Aspecte particulare ale patologiei

legate de somn
Prof. Dr. Ovidiu Bajenaru
Sef lucrari Dr. Ioana Mandruta

Universitatea de Medicina si Farmacie “Carol Davila” Bucuresti

Facultatea de Medicina – Departamentul de Neurostiinte Clinice
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti – Clinica de Neurologie
The International Classification of Sleep
Disorders (ICSD)
• Is "a primary diagnostic, epidemiological and coding
resource for clinicians and researchers in the field of sleep
and sleep medicine.“

• It is produced by the American Academy of Sleep Medicine,

in association with the European Sleep Research Society, the
Japanese Society of Sleep Research, and the Latin American
Sleep Society. The ICSD was first published in 1990. In 1997 it
was revised; the title was changed to The International
Classification of Sleep Disorders, Revised (ICSD-R)
• A second edition, called ICSD-2, was published in 2005
• The third edition was released in 2014
MODIFICARI ENDOCRINE SI METABOLICE IN
PRIVAREA DE SOMN
- scaderea GH-RH

- cresterea CRH

- scaderea activitatii parasimpatice si,

cresterea activitatii simpatice ( dezechilibru S / PS )

- scade TSH cu cca. 30% ( mai ales cel nocturn ! )

- cresterea vesperala a cortizolului seric

(creste rez. la insulina  risc de sd. metabolic!)

- scade nivelul plasmatic al leptinei, mai ales nocturn

( creste apetitul, rezistenta la insulina  obezitate, DZ tip 2, sd. metabolic ! )
 Apnea / Hipopnea Obstructiva de Somn
(OSHAS)
- poate fi caracteristica principala care INDUCE sau AGRAVEAZA o serie de tulburari
vasculare sau metabolice foarte asemanatoare cu
SINDROMUL METABOLIC ( Met Sy )

- IL-6 & TNFα: corelate cu somnolenta diurna excesiva (EDS)

si BMI (indexul de masa corporala)

- IL- 6, TNFα si nivelele de insulina: crescute in OSHAS

( independent de obezitate )

- adiponectina serica: semnificativ scazuta in OSAHS

- OSHAS si EDS pot fi manifestarile Met Sy

( mediate de citokine si rezistenta la insulina - IR )
* Pacientii cu obezitate si cu OSHAS au rezistenta la insulina mult mai crescuta
decat cei cu obezitate simpla
* O asociere pernicioasa de tip “feed-forward” bidirectional, intre:
OSHAS - INFLAMATIE – REZISTENTA LA INSULINA,
toate promovand un risc cardiovascular crescut
Vgontzas A.N. et al, 2005; Ryan S. et al, 2006; Tassone F. et al, 2003; Zhang X.L.et al, 2006
 OBEZITATE
(acumulare de tesut gras)
↓↑
↑rezistenta la insulina (IR) & ↑ intoleranta la glucoza
↓↓
OSHAS
↓↓
STRESS HIPOXIC
(hipoxie intermitenta cronica  modificari la nivelul moleculelor ARNm
implicate in reglarea metabolica
prin caile: ADRENERGICE, LEPTINERGICE si INFLAMATORII)
↓↓
RISC CRESCUT PENTRU OBEZITATE si AFECTIUNI ASOCIATE
(incluzand riscul CV)

Tatsumi K. et al, 2005; Volgin D.V., Kubin L.A.,2006; Spiegel K. et al, 2005
 Insomnii, hipersomnii
• Diferentiere de variante normale de durata de somn:
 somn normal de scurta durata ( “short-sleeper”, “court-dormeur” )
 somn normal de durata crescuta ( “long-sleeper”, “long-dormeur” )

• Diferentiere de inversiunea ritmului veghe-somn

• Diferentiere de DISOMNII ( modificarea arhitecturii somnului )

• Variante anormale:
– insomnii
– hipersomnii
• Insomnii primare
• Insomnii secundare unei alte afectiuni
– neurologice
– psihiatrice
– somatice

• Implicatii:
– somnolenta diurna
– tulburari psiho-comportamentale si neurocognitive secundare
• frecventa mai crescuta a depresiei si anxietatii
• rata crescuta de suicid
– scaderea randamentului in munca, absenteism crescut
– alterarea calitatii vietii
– accidente, etc.

• Definire: somn perceput de catre pacient ca dificil de obtinut, insuficient,

nesatisfacator si nerecuperator ( Billiard M.,1994 )
• Diferentiere fata de agnozia de somn (!)
 DSM-5 – Criteriile majore pentru
diagnosticului de insomnie (APA, 2013 )
• Lipsa de satisfactie privind cantitatea sau calitatea somnului, cu unul sau mai
multe dintre urmatoarele simptome: dificultate in initierea somnului,
dificultate in mentinerea somnului, trezire dimineata foarte devreme

• Tulburarea de somn cauzeaza suferinte semnificative sau alterarea calitatii

vietii sociale, ocupationale, educationale, academice, in comportament sau
in alte domenii functionale importante

• Dificultatile de somn apar cel putin de 3 ori pe saptamana, sunt prezente

pentru cel putin 3 luni, in ciuda existentei oportunitatilor adecvate pentru
somn

• Insomnia nu apare ca insotind alte tulburari de somn

• Insomnia nu este explicata de tulburari mintale sau conditii medicale

coexistente
Tulburarea de hipersomnolenta - DSM-5 Criterii de diagnostic 780.54 (G47.10)

A. Somnolenta excesiva (hipersomnolenta) autoraportata in ciuda unei perioade principale de somn

cu durata de cel putin 7 ore, asociata cu cel putin unul dintre urmatoarele simptome:
1. Perioade recurente de somn ori adormiri spontane scurte in cursul aceleiasi zile
2. O perioada prelungita a somnului principal de mai mult de 9 ore pe zi care este neodihnitor
3. Dificultati in a fi pe deplin treaz dupa o trezire brusca

B. Hipersomnolenta apare de cel putin 3 ori pe saptamana, timp de cel putin 3 luni

C. Hipersomnolenta este acompaniata de suferinta semnificativa sau alterarea activitatii cognitive,

sociale, ocupationale, sau in alte domenii functionale importante

D. Hipersomnolenta nu poate fi mai bine explicata prin si nu apare exclusiv in timpul unei alte
tulburari de somn (ex. narcolepsie, tulburari respiratorii asociate cu somnul, tulburari de ritm
circadian veghe-somn, sau o parasomnie)

E. Hipersomnolenta nu este atribuita unor efecte fiziologice ale unor substante (ex. droguri de abuz,
medicamente)
Tulburarea de hipersomnolenta - DSM-5 Criterii de diagnostic 780.54 (G47.10)

F. Coexistenta unor tulburari mintale si medicale nu explica in mod adecvat acuza dominanta de
hipersomnolenta

Se specifica daca este asociata:

O tulburare mintala, inclusiv abuz de substante
O condtie medicala
Alta tulburare de somn

Se specifica daca este :

Acuta: Durata mai mica de 1 luna
Subacuta: Durata intre 1-3 luni
Persistenta: Durata mai mare de 3 luni

