Leucemia mieloida

cronica
 Neoplasmele
mieloproliferative (MPN):
grup de afectiuni clonale,
secundare unor mutatii
gen eti ce surv enite la
nivelul progenitorilor
celulelor hematopietice, cu
proliferare crescuta, cu
cresterea in sangele
periferic a:
n  Leucocitelor
n  Eritrocitelor
n  Trombocitelor
 Scurt istoric LMC

n  1845: John Bennett descrie LMC

n  1960: Nowell si Hungerford descriu prezenta cromozomului
Ph in LMC

Janet Rowley

Peter Nowell
 The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then
insert it again.

1960
A  minute  chromosome  
in  human  granulocy2c   …the  findings  suggest  a  causal  
leukemia.  Science  132,   rela+onship  between  the  
1960,  1497.   chromosome  abnormality  
P.C.  Nowell,  D.A.  Hungerford,  
observed  and  chronic  
University  of  Pennsylvania  in   granulocy7c  leukemia…    
Philadelphia  
n  Clasificarea WHO (World Health
Organization) 2008 Neoplasmelor
Mieloproliferative:

n  Leucemia mieloida cronica Ph1 pozitiva

n  Policitemia vera
n  Trombocitemia vera
n  Mielofibroza primara
n  Clasificarea WHO include aspecte:
n  Clinice
n  Morfologice
n  Std de diferentiere
n  Imunofenotipare
n  anomalii genetice
 Epidemiologie in LMC

n  1.3:1 raport barbati: femei

n  Varsta medie la diagnostic: 45 - 55 ani

n  12% - 30% pacienti – 60 ani sau >60ani

n  Majoritatea pacientilor sunt diagnosticati in std incipiente

n  85% faza cronica

n  5% - 10% faza accelerata sau blastica

7  
 Incidenta in LMC
reprezinta 15% din totalul cazurilor de leucemie diagnosticate la adult
Incidenta  in  raport  cu  varsta  

Age  
•  Incidenta  =  1  -­‐  2  pacien2/  100,000  cazuri      

8  
 Patogeneza
Proliferare clonala crescuta a celulelor hematopoietice pluripotente,
dar cu pastrarea capacitatii de diferentiere si maturare

 Anomalii la nivelul hematopoiezei:

n  proliferarea excesiva a progenitorilor granulocitari cu descresterea
sensibilitatii la agentii reglatori – cresterea numarului de leucocite in
sangele periferic
n  Megakariopoieza deseori crescuta

n  Eritropoieza in general scazuta

n  Functie normala a neutrofilelor si trombocitelor

 Patogeneza
Cromozomul Ph
]  World Health Organization (WHO): LMC se caracterizeaza
prin prezenta anomaliei cromozomiale cunoscute sub
denumirea cromozomul Ph (Philadelphia).
]  Cromozomul Ph: anomalie dobandita = translocatie reciproca
intre cromozomul 9 si cromozomul 22 t(9;22).
]  Cauza aparitiei acestei anomalii: necunoscuta.
]  La < 10% din pacienti, cromozomul Ph nu este prezent (LMC
atipica).
]  Descoperirea cromozomului Ph (1960) a fost prima
demonstratie a legaturii dintre o anomalie cromozomiala si o
forma de cancer.
Cromozomul Philadelphia t(9;22)
 Cromozom Philadelphia

p190BCR-ABL

p210BCR-ABL

p230BCR-ABL

 Efecte ale oncoproteinei bcr/abl:

n  Activitate tirozin-kinazica necontrolata

n  Oncoproteina p 210 BCR–ABL prezinta activitate tyrozin
kinazica, ce fosforileaza diferite substraturi citoplasmatice
alterare la nivelul proliferarii, diferentierii, adeziunii si
supravietuirii celulare

Instabilitate genomica

p 210 BCR–ABL proteina Apoptoza

Proliferare

Anomalii ale
citoscheletului
 Manifestari clinice:

n  Asimptomatici (30%)

n  Astenie fizica

n  Scadere ponderala

n  Anorexie, satietate precoce, dureri, discomfort

abdominal
n  Febra, transpiratii, dureri osoase

n  Manifestari respiratorii, neurologice in f.

