PHÁC ĐỒ GIỜ VÀNG CHO TRẺ SINH NON

TS.BS. Cam Ngọc Phượng

Bệnh viện Hạnh Phúc

1 |
www.hanhphuchospital.co
 ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1957: Cowley, BS Ngoại khoa Mỹ sáng tạo khái niệm
“Giờ Vàng”, cấp cứu trong 60 phút sau chấn thương rất
quan trọng giúp cứu sống BN.
• 2009: Reynold mượn thuật ngữ“Giờ Vàng” áp dụng cho
sơ sinh.
• 2014: Castrodale hướng dẫn chăm sóc trẻ non tháng
một cách hệ thống trong 1 giờ sau sinh.
Castrodale V, Rinehart S. The golden hour: improving the stabilization of the very low birth-weight infant. Adv Neonatal Care.
2014;14(1):9-14.
2 |
www.hanhphuchospital.co
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Trẻ non tháng dễ gặp 4 biến chứng ngay sau sinh:
1) Suy hô hấp: Cần đội ngũ hồi sức có kinh nghiệm.
2) Hạ thân nhiệt: Thường gặp và tăng tử vong 64%.
3) Hạ đường huyết: Sau kẹp rốn, đường huyết giảm
nhanh → Tổn thương não.
4) Nhiễm trùng: Gấp 3 – 10 lần trẻ đủ tháng.
→ Ảnh hưởng dự hậu
Castrodale V, Rinehart S. The golden hour: improving the stabilization of the very low birth-weight infant. Adv Neonatal Care.
2014;14(1):9-14.
3 |
www.hanhphuchospital.co
 Phương pháp
Mô tả phác đồ Giờ Vàng /sinh non < 32 tuần, tại
khoa HSSS cấp độ III BV Hạnh Phúc, từ 1/1/2019 -
31/5/2019, tập trung vào :
1) Hồi sức phòng sinh, ổn định hô hấp
2) Nhiệt độ nách đạt được từ 36.5°C - 37.4°C,
3) thời gian bắt đầu TTM glucose, kháng sinh,
4) thời gian cho trẻ vào lồng ấp kín
4 |
www.hanhphuchospital.co
 Phương pháp

Đặc điểm n = 32

Tuổi thai, trung bình, 29 (2,5)

tuần
Cân nặng lúc sinh, trung 1220 (245)
bình, gram
Nam, số ca, % 17 (53)

5 |
www.hanhphuchospital.co
 Nữ hộ sinh: Ổn định thân nhiệt

0 -10 phút
✓ Giường sưởi: Cài chế độ
manual, tạo nhiệt tối đa
✓ Tăng NĐ phòng sanh 25 C
✓ Đặt túi nhựa ủ ấm trên đệm ấm.

6 |
www.hanhphuchospital.co
 BS trực Hồi sức phòng sanh:
NCPAP/NIPPV

10 – 15
phút

7 |
www.hanhphuchospital.co
 Ổn định hô hấp

Trong vòng 2 phút sau sinh:

• < 27 tuần: thở NIPPV PIP tối đa 25 cmH2O, PEEP 7

cmH2O, tần số 30.

• 27&0/7 - 31&6/7 tuần: NCPAP. Nếu thất bại với thở

CPAP → thở NIPPV với PIP tối đa 26 cmH2O.

8 |
www.hanhphuchospital.co
 BS trực khoa Hồi sức sơ sinh (HSSS)
Thiết lập đường truyền TM
→ Bơm surfactant khi cần

15 – 20
phút

9 |
www.hanhphuchospital.co
 Điều dưỡng trực khoa Hồi sức sơ sinh
Truyền dung dịch đường, KS

45 – 55
phút

10 |
www.hanhphuchospital.co
 Cho trẻ vào lồng
ấp kín

60 phút

Lồng ấp có độ ẩm 80% giúp ↓ mất nước không nhận biết

Kim SM, Lee EY, Chen J, Ringer SA. Improved care and growth outcomes
11 |
by using hybrid humidified incubators in very preterm infants. Pediatrics 2010;125(1):e137-e145.
www.hanhphuchospital.co
.
 Kết quả
Xây dựng bảng phân công nhiệm vụ
Thời BS trực Hồi sức Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi Điều dưỡng
gian phòng sanh sức sơ sinh (HSSS) trực khoa Hồi
sức sơ sinh
Trước Chuẩn bị bộ đặt nội Kiểm tra nhiệt độ Xem lại tiền sử Sản Chuẩn bị giường
sinh khí quản phòng khoa/ hồ sơ của mẹ sưởi
Cài bộ trộn khí với sanh/phòng mổ Thảo luận BS Sản về Chuẩn bị bộ hồ
FiO2 =30%
Bật giường sưởi Steroids, Magniesium, sơ nhập khoa
Kiểm tra Neopuff (PIP
18 cmH2O, PEEP 6 Chuẩn bị túi nhựa KS. Chuẩn bị bộ
cmH2O, flow 8 l/ph) và giữ nhiệt Tư vấn gia đình catheter rốn
hệ thống hút đàm Họp đội Giờ Vàng Tính sẵn TPN. Báo Họp đội Giờ
Cài đặt thông số hỗ Dược lãnh Vàng
trợ hô hấp trên máy Surfactant
thở ở HSSS Họp đội Giờ Vàng

Họp đội Giờ Vàng 12 |

www.hanhphuchospital.co
 Kết quả
Xây dựng bảng phân công nhiệm vụ
Thời BS trực Hồi sức Nữ hộ sinh BS trực Điều dưỡng
gian phòng sanh khoa Hồi trực khoa Hồi
sức sơ sinh sức sơ sinh
(HSSS)
0 – 1 Hồi sức phòng sanh Nếu CNLS trẻ <1000 gr: Đánh giá Hổ trợ khi cần
phút khi cần, bởi BS có Đặt trẻ trong túi nhựa nhịp tim, hô
kinh nghiệm, giữ nhiệt, bên dưới và hấp
Điều chỉnh FiO2 để đạt trên có khăn ấm
được SpO2 mục tiêu Quấn sensor SpO2 trên cổ
80 - 85% tay phải, gắn đầu dò
nhiệt độ da BN

Thở + Thở NCPAP, p = 6 Theo dõi SpO2

Ntim cmH2O
>100/ph
Cơn Bóp bóng qua mặt nạ Theo dõi đáp ứng với Chuẩn bị Đánh giá nâng
ngưng PIP 18 cmH2O, PEEP 6 bóp bóng dụng cụ lồng ngực &
thở hay cmH2O, tần số 40 – NKQ nhịp tim
13 |
Ntim < 60/ph www.hanhphuchospital.co
 Kết quả
Xây dựng bảng phân công nhiệm vụ
Thời gian BS trực Hồi sức Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi Điều dưỡng
phòng sanh sức sơ sinh (HSSS) trực khoa
Hồi sức sơ
sinh
1 – 5 phút Thở NCPAP, p = 6 Theo dõi SpO2
Thở + Ntim cmH2O
>100/ph

Cơn ngưng Đặt NKQ: Phụ BS đặt NKQ Đánh giá NKQ vào
thở hay Ntim < 1 kg: Ống 2,5 đúng vị trí:
< 100/ph 1 – 2 kg: Ống 3  Nhịp tim, Nghe phế
Theo dõi SpO2 và âm 2 bên
chỉnh FiO2
Nhịp tim < Ấn tim Chuẩn bị Chuẩn bị đặt TMR Theo dõi
60/ph dù Adrenalin thông khí đủ
thông khí đủ
14 |
www.hanhphuchospital.co
 Kết quả

Thời BS trực Hồi sức Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi Điều dưỡng
gian phòng sanh sức sơ sinh (HSSS) trực khoa Hồi
sức sơ sinh
5 – 15 Ổn định và chuyển BN Theo dõi thân Ổn định và chuyển Hổ trợ khi cần
phút /NIPPV hay NCPAP về nhiệt BN. BN về khoa HSSS
khoa HSSS cùng người Đảm bảo CPAP đủ cùng người nhà
nhà. Đánh giá Apgar áp lực

15 – 20 Gắn BN vào máy thở Cân, đo BN Rửa tay , chuẩn bị Chuyển BN lên
phút (nếu cần) Vt = 4 – Chuyển BN lên đặt catheter rốn giường sưởi.
6ml/kg; Ti= 0,35”/ giường sưởi. Phụ BS bơm
CPAP Làm hồ sơ nhập surfactant (nếu
Theo dõi SpO2; Điều khoa, lấy nhãn tên cần)
chỉnh FiO2 để đạt được BN Lấy dấu hiệu sinh
SpO2 mục tiêu 90 – tồn: Theo dõi
94% thân nhiệt
Nếu đặt NKQ hoặc Tiêm Vitamin K1
FiO2 >30%: Xem xét 15 |
www.hanhphuchospital.co
 Kết quả
Thời BS trực Hồi sức Nữ hộ sinh BS trực khoa Hồi Điều dưỡng trực
gian phòng sanh sức sơ sinh (HSSS) khoa Hồi sức sơ
sinh
20 - 45 Theo dõi SpO2; Điều Hổ trợ khi cần Đặt catheter rốn Phụ BS đặt catheter
phút chỉnh FiO2 để đạt được rốn; chích TM
SpO2 mục tiêu ngoại biên
Lấy máu xét nghiệm
khí máu; Truyền
Dextrose 10%
Chuẩn bị BN chụp
Xquang
45 – 55 Theo dõi SpO2; Điều Hổ trợ khi cần Xem phim Xquang; Truyền kháng sinh;
phút chỉnh FiO2 để đạt được đánh giá phổi nở, vị Ngưng Dextrose
SpO2 mục tiêu trí NKQ; điều chỉnh 10%
catheter rốn 16 |
www.hanhphuchospital.co
 Kết quả

Thời BS trực Hồi sức Nữ hộ sinh BS trực khoa Điều dưỡng trực khoa
gian phòng sanh Hồi sức sơ sinh Hồi sức sơ sinh
(HSSS)
55 – 60 Theo dõi SpO2; Hổ trợ khi Thông tin Truyền TPN
phút Điều chỉnh FiO2 để cần người nhà Cho BN vào lồng ấp
đạt được SpO2 mục kín; đảm bảo nhiệt độ
tiêu và độ ẩm;
Theo dõi nhiệt độ sau
1 giờ

17 |
www.hanhphuchospital.co
 Kết quả
Chỉ số Mục tiêu Phút sau sinh

Thân nhiệt đạt 36,5C, trung bình 10 15 (5)

(SD), phút
Thời gian bắt đầu truyền dịch, 55 60 (10)
trung bình (SD), phút
Thời gian bắt đầu tiêm KS , trung 55 65 (20)
bình (SD), phút, nếu cần
Thời gian bắt đầu đặt bé vào lồng 60 70 (25)
ấp kín, trung bình (SD), phút

18 |
www.hanhphuchospital.co
 Bàn luận
✓ 2013: Smart Start: Staff 6:
2 Doctors, 2 Respiratory therapist, 2 Nurses
✓ 2014: Castrodale: Golden Hour: Staff 5:
1 Doctor, 2 Respiratory therapist, 2 Nurses
✓ 2018: Harriman: Golden Hour: Staff 4
1 Doctors, 1 Respiratory therapist, 2 Nurses

Castrodale V, Rinehart S. The golden hour: improving the stabilization of the very low birth-weight infant. Adv Neonatal Care.
2014;14(1):9-14.
19 |
www.hanhphuchospital.co
 Bàn luận
Khuyến cáo của NRP: Neonatal Resuscitation
Program) cho trẻ < 32 tuần tuổi thai:
✓ giữ nhiệt độ phòng sanh từ 23 - 25C,
✓ Cài đặt giường sưởi: Chế độ manual
✓ đặt trẻ trên khăn ấm, đội nón, và
✓ bọc trẻ trong túi nhựa giữ nhiệt.

20 |
www.hanhphuchospital.co
 Bàn luận
✓ 2007: Laptook: Thân nhiệt ↓1C dưới 36 C kèm ↑ tử
vong 28%, ↑ NTSS muộn 11%.
✓ 2015: LyuY: tỉ lệ tổn thương thần kinh, bệnh lý võng
mạc, VRHT, BPM, NTBV thấp nhất ở nhóm có thân
nhiệt lúc nhập HSSS từ 36,5 - 37,2 C.

Laptook. Admission temperature of LBW infants: Predictors and associated morbidities. Pediatrics: March 2007.; 119(3)
21 | than 33
Lyu Y, Shah PS, et al. Association between admission temperature and mortality and major morbidity in preterm infants born at fewer
weeks’ gestation. JAMA Pediatr. 2015;169(4):e 150277. www.hanhphuchospital.co
 Bàn luận
Đường huyết trẻ sinh non thấp nhất giữa 30 - 90
phút sau sinh.
→ Truyền dung dịch glucose phải thực hiện nhanh
nhất, giữ đường huyết > 50 mg/dL.

Devaskar SU, Garg M. Disorders of carbohydrate metabolism in the neonate. In: Martin R, Fanaroff A, Walsh M, eds. Fanaroff and
Martin’s Neonatal-Perinatal Medicine. 10th ed. Philadelphia, PA Elsevier Saunders; 2015:1434-1459.
22 |
www.hanhphuchospital.co
 Bàn luận
➢ AAP khuyến cáo đối với trẻ bệnh nặng cần được xét
nghiệm NTH SS sớm và điều trị KS phổ rộng
(Ampicillin + Aminoglycoside).
➢ KS nên được dùng sớm trong vòng 1 giờ khi nghi
ngờ NTH

Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. surviving sepsis campaign:

international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45(3):486-552.
23 |
www.hanhphuchospital.co
 Bàn luận
Việc chậm trễ trong thời gian bắt đầu truyền dịch và
kháng sinh do:
✓ Bơm surfactant,
✓ Đặt catheter rốn,
✓ Xquang , điều chỉnh vị trí catheter nếu cần
✓ Lãnh kháng sinh từ khoa Dược.

24 |
www.hanhphuchospital.co
 Kết luận
✓ Hỗ trợ của lãnh đạo khoa + huấn luyện nhân viên là
chìa khóa quyết định thực hiện Giờ vàng thành công.
✓ Các chương trình cải thiện chất lượng trong tương lai
nên nhằm vào các rào cản khác nhau tại mỗi trung
tâm.

25 |
www.hanhphuchospital.co
CÁM ƠN
QUÝ VỊ

26 |
www.hanhphuchospital.co