COMMUNITY PROFILE 

1‐ Name of Place‐ 

2‐ Name of Teshil and District‐ 

3‐ Population‐ 

4‐ Community(Cast) Represented Population‐ 

5‐ Community Organization (Social, Cultural, religious, Political)‐ 

6‐ Principal Industries or means of livelihood‐ 

7‐ Method of Government‐ 

8‐ Methods of recording birth and Deaths‐ 

9‐ Educational Facilities available in the Locality – 

10‐ Health Facilities available in the Locality – 

(a)  Medical care: 

(b) Water supply: 

(c) Latrine Public/Private/School: 

(d) Excreta Disposal: 

(e) Scavenging: 

(f) Waste Water disposal: 

(g) Refuse disposal: 

(h) Disposal of dead: 

(i) Medical Practitioners Allopath/Homeopath/Other indigenous: 

(j) Worker’s observation: 

(k) Channels of communication in the community: 

(l) Self‐Evaluation: 

…………………………………………………………………………………………………………………………………….……

………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 
1 
 
 PRESENTATION OF THE FAMILY 
Date of Presentation‐ 
1. Name of Ward/ Mohalla‐ 
2. Street‐ 
3. House no.‐ 
4. Head of the family Name‐                                             
5. Religion‐ 
 
6. Family Composition‐ 
Name  Age  Sex  Marital  Relationship To  Occupation
Status  the family Head 
           
           
           
           
           
           
           
           
   
   
 
4‐Housing Condition (Salient Points Only)‐ 
 
5‐Economic Status, occupation and Family Status‐ 
 
6‐ Nutritional Status of the family members‐ 
 
7‐Addicition by any family members ‐ 
 
8‐Health status: Important point about all family members to be brought out‐ 
 
9‐Family problems‐ 
 
(a) Medical‐ (Pregnancy, Disease,  Medical,  Surgical, Psychological)‐ 
 
(b) Environmental (Housing, water, Sanitation)‐ 
 
(c) Socio‐Economic Problems (Money, Education, Marriage, Untouchability, Recreation)‐ 
 
11‐ (a)  Community need – Electricity, Water Supply School, Transport, Latrine, etc.‐ 
 
 
 
 

2 
 
 IMMUNIZATION SCHEDULE 
Beneficiary  Age  Vaccine  No Of doses 
Infant  At Birth  BCG+O dose of OPV  1 
  and Hep B only at 
institutional level 
Infant  At 6 Weeks  Rotavirus ‐ 1  
  (at an interval of 4 Weeks)  OPV – 1 
Pentavalent ‐1 
fIPV ‐1  
PCV ‐ 1  
Infant  At 10 Weeks  Rotavirus ‐2   
  (at an interval of 4 Weeks)  OPV ‐ 2 
Pentavalent ‐2
Infant  At 14 Weeks  Rotavirus ‐ 3  (fIPV and PCV at 
  (at an interval of 4 Weeks)  OPV – 3  the gap of 2 
Pentavalent ‐3  months) 
fIPV ‐ 2 
PCV ‐ 2 
Infant  AT 9‐12 months of age  MR,  JE 1st dose  1 
  PCV Booster, Vit A  
Children  16‐24 months  DPT+ Polio+ JE 1 
Children  5‐6 Years  DPT  1 
Adolescent  10 years  Td  1 
Adolescent  16 years  Td  1 
Pregnant  2 doses/booster*[any time during  Td  1 
pregnancy, during first contact with 
health service providers] 
 
Remark – *Booster dose for ANC(If pregnant within 3 years of last pregnancy and had 
received 2 doses of Td vaccine at that time, then only booster dose of Td vaccine will be 
given). 
 
