‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫(برای هدایت رادیولوژیک به کد ‪ 100010‬مراجعه گردد)‬ ‫آسپیراسیون سوزنی ( ‪)FNA‬؛ بدون هدایت رادیولوژیک‬ ‫‪0‬‬ ‫موارد کلی‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100005‬‬

‫(برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست‪ ،‬به جز موارد‬

‫آسپیراسیون با سوزن نازک‪ ،‬برای عضله به کد ‪،200030‬‬
‫برای پلور یا ریه یا مدیاستن به کد ‪ ،300680‬برای غدد‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫آسپیراسیون سوزنی(‪)FNA‬؛ با هدایت رادیولوژیک (سونوگرافی‪ ،‬سی‌تی‌اسکن یا ام‪ .‬بزاقی به کد ‪ ،400285‬برای کبد به کدهای ‪ 401655‬و‬ ‫‪0‬‬ ‫موارد کلی‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100010‬‬
‫‪ ،401660‬برای پانکراس به کد ‪ ،401915‬برای توده شکمی‬ ‫آر‪ ‌.‬ای)‬
‫یا خلف صفاقی به کد ‪ ،402025‬برای تیروئید به کد‬
‫‪ 600010‬و برای نخاع به کد ‪ 600930‬مراجعه گردد)‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫جراحی آکنه (برای مثال مارسوپیالیزاسیون‪ ،‬باز کردن یا برداشت چندین میلیا‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫موارد کلی‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100015‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫کومدون‌ها‪ ،‬کیست و یا پوستول)‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ساب سیژن برای یک ناحیه صورت‬ ‫*‪#‬‬ ‫موارد کلی‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100017‬‬

‫انسیزیون و درناژ آبسه (برای مثال کاربانکل‪ ،‬هیدرآدنیت چرکی‪ ،‬آبسه جلدی یا‬ ‫انسیزیون و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100020‬‬
‫زیرجلدی‪ ،‬کیست‪ ،‬فرونکل‪ ،‬پارونشیا)‬ ‫درناژ‬

‫انسیزیون و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫انسیزیون و درناژ کیست پیلونیدال‪ ،‬ساده یا مشکل‬ ‫‪0‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100025‬‬
‫درناژ‬

‫(برای گزارش نمودن اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای‬

‫نافذ بدون انجام الپاروتومی یا توراکوتومی به کدهای‬
‫‪ 200010‬تا ‪ 200020‬بر حسب مورد مراجعه گردد) (برای‬ ‫انسیزیون و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫انسیزیون و درآوردن جسم خارجی؛ بافت زیرجلدی؛ ساده یا مشکل‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100030‬‬
‫گزارش نمودن دبریدمان همراه با شکستگی(های) باز‬ ‫درناژ‬
‫استخوانی و یا دررفتگیها از کدهای ‪ 100065‬و ‪ 100070‬بر‬
‫حسب مورد استفاده گردد)‬

‫انسیزیون و درناژ هماتوم‪ ،‬سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه‪ ،‬هماتوم‪( ،‬برای محاسبه هزینه این خدمت به همراه هزینه‬ ‫انسیزیون و‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100035‬‬
‫رادیولوژی به کد ‪ 100040‬مراجعه گردد)‬ ‫بول یا کیست بدون هدایت رادیولوژیک‬ ‫درناژ‬

‫انسیزیون و درناژ هماتوم‪ ،‬سروما یا تجمع مایع پونکسیون و آسپیراسیون آبسه‪ ،‬هماتوم‪،‬‬ ‫انسیزیون و‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100040‬‬
‫بول یا کیست با هدایت رادیولوژیک‬ ‫درناژ‬

‫(برای بستن ثانویه زخم جراحی به کدهای ‪ 100235‬و‬ ‫انسیزیون و‬

‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫انسیزیون و درناژ‪ ،‬مشکل‪ ،‬عفونت زخم جراحی‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100045‬‬
‫‪ 100285‬مراجعه گردد)‬ ‫درناژ‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ تا ‪ 10‬درصد از سطح بدن‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100050‬‬
‫دبریدمان‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫دبریدمان پوست اگزمایی یا عفونی؛ هر ‪ 10‬درصد اضافه از سطح بدن‬ ‫‪#+‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100055‬‬
‫دبریدمان‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫درآوردن پروتز یا مش‪ ،‬دیواره شکم برای عفونت نکروزان بافت نرم‬ ‫‪0‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100060‬‬
‫دبریدمان‬

‫دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و یا دررفتگی(ها)؛‬ ‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫پوست و بافت زیرجلدی پوست‪ ،‬بافت زیرجلدی‪ ،‬فاشیای عضله و عضله برای عفونت‬ ‫‪0‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100065‬‬
‫دبریدمان‬
‫نکروزان بافت نرم پرینه و اعضا تناسلی خارجی‬

‫دبریدمان شامل درآوردن اجسام خارجی همراه با شکستگی(های) باز و دررفتگی(ها)؛‬ ‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪0‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100070‬‬
‫پوست‪ ،‬بافت زیرجلدی‪ ،‬فاشیای عضله‪ ،‬عضله و استخوان‬ ‫دبریدمان‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫دبریدمان پوست و بافت زیرجلدی شامل؛ ضخامت ناکامل یا تمام ضخامت‬ ‫‪#‬‬ ‫دبریدمان‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100075‬‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫دبریدمان شامل پوست‪ ،‬بافت زیرجلدی‪ ،‬عضله و استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100080‬‬
‫دبریدمان‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه ) تا دو ضایعه‬ ‫‪#‬‬ ‫کورتاژ‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100085‬‬
‫مي‌گردد)‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫تراشيدن يا بريدن ضايعه شاخي خوش‌خيم (مثل ميخچه و پينه ) بیش از دو ضایعه‬ ‫‪#‬‬ ‫کورتاژ‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100087‬‬
‫مي‌گردد)‬

‫نمونه‌برداري پوست‪ ،‬بافت زيرجلدي و يا بافت مخاطي (شامل ترميم اوليه)‪ ،‬منفرد یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫برداشتن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100090‬‬
‫متعدد‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫پانچ بیوپسی پوست؛ منفرد یا متعدد‬ ‫*‪#‬‬ ‫برداشتن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100092‬‬

‫برداشتن تكمه‌هاي پوستي‪ ،‬متعدد (تكمه‌هاي فيبروكوتانئوس)‪ ،‬در هر جاي بدن؛ با هر‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫برداشتن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100095‬‬
‫تعداد ضایعه‬

‫بینی‪،‬در (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم‪ ،‬منفرد‪ ،‬در تنه‪ ،‬بازوها یا ساق؛‬ ‫تراشیدن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫پوست سر‪ ،‬گردن‪ ،‬دست ها‪ ،‬پاها‪ ،‬ناحیه تناسلی؛ در صورت‪ ،‬گوش ها‪ ،‬پلک ها‪،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100100‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫لب ها‪ ،‬پرده های مخاطی؛ به قطر کمتر از ‪ 2‬سانتیمتر‬ ‫ضایعات‬

‫اکسیزیون یا تراشیدن ضایعات خوش‌خیم درم یا اپیدرم‪ ،‬منفرد‪ ،‬در تنه‪ ،‬بازوها یا ساق؛ در‬ ‫تراشیدن یا‬
‫(برای پلکها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫پوست سر‪ ،‬گردن‪ ،‬دست ها‪ ،‬پاها‪ ،‬ناحیه تناسلی‪ ،‬صورت‪ ،‬گوش ها‪ ،‬پلک ها‪ ،‬بینی‪،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100105‬‬
‫کدهای ‪ 602490‬به بعد مراجعه گردد)‬ ‫لب‌ها و پرده های مخاطی؛ به قطر بیش از ‪ 2‬سانتیمتر‬ ‫ضایعات‬

‫تراشیدن یا‬
‫اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت زیر بغل یا مغبنی؛ با ترمیم ساده‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100110‬‬
‫یا مشکل‬
‫ضایعات‬

‫تراشیدن یا‬
‫اکسیزیون پوستی و بافت زیرجلدی برای هیدرآدنیت (التهاب غدد عرق)؛ دور مقعدی‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100115‬‬
‫پرینه‌ای یا نافی؛ با ترمیم ساده یا مشکل‬ ‫ضایعات‬

‫تراشیدن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫اکسیزیون‪ ،‬ضایعات بدخیم‪ ،‬شامل هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون تا ‪ 2‬سانتیمتر‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100120‬‬
‫ضایعات‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تراشیدن یا‬
‫( برای پلک ها زمانی که فراتر از پوست درگیر باشد به‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫اکسیزیون‪ ،‬ضایعات بدخیم‪ ،‬هر ناحیه از بدن؛ قطر اکسیزیون بیش از ‪ 2‬سانتیمتر‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100125‬‬
‫کدهای ‪ 602490‬به بعد مراجعه گردد)‬ ‫ضایعات‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫کوتاه کردن (‪ )trimming‬ناخن دیستروفیک برای اهداف درمانی (مانند بیماران‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ناخنها‬
‫­‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100130‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫دیابتیک)؛ هر تعداد‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫برداشتن با یا بدون دبریدمان ناخن با یا بدون تخلیه هماتوم ناخن‬ ‫‪#‬‬ ‫ناخنها‬
‫­‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100135‬‬
‫می‌گردد)‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل برای مثال ناخن در گوشت‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ناخنها‬
‫­‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100140‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫فرورفته با یا بدون اکسیزیون گوه ای پوست کنار ناخن‬

‫(در صورت انجام گرافت پوستی از کد ‪ 100320‬استفاده‬ ‫اکسیزیون ناخن و بستر ناخن به صورت ناقص یا کامل با آمپوتاسیون قسمتی از بند‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫گردد)‬ ‫دیستال انگشت‬ ‫‪#‬‬ ‫ناخنها‬
‫­‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100145‬‬

‫نمونه‌برداری از ناخن (مثال ً خود ناخن‪ ،‬بستر‪ ،‬ماتریکس‪ ،‬هیپونیکیوم‪ ،‬چین های کناری و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ناخنها‬
‫­‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100150‬‬
‫پروگزیمال ناخن) (عمل مستقل)‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ترمیم بستر ناخن یا بازسازی بستر ناخن با گرافت‬ ‫‪#‬‬ ‫ناخنها‬
‫­‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100155‬‬

‫(برای انسیزیون کیست پیلونیدال به کد ‪ 100025‬مراجعه‬ ‫کیست‬

‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫اکسیزیون کیست یا سینوس پیلونیدال؛ ساده‪ ،‬وسیع یا مشکل‬ ‫‪0‬‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100160‬‬
‫گردد)‬ ‫پیلونیدال‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫تزريق‪ ،‬داخل ضايعات؛ یک تا هفت ضايعه‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100165‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫تزريق‪ ،‬داخل ضايعات؛ بیش از هفت ضایعه‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100166‬‬

‫خالکوبی‪ ،‬داخل جلدی با استفاده از رنگدانه غیرمحلول جهت تصحیح رنگ ضایعه‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100170‬‬
‫پوستی‪ ،‬شامل میکروپیگمانتاسیون؛ با هر میزان سانتیمتر مربع‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫تزریق ماده پرکننده زیر پوستی (برای مثال کالژن)؛ به هر میزان سی‌سی‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100175‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫تزریق بوتاکس هر ناحیه بدن‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100176‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫تزریق بوتاکس تحت گاید ‪EMG‬؛ هر ناحیه (اندام) بدن‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100177‬‬

‫(برای بازسازی پستان با اکسپندر(های) بافتی از کد‬

‫‪0‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪ 100785‬استفاده گردد)‬ ‫تعبیه اکسپندرهای بافتی برای مواردی غیر از پستان به هر تعداد اکسپندر‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100180‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫جایگزینی اکسپندر بافتی با پروتز دائمی‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100185‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫خارج کردن اکسپندر(های) بافتی بدون گذاشتن پروتز؛ هر ناحیه آناتومیک‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100190‬‬

‫تعبیه کپسول‌ یا قرص‌های هورمونی قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری یا خارج‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100195‬‬
‫کردن کپسول‌های قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫خارج کردن و کاشت مجدد کپسول‌های جدید قابل کاشت جلوگیری کننده از بارداری‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100200‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫تعبیه یا برداشت ابزار آزادکننده دارو‪ ،‬مقاوم به تخریب بیولوژیک‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100205‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫برداشت و تعبیه دوباره ابزار آزادکننده دارو‪ ،‬مقاوم به تخریب بیولوژیک‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100210‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫بخیه آماده یا چسب بخیه به هر اندازه‬ ‫*‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100212‬‬

‫ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر‪ ،‬گردن‪ ،‬زير بغل‪ ،‬اعضاي تناسلي‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬ساده‬ ‫پوست‬ ‫‪100215‬‬
‫خارجي‪ ،‬تنه و يا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ تا ‪ 10‬سانتيمتر‬

‫ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه پوست سر‪ ،‬گردن‪ ،‬زير بغل‪ ،‬اعضاي تناسلي‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬ساده‬ ‫پوست‬ ‫‪100220‬‬
‫خارجي‪ ،‬تنه و يا اندام‌ها (شامل دست‌ها و پاها)؛ به ازای هر ‪ 5‬سانتيمتر اضافه‬

‫ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت‪ ،‬گوش‌ها‪ ،‬پلك‌ها‪ ،‬بيني‪ ،‬لب‌ها و يا پرده‌هاي‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬ساده‬ ‫پوست‬ ‫‪100225‬‬
‫مخاطي؛ تا ‪ 7‬سانتيمتر‬

‫ترميم ساده زخم‌هاي سطحي ناحيه صورت‪ ،‬گوش‌ها‪ ،‬پلك‌ها‪ ،‬بيني‪ ،‬لب‌ها و يا پرده‌هاي‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬ساده‬ ‫پوست‬ ‫‪100230‬‬
‫مخاطي؛ به ازای هر ‪ 3‬سانتيمتر اضافه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫بستن ثانويه زخم جراحي سطحی با ترمیم ساده ثانویه‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬ساده‬ ‫پوست‬ ‫‪100235‬‬

‫بستن الیه به الیه زخم های ناحیه پوست سر‪ ،‬زیر بغل‪ ،‬تنه و یا اندام ها‪ ،‬دست ها‪ ،‬پاها‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬بینابینی‬ ‫پوست‬ ‫‪100240‬‬
‫و یا اعضای تناسلی خارجی؛ تا ‪ 10‬سانتیمتر‬

‫بستن الیه به الیه زخم های ناحیه پوست سر‪ ،‬زیر بغل‪ ،‬تنه‪ ،‬اندام ها‪ ،‬دست ها‪ ،‬پاها و‬
‫‪4‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬بینابینی‬ ‫پوست‬ ‫‪100245‬‬
‫یا اعضای تناسلی خارجی؛ به ازای هر ‪ 5‬سانتیمتر اضافه‬

‫بستن الیه به الیه زخم های ناحیه صورت‪ ،‬گوش ها‪ ،‬پلک ها‪ ،‬بینی‪ ،‬لب ها و یا پرده های‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬بینابینی‬ ‫پوست‬ ‫‪100250‬‬
‫مخاطی؛ تا ‪ 7‬سانتیمتر‬

‫بستن الیه به الیه زخم های ناحیه صورت‪ ،‬گوش ها‪ ،‬پلک ها‪ ،‬بینی‪ ،‬لب ها و یا پرده های‬
‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬بینابینی‬ ‫پوست‬ ‫‪100255‬‬
‫مخاطی؛ به ازای هر ‪ 3‬سانتیمتر اضافه‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ترمیم مشکل ناحیه تنه؛ تا ‪ 7.5‬سانتیمتر‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬مشکل‬ ‫پوست‬ ‫‪100260‬‬
‫می‌گردد)‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪4‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫ترمیم مشکل پوست سر‪ ،‬بازو و یا ساق پا؛ تا ‪ 7.5‬سانتیمتر‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬مشکل‬ ‫پوست‬ ‫‪100265‬‬
‫می‌گردد)‬

‫ترمیم مشکل‪ ،‬ناحیه پیشانی‪ ،‬گونه‪ ،‬چانه‪ ،‬دهان‪ ،‬گردن‪ ،‬زیر بغل‪ ،‬اعضای تناسلی‪ ،‬دست (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬
‫‪5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬مشکل‬ ‫پوست‬ ‫‪100270‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫ها و یا پاها؛ تا ‪ 7.5‬سانتیمتر‬

‫(به کدهای ‪ 602575‬تا ‪ 602580‬نیز مراجعه گردد) (در‬

‫‪4‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم مشکل پلک ها‪ ،‬بینی‪ ،‬گوش ها و یا لب ها؛ تا ‪ 7.5‬سانتیمتر‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬مشکل‬ ‫پوست‬ ‫‪100275‬‬
‫می‌گردد)‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ترمیم مشکل هر ناحیه از بدن به ازای هر ‪ 5‬سانتیمتر اضافی یا کمتر از آن‬ ‫‪#+‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬مشکل‬ ‫پوست‬ ‫‪100280‬‬
‫می‌گردد)‬

‫(برای پک کردن یا بستن ثانویه زخم ساده به کد ‪100235‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫بستن ثانویه زخم جراحی یا بازشدگی زخم ‪ ،dehiscence‬عارضه دار شده‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) ترمیم‪ -‬مشکل‬ ‫پوست‬ ‫‪100285‬‬
‫مراجعه گردد)‬

‫جابجایی یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ تا ‪ 10‬سانتیمتر مربع‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن) انتقال بافت‬ ‫پوست‬ ‫‪100290‬‬
‫مجاور‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جابجایی یا‬
‫(برای پلک‪ ،‬تمام ضخامت‪ ،‬به کدهای ‪ 602575‬به بعد‬
‫‪4‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫جابجایی یا انتقال بافت مجاور هر ناحیه از بدن؛ ‪ 10‬تا ‪ 30‬سانتیمتر مربع‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن) انتقال بافت‬ ‫پوست‬ ‫‪100295‬‬
‫مراجعه گردد)‬ ‫مجاور‬

‫جابجایی یا‬
‫تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی ‪ 30‬سانتیمتر مربع تا ‪100‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن) انتقال بافت‬ ‫پوست‬ ‫‪100300‬‬
‫سانتیمتر مربع ‪ ،‬غیرمعمول یا عارضه دار‬ ‫مجاور‬

‫جابجایی یا‬
‫تغییر محل بافت اطراف ضایعه یا ترمیم برای نقص بافتی بیش از ‪ 100‬سانتیمتر مربع ‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن) انتقال بافت‬ ‫پوست‬ ‫‪100301‬‬
‫غیرمعمول یا عارضه دار‬ ‫مجاور‬

‫جابجایی یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫فلپ نواری انگشت دست یا پا‪ ،‬با آماده کردن محل دریافت پیوند‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن) انتقال بافت‬ ‫پوست‬ ‫‪100305‬‬
‫مجاور‬

‫آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون‬
‫پیوندهای‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫زخم‌های باز اسکار اولین ‪ 100‬سانتیمتر مربع (برای بالغین و کودکان باالتر از ده سال)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100310‬‬
‫پوستی آزاد‬
‫یا ‪ 1‬درصد از سطح بدن شیرخوران و کودکان زیر ده سال‬

‫(برای اکسیزیون ضایعات خوش خیم به کدهای ‪ 100100‬تا‬

‫‪ 100115‬مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعات بدخیم‬
‫به کدهای ‪ 100120‬و ‪ 100125‬مراجعه گردد) (برای‬
‫اکسیزیون و پانسمان آلوپالستیک‪ ،‬تنها کد ‪100310‬‬
‫آماده سازی و ایجاد محل دریافت گرافت پوستی آزاد از طریق عمل جراحی اکسیزیون گزارش گردد) (برای اکسیزیون و گرافت پوستی فوری‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫زخم‌های باز اسکار؛ (برای بالغین و کودکان باالتر از ده سال) یا ‪ 1‬درصد از سطح بدن‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100315‬‬
‫کدهای ‪ 100320‬تا ‪ 100340‬عالوه بر کد ‪ 100310‬گزارش‬ ‫پوست‬
‫شیرخوران و کودکان زیر ده سال‬
‫گردد) (برای اکسیزیون و جایگزینی فوری با آلوگرافت‪ ،‬کد‬
‫‪ 100355‬همراه با کد ‪ 100310‬گزارش گردد) (برای‬
‫اکسیزیون و جایگزینی فوری با گزنوگرافت کد ‪100365‬‬
‫همراه با کد ‪ 100310‬گزارش گردد)‬

‫پیوند پانچ یکی یا متعدد‪ ،‬برای پوشاندن زخم کوچک در ناحیه نوک انگشت و یا نواحی‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100320‬‬
‫باز و کوچک دیگر (به جز صورت)‪ ،‬نقص‌های تا قطر ‪ 2‬سانتیمتر‬ ‫پوست‬

‫گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه‪ ،‬اندام تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ اولین ‪( 100‬به جز کد ‪( )100320‬برای برداشت پوست جهت گرافت‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫سانتیمتر مربع یا کمتر (برای بالغین و کودکان باالتر از ده سال) یا ‪ 1‬درصد از سطح بدن کد جداگانه‌ای قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (کد تعدیلی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100325‬‬
‫پوست‬
‫‪ 63‬به طور جداگانه قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)‬ ‫شیرخوران و کودکان زیر ده سال‬

‫گرافت پوستی اسپلیت در اندام تنه‪ ،‬اندام تحتانی و فوقانی هر ‪ 100‬سانتیمتر مربع‬
‫کودکان ( کد تعدیلی ‪ 63‬به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫( برای بالغین و کودکان باالتر از ده سال) یا ‪ 1‬درصد از سطح بدن شیرخوران و‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100330‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫پوست‬
‫زیر ده سال اضافه‬

‫گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده‪ ،‬تنه‪ ،‬اندام‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪4‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100335‬‬
‫فوقانی و یا اندام تحتانی‪ ،‬همراه با ترمیم محل دهنده؛ ‪ 20‬سانتیمتر مربع یا کمتر‬ ‫پوست‬

‫گرافت پوستی تمامی ضخامت آزاد در ناحیه شامل ترمیم محل دهنده‪ ،‬تنه‪ ،‬اندام‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100340‬‬
‫فوقانی و یا اندام تحتانی‪ ،‬همراه با ترمیم محل دهنده؛ هر ‪ 20‬سانتیمتر مربع اضافه‬ ‫پوست‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫آلوگرافت‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫کاشت جایگزین پوستی دو الیه نئودرمیس؛ ‪ 25‬سانتیمتر مربع‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100345‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫پوست‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫آلوگرافت‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫کاشت جایگزین پوستی دو الیه نئودرمیس؛ هر ‪ 25‬سانتیمتر مربع اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100350‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫پوست‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫آلوگرافت‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫کاشت آلوگرافت پوست؛ ‪ 100‬سانتیمتر مربع یا کمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100355‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫پوست‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫آلوگرافت‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫کاشت آلوگرافت پوست؛ هر ‪ 100‬سانتیمتر مربع اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100360‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫پوست‬

‫تنه‪ ( ،‬کد تعدیلی ‪ 63‬به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ‬ ‫به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون‪ ،‬یا پوست (درمال)‪ ،‬برای بستن موقت زخم‪،‬‬ ‫آلوگرافت‬
‫کمتر‪ ،‬یا ‪ 1‬درصد از سطح بدن شیرخواران و می‌باشد)‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بازو‪ ،‬ران؛ اولین ‪ 100‬سانتیمتر مربع یا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100365‬‬
‫پوست‬
‫کودکان‬

‫به کارگیری گزنوگرافت یا آمینیون‪ ،‬یا پوست (درمال)‪ ،‬برای بستن موقت زخم‪ ،‬تنه‪،‬‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫بازو‪ ،‬ران؛ هر ‪ 100‬سانتیمتر مربع اضافه یا هر ‪ 1‬درصد اضافه از سطح بدن شیرخواران و‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100370‬‬
‫پوست‬
‫کودکان یا قسمت‌های متعلق به آن‬

‫اندام ( کد دیگری همزمان با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (کد‬ ‫اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه‪،‬‬ ‫آلوگرافت‬
‫تحتانی و فوقانی؛ مبنای محاسبه؛ اولین ‪ 100‬سانتیمتر مربع یا کمتر‪ ،‬یا ‪ 1‬درصد از تعدیلی ‪ 63‬بطور جداگانه قابل گزارش و اخذ می‌باشد)‬
‫‪4‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100372‬‬
‫پوست‬
‫سطح بدن شیرخواران و کودکان‬

‫اکسیزیون و گرافت زود هنگام در یک جلسه در هفته اول اسپلیت در اندام تنه‪ ،‬اندام ( کد تعدیلی ‪ 63‬به طور جداگانه قابل گزارش و اخذ‬ ‫آلوگرافت‬
‫اضافی یا هر ‪ 1‬درصد اضافی از می‌باشد)‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫تحتانی و فوقانی مبنای محاسبه؛ هر ‪ 100‬سانتیمتر مربع‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100373‬‬
‫پوست‬
‫سطح بدن شیرخواران و کودکان‬

‫برای گرافت مناطق حساس صورت‪ ،‬گردن‪ ،‬دست‪ ،‬پا‪ ،‬پرینه یا ژنیتالیا‪ ،‬سر‪ ،‬چشمها‪،‬‬ ‫آلوگرافت‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100374‬‬
‫گوش‪ ،‬دهان‪ ،‬بینی و آگزیال‬ ‫پوست‬

‫فلپها(پوست‪/‬‬
‫­‬
‫ایجاد پایه لوله‌ای یا مستقیم(فلپ)‪ ،‬با یا بدون انتقال؛ هر ناحیه از بدن‬ ‫ترمیم (بستن) ­‬
‫‪4‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100375‬‬
‫بافتهای عمقی)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫( برای پلک ها‪ ،‬بینی‪ ،‬گوش یا لب به مناطق آناتومیک‬

‫مربوطه نیز مراجعه گردد) (برای اصالح‪ ،‬برداشتن چربی یا‬ ‫فلپها(پوست‪/‬‬
‫­‬
‫فلپ تأخیری یا فلپ مرحله‌ای (قطع و کاشت) ؛ هر ناحیه از بدن‬ ‫ترمیم (بستن) ­‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100380‬‬
‫جابجا کردن فلپ پایه‌دار منتقل شده یا گرافت پوستی‪ ،‬به‬ ‫بافتهای عمقی)‬
‫کدهای ‪ 100100‬تا‪ 100300‬مراجعه گردد)‬

‫فلپ عضالنی‪ ،‬عضالنی پوستی‪ ،‬فاشیایی پوستی (برای مثال عضله تمپورالیس‪ ،‬ماستر‪( ،‬اعمال این کد مربوط به محل دهنده فلپ عضالنی‪،‬‬ ‫فلپها(پوست‪/‬‬
‫ترمیم (بستن) ­‬
‫‪4‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100385‬‬
‫عضالنی– پوستی یا فاشیایی–پوستی می‌باشد)‬ ‫استرنوکلید و ماستوئید‪ ،‬لواتور اسکاپوال)؛ در تنه‪ ،‬اندام فوقانی‪ ،‬اندام تحتانی‬ ‫بافتهای عمقی)‬
‫­‬

‫فلپها(پوست‪/‬‬
‫ترمیم (بستن) ­‬
‫‪4‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫فلپ جزیره‌ای یا عصبی عروقی پایه‌دار‬ ‫‪0‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100390‬‬
‫بافتهای عمقی)‬
‫­‬

‫فلپ آزاد عضالنی یا عضالنی پوستی یا فلپ آزاد پوستی فاشیایی با آناستوموز‬ ‫گرافتها و‬
‫­‬ ‫ترمیم (بستن) سایر‬
‫‪0‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100395‬‬
‫میکروواسکوالر‬ ‫فلپها‬
‫­‬

‫گرافت؛ پیوند مرکب (برای مثال ضخامت کامل گوش خارجی یا پره بینی)‪ ،‬شامل‬ ‫گرافتها و‬
‫­‬ ‫سایر‬
‫‪4‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100400‬‬
‫بستن اولیه محل دهنده‬ ‫فلپها‬
‫­‬

‫گرافتها و‬
‫­‬ ‫ترمیم (بستن) سایر‬
‫‪4‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫گرافت؛ پیوند مرکب پوست_چربی_فاشیا‬ ‫‪0‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100405‬‬
‫فلپها‬
‫­‬

‫کاشت مو به هر روش به ازای هر ‪ 500‬فولیکول (شامل برداشت فولیکول به هر روش و‬ ‫گرافتها و‬

‫­‬ ‫ترمیم (بستن) سایر‬
‫‪4‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100410‬‬
‫کاشت در همه مراحل می‌باشد)‬ ‫فلپها‬
‫­‬

‫کاشت مو بیش از ‪ 2000‬فولیکول و به ازای هر ‪ 500‬فولیکول اضافه (شامل برداشت‬ ‫گرافتها و‬

‫­‬ ‫سایر‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪#*+‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100415‬‬
‫فولیکول به هر روش و کاشت در همه مراحل می‌باشد)‬ ‫فلپها‬
‫­‬

‫گرافتها و‬
‫­‬ ‫ترمیم (بستن) سایر‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫کاشت ابرو‪ ،‬مژه و یا مناطق اسکارینگ به ازای هر ‪ 500‬فولیکول‬ ‫*‪#‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100416‬‬
‫فلپها‬
‫­‬

‫(در خصوص بیماران دچار سوختگی‪ ،‬تحت پوشش بیمه‬ ‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫تراش پوستی؛ تمام صورت‬ ‫*‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100420‬‬
‫پایه است)‬ ‫متفرقه‬

‫(در خصوص بیماران دچار سوختگی‪ ،‬تحت پوشش بیمه‬ ‫عمل های‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫تراش پوستی قسمتی از صورت با هر تعداد ضایعه‬ ‫*‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100425‬‬
‫پایه است)‬ ‫متفرقه‬

‫عمل های‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬

‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫الیه‌برداری (‪ )Peeling‬شیمیایی؛ اپیدرمال یا درمال‬ ‫*‪#‬‬ ‫متفرقه‬ ‫‪100430‬‬

‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫سرویکوپالستی‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100435‬‬
‫متفرقه‬

‫بلفاروپالستي‪ ،‬پلك فوقاني يا تحتاني؛ با يا بدون برداشتن توده چربي یا پوست اضافی؛‬ ‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫هر پلك‬ ‫*‬ ‫متفرقه‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100446‬‬

‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫ریتیدکتومی؛ پیشانی‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100450‬‬
‫متفرقه‬

‫ریتیدکتومی؛ خطوط چین بین دو ابرو یا گردن با تقویت پالتیسما (فلپ پالتیسمایی‪P- ،‬‬ ‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100455‬‬
‫‪)Flap‬‬ ‫متفرقه‬

‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫ریتیدکتومی گونه‪ ،‬چانه‪ ،‬گردن و گیجگاه؛ هر ناحیه آناتومی‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100460‬‬
‫متفرقه‬

‫عمل های‬
‫‪0‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫ریتیدکتومی فلپ عضالنی‪-‬آپونوروزی سطحی (‪)SMAS‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100465‬‬
‫متفرقه‬

‫(تنها در خصوص آبدومینوپالستی درمانی که طبق‬

‫اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم شامل (لیپکتومی)‪ ،‬یا ران‪ ،‬ساق‪ ،‬استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش‬
‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫*‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100470‬‬
‫پزشکی‪ ،‬جنبه درمانی داشته باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه‬ ‫هیپ‪ ،‬باسن؛ هر ناحیه آناتومی‬
‫است)‬

‫(تنها در خصوص آبدومینوپالستی درمانی که طبق‬

‫استاندارد و دستورالعمل وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش‬
‫‪5‬‬ ‫‪82.5‬‬ ‫‪82.5‬‬ ‫اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی در شکم (آبدومینوپالستی)‬ ‫*‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100471‬‬
‫پزشکی‪ ،‬جنبه درمانی داشته باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه‬
‫است)‬

‫اکسیزیون پوست و بافت زیرجلدی اضافی یا لیپکتومی در بازو‪ ،‬ساعد یا دست و بقیه‬
‫‪0‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫*‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جراحی‬ ‫پوست‬ ‫‪100475‬‬
‫مناطق‬

‫عمل های‬
‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫الیه چربی زیر چانه (غبغب)‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100480‬‬
‫متفرقه‬

‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫گرافت برای فلج عصب صورتی؛ گرافت آزاد فاشیا (شامل تهیه فاشیا)‪ ،‬یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100485‬‬
‫متفرقه‬

‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫گرافت آزاد عضالنی (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100490‬‬
‫متفرقه‬

‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫فلپ آزاد عضالنی بوسیله تکنیک جراحی میکروسکوپی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100495‬‬
‫متفرقه‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای تزریق داخل وریدی فلوئورسین جهت بررسی‬

‫جریان خون در گرافت یا فلپ‪ ،‬از کد ‪ 100515‬استفاده‬ ‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫گردد) (برای انتقال‪ ،‬برداشتن فشار یا ترمیم عصب به‬ ‫انتقال ناحیه ای عضله‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100500‬‬
‫متفرقه‬
‫کدهای ‪ 601790‬تا ‪ 602980 ،601890 ،601850‬و‬
‫‪ 603025‬مراجعه گردد)‬

‫عمل های‬
‫‪3‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫کشیدن بخیه زیر بیهوشی توسط همان جراح یا توسط جراح دیگر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100505‬‬
‫متفرقه‬

‫(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه‬ ‫عمل های‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کشیدن بخیه تا ‪ 10‬گره یا تا ‪ 10‬سانتی متر توسط پزشک دیگر‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100506‬‬
‫پایه می‌باشد)‬ ‫متفرقه‬

‫(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه‬ ‫عمل های‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫کشیدن بخیه بیش از ‪ 10‬گره یا بیش از ‪ 10‬سانتمتر توسط پزشک دیگر‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100507‬‬
‫پایه می‌باشد)‬ ‫متفرقه‬

‫تعویض پانسمان ( برای ضایعاتی غیر از سوختگی) زیر بیهوشی (غیر از بیحسی‬ ‫عمل های‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100510‬‬
‫موضعی)‬ ‫متفرقه‬

‫( در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه پایه‬ ‫عمل های‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫شستشو و پانسمان ساده کوچک یا متوسط تا ‪ 20‬سانتیمتر‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100511‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫متفرقه‬

‫(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان در تعهد بیمه‬ ‫عمل های‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫شستشو و پانسمان ساده بزرگ بیش از‪ 20‬سانتیمتر‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100512‬‬
‫پایه می‌باشد)‬ ‫متفرقه‬

‫تزریق داخل وریدی یک ماده (برای مثال فلوئورسئین) برای بررسی جریان خون در‬ ‫عمل های‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100515‬‬
‫فلپ یا گرافت‬ ‫متفرقه‬

‫عمل های‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ سر و گردن‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100520‬‬
‫متفرقه‬

‫برداشتن چربی با استفاده از لیپوساکشن؛ تنه‪ ،‬اندام فوقانی و اندام تحتانی؛ هر ناحیه‬ ‫عمل های‬
‫‪0‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100525‬‬
‫آناتومیک‬ ‫متفرقه‬

‫تزریق چربی به ازای هر ناحیه آناتومیک‪ ،‬شامل اقدامات برداشت‪ ،‬آماده سازی و‬ ‫عمل های‬
‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100526‬‬
‫تزریق برای هر ناحیه‬ ‫متفرقه‬

‫عمل های‬
‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫جابه‌جایی چربی هر ناحیه آناتومیک‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100528‬‬
‫متفرقه‬

‫اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های دنبالچه‪ ،‬خاجی‪ ،‬ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه‬ ‫زخم فشاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100530‬‬
‫اولیه‬ ‫(زخم بستر)‬

‫اكسيزيون زخم فشاري (‪ )bed sore‬ناحيه‌هاي دنبالچه‪ ،‬خاجي‪ ،‬ايسکيوم‪،‬پاشنه و ناحيه‬ ‫زخم فشاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100532‬‬
‫تروکانتر؛ بدون بخيه اوليه‬ ‫(زخم بستر)‬

‫زخم فشاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌ دنبالچه‪ ،‬با پوشش به وسیله فلپ‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100535‬‬
‫(زخم بستر)‬

‫اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی‪ ،‬ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با بخیه اولیه و‬ ‫زخم فشاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100540‬‬
‫برداشتن استخوان‬ ‫(زخم بستر)‬

‫اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی‪ ،‬ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به‬
‫زخم فشاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫وسیله فالپ یا گرافت پوستی یا با آماده سازی برای فلپ عضالنی یا عضالنی پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100545‬‬
‫(زخم بستر)‬
‫بدون برداشتن استخوان‬

‫اکسیزیون زخم فشاری ناحیه‌های خاجی‪ ،‬ایسکیوم و ناحیه تروکانتر؛ با پوشاندن به‬ ‫زخم فشاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫وسیله فالپ یا گرافت پوستی یا با آماده‌سازی برای فلپ عضالنی یا عضالنی پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100550‬‬
‫(زخم بستر)‬
‫با برداشتن استخوان‬

‫سوختگیها‪،‬‬
‫­‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫درمان ابتدايي سوختگي درجه يک با پانسمان ساده‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100555‬‬
‫درمان موضعی‬

‫درمان سوختگی درجه دو زمانی که فقط درمان موضعی الزم باشد‪ ،‬پانسمان و یا‬ ‫سوختگیها‪،‬‬
‫­‬
‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫دبریدمان‪ ،‬بدون بیهوشی‪ ،‬بار اول یا دفعات بعدی تا ‪ 10‬درصد سطح بدن‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن) درمان موضعی‬ ‫پوست‬ ‫‪100557‬‬

‫درمان سوختگی درجه دو(بیش از ‪ 10‬درصد سطح بدن)‪ ،‬پانسمان و یا دبریدمان‪ ،‬با یا‬ ‫سوختگیها‪،‬‬
‫­‬
‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100560‬‬
‫بدون بیهوشی‪ ،‬بار اول یا دفعات بعدی‬ ‫درمان موضعی‬

‫درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا‬ ‫سوختگیها‪،‬‬
‫­‬
‫‪3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم (بستن)‬ ‫پوست‬ ‫‪100562‬‬
‫ثانویه‪ ،‬با یا بدون بیهوشی‪ ،‬تا ‪ 10‬درصد سطح بدن‬ ‫درمان موضعی‬

‫درمان سوختگی درجه سه پانسمان و یا دبریدمان قسمتی از ضخامت پوست اولیه یا‬ ‫سوختگیها‪،‬‬
‫­‬
‫ترمیم (بستن) درمان موضعی‬
‫‪3‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100563‬‬
‫ثانویه‪ ،‬با یا بدون بیهوشی‪ ،‬بیش از ‪ 10‬درصد سطح بدن‬

‫(در خصوص بیماران دچار سوختگی‪ ،‬تحت پوشش بیمه‬ ‫سوختگیها‪،‬‬

‫­‬ ‫ترمیم (بستن)‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫اسکاروتومی؛ انسیزیون اولیه‬ ‫*‪#‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100565‬‬
‫پایه محسوب میگردد)‬ ‫درمان موضعی‬

‫(در خصوص بیماران دچار سوختگی‪ ،‬تحت پوشش بیمه‬ ‫سوختگیها‪،‬‬

‫­‬
‫پایه محسوب میگردد) (برای دبریدمان یا کورتاژ زخم‬ ‫اسکاروتومی؛ هر انسیزیون اضافی‬ ‫ترمیم (بستن) درمان موضعی‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#*+‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100570‬‬
‫سوختگی به کدهای ‪ 100555‬و ‪ 100560‬مراجعه گردد)‬

‫سوختگیها‪،‬‬
‫­‬
‫خارج کردن و کشیدن استپلرهای پوستی به ازای هر ناحیه‬ ‫ترمیم (بستن) درمان موضعی‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫پوست‬ ‫‪100573‬‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫تخریب‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫تخريب ضايعات خوش‌خيم به هر روش؛ به ازای هر جلسه‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100575‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫ضایعات‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی تا ‪10‬‬ ‫تخریب‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100585‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫سانتی‌متر؛ به هر روش‬ ‫ضایعات‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی بین ‪ 10‬تا ‪( 50‬در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫تخریب‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100586‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫سانتی‌متر؛ به هر روش‬ ‫ضایعات‬

‫تخريب ضايعات پروليفراتيو عروقي بيوژني گرانولوم و تومورهاي عروقی بیش از ‪( 50‬در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫تخریب‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100590‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫سانتی‌متر؛ به هر روش‬ ‫ضایعات‬

‫تخریب‪،‬‬
‫( برای تخریب زگیل های معمولی یا پالنتار به کدهای‬ ‫ضایعات‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫تخریب زگیل و مولوسکوم با هر تعداد ضایعه‬ ‫*‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100595‬‬
‫‪ 100575‬و ‪ 100580‬مراجعه گردد)‬ ‫خوش‌خیم یا‬
‫مستعد بدخیمی‬

‫تخریب‪،‬‬
‫کوتریزاسیون شیمیایی برای بافت گرانوالسیون‪ ،‬نسج برجسته‪ ،‬سینوس یا فیستول؛ هر (کد ‪ 100600‬همراه با کدهای مربوط به برداشتن یا‬ ‫ضایعات‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100600‬‬
‫اکسیزیون همان ضایعه گزارش نگردد)‬ ‫تعداد ضایعه‬ ‫خوش‌خیم یا‬
‫مستعد بدخیمی‬

‫تخریب‪،‬‬
‫تخریب ضایعات بدخیم و زگيل‌هاي تناسلي مثل كونديلوماها در ناحيه تناسلي‪ ،‬كشاله‬ ‫ضایعات‬
‫‪4‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100605‬‬
‫ران و مقعد به هر تعداد با روش الكتروسرجري‬ ‫خوش‌خیم یا‬
‫مستعد بدخیمی‬

‫جراحی شیمیایی میکروگرافیک ( ‪)Mohs Micrographic Technique‬؛ مرحله‬ ‫سایر اقدامات‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬
‫‪4‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪35‬‬ ‫اول با هر تعداد نمونه‬ ‫‪0‬‬ ‫‪100610‬‬

‫جراحی شیمیایی میکروگرافیک ( ‪)Mohs Micrographic Technique‬؛ مرحله‬ ‫سایر اقدامات‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪20‬‬ ‫دوم به بعد؛ هر مرحله با هر تعداد نمونه‬ ‫‪0‬‬ ‫‪100615‬‬

‫کرایوتراپی (یخ آب دی اکسیدکربن و نیتروژن مایع) برای مثال آکنه یا پوسته‌ریزی‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد * محسوب‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫شیمیایی آکنه (خمیر مخصوص آکنه‪ ،‬اسید) و یا درمان بیماری های پوستی مانند‬ ‫‪#‬‬ ‫سایر اقدامات‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100620‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫سالک‪ ،‬زگیل‪ ،‬مولوسکوم و غیره‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ليزر موهای زائد ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت‬ ‫*‪#‬‬ ‫سایر اقدامات‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100623‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ليزر موهای زائد به جزء ناحیه صورت به ازای هر جلسه حداقل نيم ساعت‬ ‫*‪#‬‬ ‫سایر اقدامات‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100625‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫انجام و تفسیر کاپیلرسکوپی به منظور تشخيص رينود ثانويه‬ ‫*‪#‬‬ ‫سایر اقدامات‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100627‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫انجام و تفسیر تست پاترژی (تست بهجت‪)Behcet test -‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫سایر اقدامات‬ ‫تخریب‬ ‫پوست‬ ‫‪100629‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100630‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫پونکسیون و آسپیراسیون کیست پستان هر کیست اضافه‬ ‫‪#+‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100635‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫ماستوتومی با اکسپلوراسیون یا درناژ آبسه عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100640‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه محاسبه مي گردد)‬ ‫انجام تزريق براي داكتوگرام يا گاالكتوگرام پستان‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100645‬‬

‫(برای آسپیراسیون با سوزن نازک‪ ،‬کد ‪ 100005‬استفاده‬ ‫بیوپسی پستان؛ از طریق پوست‪ ،‬با سوزن کلفت‪ ،‬بدون هدایت رادیولوژیک (عمل‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100650‬‬
‫گردد) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫مستقل)‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست‪ ،‬با استفاده از سوزن كلفت و تحت هدايت (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌‌باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100655‬‬
‫راديولوژيک‬

‫بیوپسي یا انسیزیون پستان؛ از طريق پوست با كمک ابزار بیوپسي و يا خالء‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪19‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100660‬‬
‫خودكار(وکیوم)‪ ،‬تحت هدايت راديولوژيک‬

‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫بیوپسی پستان؛ انسیزیون‪ ،‬باز‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100665‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫ابلیشن‪ ،‬جراحی کرایوفیبرآدنوما‪ ،‬شامل استفاده از اولتراسوند هر یک عدد فیبرآدنوما‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100670‬‬

‫اکسپلوراسیون نوک پستان با یا بدون اکسیزیون یک مجرای شیری منفرد یا یک پاپیلوم‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.8‬‬ ‫‪15.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100675‬‬
‫مجرای شیری‬

‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫اکسیزیون فیستول مجرای شیری‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100680‬‬

‫اکسیزیون کیست‪ ،‬فیبرآدنوم‪ ،‬یا هر تومور خوش خیم یا بدخیم دیگر‪ ،‬بافت نابجای‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫پستان‪ ،‬ضایعات داخل مجرا‪ ،‬ضایعات نوک پستان یا آرئول‪ ،‬باز‪ ،‬مرد یا زن‪ ،‬یک ضایعه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100685‬‬
‫یا بیشتر‬

‫اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری عالمت گذاری شده‪ ،‬باز‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100690‬‬
‫ضایعه منفرد‬

‫اکسیزیون ضایعه پستان که قبل از عمل توسط تصویربرداری عالمت گذاری شده‪ ،‬باز‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100695‬‬
‫هرضایعه اضافی‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪5‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫ماستکتومی ناقص برای ژنیکوماستی یا ماستکتومی زیر جلدی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100700‬‬
‫مي گردد)‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫ماستکتومی کامل برای ژنیکوماستی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100702‬‬
‫مي گردد)‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪5‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫ماستکتومي ناقص به عنوان مثال برای المپکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100705‬‬
‫ميگردد)‬

‫‪5‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫ماستکتومی ناقص همراه با لنفادکتومی زیر بغل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100710‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫رزکسیون غده سینتل(نگهبان)‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100711‬‬

‫ماستکتومی رادیکال مدیفه شامل برداشتن غدد لنفاوی زیر بغل و پستانی داخل (عمل‬
‫‪7‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫نوع ‪ )Urban‬با یا بدون برداشتن عضله پکتورال مینور‪ ،‬بدون برداشتن عضالت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100715‬‬
‫پکتورال ماژور‬

‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫ترمیم آنکلوپالستی پستان تیپ ‪1‬‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100716‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫ترمیم آنکلوپالستی پستان تیپ ‪2‬‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100717‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‌اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه بدون برداشتن دنده‌‬ ‫‌‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100718‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪51‬‬ ‫اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100720‬‬

‫اکسیزیون تومور جدار قفسه سینه شامل دنده‌ها با بازسازی پالستیک؛ با یا بدون‬
‫‪13‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100725‬‬
‫لنفادنکتومی میان سینه‌ای‬

‫كارگذاري سیم يا كلیپ جهت تعیین موقعیت ضايعه قبل از عمل جراحي‪ ،‬در نسج‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪15‬‬ ‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100730‬‬
‫پستان با هدايت راديولوژيک‬

‫جاگذاری کاتتر بالون‌دار رادیوتراپی داخل نسجی در پستان برای به کارگیری عناصر‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫رادیواکتیو زمینه‌ای به دنبال ماستکتومی ناقص؛ در زمانی غیر از زمان ماستکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100735‬‬
‫ناقص‬

‫کارگذاري كاتتر بالون دار راديوتراپي داخل نسجي در پستان براي به كارگيري عناصر‬
‫‪0‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪+‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100740‬‬
‫راديواكتيو زمينه اي هم زمان با عمل ماستکتومي ناقص‬

‫کارگذاری کاتترهای براکی‌تراپی یا سایر روش‌های رادیوتراپی در اتاق عمل که بعدا ً با‬
‫مواد رادیواکتیو پر می‌شوند (نوع چند لوله و نوع دکمه‌ای) به عنوان مثال در پستان (این کد عالوه بر کدهای اعمال جراحی مربوطه‪ ،‬قابل‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪*+‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100745‬‬
‫برای به کار بردن بعدی عناصر رادیواکتیو به داخل نسج بدنبال ماستکتومی ناقص (در محاسبه است)‬
‫همان زمان یا بعد از آن)‬

‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫ماستوپکسی‬ ‫*‬ ‫بازسازی‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100750‬‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم و‬

‫‪5‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫ماموپالستی‪ ،‬کوچک کردن پستان‬ ‫‪0‬‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100755‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫بازسازی‬

‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫ماموپالستی‪ ،‬بزرگ کردن پستان؛ بدون گذاشتن پروتز‬ ‫*‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100760‬‬
‫بازسازی‬

‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫گذاشتن یا خارج کردن پروتز پستان زیر بافت پستان‬ ‫*‬ ‫بازسازی‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100765‬‬

‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫کارگذاری پروتز پستان بالفاصله بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی‬ ‫*‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100770‬‬
‫بازسازی‬

‫کارگذاشتن تأخیری پروتز پستان بعد از ماستوپکسی یا ماستکتومی یا حین بازسازی (برای تهیه پروتز پستان برای بیمار خاص کد ‪100810‬‬ ‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫*‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100775‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫بازسازی‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم و‬

‫‪5‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫بازسازی یا تصحیح نوک پستان به هر دلیل‬ ‫‪0‬‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100780‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫بازسازی‬

‫بازسازی پستان‪ ،‬فوری یا تأخیری‪ ،‬با ‪ Tissue Expander‬شامل تزریقات بعدی یا با (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100785‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫فلپ التیسیموس دورسی یا دیگر تکنیک‌ها با یا بدون گذاشتن پروتز‬ ‫بازسازی‬

‫بازسازی پستان با فلپ آزاد (شامل آزادسازی فلپ‪ ،‬انتقال میکروواسکوالر‪ ،‬ترمیم مدل (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100790‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫دهنده و حالت دادن فلپ به شکل پستان)‬ ‫بازسازی‬

‫بازسازی پستان با فلپ عضالنی پوستی عرضی رکتوس آبدومینیس ( ‪ ،)TRAM‬پایه‬

‫منفرد یا دوبل‪ ،‬شامل بستن محل‌دهنده با یا بدون همراه با آناستوموز میکروواسکوالر (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪103‬‬ ‫می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100795‬‬
‫(‪)Super charging‬‬

‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫کپسولوتومی دور پروتز باز پستان‬ ‫*‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100800‬‬
‫بازسازی‬

‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫اصالح بازسازی قبلی پستان‬ ‫*‬ ‫بازسازی‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100805‬‬

‫ترمیم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫تهیه قالب برای پروتز پستان‬ ‫*‬ ‫پستان‬ ‫پوست‬ ‫‪100810‬‬
‫بازسازی‬

‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫ترمیم دیاستاز رکتوز و پیلیکیشن و ایجاد خط کمری‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن) سایر اعمال‬ ‫پوست‬ ‫‪100820‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫آمبلیکوپالستی‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن) سایر اعمال‬ ‫پوست‬ ‫‪100825‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫بزرگ کردن لب با پروتز و یا با فلپ‌های موضعی‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن) سایر اعمال‬ ‫پوست‬ ‫‪100830‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫عمل تعبیه پروتز باسن‬ ‫*‬ ‫ترمیم (بستن) سایر اعمال‬ ‫پوست‬ ‫‪100840‬‬

‫دستگاه‬
‫انسیزیون آبسه بافت نرم (برای مثال ثانویه به استئومیلیت)؛ سطحی یا عمقی یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200005‬‬
‫عارضه‌دار‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ گردن (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200010‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکتشاف زخم –‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.8‬‬ ‫‪17.8‬‬ ‫اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ قفسه‌ سینه‪ ،‬شکم‪ ،‬پهلو یا پشت (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200015‬‬
‫تروما‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکتشاف زخم –‬
‫‪0‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫اکسپلوراسیون زخم نافذ؛ اندام‌ها (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200020‬‬
‫تروما‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون قطعه اپیفیزی (‪ )Epiphysial Bar‬با یا بدون گرافت بافت نرم اتوژن و ( برای آسپیراسیون مغز استخوان از کد ‪ 302820‬استفاده‬
‫‪6‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫*‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200025‬‬
‫گردد)‬ ‫بدست آمده از همان انسیزیون فاشیال‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫بیوپسی‪ ،‬عضله؛ سطحی یا عمقی بدون هدایت رادیولوژی‬ ‫‪0‬‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200030‬‬
‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫بیوپسي‪ ،‬عضله؛ سطحي يا عمقي تحت هدایت رادیولوژی‬ ‫‪0‬‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200031‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫بیوپسی عضله باز سطحی یا عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200032‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای بیوپسی مغز استخوان‪ ،‬کد ‪ 302825‬گزارش گردد)‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫بیوپسی استخوان‪ ،‬با سوزن یا تروکار؛ سطحی یا عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200035‬‬
‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫بیوپسی استخوان‪ ،‬جهت توده‌های استخوانی با سوزن اوستئوکات تحت هدایت‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪22‬‬ ‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200036‬‬
‫رادیولوژی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫بیوپسی استخوان‪ ،‬باز؛ سطحی یا عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200040‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪10‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫بیوپسی جسم مهره‪ ،‬باز؛ پشتی (توراسیک) کمری یا گردنی‬ ‫‪0‬‬ ‫بیوپسی‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200045‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫(هزينه راديولوژي جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي باشد)‬ ‫تزريق داخل مجراي سینوس(فیستولوگرافی)؛ درماني يا تشخیص‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200050‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی از بافت نرم‬ ‫‪#‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200055‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫تزريق تاندون‪ ،‬غالف سينويوم و نقاط تريگر عضالت‬ ‫‪#‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200060‬‬
‫خارج کردن‬
‫عضالنی‬

‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫دستگاه‬

‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل كوچك يا بورس (مانند انگشتان دست یا پا)‬ ‫‪#‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200065‬‬
‫خارج کردن‬
‫می‌گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس متوسط (مانند مفصل فكي‪-‬گيجگاهي‪ ،‬غرابي‪-‬‬ ‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200066‬‬
‫ترقوه اي‪ ،‬مچ دست يا پا‪،‬آرنج‪،‬يا بورس اولكرانون)‬ ‫خارج کردن‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آسپيراسيون و يا تزريق؛ مفصل يا بورس بزرگ ( مانند شانه‪ ،‬لگن‪ ،‬زانو‪ ،‬بورس تحت‬ ‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200067‬‬
‫غرابي(ساب آكروميال))‬ ‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫آسپيراسيون يا تزريق كيست گانگليون در هر جا‬ ‫‪#‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200068‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫آسپیراسیون و تزریق برای درمان کیست استخوان‬ ‫‪#‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200070‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫واردکردن سیم یا پین با بکار بردن کشش استخوانی‪ ،‬شامل درآوردن آن (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200075‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کارگذاشتن كاليپر و تانگ جمجمه اي يا حلقه استريوتاكتيك‪ ،‬شامل درآوردن آن (عمل‬ ‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200080‬‬
‫مستقل)‬ ‫خارج کردن‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫کارگذاشتن حلقه‪ ،‬شامل درآوردن آن؛ جمجمه‌ای‪ ،‬لگنی یا رانی‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200085‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫کارگذاشتن و درآوردن حلقه جمجمه‌ای‪ 6 ،‬پین کار گذاشته شده یا بیشتر برای جمجمه‌‬ ‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫با استخوان نازک ( برای مثال بیماران اطفال‪ ،‬هیدروسفال و استئوژنزایمپرفکتا)‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200090‬‬
‫خارج کردن‬
‫مستلزم بیهوشی عمومی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫برداشتن تانگ یا حلقه که توسط پزشک دیگری کارگذاشته شده باشد‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200095‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫درآوردن ایمپلنت؛ سطحی ( برای مثال سیم‪ ،‬میل یا پین مدفون)‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200100‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫خارج کردن پیچ یا پین عمقی به هر روش و به هر تعداد‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200105‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫(کد دیگری با این کد‪ ،‬قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫خارج کردن پالک یا میله داخل کانال همراه با پیچ با یا بدون استئوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200108‬‬
‫خارج کردن‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در یک سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در یک سطح)‪ ،‬یک‬ ‫وارد کردن یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200110‬‬
‫طرفه‪ ،‬سیستم فیکساسیون خارجی‬ ‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫کارگذاری دستگاه فیکساتور خارجی در چند سطح (پین‌ها یا سیم‌ها در بیش از یک سطح‬ ‫وارد کردن یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.1‬‬ ‫‪18.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200115‬‬
‫باشند)‪ ،‬یک طرفه‪ ،‬سیستم فیکساسیون خارجی (برای مثال الیزاروف یا مونتیچلی)‬ ‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫تنظیم کردن یا اصالح یا درآوردن سیستم فیکساسیون خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200120‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(کد دیگری با این عمل قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬ ‫پیوند بازو (شامل گردن جراحی هومروس تا مفصل آرنج)‪ ،‬قطع کامل عضو (شامل‬
‫‪9‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند‬ ‫جراحی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200125‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫فیکس کردن استخوان ترمیم عروق‪ ،‬اعصاب و عضالت)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫پیوند ساعد (شامل رادیوس و اولنا تا مفصل رادیال مچ)‪ ،‬قطع کامل عضو از مفصل آرنج (کد دیگری با این عمل قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬
‫‪9‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند‬ ‫جراحی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200130‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫تا مچ دست (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق‪ ،‬اعصاب و عضالت)‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫پیوند دست (شامل دست تا مفاصل متاکارپوفالنژیال)‪ ،‬قطع کامل عضو (شامل فیکس (کد دیگری با این عمل قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬
‫‪9‬‬ ‫‪250‬‬ ‫‪250‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند‬ ‫جراحی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200135‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫کردن استخوان ترمیم عروق‪ ،‬اعصاب و عضالت)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(کد دیگری با این عمل قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬
‫‪9‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫پیوند هر انگلشت (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق‪ ،‬اعصاب و عضالت)‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند‬ ‫جراحی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200140‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(کد دیگری با این عمل قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬ ‫پیوند پا‪ ،‬قطع کامل عضو (شامل فیکس کردن استخوان ترمیم عروق‪ ،‬اعصاب و‬
‫‪9‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند‬ ‫جراحی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200145‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫عضالت)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫گرافت استخوانی کوچک یا وسیع‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200150‬‬
‫ایمپلنت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫( برای غضروف گوش از کد ‪ 200530‬استفاده گردد)‬ ‫گرافت غضروف؛ کستوکندرال یا تیغه بینی‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200155‬‬
‫ایمپلنت‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫گرافت فاشیاالتا؛ با استفاده از استریپر‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200160‬‬
‫ایمپلنت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫با انسیزیون و باز کردن ناحیه دهنده‪ ،‬پیچیده یا ورقه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200165‬‬
‫ایمپلنت‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫گرافت تاندون‪ ،‬از انتهاها (برای مثال پالماریس‪ ،‬اکستانسور انگشت پا‪ ،‬پالنتاریس)‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200170‬‬
‫ایمپلنت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫گرافت‌های نسجی و غیره (برای مثال درم‪ ،‬چربی پاراتنون)‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200175‬‬
‫ایمپلنت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫آلوگرافت صرفا برای جراحی نخاع‪ :‬ساختاری‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200180‬‬
‫ایمپلنت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( برای آسپیراسیون سوزنی مغز استخوان به منظور انجام‬ ‫اتوگرافت صرفا ً برای جراحی نخاع‪ :‬ریزریز شده (از طریق یک انسیزیون پوستی یا‬ ‫گرافت یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200185‬‬
‫گرافت استخوانی‪ ،‬از کد ‪ 302820‬استفاده گردد)‬ ‫فاشیایی مجزا) یا ساختاری‪ ،‬بیکورتیکال یا تریکورتیکال‬ ‫ایمپلنت‬ ‫عضالنی‬

‫کنترل فشار مایع میان نسجی (شامل واردکردن وسیله‪ ،‬برای مثال تکنیک کاتتر‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اعمال دیگر‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200190‬‬
‫‪ ،Wick‬یا مانومتر سوزنی) برای تشخیص سندرم کمپارتمان عضالنی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫گرافت یا‬
‫‪9‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪145‬‬ ‫گرافت استخوان میکروواسکوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200195‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫ایمپلنت‬ ‫عضالنی‬

‫(برای عمل پوشش دور تا دور انگشت بزرگ پا‪ ،‬کد‬ ‫دستگاه‬
‫گرافت یا‬
‫‪9‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪ 202535‬استفاده گردد) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته‬ ‫فلپ آزاد استخوانی میکروواسکوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200200‬‬
‫ایمپلنت‬
‫باشد‪ ،‬کد * محسوب می‌گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫تحريك الكتريكي یا اولتراسوند با شدت كم براي كمك به التيام استخوان؛ غيرتهاجمي‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اعمال دیگر‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200205‬‬
‫(غيرجراحي)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫تحریک الکتریکی برای کمک به التیام استخوان؛ تهاجمی (جراحی)‬ ‫*‪#‬‬ ‫اعمال دیگر‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200210‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫تخریب تومور(های) استخوانی (برای مثال استئوئید استئوما‪ ،‬با امواج رادیویی‪ ،‬از‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪90‬‬ ‫(هزینه گاید به طور جداگانه قابل محاسبه نیست)‬ ‫*‬ ‫اعمال دیگر‬ ‫کلیات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200215‬‬
‫طریق پوست‪ ،‬تحت هدایت رادیولوژیک)‬ ‫عضالنی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫آرتروتومی مفصل تمپورومندیبوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200220‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫برداشتن رادیکال تومور ( برای مثال تومور بدخیم)‪ ،‬بافت نرم صورت یا پوست سر تا ‪3‬‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200225‬‬
‫سانت‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫برداشتن رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)‪ ،‬بافت نرم صورت یا پوست سر بیش‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200226‬‬
‫از ‪ 3‬سانت‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫اکسیزیون استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی)؛ مندیبل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200230‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫اکسیزیون استخوان ( برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوانی) ؛ استخوان‌های‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200235‬‬
‫صورت‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫برداشتن تومور خوش‌خیم استخوان‌های صورت از طریق تراشیدن و حالت دادن به‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200240‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫استخوان (برای مثال دیسپالزی فیبروز)‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیال یا زایگوما از طریق انوکلئاسیون و کورتاژ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200245‬‬
‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫اکسیزیون توروس مندیبوالریس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200250‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫اکسیزیون توروس پاالتینوس ماگزیال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200255‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫اکسیزیون تومور بدخیم ماگزیال یا زایگوما‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200260‬‬
‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫(برای اکسیزیون کیست یا تومور خوش‌خیم مندیبل که‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫نیازمند استئوتومی‌باشد به کدهای ‪ 200280‬و ‪200285‬‬ ‫اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل به وسیله انوکلئاسیون و یا کورتاژ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200265‬‬
‫مفصل‬
‫مراجعه گردد)‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫اکسیزیون تومور بدخیم مندیبل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200270‬‬
‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫(برای گرافت استخوانی‪ ،‬کد ‪ 200525‬استفاده گردد)‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور بدخيم منديبل‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200275‬‬
‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل‪ ،‬نیازمند استئوتومی داخل دهانی (برای (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200280‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫مثال ضایعه مخرب یا مهاجم موضعی)‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست مندیبل‪ ،‬نیازمند استئوتومی خارج دهانی و‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200285‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫مندیبولکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم)‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم) (در صورتی که جنبه‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیال‪ ،‬نیازمند استئوتومی داخل دهانی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200290‬‬
‫زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب می‌گردد)‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫اکسیزیون تومور خوش‌خیم یا کیست ماگزیال‪ ،‬نیازمند استئوتومی خارج دهان و‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200295‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫ماگزیلکتومی ناقص (برای مثال ضایعه مخرب یا مهاجم به اطراف)‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫کندیلکتومی‪ ،‬مفصل تمپورومندیبوالر (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200300‬‬
‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫منيسككتومي ناقص يا كامل مفصل تمپورومنديبوالر (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200305‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫كورونوئيدكتومي (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200310‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوبتوراتور جراحی‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200315‬‬
‫برداشتن‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪97.9‬‬ ‫‪97.9‬‬ ‫قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز اوربیت‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200320‬‬
‫برداشتن‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز موقت اوبتوراتور یا قطعه برداشته شده از مندیبل یا‬ ‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪64.6‬‬ ‫‪64.6‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200325‬‬
‫کمک‌کننده تکلم‬ ‫برداشتن‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز دائمی اوبتوراتور یا گوش یا بینی‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200330‬‬
‫برداشتن‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪57‬‬ ‫قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز تقویتی یا باالبرنده سقف دهان‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200335‬‬
‫برداشتن‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫قالب‌گیری و تهیه؛ آتل جراحی دهان‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200340‬‬
‫برداشتن‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫قالب‌گیری و تهیه؛ پروتز صورت‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200345‬‬
‫برداشتن‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫کارگذاشتن وسیله حلقه¬ای برای فیکساسیون ماگزیلوفاشیال‪ ،‬شامل برداشتن (عمل‬ ‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200350‬‬
‫مستقل)‬ ‫برداشتن‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫کارگذاری وسیله فیکساسیون بین دندانی برای مواردی به جز شکستگی یا دررفتگی‪( ،‬برای خارج کردن وسیله فیکساسیون بین دندانی توسط‬ ‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫پزشک دیگر‪ ،‬به کدهای ‪ 200100‬و ‪ 200105‬مراجعه‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200355‬‬
‫شامل برداشتن‬ ‫برداشتن‬ ‫مفصل‬
‫گردد)‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای آرتروگرافی مفصل تمپورومندیبوالر‬ ‫‪#‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200360‬‬
‫برداشتن‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫ژنیوپالستی‪ ،‬با اتوگرافت‪ ،‬آلوگرافت یا به وسیله پروتز‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200365‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫استئوتومی اسالیدینگ چانه‪ ،‬قطعه منفرد‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200370‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫استئوتومیهای اسالیدینگ چانه‪ ،‬دو استئوتومی یا بیشتر (برای مثال اکسیزیون گوه‌ای یا‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200375‬‬
‫معکوس کردن گوه استخوانی‪ ،‬برای چانه آسیمتریک)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫استئوتومی های اسالیدینگ چانه‪ ،‬بزرگ کردن به وسیله گرافت های استخوانی‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200380‬‬
‫کارگذاری شده (شامل تهیه اتوگرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بزرگ کردن تنه یا زاویه مندیبل؛ به وسیله پروتز یا به وسیله گرافت استخوانی رو‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200385‬‬
‫قرارداده شده یا اینتر پوزیشن (شامل تهیه اتوگرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫ریداکشن پیشانی؛ فقط با اصالح ظاهر‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200390‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫ریداکشن پیشانی با شکل دادن و کارگذاری پروتز یا گرافت استخوانی (شامل تهیه‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200395‬‬
‫اتوگرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪51‬‬ ‫ریداکشن پیشانی با شکل دادن و عقب بردن دیواره قدامی سینوس فرونتال‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200400‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫بازسازي ميان صورت‪)midface)LeFort I ،‬؛ يك قطعه‪ ،‬دو قطعه يا سه قطعه‪ ،‬انتقال (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200405‬‬
‫می گردد)‬ ‫قطعه در هر جهتي (براي مثال سندرم صورت دراز) بدون گرافت استخوان‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بازسازي ميان صورت (‪LeFort I )midface‬؛ يك قطعه‪ ،‬دو قطعه يا سه قطعه‪ ،‬انتقال (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200410‬‬
‫قطعه در هر جهتي ( براي مثال سندرم صورت دراز) با هر تعداد گرافت استخوان گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫بازسازي ميان صورت ‪ LeFort II‬با نفوذ قدامي ( براي مثال سندرم تريچركولينز)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200415‬‬
‫گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫بازسازي ميان صورت ‪ LeFort II‬با نفوذ قدامي در هر جهت همراه با گرافت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200420‬‬
‫گردد)‬ ‫استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫بازسازي ميان صورت ‪( LeFort III‬خارج جمجمه اي)‪ ،‬هر نوع‪ ،‬نيازمند گرافت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪107‬‬ ‫‪107‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200425‬‬
‫گردد)‬ ‫استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)؛ بدون ‪LeFort I‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫بازسازي ميان صورت ‪( LeFort III‬خارج جمجمه اي)‪ ،‬هر نوع‪ ،‬نيازمند گرافت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200430‬‬
‫گردد)‬ ‫استخوان (شامل تهيه اتوگرافت)؛ همراه با ‪LeFort I‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫بازسازي ميان صورت ‪( LeFort III‬خارج و داخل جمجمه اي) همراه با جلو آوردن‬ ‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫استخوانی‬
‫‪8‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪135‬‬ ‫پيشاني (براي مثال ‪ )Mono Bloc‬نيازمند گرافت استخواني (شامل تهيه اتوگرافت)؛ می گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫‪200435‬‬
‫با يا بدون ‪LeFort I‬‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بازسازي لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني‪ ،‬جلوآوردن پيشاني يا (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪85.6‬‬ ‫‪85.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200440‬‬
‫می گردد)‬ ‫تغيير حالت آن با يا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫بازسازي دو طرفه پيشاني‪ ،‬لبه فوقاني خارجي اوربيت و قسمت تحتاني پيشاني‪،‬‬ ‫دستگاه‬
‫جلوآوردن پيشاني يا تغيير آن (براي مثال تريگونوسفالي‪ ،‬پالژيوسفالي‪ ،‬براكيسفالي) با (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200445‬‬
‫می گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫یا بدون گرافت (شامل تهیه اتوگرافت)‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت‪ ،‬همراه با گرافت (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪66.5‬‬ ‫‪66.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200450‬‬
‫گردد)‬ ‫(آلوگرافت يا پروتز)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫بازسازي تمام يا قسمت اعظم پيشاني و يا لبه‌هاي فوقاني اوربيت‪ ،‬با اتوگرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200455‬‬
‫می گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫بازسازي به وسيله حالت دادن (‪ ،)Contouring‬تومور خوشخيم استخوانهاي جمجمه (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200460‬‬
‫گردد)‬ ‫(براي مثال ديسپالزي فيبروز)‪ ،‬خارج جمجمهاي‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)‪ ،‬لبه‌ها‪،‬‬ ‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200465‬‬
‫تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپالزی فیبروز)‪ ،‬با چند اتوگرافت‪،‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫تمام سطح؛ گرافت استخوانی کمتر از ‪ 40‬سانتیمتر مربع‬ ‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)‪ ،‬لبه‌ها‪،‬‬ ‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200470‬‬
‫تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپالزی فیبروز)‪ ،‬با چند اتوگرافت‪،‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫تمام سطح؛ تمام سطح‪ ،‬گرافت استخوانی بیشتر از ‪ 40‬و کمتر از ‪ 80‬سانتیمتر مربع‬ ‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫بازسازی دیواره های اوربیت (حداقل دو دیواره شامل دیواره داخلی و کف)‪ ،‬لبه‌ها‪،‬‬ ‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫پیشانی و مجموعه نازواتموئید و به دنبال اکسیزیون داخل و خارج جمجمه ای در یک‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200475‬‬
‫تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال دیسپالزی فیبروز)‪ ،‬با چند اتوگرافت‪،‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫تمام سطح؛ تمام سطح‪ ،‬گرافت استخوانی بیشتر از ‪ 80‬سانتیمتر مربع‬ ‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بازسازی میان صورت‪ ،‬استئوتومی ها (به جز انواع ‪ )LeFort‬و گرافت های استخوانی‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200480‬‬
‫(شامل تهیه اتوگرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی‪ ،‬عمودی‪ C ،‬یا ‪L‬؛ بدون گرافت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200485‬‬
‫استخوان‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بازسازی راموس مندیبل؛ به صورت استئوتومی افقی‪ ،‬عمودی‪ C ،‬یا ‪L‬؛ با گرافت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200490‬‬
‫استخوان (همراه با تهیه گرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بازسازی راموس و یا تنه مندیبل‪ ،‬اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ بدون‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200495‬‬
‫فیکساسیون ریجید داخلی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بازسازی راموس و یا تنه مندیبل‪ ،‬اسپلینت ساژینال یک طرفه یا دو طرفه؛ با‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200500‬‬
‫فیکساسیون ریجید داخلی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪42.8‬‬ ‫‪42.8‬‬ ‫استئوتومي قطعهاي منديبل؛ همراه با جلو آوردن ژنيوگلوسوس‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200505‬‬
‫گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫استئوتومی ماگزیالر‪ ،‬قطعه‌ای (برای مثال واسموند یا شوخارت)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200510‬‬
‫می گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫استئوپالستی استخوان‌های صورت؛ بزرگ کردن ( با اتوگرافت‪ ،‬آلوگرافت یا پروتز)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200515‬‬
‫می گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫استئوپالستي استخوانهاي صورت؛ كوچك كردن و یا بزرگ کردن ( با اتو گرافت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200520‬‬
‫گردد‬ ‫آلوگرافت یا پروتز) یک طرفه‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫گرافت استخوان؛ بینی‪ ،‬ماگزیالر‪ ،‬مندیبل (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200525‬‬
‫گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫گرافت‪ ،‬غضروف دنده‪ ،‬اتوژن‪ ،‬به صورت‪ ،‬چانه‪ ،‬بینی یا گوش یا غضروف گوش(شامل (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200530‬‬
‫می گردد)‬ ‫تهیه گرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫آرتروپالستی‪ ،‬مفصل تمپورومندیبوالر‪ ،‬با یا بدون اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200535‬‬
‫همراه با آلوگرافت‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪53.6‬‬ ‫‪53.6‬‬ ‫آرتروپالستی مفصل تمپورومندیبوالر همراه با جایگزینی مفصل مصنوعی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200540‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫بازسازی مندیبل‪ ،‬خارج دهانی یا داخل دهانی با (‪ )Reconstruction Plate‬بدون‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200545‬‬
‫گرافت استخوانی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫بازسازی مندیبل یا ماگزیال‪ ،‬ایمپلنت زیر پوست؛ ناقص یا کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200550‬‬
‫گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫بازسازی کندیل مندیبل همراه با اتوگرافت‌های غضروف و استخوان (شامل تهیه‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200555‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫گرافت) (برای مثال برای میکروزومی همی فاشیال)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫بازسازی مندیبل یا ماگزیال‪ ،‬کاشت اندوستئال (برای مثال تیغه یا سیلندر)؛ ناقص‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200560‬‬
‫گردد)‬ ‫شامل ایمپلنت های خارج دهانی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب می‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪72‬‬ ‫بازسازی مندیبل یا ماگزیال‪ ،‬کاشت اندوستئال‪ ،‬کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200562‬‬
‫گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫نصب ديستراكتور‪ ،‬فك پايين‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200564‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫نصب ديستراكتور‪ ،‬فك باال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200565‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫نصب ديستراكتور‪mid face ،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200566‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫نصب ديستراكتور‪ ،‬آلوئول‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200567‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫درآوردن یا تعویض دیستراکتور‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200568‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫بازسازی قوس زایگوما و حفره گلنوئید یا بازسازی اوربیت با استئوتومی (خارج‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200570‬‬
‫جمجمه‌ای) و همراه با گرافت‌های استخوانی (شامل تهیه اتوگرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت‪ ،‬همراه با گرافت استخوان؛‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪14‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200575‬‬
‫دسترسی خارج جمجمه‌ای‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت‪ ،‬همراه با گرافت استخوان؛‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪14‬‬ ‫‪300‬‬ ‫‪300‬‬ ‫(کد دیگری با این کد قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200580‬‬
‫ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه‌ای‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪14‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪220‬‬ ‫استئوتومی پری اوربیتال برای هایپرتلوریسم اوربیت‪ ،‬همراه با جلوآوردن پیشانی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200585‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫تغییر محل اوربیت‪ ،‬استئوتومی پری اوربیتال‪ ،‬یک طرفه‪ ،‬همراه با گرافت استخوان؛‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200590‬‬
‫دسترسی خارج جمجمه‌ای‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫تغییر محل اوربیت‪ ،‬استئوتومی پری اوربیتال‪ ،‬یک طرفه‪ ،‬همراه با گرافت استخوان؛‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪14‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200595‬‬
‫ترکیبی از دسترسی خارج و داخل جمجمه ای‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(برای بزرگتر کردن گونه با گرافت استخوان از کد‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫بزرگ کردن گونه‪ ،‬با پروتز‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200600‬‬
‫‪ 200525‬استفاده گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫اصالح ثانویه بازسازی اوربیتوکرانیو فاشیال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200605‬‬
‫می گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫(برای کانتوپالستی داخلی‪ ،‬از کد ‪ 602570‬استفاده گردد)‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫کانتوپکسی داخلی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200610‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫می‌گردد)‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫کانتوپکسی خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200615‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200620‬‬
‫ماستر)؛ دسترسی خارج دهانی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫کوچک کردن عضله ماستر و استخوان (برای مثال برای درمان هیپرتروفی خوش‌خیم‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200625‬‬
‫ماستر)؛ دسترسی داخل دهانی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫درمان بسته شکستگی بینی با مانيپوالسيون با یا بدون تثبیت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200635‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان باز شكستگي بيني همراه با فيكساسيون اسكلتال داخلي و يا خارجي‪ ،‬و با یا (کدهای دیگر مرتبط با جراحی بینی‪ ،‬با این کد قابل‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200645‬‬
‫گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫بدون شكستگي سپتوم‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫درمان بسته شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200650‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫درمان باز شكستگي سپتوم بيني با يا بدون ثابت كردن‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200655‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫درمان باز شکستگی نازواتموئید؛ با یا بدون فیکساسیون خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200660‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫درمان شکستگی پیچیده نازواتموئید از طریق پوست‪ ،‬با فیکساسیون به وسیله‬ ‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫اسپلینت‪ ،‬سیم یا ‪ ،Headcap‬شامل ترمیم لیگامان‌های کانتال و یا دستگاه‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200665‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫نازوالکریمال‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫درمان باز شکستگی فرورفته سینوس فرونتال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200670‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی عارضه دار شده سینوس فرونتال ( برای مثال شکستگی خرد شده‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪60.8‬‬ ‫‪60.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200675‬‬
‫استخوانی یا درگیری دیواره خلفی) از طریق دسترسی کرونال یا چندین روش‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫درمان بسته شكستگي پيچيده نازوماگزيالري(‪ )LeFort II‬با فيكساسيون سیمی بین‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪34.4‬‬ ‫‪34.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200680‬‬
‫دندانی یا فیکساسیون دندان مصنوعی یا اسپلینت‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیالری (‪ )LeFort II‬با سیم بندی و یا فیکساسیون‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪38.8‬‬ ‫‪38.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200685‬‬
‫موضعی‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫درمان باز شكستگي پيچيده نازوماگزيالري (‪ )LeFort II‬نيازمند چندين روش‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪47.9‬‬ ‫‪47.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200690‬‬
‫دسترسي‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی پیچیده نازوماگزیالری (‪ )LeFort II‬با سیم بندی و یا فیکساسیون‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200695‬‬
‫موضعی؛ همراه با گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی ناحیه گونه از طریق پوست یا مخاط دهان‪ ،‬شامل قوس زایگوما و‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200700‬‬
‫ماالر تریپود‪ ،‬همراه با مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫درمان باز شكستگي فرورفته گونه شامل قوس زايگوما و تريپودماالر (براي مثال روش‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200710‬‬
‫‪ Gilles‬و موارد مشابه آن)‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود ماالر (برای‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)‪ ،‬با فیکساسیون داخلی و‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200715‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫روش‌های جراحی متعدد‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫درمان باز شکستگی‌های پیچیده ناحیه گونه شامل قوس زایگوما و تریپود ماالر (برای‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪51.3‬‬ ‫‪51.3‬‬ ‫مثال خرد شده یا همراه با درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)‪ ،‬همراه با گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200720‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫استخوان (شامل تهیه گرافت)‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع ‪)Blow out‬؛ با سه روش دسترسی از طریق‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200725‬‬
‫ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)‪ ،‬روش پری اوربیتال و روش مرکب‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع ‪)Blow out‬؛ با سه روش دسترسی از طریق‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)‪ ،‬روش پری اوربیتال همراه با پروتز آلوپالستیک یا‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200730‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫پروتزهای دیگر‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی کف اوربیت (از نوع ‪)Blow out‬؛ با سه روش دسترسی از طریق‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200735‬‬
‫ترانس آنترال (روش کالدول_لوک)‪ ،‬روش پری اوربیتال همراه با گرافت استخوانی‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی اوربیت به جز ‪Blow out‬؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200740‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫درمان باز شکستگی اوربیت به جز ‪Blow out‬؛ با یا بدون پروتز‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200745‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫درمان باز شکستگی اوربیت به جز ‪Blow out‬؛ با گرافت استخوان (شامل تهیه‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200750‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫گرافت)‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی ماگزیال یا کام ( ‪ )LeFort I‬با فیکساسیون سیمی بین‌دندانی یا‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200755‬‬
‫دندان مصنوعی یا اسپلینت‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی کام یا ماگزیال (‪ )LeFort I‬یا عارضه‌دار (خرد شده یا همراه با‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200760‬‬
‫درگیری سوراخ اعصاب جمجمه‌ای)‪ ،‬با دسترسی‌های متعدد‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان بسته جداشدگی کرانیوفاشیال (‪ )LeFort III‬با استفاده از فیکساسیون سیمی‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200765‬‬
‫بین‌دندانی یا دندان مصنوعی یا اسپلینت‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪165‬‬ ‫درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (‪ )LeFort III‬با استفاده از روش‌های متعدد‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200770‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫درمان باز جداشدگی کرانیوفاشیال (‪ )LeFort III‬عارضه‌دار‪ ،‬روش‌های دسترسی (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪7‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200785‬‬
‫جراحی متعدد‪ ،‬فیکساسیون داخلی همراه با گرافت استخوانی (شامل تهیه گرافت) می‌گردد)‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫درمان بسته شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیال یا مندیبل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200790‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫درمان باز شکستگی تیغه آلوئولی ماگزیال یا مندیبل (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200795‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی مندیبل؛ بدون یا با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200800‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارج یا از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200805‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫درمان بسته شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون بین‌دندانی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200810‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫درمان باز شکستگی مندیبل همراه با فیکساسیون خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200815‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫درمان باز شکستگی مندیبل؛ بدون فیکساسیون بین‌دندانی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200820‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫درمان باز شکستگی مندیبل؛ با فیکساسیون بین‌دندانی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200825‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫درمان باز شکستگی کندیل مندیبل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200830‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی پیچیده مندیبل به وسیله روش‌های دسترسی متعدد جراحی شامل‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200835‬‬
‫فیکساسیون داخلی‪ ،‬بین‌دندانی و یا سیم‌بندی دندان مصنوعی یا اسپلینت‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبوالر؛ بار اول یا دفعات بعد‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200840‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫درمان بسته دررفتگی تمپورومندیبوالر؛ پیچیده (برای مثال نیازمند فیکساسیون یا‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200845‬‬
‫اسپلینتینگ اینترماگزیالری)‪ ،‬برای بار اول یا دفعات بعد‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫درمان باز دررفتگی تمپوروماندیبوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200850‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫درمان بسته شکستگی هیوئید‪ :‬بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200855‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫درمان بسته شکستگی هیوئید‪ :‬با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200860‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫درمان باز شکستگی هیوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200865‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬
‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫سیم‌بندی بین‌دندانی برای مواردی به جز شکستگی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200870‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫استخوان‌های‬ ‫دستگاه‬
‫شکستی‌های متعدد صورت (‪ )Pan Facial‬حداقل شامل سه شکستگی نیازمند‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫صورت و‬
‫‪15‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200872‬‬
‫فیکساسیون داخلی‪ ،‬مندیبل‪ ،‬ماگزیال‪ ،‬زایگوما و نازواوربیتواتموئیدال‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل‬
‫عضالنی‬
‫گیجگاهی ‪-‬‬
‫فکی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی‪ ،‬بافت نرم گردن یا قفسه سینه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200875‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫انسیزیون و درناژ هماتوم یا آبسه عمقی‪ ،‬بافت نرم گردن یا قفسه سینه با برداشتن‬
‫‪5‬‬ ‫‪15.6‬‬ ‫‪15.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200880‬‬
‫ناقص دنده‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫انسیزیون‪ ،‬عمقی‪ ،‬با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای آبسه استخوان یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200885‬‬
‫استئومیلیت)‪ ،‬توراکس‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫بیوپسی بافت نرم گردن یا توراکس‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200890‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫اکسیزیون تومور؛ عمقی‪ ،‬زیر فاشیایی‪ ،‬داخل عضالنی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200895‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور‪ ،‬بافت نرم گردن یا توراکس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200896‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫(برای رزکسیون رادیکال قفسه سینه و دنده‌ها برای تومور‪،‬‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬
‫از کد ‪ 100720‬استفاده گردد) (برای دبریدمان رادیکال‬
‫اکسیزیون ناقص دنده یا جناغ شامل دنده اول و یا دنده گردنی؛ با یا بدون سمپاتکتومی قفسه سینه و دنده‌ها برای آسیب‌دیدگی‪ ،‬به کدهای‬
‫‪7‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200900‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬
‫‪ 100075‬و ‪ 100080‬مراجعه گردد)‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫کستوترانسورسکتومی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200905‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫(برای دبریدمان و ترمیم زخم‪ ،‬از کد ‪ 200945‬استفاده‬
‫‪12‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫دبریدمان جناغ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200910‬‬
‫گردد)‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫‪16‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫برداشتن راديكال جناغ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200915‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫(این کد به همراه کد ‪ 200918‬قابل محاسبه و گزارش‬
‫‪16‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫برداشتن راديكال جناغ با لنفادنتكتومي ميان سينه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200917‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫لنفادنتكتومي ميان سينه به دنبال رزکسیون تومورهای ریه یا جدار قفسه سینه‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200918‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪12‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫میوتومی هیوئید و تعلیق‬ ‫‪0‬‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200920‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫نسوج ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫گردن (‬ ‫دستگاه‬

‫نرم) و قفسه یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫قطع عضله اسکالن قدامی؛ بدون برداشتن دنده گردنی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200925‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫نسوج ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫گردن (‬ ‫دستگاه‬

‫قطع عضله اسکالن قدامی؛ با برداشتن دنده گردنی‬ ‫قفسه یا بازسازی‬
‫‪6‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نرم) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200930‬‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫( برای قطع اعصاب اکسسوری نخاع و اعصاب گردنی به‬ ‫قطع استرنوکالیدوماستوئید برای تورتیکولی‪ ،‬عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری یک سر‬ ‫نرم) و قفسه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200935‬‬
‫کدهای ‪ 601225‬و ‪ 601660‬مراجعه گردد)‬ ‫عضله‬ ‫یا بازسازی‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫قطع استرنوکالویدوماستوئید برای تورتیکولی‪ ،‬عمل باز؛ با یا بدون گچ‌گیری دو سر‬
‫قفسه یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نرم) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200936‬‬
‫عضله با دو انسیزیون جداگانه‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫نسوج ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫گردن (‬ ‫دستگاه‬

‫‪12‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫ترميم و بازسازي پكتوس اكسكاواتوم يا كاريناتوم؛ باز‬ ‫‪0‬‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200940‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫نسوج ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫گردن (‬ ‫دستگاه‬

‫‪10‬‬ ‫‪29.9‬‬ ‫‪29.9‬‬ ‫بستن زخم باز استرنوتومی میانی با یا بدون دبریدمان (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200945‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫نرم) و قفسه شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫درمان بسته شکستگی دنده یا استرنوم‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200950‬‬
‫دررفتگی‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫‪7‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫درمان باز شکستگی دنده‪ ،‬بدون فیکساسیون‪ ،‬هر یک‬ ‫‪0‬‬ ‫نرم) و قفسه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200955‬‬
‫دررفتگی‬ ‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫گردن ( نسوج‬ ‫دستگاه‬

‫( برای دررفتگی استرنوکالویکوالر به کدهای ‪ 201440‬و‬ ‫نرم) و قفسه شکستگی و یا‬
‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫درمان شکستگی دنده یا استرنوم با فیکساسیون خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200960‬‬
‫‪ 201445‬مراجعه گردد)‬ ‫دررفتگی‬
‫سینه‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای بیوپسی سوزنی بافت نرم‪ ،‬از کد ‪ 200030‬استفاده‬ ‫ناحیه پشت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫بیوپسی‪ ،‬بافت نرم پشت یا پهلو؛ سطحی یا عمقی‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200965‬‬
‫گردد)‬ ‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ناحیه پشت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫اکسیزیون تومور‪ ،‬نسج نرم‪ ،‬پهلو یا پشت تا ‪ 5‬سانت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200970‬‬
‫پهلوها‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ناحیه پشت و‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫اکسیزیون تومور‪ ،‬نسج نرم‪ ،‬پهلو یا پشت بیش از ‪ 5‬سانت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200971‬‬
‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ناحیه پشت و‬
‫‪10‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور ( برای مثال نئوپالسم بدخیم)‪ ،‬بافت نرم پهلو یا پشت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200975‬‬
‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ناقص جزء مهره‌ای خلفی (برای مثال زائده شوکی‪ ،‬المینا‪ ،‬یا فاست) برای‬ ‫ناحیه پشت و‬
‫‪13‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200980‬‬
‫ضایعات داخل استخوانی‪ ،‬یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی‪ ،‬پشتی یا کمری‬ ‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ناحیه پشت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200985‬‬
‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی‪ ،‬بدون دکمپرسیون نخاع‬ ‫ناحیه پشت و‬
‫‪13‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200990‬‬
‫یا ریشه(های) عصبی‪ ،‬یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ناقص جسم مهره‌ای برای ضایعات داخل استخوانی‪ ،‬بدون دکمپرسیون نخاع‬ ‫ناحیه پشت و‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200995‬‬
‫یا ریشه(های) عصبی‪ ،‬هر سگمان جزء مهره‌ای یا جسم مهره‌ای اضافه‬ ‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ناحیه پشت و‬
‫‪15‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫اكسيزيون راديكال تومورهاي جزء خلفي ستون فقرات‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200996‬‬
‫پهلوها‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ناحیه پشت و‬
‫‪20‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫اكسيزيون راديكال تومورهاي جزء قدامي ستون فقرات‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200997‬‬
‫پهلوها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اصالح دفورميتي لوکال (اكسيزيون نيمه مهره مادرزادي از خلف) شامل المينکتومي‪،‬‬
‫‪20‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استئوتومی‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪200998‬‬
‫ديسککتومي دو طرفه‪ ،‬کورپکتومي کامل يا ناکامل‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومی ستون مهره‪ ،‬دسترسی خلفی یا خلفی_جانبی‪ ،‬یک سگمان مهره‌ای؛‬
‫‪13‬‬ ‫‪88‬‬ ‫‪88‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استئوتومی‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201000‬‬
‫گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومی ستون مهره‪ ،‬دسترسی خلفی یا خلفی_ جانبی‪ ،‬هر سگمان مهره‌ای اضافه؛‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪+‬‬ ‫استئوتومی‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201005‬‬
‫گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومی ستون مهره‌ای‪ ،‬شامل برداشتن دیسک‪ ،‬دسترسی از قدام‪ ،‬یک سگمان‬
‫‪13‬‬ ‫‪57.6‬‬ ‫‪57.6‬‬ ‫*‬ ‫استئوتومی‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201010‬‬
‫مهره‌ای؛ گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومی ستون مهره‌ای‪ ،‬شامل برداشتن دیسک‪ ،‬دسترسی از قدام‪ ،‬هر سگمان‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪*+‬‬ ‫استئوتومی‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201015‬‬
‫مهره‌ای اضافه؛ گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی(های) زائده مهره‌ای؛ جسم مهره‌ای‪ ،‬بدون مانیپوالسیون‪ ،‬نیازمند‬ ‫ستون فقرات شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201020‬‬
‫و شامل گچ‌گیری یا بریس‌گذاری‬ ‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫درمان بسته شکستگی(ها) یا دررفتگی(های) مهره که نیازمند گچ‌گیری یا بریس گذاری‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫باشند‪ ،‬همراه با و شامل گچ‌گیری و یا بریس گذاری‪ ،‬با یا بدون بیهوشی‪ ،‬با مانیپوالسیون (برای دررفتگی مهره‌ها از کد ‪ 901620‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201025‬‬
‫دررفتگی‬
‫یا کشش‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی ادونتوئید (شامل اس ادونتوئیدوم)‪،‬‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪11‬‬ ‫‪68.4‬‬ ‫‪68.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201030‬‬
‫دسترسی قدامی شامل کارگذاری فیکساسیون داخلی؛ با یا بدون گرافت‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره‪ ،‬دسترسی خلفی‪ ،‬یک مهره‬ ‫ستون فقرات شکستگی و یا‬
‫‪11‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201035‬‬
‫شکسته یا سگمان دررفته؛ گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز و یا جااندازی شکستگی و یا دررفتگی مهره‪ ،‬دسترسی خلفی‪ ،‬هر مهره‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201040‬‬
‫شکسته یا سگمان دررفته اضافه؛ گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫مانیپوالسیون ستون مهره‌ای‪ ،‬نیازمند بیهوشی‪ ،‬در هر ناحیه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201045‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ورتبروپالستی‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬یک جسم مهره‌ای‪ ،‬تزریق یک یا دو طرفه؛ توراسیک‪،‬‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201050‬‬
‫کمری‬ ‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ستون فقرات شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫(این کد حداکثر دو بار قابل گزارش می‌باشد)‬ ‫ورتبروپالستی‪ ،‬هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201055‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫بزرگ کردن مهره از راه پوست‪ ،‬شامل درست کردن حفره (همراه با جاگذاری‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪120‬‬ ‫شکستگی با یا بدون بیوپسی استخوان) با استفاده از وسیله مکانیکی‪ ،‬یک تنه مهره‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201060‬‬
‫دررفتگی‬
‫کانوالسیون یک یا دو طرفه ( مثل بالون کیفوپالستی)؛ توراسیک یا کمری‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪39‬‬ ‫بزرگ کردن مهره از راه پوست‪ ،‬هر جسم مهره‌ای پشتی یا کمری اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201065‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫جسم مهره‪-‬‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪25‬‬ ‫آنولوپالستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست‪ ،‬یک طرفه یا دو طرفه‪ ،‬یک سطح‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات آمبولیزاسیون و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201070‬‬
‫تزریق‬ ‫عضالنی‬

‫جسم مهره‪-‬‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫آنولوپالستی الکتروترمال داخل دیسک از راه پوست‪ ،‬یک طرفه یا دو طرفه‪ ،‬هر دیسک (حداکثر دو بار قابل گزارش است)‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات آمبولیزاسیون و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201075‬‬
‫مهره‌ای اضافه‬ ‫تزریق‬ ‫عضالنی‬

‫تکنیک‬
‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬روش اکسترا کاویتاری جانبی‪ ،‬شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین‬ ‫دسترسی‬
‫ستون فقرات اکستراکاویتاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪68.4‬‬ ‫‪68.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201080‬‬
‫مهره‌ای (به جز موارد الزم برای برطرف کردن فشار)؛ پشتی‪ ،‬کمری‬ ‫عضالنی‬
‫جانبی‬

‫تکنیک‬ ‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬روش اکسترا کاویتاری جانبی‪ ،‬شامل برداشتن قسمت جزئی دیسک بین‬ ‫دسترسی‬
‫ستون فقرات اکستراکاویتاری‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪+‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201085‬‬
‫مهره‌ای پشتی یا کمری‪ ،‬هر سگمان مهره‌ای اضافه‬ ‫عضالنی‬
‫جانبی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬روش خارج یا داخل دهانی قدامی‪ ،‬مهره اطلس و آکسیس‪ ،‬با یا بدون اکسیزیون‬
‫‪12‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201090‬‬
‫زائده ادونتوئید‬ ‫عضالنی‬

‫آرترودز‪ ،‬روش قدامی بین مهره‌ای‪ ،‬شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی‬ ‫دستگاه‬
‫‪12‬‬ ‫‪54.4‬‬ ‫‪54.4‬‬ ‫فضای بین مهره‌ای (به جز موارد الزم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر ‪ ،2C‬پشتی‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201095‬‬
‫کمری‬ ‫عضالنی‬

‫آرترودز‪ ،‬روش قدامی بین مهره‌ای‪ ،‬شامل برداشتن جزئی دیسک جهت آماده سازی‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫فضای بین مهره‌ای (به جز موارد الزم برای دو طرفه کردن فشار)؛ گردنی زیر ‪ ،2C‬پشتی‪،‬‬ ‫‪+‬‬ ‫آرترودز‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201100‬‬
‫کمری‪ ،‬هر فضای بین دنده‌ای اضافه‬ ‫عضالنی‬

‫روش خلفی‪،‬‬ ‫دستگاه‬

‫خلفی‪-‬جانبی یا‬ ‫استخوانی‬
‫‪12‬‬ ‫‪58.4‬‬ ‫‪58.4‬‬ ‫آرترودز‪ ،‬روش خلفی‪ ،‬کرانیوسرویکال (اکسی پوت_‪ )C2‬یا اطلس آگزیس (‪)C1-C2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات زائده عرضی‬ ‫‪201105‬‬
‫عضالنی‬
‫جانبی‬

‫روش خلفی‪،‬‬ ‫دستگاه‬

‫آرترودز‪ ،‬روش خلفی یا خلفی‪ -‬جانبی‪ ،‬یک سطح؛ گردنی‪ ،‬زیر سگمان ‪ ،2C‬پشتی‪،‬‬ ‫خلفی‪-‬جانبی یا‬ ‫استخوانی‬
‫‪12‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫کمری‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات زائده عرضی‬ ‫‪201110‬‬
‫عضالنی‬
‫جانبی‬

‫روش خلفی‪،‬‬ ‫دستگاه‬

‫آرترودز‪ ،‬روش خلفی یا خلفی‪ -‬جانبی‪ ،‬یک سطح؛ گردنی‪ ،‬زیر سگمان ‪ ،2C‬پشتی‪،‬‬ ‫خلفی‪-‬جانبی یا‬ ‫استخوانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫‪14.3‬‬ ‫کمری‪ ،‬هر سگمان مهره‌ای اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات زائده عرضی‬ ‫‪201115‬‬
‫عضالنی‬
‫جانبی‬

‫روش خلفی‪،‬‬
‫آرترودز‪ ،‬روش بین مهره‌ای خلفی‪ ،‬شامل المینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده‬ ‫دستگاه‬
‫خلفی‪-‬جانبی یا‬
‫سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)‪ ،‬یک فضای بین مهره‌ای؛‬ ‫استخوانی‬
‫‪15‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات زائده عرضی‬ ‫‪201120‬‬
‫کمری‬ ‫عضالنی‬
‫جانبی‬

‫روش خلفی‪،‬‬
‫آرترودز‪ ،‬روش بین مهره‌ای خلفی‪ ،‬شامل المینکتومی و یا برداشتن دیسک جهت آماده‬ ‫دستگاه‬
‫خلفی‪-‬جانبی یا‬
‫سازی فضای بین مهره‌ای (به جز در موارد برطرف کردن فشار)‪ ،‬هر فضای بین مهره‌ای‬ ‫استخوانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات زائده عرضی‬ ‫‪201125‬‬
‫اضافه‬ ‫عضالنی‬
‫جانبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬خلفی‪ ،‬برای دفورمیتی ستون فقرات‪ ،‬با یا بدون گچ گیری؛ تا حداکثر ‪ 6‬سگمان (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201130‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫مهره‌ای‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬خلفی‪ ،‬برای دفورمیتی ستون فقرات‪ ،‬با یا بدون گچ گیری؛ بین ‪ 7‬تا ‪ 12‬سگمان (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪76.8‬‬ ‫‪76.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201135‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫مهره‌ای‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اصالح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز تا ‪ 70‬درجه شامل اصالح انحنا‪ ،‬آرترودز و وسيله‬ ‫دفورمیتی ستون‬
‫‪20‬‬ ‫‪290‬‬ ‫‪290‬‬ ‫(کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201141‬‬
‫گذاري خلفي‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اصالح اسکوليوز یا کیفواسکولیوز بيش از‪ 70‬درجه شامل اصالح انحنا‪ ،‬آرترودز و وسيله (کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)‬ ‫دفورمیتی ستون‬
‫‪20‬‬ ‫‪340‬‬ ‫‪340‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201142‬‬
‫گذاري خلفي‬ ‫مهره‌ها‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪20‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫اصالح اسکولیوز از راه قدامی شامل اصالح انحنا‪ ،‬ارترودز و وسيله گذاري قدامي‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201143‬‬
‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اصالح بدشکلی ستون فقرات (شامل اسکولیوز دژنراتیو بیش از ‪ 30‬در جه و کمر صاف‬ ‫دفورمیتی ستون‬
‫‪20‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201144‬‬
‫با لوردوز کمری کمتر از ‪ 25‬درجه)‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬قدامی‪ ،‬برای دفورمیتی ستون فقرات‪ ،‬با یا بدون گچ گیری؛ تا ‪ 3‬سگمان‬ ‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201145‬‬
‫مهره‌ای‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪290‬‬ ‫‪290‬‬ ‫(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫اصالح کیفوز شامل اصالح انحنا‪ ،‬ارترودز و وسیله‌گذاری خلفی‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201147‬‬
‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬قدامی‪ ،‬برای دفورمیتی ستون فقرات‪ ،‬با یا بدون گچ گیری؛ بین ‪ 4‬تا ‪ 7‬سگمان‬ ‫دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201150‬‬
‫مهره‌ای‬ ‫مهره‌ها‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز‪ ،‬قدامی‪ ،‬برای دفورمیتی ستون فقرات‪ ،‬با یا بدون گچ گیری؛ ‪ 8‬سگمان مهره‌ای‬ ‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201155‬‬
‫یا بیشتر‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫درمان اسپونديلوليستزيس تا گريد ‪ 2‬شامل المينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و‬ ‫دستگاه‬

‫دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪185‬‬ ‫فيوژن بين مهره اي و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات (هیچ کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201157‬‬
‫مهره‌ها‬
‫در سطوح یا فضاهای دیگر‬ ‫عضالنی‬

‫درمان اسپونديلوليستزيس گريد ‪ 3‬و ‪ 4‬شامل المينكتومي با فشار زدايي و ديسککتومي و‬ ‫دستگاه‬
‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪20‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫فيوژن بين مهره‌ای و خلفي همراه با وسيله‌گذاري با يا بدون جا اندازي و سایر اقدامات (هیچ کد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نميباشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201158‬‬
‫مهره‌ها‬
‫در سطوح یا فضاهای دیگر‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کیفکتومی‪ ،‬اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای(شامل تنه و‬ ‫دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪113‬‬ ‫‪113‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201160‬‬
‫المان(های) خلفی)؛ یک یا ‪ 2‬سگمان‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کیفکتومی‪ ،‬اکسپوژر دورتادور ستون مهره و برداشتن سگمان(های) مهره‌ای(شامل تنه و‬ ‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201165‬‬
‫المان(های) خلفی)؛ ‪ 3‬سگمان یا بیشتر‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومي خلفي به روش )‪ PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy‬از راه‬ ‫دفورمیتی ستون‬
‫‪15‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201166‬‬
‫پديكل؛ یک سطح‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومي خلفي به روش )‪ PSO(Pedicle Subtraction Osteotomy‬؛ هر سطح‬ ‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪+‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201167‬‬
‫اضافي‬ ‫مهره‌ها‬
‫عضالنی‬

‫اصالح دفورميتي ستون فقرات كودكان‪ ،‬كارگذاري وسيله بدون فيوژن کارگذاری میله‬ ‫دستگاه‬
‫دفورمیتی ستون‬
‫‪20‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫(کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201168‬‬
‫بلند شونده ‪Growing Rod‬‬ ‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ستون فقرات دفورمیتی ستون‬
‫‪20‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫اصالح اسكوليوز با بلند كردن راد (مرحله دوم ‪ Growing Rod‬میله بلند شونده به (کد ديگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201169‬‬
‫بعد)‬ ‫مهره‌ها‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دفورمیتی ستون‬
‫‪18‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫اکسپلوراسیون فیوژن ستون فقرات‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201170‬‬
‫مهره‌ها‬ ‫عضالنی‬

‫وسیله‌گذاری غیر سگمانی در خلف ستون فقرات (برای مثال روش میله هارینگتون‪،‬‬ ‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫فیکساسیون پدیکول در عرض یک فضای بین مهره‌ای‪ ،‬فیکساسیون پیچ بین مفصلی (در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی‬
‫‪0‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201175‬‬
‫ایجاد کرده باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬
‫آتالنتوآگزیال‪ ،‬سیم‌گذاری زیر المینا ‪ ،1C‬فیکساسیون پیچ فاست)‬ ‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی‬
‫‪0‬‬ ‫‪36.1‬‬ ‫‪36.1‬‬ ‫فیکساسیون داخل ستون فقرات با استفاده از سیم دور زوائد شوکی‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201180‬‬
‫ایجاد کرده باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬
‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫وسیله‌گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات ( برای مثال فیکساسیون پدیکول‪ ،‬میله‌های‬
‫‪18‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201185‬‬
‫دوتایی با قالب‌های متعدد‪ ،‬سیم‌های ساب المینال)؛ تا ‪ 5‬سگمان مهره‌ای‬ ‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫وسیله‌گذاری سگمانی در خلف ستون فقرات ( برای مثال فیکساسیون پدیکول‪ ،‬میله‌های‬
‫‪18‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201187‬‬
‫دوتایی با قالب‌های متعدد‪ ،‬سیم‌های ساب المینال)؛ بیش از‪ 5‬سگمان مهره‌ای‬ ‫فقرات‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫وسیله‌گذاری سگمانی در قدام ستون فقرات؛ به هر تعداد سگمان مهره‌ای‬ ‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی‬
‫‪18‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201190‬‬
‫ایجاد کرده باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬ ‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫فیکساسیون لگن (اتصال انتهای تحتانی وسایل به ساختمان استخوانی لگن) به جز‬
‫‪0‬‬ ‫‪20.4‬‬ ‫‪20.4‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201195‬‬
‫ساکروم‬ ‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫کارگذاری مجدد وسایل فیکساسیون ستون فقرات‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201200‬‬
‫ایجاد کرده باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬ ‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫(در صورتی که بیمار در سن رشد بوده و یا مشکل تنفسی‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫برداشتن وسایل غیر سگمانی خلفی (میله هارینگتون)‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201205‬‬
‫ایجاد کرده باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬
‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫کارگذاری وسایل بیومکانیکی بین مهره‌ای (برای مثال ‪Methylmethacrylat‬‬ ‫به‌کارگیری‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫‪ Threaded Bone Dowel‬و ‪ )Cage Synthetic‬برای نقص مهره‌ای یا فضای بین‬ ‫‪0‬‬ ‫ستون فقرات وسایل در ستون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201210‬‬
‫مهره‌ای‬ ‫فقرات‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫برداشتن وسايل سگمانی از خلف ستون فقرات‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شکم‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201215‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫برداشتن وسایل کارگذاری شده قدامی ستون فقرات‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شکم‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201220‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪3‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫اکسیزیون تومور جدار شکم‪ ،‬زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شکم‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201225‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫برداشتن رسوبات کلسیم از زیر دلتوئید‪ ،‬به روش باز‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201230‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫آزادکردن کنتراکتور کپسول (عمل ‪)Sever‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201235‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ناحیه شانه‪ ،‬قسمت فوقانی بازو یا ناحیه آرنج؛ (برای انسیزیون و درناژ سطحی به کدهای ‪ 100015‬تا‬
‫‪5‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201240‬‬
‫‪ 100035‬مراجعه گردد)‬ ‫آبسه عمقی یا هماتوم‪ :‬بورس‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان) ناحیه شانه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201245‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫آرتروتومی مفصل گلنوهومرال‪ ،‬شامل بازکردن‪ ،‬درناژ‪ ،‬برداشتن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201250‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروتومی مفصل آکرومیوکالویکوالر‪ ،‬استرنوکالویکوالر‪ ،‬شامل بازکردن‪ ،‬درناژ‪ ،‬برداشتن‬
‫‪6‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201255‬‬
‫جسم خارجی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای بیوپسی سوزنی بافت نرم از کد ‪ 200030‬استفاده‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫بیوپسی بافت نرم شانه‪ ،‬بازو یا آرنج؛ سطحی یا عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201260‬‬
‫گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون تومور بافت نرم ناحیه شانه‪ ،‬بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی‪ ،‬عمقی‪ ،‬زیر‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201265‬‬
‫فاشیایی یا داخل عضالنی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫برداشتن رادیکال تومور (برای مثال سرطان بدخیم)‪ ،‬بافت نرم ناحیه شانه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201270‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروتومی آرنج یا مفصل گلنوهومرال‪ ،‬آکرومیوکالویکوالر‪ ،‬استرنوکالویکوالر با‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201275‬‬
‫سینووکتومی و با یا بدون بیوپسی؛ با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا آزاد‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای عمل به کمک آرتروسکوپ از کد ‪ 204710‬استفاده‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫کالویکولکتومی؛ ناقص یا کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201280‬‬
‫گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫آکرومیوپالستی یا آکرومیونکتومی ناقص‪ ،‬با یا بدون آزادسازی لیگامان کوراکوآکرومیال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201285‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم کالویکول یا اسکاپوال؛ با یا بدون‬
‫‪6‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201290‬‬
‫گرافت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫کورتاژ کیست یا تومور خوش خیم پروگزیمال هومروس با یا بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201295‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫سکسترکتومی ( برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) کالویکول یا اسکاپوال یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201300‬‬
‫پروگزیمال هومروس‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ناقص استخوان (شکاف سازی‪ ،‬گودسازی‪ ،‬برداشتن دیافیز) (برای مثال‬
‫‪6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201305‬‬
‫استئومیلیت)‪ ،‬کالویکول‪ ،‬اسکاپوال‪ ،‬پروگزیمال هومروس‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫برداشتن استخوان اسکاپوال‪ ،‬ناقص ( برای مثال زاویه فوقانی داخلی)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201310‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫(برای جایگزینی با پروتز از کد ‪ 201410‬استفاده گردد)‬ ‫برداشتن سر استخوان هومروس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201315‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪31.2‬‬ ‫‪31.2‬‬ ‫برداشتن رادیکال تومور؛ کالویکول یا اسکوپوال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201320‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫برداشتن رادیکال تومور استخوان‪ ،‬پروگزیمال هومروس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201325‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫برداشتن رادیکال تومور استخوان‪ ،‬پروگزیمال هومروسبا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201330‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫برداشتن رادیکال تومور استخوان‪ ،‬پروگزیمال هومروسبا گذاشتن پروتز‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201335‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن و‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدی‬ ‫‪#‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201340‬‬
‫برداشتن‬ ‫عضالنی‬