Se specifica severitatea actuala (pe baza gradului de dificultate in mentinerea starii vigile in
timpul zilei, manifestata prin aparitia unor multiple atacuri de somnolenta irezistibila in orice
moment al zilei, de exemplu, in perioada sedentara, conducerii unui autovehicul, vizitelor cu
prietenii, sau lucrului, s.a. ):
Usoara: Dificultati in mentinerea starii vigile diurne 1-2 zile/saptamana
Moderata: Dificultati in mentinerea starii vigile diurne 3-4 zile/saptamana
Severa: Dificultati in mentinerea starii vigile diurne 5-7 zile/saptamana
Narcolepsia – Criteriile de diagnostic DSM 5
A. Episoade recurente periodice ale unei nevoi de nestapanit de a adormi, de adormire brusca
incontrolabila, sau de atipire in cursul aceleiasi zile. Acestea trebuie sa apara de cel putin 3 ori pe
saptamana de-a lungul ultimelor 3 luni
B. Prezenta a cel putin unuia dintre urmatoarele:
1. Episoade de cataplexie, definite fie ca (a) sau (b), care apar de cel putin cateva ori pe
luna:
a. La persoane cu boala cunoscuta de mult timp, episoade scurte (secunde-minute) de
pierdere brusca, bilaterala a tonusului muscular cu mentinerea starii de constienta
care sunt precipitate de ras sau o stare de buna dispozitie (ex. glume)
b. La copii sau la indivizi cu cel mult 6 luni de la debutul bolii, grimase sau episoade
spontane de deschidere a gurii cu protruzia limbii sau o hipotonie globala, fara
nici un trigger emotional obiectiv
2. Deficit de hipocretina, masurat in LCR prin valorile de imunoreactivitate pentru
hipocretina-1 (mai mici sau egale cu 1/3 din valorile obtinute la subiectii sanatosi testati
folosind aceeasi metoda de laborator, ori mai putin sau egal de 110 pg/mL).
Nivelele scazute in LCR ale hipocretinei-1 nu trebuie observate in contextul unei leziuni
acute cerebrale, unei stari inflamatorii sau unei stari infectioase
3. Polisomnografia de somn de noapte arata latenta somnului REM ca fiind mai mica sau
egala cu 15 minutes, sau testul latentelor multiple de somn (MSLT) arata o latenta medie
de adormire mai mica cau egala cu 8 minute si de 2 ori mai multe perioade de debut cu
somn REM
Narcolepsia – Criteriile de diagnostic DSM 5
Specificati daca este:
347.00 (G47.419) Narcolepsia fara cataplexie dar cu deficit de hipocretina:
Sunt indeplinite cerintele criteriului B de valori scazute in LCR ale hipocretinei-1 si
polisomnografia /MSLT este pozitiva, dar cataplexia nu este prezenta (Criteriul B1 nu este
indeplinit).
347.01 (G47.411) Narcolepsia cu cataplexie dar fara deficit de hipocretina:
Subtip rar (mai putin de 5% din cazurile de narcolepsie); Sunt prezente cerintele din
criteriul B de cataplexie si polisomnografie/MSLT pozitive, dar nivelele in LCR de
hipocretina-1 sunt normale (Criteriul B2 nu este indeplinit).
347.00 (G47.419) Narcolepsia autozomal dominant cu ataxie cerebeloasa si surditate:
Acest subtip este cauzat de mutatii la nivelul exonului 21 DNA [(cytosine-5)-
methyltransferaza-1] si se caracterizeaza prin narcolepsie cu debut tardiv (la 30-40 ani)
(cu nivele scazute sau intermediare de hipocretina-1 in LCR), surditate, ataxie cerebeloasa,
si eventual dementa.
347.00 (G47.419) Narcolepsia autozomal dominanta cu obezitate si diabet de tip 2:
Narcolepsie, obezitate si diabet de tip 2, cu nivele scazute in LCR de hipocretina-1 in cazuri
rare care sunt asociate cu o mutatie in gena glicoproteinei mielinice oligodendrocitare.
347.10 (G47.429) Narcolepsia secundara unei alte conditii medicale:
Subtip pentru acele forme de narcolepsie care se dezvolta secundar unei conditii medicale
care cauzeaza distructia neuronilor hipocretinici, de cauza infectioasa sau inflamatorie
(ex. boala Whipple, sarcoidoza), traumatica, sau tumorala.
Narcolepsia – Criteriile de diagnostic DSM 5

Se specifica severitatea actuala:

Usoara: cataplexie rara (mai putin de un episod / saptamana), nevoia de

adormire usoara de doar 1 – 2 ori / zi, somnul de noapte mai putin sever
perturbat.

Moderata: cataplexie o data/ zi ori la fiecare cateva zile, somn de noapte

perturbat semnificativ, si nevoia a mai multor adormiri usoare zilnic.

Severa: cataplexie rezistenta la medicamente, cu multiple atacuri zilnice,

somnolenta aproape constanta, si somn nocturn perturbat (ex., miscari in
somn, insomnie, vise foarte dinamice).
Parasomniile
 Definiția generala a parasomniilor
• Un grup de manifestări nedorite, involuntare, motorii sau senzoriale, în
timpul somnului care apar ca treziri din somnul REM, treziri parțiale din
timpul somnului NREM sau la tranziția somn-veghe

• Sunt foarte frecvent întâlnite

• NU sunt legate de o patologie psihiatrică preexistentă (v.criteriile de dg.

pentru fiecare tip de parasomnie)

• Asociate cu vârsta
• Parasomnii NREM, coșmaruri, enurezis (unele forme) – copii
• RBD, enurezis (unele forme) – vârstnici
• Sdr. capului care explodează, halucinații hipnagogice – adulți tineri