hiperleucocitare.
 Examen clinic:

n  Splenomegalia ( grd III – IV) – consistenta ferma,

mobila cu respiratia, indolora ( exc inafarct splenic), cu
margine anterioara crenelata, cu suprafata boselata, dc
au existat infarcte splenice anterioare
n  Hepatomegalie
n  Rar limfadenopatii ( rareori > 1cm)
n  Dureri sternale la percutie ( semn Crayer)
n  Srd hemoragipar, paloare
LMC – Aspecte clinice
F. hiperleucocitare
n  Manifestari respiratorii: dispnee, tahipnee→IRA,
exitus, ausc raluri pulmonare, Rx infiltrate
pulmonare
n  Manifestari SNC: cefalee, stupor → coma, ↓
AV, FO - hemoragii
n  Priapism
 Faze clinice:

1) Initial faza cronica

2) faza accelerata

3) puseu blastic

Ø Nu toti pacientii respecta ordinea faza cronica ---- faza accelerata ---- puseu blastic.
 Semne si simptome pentru boala progresiva:

n  Sdr hemoragipar cutaneo-mucos: sangerare,

petesii, echimoze
n  Dureri osoase, febra fara focar infectios decelabil
clinic
n  Agravarea anemiei, trombocitopeniei, bazofiliei;
cresterea dimensiunilor splinei
Leucemia  Mieloidă  Cronică  -­‐  Diagnos7c  

Tablou hematologic caracteristic Citogene2ca  convenţională   FISH

Real-Time PCR Determinarea locurilor de rupere Secvenţierea  

e1   b2  a2  
b2a2    p210  
e1   b2  b3  a2  
b3a2    p210  
e1  a2  
e1a2    p190  
e1   e19   a2  
e19a2    p230  
 LMC: diagnostic de laborator

n  Hemograma
n  FAL (Fosfataza Alcalina Leucocitara)

n  Medulograma

n  Examen citogenetidc

n  Examen Molecular

 LMC faza cronica: criterii de diagnostic

n  Hemograma:
- leucocitoza importanta cu neutrofilie, PLT↑, Hb
↓
- deviere la stanga a formulei leucocitare (curba de
distributie cu doua varfuri la Mi / Mt, Ns/ S)
- Bazofilie 5-10%
- Monocite sub 3%
 LMC faza accelerata/puseu blastic
: criterii de diagnostic
n  Fz accelerata
- FL deviata la stanga pana la Bl si Ba
- Bl 10 -19% Sg si MO
- Bazofile > 20% Sg
n  Fz accelerata – Bl > 20%
 Dg diferential: LMC faza cronica vs reactie
leucemoida
n  Reactia leucemoida:
- leucocitoza importanta cu neutrofilie (rar >
50 000/mmc)
- deviere la stanga a formulei leucocitare, dar fara
Mbl
- Bazofilie absenta
n  Tabloul clinic:
- cancer
- inflamatii
- sepsis
 Biologic
n  FAL ↓↓ - 0
n  Acid uric ↑

n  LDH ↑

n  Vitamina B 12 ↑

n  Histamina serica, metaboliti urinari ↑ ---

Bazofile ↑ (fenomene urticariene, ulcere
digestive, prurit)
1. LMC faza cronica:
2. 4. FAL=0
MiBl 1%,
Mi 7%,
Mt 1%,
S 66%,
3. E 5%
B 8%
L 10%
M 2%
5. Cromozom Ph1 +

Oncoproteina BCR/ABL1
 LMC - MO

n  Fz cronica: MO hipercelulara, proliferarea seriei

granulocitare, in detrimentul seriei eritroide cu
raport (G/E – 10:1), Bl < 5%
n  Fz blastica: Bl >20%

n  BOM: - prezenta/ absenta fibrozei medulare,

+/- histiocite “albastre ca marea”
 70% Myeloblast
20-30% Lymphoblast

Skin, lymph nodes, bone, spleen, CNS, any location ( Ly / Mi)

Demonstrating the presence of the t(9;22) or its gene product is
absolutely essential in diagnosing a patient with CML
Cromozomul Philadelphia
Analiza citogenetica care
detecteaza crz. Ph stabileste
diagnosticul de LMC.
Crz. Ph: detectare mai usoara
in celulele in diviziune din MOH

Analiza standard: 20 – 30 celule

aflate in metafaza; in LMC,
majoritatea acestora contin crs
Ph.

NCCN: examenul citogenetic

trebuie efectutat la diagnostic.

+/- Anomaliile citogenetice

aditionale
 Fluorescence in-situ hybridization
(FISH) in LMC:

1)  hibridization fluorescenta a probelor marcate de AND a celulelor aflate

in interfaza in ciclul celular (non-diviziune)/ metafaze

2)  Nu necesita aspirat medular pentru rezultate optime

3)  Permite un diagnostic rapid ~24h

4)  dezavantaj: nu identifica anomaliile cromozomiale aditionale.

