GINEKOLOGIJA I

AKUŠERSTVO
skripta za usmeni ispit

Memagić Amina
Memagić Emina
Sadržaj
KONTRACEPCIJA .................................................................................................................................1
PREKID TRUDNOĆE .............................................................................................................................4
UPALE .................................................................................................................................................5
MEHANIZAM POROĐAJA ...................................................................................................................9
POROĐAJNA DOBA ....................................................................................................................... 12
PRODUŽEN POROĐAJ ....................................................................................................................... 16
Distocije ....................................................................................................................................... 16
Sužena karlica............................................................................................................................... 17
KARLIČNA PREZENTACIJA ................................................................................................................. 18
NEPRAVILNOSTI STAVA, ROTACIJE I POLOŽAJA PLODA .................................................................... 19
Dorzoposteriorni okcipitalni stav ................................................................................................. 19
Duboki poprečni stav glave .......................................................................................................... 19
Visoki uzdužni stav glave .............................................................................................................. 20
Defleksioni stavovi ....................................................................................................................... 20
Asinklitizmi ................................................................................................................................... 21
Poprečni i kosi položaj .................................................................................................................. 22
EMBOLIJA I ŠOK U POROĐAJU.......................................................................................................... 23
Šok u porođaju ............................................................................................................................. 23
NORMALAN I PATOLOŠKI PUERPERIUM ........................................................................................... 25
Normalan puerperium.................................................................................................................. 25
Patološki puerperium ................................................................................................................... 26
FIZIOLOGIJA LAKTACIJE .................................................................................................................... 28
FIZIOLOGIJA NOVOROĐENČADI ....................................................................................................... 29
Definicija i podjela novorođenčadi ............................................................................................... 29
Fiziološke osobitosti novorođenčeta ............................................................................................ 31
PATOLOGIJA NOVOROĐENČETA ...................................................................................................... 33
OPERACIJE PRI RAĐANJU ................................................................................................................. 41
 KONTRACEPCIJA
Predstavlja prekid prirodnog procesa reprodukcije u bilo kojem trenutku. Kontracepcijska
sredstva i metode dijelimo prema dužini trajanja, načinu djelovanja, po efikasnosti, načinu
upotrebe i u odnosu na korisnika.
Podjela kontraceptivnih sredstava i metoda:
1) Prirodne metode
2) Hemijske metode
3) Hormonska kontracepcija
4) Intrauterina kontracepcija
5) Postkoitalna kontracepcija
6) Trajne metode (sterilizacija)

Prirodne metode kontracepcije

Koriste se uz potpuno poznavanje procesa reprodukcije. Tu spadaju:

1) Prekinuti snošaj (coitus interruptus) – polni odnos kod kojeg muškarac prekida snošaj
prije ejakulacije, a koja slijedi zatim izvan vagine. Predstavlja najčešće korištenu
metodu, ali je nesigurna zato što određena količina spermija dođe u vaginu i prije
ejakulacije
2) Određivanje bazalne temperature (temperaturna metoda) – temelji se na određivanju
vremena ovulacije pomoću bazalne temperature. Krivulja bazalne temperature je
podijeljena na preovulacijski i postovulacijski dio (viši za 0,5 C od preovulacijskog).
Takva bifazna krivulja je znak postojanja ovulacije, a monofazna ukazuje na njen
izostanak. Radi tačnosti mjerenja bazalna temperature se mjeri u krevetu bilo kakve
fizičke aktivnosti.
3) Bilingstova metoda – zasniva se na promjenama u količini izlučene cervikalne sluzi,
ovisno od faze ciklusa. U prvoj fazi ciklusa izlučivanja sluzi gotovo nema. Pred
ovulaciju se pojačava izlučivanje sluzi koja je obilna, čista, klizava i rastegljiva.
Nakon ovulacije sluz postaje mutna, žuta i ljepljiva. Sigurni period je vrijeme suhih
dana i period od 4.dana nakon promjene cervikalne sluzi do sljedeće menstruacije.
4) Ogino- Knausova metoda – primijetio je da ovulacija ne nastaje nikada prije 16.dana
od zadnje menstruacije i nikad kasnije od 12.dana prije sljedeće, a kontraktilnost
miometrija se smanjuje nakon ovulacije (12 dana prije očekivane menstruacije). Prema
ovoj metodi plodni dani traju od 10.-17.ciklusa (ovulacija: 14+/-2, životna sposobnost
jajne ćelije i spermija: 24 h). Metoda je nesigurna kod žena sa neredovnim ciklusima.
5) Dojenje – zbog lučenja prolaktina koji koči gonadotropnu funkciju hipofize
predstavlja period hormonskog mirovanja jajnika. Prema tome ne bi trebala postojati
mogućnost začeća u periodu od 6 – 8 sedmica nakon porođaja. Nakon toga slijedi
period od nekoliko anovulatornih ciklusa što ukupno traje oko 4 mjeseca nakon
porođaja. Plodnost u periodu dojenja je smanjena, ali ne i nemoguća.

Mehaničke metode kontracepcije

Ove metode sprječavaju ulazak spermatozoida u cervikalni kanal i time je onemogućen
kontakt sa jajnom ćelijom.
1) Kondom – gumena vrećica koja se navlači na eregirani penis neposredno prije odnosa.
Njegova sigurnost je relativno visoka, cijena je prihvatljiva i lako je dostupan pa zbog
toga predstavlja jedno od najčešće korištenih sredstava. Osim zaštite od trudnoće
predstavlja i sigurnu zaštitu od STD.

1
 2) Dijafragma – napravljena je od čvrstog gumenog obruča, preko kojeg je napeta tanka
gumena membrane. Za njenu primjenu je neophodan ginekološki pregled radi
određivanja položaja maternice, veličine dijafragme i obučavanje pacijentice za
pravilnu primjenu. Pravilno postavljena dijafragma dijeli vaginu na dva dijela i tako
sprječava prodor spermija u cervikalni kanal. Postavlja se u vaginu prije koitusa, a tu
ostaje najmanje 4 – 6 sati nakon odnosa. Poslije upotrebe se preporučuje pranje
dijafragme mlakom vodom i sapunom, zatim sušenje, posipanje talkom i vraćanje u
originalnu kutiju. Preporučuje se upotreba u kombinaciji sa hemijskim
kontraceptivima te zamjena dijafragme nakon godinu dana korištenja.
3) Cervikalna kapa – stavlja se direktno na cervix. Pravilno postavljena cervikalna kapa
sprječava ulazak spermija u cervikalni kanal.
4) Femidom – deblji je od materijala za muški kondom. Ima dva ojačana prstena na dva
kraja, od kojih unutrašnji služi za fiksaciju u forniksu vagine. Osim kontracepcije služi
i za zaštitu od STD

Hemijske metode kontracepcije

Djelovanje ovih sredstava se zasniva na spermicidnom djelovanju hemijskih spojeva koji su
im sastavni dio. Viskoznost i raspršivost tih sredstava i mehanički sprječava prodor spermija
ka jajnoj ćeliji. Izrađuju se u obliku pjene, vaginalnih tableta, krema, želea i tankih filmova
koji se apliciraju u vaginu neposredno prije odnosa samostalno ili u kombinaciji sa
dijafragmom i cervikalnom kapom. Efikasnost im je relativno niska. Nedostaci su: iritacija
vagine i vulve i penisa, pa se zbog toga ne preporučuje kod čestih seksualnih odnosa.
Spermicidne spužvice su kombinacija mehaničkog i hemijskog sredstva, a mogu se držati u
vagini do 24 sata. One mehanički onemogućavaju prodor spermija ka cervikalnom kanalu i
dovode ih u kontakt sa spermicidnom supstancom.

Hormonska kontracepcija
Prije se smatralo da se kontraceptivno dejstvo zasniva isključivo na supresiji ovulacije. Danas
se zna da se dejstvo hormonske kontracepcije zasniva i na drugim efektima: promjene
kvalitete cervikalne sluzi (povećanje viskoznosti, smanjena rastegljivost, smanjena tolerancija
na spermatozoide), stvaranje hipoplastičnog endometrijuma, smanjena peristaltika jajovoda i
rana atrofija sekundarnog i tercijarnog folikula.

1. Kombinovana hormonska kontracepcija – preparati sadrže u jednoj tableti i

estrogen i progestogen u određenom omjeru. Dijeli se na:
a) Monofazne – omjer estrogenske i progestagenske komponente je jednak u svim
tabletama
b) Dvofazne – omjer u prvih 11 tableta je drugačiji od onog u sljedećih 10 tableta
c) Trofazne – sastav prvih 6 tableta je kao u monofaznog oblika, narednih 5 sadrži viši
nivo estrogena, a ostatak viši nivo progestagena.

 Estrogenska komponenta – etinil-estradiol

 Progesteronska komponenta – derivati 19-nortestosterona ili 17-hidroksiprogesterona,
dezogrestrel, drospirenon- antiandrogen

Primjenom kombinovane hormonske kontracepcije se nastoji imitirati normalan 28-dnevni

ciklus. Pakovanja sadrže uglavnom 21 tabletu uz 7 dana pauze, što omogućava redovna
ciklična krvarenja. Tablete se uzimaju jednom dnevno u isto vrijeme, a počinju se uzimati
5.dana ciklusa. Neki proizvođači imaju pakovanja od 28 tableta, od kojih su djelotvorne 21, a
ostalih 7 su placebo ili sadrže manitol i željezo. Dužina primjene se ograničava na životnu

2
starost do 40 godina. Prije odlučivanja za korištenje potrebno je ispitati funkciju jetre, uraditi
kompletan ginekološki pregled uz PAPA test, pregled grudi, isključiti postojanje
tromboembolijskih bolesti i uraditi opće laboratorijske pretrage, a kontrole se vrše najmanje
jednom godišnje. Apsolutne kontraindikacije su: trudnoća, KVS bolesti, sistemske bolesti,
bolesti jetre, maligni tumori i endokrine bolesti. Relativne kontraindikacije su: DM, TBC,
proširene vene, žene pušači starije od 35 godina, žene nepušači starije od 40 godina i
prebolovan hepatitis. Komplikacije su: KVS bolesti i moguća povezanost sa karcinomom
cervixa, adenom jetre (povlači se po prestanku primjene), povećana sklonost ka nastanku
tromboembolijskih oboljenja i DVT. Poželjni efekti su: pravilnost ciklusa, smanjen obim
krvarenja, smanjeni simptomi PMSa i endometrioze, smanjen rizik od nastanka karcinoma
jajnika, endometrija i debelog crijeva, usporen gubitak koštane mase, rjeđi su benigni tumori
dojke i RA. Ova dejstva su reverzibilna i nakon 2,3 ciklusa žene koje se odlučuju na trudnoću
obično ostaju trudne.

2. Progestagenska kontracepcija – preparati koji u svom sastavu imaju isključivo

progestagensku komponentu, a kontraceptivno dejstvo im se zasniva na promjenama
cervikalne sluzi i endometrija. Može se primjenjivati kod svih žena, a naročito je pogodan
za žene u 50im godinama, jer one često imaju obilna i produžena menstrualna krvarenja.
Mogu biti u vidu oralne kontracepcije, intramuskularne, potkožni implantati, intrauterini
ulošci i vaginalni prstenovi sa progestogenom.

Intrauterina kontracepcija – vid kontracepcije koji se ostvaruje putem čvrstog uloška

postavljenog u šupljinu materice. Ovisno o tome da li posjeduju dodatne supstance,
intrauterini ulošci mogu biti medicirani i nemedicirani. Njihovo dejstvo se zasniva na
oslobađanju prostaglandina, čime se ometa implantacija, intrauterini uložak kao strano tijelo
izaziva pseudoupalnu reakciju endometrija sa infiltracijom PMN i makrofaga, čime
endometrij postaje nepovoljna sredina za implantaciju oplođene jajne ćelije. Medicirani ulošci
imaju spermatotoksičan i spermatodepresivan učinak i djeluju direktno nepovoljno na
oplođenu jajnu ćeliju. Najpogodnije vrijeme za apliciranje uloška je zadnji dan menstruacije,
jer je u to vrijeme cervikalni kanal prohodan, a u isto vrijeme se sa sigurnošću isključuje
postojanje trudnoće koja je kontraindikacija za ugradnju IUU. Konac se nakon aplikacije
odsiječe na oko 2 cm od vanjskog ušća grlića maternice. Prva kontrola se obavlja nakon
sljedeće menstruacije, a zatim jednom godišnje. Zamjena nemediciranih uložaka se
preporučuje nakon 5 godina. Najčešći problem jesu obilna i produžena menstrualna krvarenja,
koja se u toku prvih nekoliko mjeseci smiruju. Žene mogu imati povremeno bolove po dnu
trbuha koji su posljedica kontrakcija maternice. U prvim mjesecima su moguće spontane
ekspulzije uloška. Najozbiljnije komplikacije su ektopična trudnoća i nastanak
tuboovarijalnog apscesa. Medicirani IUU sa dodatkom progestogena imaju smanjenu
mogućnost komplikacija. Dejstvo IUU je reverzibilno i nakon 3 mjeseca od vađenja 90 %
žena ostaje trudno. Kontraindikacije su: trudnoća, anomalija materice, infamatorni procesi
male karlice, upalne i displastične bolesti grlića maternice, žene koje su već imale ektopičnu
trudnoću i nuliparitet.

Postkoitalna kontracepcija – primjenjuje se nakon nezaštićenog polnog odnosa. Najčešće se

koriste progestageni ili kombinovane kontraceptivne pilule. Moguća je i naknadna aplikacija
IUU, najkasnije 5 dana nakon nezaštićenog odnosa.

3
Trajne metode kontracepcije – sterilizacija je postupak kojim se muškarcu ili ženi trajno
oduzima reproduktivna sposobnost, a pod tim pojmom se podrazumijeva obostrano
podvezivanje jajovoda ili presijecanje sjemenovoda. Kod muškaraca se preporučuje polna
apstinencija u periodu od 5 do 10 dana. Spontane rekanalizacije su prisutne u 1% slučajeva.

PREKID TRUDNOĆE
Zakonske odredbe
Zahtjev za prekid trudnoće može podnijeti punoljetna žena, a za maloljetne osobe zahtjev
podnose roditelj/staratelj. Zahtjev može podnijeti i maloljetna osoba starija od 16 godina,
ukoliko je radno sposobna, za što mora podnijeti dokaz. Zahtjev će biti udovoljen ukoliko
trudnoća nije starija od 10 GN i ukoliko se prekidom trudnoće neće ugroziti život ili zdravlje
trudnice. Ukoliko zahtjev podnese trudnica koja ne ispunjava uslove, obrazuje se prvostepena
komisija od 2 ljekara i socijalnog radnika. Ova komisija odlučuje o zahtjevima ako:
 se radi o maloljetnoj trudnici ili trudnici lišenoj radne sposobnosti
 ako je trudnoća prešla 10 GN
 ako bi dalje održavanje trudnoće moglo ugroziti zdravlje trudnice
 ako se razvija trudnoća s anomalijama ploda
 ako se radi o trudnoći nastaloj kao posljedica krivičnog djela silovanja, obljube nad
maloljetnom osobom ili rodoskrnavljenjem
Ne može se odobriti prekid trudnoće starije od 20 GN.
Ovisno o GN razlikuje se prekid rane (do navršenih 12GN) i prekid odmakle (starije od 12
GN) trudnoće.

Namjerni prekid rane trudnoće

Najčešće primjenjivana metoda je dilatacija grlića materice, a potom instrumentalna
evakuacija produkata trudnoće (kiretažom, vakuum aspiracijom). U novije vrijeme sve češće
se koristi medikamentozne pripreme smekšavanja grlića materice prostaglandinima E2
nekoliko sati prije intervencije. U toku intervencije se daju uterotonici, a poslije se daju
antibiotici i uterotonici 5-7 dana.
Medikamentozni prekid rane trudnoće – prostaglandini i antiprogesteroni – Mifepriston i
Onapriston.

Namjerni prekid odmakle trudnoće

Laminarije – primjena laminarija u pripremi grlića za prekid odmakle trudnoće se zasniva na
osobini morske alge – laminaria japanica da bubri i time vrši dilataciju grlića te se tako
omogućava završavanje trudnoće intrumentalno ili vakuum aspiracijom. Nedostatak:
laminarije sporo bubre  mogućnost nastanka lokalne infekcije.
Intraamnijska primjena hipertonih rastvora – zamjena jednog dijela amnionske tekućine
hipertonim, sterilnim rastvorom 20% NaCl, glukoze ili ureje. Metoda je primjenjiva tokom
14. GN. Poslije ove metode su opisane i komplikacije – DIK, hiperNa, teške infekcije, smrtni
slučajevi.
Primjena prostaglandina- izazivaju razmekšavanje grlića, povećavaju njegovu rastegljivost,
dilataciju i skraćivanje, a ujedno izazivaju kontrakcije materičnog ušća koje su dostatne da
izazovu pobačaj. Ovo je sredstvo izbora u prekidu odmaklih trudnoća.

4
Komplikacije namjernog prekida trudnoće:
 rane:
 neposredne/intraabortalne – traumatske povrede zida materice, lezije cerviksa,
komplikacije anestezije, krvarenja
 naknadne – krvarenja, upale na endometriju, miometriju i adneksama,
tromboflebitisi, psihičke posljedice
 kasne: inkompetencija grlića materice, odstranjivanje bazalnog sloja endometrija 
sindrom intrauterinih sinehija, ektopične trudnoće

UPALE

ENDOMETRITIS
Upala sluznice uterusa, najčešće nastaje poslije ginekoloških intervencija u cavum uteri.
Upala se širi ascendentno iz vagine ili hematogeno (TBC).
- komplikacije – myometritis, pelveoperitonitis

AKUTNI ENDOMETRITIS
Najčešće nakon intrauterinih intervencija, kao sekundarna komplikacija Ca endometrija ili
puerperalni endometritis.
Klinička slika: povišena T, gnojni iscjedak i krvarenje iz uterusa, uvećan i smekšan uterus,
bolna bimanuelna palpacija; leukocitoza i ubrzana SE; nerijetko se proces širi na miometrij
Liječenje: antibiotici i mirovanje, dilatacija cervikalnog kanala kod opstrukcije

HRONIČNI ENDOMETRITIS
Može nastati kao: posljedica neadekvatno liječenog akutnog endometritisa, sekundarna
infekcija polipa, komplikacija Ca, poslije dugotrajno korištenog IUU, TBC, zbog stenoze
unutr. ušća (starije žene, Ca, poslije hirurških intervencija)
Klinička slika: pojačana sekrecija iz uterusa – serozni, gnojni, sukrvičav, uvećan i smekšan
uterus, bolna bimanuelna palpacija, subfebrilnost, blaga leukocitoza
Liječenje: antibiotici i mirovanje; kod piometre dilatacija cervikalnog kanala, potom obavezna
eksplorativna kiretaža sa PH nalazom (Ca)

MYOMETRITIS (METRITIS)
Upala mišićnog sloja uterusa, širenje procesa sa endometrija.

