You are on page 1of 1

KEJUARAAN SILAT 1 SEKOLAH 1 SILAT

PERINGKAT NEGERI KEDAH


4-7 OGOS 2022

BORANG PENGESAHAN KESIHATAN

NAMA SEKOLAH :…………………………………………………………………………………………………………


KOD SEKOLAH :………………………………………………………..
NO TELEFON SEKOLAH :………………………………………………………..

BUTIRAN PERIBADI
NAMA : …………………………………………………………………………………………………………
NOK KAD PENGENALAN : ………………………………………………………..
UMUR : ………………………………………………………..
JANTINA : Lelaki Perempuan

BUTIRAN KESIHATAN
TINGGI : ……………….. cm
BERAT : ……………….. kg
JANTUNG : Normal / Abnornal
Nadi : ……………….. min
TEKANAN DARAH : ……………….. mmHg

PERAKUAN PEGAWAI PERUBATAN / DOKTOR

Pesilat ini disahkan LAYAK TIDAK LAYAK

untuk menyertai Kejuaraan Silat 1 Sekolah 1 Silat Peringkat Negeri Kedah tahun 2022

Catatan

Pengesahan oleh : ……………………………………………………


Nama : ………………………………………………………………………………………..
Cop Jawatan : Tarikh : ……………………………

You might also like