 Biologie moelculara RT-PCR
n  Nu necesita aspirat medular pentru rezultate optime

n  RT-PCR detecteaza diferitele puncte de ruptura: proteine

BCR-ABL 190, 210 si 230 kDa.

n  Util in diferentierea LMC si LAL.

n  PCR cantitativa si calitativa.

n  La diagnostic si in dinamica

n  PCR cantitativa - monitorizarea raspunsului si boala

minima reziduala
 BCR-ABL Gene Structure
The  BCR-­‐ABL  gene  is  a  transloca2on  of  the  
breakpoint  cluster  region  (BCR)  gene  on  
chromosome  22  (band  q11)  and  the  ABL  gene  on  
chromosome  9  (band  q34)1  

1. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian HM. Ann Intern Med. 1999;131:207-219.

2. Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, et al N Engl J Med. 1999;341:164-172.
37  
IDENTIFICAREA TRANSCRIPTILOR BCR-
ABL PRIN PCR CALITATIV

Multiplex PCR – probe migrate în gel de agaroză 2%.

Imagine captată cu cameră foto digitală (sistem BioCaptTM).
 Diagnostic si monitorizare in LMC

Test Target Tesut Sensibilitate Utilitate

(%)
Citogenetic Cromozom Asiprat 1-10 n ▪ LMC diagnostic
Ph medular n ▪ Evaluarea cariotipului
n  alte anomalii decat Ph
( ex evolutie clonala)

FISH Juxtapozitia SP/MO 0.5-5 n ▪ Confirmarea

bcr si abl diagnositicul LMC
n  ▪ monitorizarea
raspunsului
n ▪ monitorizarea BMR

RT-PCR bcr-abl mRNA SP/MO 0.0001-0.001 n ▪ monitorizare BMR

n ▪ determinarea
locurilor de ruptura la
nivelul genei de fuziune
Evolutia clinica a cazurilor netratate
LMC
Faze avansate
Faza cronica
Faza accelerata Puseu blastic

Suprav medie Suprav medie Suprav medie

3–4 ani 6–9 ani 3–6 ani
 Tratament

n  Controlul numarului crescut de leucocite

n  Reducerea simptomatologiei secundare
splenomegaliei

n  Leucafereza – numar foarte mare de leucocite si

simptomatologie secundara leucostazei
( respiratorie, neurologica)
 Tratament adjuvant
Masuri generale:
n  Hidratare iv + po

n  Hiperuricemie – Allopurinol

n  Srd. liza tumorala - monitorizare fct renala

( ceatinina , uree, electroliti), acid uric
 LMC: pana in 2000
n  Boala fatala cu supravietuire mediana : 3-5 ani
n  Transpant medular allogeneic curativ in 40% -
70% din pacienti
n  mortalitate si toxicitate mare
n  Interferon alfa ± cytarabine:
n  supravietuirea mediana : 6-7 ani
n  efecte adverse
n  Alte optiuni: hydroxyurea, busulfan
 Tratament
A.  Chimioterapie conventionala
n  Nu amelioreaza semnificativ durata de supravietuire
n  Amelioreaza calitatea vietii in fz cronica
n  Hidroxiureea ( HU) = antimetabolit
- actiune rapida, insa de scurta durata →adm continua
- dz de atac 1-3g/zi, apoi de intretinere 1-2 grame/zi
- la ora actuala – indic. Terapie citoreductoare inainte
de imatinib.
 Tratament
n  Busulfan ( Bu) = ag alchilant
- act lenta, se instaleaza in 10- 14 zile si poate
continua 2 – 3 saptamani dupa intrerupere
- efecte secundare: aplazie medulara, ef
leucemogen, fibroza pulmonara, fibroza
medulara, gonadica, pigmentatie etc
- in prezent: in regimurile de conditionare in
transplantul allogenic de celule STEM.
 Tratament
n  INF α = efect aniproliferativ si de diferentiere
celulara
- remisiune hematologica 60-70%
- remisiune citogenetice 5-20%
- 3 -5 mil UI /m2/zi
- efecte adverse: simpt de tip gripal - mialgii, febra;
cutanate - rash, prurit; depresie, neuropatie
- unic agent terapeutic/in asociere cu CT (ARA-C)
- indicatie terapeutica – in sarcina
 A new approach to
treatment
of this disease is
to directly inhibit the
molecular cause
of the disease.