AKUTNI METRITIS
Nastaje širenjem procesa sa endometrija sa formiranjem malih apscesa u miometriju.
Komplikacije: pelveoperitonitis, difuzni peritonitis
Klinička slika: suprapubična bol, uvećan i smekšan uterus, bolna bimanuelna palpacija,
leukocitoza i povišena SE
Liječenje: mirovanje i antibiotici

HRONIČNI METRITIS
Klinčka slika: neredovne i produžene menstruacije, bolovi u krstima i maloj karlici,
povremena sekrecija iz uterusa, uvećan i smekšan uterus, bolna bimanuelna palpacija,
smanjena kontraktibilnost
Liječenje: etiološko

5
CERVICITIS
Oboljenje od kojeg u svom životu oboli oko 50% žena, a označava upalu cijelog cerviksa (u
užem smislu upala cervikalnog kanala). Zbog bogate limfne mreže pogoduje širenju procesa
na oklone organe; zdrav cerviks je preduslov za zdrave i funkcionalne unutrašnje genitalne
organe. Podjela:
1) mehanički - uzrokovan dugim prisustvom stranog tijela u vagini ili cerviksu (IUU,
tampon, pesar); dolazi do mehaničkog oštećenja tkiva ili nemogućnosti oticanja sekreta
ili menstrualne krvi
2) traumatski - povreda grlića (laceracije) – porod, mehanička dilatacija cerviksa; dolazi
do toga da je cervikalni kanal trajno otvoren – ascedentna infekcija; laceracije su
ishodišta pojačanog lučenja bazalnog sekreta (endocervikalne žlijezde) koji remeti pH
3) hemijski - remeti se kisela sredina vagine (higijenski i kozmetički preparati)
4) infektivni - bakterije, virusi, protozoe, gljivice. Može nastati primarno ili sekundarno.
Dolazi do začepljenja izvodnih kanala – mikroapsces, cerviks zadebljan i bolan, sekret
– gnojav, sukrvav, pjenušav, gusto bjelkast

AKUTNI CERVICITIS
Najčešće udružen sa upalom ostalih pelvičnih struktura.
Klinička slika: uvećan, inflamiran, razmešan cerviks, iscjedak iz vagine promijenjenog mirisa,
količine, izgleda i viskoznosti, bol iznad simfize, dispareunija, bolne menstruacije, povišena T
Dijagnoza: anamneza, pregled spekulumom
Liječenje: antibiotici prema antibiogramu najmanje 10 dana

HRONIČNI CERVICITIS
90% nakon porođaja, najčešće asimptomatski, vaginalna flora ulazi u rascjep na grliću
Klinička slika: dispareunija, bolne menstruacije
Morfološki: uzročnici zatvaraju izvodne kanale – Nabothijeve žlijezde uvećane, inflamiran,
edematozan cerviks, sekrecija alkalnog sekreta, nerijetko iz endocerviksa prominiraju
cervikalni polipi
DDX: Ca cerviksa (obavezno isključiti mogućnost postojanja)
Liječenje: antibiotici, dr: kauterizacija, krioterapija, konizacija, amputacija

COLPITIS, VAGINITIS
Etiologija: biološki, hemijski, mehanički, alergijski i hormonalni uzroci
Klinička slika: Vodeći simptomi: pojačano lučenje iz vagine, svrab, pečenje- pogotovo za
vrijeme menstruacije
Stepeni vaginalne čistoće:
- I – vaginalni epitel, malo Le, poneka bakterija i Doderleinovi bacili
- II – manje vaginalnih ćelija, više Le, više bakterija, manji broj Doderleinovih bacila
- III – dominira veliki broj Le, streptokoka, stafilokoka i koli bacila, bez Doderleinovih
- bacila
- IV – dominiraju gonokoki
- V – dominira Trichomonas vaginalis
- VI – dominira prisustvo gljivica.

a) BAKTERIJSKI KOLPITIS
Najčešće oboljenje žena u reproduktivnoj dobi; put unosa – polni odnos, neadekvatna higijena
Klinička slika: 50% asimptomatski, vaginalna sluzokoža crvena, pH povišen
Liječenje: prema antibiogramu

6
b) TRIHOMONADNI KOLPITIS
Spolno prenosiva bolest, preko debelog crijeva, ubrusa. Riziko faktori : trudnoca, oralni
kontraceptivi, antibiotici širokog spektra, DM.
Klinička slika: obilan vaginalni iscjedak, zelenkasto-smeđi, vodenast, pjenušav, gnojan,
sladunjavog mirisa, vaginalni zid edematozan, crven sa granulacijama malinastog izgleda,
svrbež, dizurija, disparaeunija.
Liječenje: metronidazol (oba partnera)

c) MIKOTIČKA INFEKCIJA
Candida albicans. Put prenosa i RF kao prethodni.
Klinička slika: izrazito jak svrbež (dovodi do ekskorijacija i sekundarne infekcije), vaginalni
isjedak, bijele boje, grudvičast, bez mirisa, crvenilo i edem vagine
d) ATROFIČNI KOLPITIS (COLPITIS SENILIS/ATROPHICA)
Nastaje kod starijih žena zbog nedostatka estrogena – istanjen vaginalni zid.
Liječenje: estrogen lokalno

UPALA VULVE (VULVITIS)

Etiologija: oštećenje površine vulve zbog: fizičkih i hemijsko- termičkih oštećenja,
hormonskih poremećaja, unutrašnjih bolesti. Oboljenja koja doprinose razvoju vulvitisa: DM,
sekundarno kao posljedica kolpitisa ili cervicitisa, sekundarna inflamacija na bazi
leukoplakije, distrofije epitela ili CIS, lokalizovani neurodermitis, hormonski poremećaji,
mehaničko i hemijsko oštećenje. Uzročnici: bakterije, T. vaginalis, gljivice, virusi.
Klinička slika: crvenilo, svrbež, žarenje, bol i otok, može biti udružen sa kolpitisom i
cervicitisom

ŠILJATI KONDILOMI (CONDILOMATA ACCUMINATA)

HPV infekcija, spolno prenosivo, bradavičasti izraštaji, zadebljalog, orožalog epitela,
tendenca širenja ka vagini ili anusu
Liječenje: termokauterizacija, 20% podofilin, laser, kriokauterizacija

BARTHOLINITIS I ABSCESSUS GL.BARTHOLINI

Uzročnik: bakterije; infekcija se širi ascendentno kroz izlazne kanaliće žlijezda; zbog edema
dolazi do opstrukcije i sekundarnog zagnojavanja – abscesa.
Klinička slika: izrazito jak bol (u miru i pri palpaciji), napetost i crvenilo kože, upalni tumor
u predjelu donje trećine velike usne, smetnje pri hodu, sjedenju i defekaciji
Liječenje: incizija apscesa uz marsupijelizaciju (odstranjenje zida žlijezde – sprječava recidiv)

ADNEXITIS
Adnexitis predstavlja zapaljenski proces koji zahvata jajovode i jajnike. Vrlo rijetko upala
može da zahvati samo jajovod- salpingitis ili samo jajnik -oophoritis. Razvoj inflamatornog
procesa i klinička slika na adneksama zavise od: vrste uzročnika, virulencije uzročnika,
imunološke sposobnosti organizma.
Zbog rasporeda limfnih i krvnih sudova upalni proces sa jajovoda, vrlo brzo se širi na jajnike,
ali i na peritoneum male karlice.
Iako su adnexitisi česta oboljenja bilo bi ih još i više da ne postoje prepreke za širenje
infekcije ka adneksama: odbrambena sposobnost vagine (kiselost pH= 4- 4,5) i peristaltika
jajovoda i uterusa je usmjerena odozgo prema naniže. Ovaj prirodni zaštitni mehanizam može
da bude poremećen u nekim situacijama: stanje poslije porođaja ili pobačaja, intrauterine
intervencije, menstruacija.

7
Putevi širenja infekcije:
1. direktna ushodna infekcija (najčešće)
2. infekcija posredstvom limfnih i krvnih sudova
3. direktno širenje iz peritonealne šupljine na jajnike i jajovode
4. indirektni uzroci (IUU)
5. tuberkulozna infekcija adneksa nastaje krvnim putem iz primarnog mjesta

AKUTNI ADNEKSITIS
Klinička slika: intenzivni bolovi u malom trbuhu najčešće obostrano, povišena T, muka,
gađenje, povraćanje, ubrzan puls, leukocitoza, ubrzana SE (znaci peritonelanog nadražaja i/ili
opšteg infektivnog sindroma)
Ginekološki pregled: jak bol na palpaciju, vrlo bolno pokretanje grlića, osjetljivost zadnjeg
vaginalnog svoda
Najlakši oblik akutnog adneksitisa je kataralni oblik. Kod njega jajnici postaju uvećani,
edematozni sa proširenim krvnim sudovima, peritonealna površina im je prekrivena najprije
eksudatom, a poslije se stvaraju priraslice. Zbog cirkulacijskih poremećaja dolazi do ubrzanog
sazrijevanja folikula, ali isti ne prskaju pa se stvaraju folikulinske ciste. Sljedeća faza je
nastanak gnojnog adneksitisa i konačno stvaranje pioovarijuma koji konfluira sa zagnojenim
jajovodom- piosalpinksom, čineći posebnu tvorevinu- tuboovarijalni apsces (praćen
tenzmima).
DDX: akutni apendicitis, torzija ciste jajnika, torzija subseroznog mioma, ektopična trudnoća,
endometrioza, akutni pijelonefritis
Liječenje: pravilna upotreba antibiotika, analgopiretici, nadoknada tekućine, mirovanje; kod
tuboovarijalnog apscesa hospitalizacija i nerijetko hirurško liječenje.

HRONIČNI ADNEKSITIS
Hroničini adneksitis nastaje kod neliječenih ili nedovoljno liječenih akutnih upala.
Karakterisan je čestim reinfekcijama i egzacerbacijama.
Klinička slika: neodređen bol u donjem trbuhu, bolovi u krstima, pojačana sekrecija iz
materice, nepravilan menstrualni ciklus, dispareunija, retrofleksija - retroverzija -
lateropozicija materice, dismenoreja.
Ginekološki pregled: zadebljanje u predjelu adneksa, bolna osjetljivost različitog stepena
Klasifikacija:
a. Hydrosalpinx: predstavlja retencionu cistu jajovoda i krajnji je rezultat akutnog
zapaljenskog procesa; prisustvo bistre tečnosti u jajovodu zbog okluzije abdominalnog
ušća jajovoda uz sljepljivanje fimbrija, dok je intersticijsko ušće vrlo rijetko potpuno
zatvoreno te postoji i mogućnost povremenog pražnjenja sadržaja jajovoda u kavum
materice, a odatle kroz cervikalni kanal u vaginu i van nje hidrops tubae profluens.
Zid jajovoda je istanjen, a nabori sluznice izravnati.
b. Pyosalpinx: zid jajovoda je deblji, sluznica je pokrivena granulacijskim tkivom,
unutrašnjost ispunjena gnojem. Oba ušća su zatvorena zbog edema sluznice  jajovodi
prošireni (najviše ampularni dio koji se spušta ka Douglasovom prostoru)
c. Salpingitis chronica interstitialis: zid jajovoda je deblji, fibrozni promijenjen, male
gnojne kolekcije u mišiću ili ispod peritoneuma, ali bez nalaza gnoja u unutrašnjosti
jajovoda. Fibroza oštećuje pokrete mišića jajovoda česta ektopična trudnoća.
d. Abscessus tuboovarialis
e. Adnexitis specifica: TBC adnexitis

8
Liječenje: potrebno je posvetiti posebnu pažnju liječenju jer je on najčešći uzrok neplodnosti
kod žena. Koriste se antibiotici, podražajna terapija (dijatermija, banjsko liječenje, tople
kupke), hirurško liječenje- rekanalizacija.

PARAMETRITIS
Upala vezivnog tkiva karlice koje se nalazi svuda oko cerviksa. Najčešća ulazna vrata za
parametritis jesu rascjepi na grliću materice poslije pobačaja ili porođaja.
Karakteristika parametritisa je ekstraperitonealna lokalizacija, za razliku od adneksitisa koji je
intraperitonealni proces.
AKUTNI PARAMETRITIS
Etiologija: rascjepi grlića nakon porađaja ili pobačaja, nesterilan rad na cerviksu, unošenje
IUU, operacije na grliću materice, elektrokolagulacija ili krioterapija.
Klinička slika: jaki bolovi u dnu trbuha i u krstima, povećana T, ubrzana SE i leukocitoza.
Zapaljenski proces može da se ispolji kao infiltracija parametrija bez gnojnog procesa ili kao
gnojni parametritis.
Komplikacija: tromboflebitis vena male karlice sa širenjem ka venama donjih ekstremiteta.
Liječenje: kao kod akutnog adneksitisa, ako postoji gnojna kolekcija- punkcija i evakuacija,
hirurško liječenje ne dolazi u obzir zbog ekstraperitonealne lokalizacije procesa.

HRONIČNI PARAMETRITIS
Nedovoljno liječen akutni parametritis prelazi u hronični.
Klinička slika: bolovi u dnu trbuha i u krstima, subfebrilna stanja, bolovi pri defekaciji ili
mokrenju.
Ginekološki pregled: nejasno ograničena zadebljanja parametrija koja su manje ili više
osjetljiva, materica je privučena na stranu na kojoj se nalazi upalni proces (za razliku od
akutnog parametritisa kada je materica potisnuta na suprotnu stranu). Terapija kao kod
hroničnog adneksitisa.

MEHANIZAM POROĐAJA
Postoji više definicija porođaja, ali je opšteprihvaćena definicija po FIGO-u (Federation
International Gynaecologist and Obstetritian) po kojoj se porođaj definiše kao prekid trudnoće
sa vitalnim plodom težine 500 ili više grama. Zavisno o dužine trudnoće, porođaj može biti
terminski, kada se dešava između 37 i 42. nedjelje gestacije, prijevremeni - do 36 punih
nedjelja gestacije ili postterminski koji se dešava poslije 42. pune nedjelje gestacije.
Kao mogući etiološki faktori nastanka porođaja izdvajaju se:
 zrelost ploda i starost posteljice - Ovu pretpostavku je postavio još Hipokrat, a prema
njoj poslije devet mjeseci trudnoće, u terminu porođaja dolazi do starenja i posljedičnih
degenerativnih promjena na posteljici, koje dovode do "gladi ploda", odnosno
pogoršanja ishrane ploda. Zato se ova teorija naziva i nutritivnom teorijom.
 mehaničko-nervni faktor - Pred kraj trudnoće dolazi do maksimalnog rastezanja
mišićnih vlakana materice koje kao posljedicu ima ishemiju mišića materice i
metaboličke promjene s jedne strane, a preko cervikalnih ganglija dovodi do početka
kontrakcija koje se nastavljaju kao porođaj. Na ovu teoriju se nadovezuje pretpostavka
da stresni faktor straha od dolazećeg porođaja, preko kore velikog mozga izaziva
trudove i početak porođaja.

9
  endokrina teorija - Ova teorija se zasniva na sintezi znanja o djelovanju oksitocinona,
hormona stražnjeg režnja hipofize, i padu koncentracije progesterona pred kraj
trudnoće. Dejstvo oksitocina na matericu se pojačava idući ka kraju trudnoće, zbog
smanjenja sinteze enzima serumske oksitokinaze koji sve do pred kraj trudnoće
razgrađuje oksitocin i time sprečava nastanak kontrakcija materice. Do smanjivanja
proizvodnje pomenutog enzima dolazi zbog nemogućnosti adekvatne sinteze zbog
starenja posteljice pri kraju trudnoće.
 uloga ploda u započinjanju porođaja - Najraniji faktor koji se može smatrati
"okidačem„ porođaja jeste nagli skok sinteze kortizola u fetalnom nadbubregu.
Kortizol djeluje na posteljicu tako što se smanjuje proizvodnja progesterona a
povećava sekrecija estrogena koji smanjuju prag osjetljivosti mišićnih vlakana materice
na oksitocin. Uz to povećana količina fetalnog kortizola najvjerovatnije dovodi i do
pojačane sinteze i lučenja prostaglandina, koji se smatraju neposrednim okidačem
materičnih kontrakcija. Uz izazivanje kontrakcija prostaglandini utiču i na smekšavanje
i skraćivanje grlića u porođaju. Smatra se da je povećana lučenje estrogena pred kraj
trudnoće u direktnoj vezi sa sintezom prostaglandina, a samim tim i inicijacijom i
održavanjem trudova. Pretpostavlja se da fetalni urin stimuliše ćelije amniona na
stvaranje prostaglandina E2 a da se stimulirajuće supstance za sintezu prostaglandina
formiraju u bubregu ploda. Prema tome, fetalni bubrezi i urin su ključna mjesta za
početak porođaja.
 imunološka teorija - Prema ovoj teoriji pred kraj trudnoće dolazi do prestanka odnosa
imunotolerancije između majke i ploda pa je početak kontrakcija i porođaja direktan
rezultat toga, što za posljedicu ima odbacivanje "alotransplantata" tj. fetusa iz materice
koja mu je do tada pružala idealne uslove za rast i razvoj.

Predznaci porođaja:
 Pripremne kontrakcije (molimina gravidarum)– neregularne kontrakcije maternice ;
cilj pripremnih kontrakcija: priprema grlića, spuštanje prednjačeće česti, zauzimanje
definitivnog stava ploda, pojačavanje fleksije glavice.
 Spuštanje ploda – plod se spušta ka maloj karlici, čime se oslobađa pritisak na
dijafragmu, želudac, srce i jetru (olakšava se disanje trudnice, smanjuje aciditet,
nestaju anginozni bolovi), a dolazi do pojačanog pritiska na mokraćnu bešiku
(pojačanje dizuričnih tegoba)
 Sazrijevanje grlića – grlić postaje hiperemičan, nabubren i mekan, a njegova
spoljašnja površina lividna i grlić se skraćuje
 Formiranje vodenjaka – u gornji prošireni dio cervikalnog kanala se uvlači dio
plodovih ovoja i plodove vode u vidu vodenog mjehura

Faktori porođaja:
1. Porođajni kanal – put kojim plod i produkti trudnoće napuštaju šupljinu maternice u
porođaju. Porođajni kanal se dijeli na koštani dio (mala karlica) i mekani dio (maternica,
vagina i međica).
a) Koštani dio – Karlica (mala i velika); granicu između velike i male karlice čini
terminalna linija koju čine promontorijum, linea arcuata, pecten osis pubis i simfiza.
Na maloj karlici razlikujemo gornji otvor (poprečno razvučen), donji otvor (uzdužno
razvučen), karličnu šupljinu, karličnu osovinu i nagib karlice.

10
 Apertura pelvis superior Cm
Diametar recta anatomica 11 Promontorijum-gornji rub simfize
Diametar recta obstetrica 10-10,5 Promontorijum-stražnja ivica simfize
/conjugata vera
Diametar diagonalis 12,5-13 Promontorij-donji rub simfize
Diametar transversa 13 Između 2 linee arcuate
Diametar obliqua 12 Art sacroiliaca-eminentia iliopectinea
Amplitudo pelvis
Diametar recta 12
Diametar transversa 12
Angustio pelvis
Diametar recta 11
Diametar transversa 10-10,5
Apertura pelvis inferior
Diametar recta 9+ 1,5-2 Apex oss coccygis-donji rub simfize
Diametar transversa 11 Oba tuber ishiadicum

Vanjske mjere karlice

1) Distancia spinarum (25 – 26 cm) spaja obje spine iliace ant. sup.
2) Distancia cristarum (28 – 29 cm) spaja dvije criste iliace
3) Distancia trochanterica (31 – 32 cm) spaja dva trochantera
4) Coniugata eksterna (20 ili vise cm, 18 cm sužena karlica) rastojanje od jamice
ispod spinalnog nastavka S3 ili S4 I gornjeg ruba simfize

b) Meki dio
Čine ga unutrašnji dio-donji uterini segment, cerviks, vagina, vulva i vanjski dio-muskulatura
karličnog dna.

2. Porođajni objekat – cine plod i sekundarne tvorevine trudnoće koje u toku porođaja
zajedno sa plodom napuštaju šupljinu maternice i kroz porođajni kanal izlaze u vanjsku
sredinu. Elementi porođajnog objekta su:

o Položaj ploda (situs) – odnos uzdužne osovine ploda s uzdužnom osovinom majke.
Situs longitudinalis – osovina majke i ploda se poklapaju
Situs obliqus – uzduzne osovine majke i ploda se sijeku pod ostrim uglom
Situs transversus – osovine majke i ploda su pod pravim uglom
o Stav ploda (prezentatio) – određuje prednjačeću čest ploda u odnosu na porođajni
kanal i može biti stav glavom i stav karlicom. Glavica je najobimniji i najčvršći dio
ploda i najbolje širi porođajni kanal, pa se stav glavom smatra najpovoljnijim stavom
za porođaj.
o Smještaj (positio) – odnos leđa ploda prema prednjem trbušnom zidu majke. Može
biti:
Prvi ili lijevi – leđa ploda okrenuta lijevoj strani TZ
Drugi ili desni – leđa ploda okrenuta desnoj strani TZ
U slučaju poprečnog ili kosog položaja, smještaj se definiše prema strani majke gdje je
smještena glavica ploda.
o Držanje ploda (habitus) – međusobni odnos pojedinih dijelova ploda u šupljini
maternice. Normalno držanje ploda je kada se on savija prema naprijed, pa se tako
držanje naziva fleksionim. On je najpovoljniji za prolazak kroz porođajni kanal. Osim
fleksionog postoje i defleksioni stavovi (tjemeni, čeoni, lični).

11
3. Porođajne snage – prirodni faktori koji u toku porođajnog akta doprinose da se plod kao
porođajni objekat istisne iz maternice kroz porođajni kanal u vanjsku sredinu. Ta
funkcija se odigrava zahvaljujući kontraktibilnosti mišića maternice. Corpus uteri je
kontrakcioni dio materice, a cervix uteri distrakcioni dio. CTG – praćenje kontrakcija
materice. Porođajne snage čine:
a) Porođajni trudovi – bezvoljne kontrakcije maternice kojima započinje porođaj, a
javljaju se u određenim intervalima, određenom snagom i trajanjem. Počinju u rogu
maternice i sinhrono se spuštaju ka grliću gubeći na intenzitetu. Na kraju prvog
porođajnog doba kontrakcije postaju češće, jače i dugotrajnije. 3-4x u 10 min s
trajanjem od 80-80 sec na kraju prvog porođajnog doba.
b) Porođajni naponi – bezvoljne kontrakcije dijafragme i trbušne muskulature porodilje
izazvane pritiskom prednjačećeg dijela ploda na prednji dio rektuma. Javljaju se
sinhrono sa trudovima, ali za razliku od trudova na koje porodilja ne može uticati,
može voljno uticati na intenzitet napona. Naponi počinju u drugom porođajnom dobu,
a završavaju na kraju trećeg.doba.

Prečnici i obimi glavice:

Uzdužni Dijametar (cm) Obim (cm)
Suboccipitobregmaticus 9,5 32
Frontooccipitalis 12 34
Mentooccipitalis 13,5 35
Submento(hyoideo) bregmatica 9,5-10 32-33
Poprečni
Biparietalis 9,5 -
bitemporalis 8 -

Mala fontanela – trouglastog oblika, čine je sutura sagitalis i oba kraka lambdoidne suture.
Bliže je potiljku i predstavlja tačku vodilju kada je glava savijena kod potiljačnog stava.
Velika fontanela – četverougaonog oblika, čine je sutura sagitalis, sutura frontalis i oba kraka
koronarne suture. Bliža je čelu i predstavlja tačku vodilju kod tjemenog držanja (defleksioni
stav).

POROĐAJNA DOBA

I porođajno doba – doba širenja ili dilatacije, phasis dilatationis

- period od početka porođaja do potpune dilatacije grlića materice. Karakteriše ga širenje i
izravnavanje grlića. Počinje prvim porođajnim kontrakcijama, a završava sa potpunom
dilatacijom. Mehanizam dilatacije grlića materice se razlikuje kod prvorotki u odnosu na
višerotke. Dok kod prvorotki prvo dolazi do skraćivanja grlića. a tek potom do njegove
dilatncijc, kod višerotki se u početku prvog porođajnog doba dešava istovremeno
skraćivanje i dilatacija grlića materice, tako da klinički gledano, kod višerotki odmah u
startu porođaja imamo početnu dilataciju. Kod prvorotki prvo porođajno doba
traje 1 2- 1 4 sati, kod višerotki 6-9 sati. U toku prvog porođajnog doba dominiraju
materične kontrakcije. U toku prvog porođajnog doba, vodenjak i dio plodovih ovoja imaju
značajnu ulogu jer se u vidu klina uvlače u ljevkasto prošireni kanal grlića materice i
stimulišu dilataciju do 3 cm. Poslije toga ukoliko se ne radi o prijevremenom porođaju ili
porođaju sa prednjačećom karlicom, vodenjak treba otvoriti jer se time ubrzava dilatacija i
skraćuje prvo porođajna doba. Osim kontrakcija materice i vodenjaka u početnoj fazi
dilatacije i prednjačeći dio ploda ima značajnu ulogu u procesu dilatacije, naročito poslije
prskanja vodenjaka (spontanog ili arteficijalnog).

12
II porođajno doba – doba istiskivanja, ekspulzije, phasis expulsionis
Počinje u momentu potpune dilatacije vanjskog ušća cerviksa (10 cm) I završava se rađanjem
novorođenčeta. Kod prvorotki traje 1-2 h, kod višerotki 30 – 40 min. U ovom razdoblju se osim
kontrakcija pojavljuju i naponi čime se učinak kontrakcija povećava 2-3 x. U ovoj fazi porodilja
aktivno učestvuje pravilnim disanjem I saradnjom sa akušerom tako što pojačava napone. Prethodno
se treba isprazniti mokraćna bešika. Kada osjeti napon, porodilja treba punim plućima da udahne
vazduh, zatvori usta I snažno grči trbušne mišiće.
Prolazak glavice i tijela novorođenčeta kroz porođajni kanal je proces koji je ovisan o veličini
i obliku glavice, te osobinama karlice majke. Po pravilu, glava ploda se uvijek postavlja u
najpovoljniji položaj prema dijelu karlice
u kojem se trenutno nalazi. U 94% porođaja kao vodeća tačka se postavlja mala fontanela pri
čemu plod najmanjim obimom prolazi kroz porođajni kanal. Radnje koje plod vrši u toku
rađanja su:
1. Fleksija: Prije početka porođaja glavica se nalazi u položaju defleksije ili lagane fleksije.
Počinjanjem kontrakcija sutura sagitalis je postavljena iznad karličnog ulaza u poprečnom
ili jednom od kosih promjera karlice. Zbog otpora karličnog ulaza na koji nailazi glavica,
pojačava se njena fleksija i vodeća tačka postaje mala fontanela. Na taj način glavica
najmanjim obimom i prečnikom (circumferentia suboccipitobregmatica) prolazi kroz
karlicu majke. Ujedno se glavica svojim najdužim prečnikom postavlja u najduži prečnik
ulaza karlice (diametar transversa).
2. Unutrašnja rotacija: da bi se svojim najvećim prečnikom postavila u najveći prečnik izlaza
karlice (diametar recta) glavica se mora zarotirati za 90°. Unutrašnjom rotacijom se
zatiljak glavice ploda okreće ka naprijed, prema simfizi tako da najmanji poprečni presjek
glavice (bitemporalni) bude u najužem prečniku karlice, a najveći poprečni prečnik
(biparijetalni) u najširem poprečnom prečniku karlice. Unutrašnja rotacija se završava u
momentu kada vodeća tačka dosegne do visine spina.
3. Defleksija: nastaje kada glavica prođe interspinalnu liniju i dođe do uzdužne brazde
levatora. Glavica vrši fleksiju kada zapne zatiljkom o donji rub simfize. Defleksija je
mehanizam kojim se glavica rađa preko međice i to prvo predio tjemena, zatim čela, te
lica i brade. U isto vrijeme kada se rađa glavica, ramena ulaze u porođajni kanal i izvode
unutrašnju rotaciju, postavljajući se najvećim prečnikom (diametar biacromialis) u najveći
prečnik ulaza karlice (diametar transversa), u sredini karlice u kosi, a na izlazu u pravi
prečnik (diametar recta).
4. Spoljašnja rotacija: Unutrašnja rotacija ramena koja se dešava prilikom prolaska ramena
kroz porođajni kanal uslovljava spoljašnju rotaciju glavice, kao pasivnu radnju u porođaju.
Uz to se kompletan plod rotira tako da se leđa ploda okreću na stranu na kojoj su bila prije
porođaja. Po rađanju ramena slijedi rađanje kompletnog novorođenčeta, a zatim slijedi niz
uobičajenih postupaka u porođaju: podvezivanje pupčanika, čišćenje disajnih puteva
ploda, utopljavanje.

III porođajno doba – placentarno doba, phasis placentalis

Period od rađanja ploda do momenta izbacivanja posteljice i plodovih ovoja. Cilj akušera je
maksimalno skratiti ovo doba zbog opasnosti od iskrvarenja. To se postiže primjenom
uterotonika ili dozvoljenim mehanizmima istiskivanja posteljice. Maternica kao mišićni organ
posjeduje sposobnost kontrakcije koja se dešava neposredno po rađanju ploda, dok posteljica
kao organ koji nema mišićnih vlakana nema tu sposobnost i ne može pratiti kontrakciju
maternice, što dovodi do njenog odljubljivanja.

13
Postoji više mehanizama odljubljivanja posteljice:
1. Schultzov način – najčešći (80%) – odljubljivanje posteljice počinje centralno stvaranjem
retroplacentarnog hematoma, zbog čega ne postoji manifestno krvarenje. Po potpunom
odljubljivanju posteljica se rađa plodovom stranom.
2. Duncanov način – odljubljivanje počinje na donjem rubu posteljice odozdo prema gore.
Posteljica se rađa tako što sklizne niz unutrašnju stranu maternice i rađa se materničnom
stranom. Ovaj način je praćen krvarenjem koje traje tokom čitavog vremena odljubljivanja
i gubitak krvi je nešto veći.
3. Gessnerov način – posteljica se odljubljuje bočno, a rađa se plodovom stranom.
Po odljubljivanju posteljica leži u šupljini maternice i biva izbačena daljim trudovima. Bez
obzira na mehanizam odljubljivanja, ukoliko se ne primjeni medikamentozna profilaksa,
odljubljivanje posteljice traje 10 – 20 min.

Znakovi odljubljene posteljice:

1) Schroederov znak – maternica je potpuno uzdignuta iznad odljubljene posteljice koja se
nalazi u donjem dijelu. Maternica je najčešće pomjerena udesno 2,3 poprečna prsta iznad
pupka, uska je, tvrda i bridasta.
2) Kuestnerov znak – vrhovima prstiju se vrši pritisak između maternice i simfize u pravcu
promontoriuma. Ukoliko se pri tome pupčanik uvlači, posteljica još nije odljubljena,
ukoliko se ne povlači posteljica se odljubila.
3) Ahlfeldov znak – odmah nakon porođaja na pupčaniku se zaveže traka tik do vulve.
Ukoliko se odljubljivanje dešava, traka se spušta i udaljava do 10 cm od vulve.
4) Znak dobovanja – akušer jednom rukom uhvati pupčanik i lagano ga zategne, a
istovremeno drugom rukom lagano prstima udara po fundusu maternice. Ukoliko se talas
dobovanja prenosi na pupčanik, posteljica nije odljubljena.
Kada se odljuštena posteljica spusti u donji segment maternice ili vaginu, žena osjeti
refleksnu potrebu za napinjanjem. Povećanjem trbušnog pritiska porodilja obično uspijeva
istisnuti posteljicu iz porođajnog kanala.

IV porođajno doba – postplacentarno doba, doba hemostaze, phasis

haemostasis
Nastupa nakon rađanja posteljice i traje 2 h. U tom periodu se dešava proces zaustavljanja
krvarenja koji se odvija putem dva mehanizma:
 Miotamponada - predstavlja mehanizam zaustavljanja krvarenja zahvaljujući
kontraktibilnosti miometrija koji jakom kontrakcijom komprimira otvorene lumene
krvnih sudova nastalih rađanjem posteljice. Taj mehanizam je vrlo efikasan i trenutačan, ali
nije trajnog karaktera.
 Tombotamponada- nadovezuje se na miotamponadu i dovodi do definitivnog zatvaranja
otvorenih lumena krvnih sudova.
U ovom dobu akušer obavezno pregleda posteljicu, plodove ovoje i pupčanik i konstatuje da
su čitavi. Posteljica je obično okrugla, debljine 2,3 cm, promjera 15-20 cm i težine 500-700
gr. U svrhu pregleda posteljica se raširi u veliku zdjelu maternalnom stranom prema gore i
pregledaju se kotiledoni da bi se uočio eventualni nedostatak dijela ili čitavog kotiledona.
Zatim se posteljica prihvati za pupčanik, podigne i pregledaju se plodovi ovoji i fetalna strana
posteljice sa ciljem određivanja mjesta pupčanika i njegovih krvnih sudova. Ovim pregledom
se preveniraju moguća jaka krvarenja i mogućnost infekcije zaostalog posteljičnog tkiva. Kao
kasna komplikacija neprepoznatog zaostalog dijela posteljice može nastati i horiokarcinom.
Poslije završavanja ovog doba porodilja se premješta iz porođajne sale na odjeljenje za
babinjare.

14
Indukcija porođaja – porođaj se inducira u situacijama kada plod ne bi imao koristi od
nastavljanja trudnoće, nego su mogućnosti razvoja asfiksije i patnje ploda daleko veće
produžavanjem trudnoće. Elektivne indukcije se vrše uvijek kod višerotki sa zrelim grlićem,
normalnim prethodnim porođajem, potiljačnom prezentacijom bez kontraindikacije za
indukciju.
Stimulacija porođaja – produžavanjem porođaja povećava se broj komplikacija i slabi stanje
ploda. Porođaj u kome dilatacija napreduje od 1 cm na sat stimulišemo sintocinonskom
infuzijom. Stanovište savremene perinatologije je da ukoliko postoje uslovi za amniotomiju,
prvo se ona učini, a zatim nastavi stimulacija sa sintocinonom, a ukoliko ne postoje uslovi za
amniotomiju, počinje se sa indukcijom, a kada se steknu uslovi onda se učini amniotomija.
Amniotomija – prokidanje vodenjaka. Prokidanjem plodovih ovoja smanjuje se volumen
maternice, mišićni elementi postaju kraći, deblji i snažniji, a prednjačeći dio ploda prisnije
naliježe na donji segment maternice, čime se stimuliše oslobađanje endogenog oksitocina, a
time kontrakcija maternice. Kao komplikacija može nastati prolapse pupčanika, što nameće
potrebu za završavanjem porođaja carskim rezom.
Obezboljavanje porođaja – olakšavanje prirodnog toka porođaja ublažavanjem porođajnog
bola. Postoje epiduralna i spinalna anestezija, te perinealna blokada.
Nadzor majke u porođaju – posmatranje izgleda i ponašanja trudnice i ocjenjivanje njenih
vitalnih parametara (puls, krvni pritisak, tjelesna temperaura, respiracija, otkucaji srca,
diureza i stanje svijesti). Porodilja ne bi trebala nikada da bude sama u porođaju, a trebalo bi
joj biti dozvoljeno kretanje i tuširanje u toku prvog porođajnog doba. Unutrašnji pregledi se
provode u određenim intervalima koji su optimalni na 3,4 sata u fazi dilatacije i po potrebi u
fazi ekspulzije ploda. Svi dobijeni parametri se bilježe u partogram. Tokografija se izvodi
postavljanjem transducera na prednji trbušni zid pacijentice pri čemu se mehanička sila
pretvara u električni impuls koji registruje kontrakcije maternice.
Nadzor ploda u porođaju – tokom porođaja se mijenjaju hemodinamički odnosi između
majčinske uteroplacentarne i fetalne cirkulacije. Tokom porođaja dolazi do promjena u
oksigenaciji ploda, a najbolji uvid u stanje ploda se postiže registovanjem srčane akcije ploda.
Za registrovanje akcije ploda najčešće se koriste auskultacija i kardio tokografija.
- Auskultacija – srčana akcija ploda obično ima frekvencu oko 140 otkucaja u minuti.
Šum na pupčaniku nam govori u prilog zatezanja, uvrtanja ili pritiska na pupčanu vrpcu.
- Amnioskopija – omogućava procjenu fetalne zrelosti i eventualne ugroženosti na osnovu
izgleda plodove vode. Do kraja 37. sedmice gestacije plodova voda ostaje bistro sa krupnim
krpicama verniksa. U 38.sedmici krpice verniksa se gube a voda postaje zamućena, mliječna.
Intenzitet mliječnosti se pojačava idući ka kraju trudnoće. Nakon punog termina porođaja
stvaranjem ugroženosti ploda plodova voda postaje zelenkasto obojena. U stanjima fetalne
ugroženosti, plod u maternici izbacuje mekonijum koji boji plodovu vodu u žuto ili intenzivno
zelenu boju, koja je indikacija za brzo završavanje trudnoće. Metoda se sastoji od uvođenja
metalnog tubusa do plodovih ovoja. Amnioskopski tubus je na svom vanjskom dijelu nešto
širi i ima priključak za hladno svjetlo koje omogućava promatranje donjeg pola
vodenjaka i plodove vode.
- Kardiotokografija – metoda kojom se otkrivaju akutna i hronična patnja ploda, a bazira se
na kontinuiranoj registraciji srčane frekvence ploda i kontrakcija maternice. Bazalna
frekvenca srčanih otkucaja iznosi 120 – 160 otkucaja u minuti. Frekvenca viša od 160
predstavlja blagu tahikardiju, a ispod 120 bradikardiju. U 20minutnom periodu plod u
normalnim uslovima 2 puta ubrzava srčanu frekvencu, što se naziva reaktivni CTG i
govori u prilog dobrog stanja ploda. Mogu biti prisutne i deceleracije (usporenje srčane
frekvence) koje ukazuju na uteroplacentarne vaskularne insuficijencije.
- PH metrija – zahvat se izvodi samo na poglavini ili gluteusu ploda i to kada je

15
materničko ušće otvoreno 3-5 cm. Normalna Ph vrijednost je 7,25.

PRODUŽEN POROĐAJ
Distocije
Tok porođaja može biti promijenjen pod uticajem različitih faktora i u širem smislu riječi se
naziva distocija mada se u udžbenicima obstetricije termin distocija obično koristi da bi se
označile nepravilnosti kontrakcija materice u porođaju. te ga i mi koristimo u tom značenju.
Kontrakcije miometrijuma dovode do skraćenja i dilatacije cervikalnog kanala, te istiskanja
ploda i posteljice kroz porođajni kanal. Ukoliko kontrakcije materice izostanu ili dođe do
poremećaja u nastanku i njihovom širenju dolazi do produženja porođaja.
Poremećaje aktivnosti materice možemo podijeliti u tri grupe: hipokinetski i hiperkinetski
poremećaji kontrakcija materice i diskoordinirana aktivnost materice.
Hipokinetički poremećaji aktivnosti materice
• mali broj kontrakcija (<3 u 10 minuta)
• kratko trajanje kontrakcije
• niska amplituda kontrakcije (<30 mm Hg)
• nizak bazalni tonus miometrijuma
Hiperkinetički poremećaji aktivnosti materice
Hiperaktivnost materice
• velik broj kontrakcija (>5 u 10 minuta)
• visoka amplituda kontrakcije (>50 mm Hg)
• normalan bazalni tonus
Hipertonus uterusa
• normalan broj kontrakcija
• normalna amplituda kontrakcije
• povišen bazalni tonus materice (> 15 mm Hg)
Diskoordinirana aktivnost materice
• promjcnjiv broj kontrakcija
• promjenjiva amplituda kontrakcija

Hipokinetski poremećaj materice - Slabost uterinih kontrakcija se može javiti primarno i

sekundarno. O primarnom hipokinetskom poremećaju govorimo onda kada kontrakcije
potpuno izostanu ili su pak vrlo slabe, te ne dovode do dilatacije cervikalnog kanala.
Sekundarni hipokinetski poremećaj nastaje kod onih rodilja kod kojih su u početku
kontrakcije normalnog intenziteta, amplitude i trajanja ali s odmicanjem porođaja se smanjuju
ili potpuno nestaju. Uzroci mogu biti anatomske prirode kao što su anomalije uterusa,
hipoplazija ili prerastegnutost miometrijuma kod krupnog ploda ili višestruke trudnoće, ali i
funkcionalne prirode kao što su slabi impulsi iz mjesta u uterusu (pace makera) koji potiču
aktivnost miometrijuma, te poremećaji u ravnoteži elektrolita i izvora energije u samom
miometrijumu. Terapija se sastoji u stimulaciji kontrakcija materice koju postižemo davanjem
infuzije oksitocina ali i nadoknadom tečnosti i elektrolita. U fazi ekspulzije se možemo
pomoći i nekom od akušerskih operacija kao što je vakuum ekstrakcija.

Hiperkinetski poremećaji aktivnosti materice - Hiperkinetski poremećaji aktivnosti

materice se mogu javiti u dva oblika i to kao hiperaktivnost materice karakterizirana
povećanjem broja i amplitude kontrakcija i hipertonus materice karakteriziran povećanjem
bazalnog tonusa miometrijuma uz istovremeno smanjenje amplitude kontrakcija.

16
Pri kliničkom, tokografskom i unutrašnjem pregledu porodilje se konstatuju spastične, bolne
ili česte kontrakcije dok dilatacija materičnog ušća izostaje. Uzrok ovog poremećaja je
prekomjerna aktivnost miometrijuma uzrokovana strahom stimulisanim prekomjernom
aktivnošću vegetativnog nervnog sistema. Može se javiti i kod neprepoznate fetopelvine
disproporcije, te kod prisutnih prepreka u porođajnom kanalu koje uterus svojim
kontrakcijama pokušava savladati. Terapija zavisi od uzroka, te se mogu upotrijebiti tokolitici
i anksiolitici, periduralna anestezija, a porođaj se može završiti i operativnim putem (carski
rez).

Diskoordinirana aktivnost materice - Diskoordiniranu aktivnost materice ponekad ne

možemo razlikovati od hipo- ili hiperaktivnosti. Iz nepoznatih razloga odašiljači impulsa za
nastanak kontrakcije se ne nalaze u rogovima materice nego je prisutna istovremena aktivnost
više tačaka u različitim dijelovima miometrijuma što rezultira izostankom dilatacije grlića
materice i formiranjem kontrakcionog prstena u donjem uterinom segmentu. Na tokogramu se
zapaža karakterističan zapis izgleda kamilje grbe.