‫درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدیعمقی (برای مثال درآوردن همی آرتروپالستی‬ ‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن و‬
‫‪6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201345‬‬
‫‪)Neer‬‬ ‫برداشتن‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن و‬
‫‪6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی شانه؛ زیر جلدیعارضه دار ( برای مثال ‪)Total Shoulder‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201350‬‬
‫برداشتن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کار گذاشتن و‬
‫‪6‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫تزریق برای آرتروگرافی شانه یا آرتروگرافی شانه تحت ‪CT/MRI‬‬ ‫‪#‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201355‬‬
‫برداشتن‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫انتقال عضله‪ ،‬هر نوع‪ ،‬شانه یا باالی بازو؛ منفرد یا متعدد‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201360‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫باالبردن اسکاپوال‪ ،‬اسکاپولوپسکی (برای مثال دفرمیتی اسپرینگل یا فلج)‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201365‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫تنوتومی ناحیه شانه؛ یک تاندون یا چند تاندون از طریق همان انسیزیون‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201370‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد ‪ 204725‬استفاده‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫ترمیم پارگی کاف عضالنی _ تاندونی (برای مثال کاف روتاتور) باز؛ حاد یا مزمن‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201375‬‬
‫گردد)‬ ‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای جراحی آرتروسکوپیک از کد ‪ 204720‬استفاده‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫آزادکردن لیگامان کوراکوآکرومیال با یا بدون آکرومیوپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201380‬‬
‫گردد)‬ ‫بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫بازسازی پارگی کامل کاف روتاتور شانه‪ ،‬مزمن (شامل آکرومیوپالستی)‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201385‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫تنودز تاندون بلند عضله دو سر‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201390‬‬
‫بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫رزکسیون یا گرافت تاندون بلند عضله دو سر‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201395‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫کپسولورافی قدامی‪ ،‬عمل ‪ Putti-platt‬یا عمل ‪Magnuson‬؛ با ترمیم البروم (عمل (برای جراحی آرتروسکوپیک از کد ‪ 204670‬استفاده‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪ )Bankart‬هر نوع‪ ،‬همراه با بلوک استخوان با انتقال زائده کوراکوئید مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201400‬‬
‫گردد)‬ ‫بازسازی‬
‫گلنوهومرال‪ ،‬خلفی‪ ،‬با یا بدون بلوک استخوان‪ ،‬هر نوع‪ ،‬ناپایداری چند جهتی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫کپسولورافی قدامی‪ ،‬هر نوع‪ ،‬همراه با بلوک استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201405‬‬
‫بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪45.6‬‬ ‫‪45.6‬‬ ‫آرتروپالستی مفصل گلنوهومرال؛ همی آرتروپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201410‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪10‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫آرتروپالستی کامل شانه‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201415‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫استئوتومی کالویکول با یا بدون فیکساسیون داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201420‬‬
‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومی کالویکول با گرافت استخوان برای بدجوش خوردگی یا جوش نخوردگی‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201425‬‬
‫(شامل تهیه گرافت و یا فیکساسیون در صورت لزوم)‬ ‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان پروفیالکتیک (به‌کارگیری پیچ‪ ،‬پین‪ ،‬پلیت‪ ،‬سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201430‬‬
‫متاکریالت؛ کالویکول‬ ‫بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان پروفیالکتیک (به‌کارگیری پیچ‪ ،‬پین‪ ،‬پلیت‪ ،‬سیم) با یا بدون به‌کارگیری متیل‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201435‬‬
‫متاکریالت؛ پروگزیمال هومروس‬ ‫بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫درمان بسته شکستگی کالویکول؛ استرنوکالویکوالر؛ آکرومیوکالویکوالر؛ با یا بدون‬ ‫دستگاه‬

‫مانیپوالسیون یا درمان باز یا بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201440‬‬
‫شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا با شکستگی گردن آناتومیک یا گردن‬ ‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬
‫جراحی با مانیپوالسیون‬

‫درمان باز شکستگی کالویکول با فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز در‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪9‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫رفتگی استرنوکالویکوالر‪ ،‬آکرومیوکالویکوالر‪ ،‬حاد یا مزمن؛ با گرافت فاشیایی (شامل‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201445‬‬
‫دررفتگی‬
‫تهیه گرافت)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫درمان باز شکستگی اسکاپوال (تنه‪ ،‬گلنوئید یا آکرومیون) با یا بدون فیکساسیون داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201450‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) ؛ با یا بدون‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201455‬‬
‫مانیپوالسیون با یا بدون کشش استخوانی‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با فیکساسیون‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201460‬‬
‫داخلی در صورت انجام‪ ،‬شامل ترمیم توبروزیتیه(ها) در صورت انجام‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی پروگزیمال هومروس (گردن جراحی یا آناتومیک) با جایگزینی‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪53.2‬‬ ‫‪53.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201465‬‬
‫پروتز پروگزیمال هومروس‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی توبروزیته هومروس؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201470‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس شامل فیکساسیون داخلی در صورت‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201475‬‬
‫انجام‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی شانه با مانیپوالسیون؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201480‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( برای ترمیم دررفتگی‌های مکرر به کدهای ‪ 201400‬و‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫درمان باز دررفتگی حاد شانه‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201485‬‬
‫‪ 201405‬مراجعه گردد)‬ ‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201490‬‬
‫آناتومیک یا گردن جراحی با مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز دررفتگی شانه با شکستگی توبروزیته بزرگ هومروس یا شکستگی گردن‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201495‬‬
‫آناتومیک یا گردن جراحی شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫مانیپوالسیون مفصل شانه تحت بیهوشی‪ ،‬شامل استفاده از وسایل تثبیت‌کننده‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201500‬‬
‫مواردی غیر از دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫آرترودز‪ ،‬مفصل گلنوهومرال؛ همراه با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201505‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪15‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫آمپوتاسیون اینترتوراکواسکاپوالر (‪)Forequarter‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201510‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪9‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫دزآرتیکوالسیون شانه‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201515‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫بستن ثانویه یا برداشت اسکار‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫شانه‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201520‬‬
‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫انسیزیون عمقی با بازکردن کورتکس استخوان (برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه‬
‫‪5‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201525‬‬
‫استخوان) هومروس یا آرنج‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫آرتروتومی آرنج شامل باز کردن‪ ،‬درناژ یا درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201530‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪29.9‬‬ ‫‪29.9‬‬ ‫آرتروتومی آرنج همراه با اکسیزیون کپسول برای آزادسازی کپسول (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201535‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫برداشت رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم بازو یا ناحیه آرنج‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201540‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫اکسیزیون بورس اولکرانون‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201545‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم هومروس؛ با اتوگرافت (شامل‬
‫‪6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201550‬‬
‫تهیه گرافت) یا با آلوگرافت‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم سر یا گردن رادیوس یا زائده‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201555‬‬
‫اولکرانون؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫( برای جایگزینی با ایمپلنت از کد ‪ 201680‬استفاده گردد)‬ ‫اکسیزیون سر رادیوس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201560‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫سکسترکتومی ( برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) تنه یا دیستال‬
‫‪5‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201565‬‬
‫هومروس؛ سر یا گردن رادیوس؛ زائده اولکرانون‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫اکسیزیون قسمتی از استخوان هومروس‪ ،‬سر یا گردن رادیوس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201570‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫برداشتن رادیکال کپسول‪ ،‬بافت نرم و استخوان نابجا در آرنج با آزادسازی کنتراکتور (برای آزادسازی کپسول و بافت نرم به تنهایی از کد‬
‫‪6‬‬ ‫‪43.7‬‬ ‫‪43.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201575‬‬
‫‪ 201535‬استفاده گردد)‬ ‫(عمل مستقل)‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫رزکسیون رادیکال تومور‪ ،‬تنه یا دیستال هومروس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه‬
‫‪6‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201580‬‬
‫گرافت)‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور‪ ،‬گردن یا سر رادیوس؛ همراه با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201585‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫رزکسیون مفصل آرنج (آرترکتومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201590‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫وارد کردن یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫درآوردن پروتز؛ مفصل آرنج یا سر رادیوس‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201595‬‬
‫خارج کردن‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫درآوردن جسم خارجی بازو یا ناحیه آرنج؛ زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل‬ ‫وارد کردن یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201600‬‬
‫عضالنی)‬ ‫خارج کردن‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫(برای تزریق به آرنج تنیس‌بازان از کد ‪ 200060‬استفاده‬ ‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه‬ ‫تزریق برای آرتروگرافی آرنج‬ ‫‪#‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201605‬‬
‫خارج کردن‬
‫می‌گردد)‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫جااندازی دررفتگی آرنج همراه با مانیپوالسیون و تحت بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201610‬‬
‫یا بازسازی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫جابجایی عضله یا تاندون‪ ،‬هر نوع‪ ،‬بازو یا آرنج‪ ،‬منفرد‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201615‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫طویل کردن تاندون بازو یا آرنج‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201620‬‬
‫یا بازسازی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫تنوتومی‪ ،‬باز‪ ،‬آرنج به شانه‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201625‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫تنوتومی‪ ،‬باز‪ ،‬آرنج به شانه‪ ،‬هر تاندون یا تنوپالستی‪ ،‬با جابجایی عضله‪ ،‬با یا بدون‬ ‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫گرافت آزاد‪ ،‬آرنج به شانه‪ ،‬منفرد (عمل نوع ‪ )Seddon-Brookes‬یا فلکسورپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201630‬‬
‫یا بازسازی‬
‫آرنج (مانند عمل ‪)Steindler‬‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫با جلوآوردن اکستانسور‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201635‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫تنولیز عضله تریسپس‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201640‬‬
‫یا بازسازی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم تاندون یا عضله بازو یا آرنج‪ ،‬هر تاندون یا عضله‪ ،‬اولیه یا ثانویه (به جز روتاتور‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201645‬‬
‫کاف)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫اتصال مجدد تاندون پاره شده عضله دو سر یا سه سر‪ ،‬دیستال‪ ،‬با یا بدون گرافت تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201650‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫ترمیم لیگامان کولترال داخلی یا خارجی آرنج‪ ،‬با بافت موضعی‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201655‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫بازسازی لیگامان کولترال داخلی یا خارجی‪ ،‬آرنج با گرافت تاندون (شامل برداشتن‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪44.7‬‬ ‫‪44.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201660‬‬
‫گرافت)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫فاشیوتومی‪ ،‬خارجی یا داخلی؛ با جدا کردن مبدا اکستانسور‪ ،‬همراه با رزکسیون لیگامان‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201665‬‬
‫حلقوی یا با استریپینگ یا با استکتومی ناقص‬ ‫یا بازسازی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروپالستی آرنج‪ ،‬با الیه‌ای از نسج ( برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201670‬‬
‫هومروس یا با ایمپلنت و بازسازی لیگامان با فاشیاالتا‬ ‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروپالستی آرنج‪ ،‬با الیه‌ای از نسج ( برای مثال فاشیا)؛ با جایگذاری پروتز دیستال‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪53.6‬‬ ‫‪53.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201675‬‬
‫هومروس و پروگزیمال اولنا ( برای مثال پروتز آرنج کامل)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫آرتروپالستی سر رادیوس؛ با ایمپلنت‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201680‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫استئوتومی هومروس با یا بدون فیکساسیون داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201685‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫استئوتومی های متعدد با تصحیح امتداد استخوان به وسیله میله داخل استخوانی‬ ‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201690‬‬
‫(برای مثال عمل ‪)Sofield‬‬ ‫یا بازسازی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫استئوپالستی‪ ،‬هومروس (برای مثال کوتاه کردن یا بلندکردن)‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201695‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم عدم جوش خوردگی یا بدجوش خوردگی هومروس؛ بدون گرافت یا با اتوگرافت (برای پروگزیمال رادیوس و یا اولنا به کد ‪ 202070‬مراجعه‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201700‬‬
‫گردد)‬ ‫ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت)‬ ‫یا بازسازی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫توقف نیمی از صفحه رشد ( برای مثال در کوبیتوس واروس یا والگوس‪ ،‬دیستال‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201705‬‬
‫هومروس)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫فاشیوتومی برای کاهش فشار‪ ،‬ساعد‪ ،‬همراه با اکسپلور شریان براکیال‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201710‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میخ‪ ،‬پلیت‪ ،‬پین یا سیم) با یا بدون متیل متاکریالت‪،‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201715‬‬
‫تنه هومروس‬ ‫یا بازسازی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫درمان بسته شکستگی تنه هومروس؛ سوپراکندیالر یا ترانس کندیالر استخوان هومروس‬ ‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیالر یا اپیکندیل یا کندیل هومروس‪ ،‬داخلی یا‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201720‬‬
‫دررفتگی‬
‫خارجی؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫درمان باز شکستگی تنه هومروس با فیکساسیون‪ ،‬با یا بدون سرکالژ‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201725‬‬
‫دررفتگی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫فیکساسیون شکستگی اکسترا آرتیکوالر سوپراکندیالر هومروس باز یا بسته‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201730‬‬
‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫درمان باز شکستگی دیستال هومروس داخل مفصلی‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201740‬‬
‫دررفتگی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫درمان باز کندیلها یا اپی کندیلهای دیستال هومروس‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201745‬‬
‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫درمان باز شکستگی مجاور مفصلی و یا جابجایی آرنج (شکستگی دیستال هومروس و‬ ‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬
‫پروگزیمال اولنا و یا پروگزیمال رادیوس)؛ با آرتروپالستی و جایگذاری ایمپلنت‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫(به کد ‪ 201670‬نیز مراجعه گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201750‬‬
‫دررفتگی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫درمان دررفتگی بسته آرنج؛ بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201755‬‬
‫دررفتگی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫درمان باز دررفتگی حاد یا مزمن آرنج‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201760‬‬
‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته شکستگی دررفتگی نوع ‪ Monteggia‬در آرنج (شکستگی انتهای‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201765‬‬
‫پروگزیمال اولنا با دررفتگی سر رادیوس) با مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی دررفتگی نوع ‪ Monteggia‬در آرنج (شکستگی انتهای پروگزیمال‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201770‬‬
‫اولنا با دررفتگی سر رادیوس) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته نیمه دررفتگی (‪ )Subluxation‬سر رادیوس در کودکان ‪Nursemaid‬‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201775‬‬
‫‪ ،Elbow‬با مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫درمان بسته شکستگی سر یا گردن رادیوس؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201780‬‬
‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی سر یا گردن رادیوس‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی یا اکسیزیون سر‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201785‬‬
‫رادیوس در صورت انجام؛ با جایگذاری پروتز سر رادیوس‬ ‫دررفتگی‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫درمان بسته شکستگی اولنا با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201790‬‬
‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی اولنا‪ ،‬انتهای پروگزیمال (برای مثال زائده اولکرانون یا زوائد‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201795‬‬
‫کرونوئید) شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫دررفتگی‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫آرترودز مفصل آرنج‪ ،‬موضعی؛ با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201800‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫آمپوتاسیون بازو‪ ،‬از وسط هومروس؛ با بستن اولیه زخم باز‪ ،‬حلقوی ( گیوتین) یا بستن‬
‫‪5‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201805‬‬
‫ثانویه یا اصالح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد با کارگذاری ایمپلنت‬ ‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫بازو (اندام‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫درازکردن استامپ‪ ،‬اندام فوقانی‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫فوقانی) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201810‬‬
‫آرنج‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫انسیزیون غالف تاندون اکستانسور مچ (برای مثال بیماری دوکروان) یا تاندون فکسور ( برای دکمپرسیون عصب مدین یا برای سندرم تونل‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201815‬‬
‫کارپال از کد ‪ 601655‬استفاده گردد)‬ ‫مچ (برای مثل فلکسور کارپی رادیالیس)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫فاشیوتومی ساعد و یا مچ‪ ،‬به منظور کاهش فشار‪ ،‬کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ بدون‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201820‬‬
‫دبریدمان عصب و یا عضله مرده‬
‫عضالنی‬

‫(برای فاشیوتومی به منظور کاهش فشار همراه با‬

‫اکسپلوراسیون شریان براکیال‪ ،‬از کد ‪ 201710‬استفاده‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫کمپارتمان فلکسور یا اکستانسور؛ با گردد)(برای اعمال انسیزیون و درناژ سطحی‪ ،‬به کدهای‬ ‫فاشیوتومی ساعد و یا مچ‪ ،‬به منظور کاهش فشار‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201825‬‬
‫دبریدمان عصب و یا عضله مرده‬
‫‪ 100020‬تا ‪ 100035‬مراجعه گردد) ( برای دبریدمان به‬ ‫عضالنی‬
‫کدهای ‪ 100050‬تا ‪ 100080‬نیز مراجعه گردد)‬

‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫انسیزیون و درناژ؛ آبسه عمقی یا هماتوم ساعد و یا مچ یا بورس‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201830‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫انسیزیون عمقی کورتکس استخوان ساعد و یا مچ ( برای مثال آبسه استخوان یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201835‬‬
‫استئومیلیت)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروتومی مفصل رادیوکارپال یا میدکارپال‪ ،‬همراه با بازکردن‪ ،‬درناژ یا درآوردن جسم‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201840‬‬
‫خارجی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم‪ ،‬از کد ‪200030‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫بیوپسی بافت نرم ساعد و یا مچ؛ سطحی یا عمقی‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201845‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون تومور بافت نرم ساعد و یا مچ؛ زیرجلدی یا عمقی‪ ،‬زیر فاشیایی یا داخل‬
‫‪4‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201850‬‬
‫عضالنی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ساعد و یا مچ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201855‬‬
‫عضالنی‬

‫کپسولوتومی مچ (برای مثال در کنتراکتور) یا آرتروتومی مچ؛ با بیوپسی یا با‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫اکسپلوراسیون مفصل‪ ،‬با یا بدون بیوپسی‪ ،‬با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201860‬‬
‫یا با سینووکتومی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫آرتروتومی مفصل دیستال رادیواولنار‪ ،‬شامل ترمیم غضروف تری آنگوالر‪ ،‬پیچیده‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201865‬‬
‫عضالنی‬

‫اکسیزیون ضایعه غالف تاندون‪ ،‬ساعد و یا مچ و یا اکسیزیون گانگلیون مچ‪ ،‬سطح پشتی‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫( برای دست یا انگشت‪ ،‬از کد ‪ 202345‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201870‬‬
‫یا کفی ( ‪ :)Volar‬بار اول و عود کرده‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون رادیکال بورس‪ ،‬سینوویوم مچ‪ ،‬یا غالف‌های تاندونی ساعد (برای مثال‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201875‬‬
‫تنوسینوویت‪ ،‬عفونت قارچی‪ ،‬سل یا بقیه کرانولومها‪ ،‬آرتریت روماتوئید)؛ فلکسورها‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫( برای سینووکتومی انگشتان از کد ‪ 202340‬استفاده گردد)‬ ‫اکستنسورها با یا بدون جابجایی رتیناکولوم دورسال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201880‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫سینووکتومی غالف تاندون اکستانسور‪ ،‬مچ‪ ،‬یک کمپارتمان‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201885‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫سینووکتومی غالف تاندون اکستانسور‪ ،‬مچ‪ ،‬یک کمپارتمان با رزکسیون دیستال اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201890‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم رادیوس یا اولنا (به جز سر یا (برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد‬
‫‪5‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201895‬‬
‫‪ 201555‬مراجعه گردد)‬ ‫گردن رادیوس و زائده اولکرانون)؛ با اتوگرافت یا آلوگرافت‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم استخوان‌های مچ؛ با اتوگرافت‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201900‬‬
‫یا آلوگرافت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫سکسترکتومی ( برای مثال برای استئومیلیت یا آبسه استخوان) ساعد و یا مچ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201905‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای‬
‫‪4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201910‬‬
‫مثال استئومیلیت)؛ اولنا‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫برداشتن قسمتی از استخوان (به صورت مخروطی یا نعلبکی یا برداشتن دیافیز) (برای (برای سر یا گردن رادیوس یا زائده اولکرانون به کد‬
‫‪4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201915‬‬
‫‪ 201570‬مراجعه گردد)‬ ‫مثال استئومیلیت)؛ رادیوس‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور‪ ،‬رادیوس یا اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201920‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( برای کارپکتومی با ایمپلنت به کدهای ‪ 202090‬و‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫کارپکتومی؛ یک استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201925‬‬
‫‪ 202095‬مراجعه گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫کارپکتومی؛ همه استخوان‌های ردیف پروگزیمال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201930‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫استیلوئیدکتومی رادیوس (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201935‬‬
‫عضالنی‬

‫اکسیزیون دیستال اولنا‪ ،‬ناقص یا کامل (برای مثال عمل ‪ ،Darrach‬یا ‪ ( Matched‬برای جایگزینی دیستال اولنا با ایمپلنت از کد ‪202095‬‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫استفاده گردد) (برای بدست آوردن فاشیا به منظور‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201940‬‬
‫اینترپوزیشن‪ ،‬به کدهای ‪ 200160‬و ‪ 200165‬مراجعه گردد)‬ ‫‪)resection‬‬ ‫عضالنی‬

‫(برای خارج نمودن جسم خارجی سطحی از کد ‪200055‬‬ ‫دستگاه‬

‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه‬ ‫تزریق برای آرتروگرافی مچ‬ ‫‪#‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201945‬‬
‫خارج کردن‬
‫محاسبه می‌گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫بازکردن و خارج کردن جسم خارجی عمقی‪ ،‬ساعد یا مچ‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201950‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫خارج کردن پروتز مچ (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201955‬‬
‫خارج کردن‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫خارج کردن پروتز مچ عارضه‌دار شده‪ ‌،‬شامل خارج کردن کامل پروتز مچ‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201960‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه‪ ،‬هر تاندون یا عضله‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201970‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫ترمیم تاندون یا عضله فلکسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا عضله‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201975‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ اولیه یا ثانویه‪ ،‬هر تاندون یا عضله‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201980‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم تاندون یا عضله اکستانسور ساعد و یا مچ؛ ثانویه با گرافت آزاد؛ هر تاندون یا‬ ‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201985‬‬
‫عضله‬ ‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم غالف تاندون اکستانسور‪ ،‬ساعد و یا مچ با گرافت آزاد (شامل تهیه گرافت)‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201990‬‬
‫(برای مثال برای نیمه دررفتگی اکستانسور کارپی اولناریس)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫طویل کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور ساعد و یا مچ‪ ،‬منفرد‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪201995‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫تنوتومی باز‪ ،‬تاندون فلکسور یا اکستانسور‪ ،‬ساعد و یا مچ‪ ،‬منفرد‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202000‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور‪ ،‬ساعد و یا مچ‪ ،‬منفرد‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202005‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫تنودز مچ؛ فلکسورها و اکستانسورهای انگشتان‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202010‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫گرافت یا جابجایی تاندون فلکسور یا اکستانسور ساعد و یا مچ‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202015‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫عمل لغزاندن منشأ فلکسور ( برای مثال برای فلج مغزی‪ ،‬کنتراکتور ولکمن)‪ ،‬ساعد و یا‬ ‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202020‬‬
‫مچ؛ با جابجایی تاندون‌ها‬ ‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کپسولورافی یا بازسازی مچ‪ ،‬باز (برای مثال کپسولودز‪ ،‬ترمیم لیگامان‪ ،‬جابجایی یا‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202025‬‬
‫گرافت تاندون) (شامل سینورکتومی‪ ،‬کپسولوتومی‪ ،‬جا اندازی باز) برای ناپایداری مچ‬ ‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫(برای تهیه فاشیا برای اینترپوزیشن‪ ،‬به کدهای ‪ 200160‬و‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروپالستی مچ‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی‪ ،‬با یا بدون اینترپوزیشن‬ ‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪ 200165‬مراجعه گردد) (برای آرتروپالستی و جایگزینی با‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202030‬‬
‫(جابجایی با نسج)‬ ‫یا بازسازی‬
‫پروتز به کدهای ‪ 202090‬و ‪ 202095‬مراجعه گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪42.4‬‬ ‫‪42.4‬‬ ‫سنترالیزاسیون مچ روی اولنا (برای مثال ‪)Radial club hand‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202035‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫بازسازی برای ثبات نیمه دررفتگی دیستال اولنا یا مفصل رادیواولنار دیستال‪ ،‬ثانویه از‬ ‫دستگاه‬
‫(برای برداشتن گرافت فاشیاالتا به کدهای ‪ 200160‬و‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬
‫‪4‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫طریق تثبیت بافت نرم (برای مثال جابجایی تاندون‪ ،‬گرافت تاندون یا ‪ )Tenodesis‬با ‪ 200165‬مراجعه گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪202040‬‬
‫یا بدون جا اندازی مفصل رادیواولنار دیستال‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫استئوتومی رادیوس یا اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫استئوتومی‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202045‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫استئوتومی رادیوس و اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫استئوتومی‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202050‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫استئوتومیهای متعدد رادیوس و یا اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫استئوتومی‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202055‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪31.2‬‬ ‫‪31.2‬‬ ‫استئوپالستی رادیوس یا اولنا؛ کوتاه کردن یا طویل کردن با اتوگرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202060‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪32.3‬‬ ‫‪32.3‬‬ ‫استئوپالستی استخوان مچ‪ ،‬کوتاه کردن‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202065‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫ترمیم بدجوش خوردن یا جوش نخوردن رادیوس و یا اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202070‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫ترمیم نقص استخوان با اتوگرافت؛ رادیوس یا اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202075‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫کارگذاری پایه عروقی داخل استخوان مچ (برای مثال عمل ‪)Hori‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202080‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم عدم جوش‌خوردگی استخوان مچ هر استخوان با یا بدون استیلوئیدکتومی رادیال‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202085‬‬
‫(شامل تهیه گرافت و فیکساسیون الزم)‬ ‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروپالستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال رادیوس یا دیستال رادیوس و تمام یا قسمتی از‬ ‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202090‬‬
‫مچ (مچ کامل)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروپالستی با جایگذاری پروتز؛ دیستال اولنار یا اسکافوئید مچ (ناویکوالر) لونیت یا‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202095‬‬
‫تراپزیوم‬ ‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ساعد و مچ ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪28.8‬‬ ‫‪28.8‬‬ ‫آرتروپالستی‪ ،‬اینترپوزیشن‪ ،‬مفاصل بین استخوان‌های مچ یا مفاصل کارپومتاکارپال (برای آرتروپالستی مچ از کد ‪ 202030‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202100‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا استیپلنیگ؛ دیستال رادیوس یا اولنار‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202110‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان پیشگیری‌کننده (گذاشتن میل‪ ،‬پین‪ ،‬صفحه یا سیم) با یا بدون متیل متاکریالت؛‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202115‬‬
‫رادیوس و اولنا‬ ‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و یا اولنا؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202120‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫درمان باز شکستگی اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202125‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی تنه رادیوس و درمان بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪20.9‬‬ ‫‪20.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202130‬‬
‫(شکستگی _ دررفتگی گالزی)‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی با یا بدون درمان‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫بسته دررفتگی مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی‪-‬دررفتگی گالزی) با یا بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202135‬‬
‫دررفتگی‬
‫فیکساسیون اسکلتی از طریق پوست‬ ‫عضالنی‬

‫درمان باز شکستگی تنه رادیوس با فیکساسیون داخلی و یا خارجی و درمان باز دررفتگی‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫مفصل رادیواولنار دیستال (شکستگی‪-‬دررفتگی گالزی) با یا بدون فیکساسیون داخلی یا‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202140‬‬
‫دررفتگی‬
‫خارجی شامل ترمیم کمپلکس فیبروکارتیالژ تری انگوالر‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫درمان باز شکستگی تنه رادیوس و اولنا شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202145‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس (مانند شکستگی کالیس یا اسمیت) یا جداشدن‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202150‬‬
‫اپیفیز با یا بدون شکستگی زائده استیلوئید اولنا؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی دیستال رادیوس با فیکساسیون داخلی (برای مثال نوع کالیس یا‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202155‬‬
‫اسمیت)‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫درمان بسته شکستگی دیستال رادیوس با پین یا اکسترنال فیکساتور‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202156‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫درمان بسته شکستگی اسکافوئید ( ناویکوالر) مچ؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202160‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫درمان باز شکستگی اسکافوئید (ناویکوالر) مچ؛ با یا بدون فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202165‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی استخوان مچ به جز اسکافوئید مچ (ناویکوالر)؛ با یا بدون‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202170‬‬
‫مانیپوالسیون‪ ،‬هر استخوان‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی استخوان‌های مچ (به جز استخوان اسکافوئید مچ (ناویکوالر))؛ هر‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202175‬‬
‫استخوان‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫درمان بسته شکستگی استیلوئید اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202180‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.1‬‬ ‫‪18.1‬‬ ‫فیکساسیون اسکلتی شکستگی استیلوئید اولنا‪ ،‬از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202185‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫درمان باز شکستگی استیلوئید اولنا‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202190‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته دررفتگی مفصل رادیوکارپال یا اینترکارپال‪ ،‬یک یا چند استخوان‪ ،‬با‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202195‬‬
‫مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫درمان باز دررفتگی رادیوکارپال یا اینترکارپال‪ ،‬یک استخوان یا بیشتر‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202200‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.4‬‬ ‫‪21.4‬‬ ‫فیکساسیون استخوانی دررفتگی رادیواولنار دیستال از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202205‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی رادیواولنار دیستال با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202210‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫درمان باز دررفتگی رادیواولنار دیستال حاد یا مزمن‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202215‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی در رفتگی ترانس اسکافوپریلونار‪ ،‬با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202220‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫درمان باز شکستگی دررفتگی ترانس اسکافوپریلونار‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202225‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی لونیت با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202230‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫درمان باز دررفتگی لونیت‬ ‫‪0‬‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202235‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫آرترودز مچ‪ ،‬بدون گرافت استخوان (شامل مفاصل رادیوکارپال و یا اینترکارپال و یا‬
‫دستگاه‬
‫کارپومتاکارپال) ؛ با گرافت اسالیدینگ یا با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه‬
‫‪5‬‬ ‫‪28.8‬‬ ‫‪28.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202240‬‬
‫گرافت) یا آرترودز‪ ،‬مفصل رادیواولنار دیستال با برداشتن قطعه‌ای از اولنا‪ ،‬با یا بدون‬ ‫عضالنی‬
‫گرافت استخوان‬

‫دستگاه‬
‫آمپوتاسیون ساعد‪ ،‬از وسط رادیوس و اولنا؛ باز‪ ،‬حلقوی (گیوتین) یا بستن ثانویه یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202245‬‬
‫اصالح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫عمل کروکنبرگ‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202250‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫دزآرتیکوالسیون از مچ؛ با بستن ثانویه یا اصالح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202255‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫آمپوتاسیون ترانس متاکارپال؛ با بستن ثانویه یا اصالح اسکار یا آمپوتاسیون مجدد‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫ساعد و مچ‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202260‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫درناژ آبسه انگشت‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202265‬‬
‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درناژ غالف تاندون‪ ،‬انگشت و یا کف دست‪ ،‬هر کدام یا درناژ بورس کف دست؛ بورس‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202270‬‬
‫منفرد یا چند بورس‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫انسیزیون کورتکس استخوان‪ ،‬دست یا انگشت (برای مثال استئومیلیت یا آبسه‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202275‬‬
‫استخوان)‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫دکومپرسیون انگشتان و یا دست‪ ،‬آسیب ناشی از تزریق ( برای مثال ‪)Grease Gun‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202280‬‬
‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫(برای آسیب ناشی از تزریق از کد ‪ 202280‬استفاده گردد)‬ ‫فاشیوتومی برای کاهش فشار‪ ،‬دست‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202285‬‬
‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫فاشیوتومی کف دست ( کنتراکتور دوپوئیترن)؛ از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202290‬‬
‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫(برای فاشیکتومی‪ ،‬به ‪ 202325‬تا ‪ 202335‬مراجعه گردد)‬ ‫فاشیوتومی کف دست (کنتراکتور دوپوئیترن) ؛ باز‪ ،‬ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202295‬‬
‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫انسیزیون غالف تاندون (برای مثال انگشت ماشه‌ای)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202300‬‬
‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫تنوتومی از طریق پوست‪ ‌،‬منفرد‪ ،‬هر انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202305‬‬
‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫آرتروتومی همراه با بازکردن و درناژ یا خارج کردن جسم خارجی یا جسم آزاد؛ مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫کارپومتاکارپال یا متاکارپوفالنژیال یا اینترفالنژیال‪ ،‬هر مفصل یا آرتروتومی با بیوپسی؛‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202310‬‬
‫انگشتان‬
‫مفصل کارپومتاکارپال‪ ،‬متاکارپوفالنژیال‪ ،‬اینترفالتزیال‪ ،‬هر مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون تومور یا مالفورماسیون عروقی‪ ،‬بافت نرم دست یا انگشت؛ زیرجلدی و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202315‬‬
‫عمقی (زیر فاشیایی یا داخل عضالنی)‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم دست یا انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202320‬‬
‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫فاشیکتومی ناقص کف دست به تنهایی‪ ،‬با یا بدون ‪ ،Z-Plasty‬یا دیگر روش‌های‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202325‬‬
‫جابجایی نسوج موضعی‪ ،‬یا گرافت پوست (شامل تهیه گرافت)‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی یک انگشت شامل مفصل اینترفاالنژیال‬ ‫دستگاه‬

‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪31.4‬‬ ‫‪31.4‬‬ ‫پروگزیمال با یا بدون ‪ ،Z-Plasty‬یا دیگر روش‌های جابجایی نسوج موضعی‪ ،‬یا گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202330‬‬
‫انگشتان‬
‫پوست (شامل تهیه گرافت)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای فاشیوتومی به کدهای ‪ 202290‬و ‪ 202295‬مراجعه‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫فاشیکتومی ناقص کف دست با آزادسازی هر انگشت اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202335‬‬
‫گردد)‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سپنووکتومی‪ ،‬مفصل کارپومتاکارپال‪ ،‬متاکارپوفالنژیال‪ ،‬شامل آزادسازی عضالت بین‬

‫استخوانی و بازسازی کالهک اکستانسور‪ ،‬هر انگشت یا مفصل اینترفاالنژیال روگزیمال‪،‬‬ ‫دستگاه‬
‫(برای سینووکتومی غالف تاندون در مچ به ‪ 201875‬و‬ ‫شامل بازسازی اکستانسور‪ ،‬هر مفصل اینترفاالنژیال یا غالف تاندون‪ ،‬رادیکال‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202340‬‬
‫‪ 201880‬مراجعه گردد)‬ ‫(تنوسینووکتومی) تاندون فلکسور کف دست و یا انگشت‪ ،‬هر تاندون‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ضایعه غالف تاندون یا کپسول مفصلی‪ ،‬تاندون کف دست و انگشت‪ ،‬فلکسور (برای گانگلیون مچ به کد ‪ 201870‬مراجعه گردد) (برای‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202345‬‬
‫انگشت ماشه‌ای از کد ‪ 202300‬استفاده گردد)‬ ‫یا برداشتن سزاموئید‪ ،‬شست یا انگشت (عمل مستقل)‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم متاکارپ یا بند پروگزیمال‪،‬‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202350‬‬
‫میانی‪ ،‬یا دیستال انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ناقص (برداشت مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان (برای مثال‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202355‬‬
‫استئومیلیت) ؛ متاکارپ یا بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال انگشت‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫رزکسیون رادیکال متاکارپ یا رادیکال بند میانی یا پروگزیمال انگشت یا بند دیستال‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202360‬‬
‫انگشت؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای درآوردن جسم خارجی از دست یا انگشت به کد‬ ‫وارد کردن و یا‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫درآوردن پروتز از انگشت یا دست‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202365‬‬
‫‪ 200055‬مراجعه گردد)‬ ‫خارج کردن‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای انجام فیکساسیون خارجی‪ ،‬به کدهای ‪ 200110‬یا‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫‪11.4‬‬ ‫مانیپوالسیون مفصل انگشت تحت بیهوشی‪ ،‬هر مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202370‬‬
‫‪ 200115‬مراجعه گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور‪ ،‬به غیر از ناحیه دو و ناحیه غالف تاندون فلکسور‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫انگشت (‪)No man's Land‬؛ اولیه یا ثانویه‪ ،‬با یا بدون گرافت آزاد‪ ‌،‬هر تاندون (غیر‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202375‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫از منطقه ممنوعه)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم یا جلو آوردن تاندون فلکسور عمقی اولیه یا ثانویه با یا بدون گرافت آزاد‪ ‌،‬هر‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202380‬‬
‫تاندون (منطقه ممنوعه)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون تاندون فلکسور با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون‪،‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202385‬‬
‫دست یا انگشت‪ ،‬هر تاندون مصنوعی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درآوردن تاندون و جاگذاری و گرافت تاندون فلکسور دست یا انگشت (شامل تهیه‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202390‬‬
‫گرافت)‪ ،‬هر تاندون مصنوعی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم تاندون اکستانسور دست و انگشت اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون گرافت آزاد‪ ،‬هر‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202395‬‬
‫تاندون یا سر به سر کردن تاندون اکستانسور‪ ،‬دست‪ ،‬هر تاندون‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون غالف تاندون با کارگذاری تاندون مصنوعی برای گرافت تأخیری تاندون‪،‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202400‬‬
‫دست یا انگشت‪ ،‬هر تاندون مصنوعی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درآوردن تاندون مصنوعی و گذاشتن گرافت تاندون اکستانسور (شامل تهیه گرافت)‪،‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202405‬‬
‫دست یا انگشت‪ ،‬هر تاندون مصنوعی‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫ترمیم تاندون اکستانسور‪ ،‬جزء مرکزی‪ ،‬ثانویه (برای مثال دفرمیتی بوتونیر)؛ با استفاده‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫از بافت(های) موضعی شامل باند(های) لترال‪ ،‬هر انگشت با گرافت آزاد (شامل تهیه‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202410‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫گرافت‪ ،‬هر انگشت)‬ ‫عضالنی‬

‫ترمیم آسیب محل اتصال دیستال تاندون اکستانسور‪ ،‬با یا بدون پین‌گذاری از روی‬ ‫دستگاه‬
‫(برای تنوواژینوتومی انگشت ماشه‌ای از کد ‪202300‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫پوست یا ترمیم تاندون اکستانسور‪ ،‬محل اتصال دیستال‪ ،‬اولیه یا ثانویه؛ با یا بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202415‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫گرافت‬ ‫عضالنی‬

‫تنولیز تاندون اکستانسور کف دست و انگشت‪ ،‬هر تاندون یا تنولیز پیچیده‪ ،‬تاندون‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫اکستانسور انگشت شامل ساعد‪ ،‬هر تاندون یا تنوتومی‪ ،‬فلکسور‪ ،‬کف دست‪ ،‬باز‪ ،‬هر‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202420‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫تاندون‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫تنوتومی‪ ،‬فلکسور‪ ،‬اکستانسور‪ ،‬دست یا انگشت‪ ،‬باز‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202425‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫تنودز‪ ،‬مفصل اینترفاالنژیال؛ پروگزیمال‪ ،‬مفصل دیستال‪ ،‬هر مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202430‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫دراز کردن یا کوتاه کردن تاندون اکستانسور یا فلکسور‪ ،‬دست یا انگشت‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202435‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کوتاه کردن تاندون اکستانسور‪ ،‬دست یا انگشت‪ ،‬هر تاندون یا دراز کردن تاندون فلکسور‪،‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202440‬‬
‫دست یا انگشت‪ ،‬هر تاندون‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫سطحی‪ ،‬یا (برای فیوژن انگشت شست در حالت اپوزیشن از کد‬

‫جابجایی یا گرافت تاندون ناحیه کارپومتاکارپال یا ناحیه پشتی دست‪ ،‬کف دست؛ با‬ ‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫بدون گرافت آزاد‪ ،‬هر تاندون یا جابجا کردن اوپوننزپالستی؛ انتقال تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202445‬‬
‫‪ 202700‬استفاده گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫انتقال تاندون با گرافت (شامل تهیه گرافت) یا انتقال عضله هیپوتنار‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضالت بین انگشتی؛ انگشت حلقه و انگشت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202450‬‬
‫کوچک‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫انتقال تاندون برای برگرداندن عمل عضالت بین انگشتی؛ هر چهار انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202455‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫تصحیح انگشت چنگالی (‪ ،)Claw‬سایر روش‌ها‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202460‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫بازسازی قرقره تاندون‪ ،‬هر تاندون؛ با بافت‌های موضعی یا با گرافت فاشیا یا تاندون‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202465‬‬
‫(شامل تهیه گرافت) یا با پروتز تاندون‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫آزادسازی عضالت تنار (برای مثال کنتراکتور شست)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202470‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫انتقال متقابل عضالت بین‌انگشتی هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202475‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫جابه جایی تاندون‌ها جهت برقراری عمل متقابله شست (اپونسپالستی) جابه جایی‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202476‬‬
‫تاندونها جهت برقراری عمل متقابله شست(اپونس پالستی)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫کپسولودز مفصل متاکارپوفاالنژیال؛ یک انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202480‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫کپسولودز مفصل متاکارپوفاالنژیال؛ دو انگشت‪ ،‬سه یا چهار انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202485‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫کپسولوتومی یا کپسولکتومی؛ مفصل متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬مفصل اینترفاالنژیال؛ هر مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202490‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫آرتروپالستی مفاصل متاکارپوفاالنژیال؛ هر مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202495‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫آرتروپالستی مفاصل متاکارپوفاالنژیال؛ با کارگذاری پروتز‪ ،‬هر مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202500‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫آرتروپالستی مفاصل اینترفاالنژیال؛ هر مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202505‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫آرتروپالستی مفاصل اینترفاالنژیال؛ با کارگذاری پروتز‪ ،‬هر مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202510‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم لیگامان کولترال مفاصل متاکارپوفاالنژیال یا اینترفاالنژیال اولیه یا ثانویه با یا بدون‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202515‬‬
‫گرافت‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم جوش‌نخوردگی متاکارپ یا فاالنکس (شامل تهیه گرافت استخوان با یا بدون‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202520‬‬
‫فیکساسیون داخلی یا خارجی)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫ترمیم و بازسازی انگشت‪ ،‬صفحه کفی (‪ )Volar‬مفصل اینترفاالنژیال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202525‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪38.4‬‬ ‫‪38.4‬‬ ‫شست ساختن از انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202530‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکوالر‪ ،‬تکنیک‪Wrap Around‬؛ (برای شست پا با فضای بین انگشتی از کد ‪200200‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪7‬‬ ‫‪150.1‬‬ ‫‪150.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202535‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫انگشت شست پا همراه با گرافت استخوان‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکوالر‪ ،‬تکنیک‪Wrap Around‬؛‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪7‬‬ ‫‪121.6‬‬ ‫‪121.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202540‬‬
‫به جز شست پا‪ ،‬منفرد‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫انتقال انگشت پا به دست با آناستومــــوز میکروواسکوالر‪ ،‬تکنیک‪Wrap Around‬؛‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪7‬‬ ‫‪171‬‬ ‫‪171‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202545‬‬
‫به جز شست پا‪ ،‬دوبل‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪7‬‬ ‫‪55.2‬‬ ‫‪55.2‬‬ ‫انتقال انگشت به یک موقعیت دیگر‪ ،‬بدون آناستوموز میکروواسکوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202550‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪7‬‬ ‫‪149.2‬‬ ‫‪149.2‬‬ ‫انتقال مفصل آزاد انگشت پا با آناستوموز میکروواسکوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202555‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)‪ ،‬هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202560‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪47.5‬‬ ‫‪47.5‬‬ ‫ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)‪ ،‬هر فضای پرده؛ با فلپ پوستی و گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202565‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم سینداکتیلی (پرده بین انگشتی)‪ ،‬هر فضای پرده؛ پیچیده (شامل استخوان و‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202570‬‬
‫ناخن)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫استئوتومی؛ متاکارپ‪ ،‬بند انگشت‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202575‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪20.8‬‬ ‫‪20.8‬‬ ‫استئوپالستی‪ ،‬دراز کردن متاکارپ یا بند انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202580‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫ترمیم دست شکاف‌دار ‪Cleft Hand‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202585‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای اکسیزیون انگشت اضافی در پلیداکتیلی‪ ،‬فقط بافت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫بازسازی پولیداکتیلی‪ ،‬بافت نرم و استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202590‬‬
‫نرم‪ ،‬از کد ‪ 100095‬استفاده گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫ترمیم ماکروداکتیلی‪ ،‬هر انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202595‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫ترمیم عضالت بین‌انگشتی دست‪ ،‬هر عضله‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202600‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫آزادسازی عضالت بین‌انگشتی دست‪ ،‬هر عضله‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202605‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫اکسیزیون حلقه فشارنده انگشت با ‪ Z‬پالستی های متعدد‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202610‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی متاکارپ‪ ،‬منفرد؛ با یا بدون مانیپوالسیون‪ ،‬هر استخوان بدون‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202615‬‬
‫فیکساسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫درمان بسته شکستگی متاکارپ با فیکساسیون خارجی‪ ،‬هر استخوان یا فیکساسیون‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫اسکلتی از طریق پوست‪ ،‬درمان باز شکستگی متاکارپ‪ ،‬منفرد‪ ،‬شامل فیکساسیون‪ ،‬در‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202620‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫صورت انجام‪ ،‬هر استخوان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی یا شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ‪ ،‬شست‪ ،‬با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202625‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫فیکساسیون اسکلتی شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپ‪ ،‬شست (شکستگی بنت)‪ ،‬از‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪5‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫طریق پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون یا درمان باز شکستگی دررفتگی کارپومتاکارپال شست‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202630‬‬
‫(شکستگی بنت)‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست‪ ،‬با مانیپوالسیون شست‪ ،‬هر مفصل؛ با‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202635‬‬
‫یا بدون بیهوشی‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬به جز شست‪ ،‬با‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫مانیپوالسیون‪ ،‬هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست‪ ،‬شامل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202640‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫فیکساسیون داخلی در صورت انجام‪ ،‬هر مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫فیکساسیون اسکلتی دررفتگی کارپومتاکارپ‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬به جز شست‪ ،‬با‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫مانیپوالسیون‪ ،‬هر انگشت یا درمان باز دررفتگی کارپومتاکارپ به جز شست‪ ،‬شامل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202645‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫فیکساسیون داخلی در صورت انجام‪ ،‬پیچیده‪ ،‬جااندازی متعدد یا تأخیری‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬منفرد‪ ،‬با مانیپوالسیون؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202650‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫فیکساسیون اسکلتی دررفتگی متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬از طریق پوست منفرد‪ ،‬با مانیپوالسیون‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫یا درمان باز دررفتگی متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬منفرد‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202655‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫انجام‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال‪ ،‬شست یا بقیه انگشتان؛ با یا‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202660‬‬
‫بدون مانیپوالسیون هر کدام با یا بدون کشش پوستی یا استخوانی‪ ،‬هر کدام‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫فیکساسیون اسکلتی شکستگی ناپایدار تنه بند انگشت‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬بند میانی یا‬ ‫دستگاه‬
‫پروگزیمال‪ ،‬انگشت شست یا بقیه انگشتان‪ ،‬با مانیپوالسیون‪ ،‬هر کدام یا درمان باز‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202665‬‬
‫شکستگی تنه بند انگشت میانی یا پروگزیمال‪ ،‬شست یا بقیه انگشتان‪ ،‬شامل‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫عضالنی‬
‫فیکساسیون داخلی در صورت انجام‪ ،‬هر کدام‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفاالنژیال یا متاکارپوفاالنژیال؛ با یا بدون‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202670‬‬
‫مانیپوالسیون‪ ،‬هر کدام‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی مفصل شامل مفاصل اینترفاالنژیال یا متاکارپوفاالنژیال؛ با یا بدون‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202675‬‬
‫فیکساسیون‪ ،‬هر کدام‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی بند انگشت دیستال‪ ،‬انگشت یا شست؛ با یا بدون مانیپوالسیون‪،‬‬ ‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202680‬‬
‫هر کدام‬ ‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫فیکساسیون استخوانی شکستگی بند انگشت دیستال‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬شست یا بقیه‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫انگشتان یا درمان باز شکستگی بند انگشت دیستال‪ ،‬شست یا بقیه انگشتان‪ ،‬شامل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202685‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫فیکساسیون داخلی در صورت انجام‪ ،‬هر کدام‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفاالنژیال‪ ،‬منفرد‪ ،‬با مانیپوالسیون؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202690‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫فیکساسیون اسکلتی دررفتگی مفصل اینترفاالنژیال‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬منفرد‪ ،‬با‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬ ‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫مانیپوالسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل اینترفاالنژیال شامل فیکساسیون داخلی در‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202695‬‬
‫دررفتگی‬ ‫انگشتان‬
‫صورت انجام‪ ،‬منفرد‬ ‫عضالنی‬

‫فیوژن انگشت شست در وضعیت اپوزیشن با گرافت اتوژن (شامل تهیه گرافت) یا‬
‫آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت شست؛ با یا بدون فیکساسیون داخلی‪ :‬با‬
‫اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل کارپومتاکارپال انگشت به جز شست؛‬ ‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫هر کدام‪ :‬با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬با یا‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202700‬‬
‫انگشتان‬
‫بدون فیکساسیون داخلی؛ با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) یا آرترودز مفصل‬ ‫عضالنی‬
‫اینترفاالنژیال‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون داخلی؛ هر مفصل بین‌انگشتی اضافه‪ :‬با اتوگرافت‬
‫(شامل تهیه گرافت)‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫آرترودوز هر مفصل بین‌انگشتی اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202705‬‬
‫انگشتان‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫دست و‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫آرترودوز یا فیوژن با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت)‪ ،‬هر مفصل اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202710‬‬
‫انگشتان‬
‫عضالنی‬

