Ivana Kuljak Diplomski rad 1

UVOD

Svjetska zdravstvena organizacija (WHO-SZO) je branu neplodnost definiralo
kao bolest, a njeno lijeenje je temeljno ljudsko pravo. Prvo dijete zaeto izvantjelesnom
oplodnjom ro#eno je 1978. godine u Velikoj Britaniji, a 23.10.1983 godine u Klinici za
enske bolesti i porode u Zagrebu, ime je Hrvatska bila osma zemlja u svijetu. Do 1994.
godine IVF i kasnije ICSI metode, uspjeno su se izvodile samo u Klinici za enske bolesti
i porode.
U naoj zemlji gotovo 15% branih parova je neplodno. Postoji niz uzroka brane
neplodnosti, kada se iscrpe sve mogu$nosti lijeenja i velik dio ostane bez rezultata i
uspjeha primjenjuje se izvantjelesna oplodnja (IVF) i ostale metode potpomognute
reprodukcije. Metode potpomognute reprodukcije razvile su se kako bi se pove$ala
vjerojatnost za trudno$u u ena s ote$enim jajovodima, ena s anovulacijom i
endometriozom, te u mukaraca s infertilnim sjemenom. To su metode kojima se kontrolira
i pomae ne samo oplodnja jajne stanice, ve$ i transport gameta, implatacija i razvitak
trudno$e. Prije koritenja IVF metode i ostalih pripomo$i u reprodukciji, trebaju se istraiti
svi razlozi za neplodnost i detaljno obraditi brani par.


BRANA NEPLODNOST

Neplodnost ili sterilitet je nemogu$nost zanoenja, a infertilitet je
nesposobnost ra#anja ivog i za ivot sposobnog djeteta. Sterilitet moemo podjeliti na
primarni i sekundarni.
PRIMARNI: Kada nakon jedne godine redovitog spolnog ivota, u para koji je u
reprodukcijskoj dobi, bez kontracepcije nije dolo do trudno$e.
SEKUNDARNI : Ako nakon prethodne trudno$e bez obzira kako je ona zavrila, ne dolazi
ponovno do trudno$e. Umanjena plodnost ili subfertilnost je pojam koji se koristi za
stanja u kojima par postie trudno$u nakon dueg vremena, ili tek uz jednostavnu
medicinsku pomo$.

Reprodukcijska sposobnost ovjeka nije tako savrena u pore#enju s drugim
poznatim vrstama. Vjerovatnost zae$a idealno u jednom ciklusu iznosi 23% ako je spolni
odnos jednom tjedno. Najkvalitetniju reprodukciju i plodnost biljeimo izme#u 20. i 30.
godine ivota ene. U to je doba najpouzdaniji menstruacijski ciklus, a jajne stanice su
najkvalitetnije. Zae$e se doga#a samo u vrijeme ovulacije, a u prosjeku je u jednom
ciklusu tek est plodnih dana. Jajna stanica moe biti oplo#ena svega 24 sata nakon
ovulacije, iako spermiji mogu ostati i do pet dana u spolnim organima ene i oploditi
jajace.



Ivana Kuljak Diplomski rad 2

Mnogobrojni imbenici utjeu na reprodukcijsko zdravlje kao to su pove$ana
uestalost spolno prenosivih bolesti, pove$ana uestalost ginekolokih operacija, velik broj
namjernih prekida trudno$a, pove$ana uestalost endometrioze i odga#anje ra#anja jer se
sa dobi povisuje rizik ote$enja reprodukcijskog sustava ene. U zapadnim zemljama, pa
tako i u Hrvatskoj 12-15% parova je neplodno.

Obradu neplodnosti moemo zapoeti i ranije ako se sumnja na infertilnost
mukarca, ako je dob ene iznad 38 godina , kod oligomenoreje ili amenoreje , ako je bilo
ginekolokih operacija i kod sekundarne neplodnosti .
Neplodnost je problem para, tako da se muki i enski razlozi moraju istraiti simultano .

Obrada neplodnog para u praksi zapoinje u ginekolokoj ambulanti iz medicinskih i
sociopsiholokih razloga.
Zbog sloenosti problema brane neplodnosti, bolesti dvoje ljudi, ijim se izljeenjem
ostvaruje jedan od temeljnih nagona ovjeka za potomstvom, valja u pristupu biti
odmjeren, potpun i realan imaju$i na umu kako je rije o zajednikom problemu dvoje ljudi.
Uvijek je potreban dugotrajan razgovor, tumaenja i timski pristup, tako da neplodni par
osjeti viestruku brigu i mogu$nost rjeenja njihovog problema. Ponekad se susre$emo s
osobama koje zbog frustracije i depresivnosti nisu u psiholokoj ravnotei.
U obradi se valja voditi logikom postupnosti tj. provoditi prvo jednostavnije i neagresivne
pretrage.
Najvanije je uzeti dobru anamnezu oba partnera o prijanjoj plodnosti, op$e
zdravlje, prijanja kontracepcija, uvid u menstruacijski ciklus, prijanje ginekoloke upale,
ginekoloke operacije, postojanje mioma ili endometrioze, uvid u uestalost spolnih
odnosa. Za mukarce: virusne bolest i u djetinjstvu, operacije testisa, hernije, traume,
upale spolnog sustava.