• Se pot asocia între ele

• Somnilocvia – variantă de normal

Tulburarile de trezire din somnul NREM
(Criteriile de diagnostic DSM 5)
A. Episoade recurente de trezire incompleta din somn, de obicei cu aparitie in prima
treime a episodului major de somn, acompaniate de oricare dintre urmatoarele:
1. Somnambulism: episoade repetate de ridicare din pat in timpul somnului si de mers in
vecinatatea patului.
In timpul episodului de somnambulism, individul are un facies alb cu privirea fixa; este
relativ neresponsiv la eforturile celor din jur de a comunica cu el/ea; poate fi trezit doar
cu mare dificultate.
2. Teroare de somn (pavor nocturnus): episoade recurente de treziri abrupte cu stare de
infricosare, care de obicei debuteaza cu un geamat de panica. Exista o teama intensa si
semne de trezire vegetativa precum midriaza, tahicardie, respiratie rapida si transpiratii, in
timpul fiecarui episod. Exista o relativa lipsa de responsivitate la eforturile celor din jur
de a linisti persoana respectiva in timpul acestor episoade.
B. Nu poate evoca nici o imagine de vis ori foarte putin (ex. cel mult o scena vizuala).
C. Amnezia acestor episoade.
D. Episoadele respective cauzeaza o suferinta sau o tulburare clinic semnificativa in
viata sociala, ocupationala, sau alte domenii functionale importante ale persoanei in
cauza.
E. Aceasta tulburare nu poate fi atribuita efectelor fiziologice ale unor substante
(ex., droguri de abuz, un medicament, s.a.).
F. Coexistenta unor tulburari mintale si/sau medicale nu explica episoadele de
somnambulism sau de teroare de somn.
• Trezirile confuzionale
episoade cu durata de câteva minute, când pacientul se trezeşte din
somnul NREM, rămâne în pat, dar este confuz şi nu recunoaşte nimic din
mediul în care se află.
La copil sunt de cele mai multe ori fiziologice
La adult sunt cauzate de privarea de somn, medicamente, consumul de
băuturi alcoolice sau tulburările circadiene.
• Somnambulismul
debutează ca o trezire confuzională, dar pacientul părăseşte patul şi are
comportamente complexe (merge, aleargă, vorbeşte, poate avea activitate
sexuală).
este cea mai cunoscută parasomnie, apare în special la copil, dar poate
persista şi în viaţa adultă
se manifestă de regulă în stadiul N3 de somn NREM.
• Pavorul nocturn
• Apare mai ales la copii
• Debutează cu un ţipăt, urmat de stare confuzională, frică, vocalizări şi
reacţii vegetative intense (tahicardie, tahipnee, transpiraţii, midriază,
creşterea tonusului muscular).
 Fiziopatologie

• Mecanismele de producere sunt incomplet cunoscute.

• S-a observat că interacţiunea dintre anumiţi factori ambientali şi
predispoziţia genetică poate determina apariția parasomniilor
NREM.
• Factori ce influențează apariția parasomniilor:
privarea de somn, ritmul neregulat somn-veghe, febra, stresul
emoţional, consumul de alcool, sarcina, menstruaţia, anumite
medicamente
• Există câteva studii SPECT care au demonstrat o activare a
circuitelor talamo-cingulate şi o dezactivare a cortexului prefrontal
în parasomniile NREM.
 Parasomniile NREM

• Apar ca treziri din timpul somnului NREM profund N3

(stadiile SWS III și IV), în special în prima treime a
somnului nocturn
• Sunt frecvente și considerate ca parte a somnului
normal, devin anormale în momentul în care afectează
individul sau familia acestuia
• Mai frecvente la indivizii de 5-25 ani
• Mai frecvente la pacienții cu istoric familial de
parasomnii NREM
 Parasomniile NREM