‫(برای ترمیم نقص بافت نرم که نیازمند گرافت پوستی‬ ‫دستگاه‬

‫دست و‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫آمپوتاسیون متاکارپ‪ ،‬یا انگشت یا شست (آمپوتاسیون ‪ ،)Ray‬منفرد‪ ،‬با یا بدون انتقال اسپلیت یا تمام ضخامت یا فلپ‌های پایه‌دار دیگر باشد به‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202715‬‬
‫بین‌استخوانی با یا بدون فلپ‬ ‫انگشتان‬
‫کدهای ‪ 100320‬تا ‪ 100395‬مراجعه گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫انسیزیون و درناژ ناحیه مفصل هیپ یا لگن؛ آبسه یا هماتوم عمقی یا بورس عفونی شده‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202720‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫انسیزیون کورتکس استخوان‪ ،‬مفصل هیپ و یا لگن (برای مثال استئومیلیت یا آبسه‬
‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202725‬‬
‫استخوان)‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫تنوتومی ادداکتور هیپ‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬یا باز یا با قطع عصب اوبتوراتور (عمل‬
‫‪6‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202730‬‬
‫مستقل)‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫تنوتومی فلکسور (های) یا ابداکتور و یا اکستانسور (های) هیپ‪ ،‬باز (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202735‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫فاشیوتومی هیپ یا ران‪ ،‬هر نوع‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202740‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروتومی هیپ‪ ،‬با درناژ (برای مثال عفونت) یا شامل باز کردن یا درآوردن جسم‬
‫‪6‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202745‬‬
‫خارجی یا جسم آزاد‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫(برای نورکتومی اوبتوراتور به کدهای ‪ 601710‬و ‪601715‬‬ ‫عصب‌کشی مفصل هیپ‪ ،‬داخل یا خارج لگنی‪ ،‬شاخه‌های داخل مفصلی عصب‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪39.2‬‬ ‫‪39.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202750‬‬
‫مراجعه گردد)‬ ‫سیاتیک‪ ،‬عصب فمورال یا اعصاب ابتوراتور‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫کپسولکتومی یا کپسولوتومی هیپ با یا بدون اکسیزیون استخوان نابجا‪ ،‬با آزادسازی‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪39.9‬‬ ‫‪39.9‬‬ ‫عضالت فلکسور هیپ (برای مثال گلوتئوس مدیوس و گلوتئوس مینیموس‪ ،‬تنسور‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202755‬‬
‫فاشیاالتا‪ ،‬رکتوس فموریس‪ ،‬سارتوریوس و ایلئوپسواس)‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫بیوپسی بافت نرم لگن و ناحیه هیپ سطحی‪ ،‬زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل ( برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم از کد ‪ 200030‬استفاده‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202760‬‬
‫گردد)‬ ‫عضالنی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون تومور بافت نرم لگن و ناحیه هیپ زیرجلدی عمقی زیر فاشیایی یا داخل ( برای بیوپسی سوزن یاز بافت نرم از کد ‪ 200030‬استفاده‬
‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202762‬‬
‫گردد)‬ ‫عضالنی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم لگن یا ناحیه هیپ (سرطان بدخیم)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202765‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروتومی با بیوپسی؛ مفصل ساکروایلیاک یا مفصل هیپ یا آرتروتومی با سینووکتومی‬
‫‪6‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202770‬‬
‫مفصل هیپ‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫اکسیزیون؛ بورس ایسکیال یا بورس یا کلسیفیکاسیون تروکانتر یا اکسیزیون کیست‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫(برای آرتروسنتز یا سوزن زدن به بورس‪ ،‬از کد ‪200065‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫استخوان یا تومور خوش‌خیم؛ سطحی (بال ایلیوم‪ ،‬سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202775‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫فمور) با یا بدون اتوگرافت‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم لگن؛ عمقی لگن یا ناحیه هیپ با یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202780‬‬
‫بدون گرافت‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫اکسیزیون ناقص (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی) ( برای مثال استئومیلیت یا‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫آبسه استخوان) ؛ سطحی (بال ایلیوم‪ ،‬سمفیز پوبیس یا تروکانتر بزرگ فمور) یا عمقی؛‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202785‬‬
‫(زیرفاشیایی یا داخل عضالنی)‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ بال ایلیوم‪ ،‬یک راموس ایسکیوم یا پوبیس یا سمفیز‬
‫‪8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202790‬‬
‫پوبیس‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ ایلیوم‪ ،‬شامل استابولوم‪ ،‬هر دو راموس پوبیس یا‬
‫‪8‬‬ ‫‪60.8‬‬ ‫‪60.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202795‬‬
‫ایسکیوم و استابولوم‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪92‬‬ ‫‪92‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور یا عفونت؛ استخوان بی‌نام‪ ،‬به طور کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202800‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫رزکسیون رادیکال توبروزیته ایسکیال و تروکانتر بزرگ فمور با یا بدون فلپ پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202805‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫(برای زخم فشاری (زخم بستر)‪ ،‬به کدهای ‪ 100530‬تا‬
‫‪8‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫برداشتن دنبالچه‪ ،‬اولیه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202810‬‬
‫‪ 100540‬مراجعه گردد)‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درآوردن جسم خارجی‪ ،‬لگن یا هیپ؛ بافت زیرجلدی یا عمقی (زیر فاشیایی یا داخل‬ ‫سر وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202815‬‬
‫عضالنی)‬ ‫فمور خارج کردن‬ ‫و گردن‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر وارد کردن یا‬
‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫خارج کردن پروتز هیپ با یا بدون جاگذاری اسپیسر‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202820‬‬
‫و گردن فمور خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل وارد کردن یا‬ ‫دستگاه‬

‫تزریق برای آرتروگرافی هیپ یا بیحسی و یا تزریق استروئید برای مفصل ساکروایلیاک؛‬
‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫سر خارج کردن‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202830‬‬
‫با یا بدون بیهوشی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬
‫سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫آزادکردن یا کوتاه کردن پروگزیمال همسترینگ یا انتقال ادداکتور به ایسکیوم‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202835‬‬
‫و گردن فمور یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫انتقال عضله مایل خارجی به تروکانتر بزرگ‪ ،‬شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون یا‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫انتقال عضله پارااسپاینال به هیپ‪ ،‬شامل گرافت فاشیا یا استطاله تاندون‪ ،‬یا انتقال‬ ‫سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬
‫‪6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪202840‬‬
‫ایلیوپسوآس؛ به تروکانتر بزرگ فمور یا به گردن فمور‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫استابولوپالستی (برای مثال ‪Whitman, Colonna, Hay groves or Cup‬‬ ‫سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202845‬‬
‫‪)Type‬‬ ‫و گردن فمور یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫رزکسیون سر فمور (برای مثال عمل ‪)Girdlestone‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202850‬‬
‫یا بازسازی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫همی آرتروپالستی هیپ‪ ،‬ناقص (برای مثال پروتز تنه فمور ‪ ،Stem‬آرتروپالستی دو‬
‫سر یا بازسازی‬
‫‪8‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202855‬‬
‫قطبی)‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪12‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫آرتروپالستی کامل هیپ با یا بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202860‬‬
‫یا بازسازی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫استئتومی و انتقال تروکانتر بزرگ فمور (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202885‬‬
‫و گردن فمور یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪8‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪62‬‬ ‫استئوتومی استخوان بی‌نام پری استابوالر با یا بدون جااندازی باز هیپ‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202890‬‬
‫و گردن فمور یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫با استئوتومی همزمان فمورال‬ ‫ران شامل سر یا بازسازی‬
‫‪8‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202900‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪ Core Decompression‬ســر فـــمور بـــا یــا بــــدوـنگـــرافتاستخوانی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202912‬‬
‫یا بازسازی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪8‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪ Core Decompression‬ســر فـــمور بـــا گـــرافتعروـقی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202914‬‬
‫و گردن فمور یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫استئوتومی گردن فمور(عمل مستقل)‬ ‫سر یا بازسازی‬
‫‪8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202915‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫استئوتومی گردن ران یا ناحیه اینترتروکانتریک یا ساب تروکانتریک‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202920‬‬
‫و گردن فمور یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫درمان لغزش اپیفیز فمور؛ به وسیله کشش‪ ،‬بدون جااندازی یا به وسیله پین‌گذاری منفرد‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫یا متعدد‪ ،‬در جا یا پین‌گذاری منفرد یا متعدد یا گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت) با‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202925‬‬
‫یا بازسازی‬
‫مانیپوالسیون بسته با پین‌گذاری منفرد یا متعدد‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫استئوپالستی گردن فمور (‪)Heyman type‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202930‬‬
‫فمور یا بازسازی‬ ‫و گردن‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫توقف رشد اپیفیز به وسیله اپیفیزیودز یا منگنه‪ ،‬تروکانتر بزرگ فمور‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202940‬‬
‫و گردن فمور یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫درمان پیشگیری‌کننده ( کارگذاری میله‪ ،‬پین‪ ،‬پلیت یا سیم) با یا بدون متیل متاکریالت‪،‬‬
‫سر یا بازسازی‬
‫‪10‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202945‬‬
‫گردن فمور و پروگزیمال فمور‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬
‫سر شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫درمان بسته شکستگی دررفتگی حلقه لگنی بدون فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202950‬‬
‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته شکستگی دنبالچه‬ ‫سر شکستگی و یا‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪202955‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫سر شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫درمان باز شکستگی دنبالچه‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202960‬‬
‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫درمان باز شکستگی خارهای ایلیاک‪ ،‬کنده شدن توبروزیتی‪ ،‬یا شکستگی بال‌های‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫ران شامل سر شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪29.5‬‬ ‫‪29.5‬‬ ‫ایلیاک ( برای مثال شکستگی لگن در مواردی که حلقه لگنی به هم نخورده باشد) همراه‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202965‬‬
‫دررفتگی‬
‫با فیکساسیون داخلی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫فیکساسیون استخوانی شکستگی خلفی حلقه لگنی و یا دررفتگی (شامل ایلیوم‪ ،‬مفصل‬
‫سر دررفتگی‬
‫‪4‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202970‬‬
‫ساکروایلیاک و یا ساکروم) از طریق پوست‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی قدامی حلقه و یا دررفتگی‪ ،‬با فیکساسیون داخلی (شامل سمفیز‬ ‫ران شامل سر شکستگی و یا‬
‫‪8‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202975‬‬
‫پوبیس و یا راموس)‬ ‫دررفتگی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی خلفی حلقه و یا دررفتگی همراه با فیکساسیون داخلی (شامل‬
‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202980‬‬
‫ایلیوم‪ ،‬مفصل ساکروایلیاک و یا ساکروم)‬ ‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته شکستگی(های) استابولوم (حفره هیپ)؛ با یا بدون مانیپوالسیون با یا بدون‬ ‫ران شامل سر شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202985‬‬
‫کشش اسکلتی‬ ‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی دیواره خلفی یا دیواره قدامی استابولوم‬ ‫ران شامل سر دررفتگی‬
‫‪10‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202990‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫سر شکستگی و یا‬
‫‪10‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫درمان باز شکستگی استابولوم عرضی‪ ،‬تی‌ شکل‪ ،‬ستون قدامی یا خلفی و یا هر دو‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪202995‬‬
‫دررفتگی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫درمان بسته شکستگی فمور‪ ،‬انتهای پروگزیمال‪ ،‬گردن؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203005‬‬
‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور‪ ،‬انتهای پروگزیمال‪ ،‬گردن‪ ،‬از طریق پوست یا‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫درمان باز شکستگی فمور‪ ،‬انتهای پروگزیمال‪ ،‬گردن‪ ،‬فیکساسیون داخلی یا جایگزینی با‬ ‫سر دررفتگی‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203010‬‬
‫پروتز‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته شکستگی اینترتروکانتریک‪ ،‬پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک فمور؛ با یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203015‬‬
‫بدون مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫درمان شکستگی اینترتروکانتریک‪ ،‬پرتروکانتریک یا ساب تروکانتریک؛ با ایمپلنت نوع‬ ‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬
‫سر شکستگی و یا‬
‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203020‬‬
‫پیچ یا ‪ ،Plate‬با یا بدون سرکالژ‬ ‫دررفتگی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درمان شکستگی اینترتروکانتریک‪ ،‬پرتروکانتریک‪ ،‬یا ساب تروکانتریک؛ با پروتز داخل‬ ‫سر شکستگی و یا‬
‫‪8‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203025‬‬
‫مدوالری‪ ،‬با یا بدون پیچ‌های قفل شونده و یا سرکالژ‬ ‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی تروکانتر بزرگ‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203030‬‬
‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی تروکانتر بزرگ‬ ‫سر دررفتگی‬
‫‪6‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203035‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬
‫سر شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی تروماتیک هیپ؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203040‬‬
‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ بدون فیکساسیون داخلی‬ ‫سر شکستگی و یا‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬
‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪203045‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز دررفتگی تروماتیک هیپ با شکستگی سر فمور یا دیواره استابولوم‪ ،‬با یا بدون‬ ‫سر شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203050‬‬
‫فیکساسیون داخلی یا خارجی‬ ‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫درمان دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک) به وسیله‬ ‫ران شامل سر شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203055‬‬
‫اسپلینت در وضعیت ابداکشن یا کشش؛ با یا بدون بیهوشی‪ ،‬با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ (تکاملی شامل نوع مادرزادی یا پاتولوژیک)‬ ‫سر دررفتگی‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203060‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫ران شامل سر شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫درمان باز دررفتگی خودبخود هیپ همراه با کوتاه کردن شفت فمور‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203065‬‬
‫دررفتگی‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته دررفتگی هیپ به دنبال آرتروپالستی؛ بدون بیهوشی یا همراه با بیهوشی‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203070‬‬
‫عمومی یا ناحیه‌ای‬ ‫دررفتگی‬ ‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪3‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫مانیپوالسیون مفصل هیپ همراه با بیهوشی عمومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران شامل سر مانیپوالسیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203075‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫آرترودز مفصل ساکروایلیاک یا سیمفیزیس پوبیس‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203080‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫آرترودز مفصل هیپ (شامل تهیه گرافت)؛ یا همراه با استئوتومی ساب تروکانتریک‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203090‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪15‬‬ ‫‪64.8‬‬ ‫‪64.8‬‬ ‫آمپوتاسیون بین لگن و شکم (آمپوتاسیون یک چهارم پایینی ‪)Hindquarter‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203095‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫لگن و مفصل‬ ‫دستگاه‬

‫‪8‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫دزآرتیکوالسیون هیپ‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫ران شامل سر‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203100‬‬
‫و گردن فمور‬ ‫عضالنی‬

‫انسیزیون و درناژ آبسه‪ ،‬بورس یا هماتوم عمقی‪ ،‬ران یا ناحیه زانو یا انسیزیون عمقی‬ ‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫همراه با بازکردن کورتکس استخوان‪ ،‬فمور یا زانو ( برای مثال استئومیلیت یا آبسه‬ ‫‪0‬‬ ‫پالتوی تیبیا‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203105‬‬
‫استخوان)‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫(برای فاشیوتومی مرکب اوبر‪-‬یونت‪ ،‬از کد ‪202740‬‬ ‫فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)‪ ،‬باز یا تنوتومی‪ ،‬ادداکتور یا هامسترینگ از طریق‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203110‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫پوست؛ یک تاندون (عمل مستقل)‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)‪ ،‬باز یا تنوتومی‪ ،‬ادداکتور یا هامسترینگ از طریق‬ ‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫پوست؛ فاشیوتومی ایلیوتیبیال (تنوتومی)‪ ،‬باز یا تنوتومی‪ ،‬ادداکتور یا هامسترینگ از‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203115‬‬
‫طریق پوست؛ چند تاندون‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫آرتروتومی زانو با بازکردن‪ ،‬درناژ یا درآوردن جسم خارجی (برای مثال عفونت)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203120‬‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫نورکتومی عضله هامسترینگ یا نورکتومی پوپلیتئال (گاستروکنمیوس)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203125‬‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم‪ ،‬از کد ‪200030‬‬ ‫اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ران یا زانو سطحی زیرجلدی زیر فاشیایی یا داخل‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203130‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫عضالنی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم ران یا ناحیه زانو‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203135‬‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروتومی زانو؛ با بیوپسی سینوویال به تنهایی یا شامل بازکردن مفصل‪ ،‬بیوپسی‪ ،‬خارج‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203140‬‬
‫کردن جسم آزاد یا جسم خارجی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫آرتروتومی‪ ،‬با اکسیزیون غضروف نیمه هاللی زانو (منیسکتومی)؛ داخلی یا خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203145‬‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروتومی با سینووکتومی‪ ،‬زانو؛ قدامی یا خلفی؛ یا قدامی و خلفی شامل ناحیه‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203150‬‬
‫پوپلیتئال‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫اکسیزیون بورس پره پاتالر‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203155‬‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون کیست سینوویال فضای پوپلیتئال (برای مثال کیست بیکر) یا اکسیزیون‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203160‬‬
‫ضایعه مینیسک یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون)‪ ،‬زانو‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫برداشتن کشکک‪ ،‬به طور کامل یا نیمه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203165‬‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با‬ ‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫آلوگرافت یا اتوگرافت (شامل تهیه گرافت) بدون فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203170‬‬
‫گیری‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم فمور از پروگزیمال تا دیستال؛ با‬
‫‪5‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203175‬‬
‫آلوگرافت یا اتوگرافت با فیکساسیون داخلی با یا بدون گچ گیری‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) فمور‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203180‬‬
‫پروگزیمال تیبیا و یا فیبوال ( برای مثال استومیلیت یا آبسه استخوان)‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫( برای رزکسیون رادیکال تومور بافت نرم از کد ‪203135‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور استخوان فمور یا زانو‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203185‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫انجام تزریق برای آرتروگرافی زانو‬ ‫‪#‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203190‬‬
‫خارج کردن‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫(برای درآوردن پروتز زانو‪ ،‬شامل پروتز کامل زانو‪ ،‬از کد‬ ‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی‪ ،‬عمقی‪ ،‬ناحیه ران یا زانو‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203195‬‬
‫‪ 203445‬استفاده گردد)‬ ‫خارج کردن‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫بخیه زدن تاندون زیر پاتال؛ اولیه‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203200‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203205‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫بخیه زدن پارگی عضله چهار سر یا هامسترینگ؛ اولیه‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203210‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫‪30.4‬‬ ‫بازسازی ثانویه شامل گرافت فاشیا یا تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203215‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫تنوتومی‪ ،‬باز‪ ،‬هامسترینگ‪ ،‬زانو تا هیپ؛ یک تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203220‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫تنوتومی‪ ،‬باز‪ ،‬هامسترینگ‪ ،‬زانو تا هیپ؛ چند تاندون یک پا‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203225‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫تنوتومی‪ ،‬باز‪ ،‬هامسترینگ‪ ،‬زانو تا هیپ؛ چند تاندون‪ ،‬دوطرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203230‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ یک تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203235‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون‪ ،‬یک پا‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203240‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫بلندکردن تاندون هامسترینگ؛ چند تاندون‪ ،‬دوطرفه‬ ‫زانومفصل یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203245‬‬
‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫گرافت تاندون هامسترینگ به پاتال؛ یک تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203250‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫گرافت تاندون هامسترینگ به پاتال؛ چند تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203255‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪26.4‬‬ ‫‪26.4‬‬ ‫انتقال تاندون هامسترینگ به فمور (عمل ‪)Egger‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203260‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫(برای ترمیم آرتروسکوپیک از کد ‪ 204890‬استفاده گردد)‬ ‫آرتروتومی با ترمیم منیسک‪ ،‬زانو‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203265‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کولترال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203270‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203275‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم اولیه لیگامان و یا کپسول پاره شده زانو؛ لیگامان کروشیت و کولترال‬ ‫زانومفصل یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203280‬‬
‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪59.9‬‬ ‫‪59.9‬‬ ‫(برای تهیه کندروسیت از کد ‪ 204845‬استفاده گردد)‬ ‫پیوند کوندروسیت اتولوگ‪ ،‬زانو‬ ‫*‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203285‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫( برای ایمپلنت آلوگرافت غضروفی استخوانی به روش‬ ‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪49.4‬‬ ‫‪49.4‬‬ ‫آلوگرافت استئوکندرال‪ ،‬زانو‪ ،‬باز‬ ‫*‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203290‬‬
‫آرتروسکوپیک از کد ‪ 204835‬استفاده گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪32.8‬‬ ‫‪32.8‬‬ ‫توبرکول پالستی قدامی تیبیا (برای مثال عمل ‪)Maquet‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203295‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫بازسازی پاتالی در رونده برای مثال عمل (‪)Hauser‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203300‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫بازسازی پاتالی در رونده برای مثال عمل (‪)Hauser‬؛ با مقابل قرار دادن اکستانسور و‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫زانومفصل یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203305‬‬
‫یا آزادکردن یا جلوآوردن عضله (عمل ‪ Campbell‬و ‪)Goldwaite‬‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫بازسازی پاتالی در رونده برای مثال عمل (‪)Hauser‬؛ با پاتلکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203310‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫(برای آزادسازی رتیناکولوم خارجی توسط آرتروسکوپ‪ ،‬از‬ ‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫آزادسازی رتیناکولوم خارجی‪ ،‬باز‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203315‬‬
‫کد ‪ 204855‬استفاده گردد)‬ ‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ خارج مفصلی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203320‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫بازسازی باز کروشیت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203325‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫بازسازی (تقویت لیگامانی زانو)؛ داخل مفصلی (باز و خارج مفصلی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203330‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪28.8‬‬ ‫‪28.8‬‬ ‫کوادریسپس پالستی (عمل ‪ Bennett‬یا ‪)Thompson‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203335‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪26.4‬‬ ‫‪26.4‬‬ ‫کپسولوتومی‪ ،‬آزادسازی خلفی کپسول‪ ،‬زانو‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203340‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫آرتروپالستی پاتال به تنهایی با یا بدون پروتز‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203345‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫آرتروپالستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با یا بدون بازسازی پاتال‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203355‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروپالستی ناکامل زانو یک یا هر دو کندیل تیبیا یا فمور با دبریدمان و سینووکتومی‬ ‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪30.7‬‬ ‫‪30.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203360‬‬
‫ناقص‬ ‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروپالستی‪ ،‬کندیل های فمور یا پالتوی تیبیا‪ ،‬زانو‬ ‫زانومفصل یا بازسازی‬
‫‪6‬‬ ‫‪45.4‬‬ ‫‪45.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203365‬‬
‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫آرتروپالستی‪ ،‬کندیل های فمور یا پالتوی تیبیا‪ ،‬زانو با دبریدمان و سینووکتومی ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203370‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪65.7‬‬ ‫‪65.7‬‬ ‫آرتروپالستی زانو‪ ،‬پروتز لوالیی (عمل ‪)Walldius‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203375‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫آرتروپالستی کامل زانو با یا بدون بازسازی پاتال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203385‬‬
‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫استئوتومی فمور‪ ،‬تنه یا سوپراکندیالر؛ با فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203390‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫استئوتومی‪ ،‬متعدد‪ ،‬با مستقیم کردن روی میله داخل مدوالری‪ ،‬شفت فمور عمل‬ ‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬
‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203395‬‬
‫(‪)Sofield‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫استئوتومی‪ ،‬پروگزیمال تیبیا‪ ،‬شامل اکسیزیون یا استئوتومی فیبوال (شامل تصحیح‬ ‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203400‬‬
‫ژنوواروس یا ژنووالگوس)؛ قبل یا بعد از بسته شدن اپیفیز‬ ‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫استئوپالستی فمور شامل کوتاه کردن یا بلند کردن با یا بدون انتقال قطعه فمور‬ ‫زانومفصل یا بازسازی‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203405‬‬
‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم دیرجوش خوردن یا جوش نخوردن فمور از پروگزیمال تا دیستال با یا بدون گرافت‬ ‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203420‬‬
‫با یا بدون استئوتومی‬ ‫یا بازسازی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫توقف اپیفیز یا نیمه اپیفیز به هر روش (برای مثال اپیفیزیودز)؛ دیستال فمور؛ یا تیبیا و‬ ‫ران) و مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203425‬‬
‫فیبوال‪ ،‬پروگزیمال‬ ‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫توام دیستال فمور‪ ،‬پروگزیمال تیبیا و فیبوال‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203430‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫درمان پروفیالکتیک ( گذاشتن میخ‪ ،‬پین‪ ،‬پلیت و یا سیم) با یا بدون متیل متاکریالت‪،‬‬ ‫مفصل ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪6‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203450‬‬
‫فمور‬ ‫یا بازسازی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫فاشیوتومی جهت کاهش فشار‪ ،‬ران و یا زانو‪ ،‬یک یا چند کمپارتمان (فلکسور یا‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫زانومفصل یا بازسازی‬
‫‪6‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203455‬‬
‫اکستانسور یا ادداکتور)؛ یا با دبریدمان عضله و یا عصب مرده‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫درمان بسته شکستگی تنه فمور بدون فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203460‬‬
‫دررفتگی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫درمان باز شکستگی تنه فمور با میله داخل کانال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203470‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫درمان باز شکستگی تنه فمور با پالک یا اکسترنال فیکساتور‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203475‬‬
‫دررفتگی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫درمان بسته شکستگی انتهای دیستال فمور‪ ،‬کندیل داخلی یا خارجی با مانیپوالسیون؛ یا‬
‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬
‫فیکساسیون استخوانی شکستگی فمور از طریق پوست‪ ،‬انتهای دیستال‪ ،‬کندیل داخلی‬ ‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203480‬‬
‫یا خارجی یا سوپراکندیالر یا ترانس کندیالر‪ ،‬با یا بدون گسترش به ناحیه اینترکوندیالر یا‬ ‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬
‫جداشدن اپیفیزدیستال فمور‬

‫فمور (ناحیه شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫درمان باز شکستگی دیستال فمور خارج مفصلی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203485‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫درمان باز شکستگی سوپراکندیالر یا ترانس کندیالر فمور با گسترش به ناحیه‬ ‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬
‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫اینترکوندیالر‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی فمور‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203490‬‬
‫دررفتگی‬
‫انتهای دیستال‪ ،‬کندیل داخلی یا خارجی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫درمان بسته جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203495‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫درمان باز جداشدن اپیفیز دیستال فمور؛ با جدا شدن اپی فیز دیستال فمور‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203500‬‬
‫دررفتگی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی کشکک‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203505‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫درمان باز شکستگی پاتال با فیکساسیون یا اکسزیون و ترمیم‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203510‬‬
‫دررفتگی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫(برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای ‪ 204800‬و ‪204805‬‬ ‫ران) و مفصل شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫درمان بسته شکستگی تیبیا‪ ،‬پروگزیمال ( پالتو) ؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203515‬‬
‫مراجعه گردد)‬ ‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫(برای درمان آرتروسکوپتیک به کدهای ‪ 204800‬و‬ ‫درمان باز شکستگی تیبیا‪ ،‬پروگزیمال (پالتو)؛ یک یا هر دو کندیل‪ ،‬با یا بدون‬ ‫ران) و مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203520‬‬
‫‪ 204805‬مراجعه گردد)‬ ‫فیکساسیون داخلی‬ ‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫(برای درمان آرتروسکوپیک به کدهای ‪ 204790‬و ‪204795‬‬ ‫درمان بسته شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو‪ ،‬با یا بدون‬ ‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203525‬‬
‫مراجعه گردد)‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫ران) و مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫درمان باز شکستگی خار(های) بین کندیلی و یا توبروزیته زانو‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203530‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی زانو؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203535‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز دررفتگی زانو‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ یا با ترمیم اولیه‬ ‫ران) و مفصل شکستگی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫‪36.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203540‬‬
‫لیگامان‬ ‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مفصل شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی کشکک؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203545‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫درمان باز دررفتگی کشکک‪ ،‬با یا بدون برداشتن کشکک به طور کامل یا ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203550‬‬
‫دررفتگی‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫مانیپوالسیون مفصل زانو تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا دیگر‬
‫‪3‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ران) و مفصل مانیپوالسیون‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203555‬‬
‫وسایل فیکساسیون)‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬

‫‪6‬‬ ‫‪47.2‬‬ ‫‪47.2‬‬ ‫آرترودز زانو به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203560‬‬
‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫آمپوتاسیون ران از وسط فمور؛ در هر سطحی‪ ،‬با متد فیتینگ فوری شامل اولین‬ ‫فمور (ناحیه‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫گچ‌گیری‪ ،‬باز‪ ،‬حلقوی ( گیوتینی)‪ ،‬بستن ثانویه زخم یا اصالح اسکار‪ ،‬آمپوتاسیون مجدد؛‬ ‫‪0‬‬ ‫آمپوتاسیون‬ ‫ران) و مفصل‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203565‬‬
‫یا دزآرتیکوالسیون زانو‬ ‫زانو‬ ‫عضالنی‬

‫فاشیوتومی برای کاهش فشار‪ ،‬ساق پا؛ کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی یا‬
‫(برای انسیزیون و درناژ‪ ،‬سطحی‪ ،‬به کدهای ‪ 100015‬تا‬ ‫کمپارتمان(های) خلفی به تنهایی یا کمپارتمان(های) قدامی و یا خارجی و خلفی؛‬ ‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬
‫‪ 100035‬مراجعه گردد)‬ ‫انسیزیون و درناژ ساق یا مچ پا؛ آبسه عمقی یا هماتوم یا همراه با بورس عفونی‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203570‬‬
‫( برای فاشیاتومی جهت رفع فشار با دبریدمان به کد‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬
‫‪ 203915‬مراجعه گردد)‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫تنوتومی از طریق پوست‪ ،‬تاندون آشیل؛ تحت بی‌حسی موضعی یا با بیهوشی عمومی‬
‫‪4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203575‬‬
‫(عمل مستقل)‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫انسیزیون ساق یا مچ پا (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203580‬‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروتومی مچ پا شامل اکسپلور کردن‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا درآوردن جسم خارجی یا آرتروتومی‪،‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫(به کد ‪ 203665‬نیز رجوع گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203585‬‬
‫آزادکردن کپسول خلفی‪ ،‬مچ‪ ،‬با یا بدون بلندکردن تاندون‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫(برای بیوپسی سوزنی از بافت نرم‪ ،‬از کد ‪200030‬‬ ‫اکسیزیون یا بیوپسی بافت نرم ساق یا مچ؛ سطحی‪ ،‬زیرجلدی‪ ،‬زیر فاشیایی یا داخل‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203590‬‬
‫استفاده کنید)‬ ‫عضالنی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور (برای مثال تومور بدخیم)‪ ،‬بافت نرم ساق یا ناحیه مچ‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203595‬‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫آرتروتومی مچ پا با بازکردن مفصل‪ ،‬با یا بدون بیوپسی‪ ،‬با یا بدون درآوردن جسم آزاد یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203600‬‬
‫جسم خارجی یا آرتروتومی با سینووکتومی مچ پا؛ یا شامل تنوسینووکتومی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون ضایعه غالف تاندون یا کپسول (برای مثال کیست یا گانگلیون ساق و یا مچ‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203605‬‬
‫پا)‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم‪ ،‬تیبیا یا فیبوال؛ با اتوگرافت‬
‫‪4‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203610‬‬
‫(شامل تهیه گرافت)‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫اکسیزیون ناقص ( برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی یا دیافیزکتومی) استخوان‪ ( ،‬برای‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203615‬‬
‫مثال استئومیلیت یا اگزوستوز)؛ تیبیا یا فیبوال‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور‪ ،‬استخوان؛ تیبیا یا فیبوال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203620‬‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫‪4‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور‪ ،‬استخوان؛ قاپ (تالوس) یا پاشنه (کالکانئوس)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203625‬‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫(برای آرتروسکوپی مفصل مچ پا‪ ،‬به کدهای ‪ 204945‬تا‬ ‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬
‫وارد کردن یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪ 204960‬رجوع کنید) (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه‬ ‫تزریق برای آرتروگرافی مچ پا‬ ‫‪#‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203630‬‬
‫خارج کردن‬
‫محاسبه می‌گردد)‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم اولیه‪ ،‬باز یا از طریق پوست‪ ،‬پارگی تاندون آشیل؛ با گرافت (شامل تهیه‬
‫‪5‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203635‬‬
‫گرافت)؛ یا ترمیم ثانویه تاندون آشیل با یا بدون گرافت‬ ‫یا بازسازی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم نقص فاشیای ساق پا؛ یا ترمیم تاندون فلکسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه‪ ،‬با یا بدون‬
‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203640‬‬
‫گرافت‪ ،‬هر تاندون‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫ترمیم تاندون اکستانسور ساق پا؛ اولیه یا ثانویه‪ ،‬با یا بدون گرافت‪ ،‬هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203645‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫– فیبوال) و ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫ترمیم دررفتگی تاندون‌های پرونئال؛ با یا بدون استئوتومی فیبوال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203650‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫تنولیز تاندون فلکسور یا اکستانسور‪ ،‬ساق و یا مچ پا؛ منفرد؛ هر تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203655‬‬
‫یا بازسازی‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫تاندون‌های متعدد (از طریق انسیزیون (های) مجزا)‬ ‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203660‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ یک تاندون (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203665‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫بلندکردن یا کوتاه کردن تاندون ساق یا مچ پا؛ چند تاندون (از طریق یک انسیزیون)‪ ،‬هر‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203670‬‬
‫کدام‬ ‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫کوتاه نمودن گاستروکنمیوس (عمل ‪)Strayer‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203675‬‬
‫یا بازسازی‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ سطحی (برای مثال‬
‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203680‬‬
‫اکستانسورهای تیبیال قدامی به قسمت میدفوت)‬ ‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫جابجایی یا گرافت یک تاندون ( با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی (برای مثال‬
‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫تیبیال قدامی یا تیبیال خلفی از میان فضای بین استخوانی‪ ،‬فلکسور دیژیتروم لونگوس‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203685‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬
‫فلکسور هالوسیس لونگوس یا تاندون پرونئال به قسمت میدفوت یا ‪)hindfoot‬‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫جابجایی یا گرافت یک تاندون (با تغییر جهت یا مسیر عضله)؛ عمقی یا سطحی‪ ،‬هر‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪+‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203690‬‬
‫تاندون اضافه‬ ‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم اولیه یا ثانویه پارگی لیگامان‌های مچ پا؛ کولترال یک یا دوطرفه‬ ‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203695‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫– فیبوال) و ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪26.2‬‬ ‫‪26.2‬‬ ‫آرتروپالستی مچ پا‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203700‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪42.1‬‬ ‫‪42.1‬‬ ‫آرتروپالستی مچ پا با پروتز (مچ کامل)‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203705‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫– فیبوال) و ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫آرتروپالستی مجدد مچ پا‪ ،‬مچ کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203710‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫خارج کردن پروتز مچ‬ ‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪20.8‬‬ ‫‪20.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203715‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫استئوتومی تیبیا یا فیبوال تیبیا و فیبوال‬ ‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203720‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫استئوتومی فیبوال‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203725‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬

‫متعدد با تصحیح وضعیت قرارگیری استخوان توسط میله داخل مدوالری (مثل عمل‬ ‫دستگاه‬
‫(برای استئوتومی به منظور اصالح ژنوواروس یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪34.4‬‬ ‫‪34.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203730‬‬
‫ژنووالگوس به کد ‪ 203400‬رجوع گردد)‬ ‫‪)Sofield‬‬ ‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫– فیبوال) و ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪39.2‬‬ ‫‪39.2‬‬ ‫استئوپالستی تیبیا و فیبوال‪ ،‬بلندکردن یا کوتاه کردن‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203735‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫– فیبوال) و ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫درمان بد جوش خوردن یا جوش نخوردن تیبیا ویا فیبوال به هر روش با یا بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203740‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫اصالح پسودوآرتروز مادرزادی تیبیا‬ ‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪39.6‬‬ ‫‪39.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203750‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز) باز؛ دیستال تیبیا یا دیستال فیبوال یا دیستال تیبیا و فیبوال‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203755‬‬
‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫توقف رشد اپیفیز (اپیفیزیودز)‪ ،‬هر روش‪ ،‬ترکیبی‪ ،‬پروگزیمال و دیستال تیبیا و فیبوال‬ ‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203760‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫(برای توقف رشد اپیفیز تیبیا و فیبوال از کد ‪203425‬‬ ‫– فیبوال) و ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪5‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫‪33.6‬‬ ‫توقف رشد دیستال فمور‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203765‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫مفصل مچ پا یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬ ‫دستگاه‬

‫درمان پیشگیرانه (کارگذاری میخ‪ ،‬پین‪ ،‬پلیت یا سیم)‪ ،‬با یا بدون متیل متاکریالت‪ ،‬تیبیا‬ ‫مچوپا یا بازسازی‬
‫‪5‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال)‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203770‬‬
‫مفصل‬ ‫عضالنی‬

‫درمان بسته شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبوال) با یا بدون مانیپوالسیون؛ یا‬ ‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫فیکساسیون اسکلتی شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبوال) از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203775‬‬
‫دررفتگی‬
‫(برای مثال پین یا پیچ)‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبوال) با پلیت یا پیچ‪ ،‬با یا بدون‬ ‫– فیبوال) و شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203780‬‬
‫سرکالژ‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫درمان شکستگی تنه تیبیا (با یا بدون شکستگی فیبوال) به وسیله پروتز داخل مدوالری‪،‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203785‬‬
‫با یا بدون پیچ اینترالکینگ و‪/‬یا سرکالژ‬ ‫دررفتگی‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون مانیپوالسیون؛ با یا بدون کشش پوستی‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203790‬‬
‫یا استخوانی‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫درمان باز شکستگی قوزک داخلی؛ با یا بدون فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203795‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبوال‪ ،‬با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203800‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫درمان باز شکستگی تنه یا پروگزیمال فیبوال‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203805‬‬
‫دررفتگی‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫درمان بسته شکستگی دیستال فیبوال (قوزک خارجی)؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203810‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫درمان باز شکستگی دیستال فیبوال؛ با یا بدون فیکساسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203815‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی‪ ،‬قوزک‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203820‬‬
‫خلفی و خارجی‪ ،‬یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫درمان شکستگی هر دو قوزک مچ پا (برای مثال قوزک خارجی و داخلی‪ ،‬قوزک خلفی و‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203825‬‬
‫خارجی‪ ،‬یا قوزک داخلی و خلفی)؛ با یا بدون فیکساسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫– فیبوال) و شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫درمان بسته شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203830‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫درمان باز شکستگی سه قوزک مچ پا؛ با فیکساسیون لبه خلفی‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203835‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن دیستال تیبیا (برای مثال ‪Pilon‬‬ ‫– فیبوال) و شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203845‬‬
‫یا ‪ ،)Tibial Plafond‬با یا بدون بیهوشی؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز شکستگی سطح مفصلی تحمل کننده وزن‪ ،‬دیستال تیبیا (برای مثال ‪Tibial‬‬ ‫شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪46.6‬‬ ‫‪46.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203855‬‬
‫‪ ،)Plafond‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام؛ تیبیا به تنهایی‬ ‫دررفتگی‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫درمان باز شکستگی پالفوند تیبیا بدون فیکساسیون فیبوال‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203860‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز جداشدگي مفصل تیبیو فیبوالر ديستال(سين دس موزيس) شامل فيكساسيون‬ ‫– فیبوال) و شکستگی و یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203865‬‬
‫داخلي در صورت انجام‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫– فیبوال) و شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی مفصل تیبیو فیبوالر پروگزیمال؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203870‬‬
‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز دررفتگی مفصل تیبیو فیبوالر پروگزیمال‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت‬
‫‪5‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203875‬‬
‫انجام‪ ،‬یا با اکسیزیون پروگزیمال فیبوال‬ ‫دررفتگی‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫تیبیا شکستگی و یا‬‫ساق پا (‬ ‫دستگاه‬

‫درمان بسته دررفتگی مچ پا‪ ،‬با یا بدون بیهوشی‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون استخوانی از‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203880‬‬
‫طریق پوست‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا شکستگی و یا‬ ‫دستگاه‬

‫درمان باز دررفتگی مچ پا‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون استخوانی از طریق پوست‪ ،‬بدون‬
‫‪5‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203885‬‬
‫ترمیم یا فیکساسیون داخلی‬ ‫دررفتگی‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫مانیپوالسیون مچ پا تحت بیهوشی عمومی (شامل به‌کارگیری کشش یا وسایل دیگر‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203895‬‬
‫جهت فیکساسیون)‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫آرترودز مچ پا‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203900‬‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫آرترودز مفصل تیلیوفیبوالر‪ ،‬پروگزیمال یا دیستال‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203905‬‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫آمپوتاسیون ساق یا مچ پا به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203910‬‬
‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬

‫فاشیوتومی برای کاهش فشار‪ ،‬ساق پا‪ ،‬کمپارتمان‌های قدامی و یا خارجی‪ ،‬با دبریدمان‬ ‫ساق پا (تیبیا‬ ‫دستگاه‬
‫( برای فاشیوتامی جهت دکمپرسیون بدون دبریدمان از کد‬
‫‪4‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫عصب و یا عضله مرده؛ یا کمپارتمان(های) خلفی‪ ،‬قدامی و یا خارجی‪ ،‬با دبریدمان‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫– فیبوال) و‬ ‫استخوانی‬ ‫‪203915‬‬
‫‪ 203570‬استفاده گردد)‬ ‫عصب و یا عضله مرده‬ ‫مفصل مچ پا‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫انسیزیون و درناژ بورس پا یا زیر فاشیا با یا بدون درگیری غالف تاندون‪ ،‬پا‪ ،‬یک فضای‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203920‬‬
‫بورس یک یا چند ناحیه‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫انسیزیون کورتکس استخوان (برای مثال استئومیلیت یا آبسه استخوان)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203925‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( به کدهای ‪ 203970‬و ‪ 203975‬و ‪ 204150‬هم مراجعه‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫فاشیوتومی پا و یا انگشتان پا‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203930‬‬
‫گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای تنوتومی باز به کدهای ‪ 204135‬و ‪ 204150‬مراجعه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫تنوتومی از طریق پوست انگشت پا‪ ،‬یک یا چند تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203935‬‬
‫گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروتومی شامل باز کردن‪ ،‬درناژ یا درآوردن جسم خارجی یا جسم آزاد‪ ،‬مفصل‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203940‬‬
‫اینترتارسال یا تارسو متاتارسال یا متاتارسوفاالنژیال یا اینترفاالنژیال‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫نورکتومی عضالت انترنزیک پا‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203945‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫آزادکردن تونل تارسال (کم کردن فشار از روی عصب تیبیال خلفی)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203950‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫اکسیزیون تومور‪ ،‬پا‪ ،‬بافت زیرجلدی یا عمقی‪ ،‬زیر فاشیایی‪ ،‬داخل عضالنی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203955‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور (سرطان بدخیم) بافت نرم پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203960‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتراتومی با بیوپسی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فاالنژیال یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203965‬‬
‫اینترفاالنژیال‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫فاشیکتومی‪ ،‬فاشیای کف پایی‪ ،‬ناقص (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203970‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( برای فاشیاتومی پالنتار به کدهای ‪ 203930‬و ‪204150‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫فاشیکتومی‪ ،‬فاشیای کف پایی‪ ،‬رادیکال (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203975‬‬
‫مراجعه گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫سینووکتومی؛ مفصل اینترتارسال یا تارسومتاتارسال یا متاتارسو فاالنژیال‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203980‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫اکسیزیون نورومای بین‌انگشتی (‪ ،)Morton‬منفرد؛ هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203985‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫سینووکتومی غالف تاندون‪ ،‬پا؛ فلکسور‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203990‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫سینووکتومی غالف تاندون‪ ،‬پا؛ اکستانسور‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪203995‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ضایعه‪ ،‬تاندون‪ ،‬غالف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204000‬‬
‫کیست یا گانگلیون)؛ پا‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون ضایعه‪ ،‬تاندون‪ ،‬غالف تاندون یا کپسول (شامل سینووکتومی) (برای مثال‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204005‬‬
‫کیست یا گانگلیون)؛ انگشتان پا‪ ،‬هر کدام‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون یا کوتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم‪ ،‬تالوس یا کالکانئوس؛ با‬
‫‪4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204010‬‬
‫اتوگرافت ایلیاک یا غیره(شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم‪ ،‬تارسال یا متاتارسال‪ ،‬به جز‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204015‬‬
‫تالوس یا گالگانئوس با اتوگرافت ایلیاک یا غیره (شامل تهیه گرافت) یا با آلوگرافت‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫اکسیزیون یا کورتاژ کیست استخوان یا تومور خوش‌خیم‪ ،‬انگشتان پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204020‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫استکتومی اکسیزیون ناقص‪ ،‬سر متاتارس پنجم (‪( )Bunionette‬عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204025‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫استکتومی‪ ،‬اکسیزیون کامل؛ هر متاتارس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204030‬‬
‫عضالنی‬

‫استکتومی‪ ،‬اکسیزیون کامل؛ سر همه متاتارس‌ها‪ ،‬با برداشتن ناقص بند پروگزیمال‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204035‬‬
‫انگشت‪ ،‬به جز متاتارس اول برای مثال عمل (‪)Clayton‬‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫استکتومی‪ ،‬اکسیزیون استخوان‌های تارس به‌هم چسبیده‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204040‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫استکتومی کالکانئوس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204045‬‬
‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫اکسیزیون برای خار‪ ،‬با یا بدون آزادکردن فاشیای کف پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204050‬‬
‫عضالنی‬

‫اکسیزیون ناقص استخوان (برداشتن به شکل مخروط یا نعلبکی‪ ،‬سکسترکتومی یا‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204055‬‬
‫دیافیزکتومی) (برای مثال استئومیلیت یا ‪)Bossing‬؛ تالوس یا کالکانئوس‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( برای برداشتن لبه استخوانی (کایلکتومی) در هالوکس‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫اکسیزیون ناقص استخوان تارس یا متاتارس‪ ،‬به جز تالوس یا کالکانئوس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204060‬‬
‫ریجیدوس از کد ‪ 204205‬استفاده گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫اکسیزیون ناقص بند انگشت پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204065‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫رزکسیون کامل یا ناقص‪ ،‬قاعده بند انگشت‪ ،‬هر انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204070‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫تالکتومی (آستراگالکتومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204075‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫متاتارسکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204080‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫فاالنژکتومی انگشت پا‪ ،‬هر انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204085‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫رزکسیون کندیل(ها)‪ ،‬انتهای دیستال فاالنکس‪ ،‬هر انگشت پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204090‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫همیفاالنژکتومی یا اکسیزیون مفصل اینترفاالنکس‪ ،‬انگشت پا‪ ،‬انتهای پروگزیمال بند‬
‫‪4‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204095‬‬
‫انگشت‪ ،‬هر کدام‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ تارسال‪ ،‬به جز تالوس یا کالکانئوس‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204100‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ متاتارسال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204105‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫( برای تالوس یا کالکانئوس از کد ‪ 203625‬استفاده گردد)‬ ‫رزکسیون رادیکال تومور استخوان؛ بند انگشت پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204110‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا وارد کردن و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی‪ ،‬پا‪ ،‬زیرجلدی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204115‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا وارد کردن و‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی‪ ،‬پا‪ ،‬عمقی‪ ،‬پیچیده‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204120‬‬
‫خارج کردن‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬تاندون‪ ،‬فلکسور‪ ،‬اکستانسور‪ ،‬پا؛ اولیه یا ثانویه‪ ،‬بدون گرافت آزاد‪ ،‬هر تاندون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫ثانویه با گرافت آزاد‪ ،‬هر تاندون (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204125‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫تنولیز‪ ،‬فلکسور یا اکستانسور پا؛ یک تاندون یا چند تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204130‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫تنوتومی باز‪ ،‬تاندون فلکسور یا اکستانسور؛ پا‪ ،‬یک یا چند تاندون‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204135‬‬
‫عضالنی‬

‫( برای تنوتومی زیرجلدی به کد ‪ 203935‬مراجعه گردد)‬

‫(برای تاندون ترانسفر یا ترانس پالنت با تغییر جهت یا‬
‫بازسازی (جلوآوردن) ‪ ،‬تاندون تیبیال خلفی‪ ،‬با اکسیزیون استخوان ناویکوالر فرعی مچ مسیر عضله به کدهای ‪ 203680‬تا ‪ 203690‬مراجعه گردد)‬ ‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫(برای ترانسفر اکستانور هالوسیس النگوس با فیوژن مفصل‬ ‫پا (تیپ عمل ‪)Kidner‬‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204140‬‬
‫عضالنی‬
‫‪ IP‬انگشت شست مثل عمل جونز ‪ Jones‬از کد‬
‫‪ 204510‬استفاده گردد)‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫تنوتومی‪ ،‬بلندکردن‪ ،‬یا آزادکردن‪ ،‬عضله ابداکتور شست پا‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204145‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫قطع فاشیا و عضله کف پا (برای مثال ‪( )Steindler Stripping‬عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204150‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫کپسولوتومی قسمت میانی پا‪ ،‬آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204155‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫کپسولوتومی قسمت میانی پا‪ ،‬آزادسازی قسمت داخلی به تنهایی با بلند کردن تاندون‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204160‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کپسولوتومی وسیع‪ ،‬شامل کپسولوتومی تالوتیبیال خلفی و بلندکردن تاندون(ها) ( برای‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫مثال دفورمیتی کالب فوت مقاوم)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204165‬‬
‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫کپسولوتومی‪ ،‬میدتارسال مثل عمل (‪)Heyman‬‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204170‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫کپسولوتومی‪ ،‬مفصل متاتارسوفاالنژیال‪ ،‬با یا بدون تنورافی‪ ،‬هر تعداد مفصل (عمل‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204175‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫مفصل اینترفاالنژیال‪ ،‬هر مفصل (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204180‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫عمل ایجاد سینداکتیلی در انگشتان پا (برای مثال پرده‌گذاری یا عمل (‪)Kelikian‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204185‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اصالح‪ ،‬انگشت چکشی ( برای مثال فیوژن اینترفاالنژیال‪ ،‬برداشتن بند انگشت به‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫صورت ناقص یا کامل)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204190‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اصالح‪ ،‬انگشت پنجم ‪ Cock-up‬با دوختن پالستیک پوست برای مثال عمل (‪Ruiz-‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204195‬‬
‫‪)Mora‬‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استکتومی‪ ،‬ناقص‪ ،‬برای برداشت اگزوستوز یا کندیلکتومی‪ ،‬سر متاتارس‪ ،‬هر سر‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫متاتارس‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204200‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫اصالح هالوکس ریجیدوس با کیلکتومی‪ ،‬دبریدمان و آزادسازی کپسول مفصل‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.8‬‬ ‫‪22.8‬‬ ‫متاتارسوفاالنژیال اول‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204205‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫برداشتن اگزوستوز ساده از متاتارسو فالنژیال (مثل عمل ‪)Silver‬‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204210‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫اصالح هالوس والگوس با هر روش بدون استئوتومی متاتارس یا فالنکس‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204215‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫اصالح هالوس والگوس با هر روش با استئوتومی متاتارس یا فالنکس‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204230‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استئوتومی؛ کالکانئوس (برای مثال عمل ‪ Dwyer‬یا ‪)Chambers‬؛ با یا بدون‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫‪21.6‬‬ ‫فیکساسیون داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204250‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫استئوتومی تالوس‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204255‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204260‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫استئوتومی استخوان‌های تارس به جز کالکانئوس یا تالوس با اتوگرافت (شامل تهیه‬ ‫دستگاه‬

‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫گرافت) (برای مثال عمل ‪)Fowler‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204265‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫استئوتومی‪ ،‬با یا بدون بلندکردن‪ ،‬کوتاه کردن یا تصحیح زاویه‪ ،‬متاتارس؛ اولین متاتارس‬
‫‪4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204270‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪20.2‬‬ ‫‪20.2‬‬ ‫استئوتومی اولین متاتارس با اتوگرافت (به جز اولین انگشت)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204275‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫استئوتومی به جز اولین متاتارس‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204280‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫استئوتومی متعدد (برای مثال عمل ‪ Swanson‬برای ‪)Cavus foot‬‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204285‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استنئوتومی‪ ،‬کوتاه کردن‪ ،‬تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال‪ ،‬اولین انگشت‬ ‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫(عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204290‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استنئوتومی‪ ،‬کوتاه کردن‪ ،‬تصحیح زاویه‌ای یا چرخشی؛ بند پروگزیمال‪ ،‬دیگر انگشت ها‪،‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫هر انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204295‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫بازسازی‪ ،‬دفرمیتی زاویه‌ای انگشت‪ ،‬فقط بافت نرم (برای مثال روی هم افتادگی‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫انگشت دوم‪ ،‬انگشت پنجم‪ ،‬انگشتان پیچ‌خورده)‬ ‫‪0‬‬ ‫یا بازسازی‬ ‫‪204300‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫برداشتن سزاموئید‪ ،‬انگشت اول (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204305‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫اصالح بد جوش‌خوردگی یا جوش‌نخوردگی؛ استخوان‌های تارس‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204310‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫متاتارس‪ ،‬با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا یا بازسازی‬ ‫‪204315‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫بازسازی‪ ،‬انگشت پا‪ ،‬ماکروداکتیلی؛ رزکسیون بافت نرم‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204320‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫بازسازی‪ ،‬انگشت پا‪ ،‬ماکروداکتیلی؛ رزکسیون نیازمند برداشت استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204325‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫بازسازی انگشت (های) پا؛ پلی داکتیلی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204330‬‬
‫یا بازسازی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫سین داکتیلی‪ ،‬با یا بدون گرافت پوست‪ ،‬هر پرده‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204335‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ترمیم‪ ،‬اصالح و‬
‫‪4‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫بازسازی ‪( Cleft Foot‬پای شکاف دار)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204340‬‬
‫یا بازسازی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫درمان بسته شکستگی کالکانئوس؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204345‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫فیکساسیون استخوانی شکستگی کالکانئوس؛ از طریق پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204350‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی کالکانئوس‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام با گرافت‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫استخوانی اتوژن از ایلیاک یا دیگر گرافت‌های استخوانی اتوژن(شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204355‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫درمان بسته شکستگی تالوس؛ با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204360‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫فیکساسیون استخوانی شکستگی تالوس از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204365‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫درمان باز شكستگي تالوس با يا بدون فيكساسيون داخلي يا خارجي‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204367‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)؛ با یا بدون مانیپوالسیون‪،‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204370‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫فیکساسیون استخوانی شکستگی استخوان تارس ( به جز تالوس و کالکانئوس) از طریق‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204375‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان باز شکستگی استخوان تارس (به جز تالوس و کالکانئوس)‪ ،‬شامل فیکساسیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫داخلی در صورت انجام‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204380‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫درمان بسته شکستگی متاتارس؛ با یا بدون مانیپوالسیون‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204385‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫فیکساسیون استخوانی شکستگی متاتارس از طریق پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204390‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫درمان باز شکستگی متاتارس‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204395‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫درمان بسته شکستگی شست پا‪ ،‬یک پا چند بند‪ ،‬با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204400‬‬
‫دررفتگی‬
‫عضالنی‬

‫فیکساسیون استخوانی شکستگی انگشت بزرگ پا‪ ،‬یک یا چند بند انگشت‪ ،‬از طریق‬
‫پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون یا درمان باز شکستگی انگشت بزرگ پا‪ ،‬یک یا چند بند‬ ‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫انگشت‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام یا درمان باز شکستگی یک یا چند‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204405‬‬
‫دررفتگی‬
‫بند انگشت‪ ،‬به جز بندهای انگشت شست پا‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت‬ ‫عضالنی‬
‫انجام‪ ،‬هر کدام‬

‫دستگاه‬
‫درمان بسته شکستگی یک یا چند بند انگشت‪ ،‬به جز انگشت بزرگ؛ با یا بدون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫مانیپوالسیون‪ ،‬هر کدام‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204410‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫درمان بسته شکستگی سزاموئید‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا دررفتگی‬ ‫‪204415‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫درمان باز شکستگی سزاموئید‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204420‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫‪6.8‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی استخوان تارس‪ ،‬به جز تالوتارسال؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204425‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫فیکساسیون استخوانی در دررفتگی استخوان تارس‪ ،‬به جز تالوتارسال‪ ،‬از طریق‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204430‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی و یا‬
‫درمان باز دررفتگی استخوان تارس‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬
‫‪4‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا دررفتگی‬ ‫‪204435‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی مفصل تالوتارس؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204440‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تالوتارس‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون یا‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫درمان باز دررفتگی مفصل تالوتارس شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204445‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204450‬‬
‫عضالنی‬

‫فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال از طریق پوست‪ ،‬با‬ ‫دستگاه‬

‫شکستگی و یا‬
‫مانیپوالسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل تارسومتاتارسال‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا دررفتگی‬ ‫‪204455‬‬
‫در صورت انجام‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی مفصل متاتارسوفاالنژیال؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204460‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫فیکساسیون استخوانی در رفتگی مفصل متاتارسوفاالنژیال از طریق پوست‪ ،‬با‬ ‫دستگاه‬

‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫مانیپوالسیون یا درمان باز دررفتگی مفصل متاتارسوفاالنژیال شامل فیکساسیون داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204465‬‬
‫دررفتگی‬
‫در صورت انجام‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫درمان بسته دررفتگی مفصل اینترفاالنژیال؛ با یا بدون بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪204470‬‬
‫دررفتگی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫فیکساسیون استخوانی دررفتگی مفصل اینترفاالنژیال از طریق پوست‪ ،‬با مانیپوالسیون‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا شکستگی و یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫یا درمان باز دررفتگی مفصل اینترفاالنژیال شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام‬ ‫‪0‬‬ ‫دررفتگی‬ ‫‪204475‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫آرترودز پانتاالر‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204480‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫آرترودز؛ تریپل‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204485‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫ساب تاالر؛ آرترودز‪ ،‬میدتارسالیا تارسو متاتارسال‪ ،‬متعدد یا عرضی؛ با استئوتومی‬
‫‪4‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204490‬‬
‫(برای مثال برای تصحیح کف پای صاف)‬ ‫عضالنی‬

‫آرترودز‪ ،‬با بلندکردن تاندون و جلوآوردن‪ ،‬میدتارسال‪ ،‬تارسال ناویکوالر _ گونه‌ای فرم‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204495‬‬
‫(برای مثال عمل‪)Miller‬‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال‪ ،‬یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل متاتارسو‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204500‬‬
‫فاالنژیال‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرترودز میدتارسال یا تارسومتاتارسال‪ ،‬یک مفصل؛ آرترودز شست پا؛ مفصل‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪10.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204505‬‬
‫اینترفاالنژیال‬ ‫عضالنی‬

‫آرترودز‪ ،‬با انتقال تاندون اکستانسور هالوسیس النگوس به گردن اولین متاتارس‪ ،‬شست‬ ‫دستگاه‬
‫(برای عمل انگشت چکشی یا فیوژن انترفالنژیال از کد‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫پا‪ ،‬مفصل اینترفاالنژیال (مثل عمل ‪)Jones‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرترودز‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا‬ ‫‪204510‬‬
‫‪ 28285‬استفاده گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫آمپوتاسیون پا؛ میدتارسال مثل عمل (‪)Chopart‬؛ ترانس متاتارسال‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا آمپوتاسیون‬ ‫‪204515‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای آمپوتاسیون تفت (‪ )Tuft‬بند آخر انگشت پا از کد‬ ‫آمپوتاسیون متاتارسال‪ ،‬با انگشت پا‪ ،‬منفرد‪ ،‬آمپوتاسیون انگشت پا؛ از مفصل‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا آمپوتاسیون‬ ‫‪204520‬‬
‫‪ 100145‬استفاده گردد)‬ ‫متاتارسوفاالنژیال یا از مفصل اینترفاالنژیال‬ ‫عضالنی‬

‫درمان با تاباندن امواج ضربانی از خارج بدن (‪ ،)ECSWT‬با انرژی باال‪ ،‬توسط‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫پزشک‪ ،‬همراه با بیهوشی به جز موضعی‪ ،‬تحت راهنمای سونوگرافی در برگیرنده‬ ‫استخوانی پا و انگشتان پا آمپوتاسیون‬ ‫‪204525‬‬
‫فاشیای کف پایی‬ ‫*‬ ‫عضالنی‬

‫گچ حلقه‌ای بدن‪ ،‬گچ ژاکت ریسر (‪ ،)Risser jacket‬محدود؛ فقط تنه‪ ،‬شامل سر‪ ،‬گچ‬ ‫دستگاه‬
‫تنه و اندام‬ ‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ژاکت ترن باکل ‪ ،Turn buckle jacket‬فقط تنه؛ شامل سر‪ ،‬گچ تنه‪ ،‬شانه تا لگن؛‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204530‬‬
‫فوقانی‬ ‫پیچی‬
‫شامل سر‪ ،‬تیپ مینروا ‪ ،Minerva‬یک ران یا هر دو ران‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫تنه و اندام‬ ‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫گچ گیری؛ به شکل ‪ ،Figure-of-eight 8‬اسپایکا برای شانه‪ ،‬گچ ولپو‬ ‫‪0‬‬ ‫فوقانی‬ ‫پیچی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204535‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ گیری شانه تا دست ( بلند)‪ ،‬آرنج تا انگشت (کوتاه)‪ ،‬دست و قسمت پایینی ساعد‬ ‫تنه و اندام‬ ‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204540‬‬
‫(به صورت دستکش ساقه بلند)‬ ‫فوقانی‬ ‫پیچی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫تنه و اندام‬ ‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫گچ گیری انگشت (مثال برای کونتراکتور)‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204545‬‬
‫فوقانی‬ ‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫به‌کارگیری آتل بلند اندام فوقانی (شانه تا دست یا ساعد تا دست؛ استاتیک یا‬ ‫تنه و اندام‬ ‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204550‬‬
‫دینامیک)‬ ‫فوقانی‬ ‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫تنه و اندام‬ ‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫آتل‌بندی انگشت‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204555‬‬
‫فوقانی‬ ‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫باندپیچی؛ قفسه سینه‪ ،‬قسمت تحتانی پشت‪ ،‬شانه(برای مثال ولپو)‪ ،‬آرنج تا مچ‪،‬‬ ‫تنه و اندام‬ ‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204565‬‬
‫دست یا انگشت‬ ‫فوقانی‬ ‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫به‌کارگیری گچ اسپیکای لگن‪ ،‬یک پا‪ ،‬یک و نیم اسپایکا‪ ،‬یا دو پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204570‬‬
‫پیچی‬
‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫به‌کارگیری گچ بلند پا ( ران تا انگشتان پا) یا از نوع قابل راه رفتن ( کف دار)؛ به‌کارگیری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گچ‌گیری و باند اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204575‬‬
‫بریس گچی بلند پا یا به‌کارگیری گچ سیلندری (ران تا مچ پا)‬ ‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫به‌کارگیری گچ کوتاه پا (زیر زانو تا انگشتان پا) و نوع قابل راه رفتن (کف دار با پاشنه‬ ‫دستگاه‬
‫پیچی باند اندام تحتانی‬
‫گچ‌گیری و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204580‬‬
‫پالستیکی) و ‪PTB‬‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫پیچی باند اندام تحتانی‬
‫گچ‌گیری و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫اضافه کردن کفی با پاشنه پالستیکی به گچ مورد استفاده قبلی‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204585‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫به‌کارگیری قالب گچی سخت تمام تماسی پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204590‬‬
‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫به‌کارگیری قالب گچی کالب فوت با حالت دادن یا مانیپوالسیون‪ ،‬بلند یا کوتاه‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204595‬‬
‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫پیچی باند اندام تحتانی‬
‫گچ‌گیری و‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫به‌کارگیری آتل بلند یا کوتاه پا‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204600‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫پیچی باند اندام تحتانی‬
‫گچ‌گیری و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫باندپیچی‪ ،‬لگن‪ ،‬زانو‪ ،‬مچ پا و یا پا‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204605‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫باندپیچی‪ ،‬انگشتان پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204610‬‬
‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫باندپیچی آتل ‪Denis-Browne‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204620‬‬
‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫برداشتن یا دو نیم کردن گچ باز کردن پنجره یا اصالح گچ به‌غیره از کالپ فوت‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204625‬‬
‫پیچی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫پیچی باند اندام تحتانی‬
‫گچ‌گیری و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫برداشتن گچ بلند بازو یا گچ بلند ساق‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204630‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫اسپایکای لگن یا شانه ‪Minerva, Risser jacket‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204635‬‬
‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫پیچی باند اندام تحتانی‬
‫گچ‌گیری و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Turn buckle jacket‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204640‬‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫اصالح اسپایکا‪ ،‬گچ بدن یا ژاکت‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204645‬‬
‫پیچی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫باز کردن پنجره در گچ‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204650‬‬
‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫گچ‌گیری و باند‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫گوه برداشتن از گج کالپ فوت‬ ‫‪0‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204655‬‬
‫پیچی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی‪ ،‬مفصل فکی‪ ،‬گیجگاهی‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204660‬‬
‫مستقل)‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫(برای آرتروتومی باز جراحی از کد ‪ 200220‬استفاده گردد)‬ ‫آرتروسکوپی مفصل فکی‪ ،‬گیجگاهی (جراحی)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204665‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( برای آرترتومی باز جراحی از کدهای ‪ 201260‬و ‪201275‬‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫آرتروسکوپی شانه‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204670‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫کپسولورافی شانه آرتروسکوپیک‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204675‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫ترمیم ضایعه ‪slap‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204680‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫( برای آرتروتومی باز از کدهای ‪ 201255 ،201250‬و‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫آرتروسکوپی‪ ،‬شانه‪ ،‬جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204685‬‬
‫‪ 201275‬استفاده گردد)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.2‬‬ ‫‪22.2‬‬ ‫(برای آرتروتومی باز از کد ‪ 201275‬استفاده گردد)‬ ‫سینووکتومی ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204690‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪25.2‬‬ ‫‪25.2‬‬ ‫(برای آرتروتومی باز از کد ‪ 201275‬استفاده گردد)‬ ‫سینووکتومی کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204695‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫دبریدمان محدود‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204700‬‬
‫روش‌های باز شانه استفاده گردد)‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای آرتروتومی باز از کدهای اختصاصی مربوط به‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪26.7‬‬ ‫‪26.7‬‬ ‫دبریدمان وسیع‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204705‬‬
‫روش‌های باز شانه استفاده گردد)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫برداشتن قسمت دیستال ترقوه‪ ،‬شامل سطح مفصلی دیستال (عمل مامفورد)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204710‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای اعمال باز از کدهای اختصاصی مربوط به اعمال باز‬ ‫برداشتن قسمت دیستال ترقوه‪ ،‬همراه با برداشتن و آزادکردن چسبندگی‌ها؛ با یا بدون‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204715‬‬
‫مفصل شانه استفاده گردد)‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫(برای عمل باز از کدهای ‪ 201285‬یا ‪ 201375‬استفاده‬ ‫برداشتن فشار از فضای زیر آکرومیون با آکرومیوپالستی ناقص‪ ،‬با یا بدون آزادسازی‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204720‬‬
‫گردد)‬ ‫کوراکوآکرومیال‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫آرتروسکوپی شانه با ترمیم روتاتور کاف‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204725‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫آرتروسکوپی آرنج‪ ،‬تشخیصی؛ با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مجرا)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204730‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫آرتروسکوپی آرنج‪ ،‬جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204735‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.4‬‬ ‫‪21.4‬‬ ‫سینووکتومی؛ ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204740‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫سینووکتومی؛ کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204745‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫دبریدمان‪ ،‬محدود‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204750‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫‪23.2‬‬ ‫دبریدمان‪ ،‬وسیع‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204755‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫آرتروسکوپی مچ دست‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬با یا بدون بیوپسی سنوویوم (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204760‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫آرتروسکوپی مچ دست‪ ،‬جراحی؛ برای عفونت‪ ،‬الواژ و درناژ‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204765‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫سینووکتومی‪ ،‬ناقص یا کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204770‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫اکسیزیون و یا ترمیم فیبروکارتیالژ مثلثی و یا دبریدمان مفصل‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204775‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫فیکساسیون داخلی برای شکستگی یا بی‌ثباتی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204780‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪18.1‬‬ ‫‪18.1‬‬ ‫(برای عمل باز از کد ‪ 601655‬استفاده گردد)‬ ‫آندوسکوپی مچ دست‪ ،‬جراحی‪ ،‬با قطع لیگامان عرضی مچ‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204785‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی‪ ،‬شکستگی خار(های) اینترکندیالر و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو‪،‬‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204790‬‬
‫بدون فیکساسیون داخلی یا خارجی‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی‪ ،‬شکستگی خار(های) اینترکندیالر و یا شکستگی (های)توبروزیته زانو‪ ،‬با‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫(برای گرافت استخوانی از کد ‪ 200150‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204795‬‬
‫فیکساسیون داخلی یا خارجی (شامل آرتروسکوپی)‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫درمان با کمک آرتروسکوپی در شکستگی تیبیا قسمت پروگزیمال (پالتو)؛ یک کندیل‪،‬‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫‪34.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204800‬‬
‫شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل آرتروسکوپی)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫شکستگی هر دو کندیل‪ ،‬شامل فیکساسیون داخلی در صورت انجام (شامل‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪43.7‬‬ ‫‪43.7‬‬ ‫( برای گرافت استخوان از کد ‪ 200150‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204805‬‬
‫آرتروسکوپی)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫آرتروسکوپی هیپ‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬با یا بدون بیوپسی سینوویوم (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204810‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫آرتروسکوپی هیپ‪ ،‬جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204815‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی هیپ‪ ،‬با دبریدمان _ تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپالستی) و‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪32.3‬‬ ‫‪32.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204820‬‬
‫آرتروپالستی با سائیدن و یا برداشتن لبه (البروم)‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪32.3‬‬ ‫‪32.3‬‬ ‫آرتروسکوپی هیپ‪ ،‬با سینووکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204825‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی زانو‪ ،‬جراحی‪ ،‬اتوگرافت (ها)ی استئوکندرال (موزائیک پالستی) (شامل‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪42.8‬‬ ‫‪42.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204830‬‬
‫کشت اتوگرافت)‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫آلوگرافت استئوکندرال (موزائیک پالستی)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204835‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪83‬‬ ‫پیوند منیسک (شامل آرترومی برای جاگذاری منیسک)‪ ،‬میانی یا جانبی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204840‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫آرتروسکوپی زانو‪ ‌،‬تشخیصی‪ ،‬با یا بدون بیوپسی سینوویال (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204845‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫آرتروسکوپی زانو‪ ،‬جراحی؛ برای عفونت‪ ،‬الواژ و درناژ‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204850‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫( برای الترال ریلیز باز از کد ‪ 203315‬استفاده گردد)‬ ‫آرتروسکوپی زانو‪ ،‬با آزادکردن جانبی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204855‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی زانو‪ ،‬برای درآوردن جسم آزاد یا جسم خارجی ( برای مثال استئوکندریت‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204860‬‬
‫دیسکان‪ ،‬چند قطعه‌ای شدن غضروف)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫سینووکتومی‪ ،‬محدود ( برای مثال برداشتن ‪ Plica‬یا ‪( ) Shelf‬عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204865‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫سینووکتومی وسیع‪ ،‬دو یا چند کمپارتمان (برای مثال داخلی یا خارجی)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204870‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫دبریدمان یا تراشیدن غضروف مفصلی (کندروپالستی)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204875‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروپالستی با سائیدن (شامل کنروپالستی در صورت لزوم) یا سوراخ کردن متعدد یا‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204880‬‬
‫میکروفرگچر متعدد (شکستگی میکروسکوپی)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروپالستی با برداشتن منیسک (داخلی و خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک) یا‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204885‬‬
‫(داخلی یا خارجی شامل هرگونه تراشیدن منیسک)‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫ترمیم منیسک داخلی یا خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204890‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫با ترمیم منیسک (داخلی و خارجی)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204895‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫با آزادکردن چسبندگی‌ها‪ ،‬با یا بدون مانیپوالسیون (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204900‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫مته‌کاری برای استئوکندریت دایسکان با گرافت استخوان‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪29.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204905‬‬
‫داخلی (شامل دبریدمان کف ضایعه)‬ ‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204910‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪29.4‬‬ ‫‪29.4‬‬ ‫مته‌کاری برای ضایعه دست‌نخورده استئوکندریت دیسکان با فیکساسیون داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204915‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫ترمیم‪ ،‬تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت قدامی به کمک آرتروسکوپ‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204920‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫(این کد همراه با کد های ‪ 203320‬و ‪ 203325‬قابل گزارش‬ ‫دستگاه‬

‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫محاسبه و اخذ نمی‌باشد) (برای آرترودز باز مفصل مچ پا‬ ‫ترمیم‪ ،‬تقویت یا بازسازی لیگامان کروشئیت خلفی به کمک آرتروسکوپ‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204925‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫از کد ‪ 203900‬استفاده گردد)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی مچ پا‪ ،‬جراحی؛ اکسیزیون نقص استئوکندرال تالوس و یا تیبیا‪ ،‬شامل‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204930‬‬
‫مته‌کاری ضایعه‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫ترمیم ضایعه استئوکندریت دیسکان بزرگ‪ ،‬شکستگی قله تالوس یا شکستگی‬ ‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪29.9‬‬ ‫‪29.9‬‬ ‫‪ Plafond‬تیبیا با یا بدون فیکساسیون داخلی به کمک آرتروسکوپی (شامل‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204935‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫آرتروسکوپی)‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫‪17.1‬‬ ‫فاشیوتومی پالنتار از طریق آندوسکوپی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204940‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتاالر و فیبولوتاالر)‪ ،‬جراحی؛ با درآوردن جسم آزاد یا‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204945‬‬
‫جسم خارجی‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫آرتروسکوپی مچ پا ( مفاصل تیبیوتاالر و فیبولوتاالر)‪ ،‬جراحی؛ با سینووکتومی ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204950‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتاالر و فیبولوتاالر)‪ ،‬جراحی؛ با دبریدمان محدود‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204955‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتاالر و فیبولوتاالر)‪ ،‬جراحی؛ با دبریدمان وسیع‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204960‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫‪41.8‬‬ ‫آرتروسکوپی مچ پا (مفاصل تیبیوتاالر و فیبولوتاالر)‪ ،‬جراحی؛ با آرترودز مچ پا‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204965‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه‬
‫آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬شامل بیوپسی سینوویوم (عمل‬ ‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204970‬‬
‫مستقل)‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪20.9‬‬ ‫‪20.9‬‬ ‫آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬جراحی‪ ،‬با دبریدمان‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204975‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫آرتروسکوپی مفصل متاکارپوفاالنژیال‪ ،‬با جااندازی لیگامان کولترال دررفته اولنا (برای‬ ‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪21.9‬‬ ‫‪21.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204980‬‬
‫مثال ضایعه ‪)Stenar‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫آرتروسکوپی‪ ،‬مفصل سابتاالز‪ ،‬جراحی‪ ،‬با درآوردن اجسام خارجی یا قطعات شناور‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204985‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫‪25.7‬‬ ‫آرتروسکوپی‪ ،‬مفصل سابتاالز‪ ،‬جراحی‪ ،‬با سینووکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204990‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫‪26.6‬‬ ‫آرتروسکوپی‪ ،‬مفصل سابتاالز‪ ،‬جراحی‪ ،‬با دبریدمان‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪204995‬‬
‫آرتروسکوپی‬
‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪32.4‬‬ ‫‪32.4‬‬ ‫آرتروسکوپی‪ ،‬مفصل سابتاالز‪ ،‬جراحی‪ ،‬با آرترودز ساب تاالر‬ ‫‪0‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪205000‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫دستگاه‬
‫آندوسکوپی‪/‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سینووکتومی شیمیایی مفاصل از طریق سوزن‬ ‫*‪#‬‬ ‫آرتروسکوپی‬ ‫استخوانی‬ ‫‪205050‬‬
‫آرتروسکوپی‬ ‫عضالنی‬

‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫درناژ آبسه يا هماتوم بيني يا تيغه بيني‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300005‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫بیوپسی داخل بینی‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300010‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫اكسيزيون ضایعات یا پوليپ‌های بینی ساده یا وسیع‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300015‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫اکسیزیون یا تخریب (برای مثال با لیزر) ضایعه داخلی بینی دسترسی از داخل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300017‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه داخل بینی دسترسي از خارج (رینوتومی جانبی)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300020‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪22.8‬‬ ‫‪22.8‬‬ ‫اکسیزیون یا عمل جراحی رنده کردن پوست بینی برای رینوفیما‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300025‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫اکسیزیون کیست درموئید بینی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300030‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫(این کد با کد ‪ 300095‬قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫اكسيزيون توربينيت یا توربینیت‌ها‪ ،‬ناقص يا كامل‪ ،‬به هر روشي‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300035‬‬

‫( برای بستن ویا بازسازی اولیه یا تاخیری به قسمت‬

‫دستگاه پوست کدهای ‪ 100325 ،100285 ،100280‬تا‬
‫‪7‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪ 100290 ،100335‬تا ‪،100340 ،100335 ،100300‬‬ ‫رینکتومی‪ ،‬ناقص یا کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300040‬‬
‫‪ 200150 ،100400‬و ‪ 200155‬مراجعه کنید)‬

‫‪4‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫تزریق به داخل توربینیت(ها)‪ ،‬درمانی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300045‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫تعبيه پروتز در تیغه بيني‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300050‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫درآوردن جسم خارجي از بینی‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300055‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫درآوردن جسم خارجي عارضه دار از بینی در اتاق عمل با بيهوشي‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300056‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪19.1‬‬ ‫‪19.1‬‬ ‫درآوردن جسم خارجي با رینوتومی جانبی‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300060‬‬

‫( برای بازسازی کالومالر به کدهای ‪ 100280‬به بعد‬

‫‪7‬‬ ‫‪40.3‬‬ ‫‪40.3‬‬ ‫رینوپالستی اولیه‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300065‬‬
‫مراجعه کنید)‬

‫‪7‬‬ ‫‪59.9‬‬ ‫‪59.9‬‬ ‫سپتورینوپالستی‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300070‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪32.5‬‬ ‫‪32.5‬‬ ‫رینوپالستی‪ ،‬ثانویه‪ ،‬با اصالح مختصر (کار جزئی روی نوک بینی)‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300075‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫رینوپالستی ثانویه اصالح پیچیده‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300080‬‬
‫رینوپالستی برای دفورمیتی بینی ثانویه به شکاف کام و یا شکاف لب مادرزادی‪ ،‬شامل‬
‫‪5‬‬ ‫‪37.7‬‬ ‫‪37.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300085‬‬
‫افزایش طول ‪ ،Columella‬فقط نوک بینی‬

‫(برای اقدامات مرتبط با گرافت به کدهای ‪ 200150‬تا‬ ‫ترمیم تنگی وستیبول بینی (برای مثال بکارگیری گرافت برای گشادشدن‪ ،‬بازسازی‬
‫‪7‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪ 200175‬و ‪ 200525‬مراجعه کنید) (در صورتی که جنبه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300090‬‬
‫دیواره جانبی بینی)‬
‫زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب می گردد)‬

‫ترميم تيغه بيني يا رزكسيون زير مخاطي سپتوم با يا بدون تراشيدن‪ ،‬حالت دادن‬
‫‪7‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300095‬‬
‫غضروف يا جايگزيني با گرافت (سپتوپالستي)‬

‫‪7‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫ترمیم آترزی کوان‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300100‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫آزادکردن چسبندگی داخل بینی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300105‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫ترمیم فیستول دهان به بینی یا سینوس‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300110‬‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫درماتوپالستی تیغه بینی یا بقیه قسمتهای داخل بینی (شامل تهیه گرافت نمی شود) می گردد)‬
‫‪7‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300115‬‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪7‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫ترمیم سوراخهای تیغه بینی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300120‬‬
‫می گردد)‬

‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫كوتر يا شكستن توربينيت یا توربینیت ها يك طرفه يا دو طرفه‪( ،‬عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300125‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫كنترل خونريزي یا تامپون قدامي بيني (يك طرفه يا دو طرفه‪ ،‬با يا بدون كوتريزاسيون)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300130‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫تامپون بيني خلفي با یا بدون تامپون قدامی بینی‪ ،‬با یا بدون کوتریزاسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300135‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪27.4‬‬ ‫‪27.4‬‬ ‫بستن شریانهای اتموئیدال‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300140‬‬

‫( برای بستن شریان کارتید خارجی از کد ‪ 302685‬استفاده‬

‫‪7‬‬ ‫‪36.5‬‬ ‫‪36.5‬‬ ‫شریان ماگزیالری داخلی‪ ،‬از طریق آنتروم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300145‬‬
‫کنید)‬

‫‪5‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫شستشوی سینوس ماگزیالری یا اسفنوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300150‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫بازکردن سینوس ماگزیال(آنتروتومی)؛ از داخل بینی‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫بینی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300155‬‬
‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫رادیکال (‪ )Caldwell-Luc‬با یا بدون خارج کردن پولیپهای آنتروکوآنال‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300160‬‬
‫فرعی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای لیکاتور شریان ماکزیالری داخلی از طریق آنتروم از‬ ‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪33.2‬‬ ‫‪33.2‬‬ ‫جراحی حفره پتریگوماگزیال‪ ،‬به هر طریقی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300165‬‬
‫کد ‪ 300145‬استفاده کنید)‬ ‫فرعی‬

‫باز كردن سينوس اسفنوئيد‪ ،‬با يا بدون بيوپسي؛ با یا بدون برداشتن پوشش مخاطي يا‬ ‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300167‬‬
‫درآوردن پوليپ بینی‬ ‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪17.9‬‬ ‫‪17.9‬‬ ‫بازکردن سینوس فرونتال؛ از راه خارج‪ ،‬ساده (عمل با ّاره حلقوی (‪)Trephine‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300170‬‬
‫فرعی‬

‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬

‫‪7‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫عمل جراحي باز سينوس فرونتال ‪ ،‬با فلپ استئوپالستيك‪،‬با انسيزيون كرونال يا ابرو‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300175‬‬
‫فرعی‬

‫بازكردن سينوس‪ ،‬سه يا بيشتر از سه سينوس پارانازال (فرونتال‪ ،‬ماگزيالري‪ ،‬اتموئيد و‬ ‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300180‬‬
‫اسفنوئيد)؛ یک یا دو طرفه‬ ‫فرعی‬

‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬

‫‪9‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪67‬‬ ‫برداشتن ماگزیال؛ بدون درآوردن محتویات اوربیت‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300185‬‬
‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫آندوسکوپی تشخیصی بینی و یا سینوس ها‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300195‬‬
‫فرعی‬

‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫آندوسکوپی بینی‪ /‬سینوس‌ها‪ ،‬تشخیصی با سینوسکپی اسفنوئید (از طریق سوراخ کردن‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬
‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪20‬‬ ‫رویه اسفنوئید یا کانوالسیون مجرا)‬ ‫‪0‬‬ ‫فرعی‬ ‫‪300200‬‬

‫سینوس‌های‬
‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫آندوسكوپي بيني‪ ،‬جراحي؛ با بيوپسي‪ ،‬درآوردن پوليپ يا دبريدمان‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300205‬‬
‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫آندوسكوپي بيني‪ ،‬جراحي؛ با کنترل خونریزی بینی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫فرعی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300210‬‬

‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪39‬‬ ‫آندوسكوپي بيني‪ ،‬جراحي؛ با بيوپسي‪ ،‬درآوردن پوليپ يا دبريدمان‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300215‬‬
‫فرعی‬

‫آندوسكوپي بيني؛ با برداشتن اتساع كيستيك كنكاي مياني بيني (‪)Concha Bullosa‬‬ ‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300220‬‬
‫(عمل مستقل)‬ ‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫آندوسكوپي بيني؛ با اتموئیدکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300225‬‬
‫فرعی‬

‫باز کردن سينوس اتموئيد يا اتموئيدکتومي‪ ،‬ناقص(قدامي) یا كامل(قدامي و خلفي) به‬ ‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300226‬‬
‫روش آندوسکوپي‬ ‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها‪ ،‬جراحي‪ ،‬با انتروستومي ماگزيال‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫فرعی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300230‬‬

‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪25‬‬ ‫آندوسكوپي بيني و يا سينوس‌ها‪ ،‬جراحي‪ ،‬با برداشتن بافت ازسینوس ماگزیال‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300235‬‬
‫فرعی‬

‫آندوسکوپی بینی و یا سینوس ‪ ،‬جراحی‪ ،‬با باز کردن سینوس فرونتال‪ ،‬با یا بدون‬ ‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300240‬‬
‫درآوردن بافت از سینوس فرونتال‬ ‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪24‬‬ ‫آندوسکوپی بینی و یا سینوس‪ ،‬جراحی‪ ،‬با اسفنوئیدوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300245‬‬
‫فرعی‬

‫آندوسکوپی بینی و یا سینوس‪ ،‬جراحی‪ ،‬با ترمیم نشت مایع مغزی نخاعی از طریق‬ ‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫‪300250‬‬
‫بینی‬ ‫فرعی‬

‫آندوسکوپی بینی و یا سینوس‪ ،‬جراحی‪ ،‬با کم کردن فشار اربیت از طریق بینی (دیواره‬ ‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300255‬‬
‫داخلی و تحتانی)‬ ‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫‪7‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪89‬‬ ‫آندوسکوپی بینی و یا سینوس‪ ،‬جراحی‪ ،‬با کاهش فشار روی عصب بینایی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300260‬‬
‫فرعی‬

‫الرنگوتومی (‪)laryngofissure ،thyrotomy‬؛ با درآوردن تومور یا الرنگوسل‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس سینوس‌های‬

‫‪10‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫‪300265‬‬
‫کوردکتومی‬ ‫فرعی‬

‫سینوس‌های‬
‫‪10‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫الرنگوتومی تشخیصی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300270‬‬
‫فرعی‬

‫‪10‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫الرنژکتومی؛ کامل‪ ،‬بدون دایسکشن رادیکال گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300275‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫الرنژکتومی؛ کامل با دایسکشن رادیکال گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300280‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫الرنژکتومی؛ ساب توتال‪ ،‬باالی گلوت یا باالی کریکوئید‪ ،‬بدون دایسکشن رادیکال گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300285‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫الرنژکتومی؛ ساب توتال‪ ،‬باالی گلوت‪ ،‬با دایسکشن رادیکال گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300290‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫الرنژکتومی ناقص؛ افقی یا جانبی عمودی یا قدامی عمودی یا قدامی جانبی عمودی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300300‬‬

‫(در صورت بازسازی کدهای مربوطه جداگانه قابل محاسبه‬

‫‪10‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫فارنگوالرنژکتومی با دایسکشن رادیکال گردن؛ بدون بازسازی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300315‬‬
‫و گزارش می‌باشد)‬

‫‪10‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫برداشتن آریتنوئید یا آریتنوئیدوپکسی‪ ،‬دسترسی از خارج‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300325‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫برداشتن اپی گلوت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300330‬‬

‫(برای تزریق ماده حاجب داخل تراشه برای برونکوگرافی‬

‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫لوله گذاری داخل تراشه به طور اورژانس‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300335‬‬
‫به کد ‪ 300505‬و ‪ 300545‬مراجعه کنید)‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫لوله گذاری به روش القای سریع (‪)RSI‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300336‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫تعویض لوله تراکئوتومی قبل از ایجاد مجرای فیستول‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300340‬‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫الرنگوسکوپی‪ ،‬غیر مستقیم؛ تشخیصی (عمل مستقل)‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300345‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫الرنگوسکوپی‪ ،‬غیرمستقیم با بیوپسی یا با درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300350‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫الرنگوسکوپی‪ ،‬غیر مستقیم با تزریق طناب صوتی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300355‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫الرنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي در هر گروه سني (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300360‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪15‬‬ ‫الرنگوسکوپی مستقیم جهت بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی یا دیالتاسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300365‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫الرنگوسکوپي مستقيم؛ تشخيصي با وارد کردن ابتوراتور يا با ديالتاسيون بار اول‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300370‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪13‬‬ ‫الرنگوسکوپی مستقیم با دیالتاسیون برای دفعات بعد‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300375‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪16‬‬ ‫الرنگوسکوپی مستقیم با استفاده از میکروسکوپ جراحی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300380‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫الرنگوسکوپی مستقیم برای درآوردن تومور با میکروسکوپ جراحی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300385‬‬

‫الرنگوسکوپی‪ ،‬مستقیم‪ ،‬جراحی‪ ،‬با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی‪ ،‬با خارج کردن زیر‬
‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫مخاطی ضایعه(ها)ی غیربدخیم‪ ،‬از طنابهای صوتی‪ ،‬بازسازی با فلپ(ها)ی بافتهای‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300390‬‬
‫موضعی‬

‫الرنگوسکوپی‪ ،‬مستقیم‪ ،‬جراحی‪ ،‬با تلسکوپ یا میکروسکوپ جراحی‪ ،‬با خارج کردن زیر (کد ‪ 300395‬را به همراه کد ‪ 200175‬برای کشت گرافت‬
‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20.6‬‬ ‫‪30.6‬‬ ‫بکار نبرید) (کدهای ‪ 300390‬یا ‪ 300395‬را به همراه کد‬ ‫مخاطی ضایعه( ها)ی غیربدخیم‪ ،‬از طنابهای صوتی‪ ،‬بازسازی با گرافت(ها) (شامل‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300395‬‬
‫‪ 300385‬گزارش ننمائید)‬ ‫تهیه اتوگرافت)‬

‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫الرنگوسکوپی مستقیم برای درآوردن اریتینوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300400‬‬

‫الرنگوسكوپي مستقيم؛ درماني با تزريق به طنابهاي صوتي با يا بدون ميكروسكوپ‬

‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300405‬‬
‫جراحي‬

‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫الرنگوسکوپی‪ ،‬فیبراپتیک قابل انعطاف‪ ،‬تشخیصی‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300410‬‬

‫(برای گزارش بررسی بلع از طریق آندوسکپی با‬

‫آندوسکوپ قابل انعطاف فیبر اوپتیک به کدهای ‪900570‬‬
‫و ‪ 900575‬مراجعه کنید) (برای گزارش بررسی با‬
‫آندوسکوپ قابل انعطاف فیبراوپتیک با آزمایش حس از‬
‫کدهای ‪ 900570‬و ‪ 900575‬استفاده کنید) (برای گزارش‬
‫‪7‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫بررسی بلع بهمراه آزمایش حسی به توسط آندوسکوپ‬ ‫الرنگوسکوپی‪ ،‬فیبراپتیک قابل انعطاف‪ ،‬با بیوپسی با درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300415‬‬
‫قابل انعطاف فیبراوپتیک از کدهای ‪ 900570‬و ‪900575‬‬
‫استفاده کنید) (برای گزارش بررسی آندوسکپیک بلع و یا‬
‫آزمایش حس الرنکس با آندوسکپ قابل انعطاف‬
‫فیبراوپتیک درصورتیکه جزئی از ثبت ویدئوئی یا سینمائی‬
‫باشد از کدهای ‪ 900570‬و ‪ 900575‬استفاده کنید)‬

‫‪7‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫استروبوسکوپی به تنهایی با گزارش و تفسیر‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300420‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫الرنگوپالستی؛ برای پرده ‪ web‬حنجره‪ ،‬دو مرحله ای‪ ،‬با گذاشتن و برداشتن ‪Keel‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300425‬‬

‫الرنگوپالستی؛ برای تنگی حنجره با گرافت یا قالب درونی ‪ ،Core mold‬شامل‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬
‫‪10‬‬ ‫‪82.3‬‬ ‫‪82.3‬‬ ‫تراکئوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪300430‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫الرنگوپالستی؛ با جااندازی باز شکستگی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300435‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫درمان شکستگی بسته حنجره با یا بدون مانیپوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300440‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪46.5‬‬ ‫‪46.5‬‬ ‫الرنگوپالستی‪ ،‬شکاف کریکوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300445‬‬

‫الرنگوپالستی‪ ،‬موارد ذکر نشده (مثل بازسازی بعد از الرنژکتومی ناقص‪ ،‬برای سوختگی‬
‫‪10‬‬ ‫‪55.3‬‬ ‫‪55.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300450‬‬
‫ها)‬

‫‪8‬‬ ‫‪33.3‬‬ ‫‪33.3‬‬ ‫عصب رسانی مجدد حنجره بوسیله پایه عصبی عضالنی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300455‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪33.8‬‬ ‫‪33.8‬‬ ‫قطع عصب راجعه حنجره‪ ،‬درمانی‪ ،‬یک طرفه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300460‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫تراکئوستومی‪ ،‬اورژانسی و غیر اورژانسی در هر سنی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300465‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫تراکئوستومی‪ ،‬از طریق غشا کریکوتیروئید‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫حنجره‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300470‬‬

‫(برای لوله گذاری بداخل تراشه از کد ‪ 300335‬استفاده‬

‫تراشه و‬
‫‪9‬‬ ‫‪34.3‬‬ ‫‪34.3‬‬ ‫کنید) (برای اسپیراسیون تراشه زیر دید مستقیم از کد‬ ‫تراکئوستومی‪ ،‬ایجاد راه جدید در تراشه با فلپ پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300475‬‬
‫برونش‌ها‬
‫‪ 300350‬استفاده کنید)‬

‫ایجاد فیستول تراکئوازوفاگال و بدنبال آن گذاشتن پروتز جهت صحبت کردن در کسانی‬ ‫تراشه و‬
‫‪9‬‬ ‫‪24.4‬‬ ‫‪24.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300480‬‬
‫که حنجره ندارند (برای مثال ‪ Voice button‬و پروتز ‪)Blom-singer‬‬ ‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫‪4.3‬‬ ‫سوراخ کردن تراشه از طریق پوست با آسپیراسیون و یا تزریق ترانس تراکئال‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300485‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪9‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫اصالح تراکئوستومی؛ با یا بدون فلپ چرخشی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300490‬‬
‫برونش‌ها‬

‫درمان به وسیله برونکوسکوپ قابل انعطاف از طریق لوله تراشه یا تراکنوستومی جهت‬
‫درمان انسداد ناشی از موکوس پالک درخت تراکئوبرونکیال از طریق آسیپراسیون یا‬ ‫تراشه و‬
‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300495‬‬
‫برونش‌ها‬
‫مانور رکروتمان(‪)Recruitment‬‬

‫برونكوسكوپي‪ ،‬قابل انعطاف تشخيصي‪ ،‬با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل‬ ‫تراشه و‬
‫ارزش تام ‪ 8‬واحد‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫بررسی طناب‌های صوتی‪ ،‬تراشه‪ ،‬برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300500‬‬
‫برونش‌ها‬
‫سگمانته‬

‫برونكوسكوپي‪ ،‬قابل انعطاف تشخيصي‪ ،‬با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل‬ ‫تراشه و‬
‫ارزش تام ‪ 8‬واحد‬ ‫‪6‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بررسی طناب‌های صوتی‪ ،‬تراشه‪ ،‬برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های‬ ‫‪#‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300501‬‬
‫برونش‌ها‬
‫سگمانته با شستشوي سلولي و با یا بدون برس زدن يا برس زدن محافظت شده‬

‫برونكوسكوپي‪ ،‬قابل انعطاف تشخيصي‪ ،‬با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل‬ ‫تراشه و‬
‫ارزش تام ‪ 8‬واحد‬ ‫‪7‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪26‬‬ ‫بررسی طناب‌های صوتی‪ ،‬تراشه‪ ،‬برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش های‬ ‫‪#‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300502‬‬
‫برونش‌ها‬
‫سگمانته با بیوپسی تراشه یا برونش به هر تعداد‬

‫برونكوسكوپي‪ ،‬قابل انعطاف تشخيصي‪ ،‬با يا بدون راهنمايي فلئوروسكوپ شامل‬

‫بررسی طناب‌های صوتی‪ ،‬تراشه‪ ،‬برونش‌های اصلی راست و چپ و برونش‌های‬ ‫تراشه و‬
‫ارزش تام ‪ 8‬واحد‬ ‫‪8‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪#‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300503‬‬
‫سگمانته با بیوپسی ریه (‪ )TBLB‬به هر تعداد با و بدون بیوپسی تراشه یا برونش به هر‬ ‫برونش‌ها‬
‫تعداد‬

‫دیالتاسیون ( چنانچه تحت گاید سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن انجام‬ ‫برونکوسکوپی‪ ،‬قابل انعطاف‪ ،‬درمانی‪ ،‬با یا بدون راهنمایی فلئوروسکوپ؛ با‬ ‫تراشه و‬
‫برونش یا تراشه یا جااندازی بسته شکستگی یا با دیالتاسیون تراشه یا جهت درآوردن شود‪ ،‬هزینه گاید جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)‬
‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪24‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300505‬‬
‫برونش‌ها‬
‫جسم خارجی یا جهت آسپیراسیون درمانی درخت تراکئوبرونکیال برای هر بار‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫جایگذاری یا اصالح استنت تراشه یا برونش در حین انجام برونکوسکوپی درمانی‬ ‫‪+‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300507‬‬
‫برونش‌ها‬

‫(کد ‪ 300510‬را بدون در نظر گرفتن تعداد بیوپسی هایی‬

‫برونکوسکوپی‪ ،‬ریجید یا قابل انعطاف‪ ،‬درمانی‪ ،‬با بیوپسی ریه از طریق برونش‪ ،‬هر لوب که از تراشه از یک لوب ریه گرفته شود باید فقط یکبار‬ ‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪3.9‬‬ ‫اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫برونش‌ها‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300510‬‬
‫گزارش کرد)‬

‫(این کد بدون درنظر گرفتن تعداد بیوپسی‌هائی که با‬

‫برونکوسکوپی‪ ،‬قابل انعطاف‪ ،‬درمانی‪ ،‬با بیوپسی آسپیراسیون سوزنی از طریق برونش‪ ،‬آسپیراسیون سوزنی از داخل برنش از تراشه یا لوب‬ ‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪+‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300515‬‬
‫اضافی گرفته می‌شود‪ ،‬فقط یک‌بار قابل گزارش و اخذ‬ ‫هر لوب اضافه و یا کرایو یا ‪ HOT‬بیوپسی‬ ‫برونش‌ها‬
‫می‌باشد)‬

‫برونکوسکوپی‪ ،‬ریجید یا قابل انعطاف‪ ،‬درمانی‪ ،‬به ازای هر برونش جدید که استنت‬ ‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪+‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300520‬‬
‫گذاری می شود‬ ‫برونش‌ها‬

‫برونکوسکوپی‪ ،‬قابل انعطاف‪ ،‬درمانی جهت تخریب تومور (شامل اکسیزیون‪ ،‬لیزر‬ ‫تراشه و‬
‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪0‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300525‬‬
‫درمانی‪ APC ،‬و کرایوتراپی)؛ با هر روش‬ ‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫استفاده از برونکوسکوپی ریجید جهت درمان‬ ‫‪+‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300527‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫‪9.9‬‬ ‫کارگذاری کاتترها برای به کار بردن رادیو المنت داخل حفره ای‬ ‫‪+‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300530‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫سونوگرافی داخل برونش(‪ )EBUS‬در حین انجام برونکوسکوپی‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬یا درمانی‬ ‫‪#+‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300535‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪5‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫کاتتریزاسیون از راه گلوت (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300540‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫(هزينه راديولوژي به صورت جداگانه محاسبه نمي‌گردد)‬ ‫وارد كردن ماده حاجب براي الرنگوگرافي يا برونکوگرافي با يا بدون كاتتريزاسیون‬ ‫‪#‬‬ ‫برونكوسكوپي‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300545‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫(هزينه راديولوژي به صورت جداگانه محاسبه مي‌گردد)‬ ‫تزريق از طريق تراشه براي برونکوگرافي‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300550‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی بصورت جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)‬ ‫کاتتریزاسیون با بیوپسی برسی از برونش‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300555‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫آسپیراسیون با کاتتر؛ نازوتراکئال (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300560‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫آسپیراسیون تراکئوبرونکیال با فیبروسکوپ‪ ،‬کنار تخت بیمار‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300565‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراکئوستومی پرکوتانه‪ ،‬واردکردن سوزن با گایدوایر دیالتاتور بداخل تراشه از طریق‬ ‫تراشه و‬
‫‪8‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫پوست جهت قراردادن استنت‪ ،‬یا لوله برای اکسیژن درمانی‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫برونش‌ها‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300570‬‬

‫تراکئو پالستی؛ گردنی یا برقرارکردن ارتباط بین نای و حلق‪ ،‬هر مرحله‪ ،‬یا‬ ‫تراشه و‬
‫‪12‬‬ ‫‪70.7‬‬ ‫‪70.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300575‬‬
‫تراکئوپالستی داخل سینه ای یا برونکوپالستی یا ترمیم با گرافت‬ ‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪15‬‬ ‫‪95.3‬‬ ‫‪95.3‬‬ ‫اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز؛ در ناحيه گردني‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300580‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪15‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‌اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز؛ در ناحيه ساب گلوت یا قفسه‌سينه‌‬ ‫‌‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300581‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪15‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫اكسيزيون تنگي تراشه و آناستوموز با بازسازی کارینا به علت تومور یا تنگی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫برونش‌ها‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300583‬‬

‫تراشه و‬
‫‪8‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ گردنی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300595‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪15‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بخیه زدن آسیب یا سوراخ تراشه؛ داخل سینه‌‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300600‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪8‬‬ ‫‪19.9‬‬ ‫‪19.9‬‬ ‫بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ بدون ترمیم پالستیک‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300605‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪8‬‬ ‫‪29.3‬‬ ‫‪29.3‬‬ ‫بستن جراحی سوراخ تراکئوستومی یا فیستول؛ با ترمیم پالستیک‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300610‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫اصالح اسکار تراکئوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫برونش‌ها‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300615‬‬

‫توراسنتز‪ ،‬پونکسیون فضای جنب یا ریه برای آسپیراسیون (هزینه رادیولوژی بطور‬ ‫تراشه و‬
‫‪9‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300620‬‬
‫جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫آسپیراسیون درمانی با وارد کردن تیوب با یا بدون ‪Water Seal‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300625‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫پلورودز شیمیایی با وارد کردن لوله با یا بدون ‪Water Seal‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫برونش‌ها‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300630‬‬

‫تراشه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪49‬‬ ‫کارگذاری کاتتر دائم وکاف دار به فضای پلور با تونل زدن‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300635‬‬
‫برونش‌ها‬

‫تراشه و‬
‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫توراکئوستومی با لوله با یا بدون ‪ Water Seal‬برای هموتوراکس و یا آبسه یا آمپیم‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300640‬‬
‫برونش‌ها‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫توراکئوستومی؛ با برداشتن دنده برای آمپیم‪ ،‬با یا بدون فلپ باز برای درناژ آمپیم‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300645‬‬
‫جنب‬

‫(برای اکسپلوراسیون زخم ناشی از ترومای نافذ بدون‬ ‫توراکئوتومی محدود یا وسیع؛ برای بیوپسی ریه‪ ،‬پلور یا مدیاستن‪ ،‬با اکسپلوراسیون‬
‫توراکتومی از کد ‪ 200015‬استفاده کنید) (برای رزکسیون‬ ‫برای عوارض بعد از عمل جراحی‪ ،‬با پنومولیز‪ ،‬در آوردن کیست ها‪ ،‬بول ها‪ ،‬جسم‬ ‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300650‬‬
‫خارجی از ریه یا پلور با یا بدون ماساژ قلبی‪ ،‬با دسترسی از طریق توراکس‪ ،‬شامل برش سگمنتال یا سایر رزکسیون های ریه به کدهای ‪ 300700‬تا‬ ‫جنب‬
‫‪ 300720‬مراجعه کنید)‬ ‫قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم‬

‫توراکئوتومی وسیع؛ با کنترل خونریزی ناشی از تروما و‪/‬یا ترمیم پارگی ریه‪،‬‬
‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪71.3‬‬ ‫‪71.3‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫پنومونوستومی؛ با درناژ باز آبسه یا کیست یا از طریق پوست یا خراش دادن‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300655‬‬
‫جنب‬
‫(اسکاریفیکاسیون) پرده جنب برای عود پنوموتوراکس‬

‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬

‫‪18‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪43‬‬ ‫توراکئوتومی وسیع؛ با پنومولیز باز داخل جنبی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300660‬‬
‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن کیست(ها) با یا بدون عمل روی پلور‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300665‬‬
‫جنب‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫توراکئوتومی وسیع؛ با درآوردن جسم خارجی یا رسوب فیبیرین ازداخل پلور یا از داخل‬ ‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300670‬‬
‫ریه‬ ‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪20‬‬ ‫‪79.5‬‬ ‫‪79.5‬‬ ‫دکورتیکاسیون ریه کامل یا ناقص با یا بدون پلورکتومی جداری‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300675‬‬
‫جنب‬

‫(کد ‪ 300620‬با این کد قابل گزارش نمی‌باشد) (هزینه‬ ‫توراسنتز‪ ،‬پونکسیون مایع فضای پلور برای اسپیراسیون اولیه یا بعدی و بیوپسی پلور‪،‬‬ ‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300680‬‬
‫رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫ریه یا مدیاستن‪ :‬سوزنی از طریق پوست‬ ‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫بیوپسی پلور‪ ،‬ریه یا مدیاستن‪ :‬سوزنی از طریق پوست‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300681‬‬
‫جنب‬

‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬

‫‪10‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫بیوپسی پلور؛ باز‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪300685‬‬
‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫برداشتن ريه‪ ،‬پنومونكتومي كامل‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300690‬‬
‫جنب‬

‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬

‫‪18‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫برداشتن ريه‪ ،‬لوبکتومی یا سگمنتکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪300692‬‬
‫جنب‬

‫برداشتن ريه‪ ،‬پنومونكتومي اسلیو؛ با خارج كردن قطعه‌اي از تراشه و به دنبال آن‬
‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪165‬‬ ‫آناستوموز تراشه به برونش‪ ،‬لبکتومی یا سگمنتکتومی اسلیو (رزكسيون يك سگمان از‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪300695‬‬
‫جنب‬
‫برونش و آناستوموز برونش به برونش) یا بای لبکتومی‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪170‬‬ ‫‪170‬‬ ‫پنومونکتومی خارج جنبی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300696‬‬
‫جنب‬

‫اکسیزیون – پلیکاسیون ریه آمفیزماتو (بولوس یاغیر بولوس) برای کاهش حجم ریه‪،‬‬ ‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪300710‬‬
‫دسترسی از طریق قفسه‌سینه یا شکاف استرنال‪ ،‬با یا بدون هر گونه عمل روی پلور‬ ‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫رزکسیون گوه‌ای ریه‪ ،‬منفرد یا متعدد؛ یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300715‬‬
‫جنب‬

‫رزکسیون ریه ( شامل پنومنوکتومی‪ ،‬لبکتومی یا سگمنتکتومی) همراه با رزکسیون جدار‬ ‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300720‬‬
‫قفسه‌سینه‬ ‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫انوکلئاسیون خارج پلوری آمپیم (آمپیمکتومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300725‬‬
‫جنب‬

‫(کدهای ‪ 300735‬و ‪ 300620‬تا ‪ 300675‬با این کد قابل‬ ‫ریه‌ها و پرده‬

‫‪9‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪42‬‬ ‫واردکردن لوله پلور قرارگیرنده با کاف با تونل زدن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300730‬‬
‫گزارش نمی‌باشد)‬ ‫جنب‬

‫توراکئوسکوپی‪ ،‬تشخیصی‪ :‬ریه‌ها و فضای جنب‪ ،‬یا پریکاردیال ساک‪ ،‬یا فضای مدیاستن؛‬ ‫ریه‌ها و پرده‬
‫ارزش تام ‪ 12‬واحد‬ ‫‪13‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300735‬‬
‫با یا بدون بیوپسی (عمل مستقل)‬ ‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪45.8‬‬ ‫‪45.8‬‬ ‫ترمیم فتق ریه از بین جدار قفسه سینه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300750‬‬
‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪44.9‬‬ ‫‪44.9‬‬ ‫بستن جدار قفسه سینه بدنبال درناژ فلپ باز برای آمپیم (مثل عمل ‪)Clagett‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300755‬‬
‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪16‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫پنومونكتومي تکمیلی یا ترميم فيستول بزرگ برونشيال با جراحي باز‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫جنب‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300760‬‬

‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬

‫‪15‬‬ ‫‪72.9‬‬ ‫‪72.9‬‬ ‫بازسازی وسیع جداره قفسه سینه(بعد از تروما)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪300765‬‬
‫جنب‬

‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬

‫‪12‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫رزکسیون دنده ها‪ ،‬خارج پلور‪ ،‬همه مراحل‬ ‫ترمیم‬ ‫‪300785‬‬
‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪67‬‬ ‫توراکئوپالستی‪ ،‬خارج جنبی (عمل ‪ )Schede‬همه مراحل‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300790‬‬
‫جنب‬

‫(برای بستن باز فیستول برونش های بزرگ از کد ‪300690‬‬ ‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫استفاده کنید) ( برای رزکسیون دنده اول برای سندرم‬ ‫توراکئوپالستی‪ ،‬با بستن فیستول جنبی برونشی‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300795‬‬
‫جنب‬
‫خروجی قفسه صدری از کد ‪ 200900‬استفاده کنید)‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪18‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪63‬‬ ‫پنومونولیز‪ ،‬خارج پریوستی‪ ،‬شامل اقدامات پرکردن یا پک کردن‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300800‬‬
‫جنب‬

‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬

‫‪6‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫پنوموتوراکس درمانی‪ ،‬تزریق هوا داخل پلور‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫‪300805‬‬
‫جنب‬

‫تخریب غیرجراحی (‪ )Ablation‬برای کاهش یا تخلیه یک یا چند تومور ریه در‬ ‫دستگاه تنفس ریه‌ها و پرده‬
‫‪8‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪99‬‬ ‫برگیرنده پلور و دیواره قفسه سینه در صورت درگیری‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬با امواج‬ ‫*‪#‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫‪300815‬‬
‫جنب‬
‫رادیویی‪ ،‬یک طرفه‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫پریکاردیوسنتز با سوزن یا گذاشتن ‪ Pigtail‬هر تعداد دفعه‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300820‬‬
‫جنب‬

‫ریه‌ها و پرده‬
‫‪15‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫پریکاردیوستومی با لوله‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫جنب‬ ‫دستگاه تنفس‬ ‫‪300825‬‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪15‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫پریکاردیوتومی برای درآوردن لخته یا جسم خارجی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫پریکارد‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300830‬‬
‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪15‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫ایجاد دریچه یا برداشت قسمتی از پریکارد برای درناژ‬ ‫‪0‬‬ ‫پریکارد‬ ‫‪300835‬‬
‫عروق‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪15‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪63‬‬ ‫پریکاردیکتومی ناقص یا کامل با یا بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫پریکارد‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300840‬‬
‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪15‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫اکسیزیون کیست یا تومور پریکارد‬ ‫‪0‬‬ ‫پریکارد‬ ‫‪300845‬‬
‫عروق‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪25‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪79‬‬ ‫اکسزیون تومور داخل قلبی‪ ،‬برداشتن تحت بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫پریکارد‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫عروق‬ ‫‪300850‬‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪20‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫برداشتن تومور خارج قلبی با یا بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫پریکارد‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300855‬‬
‫عروق‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪20‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (‪ )SVC‬یا تحتانی(‪ )IVC‬بدون ترمیم‬ ‫‪0‬‬ ‫تومور قلبی‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300856‬‬
‫عروق‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪20‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (‪ )SVC‬یا تحتانی(‪ )IVC‬با ترمیم‬ ‫‪0‬‬ ‫تومور قلبی‬ ‫‪300857‬‬
‫عروق‬

‫خارج کردن لخته یا تومور از ورید اجوف فوقانی (‪ )SVC‬یا تحتانی(‪ )IVC‬با گسترش‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪20‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تومور قلبی‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300858‬‬
‫به بطن راست و پلمونار‬ ‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪20‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫ریواسکوالریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی (عمل مجزا)‬ ‫‪0‬‬ ‫تومور قلبی‬ ‫‪300860‬‬
‫عروق‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫ریواسکوالریزاسیون میوکارد به وسیله لیزر با توراکتومی در حین عمل دیگر‬ ‫‪+‬‬ ‫تومور قلبی‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300865‬‬
‫عروق‬

‫ریواسکوالریزاس‬
‫قلب و قلب و پریکارد یون ترانس‬ ‫دستگاه‬
‫‪12‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫کارگذاري الکترود اپيکاردي؛ از طريق توراکوتومي يا با دسترسي گزيفوئيد‬ ‫‪0‬‬ ‫‪300870‬‬
‫عروق‬
‫میوکاردیال‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫کارگذاری یا تعویض پیس میکر دائمی با الکترودهای داخل وریدی؛ دهلیزی‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300880‬‬
‫عروق‬

‫‪)...‬كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك (كد دیگری با این کد قابل‪ ‬گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬
‫تعبیه پیس میکر دائم یک حفره‌ای (شامل‬ ‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪71‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300885‬‬
‫بررسي ليد‪ ،‬پروگرامينگ‪ ،‬فلوروسكپي و‬ ‫عروق‬

‫تعبیه پيس ميکر دائم دو حفره اي (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك و‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪80‬‬ ‫(كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي‌باشد)‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300890‬‬
‫بررسي ليد‪ ،‬پروگرامينگ‪ ،‬فلوروسكپي و ‪)...‬‬ ‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫(كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)‬ ‫تعبیه پيس ميکر موقت يک يا دو حفره اي وريدي‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300895‬‬
‫عروق‬

‫جايگذاري یا درآوردن يا تعويض ژنراتور پیس میکر دائمي دهليزي‪-‬بطني (یک يا دو‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300900‬‬
‫حفره اي)‬ ‫عروق‬

‫ارتقا سیستم پیس میکر يا دفيبريالتور کارگذاشته (تبدیل سیستم یک حفره ای به دو‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪80‬‬ ‫حفره ای) (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد‪ ،‬پروگرامينگ (كد دیگری با این کد قابل‪ ‬گزارش و اخذ نمي‌باشد)‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300905‬‬
‫عروق‬
‫وفلوروسكپي و‪)...‬‬

‫تغییر محل الکترود پیس میکر یا ‪ ICD‬جایگذاری شده از قبل (دهلیز راست یا بطن‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300910‬‬
‫راست)‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫اصالح یا جا سازی مجدد ‪ Pacemaker pocket‬یا ‪ICD pocket‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300920‬‬
‫عروق‬

‫کارگذاری الکترود پیس میکر به داخل سیستم وریدی قلب برای پیس میکری بطن چپ‬
‫یا اتصال به پیس میکر یا ‪ ICD‬قبلی (ارتقا سیستم ضربان‌ساز یا ‪ ICD‬یک یا دو حفره‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪185‬‬ ‫(كد دیگری با این کد قابل‪ ‬گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300925‬‬
‫ای به ‪ CRT-D‬یا ‪ CRT-P‬گلوبال شامل همه موارد اعم از بررسی الکتروفیزیولوژيك‬ ‫عروق‬
‫و بررسی لید و پروگرامینگ‪ ،‬ونوگرافی و فلورسکوپی‬

‫دفیبریالتورسه حفره‌ای ‪( CRT-D‬شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪185‬‬ ‫(كد دیگری با این کد قابل‪ ‬گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300930‬‬
‫بررسي ليد‪ ،‬پروگرامينگ‪ ،‬ونوگرافی و فلوروسكپي و‪)...‬‬ ‫عروق‬

‫پیس میکر دائم سه حفره‌ای ‪( CRT-P‬شامل كليه موارد اعم از بررسي‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪170‬‬ ‫(كد دیگری با این کد قابل‪ ‬گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300935‬‬
‫الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد‪ ،‬پروگرامينگ‪ ،‬ونوگرافی‪ ،‬فلوروسكپي و‪)...‬‬ ‫عروق‬

‫تغيير مکان الکترود سيستم وريدي قلب جايگذاري شده دهیلزی یا بطنی یا سینوس‬
‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300940‬‬
‫کرونر ( ‪)coronary sinus lead-cs lead‬‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪6‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫درآوردن مولد پیس میکر دائمی (بطن چپ که قبال جایگذاری شده)‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300945‬‬
‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬

‫در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (‪،)lead extraction‬‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪26.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300950‬‬
‫بطني يا دهليزي‬ ‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬

‫در آوردن الکترودهاي پیس میکر داخل وريدي سيستم تک ليدي (‪،)lead extraction‬‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300951‬‬
‫بطني يا دهليزي از طريق ليزر یا مکانیکال‬ ‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪34.3‬‬ ‫درآوردن الکترودهای پیس میکر داخل وریدی سیستم دو لیدی‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300955‬‬
‫عروق‬

‫درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي‪ ،‬سيستم تك‬
‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300960‬‬
‫ليدي ( ‪ ،)lead extraction‬دهليزي يا بطني‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪15‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫درآوردن الكترودهای پیس میکر اپي كاردي دائمي به وسيله توراكوتومي‪ ،‬سیستم دو لیدی‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300965‬‬
‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪15‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫درآوردن الکترود(های) دائمی داخل وریدی با توراکوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300970‬‬
‫عروق‬

‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪100‬‬ ‫(كد دیگری با این کد قابل‪ ‬گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫تعبیه ‪ ICD‬تک یا دو حفره‌ای (شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك‬ ‫پیس میکر‬ ‫دستگاه قلب و قلب و پریکارد‬ ‫‪300975‬‬
‫بررسي ليد‪ ،‬پروگرامينگ‪ ،‬ونوگرافی و فلوروسكپي و‪)...‬‬ ‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫خارج کردن زیر جلدی مولد پیس میکر ‪ Cardioverter‬دفیبریالتور‪ ،‬تک یا دوحفره ای‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300980‬‬
‫عروق‬

‫درآوردن الکترودهای پیس میکر ‪ Cardioverter‬دفیبریالتور تک حفره ای یا دو حفره‬ ‫دستگاه قلب و‬

‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪74‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300985‬‬
‫ای‬ ‫عروق‬

‫کارگذاری الکترود(های پیس میکر ‪ cardioverter‬دفیبریالتور تک حفره ای یا دو حفره‬ ‫دستگاه قلب و‬

‫‪15‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪300990‬‬
‫ای اپی کاردی بوسیله توراکوتومی‬ ‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬

‫کارگذاري الكترودهاي ‪ ICD‬تك حفره اي يا دو حفره اي اپيکاردي به وسيله توراکوتومي‬ ‫دستگاه‬
‫‪15‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪300995‬‬
‫با کارگذاري ژنراتور پیس میکر‬ ‫عروق‬

‫تغيير مکان ليدهاي الکترود براي ‪ ICD‬تک يا دو حفرهاي و کارگذاري ژنراتور پیس‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪120‬‬ ‫(كد ديگري با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي باشد)‬ ‫میکر ( شامل كليه موارد اعم از بررسي الكتروفيزيولوژيك بررسي ليد‪ ،‬پروگرامينگ‪،‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪301000‬‬
‫عروق‬
‫ونوگرافي وفلوروسكپي و ‪)...‬‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬

‫جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم ‪، WPW‬‬ ‫دستگاه‬
‫‪15‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪301005‬‬
‫سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫عروق‬

‫جراحی برای قطع راهها یا مرکز آریتموژنیک فوق بطنی (برای مثال سندرم ‪،WPW‬‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪20‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪78‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫عروق‬ ‫‪301010‬‬
‫سندرم ورود مجدد گره دهلیزی بطنی)؛ با بای پس قلبی ریوی‬

‫عمل جراحی انسیزیون و بازسازی دهلیز برای درمان فیبریالسیون یا فلوتر‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪20‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪301015‬‬
‫دهلیزی(عمل ‪)MAZE‬‬ ‫عروق‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه قلب و‬
‫‪20‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪79‬‬ ‫عمل جراحی برای از بین بردن مرکز آریتموژنیک بطنی با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫قلب و پریکارد‬ ‫‪301020‬‬
‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫‪17.7‬‬ ‫كاشت اوليه شامل برنامه دادن )‪Event recorder (ILR‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪301025‬‬
‫عروق‬

‫قلب و قلب و پریکارد‬ ‫دستگاه‬

‫‪5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪13‬‬ ‫درآوردن (‪Event recorder)ILR‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پیس میکر‬ ‫‪301030‬‬
‫عروق‬

‫ثبت وقایع‬
‫قلبی با فعال‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪25‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫ترمیم جراحت قلبی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫قلب و پریکارد کردن ثبت‬ ‫‪301035‬‬
‫عروق‬
‫کننده توسط‬
‫بیمار‬

‫ثبت وقایع‬
‫قلبی با فعال‬
‫کاردیوتومی‪ ،‬تجسسی (شامل درآوردن جسم خارجی‪ ،‬ترومبوس دهلیزی یا بطنی)‪ ،‬با یا‬
‫‪25‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و قلب و پریکارد کردن ثبت‬ ‫‪301040‬‬
‫بدون بای پس‬ ‫عروق‬
‫کننده توسط‬
‫بیمار‬

‫جراحات بزرگ‬ ‫دستگاه قلب و‬

‫ترمیم آئورت یا عروق بزرگ با سوچور زدن؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی ریوی‬
‫‪25‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪0‬‬ ‫قلب و پریکارد قلب و عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪301045‬‬

‫ترمیم با استفاده از گرافت‪ ،‬آئورت یا عروق بزرگ؛ با یا بدون شنت یا بای پس قلبی‬ ‫جراحات بزرگ‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪25‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫قلب و پریکارد قلب و عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪301050‬‬

‫والوولوپالستی دریچه آئورت؛ باز‪ ،‬با یا بدون بای پس قلبی ریوی‪ ،‬با یا بدون اتساع‬ ‫دستگاه قلب و قلب و پریکارد جراحات بزرگ‬
‫‪30‬‬ ‫‪96‬‬ ‫‪96‬‬ ‫ترانس ونتریکوالر با یا بدون ساخت مجرای خروجی آپیکال‬ ‫‪0‬‬ ‫قلب و عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪301055‬‬

‫(در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای‬ ‫جراحات بزرگ‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫خروجی بطن ‪ 50‬درصد کد ‪ 301085‬به این کد اضافه‬ ‫تعویض‪ ،‬دریچه آئورت‪ ،‬با بای پس قلبی ریوی‪ ،‬با دریچه مصنوعی‬
‫‪30‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪115‬‬ ‫قلب و پریکارد قلب و عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪301065‬‬
‫خواهد شد)‬

‫(در صورت انجام عمل راستان یا ترمیم انسداد مجرای‬ ‫دستگاه قلب و قلب و پریکارد جراحات بزرگ‬
‫‪30‬‬ ‫‪122.5‬‬ ‫‪122.5‬‬ ‫خروجی بطن‪ 50 ،‬درصد کد ‪ 301085‬به این کد اضافه‬ ‫تعویض‪ ،‬دریچه آئورت‪ ،‬با بای پس قلبی ریوی‪ ،‬با آلوگرافت یا هموگرافت‬ ‫‪301066‬‬
‫قلب و عروق‬ ‫عروق‬
‫خواهد شد)‬

‫جراحات بزرگ‬ ‫دستگاه قلب و‬

‫تعویض دریچه آئورت‪ ،‬با گشادکردن آئولوس آئورت‪ ،‬کاسپ غیرکرونری‬
‫‪30‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪0‬‬ ‫قلب و پریکارد قلب و عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪301070‬‬

‫بوسیله جابجایی دریچه شریان ریوی اتولوگ به ائورت و جایگزینی دریچه ریوی با‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪138.3‬‬ ‫‪138.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه آئورت‬ ‫‪301080‬‬
‫آلوگرافت (عمل ‪)Ross‬‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ترمیم انسداد مجرای خروجی بطن چپ به وسیله بزرگ کردن مجرای خروجی با‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪135.4‬‬ ‫‪135.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه آئورت‬ ‫‪301085‬‬
‫‪( Patch‬عمل راستان)‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫رزکسیون یا انسیزیون بافت زیر دریچه ای برای تنگی ‪ discrete‬زیر دریچه ای آئورت‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه آئورت‬ ‫‪301090‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ونتریکولومیوتومی ( ونتریکولومیکتومی) برای تنگی زیر دریچه آئورتی ایدیوپاتیک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه آئورت‬ ‫‪301095‬‬
‫هایپرتروفیک (برای مثال هایپرتروفی غیر قرینه دیواره بین بطنی)‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫آئورتوپالستی برای تنگی فوق دریچه ای (عمل ‪)Gusset‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه آئورت‬ ‫‪301100‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪115‬‬ ‫‪115‬‬ ‫ترمیم دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی؛ با کارگذاری حلقه‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه میترال‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301110‬‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫ترمیم رادیکال دریچه میترال با کارگذاری حلقه با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه میترال‬ ‫‪301115‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫تعویض دریچه میترال با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه میترال‬ ‫‪301120‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫والوکتومی یا والولوپالستی‪ ،‬دریچه تریکوسپید با یا بدون بای پاس قلبی ریوی با یا بدون‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تریکوسپید‬ ‫‪301125‬‬
‫کارگذاری حلقه‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪86‬‬ ‫تعویض دریچه تریکوسپید با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫تریکوسپید‬ ‫‪301130‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫تغییر محل و ترمیم دریچه تریکوسپید و پلیکاسیون برای آنومالی اپشتاین با یا بدون‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تریکوسپید‬ ‫‪301135‬‬
‫تعویض دریچه‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪102.8‬‬ ‫‪102.8‬‬ ‫تعویض دریچه شریان ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301160‬‬
‫دریچه‌‌ای‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫رزکسیون بطن راست برای تنگی انفاندیبولوم با یا بدون کومیشروتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301165‬‬
‫دریچه‌‌ای‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫بزرگ کردن مجرای خروجی (‪ ،)Gusset‬با یا بدون رزکسیون انفاندیبولوم یا‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫کومیشروتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه‌‌ای‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301170‬‬

‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪87.7‬‬ ‫‪87.7‬‬ ‫ترمیم دیسفانکشن غیرساختاری دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301175‬‬
‫دریچه‌‌ای‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ با بای پس‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪80.3‬‬ ‫‪80.3‬‬ ‫قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه‌‌ای‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301180‬‬

‫ترمیم فیستول شریانی وریدی کرونر یا فیستول بین شریان و حفره قلبی؛ بدون بای پس‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪56.7‬‬ ‫‪56.7‬‬ ‫قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫دریچه‌‌ای‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301185‬‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ از طریق بستن رگ‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301190‬‬
‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪66.4‬‬ ‫‪66.4‬‬ ‫ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301195‬‬
‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪79.9‬‬ ‫‪79.9‬‬ ‫ترمیم آنومالی شریان کرونر؛ با استفاده از گرافت با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301200‬‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪83.2‬‬ ‫‪83.2‬‬ ‫با ساختن تونل شریانی داخل ریوی (عمل ‪)Takeuchi‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301205‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪107.2‬‬ ‫‪107.2‬‬ ‫بوسیله جابجایی از شریان ریوی به آئورت‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301210‬‬
‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫(این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل ‪CABG‬‬ ‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫بای پس شریان کرونر‪ ،‬سه گرافت یا کمتر وریدی یا شریانی‬ ‫‪301215‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫(این کد شامل کلیه مراحل انجام عمل ‪CABG‬‬ ‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪220‬‬ ‫بای پس شریان کرونر‪ ،‬چهار گرافت یا بیشتر وریدی یا شریانی‬ ‫‪301220‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫( برای اعمال جراحی مجدد اول‪ 50 ،‬درصد و برای عمل‬

‫اعمال مجدد جراحی قلب شامل تعویض یا ترمیم دریچه‪ ،‬بای پس عروق کرونر و یا‬ ‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪0‬‬ ‫درصدبیشتر‪ 75 ،‬درصد‬
‫مجدد‪75‬دوم و‬
‫بیشتر‪،‬‬
‫درصد و‬
‫‪50‬دوم و‬
‫مجدد‬ ‫نهایی‬
‫مجددواول‪،‬‬
‫درصد‬ ‫نسبی‬
‫اول‪50 ،‬‬ ‫مجدد دوم و بیشتر‪ 75 ،‬درصد عالوه بر ارزش‬
‫مجدد‬ ‫‪+‬‬ ‫‪301225‬‬
‫بیماری‌های مادرزادی مجدد‬ ‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫خدمات ارائه شده قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫کانوالسیون از طریق ورید یا شریان فمورال یا براکیال برای اعمال جراحی قلب‬ ‫‪+‬‬ ‫‪301228‬‬
‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪91.7‬‬ ‫‪91.7‬‬ ‫رزکسیون میوکارد ( برای مثال آنوریسمکتومی بطن)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301230‬‬
‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی شریان‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪114.5‬‬ ‫‪114.5‬‬ ‫ترمیم نقص دیواره بین بطنی بعد از انفارکشن‪ ،‬با یا بدون رزکسیون میوکارد‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301235‬‬
‫کرونر‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫گرافت وریدی‪-‬‬
‫فقط برای بای‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫لیگاتور گوشک دهلیز چپ‬ ‫‪+‬‬ ‫‪301236‬‬
‫پس شریان‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫کرونر‬

‫گرافت وریدی‪-‬‬
‫فقط برای بای‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪Secondary Delayed Sternum Closure‬‬ ‫‪0‬‬ ‫پس شریان‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301237‬‬
‫کرونر‬

‫گرافت وریدی‪-‬‬
‫فقط برای بای‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫سیری‌کوالتوری ارست و یا هیپوترمی عمیق‬ ‫‪+‬‬ ‫‪301239‬‬
‫پس شریان‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫کرونر‬

‫آنومالی یک‬
‫اندارترکتومی کرونر‪ ،‬باز‪ ،‬به هر روش بر روی شریان کرونر راست یا سیرکومفلکس یا‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫نزولی قدامی چپ‪ ،‬هر تعداد رگ‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301240‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بستن دریچه دهلیزی بطنی (میترال یا سه لتی) یا نیمه هاللی (آئورت یا شریان ریوی)‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪89‬‬ ‫‪89‬‬ ‫به وسیله بخیه یا ‪Patch‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301245‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪96.8‬‬ ‫‪96.8‬‬ ‫آناستوموز شریان ریوی به آئورت (عمل ‪) Stansel Damus – Kay‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301250‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫ترميم آنومالي هاي قلبي پيچيده قلبی به وسیله بزرگ كردن نقص ديواره بين بطني از‬
‫طريق جراحي‪ ،‬نصب کاندویی دریچه دار بین بطن چپ یا راست و اتصال آن به شریان‬ ‫آنومالی یک‬
‫ریوی‪ ،‬ترميم بطن راست با دو خروجي‪ ،‬با ترميم تونل داخل بطني‪ ،‬با ترميم انسداد‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301255‬‬
‫مجراي خروجي بطن راست‪ ،‬بستن نقص ديواره بين دهليزي و آناستوموز دهليز يا‬
‫پیچیده قلبی‬
‫وناكاوا به شريان ريوي (عمل ساده ‪ )Fontan‬یا عمل ‪ fontan‬مديفيه‬

‫آنومالی یک‬
‫ترمیم قلب یک بطنی یا انسداد خروجی آئورت و هیپوالزی قوس آئورت (سندرم‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪165‬‬ ‫هیپوپالزی سمت چپ قلب) (برای مثال عمل ‪)Norwood‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301260‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫ترميم نقص ديواره بين دهليزي(‪ ،)ASD‬با باي پس قلبي ريوي‪ ،‬با یا بدون ‪Patch‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301265‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫ترميم نقص ديواره بين بطنی (‪ ،)VSD‬با باي پس قلبي ريوي‪ ،‬با یا بدون ‪Patch‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301266‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫بستن مستقیم یا بوسیله ‪ Patch‬سینوس ونوزوم با یا بدون آنومالی درناژ ورید ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301270‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫ترميم همزمان نقص ديواره بين دهليزي و نقص ديواره بين بطني(‪ASD‬همراه با (‪VSD‬‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301275‬‬
‫با بستن مستقيم يا به وسيله ‪Patch‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫ترمیم کانال دهلیزی بطنی (‪ )A.VChannel‬ناقص با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫بطنی‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301280‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫ترمیم کانال دهلیزی بطنی (‪ )AV Channel‬کامل با یا بدون ترمیم دریچه دهلیزی‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪160‬‬ ‫‪160‬‬ ‫بطنی‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301281‬‬
‫پیچیده قلبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آنومالی یک‬
‫بستن نقص ديواره بين بطني (‪ )VSD‬با يا بدون ‪Patch‬؛ همراه با هر کدام از اعمال؛‬ ‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫والووتومي ريوي يا رزکسيون انفانديبول (غير سيانوتيک) و یا برداشتن بند شريان ريوي‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301285‬‬
‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫با يا بدون ‪Gusset‬‬ ‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫ترمیم دیواره بین دهلیزی نوع سینوس ونوزوم (عمل ‪)Warden‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301286‬‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫بندگذاری دور شریان ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301290‬‬
‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫پیچیده قلبی‬

‫آنومالی یک‬
‫بطن و دیگر‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪145‬‬ ‫ترمیم کامل تترالوژی فالوت با یا بدون آترزی شریان ریوس؛ به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301295‬‬
‫آنومالی‌های‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫پیچیده قلبی‬

‫ترمیم فیستول یا آنوریسم سینوس والسالوا با یا بدون بای پس قلبی ریوی با یا بدون‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪96‬‬ ‫‪96‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نقص دیواره‌ای‬ ‫‪301300‬‬
‫ترمیم نقص دیواره بین بطنی با یا بدون بستن تونل بین آئورت و بطن چپ‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫ترمیم کامل آنومالی برگشت وریدی (انواع فوق قلبی‪ ،‬داخل قلبی‪ ،‬زیر قلبی)‬ ‫‪0‬‬ ‫نقص دیواره‌ای‬ ‫‪301305‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ترمیم قلب سه دهلیزی یا حلقه باالی دریچه میترال بوسیله رزکسیون مامبران دهلیز‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪89.5‬‬ ‫‪89.5‬‬ ‫چپ‬ ‫‪0‬‬ ‫نقص دیواره‌ای‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301310‬‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫سپتکتومی یا سپتوستومی دهلیز؛ عمل قلب بسته (عمل ‪)Blalock-hanlon‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نقص دیواره‌ای‬ ‫‪301315‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های آنومالی کامل‬

‫‪30‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301320‬‬
‫درناژ وریدی ریه‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪72.1‬‬ ‫‪72.1‬‬ ‫سپتکتومی یا سپتوستومی قلب باز با بستن جریان خون ورودی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301325‬‬
‫شنت‌گذاری‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫اعمال شنت گذاری شامل سابکالوین به شریان ریوی (عمل ‪ )Blalock-Taussig‬یا‬

‫آئورت صعودی به شریان ریوی (عمل ‪ )Waterston‬یا آئورت نزولی به شریان ریوی‬
‫اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪72‬‬ ‫(عمل ‪ ) Potts-Smith‬یا مرکزی با گرافت مصنوعی یا ورید اجوف فوقانی به شریان‬ ‫‪0‬‬ ‫شنت‌گذاری‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301330‬‬
‫ریوی برای جریان دادن خون به یک ریه (عمل ‪ Glenn‬کالسیک) یا ورید اجوف‬
‫فوقانی به شریان ریوی برای جریان دادن خون به هر دو ریه (عمل ‪ Glenn‬دو جهتی)‬

‫ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب با نقص دیواره بین بطنی و تنگی زیر شریان‬ ‫اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪140‬‬ ‫ریوی؛ با بزرگ کردن نقص دیواره بین بطنی بوسیله جراحی‬ ‫‪0‬‬ ‫شنت‌گذاری‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301340‬‬

‫ترمیم جابجایی شریان های بزرگ قلب‪ ،‬عمل ‪ Baffle‬دهلیزی (برای مثال‬ ‫جابه‌جایی‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪104.5‬‬ ‫‪104.5‬‬ ‫‪ Mustard‬یا ‪ )Senning‬با بای پس قلبی ریوی؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق بزرگ‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301345‬‬
‫با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی‬

‫اصالح جابجایی شریان های بزرگ قلب‪ ،‬بازسازی شریان آئورت و ریوی (مثل عمل‬
‫جابه‌جایی‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪)Jatene‬؛ با یا بدون برداشتن باند شریان ریوی با یا بدون بستن نقص دیواره بین بطنی‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق بزرگ‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301350‬‬
‫با یا بدون ترمیم انسداد زیر شریان ریوی‬

‫جابه‌جایی‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪155‬‬ ‫ترمیم کامل تنه شریانی (مثل عمل ‪)Rastelli‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق بزرگ‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301355‬‬

‫جابه‌جایی‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪84.5‬‬ ‫‪84.5‬‬ ‫( برای بند شریان ریوی از کد ‪ 301290‬استفاده کنید)‬ ‫کاشت مجدد یک شریان ریوی غیر طبیعی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301360‬‬
‫عروق بزرگ‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ساسپنسیون آئورت (آئورتوپکسی) برای کاهش فشار روی تراشه (برای مثال برای‬ ‫جابه‌جایی‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪25‬‬ ‫‪51.5‬‬ ‫‪51.5‬‬ ‫تراکئوماالسی) (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق بزرگ‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301365‬‬

‫ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪25‬‬ ‫‪63.2‬‬ ‫‪63.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تنه شریانی‬ ‫‪301370‬‬
‫از پروتز لوله ای آئورت به آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت شکمی زیر عروق کلیوی؛ با استفاده‬
‫از پروتز لوله ای آئورت به آئورت یا با استفاده از پروتز مادوالر دو شاخه (دو شاخه وصل‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪25‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫شونده) یا با استفاده از پروتز یک تکه دو شاخه یا با استفاده از پروتز آئورتوایلیاک یا‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301375‬‬
‫آئورت به یک فمورال‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫قطع رگ نابجا (حلقه عروقی) با یا بدون آناستوموز مجدد‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301380‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪69.5‬‬ ‫‪69.5‬‬ ‫بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301385‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪82.6‬‬ ‫‪82.6‬‬ ‫بستن نقص دیواره آئورتوپولمونر؛ با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301390‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫بستن یا قطع ‪ PDA‬به روش باز با بای پس قلبی و ریوی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301392‬‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫بستن یا قطع ‪ PDA‬همراه با سایر پروسیجرهای جراحی قلب‬ ‫‪+‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301393‬‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪115‬‬ ‫بستن ‪PDA‬؛ از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301395‬‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪100‬‬ ‫بستن فیستول‌ها‪ ،‬کولترال‌ها و شانت‌های باقی مانده؛ از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301396‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪185‬‬ ‫بستن نشت دریچه؛ از طریق پوست شامل کلیه پروسیجرهای مرتبط به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301397‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫اکسیزیون کوارکتاسیون آئورت با یا بدون مجرای شریانی باز؛ با آناستوموز مستقیم با یا‬
‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪25‬‬ ‫‪70.5‬‬ ‫‪70.5‬‬ ‫بدون گرافت یا ترمیم با استفاده از شریان سابکالوین چپ یا پروتز مصنوعی بعنوان‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301405‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫گاست برای بزرگ کردن‬

‫ترمیم قوس آئورت هیپوپالستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪25‬‬ ‫‪77.3‬‬ ‫‪77.3‬‬ ‫بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301410‬‬

‫ترمیم قوس آئورت هیپوپالستیک یا قطع شده با استفاده از گرافت اتوژن یا مصنوعی؛‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪25‬‬ ‫‪102.5‬‬ ‫‪102.5‬‬ ‫با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301415‬‬

‫(کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪235‬‬ ‫‪235‬‬ ‫گرافت قوس عرضی با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301430‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫(کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪185‬‬ ‫‪185‬‬ ‫نمی‌باشد)‬ ‫گرافت آئورت توراسیک نزولی با یا بدون بای پس‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301435‬‬

‫(کد دیگری همراه با این کد قابل گزارش و محاسبه‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪260‬‬ ‫‪260‬‬ ‫ترمیم آنوریسم آئورت سینه ای شکمی‪ ،‬با گرافت‪ ،‬با یا بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪301440‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ترمیم ریشه آئورت وتعویض آئورت صعودی بصورت عمل بنتال یا عمل یاکوب یا عمل‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪220‬‬ ‫‪220‬‬ ‫( کد دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301442‬‬
‫‪ David‬با یا بدون تعویض دریچه مصنوعی با بای پس قلبی ریوی‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫آمبولکتومی شریان ریوی؛ با یا بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301475‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪165‬‬ ‫اندارترکتومی ریوی‪ ،‬با یا بدون امبولکتومی‪ ،‬با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301485‬‬
‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪80.6‬‬ ‫‪80.6‬‬ ‫ترمیم تنگی شریان ریوی بوسیله بازسازی با گرافت یا ‪Patch‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301490‬‬

‫ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره‪ ،‬بین بطنی بوسیله ‪unifocalization‬‬ ‫آنومالی‌های‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪84.7‬‬ ‫‪84.7‬‬ ‫شریان های ریوی‪ :‬بدون بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫آئورت‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301495‬‬

‫ترمیم آترزی شریان ریوی همراه با نقص دیواره‪ ،‬بین بطنی بوسیله ‪unifocalization‬‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪122.9‬‬ ‫‪122.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شریان ریوی‬ ‫‪301500‬‬
‫شریان های ریوی‪ :‬با بای پس قلبی ریوی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ترمیم آنومالی شریان ریوی همراه با ناقص دیواره بین بطنی به وسیله ساختن یا تعویض‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪30‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫مجرای خروجی از بطن راست یا چپ به شریان ریوی (با نصب هموگرافت یا والو‬ ‫‪0‬‬ ‫شریان ریوی‬ ‫‪301505‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫کاندویی بافتی) با یا بدون بازسازی حجم بطن مربوطه‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪30‬‬ ‫‪74.1‬‬ ‫‪74.1‬‬ ‫قطع شریان ریوی با بای پس قلبی ریوی‬ ‫‪0‬‬ ‫شریان ریوی‬ ‫‪301510‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫بستن و جداکردن شانت جریان خون سیستمیک به شریان ریوی‪ ،‬زمانیکه همزمان با‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪+‬‬ ‫شریان ریوی‬ ‫‪301515‬‬
‫جراحی بیماری مادرزادی قلبی صورت گیرد‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪20‬‬ ‫‪52.8‬‬ ‫‪52.8‬‬ ‫گردش خون خارج بدنی طوالنی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ ‪ 24‬ساعت اول‬ ‫‪0‬‬ ‫شریان ریوی‬ ‫‪301540‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫(برای گذاشتن کانوالی گردش خون خارج از بدنی طوالنی‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫گردش خون خارج بدنی طوالنی مدت برای نارسایی قلبی ریوی؛ هر ‪ 24‬ساعت اضافه از کد ‪ 302540‬استفاده نمائید)‬
‫‪0‬‬ ‫‪32.2‬‬ ‫‪32.2‬‬ ‫‪+‬‬ ‫شریان ریوی‬ ‫‪301545‬‬
‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪3‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫کارگذاری اینترا آئورتیک بالون پمپ‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301550‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫در آوردن اینترا آئورتیک بالون پمپ‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301555‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪8‬‬ ‫‪19.5‬‬ ‫‪19.5‬‬ ‫گذاشتن بالن پمپ داخل آئورتی از طریق شریان فمورال‪ ‌،‬روش باز‬ ‫‪0‬‬ ‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301560‬‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪7‬‬ ‫‪33.8‬‬ ‫‪33.8‬‬ ‫درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی شامل ترمیم شریان فمورال؛ با یا بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301565‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪15‬‬ ‫‪28.3‬‬ ‫‪28.3‬‬ ‫کارگذاری بالن پمپ داخل آئورتی از طریق آئورت صعودی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301570‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫درآوردن بالن پمپ داخل آئورتی از آئورت صعودی شامل ترمیم آئورت صعودی با یا‬ ‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪20‬‬ ‫‪48.1‬‬ ‫‪48.1‬‬ ‫بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301575‬‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪20‬‬ ‫‪58.1‬‬ ‫‪58.1‬‬ ‫کارگذاری پرکوتانئوس دستگاه کمکی قلب مثل ‪Impella‬‬ ‫‪0‬‬ ‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301580‬‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪20‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪67‬‬ ‫کارگذاری دستگاه کمکی بطنی خارج بدنی‪ ،‬دو بطن‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301585‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪20‬‬ ‫‪66.4‬‬ ‫‪66.4‬‬ ‫درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی‪ ،‬یک بطن‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301590‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪20‬‬ ‫‪73.1‬‬ ‫‪73.1‬‬ ‫درآوردن دستگاه کمکی بطنی؛ خارج بدنی‪ ،‬دو بطن‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301595‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪20‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫کارگذاری دستگاه کمکی بطنی‪ ،‬قابل کاشت داخل بدن‪ ،‬یک بطن‬ ‫‪0‬‬ ‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301600‬‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪20‬‬ ‫‪173.7‬‬ ‫‪173.7‬‬ ‫درآوردن ابزار کمکی بطنی‪ ،‬قابل کاشت داخل بدن‪ ،‬یک بطن‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301605‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫آمبولكتومي يا ترومبكتومي‪ ،‬با يا بدون كاتتر؛ شريان كاروتيد‪ ،‬شريان آكزيالري‪ ،‬براكيال‪،‬‬ ‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪12‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫شريان راديال يا اولنار‪ ،‬فموروپوپليتئال‪ ،‬پوپليتئال تيبيوپرونئال‪ ،‬سابكالوين با انسيزيون‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301610‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
‫گردني‪ ،‬بازو یا اندام تحتانی‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫آمبولكتومي يا ترومبكتومي‪ ،‬با انسيزيون قفسه‌سينه‌اي‬ ‫‪+‬‬ ‫‪301611‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫آمبولكتومي يا ترومبكتومي‪ ،‬با انسزيون شكم‬ ‫‪+‬‬ ‫‪301612‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪12‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪100‬‬ ‫آمبولکتومی با کاتتر (اریک‪ ،‬سولیتر و‪)...‬؛ عروق مغز‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301642‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬

‫ترومبكتومي‪ ،‬مستقيم يا با كاتتر؛ وريد ايلياك‪ ،‬وناكاوا‪ ،‬ايلياك‪ ،‬فموروپوپليتئال‪ ،‬آگزيالري و‬ ‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬
‫‪10‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫سابكالوين با انسزیون اندام تحتانی‪ ،‬گردن یا بازو‬ ‫‪0‬‬ ‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬ ‫‪301645‬‬

‫ابزار کمک‬ ‫دستگاه قلب و دریچه‌های‬

‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫ترومبكتومي‪ ،‬مستقيم يا با كاتتر؛ با انسیزیون شکمی‬ ‫‪+‬‬ ‫‪301646‬‬
‫قلبی‬ ‫قلبی‬ ‫عروق‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪12‬‬ ‫‪52.3‬‬ ‫‪52.3‬‬ ‫والوولوپالستی‪ ،‬ورید فمورال‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی وریدی‬ ‫‪301670‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪15‬‬ ‫‪85.1‬‬ ‫‪85.1‬‬ ‫بازسازی و ناکاوا‪ ،‬هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی وریدی‬ ‫‪301675‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪10‬‬ ‫‪60.5‬‬ ‫‪60.5‬‬ ‫ترانسپوریسیون دریچه وریدی‪ ،‬از هر ورید دهنده‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی وریدی‬ ‫‪301680‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪10‬‬ ‫‪56.5‬‬ ‫‪56.5‬‬ ‫گرافت وریدی به سیستم وریدی سمت مقابل‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی وریدی‬ ‫‪301685‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪10‬‬ ‫‪55.2‬‬ ‫‪55.2‬‬ ‫آناستوموز وریدی سافن به پویلیته‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی وریدی‬ ‫‪301690‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫ترمیم داخل عروقی آنوریسم یا دیسکسیون آئورت سینه‌ای و شکمی زیر عروق کلیوی؛‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪10‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪145‬‬ ‫با استفاده از پروتز مادوالر دوشاخه (یک شاخه وصل شونده) یا با استفاده از پروتز دو‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی وریدی‬ ‫‪301710‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫شاخه مدوالر (دو بازویی) یا با استفاده از پروتز يك تكه دو شاخه‬

‫ترميم باز آنوريسم يا ديسكسيون آئورت سینه‌ای و شکمی‪ ،‬زير عروق كليوي‪ ،‬به اضافه‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪10‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫ترميم تروماي شرياني همراه‪ ،‬بدنبال ترميم غير موفق داخل عروقي؛ با استفاده از پروتز‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی وریدی‬ ‫‪301715‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫لولهاي یا با استفاده از پروتز آئورتو باي ايلياك یا با استفاده از پروتز آنورتو باي فمورال‬
‫­‬

‫ترمیم داخل‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪0‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫جایگذاری داخل عروقی وسیله به منظور بستن شریان ایلیاک‬ ‫‪+‬‬ ‫عروقی آنوریسم‬ ‫‪301735‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫اکسپوزکردن شریان فمورال برای کارگذاری پروتز داخل عروقی با انسیزیون کشاله ران‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301740‬‬
‫یک طرفه‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫(برای گرافت گذاری شریان رانی به کدهای ‪،302085‬‬ ‫کارگذاری گرافت مصنوعی فمورال _ فمورال در حین ترمیم داخل عروقی آنوریسم‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.4‬‬ ‫‪13.4‬‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301745‬‬
‫‪ 302105 ،302090‬و ‪ 302185‬مراجعه کنید)‬ ‫آئورت‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫اکسپوزکردن شریان ایلیاک برای کارگذاری پروتز داخل عروقی یا بستن شریان ایلیاک‬
‫‪15‬‬ ‫‪27.4‬‬ ‫‪27.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301750‬‬
‫درطی درمان داخل عروقی با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن‪ ،‬یک طرفه‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫کارگذاری یک پروتز دیگر در پروگزیمال یا دیستال هنگام ترمیم داخل عروقی آنوریسم‬
‫‪10‬‬ ‫‪38.3‬‬ ‫‪38.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301755‬‬
‫ایلیاک یا آنوریسم آئورت شکمی زیر کلیوی‪ ،‬آنوریسم کاذب یا دیسکسیون؛ شریان اولیه‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ مي‬
‫‪10‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫ترميم اندوواسكولر آنوريسم شريان ايلياك‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301760‬‬
‫باشد)‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫ترمیم اندوواسکولر آنوریسم شریان ایلیاک هر رگ اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301765‬‬
‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم باز آنوریسم یا دیسکسیون آئورت‪ ،‬زیر عروق کلیوی‪ ،‬باضافه ترمیم ترومای شریانی‬ ‫ترمیم داخل‬
‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪20‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫همراه‪ ،‬بدنبال ترمیم غیر موفق داخل عروقی؛ با استفاده از پروتز لوله ای یا با استفاده‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301770‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫از پروتز آئورتو بای ایلیاک یا با استفاده از پروتز آنورتو بای فمورال‬ ‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪20‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫ترميم باز آنوريسم شريان ايلياک‪ ،‬براکيال‪ ،‬پوپليته‬ ‫‪0‬‬ ‫عروقی آنوریسم‬ ‫‪301772‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫اکسپوز کردن شریان ایلیاک با ایجاد ‪ Conduit‬برای واردکردن پروتز داخل عروقی‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪20‬‬ ‫‪34.5‬‬ ‫‪34.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عروقی آنوریسم‬ ‫‪301775‬‬
‫آئورت زیر عروق کلیوی یا ایلیاک‪ ،‬با انسیزیون شکمی یا رتروپریتوئن‪ ،‬یک طرفه‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫اکسپوزکردن شریان براکیال به منظور کمک به کارگذاری پروتز داخل عروقی ایلیاک یا‬
‫‪10‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪16.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301780‬‬
‫آئورت زیر شریانهای کلیوی یا ایلیاک با انسیزیون بازر‪ ،‬یک طرفه‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم آنوريسم‪ ،‬آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه‪ ،‬شريان ايلياك‪ ،‬شريان ورتبرال‬ ‫ترمیم داخل‬
‫‪10‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫یا براكيال و آگزيالري یا شريان اولنار يا راديال یا شريان طحالي‪ ،‬شريان ساب كالوين‪( ،‬هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301785‬‬
‫بي‌نام‪ ،‬شريان فمورال مشترك (فمورال عمقي‪ ،‬فمورال سطحي)‪‌،‬شريان پويليته و سایر‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬
‫شرایین به جزء موارد مذکور در کد ‪301795‬‬

‫براي آنوريسم پاره شده‪ ،‬شريان ايلياك‪ ،‬شريان ورتبرال یا براكيال و آگزيالري یا شريان‬
‫ترمیم داخل‬
‫اولنار يا راديال یا شريان طحالي‪ ،‬شريان ساب كالوين‪ ،‬بي‌نام‪ ،‬شريان فمورال مشترك‬ ‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪12‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301790‬‬
‫( فمورال عمقي‪ ،‬فمورال سطحي)‪‌،‬شريان پويليته و سایر شرایین به جزء موارد مذکور‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬
‫در کد ‪301800‬‬

‫ترمیم آنوريسم‪ ،‬آنوريسم كاذب و بيماري انسدادي همراه‪ ،‬شریان آئورت شكمي با یا‬
‫ترمیم داخل‬
‫بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك مشترك‪ ،‬هيپوگاستريك و ايلياك خارجي)‪‌،‬شريان‬ ‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪10‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪140‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪301795‬‬
‫طحالي‪ ،‬شريان كبدي‪ ،‬سلياك‪ ،‬كليوي يا مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك‪،‬‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬
‫هيپوگاستريك‪ ،‬خارجي)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫براي آنوريسم پاره شده‪ ،‬شریان آئورت شكمي با یا بدون درگيري عروق ايلياك (ايلياك‬ ‫ترمیم داخل‬
‫‪10‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫مشترك‪ ،‬هيپوگاستريك و ايلياك خارجي) ‪‌،‬شريان طحالي‪ ،‬شريان كبدي‪ ،‬سلياك‪ ،‬كليوي يا (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301800‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫مزانتريك و شريان ايلياك (مشترك‪ ،‬هيپوگاستريك‪ ،‬خارجي)‬ ‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫‪12‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ سر و گردن یا اندام‌ها‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301900‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫‪12‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫بستن يا ترميم فيستول مادرزادي یا اکتسابی شرياني وريدي؛ قفسه سينه و شكم‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301905‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪12‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫ترمیم عروق خونی‪ ،‬مستقیم؛ گردن‪ ،‬اندام فوقاني یا دست و انگشتان‪ ،‬اندام تحتانی‬ ‫‪0‬‬ ‫عروقی آنوریسم‬ ‫‪301930‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪10‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫ترمیم عروق خونی‪ ،‬مستقیم؛ داخل قفسه سينه‪ ،‬با یا بدون باي پس‪ ،‬داخل شکمی‬ ‫‪0‬‬ ‫عروقی آنوریسم‬ ‫‪301935‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫‪20‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ گردن‪ ،‬اندام فوقانی یا تحتانی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و عروقی آنوریسم‬ ‫‪301940‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫ترميم عروق خوني با گرافت وريدي یا گرافت مصنوعی؛ داخل قفسه سينه یا داخل‬ ‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪17‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫شکم‪ ،‬با یا بدون باي پس‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪301945‬‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترومبواندارتركتومي‪ ،‬با يا بدون پچ گرافت؛ كاروتيد‪ ،‬ورتبرال‪ ،‬سابكالوين با انسيزيون‬ ‫ترمیم داخل‬
‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪12‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫گردن‪ ،‬آگزيالري‪ -‬براكيال‪ ،‬ايليوفمورال‪ ،‬فمورال مشترك و فمورال عمقي یا فمورال و یا‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302020‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫پوبلیتئال و یا تیبیوپرونئال‬ ‫آئورت شکمی‬

‫بينام‪ ،‬با انسيزيون قفسه سينه‬

‫ترومبواندارتركتومي‪ ،‬با يا بدون پچ گرافت؛ سابكالوين‪­ ،‬‬ ‫ترمیم داخل‬
‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪17‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪140‬‬ ‫(توراكوتومي) ‪ ،‬آئورت شكمي یا مزانتريك‪ ،‬سلياك يا كليوي‪ ،‬ايلياك‪ ،‬آئورت و ايلياك‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302025‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫همزمان‪ ،‬آئورت ايليوفمورال همزمان‬ ‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫آنژیوسکوپی (گرافت ها یا عروق غیر کرونری) در حین سایر اقدامات درمانی‬ ‫‪+‬‬ ‫‪302075‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫آئورت شکمی‬

‫ترمیم داخل‬
‫برداشتن و آماده سازی ورید اندام فوقانی‪ ،‬یک قطعه‪ ،‬برای عمل بای پس شریان کرونر ( برای برداشتن بیش از یک قطعه ورید به کدهای ‪302155‬‬ ‫‌ها و عروقی آنوریسم‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪0‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫و ‪ 302160‬مراجعه کنید)‬ ‫یا اندام تحتانی‬ ‫‪+‬‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302080‬‬
‫آئورت شکمی‬

‫گرافت باي پس‪ ،‬با وريد یا گرافت مصنوعی؛ كاروتيد یا كاروتيد ‪-‬سابكالوين یا‬
‫سابکالوین‪ -‬کاروئید یا كاروتيد‪-‬ورتبرال یا كاروتيد‪ -‬كاروتيد یا سابكالوين‪-‬سابكالوين یا‬
‫سابكالوين‪-‬ورتبرال یا سابكالوين‪-‬آگزيالري یا آگزيالري‪-‬آگزيالري یا براكيال‪ -‬براكيال‬
‫یا فمورال‪-‬فمورال‪ ،‬كاروتيد‪-‬براكيال یا سابكالوين‪-‬براكيال یا آگزيالري‪-‬فمورال یا‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪12‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫آگزيالري‪ -‬براكيال ی فمورال‪-‬پوپليتئال یا ايليو ايلياك یا ايليو فمورال یا پوپلتيئال به‬ ‫‪0‬‬ ‫گرافت باي پس‬ ‫‪302085‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫تيبيال یا شريان پرونئال يا ديگر عروق ديستال‪ ،‬آگزيالري‪-‬فمورال یا فمورال پوپليتئال‬
‫یا ايليوايلياك یا ايليوفمورال یا فمورال به تيبيال قدامي‪ ،‬تيبيال خلفي يا شريان پرونئال‬
‫یا پوپليتئال به تيبيال يا شريان پرونئال‪ - ،‬فمورال یا فمورال به تيبيال قدامي‪ ،‬تيبيال‬
‫خلفي‪ ،‬شريان پرونئال يا عروق ديستال ديگری‬

‫گرافت باي پس‪ ،‬با وريد یا گرافت مصنوعی؛ آئورتوسابكالوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال یا‬
‫‌ها و گرافت باي پس‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪12‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫آئورتورنال‪ ،‬آئورتوسلياك يا آئورتومزانتريك‪ ،‬آئورتوسابكالوين يا كاروتيد یا اسپلنورنال‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302090‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫( آناستوموز شريان طحالي به شريان كليوي) یا آئورتوفمورال‬

‫آماده‌سازي و برداشتن وريد فموروپوپليتئال یا صافن‪ ،‬يك قطعه براي عمل بازسازي‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪17‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫عروقي‬ ‫‪+‬‬ ‫گرافت باي پس‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302095‬‬

‫بای‌پس با استفاده از ورید ‪ :In Situ‬آئورتوفمورال‪-‬پوپلیتئال تنها جزء قسمت فمورال‬

‫‌ها و گرافت باي پس‬‫دستگاه قلب و شریان‬
‫‪17‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫پوپلیتئال‪ In Situ‬باشد یا فمورال پوپليتئال یا فمورال به تيبيال قدامي‪ ،‬تيبيال خلفي‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302100‬‬
‫يا شريان پرونئال یا پوپليتئال به تيبيال يا پرونئال‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪17‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫برداشتن و آماده‌سازي شريان اندام فوقاني‪ ،‬يك قطعه‪ ،‬براي عمل باي پس شريان كرونر‬ ‫‪+‬‬ ‫گرافت باي پس‬ ‫‪302105‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫( براي گذاشتن گرافت آئورتو باي فمورال بروش باز‬

‫گرافت باي‌پس با استفاده از گرافت مصنوعي؛ آئوروتوسلياك‪ ،‬آئورتومزانتريك‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫متعاقب اقدام ناموفق ترميم آندوواسكولر از كد ‪301770‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و گرافت باي پس‬ ‫‪302110‬‬
‫آئورتورنال یا آئورتوباي فمورال‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫استفاده گردد)‬

‫گرافت باي‌پس‪ ،‬با وريد یا گرافت مصنوعی؛ ائورتوسابکالوین‪ ،‬ائورتواینومینت‪،‬‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪10‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫ائورتوسلیاک_ رنال_مزانتریک و دیگر اعمال بای پس نیازمند باز کردن شکم یا قفسه‬ ‫‪0‬‬ ‫گرافت باي پس‬ ‫‪302115‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫سینه‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫گرافت بای پس‪ ،‬مرکب‪ ،‬پروتز و ورید‬ ‫‪+‬‬ ‫گرافت باي پس‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302150‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫گرافت اتوژن مرکب‪ ،‬دوسگمان وریدی از دو ناحیه‬ ‫‪+‬‬ ‫گرافت باي پس‬ ‫‪302155‬‬
‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫گرافت مرکب‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪0‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫گرافت اتوژن مرکب‪ ،‬سه سگمان وریدی یا بیشتر‪ ،‬از دو ناحیه یا بیشتر‬ ‫‪+‬‬ ‫‪302160‬‬
‫(کامپوزیت)‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫گرافت مرکب‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪0‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫گذاشتن کاف یا ‪ Patch‬وریدی در محل آناستوموز دیستال گرافت سنتتیک با شریان‬ ‫‪+‬‬ ‫(کامپوزیت)‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302165‬‬

‫ایجاد فیستول شریان وریدی دیستال در طی عمل جراحی بای پس اندام تحتانی (غیر‬ ‫گرافت مرکب‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫همودیالیزی)‬ ‫‪+‬‬ ‫(کامپوزیت)‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302170‬‬

‫جابجایی و یا کاشت مجددشریان؛ شریان ورتبرال به کاروتید یا شراین ورتبرال به‬ ‫تکنیک‌های‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪12‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫سابکالوین یا شریان سابکالوین به کاروتید یا شریان کاروتید به سابکالوین‬ ‫‪0‬‬ ‫اضافی‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302175‬‬

‫تکنیک‌های‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬

‫‪0‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫کاشت مجدد شریان احشایی به پروتز آئورت زیر کلیوی‪ ،‬هر شریان‬ ‫‪+‬‬ ‫اضافی‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302180‬‬

‫عمل جراحی مجدد‪ ،‬فمورال پوپلیتئال یا فمورال (پوپلیتئال) به تیبیال قدامی‪ ،‬تیبیال‬ ‫تکنیک‌های‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫خلفی‪ ،‬شریان پرونئال یا عروق دیستال دیگر‪ ،‬بیشتر از یک ماه بعد از عمل جراحی‬ ‫‪+‬‬ ‫‪302185‬‬
‫اضافی‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫اولیه‬

‫اکسپلوراسیون ( بدون ترمیم جراحی)با یا بدون آزادسازی شریان؛ شریان کاروتید یا‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫شریان فمورال یا شریان پوپلیتئال‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302190‬‬

‫اكسپلوراسيون ( بدون ترميم جراحي) با يا بدون آزادسازي شريان؛ شريان كاروتيد یا‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫شريان فمورال یا شريان پوپليتئال یا سایر عروق‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302195‬‬

‫اكسپلوراسيون براي خونريزي‪ ،‬ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ گردن‪ ،‬شکم یا‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫اندام‌ها‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302200‬‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬

‫‪15‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫اكسپلوراسيون براي خونريزي‪ ،‬ترومبوز يا عفونت پس از عمل جراحي؛ قفسه سينه‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302205‬‬
‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫فيستول)بين گرافت و روده (شامل برداشتن گرافت عفوني‪ ،‬ترميم روده و تعبيه ( هیچ کد دیگری با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫ترميم‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪200‬‬ ‫‪200‬‬ ‫باي پس جديد‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302220‬‬

‫(برای ترومبکتومی گرافت تعبیه شده برای همودیالیز و یا‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی (بجز فیستول یا گرافت همودیالیز)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302225‬‬
‫فیستول به کدهای ‪ 302555‬و ‪ 302560‬رجوع نمائید)‬ ‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪53.3‬‬ ‫‪53.3‬‬ ‫ترومبکتومی گرافت شریانی یا وریدی با اصالح گرافت شریانی یا وریدی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302230‬‬
‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫اصالح بای پس شریانی اندام تحتانی بدون ترومبکتومی‪ ،‬باز؛ با انژیوپالستی با ‪Patch‬‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫وریدی با یا بدون اینترپوزیشن قطعه ای از ورید‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬ ‫‪302235‬‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ گردن یا اندامها‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302240‬‬
‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬

‫‪12‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫اکسیزیون گرافت عفونی شده؛ قفسه سینه یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302245‬‬
‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫(برای گزارش کاتتریزاسیون ورید اجوف فوقانی یا تحتانی‬ ‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫از کد ‪ 302265‬استفاده کنید) (هزینه رادیولوژی بطور‬ ‫واردکردن سوزن یا کاتتر به داخل ورید هر جای بدن و در هر گروه سنی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302250‬‬
‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬
‫جداگانه محاسبه می‌گردد)‬

‫دستگاه قلب و شریان‌ها و اکسپلوراسیون‪/‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق ( برای مثال ترومبین) برای درمان آنوریسم کاذب اندامها از طریق پوست‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302255‬‬
‫اصالح‬ ‫وریدها‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫اسکلراتراپی به هر روش تا ‪ 20‬تزریق‬ ‫*‪#‬‬ ‫داخل وریدی‬ ‫‪302256‬‬
‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫اسکلراتراپی به هر روش بیش از ‪ 20‬تزریق‬ ‫*‪#‬‬ ‫داخل وریدی‬ ‫‪302257‬‬
‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای ونوگرافی اندامها (شامل کارگذاری سوزن یا کاتتر)‬ ‫‪#‬‬ ‫داخل وریدی‬ ‫‪302260‬‬
‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫(برای قراردادن کاتترهائی که با جریان خون هدایت می‬

‫شوند مثل کاتتر سوان گنز از کد ‪ 900810‬استفاده کنید)‬ ‫وارد کردن کاتتر یا سوزن یا اینتراکاتتر به داخل آئورت‪ ،‬شریان کاراتوئید یا براکیال یا‬
‫( برای کاتتریزاسیون انتخابی ارگان ها جهت گرفتن نمونه‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ورتبرال یا قلب راست یا شریان ریوی اصلی یا چپ و راست یا ورید اجوف فوقانی یا‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل وریدی‬ ‫‪302265‬‬
‫خون از کد ‪ 302250‬استفاده کنید) (برای قراردادن کانول‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬
‫تحتانی یا ورید کلیوی‪ ،‬ورید ژوگوالر یا ورید آدرنال چپ‪ ،‬سینوس پتروزال‬
‫شریانی وریدی به کدهای ‪ 302515‬تا ‪ 302535‬مراجعه‬
‫شود)‬

‫کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل شریانی (برای مثال برای شیمی درمانی‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪8‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫کبد)‬ ‫‪#‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302325‬‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫اصالح یا درآوردن پمپ انفوزیونی کارگذاشته شده داخل شریانی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302330‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫کات داون وریدی در باالي ‪ 3‬سال‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302335‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫کات داون وریدی در زير‪ 3‬سال‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302336‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪3‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫کات داون وریدی در نوزادان‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302337‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در اطفال و نوزادان هر بار‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302340‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫تزریق خون در بیماران تاالسمی به صورت گلوبال (شامل ویزیت‪ ،‬کراس‌مچ خون‪،‬‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫اندازه‌گیری هموگلوبین خون و تزریق خون)‬ ‫‪#‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302345‬‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫تزریق فاکتورهای انعقادی برای بیماران هموفیلی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302350‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫تزریق خون یا فرآورده‌های خون به هر روش در بالغین به ازای هر واحد‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302355‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪3‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫تعویض خون در نوزادان (‪)Exchange‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302360‬‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪3‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫تعویض خون در غیر نوزادان (‪)Exchange‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302361‬‬

‫(تا ‪ 3‬جلسه شامل كليه هزينه هاي مربوطه مي باشد و‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪20‬‬ ‫ـتبـــرايهر جلسهـ درـمان هزينه ديگري براي اين كد قابل اخذ نمي‌باشد)‬
‫ـگيري تــــهيهـ و تـــزرـيقپـــالسمايغنياز پـــالك )‬
‫‪( PRP‬شــامـلخون ‪،‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302365‬‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪4‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫تزریق خون به جنین داخل رحم‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302370‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫فوم اسکلروتراپی تحت مانیتورنینگ و راهنمایی تصویربرداری‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪302372‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ * ،‬محسوب‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫تزريق محلول اسكلروزان‪ ،‬به ازای هر ‪ 10‬تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302375‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫درمان حذف داخل وريدی ابالسيون وريد نارسا با ناتوان اندام‌ها‪ ،‬شامل هدايت و‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪70‬‬ ‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫مانيتورينگ تصويری از طريق پوست با راديوفرکانسی یا لیزر یا مایکروویو اولين وريد‬ ‫‪302380‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬
‫درمان شده‬

‫جداگانهوريد يا وريدهای بعدی درمان شده در يک اندام هر کدام از يک مسير دسترسی (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬
‫دومين‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302385‬‬

‫(هزينه راديولوژي بهطور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪4‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪55‬‬ ‫باشد)‬ ‫گذاشتن کاتتر داخل وريد پورت از طريق پوست با هر روش‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302390‬‬

‫(هزینه ست به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫آفرزیس درمانی؛ برای گلبولهای سفید یا قرمزخون یا پالکت‌ها‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302405‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫با ایمونوادزوربشن خارج بدنی و انفوزیون مجدد پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302410‬‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫برای جذب انتخابی خارج بدنی یا فیلتراسیون انتخابی و انفوزیون مجدد پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302415‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫فتوفرزیس‪ ،‬خارج بدنی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪302420‬‬
‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬

‫لخته زدایی ابزار یا کاتتر کاشته شده برای دسترسی عروقی بوسیله عوامل‬ ‫داخل شریانی‬ ‫دستگاه قلب و ترزیقات‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫ترومبولیتیک‬ ‫‪#‬‬ ‫– وریدی‬ ‫داخل عروق‬ ‫عروق‬ ‫‪302425‬‬

‫اقدامات و‬
‫اعمال‬
‫جهت قرار دادن کاتتر‬ ‫قلب و جراحی‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫کارگذاري کاتتر وريد مرکزي موقت از طریق پوست (‪)CVP‬‬ ‫‪#‬‬ ‫دسترس ورید مرکزی‬ ‫عروق‬ ‫‪302430‬‬
‫ایجاد‬
‫به ورید مرکزی‬

‫اقدامات و‬
‫کارگذاری کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده از طریق ورید مرکزی‪ ،‬همراه با تونل زدن؛ با‬ ‫اعمال‬
‫قرار دادن کاتتر‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫پمپ یا ورودی زیر جلدی با هر تعداد کاتتر مورد نیاز (پورت وریدی به هر منظور) یا‬ ‫جهت ورید مرکزی‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی‬ ‫‪302435‬‬
‫عروق‬
‫پرمیکت‬ ‫ایجاد دسترس‬
‫به ورید مرکزی‬

‫اقدامات و‬
‫اعمال‬
‫جهت قرار دادن کاتتر‬ ‫قلب و جراحی‬
‫وارد کردن کاتتر ورید مرکزی‪ ،‬از طریق ورید محیطی (‪ )PICC‬بدون پمپ یا ورودی زیر‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫جلدی‬ ‫‪#‬‬ ‫دسترس ورید مرکزی‬ ‫عروق‬ ‫‪302440‬‬
‫ایجاد‬
‫به ورید مرکزی‬

‫اقدامات و‬
‫اعمال‬
‫قرار دادن کاتتر‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫کارگذاری پمپ انفوزیونی قابل کاشت داخل وریدی‬ ‫‪#+‬‬ ‫جراحی جهت‬ ‫‪302442‬‬
‫ایجاد دسترس ورید مرکزی‬ ‫عروق‬
‫به ورید مرکزی‬

‫اقدامات و‬
‫اعمال‬
‫اصالح کاتتر دسترسی به ورید مرکزی‪ ،‬تونل دار یا بدون تونل‪ ،‬و یا خروج و تغییر مکان‬ ‫دستگاه قلب و جراحی جهت قرار دادن کاتتر‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫کاتتر ورید مرکزی‬ ‫‪#‬‬ ‫ایجاد دسترس ورید مرکزی‬ ‫عروق‬ ‫‪302445‬‬
‫به ورید مرکزی‬

‫اقدامات و‬
‫اعمال‬
‫تعويض كاتتر دسترسي وريد مركزي يا ‪ PICC‬با يا بدون پمپ‪ ،‬با یا بدون تونل‬ ‫قرار دادن کاتتر‬ ‫دستگاه قلب و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫زيرجلدي‪ ،‬از طريق همان وريد‬ ‫‪#‬‬ ‫جراحی جهت ورید مرکزی‬ ‫عروق‬ ‫‪302450‬‬
‫ایجاد دسترس‬
‫به ورید مرکزی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫اصالح ابزار‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫تعویض کاتتر از ابزار دسترسی ورید مرکزی یا محیطی بدون پمپ با یا بدون تونل زیر‬
‫‪4‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫دسترسی به‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302455‬‬
‫جلدی‪ ،‬از طریق ورودی همان ورید‬ ‫عروق‬
‫ورید مرکزی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫تعویض ابزار‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫درآوردن پورت وریدی یا ‪ PICC‬به هر روش‬ ‫‪#‬‬ ‫دسترسی به‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302460‬‬
‫عروق‬
‫ورید مرکزی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫تعویض ابزار‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫(برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای ‪ 302265‬مراجعه‬ ‫برطرف کردن مکانیکی مواد انسداد دهنده اطراف کاتتر (برای مثال غالف فیبرین) از‬
‫‪6‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫دسترسی به‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302465‬‬
‫کنید) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫روی کاتتر ورید مرکزی از طریق دسترسی وریدی مجزا‬ ‫عروق‬
‫ورید مرکزی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫درآوردن ابزار‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫درآوردن مکانیکی مواد انسداد دهنده داخل مجرای کاتتر از ابزار وریدی مرکزی از طریق (برای کاتتریزاسیون وریدی به کدهای ‪ 302265‬مراجعه‬
‫‪4‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫دسترسی به‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302470‬‬
‫کنید) (هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫مجرای ابزار‬ ‫عروق‬
‫ورید مرکزی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫درآوردن‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫(هزینه فلوروسکوپی بطور جداگانه قابل محاسبه‬
‫‪4‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫تغییر مکان کاتتر وریدی مرکزی قبال ً جایگذاری شده‪ ،‬تحت راهنمایی فلوروسکوپ‬ ‫‪#‬‬ ‫مکانیکی مواد‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302475‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫عروق‬
‫مسدود کننده‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫درآوردن‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫خون‌گيري از شريان (‪ )ABG‬تشخيصي‬ ‫‪#‬‬ ‫مکانیکی مواد‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302480‬‬
‫عروق‬
‫مسدود کننده‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دیگر اعمال‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫مربوط به‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫كاتتريزه كردن يا كانوله كردن شرياني براي نمونه گيري‪ ،‬مانيتورينگ يا تجويز خون‬ ‫‪#‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302485‬‬
‫دسترسی به‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫ورید مرکزی‬ ‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫کاتتریزه کردن یا کانوله کردن شریانی برای نمونه گیری‪ ،‬مانیتورینگ یا تجویز خون با‬
‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫شریانی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302490‬‬
‫کات دان‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دسترسی‬
‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫كاتتريزاسيون شرياني براي انفوزيون درماني طوالني مدت (شيمي درماني)‪ ،‬کات داون‬ ‫‪#‬‬ ‫شریانی‬ ‫‪302495‬‬
‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫کاتتریزاسیون شریان نافی نوزاد برای تشخیص یا درمان‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302500‬‬
‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫جاگذاری سوزن برای انفوزیون داخل استخوان‬ ‫‪#‬‬ ‫شریانی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302505‬‬
‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫كارگذاشتن كانوال (لوله ارتباطي) براي همودياليز (شالدون گذاری)؛ وريد به وريد‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫(محيطي) یا شرياني وريدي‪ ،‬خارجي‪ ( ،‬نوع‪ )Scribner‬یا شرياني وريدي خارجي‪،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫شریانی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302515‬‬
‫عروق‬
‫اصالح يا بستن‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫آناستوموز شرياني وريدي‪ ،‬باز؛ از طريق جابجايي وريد سفاليك در قسمت فوقاني ساعد‬
‫‪7‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302520‬‬
‫یا بازو با جابجايي وريد بازيليك یا سفالیک‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫ابزار لوله گذاری‬ ‫کاشتن‬

‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫برای جریان‬
‫‪7‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫آناستوموز شریانی وریدی‪ ،‬باز؛ مستقیم در هر جا‪ ،‬مثل نوع (‪( )Cimino‬عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302535‬‬
‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬

‫کاشتن ابزار لوله گذاری‬

‫گذاشتن کانوال برای جریان خون خارج بدنی طوالنی مدت در نارسایی قلبی ریوی‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫(برای خدمات نگهداری گردش خون خارج از بدن به‬ ‫برای جریان‬
‫‪7‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302540‬‬
‫شماره های ‪ 301540‬و ‪ 301545‬مراجعه کنید)‬ ‫(‪( )ECMO‬عمل مستقل)‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬

‫ابزار لوله گذاری‬ ‫کاشتن‬

‫کار گذاشتن کانوالی وریدی و شریانی برای جریان خون ایزوله خارج بدنی‪ ،‬شامل‬ ‫دسترسی‬
‫برای جریان‬ ‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪12‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫شیمی درمانی ناحیه ای به یک اندام‪ ،‬با یا بدون هایپرترمی‪ ،‬با خارج کردن کانوال و‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302545‬‬
‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ترمیم محل آرتروتومی و ونوتومی‬ ‫ورودی‬
‫کارگذاری شنت‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار لوله گذاری‬

‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫(برای آناستوموز مستقیم شریانی وریدی از کد ‪302535‬‬ ‫ایجاد فیستول شریانی _ وریدی بوسیله روشی غیر از آناستوموز مستقیم شریانی‬ ‫برای جریان‬
‫‪7‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302550‬‬
‫استفاده کنید)‬ ‫وریدی‪ ،‬گرافت اتوژن یا غیراتوژن (عمل مستقل)‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ابزار لوله گذاری‬ ‫کاشتن‬

‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫ترومبکتومی‪ ،‬باز‪ ،‬فیستول شریانی وریدی بدون اصالح‪ ،‬گرافت اتوژن یا غیر اتوژن تعبیه‬ ‫برای جریان‬
‫‪7‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302555‬‬
‫شده برای دیالیز (عمل مستقل)‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬

‫کاشتن ابزار‬
‫لوله گذاری‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫اصالح باز فیستول شریانی وریدی؛ با یا بدون ترومبکتومی‪ ،‬گرافت اتوژن یا غیر اتوژن‬ ‫برای جریان‬
‫‪7‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302560‬‬
‫تعبیه شده برای دیالیز‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫کارگذاری شنت‬ ‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫لوله گذاری‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫برای جریان‬
‫‪7‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫ترمیم پالستیک آنوریسم شریانی وریدی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302565‬‬
‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫کارگذاری شنت‬
‫زیرجلدی‬

‫ابزار لوله گذاری‬ ‫کاشتن‬

‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫برای جریان‬
‫‪7‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫کارگذاشتن شنت توماس (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302570‬‬
‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬

‫ابزار لوله گذاری‬ ‫کاشتن‬

‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫واسکوالریزاسیون دیستال و لیگاتور شریان حد فاصل (‪ ،interval )Dril‬فیستول اندام‬ ‫برای جریان‬
‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302575‬‬
‫فوقانی (برای سندرم ‪)Steel‬‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬

‫کاشتن ابزار لوله گذاری‬

‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫برای جریان‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫لخته زدایی از کانول خارجی‪ ،‬با یا بدون کاتتر بالن دار (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302580‬‬
‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬

‫کاشتن ابزار‬
‫لوله گذاری‬ ‫دسترسی‬
‫(برای کاتتریزاسیون از کد ‪ 302265‬استفاده کنید) (هزینه‬ ‫ترومبکتومی از طریق پوست‪ ،‬فیستول شریانی وریدی‪ ،‬گرافت اتوژن یا غیر اتوژن‬ ‫برای جریان‬ ‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪7‬‬ ‫‪49.7‬‬ ‫‪49.7‬‬ ‫رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫(شامل برداشتن مکانیکی لخته و ترومبولیز داخل گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬ ‫‪302585‬‬
‫ورودی‬
‫کارگذاری شنت‬
‫زیرجلدی‬

‫ابزار لوله گذاری‬ ‫کاشتن‬

‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫( برای شانت پریتونئال وینوس از کد ‪ 402085‬استفاده‬ ‫آناستوموز وریدی‪ ،‬باز؛ پورتوکاو یا رنوپورتال یا کاوال مزانتریک یا اسپلنورنال‪،‬‬ ‫برای جریان‬
‫‪15‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302590‬‬
‫کنید)‬ ‫پروگزیمال یا دیستال‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی کارگذاری شنت‬

‫کاشتن ابزار‬
‫(برای روش باز از کد ‪ 302590‬استفاده کنید)(کلیه اقدامات‬ ‫لوله گذاری‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫و پروسیجرهای الزم برای انجام خدمت محاسبه شده و‬ ‫برای جریان‬
‫‪10‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪120‬‬ ‫کارگذاری شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (‪)TIPS‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302595‬‬
‫هیچ کدی دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ‬ ‫خارج بدن‪ ،‬یا‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫کارگذاری شنت‬ ‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫اصالح شنت پورت سیستمیک داخل کبدی از طریق ورید (‪( )TIPS‬شامل دسترسی‬ ‫اعمال برای‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫( کد دیگری همراه با این کد قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫وریدی‪ ،‬کاتتریزاسیون ورید پورتال و کبدی‪ ،‬پورتوگرافی با ارزیابی همودینامیک‪ ،‬باز‬ ‫کاهش فشار‬ ‫وریدی با‬
‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪45‬‬ ‫کردن مجدد کانال‪/‬اتساع مجرای داخل کبدی‪ ،‬گذاشتن استنت و بقیه اعمال تصویری و‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق‬ ‫‪302600‬‬
‫ورید پورت‬ ‫ورودی‬
‫ثبت های مربوطه)‬ ‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫اعمال برای‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪8‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫ترومبکتومی وریدی پرکوتانئوس با تکنیک ها و روش های مختلف‬ ‫‪0‬‬ ‫کاهش فشار‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302605‬‬
‫عروق‬
‫ورید پورت‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫اعمال برای‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪10‬‬ ‫‪17.9‬‬ ‫‪17.9‬‬ ‫ترومبولیز عروق مغزی‪ ،‬تزریق وریدی‬ ‫‪0‬‬ ‫کاهش فشار‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302610‬‬
‫عروق‬
‫ورید پورت‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫اعمال برای‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫(هزینه آنژیوگرافی به صورت جداگانه قابل محاسبه‬
‫‪10‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫ترومبولیز عروق مغزی‪ ،‬تزریق شریانی‬ ‫کاهش فشار‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302611‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫عروق‬
‫ورید پورت‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دسترسی‬
‫اعمال از طریق‬ ‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪27‬‬ ‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫بيوپسی عروق مغزی از طريق کاتتر‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302615‬‬
‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫(برای ترمبولیز عروق کرونر به کدهای ‪ 900640‬و ‪900645‬‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫اعمال از طریق‬
‫‪6‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫مراجعه کنید) (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه‬ ‫درمان از طریق کاتتر‪ ،‬انفوزیون برای ترومبولیز یا غیرترومبولیز به جز کرونر‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302620‬‬
‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫می‌گردد)‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫درآوردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از طریق پوست (برای مثال کاتتر‬ ‫اعمال از طریق‬
‫‪6‬‬ ‫‪15.7‬‬ ‫‪15.7‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302625‬‬
‫شکسته شده وریدی یا شریانی)‬ ‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫انسداد یا آمبولیزاسیون از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور‪ ،‬یا ایجاد‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫اعمال از طریق‬
‫‪6‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪51‬‬ ‫هموستاز‪ ،‬یا برای بستن یک مالفورماسیون عروقی)‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬به هر روشی‪ ،‬به (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302630‬‬
‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫غیر از سیستم عصبی مرکزی‪ ،‬به غیر از سروگردن‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫(مطابق استانداردهاي ابالغي وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و‬ ‫اعمال از طریق‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪76‬‬ ‫آنژيوپالستي رتروگريد از طريق عروق پايي (پدال) يا دست‪ ،‬به غير از عروق کرونر‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302636‬‬
‫آموزش پزشکي)‬ ‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫اعمال از طریق‬
‫‪6‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تعویض کاتتر شریانی قبال ً جاگذاری شده در طی درمان ترومبولیتیک‬ ‫‪#‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302645‬‬
‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫شیمی درمانی آمبولیزاسیون از طریق کاتتر شریانی (‪)TACE‬؛ کبد جهت درمان‬ ‫اعمال از طریق‬
‫‪10‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪90‬‬ ‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302655‬‬
‫تومورهای اولیه یا متاستاتیک کبد به هر روش‬ ‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫اعمال از طریق‬
‫‪10‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪120‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫آمبوليزاسيون وريد پورت به روش ترانس هپاتيک (‪)PVE‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302660‬‬
‫کاتتر‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫خدمات‬ ‫دسترسی‬
‫سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله‬ ‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪6‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪302665‬‬
‫درمانی؛ اولین رگ‬ ‫عروق‬
‫داخل عروقی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫(برای کاتتریزاسیون به کدهای ‪ 302270‬و ‪302285‬‬ ‫خدمات‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫مراجعه نمائید) ( برای درمان های از درون کاتتر به کدهای‬ ‫سونوگرافی داخل عروقی (غیر از عروق کرونر)در طی ارزیابی تشخیصی و یا مداخله‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302670‬‬
‫‪ 302610‬تا ‪ 600550 ، 302640‬و ‪ 600555‬مراجعه شود)‬ ‫درمانی؛ هر رگ اضافه‬ ‫عروق‬
‫داخل عروقی‬ ‫ورودی‬
‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫خدمات‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪90‬‬ ‫(براي عمل باز از كد ‪ 302765‬استفاده گردد)‬ ‫آندوسكوپي عروقي‪ ،‬جراحي‪ ،‬با بستن وريدهاي ارتباطي‪ ،‬زير فاشيا (‪)Peps‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302675‬‬
‫عروق‬
‫داخل عروقی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫خدمات‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪10‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫بستن ورید ژوگوالر داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302680‬‬
‫عروق‬
‫داخل عروقی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫خدمات‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫بستن شریان کاروتید خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302685‬‬
‫عروق‬
‫داخل عروقی‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪6‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302690‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫(برای بستن دائمی شریان از طریق کاتتر و یا‬ ‫کاشتن ابزار‬

‫امبولیزاسیون از کدهای ‪ 600550‬و ‪ 600555‬استفاده کنید)‬ ‫بستن شریان کاروتید مشترک یا داخلی‪ ،‬با انسداد تدریجی‪ ،‬به کمک کلمپ‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪10‬‬ ‫‪23.7‬‬ ‫‪23.7‬‬ ‫(برای بستن آندوواسکولر موقت شریان با بالون از کد‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302695‬‬
‫‪ Selverstone‬یا ‪Crutchfield‬‬ ‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫‪ 600545‬استفاده کنید) (برای لیکاتور بمنظور درمان‬ ‫ورودی‬
‫انوریسم داخل جمجمه ای از کد ‪ 600625‬استفاده کنید)‬ ‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪6‬‬ ‫‪21.1‬‬ ‫‪21.1‬‬ ‫بستن یا نوارگذاری جهت بستن دسترسی عروقی فیستول شریانی وریدی‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302700‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬ ‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫بستن یا بیوپسی شریان تمپورال‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302705‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪12‬‬ ‫‪21.1‬‬ ‫‪21.1‬‬ ‫بستن‪ ،‬شریان اصلی‪( ،‬برای مثال بعد از تروما‪ ،‬پارگی)؛ گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302710‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪15‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫بستن‪ ،‬شریان اصلی‪( ،‬برای مثال بعد از تروما‪ ،‬پارگی)‪ :‬قفسه سینه‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302715‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪10‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫بستن‪ ،‬شریان اصلی‪( ،‬برای مثال بعد از تروما‪ ،‬پارگی)‪ :‬شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302720‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫بستن‪ ،‬شریان اصلی‪( ،‬برای مثال بعد از تروما‪ ،‬پارگی)‪ :‬اندامها‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302725‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫قطع ناقص یا کامل وناکاوای تحتانی بوسیله بخیه‪ ،‬لیگاسیون‪ ،‬پلیکاسیون‪ ،‬کلیپ‪ ،‬خارج‬ ‫بستن یا سایر‬
‫‪10‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302730‬‬
‫عروقی‪ ،‬داخل عروقی (ابزار چتری)‬ ‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫قطع کامل یا ناقص ورید فمورال‪ ،‬بوسیله لیگاتور و وسیله داخل عروقی یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302735‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬ ‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪5‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫بستن ورید ایلیاک مشترک‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302740‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن و قطع ورید صافن بزرگ در محل اتصال صافن و فمورال یا بستن ارتباط دیستال‬ ‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302745‬‬
‫ورید‬ ‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫بستن و قطع و استریپینگ کامل ورید صافن بزرگ و یا کوچک با یا بدون با اکسیزیون‬ ‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫رادیکال زخم و گرافت پوستی یا قطع وریدهای ارتباطی پایین ساق پا زیر فاشیای‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302750‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫عمقی یک طرفه‬ ‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بستن وریدهای پرفوراتور‪ ،‬زیرفاشیایی‪ ،‬رادیکال (مثل عمل ‪ )Linton‬با یا بدون گرافت (برای روش آندوسکوپی از کد ‪ 302675‬استفاده کنید)‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302765‬‬
‫پوستی‪ ،‬باز‬ ‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫فلبكتومي ‪( Stab‬با شكاف كوچك)‪ ،‬وريدهاي واريسي يك اندام؛ کمتر از ‪ 10‬انسيزيون‬ ‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302769‬‬
‫كوچك‬ ‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫فلبکتومی ‪( Stab‬با شکاف کوچک)‪ ،‬وریدهای واریسی یک اندام؛ ‪ 10‬تا ‪ 20‬انسیزیون‬ ‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302770‬‬
‫کوچک‬ ‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫فلبکتومی ‪( Stab‬با شکاف کوچک)‪ ،‬وریدهای واریسی یک اندام؛ بیشتر از ‪20‬‬ ‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪30.1‬‬ ‫‪30.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302775‬‬
‫انسیزیون‬ ‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬ ‫قلب و وریدی با‬ ‫دستگاه‬
‫‪4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫‪14.4‬‬ ‫بستن و قطع ورید صافن کوچک از محل اتصال صافنوپوپلینئال (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪302780‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪4‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫بستن و قطع و یا اکسیزیون دسته های ورید واریسی‪ ،‬یک پا‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302785‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫ریواسکوالریزاسیون پنیس‪ ،‬شریان‪ ،‬با یا بدون گرافت ورید‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302790‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪5‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫عمل انسدادی ورید پنیس‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302795‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪10‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫اسپلنکتومی کامل یا ناقص یا ترمیم طحال پاره شده با یا بدون اسپلنکتومی ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302800‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫کاشتن ابزار‬
‫دستگاه قلب و دسترسی‬
‫بستن یا سایر‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫اسپلنکتومی کامل‪( ،‬ان بلوک) برای بیماری پیشرفته‪ ،‬همراه با اعمال دیگر‬ ‫‪+‬‬ ‫وریدی با‬ ‫‪302805‬‬
‫اقدامات‬ ‫عروق‬
‫ورودی‬
‫زیرجلدی‬

‫اکسیزیون و‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.3‬‬ ‫‪7.3‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای اسپلنوپورتوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫طحال‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302810‬‬
‫ترمیم‬

‫جمع آوری سلولهای بنیادی (پروژنیتور) خونساز از خون برای پیوند‪ ،‬هر بار جمع آوری‪،‬‬ ‫اکسیزیون و‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫*‬ ‫طحال‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302815‬‬
‫آلوژنیک یا اتولوگ‬ ‫ترمیم‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫آسپیراسیون مغز استخوان‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫طحال‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302820‬‬

‫مغز استخوان یا‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪11.6‬‬ ‫‪11.6‬‬ ‫بیوپسی سوزنی و آسپراسیون مغز استخوان تواما‬ ‫‪#‬‬ ‫طحال‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302825‬‬
‫سلولهای بنیادی‬

‫مغز استخوان یا‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪15.9‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫گرفتن نمونه سلولی مغز استخوان برای گرافت‬ ‫*‪#‬‬ ‫طحال‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302830‬‬
‫سلولهای بنیادی‬

‫مغز استخوان یا‬

‫‪4‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫درناژ آبسه عقده لنفاوی یا لنفادنیت‬ ‫‪0‬‬ ‫طحال‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302850‬‬
‫سلولهای بنیادی‬

‫مغز استخوان یا‬

‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫لنفانژیوتومی یا بقیه اعمال روی مجاری لنفاوی‬ ‫‪0‬‬ ‫طحال‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302855‬‬
‫سلولهای بنیادی‬

‫عقده‌ها و‬
‫‪8‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بخیه و یا بستن مجرای توراسیک؛ دسترسی از طریق گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302860‬‬

‫عقده‌ها و‬
‫بخيه و يا بستن مجراي توراسيك؛ از راه قفسه سينه یا شکم‬ ‫انسیزیون‬
‫‪12‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302865‬‬

‫عقده‌ها و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12.4‬‬ ‫‪12.4‬‬ ‫بیوپسی یا اکسیزیون عقده لنفاوی؛ باز‪ ،‬سطحی‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302870‬‬

‫عقده‌ها و‬
‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫بيوپسی غدد لنفاوی سطحی با هدايت راديولوژيک‬ ‫انسیزیون‬
‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪14‬‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302875‬‬

‫بیوپسی یا اکسیزیون عقده های گردنی عمقی با بدون اکسیزیون توده چربی اسکالنی و (برای رادیکال دیسکشن عقده های لنفاوی گردن از کد‬ ‫عقده‌ها و‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302880‬‬
‫‪ 301905‬استفاده کنید)‬ ‫یا با دایسکشن عقده های ژوگوالر عمقی‬ ‫مجاری لنفاوی‬

‫(برای بیوپسی سوزنی از طریق پوست از لنف نود یا توده‬

‫عقده‌ها و‬
‫بیوپسی یا اکسیزیون عقده های اگزیالری عمقی یا پستانی داخلی‬ ‫انسیزیون‬
‫‪6‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫خلف صفاقی از کد ‪ 402025‬استفاده کنید) (برای ‪ FNA‬از‬ ‫‪0‬‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302885‬‬
‫کد ‪ 100010‬استفاده کنید)‬

‫اکسیزیون هیگرومای کیستیک‪ ،‬آگزیالری یا گردنی؛ بدون دایسکشن عصبی عروقی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫اکسیزیون‬
‫‪6‬‬ ‫‪23.4‬‬ ‫‪23.4‬‬ ‫عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302890‬‬

‫عقده‌ها و‬
‫‪6‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪49‬‬ ‫اکسیزیون هیگرومای کیستیک‪ ،‬آگزیالری یا گردنی؛ با دایسکشن عصبی عروقی عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302891‬‬
‫مجاری لنفاوی‬

‫(اگر توام با پروستاتکتومی صورت گیرد از کد ‪ 501345‬یا‬

‫لنفادنکتومی محدود برای مرحله بندی؛ لگنی و پاراآئورتی‪/‬رتروپریتونئال(آئورتیک و‪/‬یا ‪ 501355‬استفاده کنید) (اگر توام با قراردادن مواد‬ ‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫‪8‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302895‬‬
‫رادیواکتیو بداخل پروستات صورت گیرد از کد ‪501370‬‬ ‫طحالی)‬ ‫محدود‬ ‫مجاری لنفاوی‬
‫استفاده کنید)‬

‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫لنفادنکتومی انتخابی یا ناقص‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫محدود‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302900‬‬

‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫لنفادنکتومی گردنی(کامل) با یا بدون دایسکشن رادیکال گردنی مودیفیه‬
‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫محدود‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302905‬‬

‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫لنفادنکتومی آگزیالری؛ سطحی‬
‫‪5‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪0‬‬ ‫محدود‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302910‬‬

‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫لنفادنکتومی کامل توراسیک یا شکمی‬
‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫محدود‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302915‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال‪ ،‬سطحي‪ ،‬شامل غدد کلوکه ( ‪ ،)Cloquet‬يک يا دو طرفه‬ ‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302920‬‬
‫(عمل مستقل)‬ ‫رادیکال‬ ‫مجاری لنفاوی‬

‫لنفادنکتومي اينگوئينوفمورال‪ ،‬سطحي‪ ‌،‬درامتداد لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک‬ ‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫‪6‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫خارجي‪ ،‬هايپوگاستريک و اوبتوراتور‪ ،‬يک يا دو طرفه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫رادیکال‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302925‬‬

‫لنفادنکتومي لگني شامل غدد ايلياک خارجي‪ ،‬هايپوگاستريک و اوبتوراتور (عمل‬ ‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫‪6‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪62‬‬ ‫مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫رادیکال‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302930‬‬

‫لنفادنکتومي رتروپريتوئن از طريق شکم‪ ،‬وسيع‪ ،‬شامل غدد لگني‪ ،‬آئورتيک و کليوي‬ ‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫‪8‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫(عمل مستقل)‬ ‫رادیکال‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302935‬‬

‫لنفادنکتومی رتروپریتوئن از طریق شکم‪ ،‬وسیع‪ ،‬شامل غدد لگنی‪ ،‬آئورتیک و کلیوی به ( برای برداشتن و ترمیم پوست و نسج زیرجلدی مبتال به‬ ‫لنفادنکتومی‬ ‫عقده‌ها و‬
‫لنف ادم به کدهای ‪ 100375 ،15500‬و ‪ 100380‬مراجعه‬
‫‪8‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫دنبال کموتراپی یا رادیوتراپی‬ ‫رادیکال‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302936‬‬
‫کنید)‬

‫عمل تــزريق؛ لنفانژيوگــرافي با يا بـدون مشخص کردن گـره سنتينل (‪Sentinel‬‬ ‫عقده‌ها و‬
‫وارد کردن‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬
‫‪)node‬‬
‫‪#‬‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302940‬‬

‫عقده‌ها و‬
‫‪4‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫کانوالسیون مجرای توراسیک‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫خون و لنف‬ ‫‪302945‬‬
‫مجاری لنفاوی‬

‫عقده‌ها و‬
‫مدیاستینوتومی با اکتشاف‪ ،‬درناژ‪ ،‬درآوردن جسم خارجی‪ ،‬یا بیوپسی؛ از طریق گردن‬ ‫وارد کردن‬
‫‪8‬‬ ‫‪23.4‬‬ ‫‪23.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302950‬‬

‫عقده‌ها و‬
‫دسترسی از طریق توراکس‪ ،‬شامل برش قفسه سینه یا بازکردن وسط استرنوم‬ ‫وارد کردن‬
‫‪10‬‬ ‫‪40.2‬‬ ‫‪40.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خون و لنف مجاری لنفاوی‬ ‫‪302955‬‬

‫مدیاستن و‬
‫‪15‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫اكسيزيون كيست یا تومور مدياستن‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مدیاستن‬ ‫‪302960‬‬
‫دیافراگم‬

‫مدیاستن و‬
‫‪8‬‬ ‫‪22.7‬‬ ‫‪22.7‬‬ ‫مدیاستینوسکوپی با یا بدون بیوپسی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مدیاستن‬ ‫دیافراگم‬ ‫‪302965‬‬

‫مدیاستن و‬
‫‪12‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫ترمیم بریدگی دیافراگم‪ ،‬از هر طریق‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مدیاستن‬ ‫‪302970‬‬
‫دیافراگم‬

‫ترمیم فتق هیاتال مری (لغزشی یا پاراازوفاژیال) با یا بدون فوندوپالستی‪ ،‬واگوتومی و یا‬ ‫مدیاستن و‬
‫‪12‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪51‬‬ ‫پیلوروپالستی‪ ( ،‬بجز فتق دیافراگمی نوزادان )؛ از طریق شکم یا قفسه سینه و یا مرکب‬ ‫‪0‬‬ ‫اندوسکوپی‬ ‫مدیاستن‬ ‫‪302975‬‬
‫دیافراگم‬
‫(توراکوابدومینال) با یا بدون اتساع تنگی‪ ،‬با یا بدون گاستروپالستی‬

‫ترمیم فتق دیافراگمی در نوزاد با یا بدون گذاشتن چست تیوب و با یا بدون ایجاد فتق‬ ‫مدیاستن و‬
‫‪12‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیافراگم‬ ‫مدیاستن‬ ‫‪302980‬‬
‫جدار شکمی‬ ‫دیافراگم‬

‫ترمیم فتق دیافراگمی (غیر از نوزادان)؛ تروماتیک؛ حاد یا مزمن یا روی هم قراردادن‬ ‫مدیاستن و‬
‫‪15‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫اورلپ دیافراگم برای اوانتراسیون فلجی یا غیر ان‪ ،‬یا رزکسیون دیافراگم‪ ،‬از طریق قفسه‬ ‫‪0‬‬ ‫دیافراگم‬ ‫مدیاستن‬ ‫‪302985‬‬
‫دیافراگم‬
‫سینه یا شکم‬

‫مدیاستن و‬
‫‪15‬‬ ‫‪58.3‬‬ ‫‪58.3‬‬ ‫با ترمیم مشکل ( برای مثال با پروتز‪ ،‬فلپ عضالنی موضعی)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیافراگم‬ ‫مدیاستن‬ ‫دیافراگم‬ ‫‪302990‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫بیوپسی لب‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫لب‌ها‬ ‫گوارش‬ ‫‪400005‬‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪5‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫برداشتن ورميليون (تراشيدن لب) با جلو آوردن مخاط‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫لب‌ها‬ ‫گوارش‬ ‫‪400010‬‬
‫ميگردد)‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫می گردد) (برای اکسیزیون ضایعات مخاطی به شماره‬ ‫اکسیزیون تومور لب؛ اکسیزیون ‪ ،V‬گوه ای‪ ،‬تمام ضخامت با بازسازی با فلپ یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫لب‌ها‬ ‫گوارش‬ ‫‪400015‬‬
‫‪ 400045‬مراجعه کنید) (برای بازسازی به کدهای ‪100275‬‬ ‫موضعی یا متقاطع یا رزکسیون لب بیشتر از یک چهارم‪ ،‬بدون بازسازی‬
‫به بعد مراجعه کنید)‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترميم پالستيک شکاف لب اوليه يا ثانويه يا در صورتي که در دو مرحله انجام شود؛‬
‫‪6‬‬ ‫‪51.5‬‬ ‫‪51.5‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫لب‌ها‬ ‫گوارش‬ ‫‪400020‬‬
‫مي گردد)‬ ‫ناقص يا کامل با فلپ پايه اي متقاطع لب يک طرفه‪ ،‬در هر گروه سنی‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫ترمیم پالستیک شکاف لب اولیه یا ثانویه یا در صورتی که در دو مرحله انجام شود؛‬
‫‪6‬‬ ‫‪67.5‬‬ ‫‪67.5‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫لب‌ها‬ ‫گوارش‬ ‫‪400021‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫ناقص یا کامل با فلپ پایه ای متقاطع لب دو طرفه در هر گروه سنی‬

‫‪4‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫درناژ آبسه‪ ،‬کیست‪ ،‬هماتوم‪ ،‬وستیبول دهان‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400025‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی فرورفته‪ ،‬وستیبول دهان‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400030‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫انسیزیون فرنوم لب(فرنوتومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400035‬‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫بیوپسی وستیبول دهان‬ ‫‪#‬‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400040‬‬
‫تخریب‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه مخاطی یا زیر مخاطی وستیبول دهان‬ ‫‪0‬‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400045‬‬
‫تخریب‬

‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫اكسيزيون فرنولوم‪ ،‬البيال يا بوكال (فرنولومکتومی‪ ،‬فرنولکتومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400050‬‬
‫تخریب‬

‫تخريب ضايعه يا اسكار وستيبول دهان به وسيله روش‌هاي فيزيكي (براي مثال ليزر‪،‬‬ ‫اکسیزیون‪-‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400055‬‬
‫حرارتي‪ ،‬كرايو و شيميايي)‬ ‫تخریب‬

‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ترمیم جراحت وستیبول دهان با هر میزان سانتی متر مربع‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400060‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫وستيبولوپالستي؛ قدامي یا خلفي يک یا دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400065‬‬

‫(برای پیوند پوست به کدهای ‪ 100310‬به بعد مراجعه‬

‫‪5‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪59‬‬ ‫وستیبولوپالستی‪ :‬تمام قوس پیچیده‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫وستیبول دهان‬ ‫گوارش‬ ‫‪400070‬‬
‫کنید)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫انسیزیون آبسه یا هماتوم زبان یا کف دهان یا زیر چانه یا تحت فکی یا هاضمه ای از‬ ‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400075‬‬
‫طریق داخل دهان‬ ‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪5‬‬ ‫‪9.1‬‬ ‫‪9.1‬‬ ‫فرنولوتومي يا فرنولکتومي زبان (انسيزيون يا اکسيزيون فرنولوم زبان)‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400080‬‬
‫دهان‬

‫انسيزيون خارج دهاني و درناژ آبسه‪ ،‬كيست يا هماتوم كف دهان؛ زير زباني‪ ،‬زير چانه‪،‬‬ ‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400085‬‬
‫تحت فكی‪ ،‬فضاي ماضغه‌اي‬ ‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫بيوپسي زبان يا كف دهان؛ اكسيزيون ضايعه زبان بدون ترميم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400090‬‬
‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫اكسيزيون ضايعه زبان با بستن یا ترمیم اولیه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400095‬‬
‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫گلوسکتومی نصف یا کمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400100‬‬
‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪8‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫گلوسکتومی؛ ناقص با دایسکشن رادیکال گردن‪ ،‬یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400105‬‬
‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪9‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی؛ بدون دایسکشن رادیکال گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400110‬‬
‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪9‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫گلوسکتومی؛ کامل با یا بدون تراکئوستومی‪ ،‬با دایسکشن رادیکال گردن؛ یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400115‬‬
‫دهان‬

‫گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و رزکسیون ماندیبوالر بدون دایسکشن‬ ‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪9‬‬ ‫‪81.3‬‬ ‫‪81.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400120‬‬
‫رادیکال گردن‬ ‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪9‬‬ ‫‪83.8‬‬ ‫‪83.8‬‬ ‫گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان و دایسکشن سوپراهایوئید گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400125‬‬
‫دهان‬

‫گلوسکتومی؛ عمل مرکب با رزکسیون کف دهان‪ ،‬رزکسیون مندیبل‪ ،‬دایسکشن رادیکال‬ ‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪9‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400130‬‬
‫گردن (عمل ‪)Commando‬‬ ‫دهان‬

‫ترمیم پارگی هر میزان سانتیمتر از کف دهان و یا دو سوم قدامی زبان‪ /‬یک سوم خلفی‬ ‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400135‬‬
‫زبان‬ ‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪8‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫تثبیت مکانیکی زبان با روشی به غیر از بخیه زدن‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400140‬‬
‫دهان‬

‫زبان‪ ،‬کف‬
‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫(برای فرنوتومی از کد ‪ 400035‬و ‪ 400080‬استفاده کنید)‬ ‫فرنوپالستی (اصالح جراحی فرنوم برای مثال با ‪ Z‬پالستی)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400145‬‬
‫دهان‬

‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫درناژ آبسه‪ ،‬کیست‪ ،‬هماتوم از ساختمانهای دنتوآلوئوالر‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400150‬‬
‫دنتوآلوئوالر‬

‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی فرو رفته در ساختمانهای دنتوآلوئوالر؛ بافت نرم یا استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400155‬‬
‫دنتوآلوئوالر‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫اکسیزیون برجستگی های فیبروزی‪ ،‬ساختمانهای دنتوآلوئوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400160‬‬
‫تخریب‬ ‫دنتوآلوئوالر‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫اکسیزیون برجستگی های استخوانی‪ ،‬ساختمانهای دنتوآلوئوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400165‬‬
‫تخریب‬ ‫دنتوآلوئوالر‬

‫اکسیزیون ضایعه یا تومور ( بجز مواردی که در باال اشاره شده)‪ ،‬ساختمانهای دنتوآلوئوالر؛‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400170‬‬
‫بدون ترمیم‬ ‫تخریب‬ ‫دنتوآلوئوالر‬

‫اکسیزیون ضایعه یا تومور ( بجز مواردی که در باال اشاره شده)‪ ،‬ساختمانهای دنتوآلوئوالر؛‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400175‬‬
‫با ترمیم ساده یا مشکل‬ ‫تخریب‬ ‫دنتوآلوئوالر‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫اکسیزیون مخاط هایپرپالستیک آلوئوالر هر یک چهارم‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400180‬‬
‫تخریب‬ ‫دنتوآلوئوالر‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫ساختمان‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫آلوئولکتومی شامل کورتاژ اوستئیت یا سکسترکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400185‬‬
‫تخریب‬ ‫دنتوآلوئوالر‬

‫ساختمان‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫ژینژیووپالستی‪ ،‬هر یک چهارم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400190‬‬
‫دنتوآلوئوالر‬

‫( برای ترمیم زخم به کدهای ‪ 400060‬مراجعه کنید) (برای‬

‫اوستئوتومی سگمنتال از کد ‪ 200510‬استفاده کنید) (برای‬ ‫ساختمان‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫آلوئولوپالستی‪ ،‬هر یک چهارم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400195‬‬
‫جا انداختن شکستگی به کدهای ‪ 200755‬تا ‪200850‬‬ ‫دنتوآلوئوالر‬
‫مراجعه کنید)‬

‫کام و زبان‬
‫‪5‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫درناژ آبسه کام یا زبان کوچک‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400200‬‬
‫کوچک‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫کام و زبان‬

‫‪5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫بیوپسی کام یا زبان کوچک‬ ‫‪#‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400205‬‬
‫تخریب‬ ‫کوچک‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫کام و زبان‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه کام یا زبان کوچک با یا بدون ترمیم‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400210‬‬
‫تخریب‬ ‫کوچک‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫کام و زبان‬

‫‪7‬‬ ‫‪18.2‬‬ ‫‪18.2‬‬ ‫اكسيزيون ضايعه كام يا زبان كوچك با ترميم به كمك فلپ موضعي‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400215‬‬
‫تخریب‬ ‫کوچک‬

‫( برای بازسازی کام با نسوج خارج از دهان به شماره های‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫کام و زبان‬
‫‪7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪ 100290‬تا ‪ 100335 ،100325 ، 100320 ،100300‬و‬ ‫رزکسیون کام یا رزکسیون وسیع ضایعه‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400220‬‬
‫تخریب‬ ‫کوچک‬
‫‪ 100375‬مراجعه کنید)‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫کام و زبان‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫اوولکتومی‪ ،‬اکسیزیون زبان کوچک‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400225‬‬
‫تخریب‬ ‫کوچک‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫کام و زبان‬

‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫پاالتوفارنگوپالستی( برای مثال یوولوپاالتوفارنگوپالستی‪ ،‬یوولوفارنگوپالستی)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400230‬‬
‫تخریب‬ ‫کوچک‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫کام و زبان‬

‫‪5‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫تخریب ضایعه کام یا زبان کوچک (حرارتی‪ ،‬کرایویا شیمیایی)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400235‬‬
‫تخریب‬ ‫کوچک‬

‫کام و زبان‬
‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫ترمیم بریدگی کام؛ با هر میزان سانتیمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400240‬‬
‫کوچک‬

‫کام و زبان‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫پاالتوپالستی برای شکاف کام نرم یا سخت با ترمیم لبه آلوئوالر بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400245‬‬
‫کوچک‬

‫کام و زبان‬
‫‪9‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫پاالتوپالستی برای شکاف کام نرم یا سخت با گرافت استخوانی آلوئوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400246‬‬
‫کوچک‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫کام و زبان‬
‫‪9‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫گرافت استخوانی آلوئوالر اتوژن از ناحیه داخل دهان (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400247‬‬
‫کوچک‬

‫کام و زبان‬
‫‪9‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫گرافت استخوانی آلوئوالر اتوژن از ناحیه دور دست(لگن یا دنده) (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400248‬‬
‫کوچک‬

‫کام و زبان‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫گرافت استخوانی آلوئوالر غیر اتوژن (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400249‬‬
‫کوچک‬

‫کام و زبان‬
‫‪8‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫دراز کردن کام به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400250‬‬
‫کوچک‬

‫(برای ترمیم لب شکری به کدهای‪ 400020‬به بعد مراجعه‬ ‫کام و زبان‬

‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫کنید)‬ ‫ترمیم فیستول نازوالبیال‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫کوچک‬ ‫گوارش‬ ‫‪400255‬‬

‫کام و زبان‬
‫‪5‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫قالب گیری فک فوقانی برای پروتز کام‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400260‬‬
‫کوچک‬

‫کام و زبان‬
‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫کارگذاری پروتز ماندگار کام‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400265‬‬
‫کوچک‬

‫درناژ آبسه؛ تحت فکی یا زیر زبانی‪ ،‬از راه داخل دهانی؛ ایجاد فیستول ‪ /‬اکسیزیون یا‬ ‫غدد و مجاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400270‬‬
‫مارسوپیالیزایسیون کیست بزاقی زیر زبانی(رانوال)‬ ‫بزاقی‬

‫سیالولیتوتومی؛ غده ساب متدیبوالر(ساب ماگزیالر)‪ ،‬ساب لینگوئال یا پاروتید‪ ،‬بدون‬ ‫غدد و مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400275‬‬
‫عارضه یا عارضه دار‪ ،‬داخل دهانی‬ ‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫پاروتید‪ ،‬خارج دهانی یا داخل دهانی عارضه دار شده‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400280‬‬
‫بزاقی‬

‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫غدد و مجاری‬

‫‪5‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫بيوپسي غده بزاقي؛ سوزني‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400285‬‬
‫ميباشد)‬ ‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫بيوپسي غده بزاقي؛ با انسیزیون‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400290‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون (رانوال)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400295‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫اکسیزیون تومور پاروتید یا غده پاروتید؛ لوب خارجی (سطحی)؛ بدون دایسکشن عصب‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400300‬‬
‫بزاقی‬

‫اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ لوب خارجي (سطحي) با دايسكشن و با حفظ‬ ‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400305‬‬
‫عصب فاشيال‬ ‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل‪ ،‬با حفظ عصب فاشيال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400310‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪7‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ کامل‪ ،‬درآوردن یکجا با قطع عصب صورتی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400315‬‬
‫بزاقی‬

‫اكسيزيون تومور پاروتيد يا غده پاروتيد؛ كامل با حفظ عصب فاشيال و با دايسكشن‬ ‫غدد و مجاری‬
‫‪9‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400320‬‬
‫راديكال گردن‬ ‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫اکسیزیون غده ساب مندیبوالر (ساب ماگزیالر)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400325‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫اکسیزیون غده ساب لینگوآل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400330‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫ترمیم پالستیک مجرای بزاقی‪ ،‬سیالودوکوپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400335‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫تغییر محل مجرای بناگوشی‪ ،‬دو طرفه (مثل عمل ویلک)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400340‬‬
‫بزاقی‬

‫تغییر محل مجرای بناگوشی‪ ،‬دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون یک غده تحت‬ ‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400345‬‬
‫فکی‬ ‫بزاقی‬

‫تغییر محل مجرای بناگوشی‪ ،‬دو طرفه (مثل عمل ویلک)با اکسیزیون هر دو غده تحت‬ ‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400350‬‬
‫فکی‬ ‫بزاقی‬

‫تغییر محل مجرای بناگوشی‪ ،‬دو طرفه (مثل عمل ویلک)با بستن هر دو مجرای غده‬ ‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪400355‬‬
‫تحت فکی(وارتون)‬ ‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای سیالوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400360‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بستن فیستول بزاقی‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400365‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫گشادکردن مجرای بزاقی با یا بدون کاتتریزاسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400370‬‬
‫بزاقی‬

‫غدد و مجاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫بستن مجرای بزاقی از داخل دهان‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400375‬‬
‫بزاقی‬

‫انسیزیون و درناژ آبسه؛ پری تانسیالر‪ /‬خلف حلقی یا جانب حلقی (پارافازنژیال) ازراه‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫داخل دهانی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫لوزه‌ها‬ ‫گوارش‬ ‫‪400380‬‬

‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫خلف حلقی یا جانب حلقی(پارافازنژایال) از راه خارج دهانی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400385‬‬
‫لوزه‌ها‬

