FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Puskesmas KOMBI
Bulan / Tahun 2021

JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita
Kode Kabupaten/Kota Jumlah
Balita Kurus kurus dapat %
(proyeksi) Balita Kurus PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 TULAP 0 0
2 LALUMPE 1 1
3 RANOWANGKO 1 1
4 KAYUBESI 0 0
5 KOMBI 0 0
6 SAWANGAN 0 0
7 KOLONGAN 5 5
8 KOLONGAN SATU 0 0
9 RERER 0 0
10 RERER SATU 1 1
11 KALAWIRAN 2 2
12 MAKALISUNG 2 2
13 KINALEOSAN 1 1

KOMBI - 13 13 100.0
 OKTOBER

Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa
min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia Periksa LiLA MT MT min 90 tablet min 90 tablet Hb

(92) (93=92/91*10 (94) (95) (96=95/94 (97) (98) (99) (100=99/98* (101) (102) (103=102/101 (104)
0) *100) 100) *100)

- #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! -

 NOVEMBER

Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD
Anemia Anemia Periksa LiLA MT MT min 90 tablet min 90 tablet

(105) (106=105/ (107) (108) (109) (110=109/10 (111) (112) (113=112/111

104*100) 8*100) *100)

- #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!

 DESEMBER

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK Ibu hamil % Ibu Hamil
Hamil Hamil Anemia Hamil Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 mendapat TTD mendapat TTD Hamil Periksa Ibu Hamil Anemia
Periksa Hb Anemia Periksa LiLA MT MT min 90 tablet min 90 tablet Hb Anemia

(114) (115) (116=115/ (117) (118) (119) (120=119/11 (121) (122) (123=122/121 (124) (125) (126=125/124
114*100) 8*100) *100) *100)

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 TAHUNAN

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil
Jumlah Ibu Hamil KEK KEK
Hamil Hamil KEK Mendapat Mendapat Ibu hamil mendapat TTD mendapat TTD
Periksa LiLA MT MT min 90 tablet min 90 tablet

(127) (128) (129) (130=129/12 (131) (132) (133=132/131

8*100) *100)

#DIV/0! #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - #DIV/0! - - #DIV/0!
 OKTOBER NOVEMBER DESEMBER JANU

Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi Bayi % Bayi Jumlah bayi
Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR Bayi baru
lahir IMD IMD ditimbang BBLR lahir IMD IMD ditimbang BBLR lahir IMD IMD ditimbang BBLR lahir

(58) (59) (60=59/58 (61) (62) (63=62/61*1 (64) (65) (66=65/64 (67) (68) (69=68/67*1 (70) (71) (72=71/70 (73) (74) (75=74/73*1 (76)
*100) 00) *100) 00) *100) 00)
4
5
5
-
2
1
2
4
2
5
-
3
5
-
-
-
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 38
 JANUARI SAMPAI TERUPDATE

Bayi % Bayi Jumlah bayi

Mendapat mendapat baru lahir Jumlah bayi % bayi BBLR
IMD IMD ditimbang BBLR

(77) (78=77/76*10 (79) (80) (81=80/79*100)

0)
1 25 4 - -
1 20 5 - -
2 40 5 - -
- #DIV/0! - - #DIV/0!
2 100 2 - -
1 100 1 - -
1 50 2 - -
1 25 4 - -
1 50 2 - -
2 40 5 - -
- #DIV/0! - - #DIV/0!
3 100 3 - -
4 80 5 1 20
- #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0!
- #DIV/0! - - #DIV/0!
19 50.0 38 1 2.6
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah Ibu Jumlah ibu % Jumlah Ibu Jumlah ibu % Jumlah Ibu Jumlah ibu % Jumlah Ibu Jumlah ibu %
Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat Nifas nifas dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37*
100) 100) 100) 100)

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

 AGUSTUS
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI %
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 100) 100)
- - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 2 50.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 - -
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - 1 1 100.00
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0!
- - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! 3 1 33.33 - - #DIV/0! 1 1 100.00
1 - - 2 - - 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! 3 - -
- - #DIV/0! 1 - - 2 1 50.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 - - #DIV/0! 1 1 100.00
- - #DIV/0! 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00 1 1 100.00 - - #DIV/0! 2 - -
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 - - 3 - - 1 1 100.00
1 - - 1 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

2 - - 7 1 14.29 8 4 50.00 6 3 50.00 5 1 20.00 11 4 36.36

 0 - 5 bulan

Jumlah bayi Jumlah bayi

direcall masih ASI %
Eksklusif

(43) (44) (45=44/43*

100)
4 2 50.00
2 - -
2 1 50.00
- - #DIV/0!
1 1 100.00
5 2 40.00
7 - -
3 1 33.33
2 2 100.00
1 - -
4 2 50.00
5 1 20.00
2 - -
#DIV/0!

38 12 31.58
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah

ASI Eks Jumlah bayi ASI bayi ASI Jumlah bayi ASI
Jumlah Bayi sampai 6 % Bayi Eks sampai % Jumlah Bayi Eks sampai % Bayi Eks sampai %
bulan 6 bulan 6 bulan 6 bulan

(28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37*
100) 100) 100) 100)

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

 NOVEMBER

Jumlah Balita Jumlah balita

Jumlah Jumlah Jumlah tidak Jumlah balita Jumlah balita tidak naik berat
Jumlah Balita Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru ditimbang naik berat % N/D' % 2T/D' BGM %
Ditimbang KMS (B) ditimbang badannya 2 kali
bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) (2T)

(126=125/124 (128=127/12 (133=132/131 (135=134/131

(124) (125) *100) (127) 4*100) (129) (130) (131) (132) *100) (134) *100)
63 56 112.50 63 100.0 1 2 56 46 82.1 - -
47 35 134.29 47 100.0 3 - 35 32 91.4 - -
41 15 273.33 41 100.0 - - 15 14 93.3 - -
20 9 222.22 20 100.0 - 1 9 8 88.9 - -
62 32 193.75 62 100.0 - - 32 31 96.9 - -
35 12 291.67 35 100.0 - 1 12 11 91.7 - -
105 66 159.09 105 100.0 3 - 66 60 90.9 - -
74 47 157.45 74 100.0 7 3 47 36 76.6 - -
52 30 173.33 52 100.0 2 1 30 30 100.0 - -
32 29 110.34 32 100.0 - - 29 29 100.0 - -
38 16 237.50 38 100.0 1 - 16 14 87.5 - -
49 35 140.00 49 100.0 1 1 35 32 91.4 - -
66 47 140.43 66 100.0 2 1 47 42 89.4 - -

684 429 62.72 684 100.0 20 10 429 385 89.74 - - - -

 AGUSTUS TAHUNAN
Jumlah
Jumlah bayi Jumlah balita Jumlah balita Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita Jumlah balita
Jumlah Bayi 6-11 bulan % Jumlah Balita 12-59 bulan % Jumlah Balita 6-59 bulan % Bayi 6-11 bulan % Jumlah Balita 12-59 bulan % Jumlah Balita 6-59 bulan
6-11 bulan dapat Vitamin 12-59 bulan dapat Vitamin 6-59 bulan dapat bulan dapat 12-59 bulan dapat 6-59 bulan dapat
A A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29)
100) 100) 100) 100) 100)
2 2 100.0 54 54 100.00 54 56 103.70 8 8 100.00 54 54 100.00 62 62
- - #DIV/0! 49 49 100.00 49 49 100.00 9 9 100.00 49 49 100.00 58 58
1 1 100.0 41 41 100.00 42 42 100.00 4 4 100.00 41 41 100.00 45 45
2 2 100.0 16 16 100.00 18 18 100.00 3 3 100.00 16 16 100.00 19 19
2 2 100.0 60 60 100.00 62 62 100.00 9 9 100.00 60 60 100.00 69 69
- - #DIV/0! 38 38 100.00 38 38 100.00 4 4 100.00 38 38 100.00 42 42
2 2 100.0 100 100 100.00 102 102 100.00 10 10 100.00 100 100 100.00 110 110
2 2 100.0 69 69 100.00 71 71 100.00 7 7 100.00 69 69 100.00 76 76
4 4 100.0 45 45 100.00 49 49 100.00 8 8 100.00 45 45 100.00 53 53
2 2 100.0 27 27 100.00 29 29 100.00 5 5 100.00 27 27 100.00 32 32
4 4 100.0 31 31 100.00 35 35 100.00 8 8 100.00 31 31 100.00 39 39
6 6 100.0 41 41 100.00 47 47 100.00 13 13 100.00 41 41 100.00 54 54
1 1 100.0 60 60 100.00 61 61 100.00 3 3 100.00 60 60 100.00 63 63

28 28 100.0 631 631 100.00 657 659 100.30 91 91 100.00 631 631 100.00 722 722
 %

(30=29/28*
100)
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00

100.00
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM
Puskesmas KOMBI
Bulan / Tahun 2022

FEBRUARI

RT
Kode Kabupaten/Kota Sasaran RT Jumlah RT mengonsu %
diperiksa msi Garam
Beriodium

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

Kode Kab/Kota

(1) (2)

1 TULAP
2 LALUMPE
3 RANOWANGKO
4 KAYUBESI
5 KOMBI
6 SAWANGAN
7 KOLONGAN
8 KOLONGAN SATU
9 RERER
10 RERER SATU
11 KALAWIRAN
12 MAKALISUNG
13 KINALEOSAN

KOMBI
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI KABUPATEN/KOTA
Puskesmas KOMBI
Tahun 2021

TW 1

Sasaran rematri Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

Kode Nama Kabupaten/Kota

≤ 50 % 51 - 80 % ≥ 81% ≤ 50 % 51 - 80 %

1 TULAP 42 35 - - 35 -
2 LALUMPE 2 2 - - 2 -
3 RANOWANGKO 18 14 - - 14 -
4 KAYBESI - - - - - -
5 KOMBI 27 25 - - 25 -
6 SAWANGAN - - - - - -
7 KOLONGAN 42 36 - - 36 -
8 KOLONGAN SATU - - - - - -
9 RERER 42 37 - - 37 -
10 RERER SATU - - - - - -
11 KALAWIRAN - - - - - -
12 MAKALISUNG 18 16 - - 16 -
13 KINALEOSAN 15 12 - - 12 -

206 177 - - 177 -

umlah Minum TTD

≥ 81%

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-