Sužena karlica
Karlice se dijele u četiri grupe a u odnosu na veličinu karlice. oblik karličnog ulaza
i polne karakteristike: ginekoidna, androidna, antropoidna i platipeloidna.

1) Ginekoidna karlica je normalna ženska karlica prisutna u 60% populacije. Ulaz karlice
je ovalan, poprečni promjer ulaza karlice je bliži promontorijumu, pubični luk kružan
2) Androidna karlica ili "muška karlica" - karakterišc se srcolikim ulazom karlice kod
koga je poprečni promjer ulaza blizu promontorijumu. Zidovi karlice teže da
konvergiraju prema izlazu karlice. Pubični luk je uzak i oštar što sa suženjem koje ide
od ulaza ka izlazu disproporciju u porođaju čini disproporciju još lošijom kako porođaj
napreduje.
3) Antropoidnu karlicu karakteriše duži pravi dijametar ulaza karlice dok se zidovi karlice
šire prema vani pri čemu izlaz karlice ima isti promjer kao i kod ginekoidne karlice.
Pubični luk je širok.
4) Platipeloidna karlica je pljosnata karlica koja se karakteriše kraćim pravim prečnikom i
širokim poprečnim prečnikom ulaza, zidovi karlice su normalni, a pubični luk širok.

Svi navedeni oblici karlice sa izuzetkom androidne karlice ne utiču na mehanizam porođaja.
Pored gore navedene podjele karlica koje u stvari predstavljaju normalne varijante oblika
karlice, postoje i abnormalni oblici karlice koji se dijele u tri grupe:
 abnormalnosti karlice uzrokovane razvojnim poremećajima kostiju karlice: rahitis,
asimilacijska karlica, asimetrična- Negelova karlica, ginekoidna ravnomjerno sužena
karlica
 abnormalnosti uzrokovane bolestima ili povredama kostiju karlice: traume,
 abnormalnosti uzrokovane nepravilnostima kičmenog stuba, zgloba kuka i donjih
ekstremiteta.
Stepeni suženja karlice (conjugata vera- cm): I: < 9, II: 7-8, III: 6-7, IV: <6.
Dijagnoza:
- anamneza: traume, bolesti ili op. zahvati koji bi mogli uticati na porođaj
- vanjski pregled trudnice: deformiteti kičme, šepanje, izgled trbuha (viseći trbuh-
fetopelvina disproporcija), izgled Michaelisovog romba (normalan je istostran i pravilan),
peti Leopold- Pavlikov hvat (odnos glavice ploda i ulaza u karlicu), vanjske mjere karlice
- Unutrašnji pregled: mjerenje conjugata diagonalis i conjugata vera (oduzimanjem 1,5-2
cm od CD). Carski rez je indikovan u slučaju IV stepena suženja karlice (CV< 6cm)

17
- RTG pelvimetrija: rijetko se koristi
- UZV

Mehanizam porođaja:
a) Opšta sužena karlica: glavica se na ulazu karlice max. flektira.
b) Ljevkasta ili duga karlica: na ulazu nema poteškoća, prema izlazu suženje karlice
operativni završetak porođaja
c) Rahitična ili uzdužno sužena karlica: glavica ulazi u karlicu svojim bitemporalnim
prečnikom; taj prečnik se može smanjiti preklapanjem parijetalnih kostiju (prednji
asinklitizam); zbog širenja izlaza karlice može izostati unutrašnja rotacija i glavica
dođe u niski poprečni stav zastoj porođaja.
d) Koso sužena karlica: glavica se na ulazu u karlicu suturom sagitalis postavi u njen
duži prečnik; užim prečnikom (bitemporalnim) se smjesti u stražnji dio zdrave strane
karlice (leđa ploda se okrenu leđima majke). Glavica se rađa u dorziposteriornom
položaju.

KARLIČNA PREZENTACIJA
Presentatio pelvina – stav u kojem se plod nalazi u uzdužnom položaju, a karlica je vodeći dio
ploda u porođajnom kanalu.
Etiologija: nepravilnosti ulaza karlice, anomalije maternice, placenta previa, tumori
maternice, kratak pupčanik, multiparitet, višeplodne trudnoće, nedonešenost, polihidramnion,
oligohidramnion, prijevremeni porođaj, smanjen tonus ploda.
Podjela:
1. Jednostavni karlični stav: karlica; 60-70%
2. Potpuni karlični stav: karlica, obe noge
3. Nepotpuni karlični stav: karlica, jedna noga
4. Potpuni stav nogama: obe noge
5. Nepotpuni stav nogama: oba koljena
6. Nepotpuni stav koljenima: jedno koljeno
Dijagnoza:
- Anamneza: trudnica navodi da osjeti jače pokrete u dnu trbuha, a nešto tvrdo ispod
rebarnih lukova
- Spoljašnji pregled: prednjačeći dio nije ravnomjerno tvrd i okrugao, mjesto gdje se
najbolje čuje fetalna srčana akcija je iznad umbilikusa
- Unutrašnji pregled: palpira se neravnomjerno tvrd prednjačeći dio, gluteus se može
zamijeniti za obraze, a anus za usnu šupljinu ploda

Mehanizam porođaja: Mehanizam zavisi od smještaja ploda. Od 4 opisana kao što su L i D

sakroanteriorni smještaj, L i D sakroposteriorni smještaj, najčešći je L sakroanteriorni.
Karlica ploda ulazi u karlicu majke bitrohanteričnim prečnikom u jednom od kosih prečnika.
U toku spuštanja karlice dolazi do unutrašnje rotacije pri čemu bitrohanterički prečnik dolazi
u AP promjer izlaza karlice. Karlica se rađa lateralnom fleksijom. Dalje se rađa preostali dio
trupa. Plod biakromijalnim prečnikom ulazi u kosi prečnik ulaza karlice i nastavlja unutrašnju
rotaciju te se ovaj prečnik na izlazu nalazi u AP promjeru. Glavica se rađa sa položajem
suture sagitalis u AP promjeru na izlazu karlice, pri čemu se okciput oslanja na donji rub
simfize pa se rađa i lice preko perineuma.

Način završavanja porođaja:

18
 a) Porođaj carskim rezom: indikacije su prijevremeni porođaj, višestruke trudnoće, stanje
nakon neplodnosti i postupaka asistirane humane reprodukcije, sužena karlica, stare
prvorotke
b) Vaginalni porođaj: I PD- intenzivan nadzor, II PD- intenzivan nadzor, infuzija
oksitocina, a aktivnu ulogu preuzima obstetričar kada se karlica ploda pojavi u introitusu
vagine; obavezno se radi epiziotomija. Najšire prihvaćena metoda aktivnog vođenja
porođaja je „ručna pomoć po Brachtu“: plod se prihvati sa obje ruke- palčevi se nalaze
na stražnjoj strani potkoljenica, a preostali prsti na leđima ploda; treću ruku predstavlja
glavica ploda koja vrši pritisak na fundus uterusa. Ako se ručice ne oslobode spontano
primjenjuju se operacije kao što su:
• ekstrakcija ručica: hvat po Mulleru- dijete se povuče za već rođene nožice prema dole
i straga dok se ispod simfize ne ukaže prednje rame pri čemu se često rodi i prednja
ručica.
• ekstrakcija glavice: glavica se obično rađa hvatom po Smeilie- Weitu koji se izvodi
na način da se plod nalazi na prednjoj strani podlaktice akušera kojom on ulazi u
vaginu, pronalazi usnu šupljinu u koju uvodi srednji prst do korijena jezika, a kažiprst
i prstenjak polaže na obraze djeteta pri čemu vrši i fleksiju i pomaže ekstrakciju
glavice. Druga ruka akušera se nalazi spolja preko leđa ploda, pri čemu se ramena
ploda uhvate kažiprstom i srednjim prstom i sinkrono se trup povlači prema nazad sa
unutrašnjom rukom.

NEPRAVILNOSTI STAVA, ROTACIJE I POLOŽAJA PLODA

Dorzoposteriorni okcipitalni stav

Leđa ploda se nalaze straga, a glava je u normalnom zatiljačnom držanju (flektirana). Zatiljak
je okrenut prema krstnoj kosti, a čelo prema simfizi.
Uzroci – češće pri porođajima u drugom (desnom) smještaju, multipare s prostranom karlicom
i mlohavim levatorima
Dijagnoza- može se postaviti tek kad je glavica na izlazu iz karlice.. Vanjskim pregledom se
sitne česti nađu više sprijeda, a unutrašnjim pregledom se pipa lambdoidni šav male fontanele
otvoren prema pozadi.
Mehanizam porođaja.- 2 opcije: da se zatiljak okrene od straga prema naprijed (DP stav se
pretvori u normalan) ili se zatiljak okrene sasvim prema straga (DP se kao takav rađa). U
ovom drugom slučaju glava je na izlazu flektirana, a kad se rodi zatiljak, hipomohlinom
postaje velika fontanela. Taj dio je dosta širi od zatiljnog -postoji veća opasnost od trauma
međice i mišića levatora. Zbog toga se obavezno u drugom porođajnom dobu radi
epiziotomija. Porodilja leži na boku prema kojem je mala fontanela. Porođaj je produžen, a
ako se zatiljak nikako ne okreće ili postoje znaci asfiksije ploda – operativni put.

Duboki poprečni stav glave

Sutura sagitalis je u poprečnom promjeru izlaza zdjelice (isti položaj kao i na ulazu). Ovdje je
izostala rotacija suture sagitalis iz poprečnog promjera preko jednog od kosih promjera.
nastavka porođaja može doći tek ukoliko dođe do rotacije suture sagitalis u uzdužni
promjer. Posljedica ovakvog stava je zastoj porođaja na dnu zdjelice.
Podjela: u odnosu na položaj male fontanele razlikujemo: I ili lijevi duboki poprečni stav
(mala fontanela, a time i leđa lijevo) i II ili desni duboki poprečni stav (mala fontanela, a time
i leđa desno).

19
Uzroci – slabi trudovi, rahitična i ljevkasto sužena karlica, intrauterina smrt ploda,
mikrocefaus, hipotrofičan plod
Dijagnoza: pri unutrašnjem pregledu nađe se sutura sagitalis poprijeko, izostala fleksija glave
pa se pipaju obe fontanele. U ovakvom stavu se ne može roditi živo novorođenče.
Mehanizam porođaja: Porodilju treba poleći na stranu zatiljka (male fontanele). Time se na tu
stranu trbuha žene prevale leđa djeteta pa se zatiljak najčešće flektira (što omogućava njegovu
ispravnu rotaciju prema naprijed pod simfizu). Slabe kontrakcije je potrebno pojačati
oksitocinom, a porođaj se završava pomoću forcepsa ili carskim rezom ako ovakav stav
perzistira pola sata ili se jave znakovi ugroženosti ploda.

Visoki uzdužni stav glave

Glavica ploda stoji suturom sagitalis u uzdužnom prečniku ulaza (umjesto u poprečnom/
kosom) karlice. Ovisno od toga da li se leđa ploda nalaze naprijed ili nazad, ovaj stav se dijeli
na prednji visoki uzdužni stav (praesentatio occipitalis dorsoanterioris alta) i stražnji visoki
uzdužni stav (praesentatio occipitalis dorsoposterioris alta).
Uzroci – sužena karlica majke, prepreka – spuštena ručica
Dijagnoza: vanjskim pregledom se napipa uska glava (jer prstima ne obuhvaćamo
forntookcipitalni nego biparijetalni promjer). Preko trbuha se sprijeda pipaju leđa, a ne
postrance. Unutrašnjim pregledom se nađe sutura sagitalis u uzdužnom promjeru karlice.
Mehanizam porođaja: u I PD glavica teško ulazi u zdjelicu, ne može se spustiti, ušće materice
se sporije otvara, često prerano prskaju plodovi ovoji, stvara se velika porođajna oteklina,
može ispasti pupčanik ili ručica uz glavu. Dok je glavica na ulazu u zdjelicu gibljiva, visoki
uzdužni stav može spontano prijeći u kosi ili se to postigne polijeganjem porodilje na onaj
bok koji je bliži leđima djeteta. Kad se glavica na ulazu ukliješti u visokom uzdužnom stavu
porođaj treba završiti carskim rezom.

Defleksioni stavovi
Glavica se nalazi u manjem ili većem stepenu defleksije, a leđa su okrenuta straga. Vodeća
točka na glavi je tada više sprijeda – tjeme, čelo ili lice.
Uzroci – anomalije ploda, intrauterina smrt ploda, anomalije oblika glavice, nisko usađena
posteljica
Prema stepenu defleksije razlikujemo:
a) I stepen- Tjemeni stav ; vodeća tačka: velika fontanela
b) II stepen- Čeoni stav ; vodeća tačka: čelo
c) III stepen- Lični stav ; vodeća točka: lice

Tjemeni stav - najmanji stepen defleksije. Ulaskom glavice u zdjelicu vodeća tačka
postaje velika fontanela, a leđa su okrenuta. Može se naći kod brahicefalične glave.
Dijagnoza: Može se posumnjati na ovaj stav ukoliko otkucaji fetusa nisu posve na strani leđa
ploda, već oko medijalne crte, sitne česti su bliže sprijeda, a leđa straga. Unutrašnjim
pregledom se na ulazu karlice nađe velika fontanela.
Mehanizam porođaja: glava ploda ulazi u karlicu suturom sagitalis i njenim produžetkom -
suturom frontalis, u poprečni/kosi promjer, blago deflektirana. Na izlazu karlice se prvo ukaže
tjeme, pa se kao hipomohlion pod simfizu postavi vrh čela, zatim se zatiljak rađa fleksijom
preko međice, a čelo i lice se rodi zadnje ispod simfize. Porodilju treba položiti na bok kojem
je bliža mala fontanela, pa se katkad tjemeni stav pretvori u zatiljni. Pri izlazu glave meki
dijelovi porođajnog kanala su ugroženi pa je potrebna izdašna epiziotomija. Ako se ukaže
potreba da se porođaj dovrši kad je glava na izlazu  vakuum ekstrakcija ili atipični forceps.

20
Čeoni stav – može biti i prelazni stav koji se pretvori u lični.
Uzroci: oksicefalija
Dijagnoza: budući da je glava jače flektirana, zatiljak se pipa još iznad ulaza, dok su drugi
dijelovi glave već u karlici. Defleksija uzrokuje da se grudni koš izboči prema strani majčinog
trbuha, suprotno od leđa ploda pa se otkucaji srca čuju jasnije na toj strani. Pri unutrašnjem
pregledu se na jednoj strani pipa velika fontanela, a na drugoj korijen nosa i lukovi orbita.
Sutura frontalis je u poprečnom promjeru ulaza karlice.
Mehanizam porođaja: u stavu čelom, glava se rađa svojim najvećim obimom –
maksiloparijetalnim. Glava sve do izlaza karlice silazi nerotirana jer okretanje zatiljka prema
pozadi ometa promontorijum. Prvo se rodi čelo, a maksilozigomatični predio postaje
hipomohlion. Tada se fleksijom preko međice rađaju tjeme i zatiljak, pa defleksijom usta i
brada. Ovo je najnepovoljniji defleksioni stav. Skoro uvijek je indiciran carski rez.

Lični stav – najveći stepen defleksije glavice ploda.

Uzroci: dolihocefalična glava, tumori u prednjem dijelu vrata.
Dijagnoza: pri unutrašnjem pregledu pipa se lice i brada ploda. Uzdužna središnja crta lica je
u poprečnom promjeru ulaza karlice. Kad se stvori porođajni naduv, može biti teško
razlikovati lice od zatka ploda (jedan od znakova je da prst akušera lahko ulazi u usta, ali ne i
u anus živog djeteta).
Mehanizam porođaja: glavica ploda, max. deflektirana, ulazi u karlicu svojim
sublingvoparijetalnim obimom (34 cm) čiji je prečnik 10cm, okrenuta licem u jednu stranu
nerotirana spušta do izlaza karlice gdje se rotira tako da brada dođe pod simfizu. Nakon
rađanja lica, hipomohlion postaje hioidna kost pa se fleksijom preko međice rađa čelo, tjeme
i zatiljak. Ako je u pitanju vaginalni porođaj, porodilja leži na boku da bi se spriječilo da čelo
postane vodeća točka. Najveći dio porođaja u ovom stavu se obavi carskim rezom. Ako treba
hitno dovršiti porođaj kada je lice na izlazu, nipošto se ne smije primijeniti vakuum ekstraktor
već atipični forceps.

Stepen Vodeća tačka Hipomohlion Izlaz glave Najveća ravnina

I Velika fontanela Vrh čela Fleksija, nakon toga Frontookcipitalni obim 34 cm,
defleksija prečnik 12 cm
II Čelo Maksilozigomatični dio Fleksija, nakon toga Maksiloparijetalni obim 36 cm,
defleksija prečnik 13-14 cm
III Brada Oss hyoides Fleksija Sublingvoparijetalni obim 34 cm,
prečnik 10 cm

Asinklitizmi
Glavica je smještena sinklitički kad je sutura sagitalis postavljena tako da je podjednako
udaljena od simfize i sakruma. Ako je uzdužni prečnik ulaza karlice kraći, glavica sinklitički
ne može ući u karlicu pa je trudovi postavljaju u asinklitički (izvan crte vodilje) položaj te je
vodeća čest jedna parijetalna kost.
a) Prednji asinklitizam: ako je sutura sagitalis bliža sakrumu, vodi prednja parijetalna
kost- fiziološki, prednji asinklitizam (Negelov oblikvitet)
b) Stražnji asinklitizam: poprečno postavljena sutura sagitalis je bliža simfizi, vodi
stražnja parijetalna kost (Litzmanov oblikvitet). Rub stražnje parijetalne kosti zapne o
simfizu- onemogućeno dalje napredovanje porođaja.

21
Poprečni i kosi položaj
Situs transversus: uzdužna os ploda je okomita u odnosu na uzdužnu os materice
Situs obliqus: uzdužna os ploda je kosa u odnosu na uzdužnu os materice
Poprečni položaj može biti:
1) Prema smještaju glave:
a) Glava lijevo – prvi poprečni položaj
b) Glava desno- drugi poprečni položaj
2) Prema smještaju leđa:
a) Leđa sprijeda- dorzoanteriorni poprečni položaj (najčešći)
b) Leđa straga- dorzoposteriorni poprečni položaj
c) Leđa prema fundusu- dorzosuperiorni poprečni položaj
d) Leđa prema karlici- dorzoinferiorni poprečni položaj
Uzroci:
1) Kod abnormalno velike pokretljivosti ploda: višerotke, prijevremeni porođaj, hidramnion,
mrtvo čedo, blizanačka trudnoća
2) Kod zapreke za normalno postavljanje glave u ulaz karlice: uska karlica, nepravilnosti
građe materice, miomi cerviksa, nisko položeni tm jajnika, placenta previa
Kosi položaj: u pravilu tranzitorni; pretvori se u uzdužni.
Poprečni položaj: u odnosu na kosi je patološki jer se živo donešeno dijete u tom položaju ne
može roditi vaginalnim putem; neprepoznati poprečni položaj znači sigurnu smrt za majku i
dijete.
Dijagnoza:
 UZV
 Vanjski pregled: inspekcijom se uoči da se trbuh okrugao ili poprečno ovalan. I
Leopold- Pavlikov hvat: fundus uterusa se pipa niže nego što odgovara dobi trudnoće, a
udaljenost simfiza- pupak je znatno manji. II Leopold- Pavlikov hvat: na jednoj strani
trbuha majke pipa se glavica ploda koja balotira, a na drugoj zadak. III i IV hvat: ulaz
karlice je prazan. Otkucaji fetalnog srca najjasnije se čuju oko pupka.
 Unutrašnji pregled: ulaz u karlicu je prazan, u porođaju, kad prsne vodenjak, najčešće
se angažuje rame ploda koje treba razlikovati od zatka
Postupak u trudnoći: ako nema indikacija za planirani CS, može se učiniti vanjski okret.
Mehanizam porođaja: porođaj vaginalnim putem je moguć samo ako je plod mrtav ili jako
malen:
- Roederov način: trudovi savijaju plod tako da se glavica utisne u trup pa se prvo rode
ramena, pa leđa te glavica i ostatak tijela.
- Douglasov način: ako se rodi rame pod simfizu, uz njega se mogu protisnuti trup i noge, a
zatim glavica
- Denmanov način: ako ramena zaostanu na ulazu karlice, mogu se uz jako svinuće donjeg
dijela kičme roditi prvo zadak i noge
Vaginalni porođaj jako ugrožava čedo- pojačana mogućnost ispadanja pupčanika, produženi
porođaj, opasnost od asfiksije.
Zanemareni poprečni položaj:
Ovisno o učestalosti i jačini trudova, rame se može posve ukliještiti na ulazu zdjelice pri čemu
često ispadne ručica; čedo je tijesno opkoljeno prerastegnutim uzdužnim i poprečnim
mišićnim snopovima donjeg uterinog segmenta i ono brzo odumre. Tad više nije moguć okret
ni mrtvog ploda jer prijeti ruptura maternice i porođaj se završava operativno- CS ili
embriotomija. Kad je dijete u uterusu sigurno mrtvo, može se napraviti i unutrašnji okret ako

22
je ušće otvoreno za 2 poprečna prsta (prstima se dohvati nožica ploda, izvuče pred vulvu i
napravi ekstenzija- Braxton- Hicks okret).