UZROCI I DIJAGNOSTIKA NEPLODNOSTI

Uzroci neplodnosti mogu biti enski, samo muki ili udrueni. Usprkos trajnom
napretku medicine i dijagnostike, jo uvijek u 10-20% sluajeva neplodnost ostane
nerazjanjena. Ve$ina parova s nerazjanjenom neplodno$u spada zapravo u subfertilne
parove i da ih jedan dio (30-50%) postigne trudno$u i bez lijeenja.

Uzrok neplodnosti podjelili smo :
- nerazjanjena 15%
- muka neplodnost 30%
- enska neplodnost 30%
- zajednika neplodnost 25%



Ivana Kuljak Diplomski rad 3

Muki uzroci neplodnosti :
- testikularni uzroci (ote$ena spermatogeneza)
- posttestikularni uzroci (ote$eni provodni kanal )
- predtestikularni uzroci (hipotalamiko-hipofizni poreme$aji)
- genski uzroci
- infekcija, okolina
- imunoloki, endokrinoloki

Fertilna sposobnost mukarca :
- viestruko ponavljanje spermiograma
- biopsija testisa
- PCT
- penetracijski testovi
- imunoloki testovi
- test preivljavanja, akrosomska reakcija i dr.

Kod mukaraca se treba napraviti analiza sjemena nakon 2-5 dana apstinencije.
Analiza se obavlja 30 do 60 minuta nakon ejakulacije. Analizira se volumen ejakulata, broj
spermija, pokretljivost, vitalnost, morfologija i dali ima leukocita. Prema kriterijima Svjetske
zdravstvene organizacije (WHO 1993)
fertilnost mukaraca se prema analizi ejakulata ocjenjuje kao :
NORMOZOOSPERMIA: - volumen ejakulata 2-6ml
- broj spermija u 1ml ejakulata > 20 milijuna
- morfoloki pravilnih spermija > 30%
- dobra pokretljivost > 40%
OLIGOZOOSPERMIA: - sniena koncentracija, ako u 1 ml ejakulata ima < 20%
mil. spermija
ASTHENOZOOSPERMIA: - smanjena pokretljivost spermija
TERATOOSPERMIA: - stanje u kojem morfoloki pravilnih spermija ima <
30%
AZOOSPERMIA: - nema spermija u ejakulatu

Uzroci enske neplodnosti : - ote$enja jajovoda 30-40%
- Anovulacija 20-25%
- Endometrioza,miom 6-8%
- ote$enje cerviksa 3-5%
- Idiopatski 10-15%
- kombinirani 15-20%

Jedan ciklus stvara 20% ansu za trudno$u. &injenica je da u ena u pravilu
sazrijeva samo jedna jajna stanica, e$e su anovulacije, ogranieno je trajanje
reprodukcijske sposobnosti ene, visoka je uestalost ranih spontanih pobaaja. Nakon
35.godine ivota u ena blago opada reprodukcijska sposobnost.
Ivana Kuljak Diplomski rad 4

Smetnje u ena koje uzrokuju njezinu neplodnost ili znaajno umanjuju plodnost
dijelom se temelje na kroninom izostanku ovulacije ili njezinom rijetkom pojavljivanju.
Ovulacijske greke su u 20 do 25% sluajeva razlog za neplodnost ene.
Trudno$a je jedini sigurni znak da je bila ovulacija.

Sve ostale metode su indirektne:
- ovulacija se moe proraunati tako da se od prosje$nog trajanja zadnjih
menstruacijskih ciklusa oduzme 13 dana
- preovulacijska jednostrana bol
- oskudno krvarenje (spoting) 1-3 dana prije ovulacije
- sve obilnija produkcija cervikalne sluzi (iz vrata maternice)

Ona se moe poetno zamjetiti 6 dana prije ovulacije. Najobilnija, visoko elastina, rijetka i
skliska je sluz 1-2 dana prije ovulacije.
- mjerenje bazalne temperature (BT). U preovuacijskoj bazalnoj temperaturi
treba prepoznati naglo poniranje BT i posljedino porast na viu razinu. U
dva dana tog porasta 85% ena ima ovulaciju.
- utvr#ivanje razine hormona, hormonska obrada 2 ili 3 dana menstruacijskog
ciklusa FSH, LH, TSH, PRL,21dc.,P4
- ultrazvuk
podaci o funkciji jajnika
prati se rast folikula (folikulogeneza), poevi od 10 dana ciklusa
dokazuje se ovulacija
utvr#uje normalna anatomija u zdjelici
dobiva uvid u kvalitetu endometrija

Transvaginalni ultrazvuk ima dvostruko znaenje u obradi i lijeenju neplodnosti. To
je temeljna i poetna pretraga koja treba utvrditi normalnu anatomiju u zdjelici i usmjeriti
daljnje pretrage. UZV-om se dobiju podaci o funkciji jajnika, folikulogenezi, kvaliteti
endometrija i rizik za hiperstimulaciju.

