KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN MUDA

AMPANG, 56100 KUALA LUMPUR, SELANGOR
No Tel /Fax : 03-42921354
Emel: bba4028@btpnsel.edu.my

Ruj. Tuan:
Ruj.Kami:
Tarikh:
Kepada,
Pengerusi,
Panel Penilaian Daerah Hulu Langat,
Pergerakan Puteri Islam Malaysia.
(u/p: Puan Rohaizah binti Mohamed Sohor)

Puan,

PERMOHONAN SIJIL DAN LENCANA TAHAP TAHUN 2021

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Sukacita dimaklumkan sekolah kami telah selesai membuat penilaian bagi pelajar-pelajar
berikut:

2.1 Puteri Bongsu/ Puteri Kecil serentak ( …… orang )

2.2 Puteri Tengah ( ……orang )
2.3 Puteri Sulong ( …..orang )

3. Bagi SETIAP PERMOHONAN DI ATAS disertakan:

3.1 Kad Penilaian bagi setiap pelajar berkenaan

3.2 TIGA salinan Borang Markah
3.3 SATU contoh Buku Log dari seorang pelajar

4. Kerjasama dan jasa baik pihak puan menyemak dan memanjangkan permohonan kami ke
peringkat Kebangsaan amat kami hargai dan dahului dengan ucapan terima kasih.

Sekian,

“BERILMU, BERIMAN, BERAMAL”

Saya yang menjalankan amanah

..........................................................
( PUAN MUHAYON BINTI MASHOD )
Guru Besar
SEKOLAH KEBANGSAAN TAMAN MUDA AMPANG
 BORANG MARKAH M1

PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENILAIAN PUTERI BONGSU
SEKOLAH MENENGAH TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH :………………………………………………………………..

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
NO. DAFTAR SEKOLAH : ………………………………………………………………….
NO YURAN KEBANGSAAN: ………………………………………………………………..
NAMA GURU PEMIMPIN : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
NO. TELEFON : …………………………………………………………………
BILANGAN PELAJAR : …………………………………………………………………

MARKAH
BI NO KAD
NAMA MURID DIPEROLEHI
L PENGENALAN
P.BONGSU
1
2
3
4
5
6

TANDA TANGAN PEMIMPIN: COP SEKOLAH:

………………………………….
( )
KETUA PEMIMPIN
PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

COP DAERAH : COP NEGERI: COP KEBANGSAAN:

 BORANG MARKAH M2

PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENILAIAN PUTERI BONGSU DAN KECIL SERENTAK
SEKOLAH MENENGAH TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………………..

ALAMAT SEKOLAH : …………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
NO. DAFTAR SEKOLAH : ………………………………………………………………….
NO YURAN KEBANGSAAN: ……………………………………………………………….
NAMA GURU PEMIMPIN : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
NO. TELEFON : …………………………………………………………
BILANGAN PELAJAR : …………………………………………………………

MARKAH
NO KAD
BIL NAMA MURID DIPEROLEHI
PENGENALAN
P.BONGSU P.KECIL
1
2
3
4
5
6

TANDA TANGAN PEMIMPIN: COP SEKOLAH:

………………………………….
( )
KETUA PEMIMPIN
PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

COP DAERAH : COP NEGERI: COP KEBANGSAAN:

 BORANG MARKAH M3

PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENILAIAN PUTERI KECIL
SEKOLAH MENENGAH TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………………..

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
NO. DAFTAR SEKOLAH : ………………………………………………………………….
NO YURAN KEBANGSAAN: ……………………………………………………………….
NAMA GURU PEMIMPIN : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
NO. TELEFON : ………………………………………………………………..
BILANGAN PELAJAR : …………………………………………………………………

SIJIL YANG DIPEROLEHI MARKAH

NO.KAD
BIL NAMA PUTERI
PENGENALAN TAHAP TAHUN SEKOLAH KECIL
PUTERI
1
BONGSU
PUTERI
2
BONGSU
PUTERI
3
BONGSU
PUTERI
4
BONGSU
PUTERI
5
BONGSU
PUTERI
6
BONGSU

TANDA TANGAN PEMIMPIN: COP SEKOLAH:

………………………………….
( )
KETUA PEMIMPIN
PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

COP DAERAH : COP NEGERI: COP KEBANGSAAN:

 BORANG MARKAH M4

PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENILAIAN PUTERI TENGAH
SEKOLAH MENENGAH TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………………..

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
NO. DAFTAR SEKOLAH : ………………………………………………………………….
NO YURAN KEBANGSAAN: …………………………………………………………………
NAMA GURU PEMIMPIN : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
NO. TELEFON : …………………………………………………………………
BILANGAN PELAJAR : …………………………………………………………………

MARKAH
NO.KAD SIJIL YANG DIPEROLEHI PUTERI
BIL NAMA TENGAH
PENGENALAN
TAHAP TAHUN SEKOLAH
P. BONGSU
1
P.KECIL
P. BONGSU
2
P.KECIL
P. BONGSU
3
P.KECIL
P. BONGSU
4
P.KECIL
P. BONGSU
5
P.KECIL
P. BONGSU
6
P.KECIL

TANDA TANGAN PEMIMPIN: COP SEKOLAH:

…………………………….
( )
KETUA PEMIMPIN
PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

COP DAERAH : COP NEGERI: COP KEBANGSAAN:

 BORANG MARKAH M5

PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN PENILAIAN PUTERI SULONG
SEKOLAH MENENGAH TAHUN 2021

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………………..

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
NO. DAFTAR SEKOLAH : ………………………………………………………………….
NO YURAN KEBANGSAAN: …………………………………………………………………
NAMA GURU PEMIMPIN : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………….
NO. TELEFON : …………………………………………………………………
BILANGAN PELAJAR : …………………………………………………………………

SIJIL YANG DIPEROLEHI MARKAH

NO.KAD
BIL NAMA PUTERI
PENGENALAN TAHAP TAHUN SEKOLAH SULONG
PUTERI
1
TENGAH
PUTERI
2
TENGAH
PUTERI
3
TENGAH
PUTERI
4
TENGAH
PUTERI
5
TENGAH
PUTERI
6
TENGAH

TANDA TANGAN PEMIMPIN: COP SEKOLAH:

…………………………….
( )
KETUA PEMIMPIN
PERGERAKAN PUTERI ISLAM MALAYSIA

COP DAERAH : COP NEGERI: COP KEBANGSAAN: