Mẫu tờ khai y tế

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

Họ tên (ghi chữ in hoa): MAI ĐÌNH HOÀNG ANH

Số hộ chiếu /CMND: 038206008145
Năm sinh (*): 08/11/2006
Giới tính (*): Nam
Quốc tịch: Việt Nam
Là học sinh lớp 10A1- THPT Chuyên Lam Sơn

Có thẻ bảo hiểm y tế: Có √ Không 

Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam
Tỉnh thành: Thanh Hóa
Quận/huyện: Nông Cống
Phường/xã: Hoàng Giang
Số nhà, phố, tổ dân phố/thôn/đội: Thôn Kim Sơn
Điện thoại (*): 0913912433
Email: hoanganhmaidinh@gmail.com
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào (Có thể đi qua
nhiều quốc gia): Không
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*)

Triệu chứng Có Không

Sốt (*) x

Ho (*)   x

Khó thở (*)   x

Viêm phổi (*)   x

Đau họng (*)   x

Mệt mỏi (*)   x

 Mẫu tờ khai y tế
Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có tiếp xúc với (*)

  Có Không

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh COVID-19 (*)   x

Người từ nước có bệnh COVID-19 (*)   x

Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, Viêm phổi) (*)   x

Hiện tại Anh/Chị có các bệnh nào dưới đây (*)

Tên bệnh Có Không

Bệnh gan mãn tính (*)   x

Bệnh máu mãn tính (*)   x

Bệnh phổi mãn tính (*)   x

Bệnh thận mãn tính (*)   x

Bệnh tim mạch (*)   x

Huyết áp cao (*)   x

Suy giảm miễn dịch (*)   x

Người nhận ghép tạng, Tủy xương (*)   x

Tiểu đường (*)   x

Ung thư (*)   x

Thanh Hóa, ngày 19 tháng 9 năm 2021

NGƯỜI KHAI

Mai Đình Hoàng Anh