EMBOLIJA I ŠOK U POROĐAJU

Embolija plodovom vodom
To je rijetka komplikacija porođaja i sreće se u omjeru I :20 000130 000 porođaja.
Smrtnost ove komplikacije iznosi i do 80%. Nastaje prelaskom mekonijalne amnionske
tečnosti u matemalnu cirkulaciju. U osnovi leži opterećenje pulmonalne cirkulacije plućnom
hipertenzijom, zbog nedovoljnog punjenja lijeve komore, čime se predisponira nastajanje
primarnog kardiogenog šoka i akutnog edema pluća. Karakteristika joj je naglo nastupanje
šoka, nakon rađanja posteljice a bez postojanja jačeg krvarenja. Žena postaje iznenadno
dispnoična, cijanotična, evidentan je pad krvnog pritiska, puls je filiforman i najčešće
ubrzo slijedi letalan ishod. Klinička dijagnoza embolije plodovom vodom je izuzetno teška.
Na ovo stanje treba misliti kada se bez prethodnog krvarenja razvija naglo stanje šoka i to kod
potpuno zdrave porodilje. Postojeći vodenjak i uterus bez kontrakcija praktično isključuju
mogućnost embolije plodovom vodom. Prvi simptomi kod 30% pacijentica su tahikardija
i pad krvnog pritiska, a tek zatim se javljaju strah, nemir, retrostemalni bol, konvulzije i
cijanoza. Amnionska embolija može nastati i ranije u trudnoći, najčešće poslije nekih
akušerskih intervencija kao što su: amniocenteza, fetoskopija, punkcija fetalnih organa i sl.
Najteži oblici amnionske embolije su izuzetno rijetki i imaju brz (perakutan tok) kada ljekar
ne uspije ni intervenisati, a letalni ishod nastupa naglo. Liječenje se provodi u blažim
slučajevima trajnom infuzijom, davanjem kiseonika.

Vazdušna embolija
Do vazdušne embolije u porodiljstvu dolazi za vrijeme porođaja ili neposredno poslije njega.
Za nastanak vazdušne embolije moraju moraju biti ispunjeni preduslovi: prisutnost vazduha,
otvorene vene genitalnih organa i povećan pritisak zraka koji opkoljava otvorene vene.
Najčešće se dešava pri podignutoj karlici kod operativnog završavanja vaginalnih porođaja,
ali može nastati i pri običnoj vaginalnoj pretrazi. Ušavši u vene materice, vazduh dalje ide do
desne komore srca iz koje dolazi u plućnu arteriju. Ako se radi o velikim mjehurićima
vazduha, oni se nakupljaju u desnoj komori odakle istiskuju krv. Time se optok krvi
zaustavlja jer krv ne dopire do plućnog krvotoka. Posljedica je vrlo brzo ugušenje pacijentice.
Terapija: punkcija i aspiracija desne komore srca, kao i maksimalno podizanje karlice sa
ciljem da se vazduh nakupi u vrhu komore i tako dopusti ulazak krvi u komoru i dalje u
plućnu arteriju.

Šok u porođaju
Hemoragični šok – Hemoragični šok u porodiljstvu je uzrokovan akutnim po život
opasnim krvarenjem, sa kritičnim smanjenjem srčanog minutnog volumena, odnosno
poremećajem u makrocirkulaciji. Trudnoća je predisponirajuće stanje za nastanak šoka zbog
specifičnih promjena kao što su povećanje volumena krvi, poliglobulija sa istovremenom
hidremijom, povećanjem minutnog volumena srca, smanjenjem perifernog otpora. Ovisno o
uzroku šok se klasificira na: posthemoragijski, vazomotorru i kardiogeni.
Posthemoragijski šok - nastaje najčešće kao posljedica placente previje, abrupcije placente,
rupture uterusa, pucanja art uterine, kompresivnog sindroma vene kave.

23
Vazomotorni šok - nastaje najčešće u slučaju rupture uterusa, perforiranog apendiksa u
trudnoći, torzije ovarijalnih tumora, tromboze mezenterijalnih vena, protrahovanog porođaja,
kao komplikacija epiduralne anestezije, horioamnionitisa i DIK.
Kardiogcni šok - nastaje kao posljedica infarkta miokarda srčane greške ili embolije
plodovom vodom.
Terapija šoka - individualna i ovisna o uzroku šoka. .

a) Zaustavljanje krvarenja: Kod intrapartalnih i postpartalnih krvarenja primarno se

koriste konvencionalne metode kontrole krvarenja, masažom ili nekom od metoda
kompresije materice. Uz konzervativne manuelne metode zaustavljanja krvarenja
značajnu ulogu ima i terapija sa lijekovima koji imaju uterotoničko djelovanje, te u
95% imaju dobar učinak kod atoničnih krvarenja. Ako konzervativni tretman ne
uspijeva pristupa se hirurškim metodama. Vaginalnim pregledom se vrši revizija
mekog dijela porodajnog kanala i otkriva eventualno postojanje laceracija. Ukoliko i
dalje perzistira krvarenje iz materice pristupa se podvezivanju ascedentnih grana art.
uterine, podvezivanje art. hipogastrike, a u novije vrijeme moguće je uraditi i njenu
embolizaciju. U krajnje teškim situacijama jedini izbor kod atoničnog krvarenja je
potrebno učiniti histerektomiju i na taj način spasiti život porodilje.
b) Reanimacija pacijentice
c) Nadoknada volumena tečnosti: u inicijalnoj fazi se koriste kristaloidi (Ringer,
fiziološka); treba imati na umu da na 1 dio tečnosti zadržane u vaskularnom prostoru 3
takva dijela odlaze u intercelularni prostor Koloidi koji se koriste u terapiji
hipovolemičkog šoka su krv, plazma, serumalbumini i zamjenici plazme ( dekstran).
Dekstran je danas najviše korišteni zamjenik plazme i primjenjuje se u vremenu dok se
ne dobije krv ili plazma. Frakcije plazme uključujući i albumine su kontraindikovani u
reanimaciji dubokog hipovolemijskog šoka jer prelaze iz cirkulacije u intersticijalni
prostor u kojem se zadržavaju dugo i time imaju štetan uticaj na pluća i mozak. Puna
krv se daje u situacijama kada se akutnim krvarenjem izgubi više od 25% cirkulišućeg
volunena kao i kod pacijentica koje su prethodno dobile više od četiri doze eritrocita.
Trombociti se daju pacijenticama kod kojih ima manje od 20 000 trombocita u
perifernoj krvi. U liječenju izvjesnih vrsta šoka daje se i heparin, naročito kod
septičnog šoka i u situacijama sa dokazanom DIK

Septički šok - Gram negativna bakterijemija je najčešći uzrok septičkog šoka, a smrtnost
joj varira od 10-81 %. U akušerskoj praksi najčešće nastupa zbog: septičkog abortusa,
puerperalnog endometritisa, postoperativnog abscesa poslije carskog reza, horioamnionitisa i
kod dijabetičnih trudnica. Najčešći uzročnici su: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus
mirabilis i Pseudomonas.
Klinička slika: Prema opšteprihvaćenom stavu septički šok ima dva stadijuma: primarni
(reverzibilni) i sekundarni (ireverzibilni):
a) Primarni stadijum: Primami stadiju se dijeli u dvije faze: ranu ili toplu i kasnu ili
hladnu fazu. Rana ili topla faza: pacijentica je uplašena, bojažljiva, blago hipotenzivna.
Vazodilatacija se manifestuje crvenilom lica, toplom kožom i temperaturom koja varira
između 38,4 i 40,6°C. Postoji profuzno znojenje i drhtavica, umjerena tahikardija (100-
120/min), ali nije isključena ni bradikardija. Pacijentica odaje dojam vrlo teškog ·bolesnika i
bez adekvatne terapije prelazi u hladnu fazu. Kasna ili hladna faza - nastaje ekstremna
vazodilatacija, hipotenzija, puls filiforman, oligurija, srčana radnja smanjena.
b) Sekundarni stadijum: koža pacijentice postaje hladna, vlažna i cijanotična. Nastala
Hipotenzija se više ne može korigovati, dominiraju subnormalne temperature i leukopenija,
anurija, srčana insuficijencija, respiratorni distres.

24
Terapija: kiseonik, adekvatna nadoknada tečnosti, korekcija acidoze, antibiotici, terapija
glukokortikoidima, hirurško odstranjivanje izvora infekcije (najčešće materica), vazomotorni
lijekovi, kardiotonici, plazma i heparin, intubacija i ventilacija kada je to potrebno kao i po
potrebi dijaliza pacijentice. I pored adekvatno primijenjene terapije veliki broj pacijentica sa
septičkim šokom završi letalnim ishodom a najčešći uzroci su: adultni respiratorni distres
sindrom, akutna renalna insuficijencija te hematemeza koja nastaje kao posljedica erozije
sluzokože želuca u toku prvih 72 sata od početka infekcije.

NORMALAN I PATOLOŠKI PUERPERIUM

Normalan puerperium
Puerperijum je razdoblje koje nastupa po završetku 4. porođajnog doba i traje narednih 6
sedmica. U ovom periodu se dešavaju procesi involucije, cijeljenja, nastup aktivnosti
mliječnih žlijezda (laktacija i njeno održavanje) i ponovno uspostavljanje ovarijske funkcije.
Organi i organski sistemi majke kod kojih su nastale promjene u trudnoći i porođaju
preuzimaju svoj prijašnji položaj, veličinu, oblik i osobine.
a) Uterus: u toku graviditeta dostiže težinu od 1000gr, a 6 sedmica nakon porođaja se
vraća na prvobitnih 50- 100gr. Nakon porođaja uterus se palpira na sredini rastojanja
umbilikus- simfiza, u narednim satima seže do umbilikusa. Peti dan se palpira na
sredini rastojanja umbilikus- simfiza, deseti dan u visini simfize, a poslije se ne može
palpirati jer se spušta u malu karlicu.
Neposredno nakon porođaja je u hipertonusu 4-5 dana, a istovremeno nastupaju i
spontane ritmičke kontrakcije u cilju zaustavljanja krvarenja iz uterusa. Uterus u
cjelosti ostaje nešto veći nego prije trudnoće, izuzev kod žena koje doje i nemaju
menstruaciju (manji, čvršći i podsjeća na infantilnu maternicu).
b) Endometrij: endometrijalne žlijezde se mogu evidentirati nakon 7.dana, a regeneracija
završava nakon 16 dana izuzev na mjestu insercije posteljice. Na ovom mjestu se
krvarenje zaustavlja uterinim kontrakcijama i hipertonusom uterusa, te
tromboziranjem što dovodi do ishemije, degeneracije i autolize suvišnih mišićnih
vlakana.
c) Lohije: puerperalni iscjedak iz velike rane u šupljini uterusa. Lochia rubra: krvavi
iscjedak pomiješan sa serumom, ostacima plodovih ovoja, dijelovima nekrotizirane
decidue (1. sedmica). Lochia fusca: lohije smeđe boje, manje količine zbog
zaustavljanja krvarenja (2. sedmica). Lochia flava: lohije prljavožute boje zbog
nekroze tkiva (3. sedmica). Lochia alba: sivobijele lohije, manje količine (4. sedmica).
Nakon toga prestaju lohije jer cijeljenje završava obično u 4. sedmici.
d) Cerviks: formiranje cerviksa počinje 2. dan puerperija, 3. dan formiran skoro u cjelosti
sa suženim kanalom. Početkom 2. sedmice unutrašnje ušće minimalno otvoreno
(dopušta isticanje sekreta), a vanjsko ušće uloživo za jagodicu prsta. U 4. sedmici
vanjsko ušće ima izgled poprečne pukotine.
e) Vagina: regeneriše se u toku prve 3 sedmice puerperija, manje povrede spontano cijele
sraštavanjem ili per granulationem, a adekvatno zbrinute veće povrede također cijele
per primam.
f) Perineum: otok vulve nestaje u prve 2 sedmice, a mišićni tonus se poboljšava do kraja
6. sedmice. Ponekad se integritet mišića i ostalih tkiva ne postiže u cjelosti.

25
 g) Abdominalni zid: dugo ostaje opušten i mekan, zavisi od stanja prije trudnoće, fizičke
aktivnosti i režima života
h) Urinarni sistem: povećanom diurezom se u prvoj sedmici izbaci do 5kg ekstracel.
Tečnosti, bubrežna funkcija se oporavlja nakon 6 sedmica, ali generalizovana
dilatacija mokraćnih puteva može trajati duže ili čak biti ireverzibilna.
Uspostavljanje ovarijalne funkcije i laktacije
U trudnoći izostaje stvaranje folikula i ovulacija zbog inhibitornog dejstva estrogena i
progesterona koje luči corpus luteum i posteljica. Kod žena koje doje mogu se, u pogledu
nastupa prvog krvarenja, razlikovati 3 grupe:
I. Kod većine žena prva menstruacija dolazi tek pri kraju dojenja ili nakon ablaktacije.
II. Kod manjeg broja žena već 6-8 sedmica poslije porođaja javlja je prvo krvarenje, ali
nakon toga nisu u pravilnim mjesečnim intervalima.
III. Prvo krvarenje se javlja nakon 6 sedmica porođaja, a poslije toga imaju pravilna krvarenja
svake 4 sedmice.
Prva krvarenja su skoro uvijek anovulatorna.
Prolaktin suprimira oslobađanje LH. Pod dejstvom FSH, na koje prolaktin ne utiče, dolazi do
stimulacije rasta folikula, ali ne i do ovulacije (zbog supresije LH).

Laktacija može nastupiti već sa 16 sedmica trudnoće. Okidač laktogeneze je rađanje posteljice
kada dolazi do naglog pada estrogena i progesterona. Ukoliko majka ne doji, nivo prolaktina
pada i normalizuje se unutar 2-3 sedmice. Kolostrum- tekućina koja se stvara u dojkama u
prva 2-4 dana, veoma bogat proteinima i ima protektivnu ulogu kod novorođenčeta. U
narednih 7 dana kolostrum postaje mlijeko. Proces započinje kao endokrini, a uskoro postaje
autokrini: oslobađanjem mlijeka iz dojki i sisanjem stimulativno se djeluje na samo stvaranje
mlijeka.

Higijena žene u puerperijumu – ležanje, rano ustajanje, aktivne kretnje u krevetu i specijalna
gimnastika, pravilna ishrana i lična higijena, naročito dojki i genitalnih organa. Ustajanje ima
za posljedicu bolju drenažu lohija silom gravitacije, poboljšava cirkulaciju u cilju prevencije
tromboembolijskih bolesti i ubrzava zarastanje rane. Održavanje higijene je neophodno kako
bi se izbjegla infekcija porođajnih rana. Higijena dojki i pravilno dojenje su ključni edukativni
zadatak medicinskog osoblja porodilišta. Potreban je unos dovoljnih količina tečnosti i
ishrana bogata vitaminima i željezom. Eventualna dispareunija je prolaznog karaktera.

Patološki puerperium
Komplikacije u puerperijumu:
o Krvarenje
o Infekcije
o Tromboembolijske bolesti
o Psihičke promjene

Puerperalno krvarenje
Dijele se na rana (unutar 24h) i kasna (najčešće nakon 10-15 dana). Uobičajen gubitak krvi
nakon poroda je 500 ml kod vaginalnog porođaja, odnosno 1000 ml kod CS.
Zaostajanje dijelova posteljice: čest uzrok krvarenja kako neposredno nakon poroda tako i u
puerperiju. Po završetku 3. porođajnog doba obavlja se manuelna ili instrumentalna revizija
maternične šupljine. Ako se krvarenje javi u ranom puerperiju, revizija će imati značajan
dijagnostički i terapijski efekat. Kod kasnih krvarenja u dijagnostičkim procedurama presudnu
ulogu ima UZV pregled. Terapija podrazumijeva instrumentalnu reviziju maternične šupljine

26
uz primjenu uterotonika i antibiotika. Ako je praćeno povišenom T treba biti veoma oprezan
zbog moguće infekcije koja bi mogla biti diseminirana upravo kiretažom. Tada, ukoliko
krvarenje nije obilno, indicirane su visoke doze antibiotika i uterotonici, a instrumentalna
revizija se odlaže do momenta kada je posteljično tkivo aseptično.
Puerperalne infekcije
Zajedno sa krvarenjem i EPH gestozama, infekcije su najčešći uzrok perinatalne smrti majke.
Najčešće infekcije: endometritis (5-10 x češći kod CS), infekcije urinarnog sistema i mastitis.
Puerperalnom infekcijom se smatra svako povišenje T > 38C koje se ponovi u najmanje 2
dana u toku prvih 20 dana, izuzimajući prva 24h nakon poroda. Klinička slika: povišena T,
bolna osjetljivost na palpaciju, dizurija, sukrvave lohije kod endometritisa.
Infekcija endometrija
Najčešći uzročnici: beta hemolitički streptokok, enterokoke, stafilokok, E. Coli, G. vaginalis,
Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum, Chlamydia
trachomatis, Trichmonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae. Hipertenzivna bolest, anemija,
neregulisani DM i intolerancija glukoze utiču na sporije zarastanje rane i mogući razvoj
infekcije.
Brzo se širi na miometrij pa govorimo o endomiometritisu, širenje na perimetralne strukture –
perimetritis i parametritis, uz to mogući adneksitis, lokalni peritonitis, difuzni peritonitis sa
paralitičkim ileusom (najozbiljnija komplikacija puerp. infekcije). Ako se proces proširi na
jajovode može doći do oštećenja endotela Falopijeve tube ili do stvaranja sinehija unutar
jajovoda  neplodnost. Bilo koji uzrok opstrukcije oticanja lohija dovodi do njihovog
nakupljanja u materici  podloga za razvoj infekcije. Oticanje lohija može biti usporeno
zbog: problema sa pražnjenjem mokraćnog mjehura ili crijeva što vodi usporenoj involuciji
materice, zbog postojanja abdominalnih intrakarličnih tumora, zbog hipotonije uterusa,
anomalija uterusa, neadekvatno zbrinutih rascjepa grlića, hematoma vagine, mioma ismičko-
cervikalnog dijela.
Klinička slika: usporena involucija koja se manifestuje kroz bolno osjetljiv, uvećan uterus,
praćeno pritiskom na debelo crijevo i mokraćni mjehur.
Dijagnoza: klinička slika- bolovi zbog kontrakcija kojima materica pokušava eliminisati
preostalo tkivo
Liječenje: antibiotici. U prvoj fazi liječenja korisna je primjena uterotonika, a kod
subinvolucije stalna evakuacija mokraće i pražnjenje distalnih dijelova crijeva. Lijekovi:
penicilin, cefalosporini, metronidazol, gentamicin, klindamicin, azitromicin. U slučaju da
širenje infekcije nije zaustavljeno dejstvom antibiotika, u obzir dolazi hirurško odstranjivanje
žarišta infekcije ili histerektomija.
Mastitis
Liječenje: antibiotici, hladni oblozi i mehaničko istiskivanje mlijeka, hirurško odstranjenje
apscesa.
Infekcije urotrakta
Posebnu pažnju treba obratiti na povredu mokraćnih puteva tokom porođaja (mokraćna bešika
i uretra). Zbog same povrede, ali i naknadne infekcije, na tom mjestu mogu nastati fistule
vagine sa bešikom ili uretrom.