…using a protein-tyrosine
kinase inhibitor
that inhibits
the bcr-abl tyrosine kinase
3 obiective ale tratamentului in LMC

a) Remisiune hematologica ( HLG normala, fara

oraganomegalie)

b) Remisiune citogenetica (absenta crom.Ph)

c) Remisiune moleculara (absenta ARNm BCR/ABL

la examentul RT-PCR).
 Monitorizarea pacientilor cu LMC
HEMATOLOGIC CITOGENETIC MOLECULAR

la fiecare 2 spt pana la la cel putin 6 luni pana la La 3 luni RT-PCR

confirmarea RHC confirmarea RCC

La  3  luni   La 12 luni

BMS  confiden2al;  for  internal  use  only  

STI 571; 2- phenylaminopyrimidina (IMATINIB, GLIVEEC)

Competitor de ATP in legarea specifica din situsul domeniului

kinazic
 Tratament - Inhibitori de tirozin – kinaza ( I)

n  Imatinib ( GLEEVEC): inhiba proliferarea si induce

apoptoza in liniile celulare Ph 1+ din LMC
n  Doza standard: fz cronica 400mg/zi →→ faza acc/
blastica 600- 800mg/zi
n  Efecte adverse:
Mielosupresie grd 3-4 ( control HLG)
Retentie de lichide si edeme ( edem periorbital, lichid pleural,
pericardita, anasarca)
Greata, varsaturi – divizarea dozei, ingestie cu mancare,
antiemetice
Crampe musulare – suplimente cu Ca, K
Eruptie cutanata – anitihistaminice, CS
Hepatotoxicitate - sist enzimatic CYP 3A4/5 P-450
Obtiuni terapeutice pentru cei cu boala refractara
la ITK generatia I (Imatinib)

1) Escaladarea dozei de imatinib 600-800mg zilnic

2) ITK de generatie aIIa

3) Transplant medular

4) Complianta pacientului
 Tratament - Inhibitori de tirozin – kinaza ( II)
DASATINIB:
n  Indicatii- fz. cronica, accelerata, blastica cu rezistenta la
Imatinib
n  Doza 100mg /zi
n  Solubilitatea ~~ pH ( !! Antiacide ↓ abs. )
n  Efecte adverse: mielosupresie, efuziuni pleurale, sangerari GI,
pneumonie, dispnee, IC, diaree etc

NILOTINIB:
n  Indicatii- fz. cronica, accelerata, blastica cu rezistenta la
Imatinib
n  Doza 400mg x2 /zi→→ ESCALADARE 600mg X2/zi.
 Transplantul medular
Allotransplantul medular ramane singura optiune curativa
in LMC

Asociat cu morbiditate si mortalitate (10%-30%)

Asadar nu reprezinta o indicatie terapeutica de prima linie

in LMC

Indicatie terapeutica pentru cei cazurile rezistente/

refractare la ITK

▪ eficienta transplantului depinde de momentul stabilirii

indicatiei detransplant : CP>AP>BP
 Tratament
scorul TRM (transplant-related mortality)
A Donor Score
HLA-matched sibling donor 0
Unrelated donor 1
B Phase of disease
Chronic 0
Accelerated 1
Blastic 2
C Age
Below 20 years 0
20-40 years 1
Above 40 years 2
D Donor/acceptor combination of sex
Other 0
Women donor for man acceptor 1
E Time between CML diagnosis and alloSCT
<12 months 0
>12 months 1
 Tratament -Faza accelerata si puseu blastic

n  I linie
n  Pacienti ITK naivi - AlloHSCT, precedat de imatinib
600 / 800 mg/ dasatinib/ nilotinib, in cazul asocierii
unor mutatii rezistente la imatinb

n  aII a linie

n  Pacienti tratati anterior cu Imatinib - AlloHSCT,
precedat de dasatinib sau nilotinib
 MANGEMENT
Diagnostic
95% patientii L MC --- cromozom Philadelphia

Tratament

Conform recomandarilor ELN

– aceleasi recomandari la nivel international
In prezent exista mai multe obtiuni terapeutice

Monitorizare
Conform recomandarilor ELN – RT PCR, citogenetica, FISH
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Practice Guidelines in Oncology.
Chronic Myelogenous Leukemia V.1.2009. Disponibil la www.nccn.org