• Precipitate suplimentar de perioadele încărcate emoțional

(anxietate, stres psihlogic crescut) sau de privarea de somn

• Ochii deschiși pe durata episodului, amnezia completă a

episodului

• Pot fi ușor confundate cu crizele epileptice focale

• Pot varia de la simpla ridicare în șezut în pat, urmată de

reluarea somnului, până la episoade în care individul se trezește,
pleacă din pat, vorbește, pare agitat/înfricoșat, țipă/strigă, nu își
recunoaște familia.
Dg. diferential parasomnii vs. crize de lob frontal
Parasomnii Crize de lob frontal
• Durată 2-30 minute • Durată 5-60 secunde
• Complexitate variabilă de la • Foarte stereotipe, hipermotorii,
eveniment la eveniment asimetrice, tonice/distonice
• Confuzie, nu își amintește • Conștiență păstrată în timpul crizei
evenimentul • Confuzie postictală
• Conștiența normală la trezire • Apar în clustere
• Apar sporadic, foarte rar în clustere • Apar oricând în timpul nopții
• Apar de obicei în prima treime a • Stadiul de origine: NREM N1
somnului sau N2, tranziția somn-veghe
• Stadiul de origine: NREM N3 • Activitate epileptiformă în <50%
• Treziri în timpul somnului profund traseu
(unde lente), unde delta ritmice
Tassinari et. al. (2016) menționează existența unor rețele neuronale funcționale CPG (central pattern
generators) responsabile de generarea de automatisme oroalimentare, motorii, copulatorii și
emoționale accesate prin diferite mecanisme (epilepsie, parasomnii, hipoxie, sincope, etc).
 Tratament general in parasomnii NREM
• În general, la copiii şi adolescenţii sănătoşi, atacurile de parasomnie
nu necesită tratament

• Părinţii trebuie să aibă grijă să fie evitate traumatismele (inclusiv prin

securizarea camerei de dormit) şi să îndrume copilul către pat fără să îl
trezească

• La adulţi, parasomniile au mai des manifestări violente şi de aceea necesită

tratament medicamentos:
Clonazepam în doze de 0,25-0,5 mg/noapte
Imipramină în doze de 10 mg/noapte la copiii sub 8 ani și 25 mg/noapte la
copiii peste 8 ani și adulți
 Parasomniile REM
• Tulburarea comportamentala de somn REM (RBD = REM Behaviour Sleep
Disorder) – v. Criteriile DSM5

• Paraliziile de somn hipnagogice şi hipnapompice

Reprezintă imposibilitatea de a mişca trunchiul, capul sau membrele în
perioadele de adormire, respectiv de trezire.
Această stare poate dura câteva secunde sau minute şi de cele mai multe ori
se asociază cu anxietate şi frică intensă.
Unii pacienţi pot avea în aceste perioade halucinaţii auditive, vizuale sau
tactile.
Apar la adolescenţi şi pot continua şi în viaţa adultă.

• Coşmarurile
Sunt vise recurente, extrem de neplăcute, asociate cu reacţii emoţionale
intense ce apar în a doua parte a nopţii în somnul REM şi determină trezirea
din somn.
Sunt mai frecvente la copii şi perturbă somnul, deoarece readormirea este
dificilă după coşmar.
 Parasomnii in relatie cu somnul REM
Tulburarea de cosmar – Criteriile de diagnostic DSM 5: 307.47 (F51.5)
A. Aparitia repetata de vise extinse, extrem de disforice, si care sunt bine reamintite
care de obicei implica eforturi de a evita amenintarile de supravietuire, securitate
personala, ori integritatea fizica si in general apar in timpul celei de-a doua jumatati
a episodului major de somn.
B. La trezirea din aceste vise disforice, individul devine rapid orientat si alert.
C. Tulburarea de somn cauzeaza o suferinta clinic semnificativa ori o tulburare in viata
sociala, ocupationala, sau alte domenii functionale importante ale persoanei in
cauza.
D. Simptomele de cosmar nu sunt atribuibile efectelor fiziologice ale unor
substante (ex., droguri de abuz, un medicament, s.a.).
E. Coexistenta unor tulburari mintale si/sau medicale nu explica adecvat
acuzele dominante ale viselor disforice.
Se specifica daca:
Apar la debutul somnului
Se specifica daca:
Sunt asociate cu o tuburare care nu este legata de somn, inclusiv tulburarile
determinate de utilizarea unor substante
Sunt asociate cu alte conditii medicale
Sunt asociate cu alte tulburari de somn
 Parasomnii in relatie cu somnul REM
Tulburarea comportamentala de somn REM (RBD) - Criteriile de diagnostic DSM 5
327.42 (G47.52)
A. Episoade repetate de trezire comportamentala in timpul somnului asociate cu vocalizare si/sau
comporatamte motorii complexe.
B. Aceste comportamente apar in timpul somnului REM si de aceea apar de regula la mai mult de
90 minute dupa debutul somnului, sunt mai frecvente in timpul perioadelor mai tardive de somn, si
doar in mod neobisnuit apar in cursul adormirilor usoare din timpul zilei.
C. La trezirea din aceste episoade, persoana este complet treaza, alerta, fara confuzie sau dezorientare.
D. Oricare dintre urmatoarele:
1. Somn REM fara atonie pe inregistrarea polisomnografica.
2. Istoric sugestiv de of tulburare comportamentala de somn REM si un diagnostic
stabilit deja de synucleinopatie (ex. b. Parkinson, atrofie multi-sistem).
E. Aceste comportamente cauzeaza o suferinta clinic semnificativa sau in viata sociala, ocupationala,
sau alte domenii functionale importante ale persoanei in cauza (care pot include auto-leziuni sau ale
partenerului de somn).
F. Aceasta tulburare nu poate fi atribuita efectelor fiziologice ale unor substante (ex., droguri de abuz,
un medicament, s.a.) sau unei alte conditii medicale.
G. Coexistenta unor tulburari mintale si/sau medicale nu explica aceste episoade.
 Tablou clinic
•Apare mai frecvent la bărbați
•Vârsta de debut - de obicei 40-70 ani
•RBD precoce (<40 ani) apare în mod tipic în
narcolepsie (cele două afecțiuni se asociază frecvent)
sau poate preceda chiar cu cateva decenii debutul
alfa-synucleinopatiilor