Dijagnostikim postupcima imamo uvid u kakvo$u i prohodnost puta od ulaza u
rodnicu do abdominalnog u$a jajovoda i tuboovarijskog odnosa s posebnim naglaskom
na prohodnost i funkciju jajovoda.

Postupci koje provodimo naravno ako su inducirani: insuflacija CO2 IS,
sonohisterosalpingografija SHS, histerosalpingografija (HSG), laparoskopija,
histeroskopija, tuboskopija i faloposkopija.

INSUFLACIJA (IS) je najjednostavnija metoda za grublju ocjenu urednih jajovoda.
Insuflira se CO2 u kavum u uteri i tube. IS ima i terapijski uinak, ta metoda moe
biti poetak u obradi enskih uzroka neplodnosti.

Ivana Kuljak Diplomski rad 5

SONOHISTEROSALPINGOGRAFIJA (SHS) transcervikalno se aplicira prvo
nekoliko ml fiziloke otopine, a u sljede$oj fazi i kontrastno sredstvo vidljivo s UZV.

HISTEROSALPINGOGRAFIJA (HSG) jodni ili vodeni kontrast se aplicira kroz vrat
maternice, a preko monitora dobivamo uvid u stanje cervikalnog kanala, materite,
jajovode i ubraja se u jednostavne postupke.

HISTEROSKOPIJA je endoskopski postupak koji omogu$ava uvid u kanal vrata i
upljinu tijela maternice.

LAPAROSKOPIJA provodi se u op$oj anesteziji i najsloeniji je dijagnostiki
postupak. U intraperitonealni se prostor insuflira ugljini monoksid uvodi se
laparoskop koji uz kameru, hladno svijetlo i monitor omogu$ava vrlo preciznom
uve$anom slikom dobru analizu zdjelinih struktura.
Nedostatak laparoskopija je nemogu$nost informacije o lumenu i sluznici jajovoda.
No to moemo provjeriti salpingoskopijom laparoskopskim putem.
Faloposkopija je jo potpuniji endoskopski zahvat koji se obavlja histeroskopski,
tako da se sonda uvodi pod kontrolom oka kroz materite u jajovod.



LIJEENJE BRANE NEPLODNOSTI

Slabosti proizvodnje spermija lijee se hormonskom terapijom. Ukoliko je
neplodnost uzrokovana infekcijom lijei se infekcija isto tako se lijee proirenja krvnih ila,
poreme$aj u tijeku sjemenovoda i drugi poreme$aj gra#e spolnog sustava.
Ljeenje muke neplodnosti moe hormonska, kiruko i drugo, ali naalost niti jedna
vrsta nije pokazala oekivane rezultate.

Muki partner: - nema sigurnih dokaza da subfertilnost mukaraca lijee:
- androgeni, antiestrogeni, dopaminergiki lijekovi
- kalikrein, pentoksifilin, arginin
- multivitamini, vazodilatatori, psihotropni lijekovi
- operacija varikokele, umjetna spermatokela
- lijeenje kondomom

U subfertilnih mukaraca i infertilnih mukaraca djelotvorno je lijeenje:
- lijeenje dokazane upale antibioticima
- mikrokiruke reanastomoze izvodnog sustava testisa
- davanje gonadotropnih (FSH) privremeno poboljava kvalitetu
- mikrokiruka aspiracija spermija (MESA) i IVF (ISCI)
- imunoloka supresija kortikosteroidima kod imunolokih uzroka

Ivana Kuljak Diplomski rad 6

enski partner:

Jedan od temeljnih uzroka neplodnosti u ena je odga#anje ra#anja jer se sa dobi
povisuje rizik ote$enja reprodukcijskog sustava ene.
Djelotvorni nain lijeenja neplodnosti u ene koji se trebaju primjeniti prije metoda
potpomognute reprodukcije:
- lijeenje dokazane upale antibioticima
- indukcija ovulacije kod kroninih anovulacija;
- Klomifen citrat ( CC)
- Gonadotropni
- GnRH agonisti i antagonisti
- kombinacije

Mikrokiruke operacije ote$enih jajovoda, enukleacija mioma.
- laparoskopske operacije tuba, multipla kauterizacija jajnika kod PCO sindroma,
operacije benignih tumora jajnika
- mikrokiruko i ( ili ) medikamentozno lijeenje endometrioze
- hormonska pripomo$ insuficijentnom utom tijelu
- histeroskopske operacije pregrada u uterusu , polipa, mioma, priraslica


IZVANTJELESNA OPLODNJA

Na postupak izvantjelesne oplodnje kre$emo odmah kod ena starijih od 35 godina,
kod teko ote$enih jajovoda, debele priraslice, kada je tubarna neplodnost udruena sa
subfertilnim suprugom.