27
Liječenje: antibiotici, uroantiseptici, unos veće količine tečnosti, kateterizacija mokraćne
bešike.

Tromboembolijska bolest u puerperiju

Etiopatogeneza: u uteroplacentnoj cirkulaciji postoji kompenzovana hronična intravaskularna
koagulacija kojom se obezbjeđuje funkcionisanje uteroplacentne i fetoplacentne cirkulacije.
Kao posljedica toga javlja se trombocitopenija, a potom nakon 32. nedjelje trombocitoza i
porast faktora koagulacije kao kompenzatorni odgovor. Fibrinolitička sposobnost plazme
opada tokom trudnoće i normalizuje se nakon poroda posteljice koja sadrži inhibitore
fibrinolize. Predisponirajući faktori za nastanak TE: dob, paritet, pretilost, gestoze, operativni
zahvati u porođaju. TE dijelimo na tromboflebitis i flebotrombozu.
Klinička slika: nagla i potpuna okluzija- jaka iznenadna bol, otok ekstremiteta, noga hladna i
blijeda bez pulsa (phlegmasia alba dolens); okluzija krvih sudova karlice – 2. ili 3.
postpartalni dan, jak bol u donjem dijelu abdomena sa širenjem u glutealne i femoralne regije.
Dijagnoza: pletizmografija i dopler krvnih sudova, flebografija za definitivnu dg
Liječenje: mirovanje, heparin, antibiotici, elastične čarape, varfarin nakon akutne faze,
trombektomija.
Plućna embolija - Nastaje u 1 od 2700- 7000 porođaja.
Klinička slika: oštra probadajuća bol, gušenje, kašalj i krvavi ispljuvak, cijanoza, hipokapnija,
pO2< 80 mmHg.
Dijagnoza: pulmonalna angiografija
DDX: AIM, pneumotorax
Liječenje: akutna faza – heparin (20000 IJ- visoke doze, a poslije doze održavanja),
bronhodilatatori, sedativi, analgetici i kisik djeluju relaksirajuće na resp. muskulaturu i
zadovoljenje potreba za kisikom.

FIZIOLOGIJA LAKTACIJE
Razvoj sistema kanalića – bitna su 4 hormona: hormon rasta, prolaktin, glukokortikoidi
nadbubrežne žlijezde i inzulin.

Pobuđivanje laktacije - koncentracija prolaktina u krvi se neprekidno povećava od pete

sedmice trudnoće pa do porođaja kada dosegne veoma visok ruvo, koji je obično desetak
puta veći od normalnog. Djelovanje prolaktina iz majčine hipofize potpomaže i velika
količina ljudskog korionskog somatomamotropina, koji ima blaga laktogena svojstva,
a luči ga placenta. Neposredno nakon rođenja, prestankom lučenja estrogena i progesterona
iz placente omogućuje se laktogeni učinak prolaktina. Počinje lučenje mlijeka za koje je
potrebno da postoji i osnovna sekrecija većine ostalih hormona majke, a najvažniji
medu njima su: hormon rasta, glukokortikoidi nadbubrežne žlijezde i paratireoidni hormon.
Oni obezbjeđuju aminokiseline, masne kiseline, glukozu i kalcij, što je sve potrebno
za stvaranje mlijeka. Na sekreciju prolaktina utiču brojni faktori kao što su: trudnoća, dojenje,
stimuliranje bradavica, gimnastika i spavanje.

28
Naviranje mlijeka: Oksitocin djeluje na receptore mliječnih kanalića za istiskivanje mlijeka.
Kad dijete siše dojku, senzorički se impulsi prenose živcima do leđne moždine, a zatim u
hipotalamus, gdje dovode do sekrecije oksitocina u isto doba kad dovode i do sekrecije
prolaktina. Oksitocin ide krvlju do dojki i ondje čini da se mioepjtelne ćelije koje okružuju
vanjsku stranu alveola kontrahiraju i istisnu mlijeko iz alveola u kanaliće. Na tai način
mlijeko počne teći 30-60 sekundi pošto je dijete počelo da siše dojku. Ovaj proces se
zove naviranje mlijeka.

Sastav mlijeka: mlijeko se sastoji od vode i u njoj otopljenih ili raspršenih hranjivih tvari:
bjelančevina, masti, ugljenih hidrata, minerala, vitamina i oligoelemenata. Voda je sastojak
koga u mlijeku ima najviše, te zdravom djetetu koje samo sisa nije potrebno dodavanje
tekućine. Prve kapi mlijeka počinju se javljati pred kraj trudnoće. To mlijeko je izrazito je
žute boje zbog velike količine karotina. Osim toga, sadrži veliku količinu Ig i interferona koji
dojenče štite i od malignih oboljenja. Lako je probavljivo, a odnos sirutke i kazeina je 60:40,
odnos kalcija i fosfora je 2: 1, što poboljšava apsorpciju kalcija u crijevima. Apsorpcija
željeza je bolja a visok sadržaj oleinske kiseline poboljšava probavu i apsorpciju. Također
sadrži i razne zaštitne tvari koje su važne za zdravlje, rast i razvoj djeteta (imunoglobulini
antitijela, leukociti, enzimi, hormoni). Od 1 do 3 dana se stvaraj u male količine kolostruma
koji je žućkaste boje jer sadrži mnogo karotina, više bjelančevina, u masti topivih vitamina A,
vitamina E, soli, imunoglobulina, posebno sekretornog imunoglobulina A i antitijela protiv
raznih virusnih i bakterijskih uzročnika. Sadrži manje masti nego prelazno i zrelo mlijeko, pa
mu je i energetska vrijednost manja. Njegova glavna uloga je zaštitna. Uz to pomaže
pražnjenju crijeva, tj . ispuštanje mekonijuma. Od 4. do 14. dana nakon rođenja javlja se
prelazno mlijeko, čija se količina iz dana u dan povećava, a tek u 3 i 4 sedmici života
nastaje zrelo mlijeko, koje količinom i kvalitetom u potpunosti zadovoljava sve potrebe
djeteta u prvoj polovini prve godine njegovog života.

Promjene majčinog mlijeka tokom laktacije:

a) Kolostrum - stvara se od sedmog mjeseca trudnoće. Po izgledu, kolostrum je gust,
ljepljiv i žućkaste boje.
b) Privremeno majčino mlijeko - sadrži više bjelančevina, lgA i laktoferina u odnosu na
zrelo mlijeko, tako da je podešeno potrebama prijevremeno rođene bebe više od bilo kakve
vještačke hrane.
c) Zrelo mlijeko - mijenja se u zavisnosti od doba dana, dužine podoja, potreba bebe i
bolesti sa kojima je majka imala kontakta.

FIZIOLOGIJA NOVOROĐENČADI

Definicija i podjela novorođenčadi

Novorođenče je prema opšteprihvaćenoj definiciji svako živorođeno dijete u prve četiri
sedmice svoga života, bez obzira na tjelesnu težinu i gestacijsku dob. U tom periodu promjena
koje su rezultat adaptacije na ekstrauterini život najveća je smrtnost i zbog toga je taj period
veoma važan. Novorođenčad se mogu podijeliti prema dužini antenatalnog perioda
(gestacijskoj dobi) i tjelesnoj masi na rođenju i stepenu uhranjenosti.

Podjela novorođenčadi prema trajanju trudnoće

Gestacijska dob novorođenčeta označava trajanje intrauterinog života Za vrijeme kojeg fetus
raste i funkcionalno sazrijeva, a izražava se brojem navršenih dana ili sedmica. Procjena

29
gestacijske dobi može se određivati prenatalno i postnatalno. U toku trudnoće određivanje
gestacijske dobi vrše obstetričari na osnovu anamnestičkih, kliničkih i UZ parametara. Poslije
rođena vrši se tzv postnatalna procjena gestacijske dobi novorođenčeta na osnovu različitih
neuroloških parametara i spoljašnjih karakteristika novorođenčeta. U upotrebi su razne
metode kao što su antropometrijska mjerenja, radiološka i biohemijska ispitivanja,
elektroencefalografija, poligrafija., određivanje brzine sprovodljivosti nerava, ispitivanje
očnog dna i sl. Prema gestacijskoj dobi novorođenčad se dijele u tri grupe:
 preterminsko novorođenče (neonatus praetemporarius) ili nedonošče je dijete rođeno
prije navršene 37. nedjelje trudnoće;
 terminsko novorođenče (neonatus a temporae) ili donešeno.novorođenče je dijete
rođeno od navršenih 37 do kraja 42. sedmice trudnoće;
 prenešeno novorođenče (neonatus posttemporarius) je dijete rođeno nakon 42.
nedjelje gestacije .

Podjela novorođenčadi prema porođajnoj težini

Porođajna težina predstavlja težinu novorođenčeta nakon porođaja sa pupčanikom kraćim od
1O cm. Po mogućnosti mjeri se unutar prvog sata života, tj prije nego što nastupi značajniji
postnatalni gubitak težine. U odnosu na tjelesnu težinu na rođenju dijele se na:
 eutrofično - odgovarajuće porođajne težine za gestacijsku dob;
 hipotrofično - manje porođajne težine za gestacijsku dob i
 hipertrofično - veće porođajne težine za gestacijsku dob.

Podjela novorođenčadi prema gestacijskoj dobi i tjelesnoj težini:

o Neonatus praetemporarius (rođeni prije kraja 37 nedjelje)
o Neonataus praemporarius eutrophicus (odgovarajuća težina)
o Neonatus praetemporarius hypotrophicus (smanjena težina)
o Neonatus praetemporarius hypertrophicus (povećana težina)

o Neonatus a temporae (rođeni između 37. i 42. nedjelje)

o Neonatus a temporae eutrophicus (povećana težina)
o Neonatus a ternporae hypotrophicus (smanjena težina)
o Neonatus a temporae hypertrophicus (odgovarajuća težina)

o Neonatus posttemporarius (rođeni nakon 42 nedjelje)

o Neonatus posttemporarius eutrophicus (povećana težina)
o Neonatus posttemporarius hypotrophicus (smanjena težina)
o Neonatus posttemporarius hypertrophicus (odgovarajuća težina)
Prosječna porođajna težina zdrave terminske novorođenčadi u Tuzlanskom kantonu prije rata
bila je 3400, tokom rata 3200, a deset godina nakon rata 3500 grama.

Podjela novorođenčadi prema uhranjenosti

Hipotrofično novorođenče
Poremećaj fetalnog rasta u smislu smanjenja tjelesne težine dugi niz godina je imao različita
definisanja i različite sinonime. Danas je jasno da treba napraviti razliku između tri značajna
termina:
 niska tjelesna težina na rođenju,
 nedovoljna razvijenost,
 intrauterini zastoj rasta.

Niska porođajna težina. Ovaj se termin odnosi samo na svu novorođenčad rođenu sa
tjelesnom težinom ispod 2500 g, bez obzira na gestacijsku dob što znači da u ovoj grupi mogu
biti i terminska i preterminska i postterminska novorođenčad. Novorođenčadi su podijeljeni
na tri grupe:

30
  djeca niske porođajne težine -1500-2499 g, (LBW - low birth weight)
 djeca vrlo niske porođajne težine - 1000-1499 g, (VLBW - very low birth weight)
 djeca ekstremno niske porođajne težine – 500-999 g, (ELBW - ekstremni Iow birth
weight)
Nedovoljna razvijenost u odnosu na gestacijsku dob je termin koji je baziran na statističkoj
definiciji koja uključuje svu novorođenčad koja su ispod 10. percentile.

Intrauterini zastoj rasta. Ovaj termin se koristi za sva stanja koja mogu da ograniče
unutrašnji potencijal rasta, te u odnosu na etiološki faktor i početak njegovog djelovanja može
biti: simetrični i asimetrični, proporcionalni i neproporcionalni, unutrašnji i vanjski.

Hipertrofično novorođenče. U ovu kategoriju novorođenčadi ubrajaju se sva novorođenčad

čija je tjelesna težina iznad 90. percentile, bez obzira da li su rođena u terminu, prije ili
poslije termina. Hipertrofična. novorođenčad su najčešće ona od majki koja boluje od
dijabetesa. Hipertrofična su i novorođenčad sa Beckwith- Wiedemannovim sindromom koji se
karakteriše makroglosijom, omfalokelom, hepatosplenomegalijom i hiperinzulinizmom.

Fiziološke osobitosti novorođenčeta

Procjena vitalnosti novorođenčadi

Klinička procjena vitalnosti novorođenčeta nakon porođaja provodi se prema različitim
shemama koje su preporučili Apgar, Saling, Wulf i dr. Najčešće korištena shema je Apgar.

Bodovanje vrši doktor, koji prisustvuje porođaju i to u.prvoj i petoj minuti nakon rođenja.
Svaki od navedenih parametara se ocjenjuje brojevima: nula, jedan i dva a potom se zbrajaju.
Najveći zbir bodova je 10 (optimalno vitalno novorođenče), a najniži 0 (teško deprimirano
novorođenče). Djeca koja u prvoj ili petoj minuti imaju S-10 bodova ne trebaju posebne mjere
nadzora. Djeca s 4-7 bodova imaju umjereno deprimirane vitalne funkcije, dok su djeca s 3
boda i manje teško deprimirana.

Adaptacija novorođenčeta
Proces adaptacije na ekstrauterine uslove života novorođenčeta započinje presijecanjem
pupčane vrpce a završava se do kraja novorođenačkog perioda koji traje 28 dana. Pri tome se
mora dogoditi prelaz iz paralelne cirkulacije s placentom kao respiratornim organom u
tekućem okruženju, u sistemsku cirkulaciju s plućima kao respiratornim organom u
vazdušnom okruženju. To zahtjeva da se šantovi koji su bili neophodni za funkcionisanje
placente kao respiratornog organa trenutno zatvore, a da pluća brzo preuzmu svoju
respiratornu funkciju. Pri prolasku kroz porođajni kanal glava, trup i ekstremiteti su izloženi
pritiscima, savijanjima i rastezanjima i to intermitentno u ritmu trudova koji mijenjaju
umbilikalnu cirkulaciju. Presijecanjem pupčane vrpce povećava se sistemska vaskularna

31
rezistencija kao posljedica nastanka vrlo niske placentne rezistencije. Zatvara se duktus
venozus zbog prestanka dopremanja krvi iz placente.
Ekspanzijom pluća reducira se plućna vaskularna rezistencija, povećava se protok krvi kroz
pluća i nastaje pad plućnog arterijskog pritiska. Funkcionalno se zatvara foramen ovale kao
rezultat povišenog pritiska u lijevoj pretkomori, a duktus venozus se zatvara s padom pritiska
u desnoj pretkomori. Zbog pada parcijalnog pritiska kiseonika, a povećavanja parcijalnog
pritisaka ugljen dioksida javlja se prvi udah. Da bi pluća preuzela svoj u funkciju razmjene
gasova, moraj u u kratkom vremenskom periodu da se oslobode tečnosti i plućne alveole
trajno ispune zrakom koji treba djelimično ostati u alveolama i nakon maksimalnog
ekspirijuma. Protok krvi kroz pluća povećava se šest do deset puta. Da bi zrak ušao u alveole
neophodno je odstraniti tečnost iz pluća i dugo se vjerovalo da je mehanička kompresija
grudnog koša za vrijeme vaginalnog porođaja bitna za eliminaciju većeg dijela tečnosti iz
disajnih puteva, a da se ostatak odstranjuje limfnom drenažom. Naime, danas postoje
Dokazi prema kojima veću važnost u odstranjivanju tečnosti iz disajnih puteva imaju
filtracijske sile koje pred porod djeluju tako da smanjuju samo stvaranje tečnosti, a odmah
poslije poroda okreću smjer kretanja tečnosti iz alveolarnih prostora preko intersticija u
plućnu cirkulaciju. Ulaskom zraka u disajne puteve i oslobađanjem od tečnosti nije moguće
uspostaviti i funkcionalni rezidualni kapacitet koji iznosi 30-40% totalnog kapaciteta pluća, a
predstavlja alveolarni zrak na kraju ekspirija. Ključnu ulogu u postnatalnoj adaptaciji disanja
ima plućni surfaktant. Posebna biofizička svojstva surfaktanta kao površinski aktivne
supstance daju mogućnost uspostavljanja regularnog disanja, povećavajući elastičnost pluća,
stabilizirajući alveole na kraju ekspirijuma i smanjujući mogućnost nastanka plućnog edema.
Disanje se uspostavlja za svega nekoliko minuta, cirkulacija za nekoliko sati, oslobađanje
bilirubina za nekoliko dana, dobra funkcija bubrega za nekoliko sedmica a neke metaboličke i
imunološke funkcije tek za nekoliko mjeseci.

Prvi pregled novorođenčeta

Fizikalni pregled treba izvršiti unutar prva 24 h života. Zdravo novorođenče je ružičaste boje,
snažno plače, broj respiracija se kreće između 30 i 60 u minuti, a srčana radnja je između 140
i 160 u minuti. Normalne je aktivnosti i gestikulacija.
Koža -mekana i glatka, prekrivena sirastim mazom vernix caseosa koja se smanjuje sa
dužinom trajanja trudnoće. Sivo bjeličaste naslage sirastog maza predstavljaju produkt lojnih
žlijezda pod uticajem majčinih hormona.
Mongolska pjega - sivkasto modrikasta mrlja koja se kod jednog broja novorođenčadi odmah
vidi nakon rođenja na donjem dijelu leđa, a veličine je od nekoliko centimetara do veličine
dlana. Do kraja prve godine obično izblijedi i više se ne vidi.
Rodin ujed - ili crvena mrlja, se može naći na očnom kapku, stražnjoj strani vrata, oko usta
ili nosa. Do kraja druge godine postepeno blijedi i nestaje. Nekada se može javiti i poslije,
obično kada dijete plače.
Hemangiom – izolirani otočić izmijenjenih krvnih žila koje nisu uspostavile vezu sa ostalim
dijelovima krvnih žila.
Kavernozni hemagiom je ograničeni mekani tumor ispod kože, na površini prosijava
tamno plava boja. Najčešće se javi na glavi i vratu. Već ina ih nestaje u toku prve godine
života.
Glava - velika u poređenju sa trupom i rukama koje su savijene. Okruglo lice, bucmasti
obrazi, veliko čelo i krupne oči su karakteristike terminskog zdravog novorođenčeta.
Fontanele - između čeone i tjemene kosti nalazi se velika (prednja) fontanela, a između
potiljačne i tjemene mala fontanela. Velika fontanela - 2 do 5 cm. Povećana je kod
hipertireoidizma, a napeta je kod povišenog IKP, meningitisa i hidrocefalusa. Velika
fontanela se zatvara se u.periodu od 9 do 12 mjeseci a mala između 2. i 4. mjeseca.

32
Grudni koš – manje pokretljiv, rebra postavljena horizontalno, disanje abdominalno
Abdomen – pri rođenju ispod nivoa grudnog koša, ali se ubrzo puni gasovima i postaje
okrugao. Jetra se može napipati i njena ivica je obično 1-2 cm ispod desnog rebarnog luka.
Auskultacijom se čuje uredna peristaltika crijeva a palpacijom se otkrije bolna
osjetljivost. Crijeva su ispunjena crno- zelenom žilavom ljepljivom masom – mekonijem koji
obično biva izlučen u prvih 12 h.
Genitalije - kod muške novorođenčadi skrotum je relativno velik. Testisi su spušteni pa se
mogu palpirati. Prepucijum je uzak, a česta je i hipospadija. Kod ženskih genitalija dobro su
prikazane labije i klitoris. Ukoliko je klitoris povećan a labije spojene moguća je adrenalna
bipoplazija.
Ekstremiteti- Ekstremiteti novorođenčeta su više u fleksionom položaju i pokretni.

Prvo zbrinjavanje novorođenčeta

1. Utopljavanje – novorođenče zbog relativno velike površine tijela u odnosu na težinu brzo
gubi toplinu, troši više O2 i brzo zapada u hipoglikemiju i acidozu. Obrisati i umotati u
suhe, ugrijane plahte.
2. Aspiracija – preporučena jedino kada je plodova voda mekonijalna, a izvodi se kad je
glava još u vulvi. Aspiracija usne šupljine, nosa i farinksa izvodi se aspiracijskom
sondom. Ne smije trajati duže od 10-15 sec. Aspiracija hipofarinksa može izazvati
stimulaciju vagusa i bradikardiju, apneju.
3. Prvi udah – pojavi se do 60 sec nakon podvezivanja pupkovine uz otkucaje srca preko
100/min. Koža je nakon prvih udaha ružičasta, a okrajine mogu biti cijanotične.
4. Temperatura tijela – neophodno je održavanje na 36,5 C (najmanja potrošnja O2, najmanji
morbiditet i najbrže napredovanje u TT). Nedonesena novorođenčad sklona su gubljenju
toplote zbog: manje količine potkožnog masnog tkiva, relativno velike površine tijela u
odnosu na TT, smanjenih rezervi glikogena, hipotonije, nerazvijenih vazomotornih
refleksa. Rizična skupina za nastanak hipotermije: preterminska novorođenčad, djeca s
niskom TT, nakon carskog reza-anestezija majke. Brzo zagrijavanje može dovesti do
apneje

PATOLOGIJA NOVOROĐENČETA
Airway - oslobađanje dišnih puteva;
Breathing - uspostavljanje disanja i oksigenacije;
Circulation - održavanje ili uspostavljanje zadovoljavajuće cirkulacije
Drugs – lijekovi

Airway
Novorođenče se postavi u položaj lagano ekstendirane glave. Tečnost iz gornjih dišnih puteva
se· aspirira kratko (do 5 sekundi). Glava se nagne na stranu, aspiriraju se prvo usta pa zatim
nosnice, a da se pri tom ne dodiruje stražnji zid ždrijela. Novorođenčad koja su aspirirala
mekonij i imaju poteškoće disanja, bradikardiju (puls < 100/minuti) i hipotoniju treba
aspirirati gornje dišne putove. Ako se stanje ne poboljša treba novorođenče ventilirati
maskom i balonom i endotrahealno intubirati 'pa aspirirati traheju putem endotrahealnog
tubusa.