Clinic:
Vocalizări: țipete, insulte, strigăte
Mișcări complexe: loviri repetate, căderi din pat, mișcări circulare ale
membrelor inferioare
Conținut modificat al viselor: de obicei vise în care pacientul se vede în
postura de victimă - este urmărit/atacat de animale/oameni care apar
în postura de agresori
Comportamentul motor tinde să ilustreze conținutul viselor (ex:
pacientul tinde să ilustreze acțiunea de a alerga, de a boxa, etc.)
 Polisomnografie

• Tulburarea comportamentala de somn REM (RBD) este singura parasomnie în

care înregistrarea polisomnografică este indispensabilă pentru stabilirea
diagnosticului de certitudine

• Înregistrare EMG la nivelul mușchiului mentonier, submentonier și la nivelul

mușchilor flexori superficiali ai degetelor / mușchilor tibiali anteriori
o se preferă înregistrarea electromiografică la nivelul membrelor superioare în
timpul somnului REM deoarece mișcările de la nivelul membrelor inferioare
sunt mai puțin specifice
 Polisomnografie
• Activitate musculară crescută

oFază tonică (creștere de lungă durată – până la 30 de secunde, a

tonusului muscular înregistrat pe EMG – determinată de obicei
la nivelul m. mentonier/submentonier)

oFază clonică (activitate fazică de durată scurtă a tonusului

muscular, între 0.1 și 5 secunde, asemănătoare spasmelor
musculare)- înregistrare EMG la nivelul m.
mentonier/submentonier, precum și la nivelul membrelor
 Exemplu ce demonstrează existența mișcărilor oculare rapide pe
electrooculografie (REM), un traseu EEG de fond dezorganizat și înregistrare EMG
cu activitate musculară crescută la nivelul membrelor
 Mayo Sleep Questionnaire
• Test de screening al RBD cu specificitate cuprinsă între 70-95%
• Reprezintă un chestionar cu 16 întrebări (precum cele de mai jos) adresate
partenerilor (martori)

1. Have you ever seen the patient appear to “act out his/her dreams” while sleeping?
(punched or flailed arms in the air, shouted or screamed).
If yes,
a. How many months or years has this been going on?
b. Has the patient ever been injured from these behaviors (bruises, cuts, broken
bones)?
c. Has a bed partner ever been injured from these behaviors (bruises, blows, pulled
hair)?
d. Has the patient told you about dreams of being chased, attacked, or that involve
defending himself/herself?
e. If the patient woke up and told you about a dream, did the details of the dream
match the movements made while sleeping?
 Fiziopatologie
Somnul normal REM cu atonie musculară are loc prin intermediul
a două mecanisme:

1.Pasiv - neuronii de la nivelul substanței reticulate mezencefalice

care fac sinapse cu neuroni ai căilor motorii descendente
încetează sa elibereze serotonină

2. Activ - prin stimularea locală a receptorilor muscarinici de

acetilcolină de la nivelul punții rezultă atonie musculară
 Diagnostic diferential ( “RBD mimickers”)
• “Dream enactment behavior" (tendința de a transpune prin mișcări complexe
în somn conținutul visului) - nu este specifică RBD, ci apare și în alte situatii:

 Cosmarurile
 Somnambulismul
 Pavorul nocturn
 Crizele epileptice morfeice
 Apneea obstructiva de somn cu treziri atipice din somnul REM
 Tulburarea de stress postraumatic
 Tulburarile nocturne de panica
 Starile disociative psihogene
 Delirium-ul

• Este necesară polisomnografia pentru a determina diagnosticul de certitudine

 Tablou clinic in dg. diferential al RBD

REM-behavior disorder Parasomnii non-REM

 Faza REM a somnului  Faza N3 a somnului predomină în
predomină în ultimele două treimi prima treime a nopții parasomniile non-
ale nopții; RBD au loc frecvent către REM au loc în primele ore ale somnului
orele dimineții, aproape de trezire

 Conținutul viselor este adesea  Conținutul viselor cuprinde adesea

elaborat, complex. Pacienții tind imagerie statică
adesea sa imite conținutul viselor
(mișcări complexe)

 Pacienții pot fi treziți ușor din somn,  Pacienții nu se vigilizează cu

se orientează rapid temporo-spațial ușurință, sunt dezorientați o perioadă
îndelungată la trezire
 Medicamente care pot determina
aspect de RBD
• Antidepresive:
• SSRIs (fluoxetine, paroxetine, s.a.)
• SNRI (venlafaxine, mirtazapine)
• cu efecte anti-Ach (ADT)
• MAOI (nu bupropiona )

• Beta-blocantele: atenolol, bisoprolol

• Selegiline ( IMAO-B )

• Anticolinergicele

• Rivastigmina ( AchEI )
 Tratamentul RBD
• Are drept scop reducerea frecvenței si severității vocalizărilor,
comportamentului motor complex și viselor ce au conținut
neplăcut, cu reducerea anxietății legate de somn

• Medicamente:

 Clonazepam (în cazul celor fără deficit cognitiv semnificativ sau

sindrom de apnee de somn) reduce activitatea fazică a
somnului REM în doze de 0,25-0,5 mg/noapte

 Melatonina 3-12 mg/noapte este dovedită a fi eficientă în RBD

(există ipoteze care susțin că are o acțiune directă în
fiziopatologia somnului REM)

 Uneori asocierea unui agonist dopaminergic aduce beneficii

 Parasomnii secundare substanțelor
● Alcool etilic
Intoxicație acută - efect sedativ imediat cu somnolență crescută aprox. 3-4 ore,
creșterea duratei stadiilor III și IV de somn NREM și reducerea somnului REM

Ulterior intoxicației acute - vigilitate crescută, somn neliniștit, vise cu

încărcătură anxioasă pentru restul perioadei de somn

Abstinență - somn foarte fragmentat timp de luni sau ani

● Amfetamine
Intoxicație acută – insomnie prin creșterea latenței somnului, a mișcărilor
corpului și scaderea somnului REM

Abstinență – hipersomnie prin prelungirea duratei de somn nocturn și

somnolență diurnă excesivă
 Parasomnii secundare substanțelor
● Cafeina
Consum cronic – insomnie prin creșterea vigilenței și reducerea duratei
somnului nocturn

Abstinența bruscă de la uzul cronic – hipersomnie

● Cocaina
Intoxicație acută - insomnie
Abstinență – hipersomnie

● Opiacee
Consum acut de scurtă durată - o creștere a somnolenței și o creștere a
profunzimii subiective a somnului

Consum cronic - insomnie

 Parasomnii secundare substanțelor
● Sedative, hipnotice, anxiolitice
Barbituricele, benzodiazepinele, meprobramatul, glutetimida si metiprilonul -
efecte similare dar nu identice
Intoxicatia acută - creșterea duratei somnului și reducerea vigilității
Întreruperea consumului poate produce insomnie de abstinență +/- tremor,
creșterea anxietății

● Alte substanțe cu efect asupra SNC și asupra somnului

agonistii și antagoniștii adrenenergici
agonistii și antagonistii dopaminergici
agoniștii și antagoniștii colinergici
agoniștii și antagoniștii serotoninergici
antihistaminicele
corticosteroizii
Fleetham JA, Fleming JAE - CMAJ 2014. DOI:10.1503 /cmaj.120808