 
SKETCH OF THE HOUSE 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
   

3 
 
 HOUSING CONDITION 
1‐Construction of the house‐ 
Type of the house                             ‐     Detached 
‐ Semi‐ Detached 
Roofing   ‐  Terraced/Tiled/Thatched 
Walls                                                    ‐    Mud/burnt brick/Thatched  
Flooring  ‐  Cemented/ Mud with cow dung 
Lightening and ventilation  ‐  Inadequate 
Natural Lighting  ‐  Adequate/ Inadequate 
Courtyard or Open space   ‐      Present/ Absent 
Kitchen   ‐      Smoke Vent provided or not 
Drainage   ‐      Present/ Absent 
 
Describe arrangement for storage and food articles‐ 
 
 
No. of rooms     ‐    Living /Sleeping / Others 
Total Floor areas in sq.m.  
Total no. of occupants in the house ‐ 
Floor space per person in sq.m.      ‐ 
Overcrowding     ‐    Present/ Absent 
Dampness       ‐ 
 
1‐ Water supply; 
Source of drinking water                    ‐ 
Storage   ‐     
Exposure to pollution                         ‐ 
Do they say it is safe, if so why‐  
 
If not why, Discuss   ‐ 
 
2‐ Bath Room:      ‐  Present / Absent 
How‐ Drained      ‐ 
 
3‐ Facility: 
Do they have a Latrine                        ‐     Yes/No 
Water used by all/used by a few              ‐ 
Not used at all  ‐ 
Type of latrine                                             ‐   
How do they dispose the Excreta           ‐ 
of babies and children 
Are they using public latrine‐ 
 

4 
 
4‐ Excreta disposal: 
Method of disposal ‐ compost pits/covered pits/None: 
 
5‐ What animals and birds are kept by the family? 
Any illness or epidemic among animal’s, bird’s? 
6‐ Insects and rodents of medical importance seen  
The house‐ 
7‐ Summary of housing condition‐ 
 
 
8‐ Any special preventivebias observed(e.g. uses of  
Mosquito net, flit rat traps, phenyl, general cleanliness etc.)‐  
 
CRITERIA FOR OVER CROWDING 
Criteria no.1  Criteria no.2  Criteria no.3 
Person per room  floor space  Sex separation 
Room 2 persons  50‐70‐ sq ft,  ½ person  Over crowding is considered 
Room 3 persons  70‐90 sq ft, 1 person to exist it 2 persons over 9 
Room 5 persons  90‐ 100 sq ft, 1 ½ person years of age not husband 
Room 7 1/2 persons  110 sq ft or more, 2 person  and wife, of opposite sexes 
Room 10 persons     are obligate to sleep in the 
(Additional 2 for each  same room. 
further from) 
(A baby under 12 months is not counted, children 1‐10 counted as half per unit) 
   
KUPPUSWAMI’S SOCIO ECONOMICS STATUS SCALE 
 
A. Education  B. Occupation C. Income 
1) Professional degree/  1) Professional‐10  1) Above 20,000 per 
Hons.B.A. above‐7  month‐12 
2) B.A.or B.Sc. ‐6  2) Semi ‐ 6 2) Rs. 10,000‐00, 
19,999‐00         ‐10 
3) Intermediate/diploma     ‐5  3) Clerical/ Shop/  3) Rs. 7500 ‐ 9.999‐6         
Farm                       ‐5
4) High School ‐ 4  4) Skilled worker      ‐4 4) Rs. 5000 ‐ 7.499  ‐4
5) Middle school ‐3  5) Semi skilled           ‐3 5) Rs. 3000 ‐ 4.499     ‐3
6) Primary school ‐ 2   6) Unskilled               ‐2 6) Rs. 1001 ‐ 2.999   ‐2
7) Illiterate‐1  7) Unemployed        ‐1  7) Below Rs.1000         ‐1
 
Total Score:      Add (A+B+C) 
Total Score:      26‐29     (Upper class) 
        15‐25     (Upper middle class) 
        11‐15     (Lower middle class) 
        5‐10       (Upper lower class) 
        Below 5   (lower) 
5 
 