33
Breathing
Novorođenčetu s centralnom cijanozom koje diše, daje se kisik maskom 2 l/min i promatra se
promjena boje kože i sluznica u ružičastu. Novorođenče koje ne diše potaknut ćemo blagom
stimulacijom po stopalima i trljanjem trupa. Ako novorođenče i nakon nekoliko sekundi
taktilne stimulacije ne diše ili ima grčevite udahe, ako mu je srčana frekvenca ispod 100 u
minuti uprkos spontanom disanju ili ima centralnu cijanozu uz udisanje 100°/o kisika, treba
započeti prodisavanje maskom i balonom. Učinak dobrog prodisavanja vidi se u podizanju
prsnog koša, auskultacijskim šumom upuhivanja nad prsnim košem, ubrzanjem otkucaja srca,
promjenom boje kože i sluznica u ružičastu, te pojavom spontanih udaha novorođenčeta.
Frekvencija upuha u početku reanimacije novorođenčeta je 40-60 u minuti. Ako je nakon 30
sekundi prodisavanja spontano disanje je zadovoljavajuće i otkucaj i srca su preko 100 u
minuti, prodisavanje se postupno prekida. Ako prodisavanje potraje duže treba postaviti
nazogastričnu sondu za sprječavanje prenapuhivanja želuca.
Circulation
Otkucaj e srca u novorođenčeta procjenjujemo palpiranjem umbilikalne arterije na bazi
pupkovine i auskultacijom udara nad vrhom srca. Osim toga, može se palpirati
puls brahijalne ili femoralne arterije. Vanjsku masažu srca započinjemo ako Je broj
otkucaja srca manji od 60 u minuti, a prodisavanje maskom i balonom uz kisik se provodilo
po pravilima 30 sekundi . Prsti podupiru leda novorođenčeta, a palčevi su položeni na prsnu
kost, neposredno ispod crte koja povezuje mamile (srednju trećinu prsne kosti). Ako je
novorođenče malo, palčevi su položeni jedan preko drugog. Prsti moraju biti na prsnoj kosti i
nikako se ne smiju odvajati od prsnog koša. Pritisak mora biti okomit i mora utiskivati1/3
dubine prsnog koša. Omjer pritiska na prsnu kost prema broju upuha je 3: I . Vrijeme pritiska
je nešto kraće od vremena popuštanja. Broj postupaka u jednoj minuti je 120, to jest 90
pritisaka na prsni koš i 30 upuha maskom i balonom. Vanjska masaža srca može se prekinuti
kad je akcija srca preko 80 i raste prema 100 u minuti.
Endotrahealna intubacija se vrši u slijedećim situacijama:
 prodisavanje duže od nekoliko minuta
 slab učinak prodisavanja maskom i balonom
 potreba za vanjskom masažom srca
 potreba za endotrahejskom primjenom adrenalina:
 aspiracija mekonija
 visoka nedonošenost, potreba za primjenom surfaktanta i
 priprema za prevoz
Pokušaj intubacije ne smije potrajati duže od 20 sekundi.
Drugs
Lijekovi se upotrebljavaju ukoliko je postignuta zadovoljavajuća prodisanost pluća uz dobru
vanjsku masažu srca, a nema poboljšanja srčane akcije. Intubiranom djetetu je
najjednostavnije dati lijekove (adrenalin i nalokson) endotrahealno. Najsigurnija primjena je
središnjim venskim putem kroz umbilikalnu venu.

Poremećaji disanja
RDS
Respiratorni distres sindrom (RDS) ili hiposurfaktoza pluća je najčešće patološko stanje u
nedonoščadi u adaptacionom periodu. Nastaje zbog nedostatka surfaktanta i nesposobnosti
nedonoščeta da održi adekvatnu oksigenaciju krvi kad udiše sobni zrak. Osim prijevremenog
rođenja, koje je najvažniji faktor rizika za nastanak RDS-a, ostali rizični faktori su perinatalna
asfiksija, dijabetes majke, spol (češća je pojava u muške djece), blizanačka trudnoća , te porod
završen carskim rezom.

34
Patogeneza - RDS se javlja kod I 0-15% sve nedonoščadi, a učestalost bolesti raste s padom
gestacijske dobi. U nižoj gestacijskoj dobi od 20. do 30. nedjelje učestalost javljanja RDS
je i do 70% nedonoščadi. Surfaktant se u plućima pojavljuje već oko 24. nedjelje, ali
funkcionalno aktivan postaje tek kada je prošlo 85-90% trudnoće. To je vrijeme kada su
fetalna pluća izložena povećanim koncentracijama aktivnih steroidnih hormona. Kao odgovor
fetalni plućni fibroblasti stvaraju i izlučuju fibroblastni pneumocitni faktor koji djeluje na tip
II pneumocita i aktivacijom enzima potiče metaboličke puteve sinteze surfaktanta. Plućni
surfaktant je potreban za uspostavljanje trajnog funkcionalnog rezidualnog kapaciteta u
plućima novorođenčeta poslije prvog udisaja. Time on sprečava kolaps alveola pri kraju
izdisaja. Kada zbog nezrelosti pluća alveole nisu obložene slojem surfaktanta, na kraju svakog
izdisaja velik broj alveola se potpuno zatvara, ostaje bez zraka. Dolazi do progresivne
alveolarne atelektaze sa lijevo-desnim šantom i smanjuje se plućna komplijansa.
Simptomi – tahipnea, dispnea, cijanoza. Jačina hipoksemije se povećava iz sata u sat, a
vrhunac dostiže u dobi od 24 h. između 12 i 36 h je novorođenče iscrpljeno i javljaju se
epizode apneje  hipoksija mozga.
Dijagnoza- podaci o trudnoći, gestacijskoj dobi, kliničkoj slici, RTG i lab (ABS, pH, O2,
CO2), gasne analize
RTG- jednolično granulirane promjene koje se često upoređuju s mliječnim staklom –
izbijeljena pluća s istaknutim vazdušnim bronhogramom jer su traheja i bronhi ispunjeni
vazduhom.
Terapija – nadoknada surfaktanta.

Apnea i bradikardija
Relativno je česta pojava i susreće se u 50% preterminske novorođenčadi s gestacijom kraćom
od 31 nedjelje. Ukoliko se javi u prvim danima života predstavlja loš prognostički znak.
Apnea u novorodenčadi može biti: centralna, opstruktivna, složena i idiopatska.
Uzroci apnee kod preterminske novorođenčadi su: hipoksija, hipoglikemija, sepsa,
nekrotizirajući enterokolitis, opstrukcija disajnih puteva, intrakranijalna hemoragija i
konvulzije.
Dijagnoza i klinička slika - Pri pojavi apnee neophodno je izvršiti kompletan fizikalni pregled
i tragati za znacima povišenog intrakranijalnog pritiska, provjeriti da li se čuju šumovi na srcu
ili galopni ritam, te obratiti pažnju na distenziju abdomena. Prognoza zavisi od osnovne
bolesti.

Sindrom aspiracije mekonija

Sindrom aspiracije mekonija je dijagnostički termin, koji se odnosi na trijas međusobno
povezanih činjenica: respiratorni simptomi, prisustvo mekonija u traheji i tipičan
rendgenološki nalaz. Nastaje kao posljedica aspiracije plodove vode u koju je fetus prethodno
ispustio mekonij zbog asfiksije.
Patogeneza - Prema klasičnoj koncepciji ispuštanje rnekonija je odgovor fetalnog
intestinalnog trakta na hipoksiju. Mekonij može ući u traheju i pluća fetusa dubokim
"disanjem" i "hvatanjem daha" koji nastaju kao odgovor fetusa na asfiksiju. Mekonij uzrokuje
opstrukciju dišnih puteva, što dovodi do toga, da su neki dijelovi pluća atelektatični, a drugi
distendirani.
Klinička slika – respiratorni simptomi - od blage dispneje e do teške bolesti sa smrtnim
ishodom. Najčešća je slika dispneje i cijanoze koja se javlja nekoliko minuta poslije rođenja.
Auskultacijom se mogu čuti hropci, a RTG pokazuje tipičnu sliku sa višestruko, difuzno i
nepravilno razbacanim područjima zasjenjenja.
Terapija - Liječenje se temelji na suzbijanju hipoksije i acidoze, te obaveznoj primjeni
antibiotika.

35
Prolazna novorođenačka tahipnea
Pojava prolazne novorodenačke tahipneje se tumači intersticijskim edemom pluća koji nastaje
zbog zakašnjele resorpcije plodove vode iz pluća. Uzrok pojavi nije uvijek poznat, ali je
nesigurna u djece rođene carskim rezom jer izostaje eliminacija tečnosti kompresijom
porođajnog kanala na toraks novorođenčeta. Također se češće javlja kod djece čije su majke
primale velike količine tečnosti, u nedonoščadi sa blagim nedostatkom surfaktanta i poslije
perinatalne asfiksije zbog oštećenja mikrocirkulacije pluća. Pojava prolazne novorođenačke
tahipneje je benigna, ali svojom kliničkom slikom stvara značajne diferencijalno-
dijagnostičke zabune prema hiposurfaktozi pluća ili drugim težim bolestima u tom periodu.

Novorođenačka žutica
Hiperbilirubinemija je biohemijski parametar definisan koncentracijom ukupnog bilirubina u
krvi iznad 120 μm/L a dijeli se na na nekonjugiranu i konjugiranu a klinički na "rubin" i
"verdin" žuticu.
Patogeneza - U organizmu nalazimo tri oblika bilirubina: nekonjugirani, monokonjugirani i
dikonjugirani. Nekonjugirani (vezani ili indirektni) bilirubin se u krvi većinom prenosi vezan
za albumine plazme. Koncentracija slobodnog bilirubina određuje toksično djelovanje na
ćelije mozga. Nekonjugirani bilirubin je topiv u lipidima a nije topiv u vodi u fiziološkom pH.
U hepatocitima se on kojugira i postaje topiv u vodi. Veći dio tog bilirubina bude izlučen iz
organizma. Nekonjugirani bilirubin boji kožu žućkasto- narandžasto a konjugovani žućkasto-
zelenkasto. Oko 90% novorođenčadi ima hiperbilirubinemiju koja prelazi 120 um/l -
biohemijska žutica. U kliničkoj praksi se žutica dijeli na fiziološku i patološku.

Fiziološka žutica
Najveće koncentracije bilirubina nađu se od trećeg do petog dana nakon čega postepeno
padaju na normalne vrijednosti. U nedonoščadi vrhunac koncentracije nastaje prema kraju
prve nedjelje života i traje duže. Novorođenčad hranjena majčinim mlijekom imaju nešto veću
koncentraciju bilirubina. Kako je takva žutica benigna ne preporučuje se prekidanje dojenja.
Kako je indirektni bilirubin topiv u mastima, ne može se rastopiti u krvi ili urinu. Da bi se
eliminisao iz tijela, mora se vezati u krvi za proteine topive u vodi i preraditi u jetri. Uzroci
fiziološke žutice mogu biti: povećana produkcija bilirubina, povećani volumen eritrocita kao i
njihov kraći životni vijek, ograničena sposobnost jetre da raspolaže velikim količinama
bilirubina, niži albumini u plazmi i povećana mogućnost crijeva da ga apsorbuje.
Fiziološka žutica je uvijek nekonjugirana, a jetri treba 10-15 dana da sazrije dovoljno kako
bi se mogla nositi s bilirubinom iz krvi. Visok nivo bilirubina može učiniti novorođenče
pospanim. Kolostrum je prirodni laksativ i uz njegovu pomoć se bilirubin odstranjuje iz tijela.

Patološka žutica
Patološka žutica novorođenčeta uzrokovana je raznim stečenim i urođenim poremećajima u
proizvodnji, metabolizmu, enterohepatičnoj cirkulacij i ili ekskreciji bilirubina, bolestima
eritropoetskog sistema, endokrinog sistema ili bolestima jetre i žučnih vodova kao i
sistemskim oboljenjima izazvanim infekcijskim agensima, drogama ili toksinima i nasljednim
poremećajima metabolizma nekih ugljikohidrata, lipida, aminokiselina i drugih tvari . Uzroci
patološke žutice u novorođenčeta mogu se podijeliti na one koje povećavaju produkciju
bilirubina i na one koje smanjuju njegovo izlučivanje. Rana žutica je ona koja se javlja u
prvim satima života i uvijek je patološka.

Patološka žutica s nekonjugiranom hiperbilirubinemijom – nastaje kao posljedica pojačane

hemolize eritrocita, poremećene konjugacije bilirubina, oštećenja hepatocita i opstukcije

36
žučnih vodova. U prva dva slučaja povećane su vrijednosti samo nekonjugovanog bilirubina
dok su u druga dva slučaja povećane i vrijednosti konjugovanog bilirubina. Određivanje krvne
grupe i Rh faktora majke i djeteta uz testove za dokazivanje imunizacije (direktni i indirektni
Coombsov test, titar antitijela) pomoći će u traženju znakova hcmolize i eritroblastoze u
krvnoj slici. Ako postoje znakovi hernolize, a nema izoimunizacije traži se neka od urođenih
hemolitičkih anemija ili koagulopatija.
Fizikalnim pregledom tragamo za kefalhematomom, intrakranijalnirn krvarenjem,
progutalom majčinom krvlju ili nekim drugim opsežnijim krvarenjem. Vršimo obradu
za utvrđivanjem sepse i konatalne hipotireoze. U slučajevima s pozitivnom porodičnom
ananmezom i specifičnim tokom bolesti vršimo specijalnu obradu za dokazivanje Crigler
Najjarovog sindroma ili tranzitorne familijarne nekonjugovane hiperbilirubinemije.

Patološka žutica s konjugovanom hiperbilirubinemijom- tzv holestatska žutica. Obilježena

je povećanim vrijednostima i konjugovanog i nekonjugovanog bilirubina (k: >35 um/l).
povezana je s infekcijama u neonatalnom periodu ili nastaje zbog anatomske opstrukcije
ekstrahepatičnih žučnih vodova te oštećenja jetrenih ćelija. Ispitivanja treba usmjeriti na
traganje za infekcijama, a paralelno vršiti obradu na urođene metaboličke bolesti koje
možemo liječiti. Dijagnoza anomalija je bazirana na UZ i radioizotopnoj scintigrafiji.
Genetsko ispitivanje – zbog naredne trudnoće. Treba isključiti jatrogene uzroke holestaze.

Kernikterus
Povećana koncentracija bilirubina je toksična za sve ćelije u organizmu, a najviše za ćelije
centralnog nervnog sistema zbog prodora slobodnog bilirubina kroz hematoencefalnu
barijeru.
Klinička slika: pospanost, hipotonija i plač, a kasnije slijedi nemir, hipertonus, opistotonus, te
konvulzije. Bolest može biti fatalna ili sa trajnim posljedicama u smislu cerebralne paralize,
mentalne retardacije i oštećenja sluha i to naročito za uvisokofrekventne zvukove.
Rh izoimunizacija je najčešći razlog bilirubinske toksičnosti. Oko 15-20% Rh-pozitivne djece
rodi se od strane Rh-negativne majke i ne pokazuju znakove bolesti dok 25% njih ima tešku
bolest s fatalnim ishodom, hidropsom ili teškom anemijom.
ABO inkompatibilija: Ovo se gotovo isključivo događa majkama koje imaju krvnu grupu "O".
Dijagnoza: Patološka žutica: svaka koja se javi unutar prva 24h života, konjugirana žutica,
ako koncentracija ukupnog bilirubina raste više od 85 μm/L na dan, ako frakcija konjugiranog
bilirubina prelazi 30% ukupnog bilirubina, te ako nekonjugirana žutica traje duže od 1
sedmice kod terminske i duže od 2 sedmice kod preterminske novorođenčadi.
Liječenje: Za smanjivanje koncentracije nekonjugovanog bilirubina koristimo: fototerapiju i
eksangvinotransfuziju.
Fototerapija – obasjavanje svjetlom talasne dužine 425- 480 nm. Princip: nekonjugovani
bilirubin se pretvara u fotobilirubin koji je vodotopiv i izlučuje se iz organizma. Efikasnost
fototerapije je u korelaciji sa količinom zračenja kojoj je koža izložena. Koristimo plavu
svjetlost i kombinaciju plave i bijele. Pratiti da se dijete ne pregrije i povećati unos tekućine
zbog povećanog gubitka nevidljivom perspiracijom.
Eksangvinotransfuzija – koristi se u situacijama kada postoji značajan rizik od kernikterusa.
Metoda je izbora za liječenje teških Rh imunizacija.
Holestatske žutice: konzervativna terapija, ishrana i hirurško liječenje.
Prevencija neonatalnih žutica: davanje antiimunoglobulina u svim situacijama koje su mogle
dovesti u kontakt fetalne i majčine eritrocite.

37
Infekcije
Bakterijska infekcija i sepsa
Etiologija:
- Socijalni faktori rizika
- Materalni: višeplodna trudnoća, rizična trudnoća, horiamnionitis, febrilnost majke i
leukocitoza
- Nepovoljni faktori poroda: nečisti uslovi, prerano prsnuće plodovih ovoja, traumatski
porod, postavljanje elektroda na poglavinu ploda, asfiksija
- Faktori vezani za novorođenče: nezrelost, niska rodna težina, hipoksija,
hiperbilirubinemija, hiposurfaktoza, hipoglikemija, urođene metaboličke bolesti, razne
prirođene malformacije, defekti imunog sistema.

Rana novorođenačka sepsa: 85% u prva 24h života. Povezana je s mikororganizmima koje
dijete primi od majke; može nastati transplacentarno i tokom prolaska kroz porođajni kanal.
Uzročnici: streptokok B, E. Coli, H. influenzae i L. monocytogenes. Uz ranu sepsu najčešće
se javlja pneumonija.
Kasna novorođenačka sepsa: nakon 5. dana života i potiče iz okoline djeteta. Uzročnici:
staphilococcus aureus, E. Coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobater, Candida. Najčešća
kolonizacija mikroorganizama je koža, respiratorni trakt, konjuktive, GIT i pupak. Uz kasnu
sepsu najčešće se javljaju meningitisi i/ili bakterijemija.
Klnička slika: Sepsa je često kombinovana s RDS, metaboličkim poremećajima,
intrakranijalnim krvarenjem i traumatskim porodom.
 Opšti klinički simptomi sepse: termonestabilnost (<36 ili >37,9 C), tahikardija (>2 SD
iznad normale za dob- 100- 180/min), tahipneja (>60 udisaja), letargija, intolerancija
glukoze (ŠUK> 10 mmol/L), intolerancija hrane, hipotenzija (sistolni tlak<50 mmHg 1.
dan života i <65 mmHg 28. dan života).
 Respiratorni simptomi: tahipneja, iregularne respiracije, apneja, cijanoza.
 Kardijalni simptomi: rana faza- simptomi plućne hipertenzije, smanjenje MVS,
hipoksemija.
 Metabolički simptomi: hipoglikemija, metabolička acidoza, žutica.
 Neurološki simptomi: simptomi meningitisa (iritabilnost, stupor, konvulzije, napeta
fontanela, termolabilnost)
 GIT: odbijanje hrane, povraćanje, abdominalna distenzija, proljev,
hepatosplenomegalija.
Terapija: Rana sepsa- kombinacija ampicilina i aminoglikozida.
Kasna sepsa- kloksaciklin, vankomicin.

Omfalitis
Upala kože i potkožnog tkiva oko pupka s jakom sklonošću širenja na još otvorenu
umbilikalnu venu. Tako nastaje tromboflebitis koji se može proširiti do v. porte i VCI uz
kliničku sliku sepse. Prepoznaje se crvenilom i otokom kože pupka, gnojnom ili sukrvavom
sekrecijom iz pupka, ponekad uz sistemske znakove bolesti.

Porođajne traume
Ozljede mozga

38
Najčešće se javljaju u 2 oblika: hemoragija intrakranijalis i hipoksično ishemijska
encefalopatija.

Hemoragija intrakranijalis- trauma koja se najčešće sreće kod nedonoščadi, uzrok je

najčešće mehanička povreda glave (donešena n.) pri prolasku kroz porođajni kanal i hipoksija
(nedonešena n.).
Ostali uzroci: poremećaji koagulacije i kongenitalne anomalije krvnih sudova.
Klasifikacije krvarenja:
a) Subduralno krvarenje- trauma, javlja se u 3 oblika: ruptura tentorija, falksa i prekid
površnih vena na konveksitetu mozga
b) Primarno subarahnoidalno krvarenje- najčešće; sekundarno krvarenje može nastati
proširenjem intraventrikularnog i subduralnog krvarenja
c) Periventrikularno intracerebralno krvarenje – hipoksija, gotovo isključivo u
nedonoščadi; ima lošu prognozu, može se razviti arahnoiditis zatvaranje isticanja
likvora iz IV komore hidrocefalus.
d) Intraventrikularno krvarenje: hipoksija, nedonoščad, u pravilu je udruženo sa
periventrikularnih krvarenjem.

Klinička slika: Hipotenzija, akutna anemija, metabolička acidoza, napeta fontanela, apneja,
bradikardija, promjena tonusa; sužen ogled, abnormalni pokreti bulbusa, abnormalni
poplitealni ugao. Teška klinička slika: koma, resp poremećaji, toničke konvulzije, fiksirane
zjenice, odsustvo reakcije na svjetlost.

HIE
Lezija mozga koja se razvija zbog hipoksije i anemije; sinonim je postasfiktična
encefalopatija (PAE).
Etiologija: Hipoksija je posljedica: perinatalne asfiksije, apneje, RDS-a, perzistentnog
fetalnog krvotoka, DL šanta. Ishemija je posljedica: sistemske hipotenzije, šoka, zatajenja
srca, sepse.
Patofiziologija: dolazi do niza događaja: stvaranje slobodnih radikala O2 u toku reperfuzije i
reoksigenacije, stvaranje ekcitatornih neurotranmitera u selektivno ranjivim područjima,
koncentracija LE u oštećenom području , pomanjkanje ATP-a , povećanje intraceluarnign Ca,
NO.
Glavne neuropatološke lezije mozga su: selektivna nekroza neurona, status marmoratus,
parasagitalna cerebralna lezija, periventrikularna leukomalacija, ishemijsko moždano
oštećenje.
Ocjena težine HIE se radi po Sarnatu: stanje svijesti, mišićni tonus, položaj, kompleksni
refleksi, autonomni nervni sistem, prisutnost konvulzija.

Ostale porođajne traume

 Porođajni naduv – Caput succedaneum – difuzni otok mekih tkiva poglavine, nastaje
zbog pritiska porođajnog kanala na meka tkiva glave; prelazi preko granica lobanjskih
sutura
 Kefalhematom – subperiostalno krvarenje; nikad ne prelazi preko granica lobanjskih
sutura; nastaje zbog pritiska kosti lobanje na kosti zdjelice pri porodu; povlači se kroz 6
sedmica
 Subkonjuktivalne i retinalne hemoragije – povlače se kroz 2 sedmice; udružene s
hematomom lica
 Potkožna adiponekroza- javlja se krajem prve sedmice na leđima i gluteusima kod
krupne novorođenčadi

39
  Pareza n facialis – povreda nerva na mjestu izlaska iz mastoidne kosti; spontano ili
povredom uzrokovanom forcepsom
 Fraktura klavikule – nastaje pri rotaciji ramena zbog velikog pritiska porođajnog kanala
 Hematom m sternocleidomastoideusa – uzrok je skraćenje mišića i pojave krivog vrata;
ako se ne liječi ostaje trajno krivi vrat
 Povreda plexus brachialisa – nastaje kod istezanja ili cijepanja nervnih vlakana pri
oslobađanju ruke ploda; paraliza/pareza mišića ramena i podlaktice; Erbova i
Klumpkeova paraliza; Hornerov sindrom: oštećen ramus komunikans simpatikusa

Kongenitalne anomalije
Vertebral deficit
Anorectal malformations
Cardiac lesions
TE tracheoesophageal fistula
Renal anomalies
Limb deformities

Urođene mane nespojive sa životom:

 Atrezija ezofagusa – na nju treba posumnjati ako se vidi u ustima obilna slina koju
dijete ne može progutati; dg – ako se nazogastričnom sondom ne može dobiti želučani
sok; ne smije se pokušavati hranjenje da ne bi došlo do aspiracije. RTG – zrak u
abdominalnim organima ili traheoezofagealna fistula (najčešći oblik atrezije)
 Obstrukcija duodenuma – uzroci: atrezija, stenoza, membrana, anularni pankreas;
RTG – 2 aerolikvidna nivoa (želudac i distendirani duodenum proksimalno od mjesta
obstrukcije – double bubble sign); potrebno je prilikom transporta/prije operacije
plasirati nazogastričnu sondu
 Atrezija tankog i debelog crijeva – simptomi: povraćanje, izostanak mekonijske
stolice, distenzija abdomena; potrebno je uvesti nazogastričnu sondu; RTG –
aerolikvidni nivoi
 Atrezija anusa i rektuma – uključuju: analne membrane, ektopični i stenotični anus,
rektoperinealne fistule, visoke atrezije anusa i rektuma. Visoke atrezije su povezane s
malformacijama i fistulama urotrakta (m) i genitalnog trakta (ž). Pri inspekciji je
potrebno obratiti pažnju na postojanje rektoperinealne fistule – u urinu pojava
mekonija. Th: kolostoma u području colon desc., u dobi 3- 12 mj. rekonstrukcija anusa
i rektuma
 Omfalokela i gastrošiza: omfalokela- defekt abdominalnog zida u području pupka kroz
koji prolabiraju unutrašnji organi prekriveni peritoneumom i amniomskom opnom.
Gastrošiza- defekt trbušnog zida lateralno od pupka kroz koji prolabiraju nepokriveni
abdominani organi, crijeva edematozna i nekrotična. Th: zaštita od infekcije i gubitka
topline sterilnim i toplim oblozima FO, operacija u prvim satima života
 Malrotacija i volvulus crijeva: kliničke manifestaccije su: akutni i hronični volvulus,
akutna i hronična duodenalna opstrukcija i unutrašnje hernijacije. Volvulus- iznenadna
pojava povraćanja, abnormalna distenzija, strangulacija krvarenje iz rektuma i
hematemeza. Nativni RTG: u trbušnoj šupljini nema zraka
 Megakolonska kriza
 Mekonijalni ileus: može se javiti kao komplikacija mukoviscidoze (AR bolest).
Najčešća lokalizacija je u području srednjeg ileuma. Dijagnoza: RTG i irigografija

40
 koja može biti i terapijska- hiperosmolarno kontrastno sredstvo može rrazmekšati
mekonijski čep. Terapija: privremena bipolarna ileostoma.

OPERACIJE PRI RAĐANJU

Epiziotomija
Najčešća akušerska operacija; proširenje mekog dijela porođajnog kanala. Njome se ubrzava
faza ekspulzije i štiti se glavica od prevelikog pritiska perinealnih mišića i ujedno štiti dno
zdjelice od prevelikog rastezanja i rascjepa dubokih mišića karličnog dna. Zbog toga
epiziotomija ima važnu ulogu u prevenciji kasnijih poremećaja statike i genitalnih organa:
descensus i prolaps genitalnih organa i stres inkontinencije. U upotrebi su 3 osnovna tipa:
- Medijalna: od stražnje komisure prema sfinkteru anusa od kojeg mora biti udaljena
najmanje 2 cm. Prednost: mali gubitak krvi, jednostavno šivanje, brzo cijeljenje.
Nedostatak: mogućnost produžavanja reza i nastajanja naknadnog rascjepa sve do analnog
sfinktera i rektuma.
- Mediolateralna: najčešće korištena; rez dužine 4 cm u pravcu tuber oss ischii. Prednost:
šansa za produžavanje je minimalna. Nedostatak: malo veće krvarenje.
- Lateralna: ne koristi se. Nedostatak: obilno krvarenje, opasnost od presijecanja izvodnih
kanala Bartholinijevih žlijezda.
Određeni uslovi koji se moraju ispuniti:
1. Porođaj mora biti u fazi ekspulzije ploda, epiziotomija se vrši za vrijeme truda kada je
međica izbočena.
2. Međica mora biti visoka i napeta jer epiziotomija nema smisla kod niske i vrlo
eleastične međice.
Indikacije:
a) Od strane majke: rigidna i visoka međica, anomalije međice, ožiljci međice, prvorotke
b) Od strane ploda: intrauterina patnja ploda, prematuritet, potreba za brzim
završavanjem poroda
c) Ostale indikacije: krupan plod, nepravilnosti prezentacije i rotacije ploda, porođaj
zatkom, završavanje porođaja nekom od akušerskih operacija.
Po završetku III porođajnog doba i pregleda posteljice se ušiva.

Eksploracija maternice
Manuelna revizija maternične šupljine
Vrši se neposredno poslije poroda ili velikih pobačaja pošto je porođena posteljica.
Indikacije: osnovna indikacija je krvarenje pošto je rođena posteljica, a do krvarenja dolazi
zbog: zaostalih kotiledona, dijela kotiledona ili plodovih ovoja, porođaji završeni nekom od
akušerskih operacija, ožiljci na uterusu od prethodnih operacija, sumnja na sporednu
posteljicu, svako krvarenje u IV porođajnom dobu koje ne stanje na uterotoničku terapiju.
Instrumentalna revizija materične šupljine
Uvijek joj se pristupa poslije manuelne revizije.
Indikacije: kad krvarenje ne prestaje poslije manuelne revizije i kod srasle posteljice (kad se
manuelnom revizijom ne mogu odstraniti zaostali dijelovi posteljice).

Ekstrakcija ploda vakuum ekstraktorom

Vakuum ekstraktor je instrument koji koristi negativan pritisak na glavicu ploda sa ciljem
njegove ekstrakcije. Osnovna uloga mu je da nadoknadi primarno ili sekundarno slabe
trudove. Prednost ove metode nad forcepsom: ne povećava obim porođajnog objekta, nije mu
bitna rotacija prednjačeće česti. Nedostatak: često je nedovoljna vučna snaga za efikasnu
ekstrakciju ploda.

41
Indikacije: zastoj porođaja zbog poremećene aktivnosti miometrijuma, fetalni distres, teška
oboljenja majke (gestoze, srčana i plućna oboljenja).
Uslovi: materično ušće mora biti potpuno otvoreno, glavica mora biti na dnu zdjelice, da ne
postoji nesrazmjer između glavice ploda i karlice majke, vodenjak mora biti prokinut, kalota
mora dobro prijanjati na prednjačeću čest ploda.
Komplikacije:
 opasnost po majku- ruptura cerviksa, vagine ili perineuma,
 opasnost po plod- djeca imaju velik otok poglavine, cefalohematom, ozljede epidermisa
na mjestu aplikacije kalote.
Ova tehnika je dosta sigurnija, jednostavnija u odnosu na forceps; povrede porodilje i ploda su
rjeđe.
Ekstrakcija ploda forcepsom
Forceps ili porođajna klješta su instrument za povlačenje ploda iz porođajnog kanala. Na
njima razlikujemo 2-3 krivine:
- krivina prema glavici ploda načinjena je tako da se kašikama može obuhvatiti plodova
glava u svom biparijetalnom promjeru ivina prema osovini
- krivina prema osovini karlice potpuno dogovara krivini porođajng kanala odnosno osovini
karlice
- krivina prema međici ne nalazi se kod svih modela
Uslovi: plodova glavica mora da je normalne veličine, glavica mora da je ušla u karlični ulaz i
da je u njemu fiksirana, vodenjak mora da je prsnuo, potpuno otvoreno materično ušće, plod
mora da je živ (mrtav plod- radi se perforacija glavice), nema cefalopelvine disproporcije,
učinjena epiziotomija.
Indikacije: manja cefalopelvina disproporcija, slabi porođajni bolovi, sistemske bolesti majke,
prijeteća asfiksija ploda (najčešća indikacija), abnormalna rotacija i prezentacija glavice
ploda.
Kontraindikacije: velika cefalopelvina disproporcija, glavica koja nepovoljnim prečnikom
stupa u karlični ulaz majke, prijeteća ruptura uterusa, mrtav plod.
Komplikacije:
 Povrede majke- povrede prednjeg i zadnjeg zida vagine, ruptura maternice, ruptura
simfize, rupture u sakroilijakalnom zglobu.
 Povrede ploda- ogrebotine kože, razmrskavanje lobanje, povreda n.facialisa, povreda
parotidne žlijezde, povrede oka.

Okret ploda
Vanjski okret
Okretanje ploda iz poprečnog ili kosog u uzdužni položaj kako bi se dijete moglo roditi
prirodnim putem. Uslovi: plod mora biti lahko pokretljiv, dakle vodenjak mora biti održan
(najpovoljniji trenutak za izvođenje operacije je krajem trudnoće ili početkom porođaja),
dijelovi ploda moraju biti dobro određeni, zid uterusa mora biti mekan, isključeno postojanje
anomalija maternice i nepostojanje cefalopelvine disproporcije.
Kontraindikacije: krvarenje u trudnoći, placenta previja, prijašnje operacije na uterusu, rizična
trudnoća, cefalopelvina disproporcija, anomalije koje su dovele do nepravilnog položaja ploda
(uterus arcuatus, uterus septus, miomi).
Kombinovani okret po Braxton- Hicks-u
Uslovi: usta materice moraju biti otvorena za najmanje 3 cm, plod mora da bude dovoljno
pokretljiv (dok je održan vodenjak, mada nije nužno), karlica ne smije da bude značajno
sužena, zid materice ne smije biti suviše debeo, napet niti osjetljiv.

42
Indikacije: poprečni ili kosi položaj ploda, kada se ne može čekati da se materično ušće u
potpunosti otvori, ako se carski rez ne može uraditi iz bilo kojeg drugog razloga, ako je to
jedini način da se spriječi krvarenje zbog placente previje.
Unutrašnji okret i ekstrakcija ploda
Akušerska operacija kojom se vrši okret ploda cijelom rukom, a plod iz poprečnog ili kosog
položaja postavlja u uzdužni položaj, zapravo u stav zatkom. Opravdana je samo jedna
indikacija za unutrašnji okret, a to je okret poprečno ili koso postavljenog blizanca.
Unutrašnji okret je najopasnija operacija za majku.
Uslovi: ušće maternice mora biti potpuno otvoreno, plod mora biti pokretljiv i živ, zdjelica ne
smije biti sužena. Živ plod nije uslov za okret iz poprečnog položaja, ali jeste uslov za okret iz
stava glavom!!! Najpogodniji momenat za unutrašnji okret je potpuna dilatacija grlića
materice uz očuvan vodenjak.

Embriotomije
Operacije komadanja ploda u cilju da se smanji zapremina ploda kako bi se porođaj mogao
završiti vaginalnim putem.

Perforacija glavice ploda i decerebracija:

Smanjivanje plodove glavice se može izvršiti na 3 načina:
1. perforacijom ili kraniotomijom sa ekscerebracijom- pražnjenjem sadržaja glavice.
Indikacije: mrtav plod koji zbog cefalopelvične disporporcije ne može da se rodi,
hidrocefalus.
Uslovi: vanjsko ušće potpuno otvoreno, plod u uzdužnom položaju, prsnut vodenjak/
amniotomija.
Kontraindikacija: apsolutno sužena karlica.
2. kranioklazijom- komadanje i vađenje pojedinih kostiju glave
3. kraniotripsijom- smanjenje glavice drobljenjem kostiju.

Dekapitacija ploda
Presijecanjem vrata odvaja se trup od glavice i time se omogućava brzo dovršenje porođaja.
Indikacije: zanemareni poprečni položaj ploda, dicephalus. Uslov: vanjsko ušće potpuno
otvoreno.

Spondilotomija
Operacija kojom se presijeca kičmeni stub ploda. Obično se izvodi kao pomoćni postupak
prije dekapitacije, a rijetko kao samostalna operacija.
Indikacije: zanemareni poprečni položaj ploda gdje je pristup vratu ili glavici djeteta otežan ili
nemoguć.

Evisceracija ploda
Operacija koja se izvodi kod zanemarenog poprečnog položaja u slučaju da je karlični ulaz
ispunjen grudnim košem, a vrat i glavica su nedostupni za dekapitaciju. Uslovi identični
uslovima za dekapitaciju.

43
Carski rez
Apsolutne indikacije Relativne indikacije Proširene indikacije
Apsolutno sužena karlica Fetopelvina disproporcija Ablacija placente
Anomalije i dr oboljenja Osteomalatična karlica Karlična prezentacija
genitalnih organa
Poprečni položaj ploda EPH gestoze Defleksioni stavovi ploda i
anomalije rotacije
Centralna placenta previja Marginalna placenta previja Prolaps pupčanika, vasa previa,
velamentozna insercija pupčanika
Prijeteća ruptura uterusa IUGR Ožiljci na uterusu
Teška ablacija placente Akutni fetalni distres Veziko- cervikalno- vaginalne
fistule
Raniji carski rez Dijabetes klase BF Kondilomi vulve, vagine, cerviksa
Vulvovaginalni herpes Aloimunizacija Psihoze
Višeplodna trudnoća Starije prvorotke
Primarna inercija uterusa Infertilitet u anamnezi
Distocije Predstojeća smrt majke
Konizacija prije i u toku trudnoće
Kontraindikacije: praktično ih nema, ali ako je moguće carski rez ne treba vršiti kod
postojanja intraamnijskih infekcija, teških anomalija ploda i mrtvog ploda.
Najčešće neprimjerene indikacije:
- indukcija porođaja u latentnoj fazi koja se procijeni kao neuspješna
- carski rez zbog slabih kontrakcija (oksitocinska stimulacija neadekvatna, dugotrajna i jaka
sedacija)
- carski rez indiciran zbog procjene neadekvatnog angažovanja glavice, a prije kompletne
dilatacije
- karlična prezentacija kao jedina indikacija
- poprečni položaj prije nego se pokuša vanjski okret na glavu
- fetalni distres bez adekvatne CTG ili pHmetrijske potvrde
- jedan prethodni carski rez- bez dodatnih riziko faktora
- pojedinačne ili kombinirane indikacije kao: stara rodilja, infertilitet, rizična trudnoća
Operativne tehnike - Abdominalni pristup
Ovisno o navici i opredjeljenju operatora otvaranje trbuha može se uraditi na više načina:
središnja infraumbilikalna incizija (korisna kod hitnog i brzog carskog reza, rez od pupka ka
simfizi), rez po Phannenstielu (zbog kozmetičkog efekta vrlo često primjenjivan),
horizontalno iznad simfize, rez po Cherneyu, rez po Maylardu, paramedijalna incizija, rez po
Joel Cohenu i carski rez po Misgav- Ladachu.
Tipovi reza na uterusu: korporalni- klasični carski rez, istmiko- cervikalni rez, horizontalni,
vertikalni, ekstraperitonealni carski rez.
Komplikacije:
a) intraoperativne komplikacije: hemoragija, anesteziološke komplikacije, aspiracija, PE,
povrede okolnih organa, povrede ploda od strane hirurga.
b) rane i kasne postoperativne komplikacije: postop. krvarenje, postop. sepsa, distenzija
crijeva, ileus, tromboflebitis, peritonitis, endometritis, infekcija rane, nekroza i
dehiscencija rane na uterusu, stres ulkusi, infekcije urinarnog trakta, ruptura uterusa
(kasna komplikacija, osnov za nastajanje: loš kvalitet ožiljka, strangulacija tkiva, loš

44
 šivni materijal, infekcija, devitalizacija tkiva u prethodnoj operaciji; faktori: placenta
previa, distendiran uterus, skraćen interval od prethodnog CS, tip incizije na uterusu).
Trudnoća i porođaj poslije carskog reza
Smjernice za vođenje vaginalnog porođaja poslije prethodnog CS:
- ponovni carski rez treba da bude posebna indikacija,
- kod žena sa 2 ili više prethodnih CS ne treba odustati od pokušaja da se sljedeća trudnoća
završi vaginalnim putem,
- nije potrebno ograničavati aktivnosti porodilje prije početka aktivne faze porođaja,
- potrebno je da se ovakve pacijentice porađaju u ustanovama u kojima je moguće hitan CS
sprovesti u roku od 30 min od postavljanja indikacije za operativno završenje trudnoće,
- u toku porođaja i eventualnog carskog reza neophodno je prisustvo iskusnog akušera.

45