Metode potpomognute reprodukcije:
Metode umjetne ili potpomognute ( asistirane ) oplodnje obuhva$aju metode
kojima se kontrolira i potpomae ne samo oplodnja jajne stanice, ve$ i transport oplo#enih
zametaka, implatacija i razvitak trudno$e.
Temelj uspjenosti svih tehnika umjetne je pravilno sazrijevanja jedne ili vie jajnih stanica
uz kvalitetu postupka u biolokom laboratoriju.

Sve metode umjetne oplodnje mogu se vriti u prirodnom menstruacijskom ciklusu
ili u ciklusu sa stimuliranom ovulacijom. Uzevi ukupno, pojedinani uspjeh- uspjeh po
jednom ciklusu za bilo koju metodu umjetne oplodnje iznosi 12-45%. Naje$e
upotrebljavane MPO su inseminacija i in vitro fertilizacija ( IVF In vitro fertilizacija:
aspiracija jajnih stanica, fertilizacija u laboratoriju i transcervikalni prijenos zametaka u
maternicu (ET).



Ivana Kuljak Diplomski rad 7

To su:
AIH Homologna inseminacija: unaanje sjemena supruga/partnera u maternicu
ITI Intratubarna inseminacija: unaanje sjemena u jajovod
AID Heterologna inseminacija: unaanje sjemena davaoca u maternicu ili jajovoda
IVF/ET - izvantjelesna oplodnja i embrio transfer
MESA - Mikrokiruka aspiracija spermija iz epididimisa
TESE - Ekstrakcija spermija iz testisa
TESA - Aspiracija spermija iz testisa
PESA - Perkutana aspiracija spermija iz epididimisa
ICSI - Mikroinjekcija spermija u citoplazmu jajne stanice
KRIOPREZERVACIJA - zamrzavanje i odmrzavanje zametaka i prijenos u maternicu
GIFT - Unaanje gameta u jajovode
ZIFT - Prijenos zigota u jajovod
TET Prijenos embrija u jajovod
POST - Transfer oocita i spermija u pertionealnu upljinu

Izvantjelesna oplodnja i sline metode postali su glavni i jedini nain i jedini nain
lijeenja brojnih neplodnih parova. Njome se zaobilaze jajovodi jer se gamete spajaju
izvan tijela u laboratoriju.

Ta metoda ima nekoliko etapa:
- priprema i obrada pacijentice
- indukcija ovulacije
- kontrola rasta vie folikula
- aspiracija zrelih jajnih stanica
- priprema jajnih stanica i smjena u laboratoriju
- oplodnja i kontrola zametka
- prijenos zametka ET
- kontrola funkcije i pripomo$ utom tijelu

Kontraindikacije su:
- dob ene
- HIV pozitivnost
- bolesti ene koje kontraindiciraju trudno$u









Ivana Kuljak Diplomski rad 8

DUNOST I OBAVEZA SESTRE

Pacijenticu moramo upozoriti da se treba javiti lijeniku u sluaju jakih bolova, ako
obilnije krvari, ako do#e do povienja temperature te op$eg loeg zdravlja.
Trebala bi izbjegavati tee fizike aktivnosti, spolne odnose, koritenje vaginalnih krema ili
ispiranje rodnice bilo kakvim teku$inama. Po potrebi moe uzeti Ketonal.
Nakon 2 do 3 dana (48-72 sata) nakon aspiracije zametak se vra$a u maternicu.
Prilikom toga bilo bi dobro da ena bude oputena, isprazni mokra$ni mjehur, ne mora biti
na tate, vri se u normalnom ginekolokom poloaju, zahvat je bezbolan i prenaa se
najvie 3 zametaka.

Pacijentica ostaje 2 sata leati sa blago podignutom zdjelicom. Objasniti pacijentici
da nema potrebe za dugotrajnim leanjem jer ne poboljava rezultate i nema straha da $e
zameci ispasti. Treba mirovati 2-3 dana i izbjegavati tee fizike poslove, sport, spolne
odnose. Po potrebi moe uzeti Apaurin i uzimati ordiniranu terapiju i javiti se na kontrolu za
2 tjedna da se odredi beta HCG.