  
ECONOMIC  STATUS 
1. Income: 
a) Yearly Income form: 
I. Land:          IV. House:     
II. Wages:           V. Cottage:     
III. Business:          VI. Other (Specify): ………………. 
Total:      
 2‐ Expenditure: 
a) Monthly on 
I. Rent:     
II. Food:     
III. Medical Aid:   
IV. Education:   
V. Occupational requirement:       
VI. Festival and wedding:       
VII. Fuel:   
VIII. Light:   
IX. Amusement:   
X. Transport:   
XI. Smoking:   
XII. Any other:   
                      
b) Total Yearly expenditure Rs.            
3) Any debts (amount) Rs…………………….          Any saving (amount) Rs……………….     
4) Any modern amenities available with family –  
a)Bicycle/Scooter/Car        b) Sewing machine    c) Radio/TV   
d)Fridge       e)Any Other (Specify)   
5) Does the family own land? if so, how much? 
6) Economic condition (interviewer’s opinion) 
 
SOCIAL PROBLEMS IN THE FAMILY 
 
1) Any addiction in the family?(specify) 
2) Any unemployed adult in the family? 
3) How do they pass their free time? 
4) Do they gamble? 
5) If there is any unattached mother (widow, separated etc.) in the family. 
6) Is the mother working anywhere? If yes, who looks after the children during her absence? 
7) Is there any orphan in the family? 
8) Are there any children above 6 year of age, who are not going to school? If so, give the reason. 
9) Are there recreation facilities for the children and adult in the area? 
10) What is the (effect of the illness on the) 
a) Patient, if there is any in the family‐ 
b) On the other family members? 
11) What is the status of the family in the community (interviewer opinion): 
 

6 
 
 HEALTH KNOWLEDGE OF THE FAMILY 
 
1) Brief note: On causation of common diseases like leprosy, tuberculosis, V.D. and diarrhea. 
Attitude  of  the  person  towards  modern  medicine,  personal  hygiene,  obstetric  care  and 
safe child birth, breast feeding, weaning immunization, family planning, ORT, safe water 
and refuse disposal, cooking practices and Nutrition supplement. 
 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
 
2) Family planning: 
a) Attitude towards Family planning: 
 
 
b) Practicing: 
I) Cu‐T (Copper T)  First insertion…………………….    Re insertion………………………
  Drawn………………………..  Reason…………………………….. 
II) Oral Pills‐  Since…………………………… 
III) Condoms‐  Since…………………………… 
IV) Sterilization‐  Since…………………………… 
V) Other method‐   Specify………………………….  Since………………………………………. 
 
 
 
   

7 
 
 Diet and Nutrition Status 
Diet Survey 
Name:  
Age/Sex:                    
             Vegetarian/Non‐Vegetarian 
Food Material/Quantity (gms.)  1st day 2nd day 3rd day Total  Daily Average
Cereals:            
1. 
2. 
3. 
Pulses           
1. 
2. 
3. 
Roots and Tubers     
1. 
2. 
3. 
Leafy Vegetables           
1. 
2. 
3. 
Non‐ Leafy Vegetables           
1. 
2. 
3.  
Fruits     
1. 
2. 
3. 
Nuts           
1. 
2. 
3. 
Milk and Milk Products           
1. 
2. 
3. 
Miscellaneous           
1. 
2. 
3. 
8 
 
 Diet and Nutrition Status (Continued) 

2. Average daily Consumption: 
Food material  Quantity  Calories  Protein  Fat  Calcium  Iron  Vitamin A  Vitamin B  Nicotin  Riboflavin  Vitamin‐C  Vitamin D 
(gms)  (Kcal.)  gms  (gms)  (gms)  (mg)  (I.U)  (mg)  (mg)  acid (mg)  (mg)  (I.U.) 
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
                         
Total                         
Consumption 
 
9 
 
 Daily Requirements 
Name Age Sex and  Quantity  Calories  Protein  Fat  Calcium  Iron  Vit.‐A  Vit.‐ B  Nicotin  Riboflavin  Vit.‐C  Vit.‐ D 
Body Weight  (gms)  (Kcal.)  gms  (gms)  (gms)  (mg)  (I.U)  (mg)  (mg)  acid (mg)  (mg)  (I.U.) 
 
                         
 
                         
 
     
 
                         
 
                         
 
                         
 
                         
 
Total Daily     
Requirements 
 
Total Consumption                         
 
Deficient                         
 
Excess                         
 
10