‫(برای بیوپسی الرنگوسکوپیک به شماره ‪، 300350‬‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪5‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫بیوپسی یا خارج کردن جسم خارجی حلق‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400390‬‬
‫‪ 300360‬مراجعه کنید)‬ ‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫اکسیزیون کیست یا باقیمانده شکاف برانکیال‪ ،‬محدود به پوست و بافت های زیر‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬
‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫جلدی‪ /‬امتداد یافته به زیر بافت زیر جلدی یا به داخل حلق‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬ ‫گوارش‬ ‫‪400395‬‬

‫تونسيلكتومي با يا بدون آدنوئيدكتومي با کنترل خون‌ریزی در همان نوبت بستری یا‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬
‫‪7‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400400‬‬
‫رزكسيون راديكال لوزه و پيالرها و‪/‬يا مثلث رتروموالر؛ بدون بستن‬ ‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪7‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫آدنوئیدکتومی با کنترل خون ریزی‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400405‬‬
‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪7‬‬ ‫‪51.4‬‬ ‫‪51.4‬‬ ‫بستن با فلپ موضعی(برای مثال زبانی یا بوکال)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400415‬‬
‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬
‫‪7‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪72‬‬ ‫بستن با فلپ های دیگر‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400420‬‬
‫‪ 302905‬هم استفاده کنید)‬ ‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪5‬‬ ‫‪10.1‬‬ ‫‪10.1‬‬ ‫اکسیزیون تکمه های لوزه ای‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400425‬‬
‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪7‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫اکسیزیون یا تخریب لوزه زبانی‪ ،‬به هر روش (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400430‬‬
‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬
‫‪9‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫فارنژکتومی محدود‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400435‬‬
‫‪ 302905‬هم استفاده کنید)‬ ‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫(وقتی که همراه با دیسکسیون رادیکال گردن شود از کد‬ ‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬
‫‪9‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫رزکسیون دیواره حلقی نیازمند ترمیم با فلپ پوستی عضالنی‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400440‬‬
‫‪ 302905‬هم استفاده کنید)‬ ‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫بخیه زدن حلق برای زخم یا صدمه‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400445‬‬
‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪7‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫(برای فارنژیال فالپ از کد ‪ 400250‬استفاده کنید)‬ ‫فارینگوپالستی (عمل جراحی بازسازی یا پالستیک حلق)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400450‬‬
‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫اکسیزیون‪،‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و‬

‫‪7‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫ترمیم فارنگو _ ازوفاژ‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400455‬‬
‫تخریب‬ ‫لوزه‌ها‬

‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫فارنگوستومی (ایجاد فیستول خارجی در حلق برای تغذیه)‬ ‫‪0‬‬ ‫حلق‪ ،‬آدنوئید و دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪400460‬‬
‫لوزه‌ها‬

‫حلق‪ ،‬دهانی‪-‬حلقی یا نازوفارنکس‪ ،‬با تامپون‌های خلفی یا قدامی و یا (این کد با کد ‪ 400400‬قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫کنترل خونریزی‬ ‫آدنوئید و دیگر اعمال‬ ‫حلق‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400465‬‬
‫کوتریزاسیون؛ ساده‬ ‫لوزه‌ها‬

‫کنترل خونريزي حلق‪ ،‬دهاني‪ -‬حلقي يا نازوفارنکس؛ عارضه دار شده‪ ،‬نيازمند بستري و (اين کد با کد ‪ 400400‬و ‪ 300130‬و ‪ 300135‬قابل گزارش‬ ‫آدنوئید و دیگر اعمال‬ ‫حلق‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪400470‬‬
‫و اخذ نمي‌باشد)‬ ‫مداخله ثانويه جراحي‬ ‫لوزه‌ها‬

‫‪9‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫ازوفاگوتومی با یا بدون درآوردن جسم خارجی یا میوتومی کریکوفارنژیال‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400485‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫ازوفاگوتومی از راه قفسه سینه یا شکم‪ ،‬با یا بدون درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400490‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400491‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه مری با ترمیم اولیه مری؛ ازراه قفسه سینه یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400493‬‬

‫ازوفاژکتومی کامل یا ناقص‪ ،‬از راه گردن یا شکمی‪ -‬سینه ای‪ ،‬با باز سازی توسط معده (برای آناستوموز آزاد ژژونوم با آناستوموز میکرو واسکوالر‬
‫‪15‬‬ ‫‪121‬‬ ‫‪121‬‬ ‫اگر توسط پزشک دیگری انجام شود از کد ‪400690‬‬ ‫با یا بدون پیلوروپالستی‪ ،‬یا با بازسازی روده بزرگ یا کوچک‪ ،‬با آماده کردن برای‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400495‬‬
‫استفاده کنید)‬ ‫آناستوموز‬

‫ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی‬

‫‪12‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪105‬‬ ‫لوله‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400497‬‬

‫ازوفاژکتومی همراه با ازوفاگوستومی گردنی و گاسترکتومی توتال و تعبیه ژژنوستومی‬

‫‪12‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪165‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400498‬‬
‫لوله‌ای با بازسازی لوله گوارش در یک مرحله‬

‫درمان ضایعات سوزاننده دستگاه گوارش فوقانی شامل گاستروتومی بیوپسی از جدار‬
‫‪12‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400499‬‬
‫خلفی معده و استنت مری و تعبیه ژژنوستومی لوله‌ای‬

‫‪12‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400500‬‬

‫ازوفاژکتومی ناقص یا کامل بدون بازسازی (از هر راه) با ازوفاگوستومی گردنی و تعبیه‬
‫‪12‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400502‬‬
‫ژژنوستومی لوله‌ای‬

‫‪9‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ از راه آندوسکوپیک‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400505‬‬

‫دیورتیکولکتومی مری یا هیپوفارنکس با یا بدون میوتومی؛ یا رزکسیون ضایعه مری از‬

‫‪15‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400510‬‬
‫قفسه سینه‬

‫ازوفاگوسکوپی‪ ،‬سخت یا قابل انعطاف؛ تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه (های)‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400515‬‬
‫بوسیله شستشو یا برس زدن با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)‬

‫ازوفاگوسكوپي درمانی؛ با تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا با كش بستن‬

‫بدور واريس ( های) مری یا با گذاشتن لوله پالستيكي يا استنت یا با واردكردن گايد واير ( براي ديالتاسيون آندوسكوپي ك با بالون به قطر ‪ 30‬ميلي‬
‫‪5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫و ديالتاسيون از روي آن یا با کنترل خونریزی ( براي مثال تزريق‪ ،‬كوتر باي پوالر يا يوني متر يا بيشتر از كد ‪ 400740‬استفاده كنيد) (هزینه‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400520‬‬
‫پوالر‪ ،‬ليزر‪ ،‬پروب گرمازا‪ ،‬استپلر‪ ،‬منعقدكننده پالسما) یا ديالتاسيون بوسيله بالن (كمتر رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬
‫از ‪ 30‬ميليمتر قطر)‬

‫ازوفاگوسكوپي جهت درآوردن تومور(ها) یا پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر به وسيله تكنيك‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫( گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400530‬‬
‫‪ Snaire‬یا هر وسیله دیگر‬

‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫ازوفاگوسكوپي درماني جهت گذاشتن لوله پالستيكي يا استنت‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400531‬‬

‫ازوفاگوسكوپي‪ ،‬با بررسي بوسيله سونوگرافي آندوسكوپي با یا بدون بيوپسي يا‬

‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400555‬‬
‫آسپيراسيون سوزني ترانس مورال يا اينترمورال‬

‫آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری‪ ،‬معده‪ ،‬دئودنوم و یا ژژونوم تشخیصی‪ ،‬با‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫یا بدون جمع آوری نمونه‪ ،‬بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون بیوپسی منفرد یا‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400565‬‬
‫متعدد‬

‫(براي تزريق اسكلروزان در واريس هاي مري و‪/‬يا معده از‬

‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪36‬‬ ‫مكوزكتومي در معده (‪ )EMR‬یا تزریق مستقیم هدایت شده زیر مخاطی‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400570‬‬
‫كد ‪ 400595‬استفاده كنيد)‬

‫آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري‪ ،‬معده و نيز از دئودنوم و يا‬
‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪27‬‬ ‫ژژونوم‪ ،‬جهت درناژ ترانس مورال كيست كاذب‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400575‬‬

‫آندوسكوپي درمانی دستگاه گوارش فوقاني شامل مري‪ ،‬معده و نيز از دئودنوم و يا‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫ژژونوم‪ ،‬با درناژ ترانس مورال كيست كاذب با گذاشتن كاتتر يا لوله داخل مجرا از طريق‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400580‬‬
‫اندوسكوپ‬

‫آندوسكوپي دستگاه گوارش فوقاني درمانی شامل مري‪ ،‬معده و نيز از دئودنوم و يا‬
‫ژژونوم‪ ،‬با بيوپسي يا آسپيراسيون سوزني ترانس‌مورال يا اينترامورال یا تزریق با كمك‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400585‬‬
‫هدايت سونوگرافي و از طريق آندوسكوپ (شامل بررسي با سونوگرافي آندوسكوپي ك‪،‬‬
‫محدود به مري‪ ،‬معده و نيز از دئودنوم يا ژژونوم بر حسب مورد)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آندوسکوپی درمانی جهت تزريق ماده اسكلروزان در واريس هاي مري یا معده یا كش‬
‫بستن بدور واريس(هاي) مري یا معده یا كارگذاري هدايت شده لوله گاستروستومي از‬
‫طريق پوست یا کارگذاری گایدوایر و دیاتاسیون مری از طریق بالون (كمتر از ‪ 30‬ميليمتر‬
‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪27‬‬ ‫قطر) یا کنترل خونريزي به هر روش یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ یا تزريق‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400590‬‬
‫مستقيم زير مخاطي‪ ،‬هر ماده اي یا دادن انرژي گرمايي به عضالت اسفنكتر تحتاني‬
‫مري و يا كاردياي معده‪ ،‬براي درمان ريفالكس گاستروازوفاژیال‬

‫آندوسكوپي درماني دستگاه گوارش فوقاني شامل مري‪ ،‬معده و نيز از دئودنوم و يا ژژنوم‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫با درآوردن تومور( ها)‪ ،‬پوليپ(ها) يا ضايعات ديگر يا جسم خارجي به وسيله فورسپس‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400615‬‬
‫بيوپسي داغ يا كوتر باي پوالر يا بوسيله ‪ Snaire‬يا هر وسيله ديگر‬

‫آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی شامل مری‪ ،‬معده و نیز از دئودنوم و یا ژژونوم‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه‪ ،‬بوسیله برس زدن یا شستشو با بررسی بوسیله‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400635‬‬
‫سونوگرافی آندوسکوپیک‬

‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫(این کد با کد ‪ 400645‬قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫کالنژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (‪ )ERCP‬تشخیصی؛ با یا بدون‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬
‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫جمع‌آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد‬ ‫‪400640‬‬

‫کالنژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (‪ )ERCP‬درمانی؛ شامل‬

‫اسفنکتروتومی‪/‬پاپیلوتومی‪ ،‬اندازه گیری فشار اسفنکتر اودی‪ ،‬درآوردن سنگ یا سنگ‌ها‬
‫ارزش تام ‪ 7‬واحد‬ ‫‪17‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪51‬‬ ‫با یا بدون خرد کردن با یا بدون کارگذاشتن لوله درناژ نازوبیلیاردی یا نازوپانکراتیک با یا‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400645‬‬
‫بدون کارگذاشتن لوله یا استنت به داخل مجرای صفراوی با یا بدون جسم خارجی با یا‬
‫بدون دیالتاسیون آمپول واتر با یا بدون تخریب پولیپ یا ضایعات دیگر‬

‫ازوفاگوپالستی ( بازسازی یا ترمیم پالستیک)‪ ،‬از راه گردن؛ بدون ترمیم فیستول‬
‫‪9‬‬ ‫‪33.4‬‬ ‫‪33.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400650‬‬
‫تراکتوازوفاژیال‬

‫ازوفاگوپالستی ( بازسازی یا ترمیم پالستیک)‪ ،‬از راه گردن؛ با ترمیم فیستول‬

‫‪15‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400655‬‬
‫تراکئوازوفاژیال‬

‫ازوفاگوپالستی (بازسازی یا ترمیم پالستیک) ازراه قفسه سینه با یا بدون ترمیم فیستول‬
‫‪15‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400660‬‬
‫تراکئوازوفاژیال‬

‫ازوفاگوپالستی برای نقص مادرزادی (بازسازی یا ترمیم پالستیک) ازراه قفسه سینه؛ با‬
‫‪15‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400665‬‬
‫یا بدون ترمیم فیستول مادرزادی تراکئوازوفاژیال‬

‫ازوفاگوگاستروستومی (کاردیپالستی)‪ ،‬با یا بدون واگوتومی و پیلوروپالستی‪ ،‬از راه شکم‬

‫‪10‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400670‬‬
‫یا قفسه سینه‬

‫فوندوپالستی ازوفاگوگاستریک؛ با پچ فوندوس(عمل تال نیس)‪ /‬با‬

‫‪10‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400675‬‬
‫گاستروپالستی(برای مثال کالیس) از توراکس یا شکم‬

‫‪10‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫ازوفاگومیوتومی (هلر) به روش تراکئوسکوپی یا الپاراسکوپی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400677‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫ازوفاگوژژونوستومی( بدون گاسترکتومی کامل)؛ از راه شکم یا قفسه سینه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400680‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫ازوفاگوستومی‪ ،‬فیستولیزاسیون مری‪ ،‬خارجی؛ از هر راهی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400685‬‬

‫بازسازی گاسترواینتستینال برای ازوفاژکتومی قبلی برای ضایعه انسدادی یا فیستول‬

‫مری‪ ،‬یا برای حذف مری از مسیر؛ با معده‪ ،‬با یا بدون پیلوروپالستی؛ با اینترپوزیشن‬
‫‪15‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫کولون یا بازسازی با روده کوچک؛ با یا بدون انتقال آزاد ژژونوم با آناستوموز‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400690‬‬
‫میکروواسکوالر‬

‫‪15‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪64‬‬ ‫بستن مستقیم یا قطع یا ترمیم مری برای درمان واریس مری‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400695‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪62‬‬ ‫بستن یا استپلینگ محل اتصال مری به معده برای پرفوراسیون موجود مری‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400700‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400705‬‬
‫‪15‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫بخیه زدن زخم یا جراحت مری؛ از راه قفسه سینه یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400710‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400715‬‬

‫(برای ترمیم فتق هیاتال مری به کدهای ‪ 302975‬به بعد‬

‫‪15‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫بستن ازوفاگوستومی یا فیستول؛ از راه قفسه سینه یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400720‬‬
‫مراجعه کنید)‬

‫دیالتاسیون مری‪ ،‬با سوند یا بوژی هدایت نشده‪ ،‬در یک یا چند مرتبه با گاید‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400725‬‬
‫آندوسکوپیک‬

‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪23‬‬ ‫دیالتاسیون مری ازروی گاید وایر با گاید آندوسکوپیک‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400730‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪35‬‬ ‫دیالتاسیون مری با بالن یا دیالتاتور معکوس با گاید آندوسکوپیک‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400735‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫دیالتاسیون مری با بالن (قطر ‪ 30‬میلیمتر یا بیشتر) برای آشاالزی با گاید آندوسکوپیک ( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400740‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫تامپوناد مری و معده با بالن ( نوع سنگ استیکن) با گاید آندوسکوپیک‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫مری‬ ‫گوارش‬ ‫‪400745‬‬

‫گاستروتومی برای ترمیم زخم خونریزی دهنده پارگی مخاط دیالتاسیون مری کارگذاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400750‬‬
‫لوله دائمی داخل لومن‬

‫‪10‬‬ ‫‪32.5‬‬ ‫‪32.5‬‬ ‫پیلورومیوتومی‪ ،‬قطع عضله پیلور (عمل نوع فردت _ رامستد)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400755‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫بیوپسی معده؛ بوسیله کپسول‪ ،‬لوله‪ ،‬از طریق دهان(یک نمونه یا چند نمونه)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400760‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫بیوپسی معده با الپاراتومی و یا اکسیزیون موضعی تومور خوش خیم یا بدخیم معده‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400765‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪91‬‬ ‫‪91‬‬ ‫گاسترکتومی توتال و باز سازی با انواع روش‌ها‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400770‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪57‬‬ ‫گاسترکتومی ناقص دیستال همراه واگوتومی و بازسازی به روشهای مختلف‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400775‬‬

‫گاسترکتومی ناقص‪ ،‬پروگزیمال‪ ،‬از راه سینه یا شکم شامل ازوفاگوگاسترکتومی یا‬
‫‪10‬‬ ‫‪87‬‬ ‫‪87‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400780‬‬
‫واگوتومی‪ :‬با پیلوروپالستی یا پیلورومایوتومی‬

‫واگوتومی شامل پیلوروپالستی با یا بدون گاستروستومی؛ ترانکال یا سلکتیو‪ /‬سلولهای ( برای آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی به کدهای‬
‫‪8‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400785‬‬
‫‪ 400585‬تا ‪ 400635‬مراجعه کنید)‬ ‫پاریتال (فوق سلکتیو)‬

‫‪8‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫قطع اعصاب واگ سلکتیو یا فوق سلکتیو‬ ‫‪0‬‬ ‫الپاروسکوپی‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400790‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫گاستروستومی بدون ساختن لوله معده (عمل استم) (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫الپاروسکوپی‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400795‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫گذاشتن لوله گاستروستومی از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400800‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫گذاشتن لوله بيني معده اي يا دهاني معده اي‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400805‬‬

‫تعویض لوله گاستروستومی‪ /‬تغییر محل لوله تغذیه ای معده‪( ،‬به هر روش) از معده به‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400810‬‬
‫داخل دئودنوم‪ ،‬برای تغذیه روده ای‬

‫( برای پیلوروپالستی و واگوتومی از کد ‪ 400785‬استفاده‬

‫‪8‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫کنید)‬ ‫پیلوروپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400815‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫گاسترودئودنوستومی‪ /‬گاستروژژونوستومی؛ با یا بدون واگوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400820‬‬

‫(برای تعویض لوله گاستروستومی از کد ‪ 400810‬استفاده‬ ‫گاستروستومی‪ ،‬باز؛ بدون ساختن لوله از معده (عمل استم)‪( /‬عمل مستقل) در‬
‫‪8‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400825‬‬
‫کنید)‬ ‫نوزادان‪ ،‬برای تغذیه‬

‫‪8‬‬ ‫‪47.5‬‬ ‫‪47.5‬‬ ‫گاستروستومی‪ ،‬باز؛ با ساختن لوله معده (عمل جین وی)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400830‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫گاسترورافی‪ ،‬بخیه زدن زخم یا جراحت پرفوره معده یا دئودنوم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400835‬‬

‫عمل محدودسازی حجم معده بدون بای پاس معده‪ ،‬برای چاقی مفرط؛ گاستروپالستی‬
‫(تنها در صورتی که ‪ BMI‬بیمار ‪ 40‬و باالتر بوده و جنبه‬ ‫( ‪ )Vertical Banded‬یا هر روش دیگر‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬
‫‪10‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫درمانی داشته باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬ ‫*‬ ‫‪400840‬‬

‫عمل محدود سازی حجم معده‪ ،‬با بای پاس معده برای چاقی مفرط؛ با‬
‫گاستروانتروستومی به صورت رو‪-‬ان‪-‬وای با بازوی کوتاه (کمتر از ‪ 100‬سانتیمتر) برای (تنها در صورتی که ‪ BMI‬بیمار ‪ 40‬و باالتر بوده و جنبه‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬
‫‪10‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪86‬‬ ‫درمانی داشته باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬ ‫کم کردن جذب ( معکوس کردن مجرای صفراوی پانکراسی‪ ،‬با سوئیچ دئودنوم)‬ ‫*‬ ‫‪400845‬‬

‫بازسازی‪ ،‬عمل باز‪ ،‬اصالح عمل محدودسازی حجم معده برای چاقی مفرط‪ ،‬به غیر از (تنها در صورتی که ‪ BMI‬بیمار ‪ 40‬و باالتر بوده و جنبه‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬
‫‪10‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫درمانی داشته باشد‪ ،‬تحت پوشش بیمه پایه است)‬ ‫ابزار قابل تنظیم محدودکننده معده (عمل مستقل)‬ ‫‪400850‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫درآوردن گاسترو باندینگ‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400851‬‬

‫اصالح آناستوموز گاسترودئودنال (گاسترودئودنوستومی) با بازسازی؛ با یا بدون‬

‫‪10‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400855‬‬
‫واگوتومی‬

‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫بستن گاستروستومی با جراحی‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400860‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪64‬‬ ‫بستن فیستول گاستروکولیک‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400865‬‬

‫(در خصوص بیماران با سابقه جراحی شکمی قابل‬

‫‪8‬‬ ‫‪43.8‬‬ ‫‪43.8‬‬ ‫انترولیز (آزادسازی چسبندگی روده) (عمل مستقل)‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫معده‬ ‫گوارش‬ ‫‪400870‬‬
‫محاسبه و اخذ می‌باشد)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪38.3‬‬ ‫‪38.3‬‬ ‫دئودنوتومی برای اکسپلوراسیون‪ ،‬بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400875‬‬
‫رکتوم)‬

‫ژژنوستومی‪ ،‬کاتتر سوزن دار برای هیپرالیمانتاسیون (روده ای)‪ -‬جداگانه و عالوه بر‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪+‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400880‬‬
‫عمل اصلی‬ ‫رکتوم)‬

‫انتروتومی روده باریک‪ ،‬بجز دئودنوم؛ برای اکسپلوراسیون‪ ،‬یک یا چند بیوپسی یا‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400885‬‬
‫درآوردن جسم خارجی یا برای کاهش فشار (لوله بیکر)‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫کولوتومی برای اکسپلوراسیون‪ ،‬یک یا چند بیوپسی یا درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400890‬‬
‫رکتوم)‬
‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫جاانداختن ولوولوس‪ ،‬انواژیناسیون‪ ،‬هرنی داخلی‪ ،‬بوسیله الپاروتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400895‬‬
‫رکتوم)‬
‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪19‬‬ ‫جا انداختن ولوولوس‪ ،‬انواژيناسيون‪ ،‬هرني داخلي‪ ،‬به وسيله انما‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400897‬‬
‫رکتوم)‬

‫تصحیح مالروتاسیون بوسیله لیز باندهای دئودنوم و‪/‬یا جاانداختن ولوولوس‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400900‬‬
‫میدگات(عمل لد)‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪6‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫بیوپسی روده بوسیله کپسول‪ ،‬لوله‪ ،‬از طریق دهان‪ ،‬یک یا چند نمونه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400905‬‬
‫رکتوم)‬

‫اکسیزیون یک یا چند ضایعه روده کوچک یا بزرگ بدون نیاز به آناستوموز‪ ،‬بیرون‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400910‬‬
‫گذاشتن روده‪ ،‬یا ایجاد فیستول؛ یک انتروتومی‪/‬چند انتروتومی‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫اکسیزیون تومور جدار شکم‪ ،‬زیر فاشیایی (برای مثال دسموئید)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400912‬‬
‫رکتوم)‬
‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫انترکتومی‪ ،‬رزکسیون روده باریک؛ یک رزکسیون و آناستوموز‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400915‬‬
‫رکتوم)‬
‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪0‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫انترکتومی‪ ،‬رزکسیون روده باریک؛ هر رزکسیون و آناستوموز اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400920‬‬
‫رکتوم)‬
‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪43‬‬ ‫انترکتومی‪ ،‬رزکسیون روده باریک؛ با انتروستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400925‬‬
‫رکتوم)‬

‫انترکتومی‪ ،‬رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی‪ ،‬یک رزکسیون و آناستوموز‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪10‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400930‬‬
‫قطعه پروگزیمال روده؛ با یا بدون باریک کردن‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪0‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫انترکتومی‪ ،‬رزکسیون روده باریک برای آترزی مادرزادی‪ ،‬هر رزکسیون آناستوموز اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400935‬‬
‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫انتروانتروستومی‪ ،‬آناستوموز روده‪ ،‬با یا بدون انتروستومی پوستی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400940‬‬
‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫آزادکردن خم طحالی (‪ ،)Take down‬انجام شده به همراه کولکتومی ناقص‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400945‬‬
‫رکتوم)‬

‫کولکتومی ناقص با کوکلو ستومی انتهایی و بستن دیستال ایلئوستومی و ایجاد موکوس‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400955‬‬
‫فیستوال و یا برداشت ایلئوم انتهایی‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪76‬‬ ‫کولکتومی ناقص با آناستاموز با یا بدون کولوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400960‬‬
‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫کولکتومی‪ ،‬کامل‪ ،‬شکمی‪ ،‬بدون پروکتکتومی؛ با ایلئوستومی یا ایلئوپروکتوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400965‬‬
‫رکتوم)‬

‫کولکتومی‪ ،‬کامل‪ ،‬شکمی‪ ،‬بدون پروکتکتومی؛ با با ایلئوستومی دریچه دار با‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400970‬‬
‫موکوزکتومی رکتال‬ ‫رکتوم)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫کولکتومی‪ ،‬کامل‪ ،‬شکمی با پروکتکتومی یا موکوزکتومی رکتال‪ ،‬آناستوموز ایلئوآنال‪ ،‬با‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400975‬‬
‫با بدون ایچاد محفظه نگهدارنده از ایلئوم‪ ،‬با یا بدون لوپ ایلئوستومی‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز آنتروستومی –‬
‫آنتروستومی یا سکوستومی لوله ای (برای مثال برای کاهش فشار یا تغذیه) (عمل‬
‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فیستولیزاسیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400990‬‬
‫مستقل)‬
‫رکتوم) روده‌ها به خارج‬

‫روده‌ها ( به جز آنتروستومی –‬
‫‪8‬‬ ‫‪47.8‬‬ ‫‪47.8‬‬ ‫ایلئوستومی یا ژژنوستومی‪ ،‬غیر لوله ای (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫فیستولیزاسیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪400995‬‬
‫رکتوم) روده‌ها به خارج‬

‫روده‌ها ( به جز آنتروستومی –‬
‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫اصالح ایلئوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫فیستولیزاسیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401000‬‬
‫رکتوم) روده‌ها به خارج‬

‫روده‌ها ( به جز آنتروستومی –‬
‫‪8‬‬ ‫‪62.4‬‬ ‫‪62.4‬‬ ‫(برای ارزیابی فیبراپتیک از کد ‪ 401070‬استفاده نمائید)‬ ‫ایلئوستومی دریچه دار (عمل ‪( )Kock‬عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫فیستولیزاسیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401005‬‬
‫رکتوم) روده‌ها به خارج‬

‫روده‌ها ( به جز آنتروستومی –‬
‫کولوستومی یا سکوستومی در سطح پوست با یا بدون بیوپسی های متعدد (برای مثال‬
‫‪8‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فیستولیزاسیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401010‬‬
‫برای مگاکولون مادرزادی) (عمل مستقل)‬
‫رکتوم) روده‌ها به خارج‬

‫روده‌ها ( به جز آنتروستومی –‬
‫اصالح کولوستومی؛ ساده یا عارضه دار شده با یا بدون ترمیم فتق مجاور کولوستومی‬
‫‪8‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪0‬‬ ‫فیستولیزاسیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401015‬‬
‫(ترمیم عمقی) (عمل مستقل)‬ ‫رکتوم) روده‌ها به خارج‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫آندوسکوپی روده باریک‪ ،‬انتروسکوپی بعد از قسمت دوم دئودنوم‪ ،‬غیر ایلئوم؛‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪7‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪#‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401020‬‬
‫تشخیصی‪ ،‬با یا بدون گرفتن نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو (عمل مستقل)‬ ‫رکتوم)‬
‫استومال‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫آندوسكوپي روده باريك‪ ،‬انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم‪ ،‬غير ايلئوم؛ جهت‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401030‬‬
‫درآوردن جسم خارجي و یا با درآوردن تومور‪ ،‬پوليپ يا ضايعات ديگر‬ ‫رکتوم)‬
‫استومال‬

‫آندوسكوپي درماني روده باريك‪ ،‬آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم‪ ،‬غير ايلئوم؛‬
‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫جهت كنترل خونريزي (براي مثال تزريق‪ ،‬كوتريزاسيون يك يا دو قطبي‪ ،‬ليزر‪ ،‬پروب‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401031‬‬
‫گرمازا‪ ،‬استاپلر‪ ،‬منعقدكننده پالسما) يا گذاشتن استنت يا لوله ژژنوستومي يا تبديل‬ ‫رکتوم)‬
‫استومال‬
‫لوله گاستروستومي به لوله ژژنوستومي‬

‫آندوسكوپي تشخيصي روده باريك‪ ،‬آنتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم‪ ،‬شامل‬ ‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪42‬‬ ‫ايلئوم؛ با يا بدون جمع آوري نمونه بوسيله برس زدن يا شستشو با بيوپسي منفرد يا‬ ‫‪#‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401045‬‬
‫متعدد (عمل مستقل)‬ ‫استومال‬ ‫رکتوم)‬

‫آندوسكوپي روده باريك‪ ،‬انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم‪ ،‬شامل ايلئوم؛ با كنترل‬ ‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪53‬‬ ‫خونريزي (براي مثال تزريق‪ ،‬كوتريزاسيون يك و دو قطبي‪ ،‬ليزر‪ ،‬پروب گرمازا‪ ،‬استپلر‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401050‬‬
‫منعقدكننده پالسما)‬ ‫استومال‬ ‫رکتوم)‬

‫آندوسكوپي روده باريك‪ ،‬انتروسكوپي بعد از قسمت دوم دئودنوم‪ ،‬شامل ايلئوم با‬ ‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪64‬‬ ‫گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره ديالتاسيون) يا برداشتن پوليپ و‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401055‬‬
‫تخريب تومور به هر روش و يا آزاد كردن چسبندگي‌هاي شكمي‬ ‫استومال‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫ایلئوسکوپی از راه استوما؛ تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401060‬‬
‫شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد‬ ‫رکتوم)‬
‫استومال‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫ايلئوسكوپي درمانی از راه استوما؛ با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل پره‬
‫‪5‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401065‬‬
‫ديالتاسيون)‬ ‫رکتوم)‬
‫استومال‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫بررسی آندوسکوپیک کیسه یا پاچ روده باریک(شکمی یا لگنی)؛ تشخیصی با یا بدون‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401070‬‬
‫جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد‬ ‫رکتوم)‬
‫استومال‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫کولونوسکوپی از طریق استوما؛ تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪#‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401075‬‬
‫یا شستشوبا بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)‬ ‫رکتوم)‬
‫استومال‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫کولونوسکوپی از طریق استوما؛ با درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401080‬‬
‫استومال‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫كولونوسكوپي از طريق استوما؛ جهت درآوردن تومور‪ ،‬پوليپ يا ضايعات ديگر‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401085‬‬
‫استومال‬ ‫رکتوم)‬

‫كولونوسكوپي درمانی از طريق استوما؛ با گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ (شامل‬ ‫روده‌ها ( به جز اندوسکوپی‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪32‬‬ ‫پره ديالتاسيون) و یا جهت كنترل خونريزي (براي مثال تزريق‪ ،‬كوتريزاسيون يك يا دو‬ ‫‪0‬‬ ‫روده کوچک و‬ ‫گوارش‬ ‫‪401095‬‬
‫قطبي‪ ،‬ليزر‪ ،‬پروب گرمازا‪ ،‬استپلر‪ ،‬منعقدكننده پالسما)‬ ‫استومال‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫واردکردن لوله بلند معده ای _ روده ای(لوله ‪)Miller-Abbott‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401100‬‬
‫رکتوم)‬

‫بخیه زدن روده باریک (انترورافی) یا بزرگ (کولورافی) برای زخم پرفوره‪ ،‬دیورتیکول‪،‬‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫جراحت‪ ،‬آسیب یا پارگی‪ ،‬یک یا چند سوراخ؛ با یا بدون کولوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401105‬‬
‫رکتوم)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫استریکچرپالستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیالتاسیون‪ ،‬برای انسداد‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪48.3‬‬ ‫‪48.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401110‬‬
‫روده‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫بستن انتروستومی روده بزرگ یا کوچک‪ /‬با رزکسیون و آناستوموز (بجز کولورکتال)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401115‬‬
‫رکتوم)‬

‫استریکچرپالستی روده (انتروتومی و انترورافی) با یا بدون دیالتاسیون‪ ،‬برای انسداد‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪75.8‬‬ ‫‪75.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401120‬‬
‫روده با رزکسیون و آناستوموز کولورکتال ( برای مثال بستن هارتمن پاچ)‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫بستن فیستول پوستی _ روده ای‪/‬بستن فیستول آنتروانتریک یا انتروکولیک‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401125‬‬
‫رکتوم)‬

‫(برای بستن فیستول کلیه به کولون به کد ‪500160‬‬

‫مراجعه نمائید) (برای بستن فیستول معده به کولون از کد‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫بستن فیستول روده به مثانه؛ با یا بدون برداشتن قسمتی از روده یا مثانه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401130‬‬
‫‪ 400865‬استفاده نمائید) (برای بستن فیستول مثانه به‬ ‫رکتوم)‬
‫رکتوم به کدهای ‪401435‬و ‪ 401440‬مراجعه نمائید)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪46.7‬‬ ‫‪46.7‬‬ ‫پلیکاسیون روده (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401135‬‬
‫رکتوم)‬

‫جلوگیری از پایین افتادن روده باریک به داخل لگن بوسیله مش یا پروتزهای دیگر یا‬ ‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪8‬‬ ‫‪48.2‬‬ ‫‪48.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪401140‬‬
‫بافت طبیعی (مثانه یا امنتوم)‬ ‫رکتوم)‬

‫روده‌ها ( به جز‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫‪8.8‬‬ ‫(به صورت مستقل عالوه بر کد عمل اصلی گزارش شود)‬ ‫الواژ الپاروسکوپیک کولون‬ ‫‪+‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوارش‬ ‫‪401145‬‬
‫رکتوم)‬

‫دیورتیکول‬
‫‪8‬‬ ‫‪35.8‬‬ ‫‪35.8‬‬ ‫اکسیزیون دیورتیکول مکل (دیورتیکولکتومی) یا مجرای اومفالومزانتریک‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401160‬‬
‫مکل و مزانتر‬

‫(با رزکسیون روده به کدهای‪ 400915‬یا ‪ 400955‬به بعد‬ ‫دیورتیکول‬

‫‪8‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه مزانتر(عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401165‬‬
‫مراجعه نمائید)‬ ‫مکل و مزانتر‬

‫(برای جا انداختن و ترمیم فتق از کد ‪ 400900‬استفاده‬ ‫دیورتیکول‬

‫‪8‬‬ ‫‪33.7‬‬ ‫‪33.7‬‬ ‫بخیه مزانتر (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫بخیه‬ ‫گوارش‬ ‫‪401170‬‬
‫نمائید)‬ ‫مکل و مزانتر‬

‫‪8‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫انسيزيون و درناژ آبسه آپانديس يا پريتونيت ناشي از آن (آپاندکتومي)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫آپاندیس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401175‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫الپارتومی به علت پریتونیت ژنرالیزه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫آپاندیس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401176‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫آپاندکتومی اتفاقی در حین سایر اعمال جراحی‬ ‫‪+‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫آپاندیس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401180‬‬

‫انسیزیون و درناژ آبسه داخل جداری‪ ،‬داخل عضالنی یا زیرمخاطی‪ ،‬ایسکیورکتال یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫آپاندیس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401185‬‬
‫اینترامورال و آبسه سوپرالواتور و لگنی از راه رکتوم‬

‫( برای بیوپسی آندوسکوپیک از کد ‪ 401270‬استفاده‬

‫‪4‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫بیوپسی دیواره آنورکتال از طریق آنال (برای مثال مگاکولون مادرزادی)‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401195‬‬
‫نمائید)‬

‫‪8‬‬ ‫‪16.4‬‬ ‫‪16.4‬‬ ‫میومکتومی آنورکتال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401200‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪86‬‬ ‫پروکتکتومی؛ (کامل‪ ،‬ابدومینوپرینئال‪ ،‬با کولوستومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401205‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪50.9‬‬ ‫‪50.9‬‬ ‫رزکسیون ناقص رکتوم از راه شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401210‬‬

‫پروکتکتومی‪ ،‬عمل پول‌ترو (‪ ،)Pull-Through‬ابدومینوپرینئال ( برای مثال آناستوموز‬

‫‪9‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫کولوآنال) با یا بدون ایجاد محفظه کولون (برای مثال کیسه ‪ )J‬با یا بدون کولستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401215‬‬
‫منحرف کننده پروگزیمال‬

‫پروکتکتومی با کولکتومی توتال با یا بدون موکوزکتومی رکتال‪ ،‬آناستوموز ایلئوآنال‪،‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401220‬‬
‫ایجاد محفظه ایلئوم (‪ )S or J‬با یا بدون لوپ ایلئوستومی‬

‫‪9‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪76‬‬ ‫پروکتکتومی ناقص با آناستوموز؛ از راه شکم و ساکروم یا هر دو‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401225‬‬

‫پروکتکتومی‪ ،‬کامل( برای مگاکولون مادرزادی) از راه شکم و پرینه؛ با عمل ‪Pull-‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪ ،Through‬با آناستوموز برای مثال عمل ( ‪ /)Swenson, Duhamel, Soave‬با‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401230‬‬
‫کولکتومی کامل یا نیمه کامل‪ ،‬با بیوپسی‌های متعدد‬

‫‪9‬‬ ‫‪49.4‬‬ ‫‪49.4‬‬ ‫پروکتکتومی ناقص بدون آناستوموز‪ ،‬از راه پرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401235‬‬

‫تخلیه لگن برای بدخیمی کولورکتال با پروکتکتومی(با یا بدون کولوستومی) با درآوردن‬

‫‪12‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫مثانه و کاشتن حالب‌ها به پوست یا روده و یا هیسترکتومی یا سرویسکتومی با یا بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401240‬‬
‫درآوردن لوله‌های رحمی با یا بدون درآوردن تخمدانها یا هر نوع ترکیبی از موارد فوق‬

‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫اکسیزیون پروالپس رکتوم با آناستموز؛ از راه پرینه یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401250‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫اکسیزیون محفظه ایلئوآنال با ایلئوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401255‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪18.3‬‬ ‫‪18.3‬‬ ‫بریدن و آزادسازی تنگی رکتوم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401260‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫اکسیزیون تومور رکتوم ازراه ساکروم یا دنبالچه یا مقعد به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401265‬‬

‫پروکتوسیگموئیدوسکوپی‪ ،‬سخت؛ تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401270‬‬
‫زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)‬

‫پروكتوسيگموئيدوسكوپي سخت؛ درماني‪ ،‬جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401275‬‬
‫تومور‪ ،‬پوليپ يا ضايعه ديگر جهت تخليه فشار در ولولوس‬

‫پروكتوسيگموئيدوسكوپي درمانی جهت ديالتاسيون (براي مثال بالون‪ ،‬گايد واير و‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫بوژي) یا كنترل خونريزي یا كارگذاري استنت از طريق اندوسكوپ (شامل ديالتاسيون (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401276‬‬
‫اوليه)‬

‫سیگموئیدوسکوپی‪ ،‬انعطاف پذیر‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401305‬‬
‫زدن یا شستشو با بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)‬

‫سيگموئيدوسكوپي انعطافپذير‪ ،‬درماني‪ ،‬جهت درآوردن جسم خارجي يا درآوردن تومور‪،‬‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401310‬‬
‫پوليپ يا ضايعه ديگر يا تخليه فشار ولولوس؛ به هر روش‬

‫سيگموئيدوسكوپي درمانی؛ جهت كنترل خونريزي یا تزريق مستقيم زير مخاطي‪ ،‬هر‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫ماده اي یا با ديالتاسيون بوسيله بالون‪ ،‬يك تنگي يا بيشتر یا با كارگذاري استنت از‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401311‬‬
‫طريق اندوسكوپ (شامل پره ديالتاسيون)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سیگموئیدوسکوپی‪ ،‬انعطاف پذیر‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس‬
‫زدن یا شستشو با بررسی بوسیله سونوگرافی آندوسکوپیک یا با بیوپسی یا آسپیراسیون‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401345‬‬
‫با سوزن نازک‪ ،‬اینترامورال یا ترانس مورال‪ ،‬از طریق اندوسکوپ‪ ،‬تحت راهنمایی‬
‫اولتراسوند‬

‫کولونوسکوپی قابل انعطاف پروگزیمال به خم طحالی‪ ،‬تشخیصی با یا بدون جمع آوری‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫نمونه بوسیله برس زدن یا شستشو با یا بدون کاهش فشار کولون با بیوپسی‪ ،‬منفرد یا‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401360‬‬
‫متعدد (عمل مستقل)‬

‫(براي روده باريك و آندوسكوپي از راه دهانه انتروستومي‬

‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪42‬‬ ‫به كدهابي ‪ 401020‬تا ‪ 401085‬مراجعه نمایید)‬ ‫مكوزكتومي (‪ )EMR‬در روده بزرگ‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401375‬‬

‫كولونوسكوپي انعطافپذير‪ ،‬درماني پروگزيمال به خم طحالي‪ ،‬جهت درآوردن تومور‪،‬‬

‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪13‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401380‬‬
‫پوليپ يا ضايعه ديگر يا درآوردن جسم خارجي يا تزريق مستقيم زير مخاطي‪ ،‬هر ماده اي‬

‫كولونوسكوپي قابل انعطاف پروگزيمال به خم طحالي‪ ،‬درمانی جهت كنترل خونريزي یا‬
‫دیاتاسیون بوسيله بالن‪ ،‬يك تنگي يا بيشتر یا گذاشتن استنت از طريق اندوسكوپ‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪13‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401381‬‬
‫( شامل پره ديالتاسيون) یا با کاهش فشار كولون با متسع كردن بوسيله بالن‪ ،‬يك تنگي‬
‫يا بيشتر‬

‫(این کد حداکثر یکبار قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬ ‫خارج کردن هر تعداد پولیپ دشوار ( پایه‌دار بزرگتر از دو سانت یا بدون پایه بزرگتر از‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401382‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫یک سانت)‬

‫‪5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫پروکتوپالستی؛ برای تنگی یا برای پروالپس پرده مخاطی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401400‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫تزریق ماده اسکلروزان اطراف رکتوم برای پروالپس‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401405‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫پروکتوپکسی برای پروالپس؛ ازراه شکم یا پرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401410‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫پروکتوپکسی برای پروالپس؛ با برداشت سیگموئید‪ ،‬از راه شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401415‬‬

‫(برای ترمیم رکتوسل با ترمیم ضعف واژن از کد ‪500530‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫ترمیم رکتوسل (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401420‬‬
‫استفاده نمائید)‬

‫‪6‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫اکسپلوراسیون‪ ،‬ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401425‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫اکسپلوراسیون‪ ،‬ترمیم و درناژ پره ساکرال برای پارگی رکتوم با کولوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401430‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪53.5‬‬ ‫‪53.5‬‬ ‫بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال بدون کولوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401435‬‬

‫(برای بستن فیستول رکتوم به واژن به کدهای ‪ 501680‬و‬

‫‪7‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪ 501685‬مراجعه نمائید)‬ ‫بستن فیستول رکتووزیکال یا رکتواورترال با کولوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401440‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫جا انداختن پروالپس (عمل مستقل) تحت بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401445‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫دیالتاسیون اسفنگتر مقعد (عمل مستقل) تحت بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401450‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫دیالتاسیون تنگی رکتوم (عمل مستقل) تحت بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401455‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫درآوردن توده مدفوعی یا جسم خارجی (عمل مستقل) تحت بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫رکتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪401460‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫گذاشتن ستن (‪ )Seton‬مقعدی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401465‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫درآوردن ستن مقعدی یا مانند آن‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401470‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫انسیزیون و درناژ آبسه ایسکیورکتال و یا پری رکتال‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401475‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫(برای آنوپالستی به کد ‪ 401560‬مراجعه نمائید)‬ ‫انسیزیون سپتوم آنال(در شیرخواران)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401490‬‬

‫انسیزیون هموروئید ترومبوزه‪ ،‬خارجی‪ /‬خارج کردن لخته یا اکسیزیون هموروئید خارجی‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401500‬‬
‫ترومبوزه‬

‫فیشرکتومی با یا بدون اسفنکروتومی کورتاژ کوتر فیشر شامل دیالتاسیون بار اول و‬
‫‪6‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401505‬‬
‫دفعات بعدی‬

‫کریپتکتومی ( منفرد یا متعدد)‪ ،‬پاپیلکتومی مقعد پاپیالهای متعدد و تکمه های هموروئید‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401510‬‬
‫خارجی‬

‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫هموروئیدکتومی بوسیله لیگاتور ساده (حلقه کشی)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401515‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫هموروئيدكتومي داخلي و خارجي ساده يا مشکل وسيع با يا بدون فيشرکتومي‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401520‬‬

‫درمان جراحی فیستول آنال (فیستولکتومی‪/‬فیستولوتومی)‪ ،‬زیر جلدی یا زیر عضالنی‪:‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401525‬‬
‫با یا بدون جایگذاری ستن‬

‫‪6‬‬ ‫‪23.1‬‬ ‫‪23.1‬‬ ‫بستن فیستول آنال با فلپ ادوانس منت از رکتوم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401530‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫تزریق محلول اسکلروزان برای هموروئید‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401535‬‬

‫آنوسکوپی؛ تشخیصی‪ ،‬با یا بدون جمع آوری نمونه بوسیله برس زدن یا شستشوبا‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401540‬‬
‫بیوپسی منفرد یا متعدد (عمل مستقل)‬

‫آنوسكوپي درمانی جهت درآوردن جسم خارجي یا درآوردن يك تومور‪ ،‬پوليپ يا ضايعه‬
‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫( گزارش پاتولوژی را پیوست نمائید)‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401545‬‬
‫ديگر‬

‫ارزش تام ‪ 5‬واحد‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫آنوسكوپي درمانی جهت ديالتاسيون (براي مثال بالون‪ ،‬گايد واير‪ ،‬بوژي)‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401546‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫آنوپالستي جراحي پالستيك براي تنگي مقعد؛ در هر گروه سني‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401560‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫ترمیم فیستول آنال با چسب فیبرین‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401565‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪23.4‬‬ ‫‪23.4‬‬ ‫ترمیم مقعد سوراخ نشده پایین‪ ،‬با فیستول آنوپرینئال (به روش ‪)Cut back‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401570‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫با جابجایی فیستول آنوپرینه یا آنووستیبوالر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401575‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫ترمیم مقعد سوراخ نشده باال‪ ،‬بدون فیستول؛ از راه پرینه یا ساکروپرینه آل و یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401580‬‬

‫ترمیم مقعد سوراخ نشده باال‪ ،‬با فیستول رکتواورترال یا رکتوواژینال؛ از راه پرینه یا‬
‫‪8‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401585‬‬
‫ساکروپرینئال و یا شکم‬

‫ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپالستی و اورتروپالستی‪ ،‬از راه ساکروپرینئال‬

‫‪8‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401590‬‬
‫و یا شکم بدون طویل کردن واژن‬

‫ترمیم آنومالی کلوآک با روش آنورکتوواژینوپالستی و اورتروپالستی‪ ،‬از راه ساکروپرینئال ( پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد‬
‫‪8‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401595‬‬
‫بود)‬ ‫و یا شکم با طویل کردن واژن به کمک گرافت روده یا فلپ پایه دار‬

‫‪6‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫اسفنکتروپالستی مقعد‪ ،‬برای درمان بی اختیاری یا پروالپس‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401600‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫‪25.6‬‬ ‫گرافت (عمل ‪ )Thiersch‬برای بی اختیاری مدفوع و یا پروالپس‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401605‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫کشیدن سیم یا بخیه‪ ، Thiersch‬کانال آنال‬ ‫‪#‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401610‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫اسفنکتروپالستی آنال‪ ،‬برای بی اختیاری‪ ،‬بالغین؛ کاشت عضله‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401615‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫الیه الیه روی هم گذاردن عضله لواتور (ترمیم خلفی آنال متد ‪)Park‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401620‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫کارگذاری اسفنکتر مصنوعی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401625‬‬

‫تخریب ضایعات مقعد ساده یا وسیع (کوندیلوما پاپیلوما مولوسکوم کونتاژیوزوم وزیکول‬
‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401630‬‬
‫هرپس) شیمیایی الکترونیکی جراحی کرایو جراحی لیزر برداشت جراحی‬

‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫تخریب همورئید به هر روشی؛ داخلی و خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401635‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫جراحی کرایو برای تومور رکتوم؛ خوش خیم یا بدخیم‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401640‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫‪8.6‬‬ ‫بستن هموروئید داخلی با هر تعداد عمل‬ ‫‪0‬‬ ‫بخیه‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401645‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫هموروئیدوپکسی (برای مثال برای هموروئیدهای داخلی پروالپس شده)‬ ‫‪0‬‬ ‫بخیه‬ ‫مقعد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401650‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪16‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫بيوپسی پارانشيم کبد از طريق پوست‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401655‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪23‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫بيوپسی توده کبدی از طريق پوست‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401656‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫بيوپسي كبد با سوزن؛ وقتي كه در حين عمل اصلي ديگري انجام شود‬ ‫‪+‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401660‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪50.7‬‬ ‫‪50.7‬‬ ‫هپاتوتومی؛ برای درناژ باز آبسه یا کیست‪ ،‬یک یا دو مرحله‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401665‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫هپاتوتومی؛ برای درناژ آبسه یا کیست ازطریق پوست‪ ،‬در یک یا دو مرحله‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401670‬‬

‫الپاراتومی‪ ،‬با آسپیراسیون و یا تزریق به کیست یا آبسه انگلی کبدی( برای مثال آمیب‬
‫‪9‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫‪47.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401675‬‬
‫یا اکینوکوک)‬

‫‪8‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بیوپسی کبد (گوه‌ای)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401680‬‬
‫‪17‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ لوبکتومی ناقص؛ هر یک‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401685‬‬
‫‪17‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫هپاتکتومی رزکسیون کبد؛ متاستازکتومی؛ هر یک‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401686‬‬
‫‪17‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫متاستازکتومی؛ (رزکسیون کبد) هر یک‪ ،‬به همراه سایر عمل ها‬ ‫‪+‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401687‬‬
‫‪17‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫تری سگمنتکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401690‬‬
‫‪17‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪135‬‬ ‫لوبکتومی کامل چپ یا راست‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401695‬‬

‫لوبکتومی گسترده چپ یا راست ‪( trisectionectomy‬شامل لوب راست و سگمان ‪4‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬
‫‪17‬‬ ‫‪155‬‬ ‫‪155‬‬ ‫یا لوب چپ و سگمان ‪ 5‬و ‪)8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪401696‬‬

‫ترمیم و‬
‫‪9‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫مارسوپیالیزاسیون کیست یا آبسه کبد‬ ‫‪0‬‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401715‬‬
‫تشخیص‬

‫درمان خون ریزی کبد؛ بخیه ساده یا پیچیده زخم یا آسیب کبدی با یا بدون بستن‬ ‫ترمیم و‬
‫‪9‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401720‬‬
‫شریان کبدی‬ ‫تشخیص‬

‫ترمیم و‬
‫‪10‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫اکسپلوراسیون آسیب کبد‪ ،‬دبریدمان وسیع‪ ،‬انعقاد یا بخیه‪ ،‬با یا بدون پک کردن کبد‬ ‫‪0‬‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401725‬‬
‫تشخیص‬

‫ترمیم و‬
‫‪13‬‬ ‫‪57.4‬‬ ‫‪57.4‬‬ ‫بازکردن مجدد آسیب کبد برای درآوردن پکها‬ ‫‪0‬‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401730‬‬
‫تشخیص‬

‫ترمیم و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫االستوگرافی کبد به منظور تشخیص فیبروز (فیبرواسکن)‬ ‫*‪#‬‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401735‬‬
‫تشخیص‬

‫االستوگرافی کبد به منظور تعیین فیبروز با تعیین میزان چربی(‪ )CAP‬یا استفاده از‬ ‫ترمیم و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401740‬‬
‫پروب ‪XL‬‬ ‫تشخیص‬

‫(هزينه راديولوژي به‌طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمي‬

‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪70‬‬ ‫از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش بسته با ‪ RF‬يا کرايو‬ ‫‪#‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401745‬‬
‫باشد)‬

‫‪10‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫از بين بردن يک يا چند تومور کبد به روش باز‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫کبد‬ ‫گوارش‬ ‫‪401750‬‬

‫کولدوکوتومی‪ ،‬درناژ یا درآوردن سنگ‪ ،‬با یا بدون کوله سیستکتومی؛ با یا بدون‬ ‫مجاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401760‬‬
‫اسنفگتروتومی یا اسفنگتروپالستی از راه دئودنوم‬ ‫صفراوی‬

‫کوله سیستوتومی یا کوله سیستوستومی با بازکردن‪ ،‬درناژ یا درآوردن سنگ (عمل‬ ‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪35.6‬‬ ‫‪35.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401770‬‬
‫مستقل)‬ ‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫‪27.2‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫کوله سیستوستومی از راه پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401775‬‬
‫صفراوی‬

‫عمل تزريق برای کوالنژيوگرافی ترانس هپاتيک از طريق پوست با کارگذاری کاتتر‬ ‫مجاری‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪33‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401780‬‬
‫ترانس هپاتيک برای درناژ خارجی صفرا؛ از راه پوست‬ ‫صفراوی‬

‫عمل تزريق برای کالنژيوگرافی ترانس هپاتيک باکارگذاری درناژ صفراوی خارجی و‬ ‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪65‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401781‬‬
‫داخلی به روش ‪ DSA‬دو یا سه بعدی(آنژیوگرافی دیجیتال کبد)؛ از طريق پوست‬ ‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫تزریق برای کوالنژیوگرافی ترانس هپاتیک‪ ،‬از راه كاتتر موجود(قبال کارگذاری شده)‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401782‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫استنت صفراوی به روش ترانس هپاتيک و ‪DSA‬‬ ‫‪+‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫صفراوی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401783‬‬

‫مجاری‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫بالون صفراوی به روش ترانس هپاتيک و ‪DSA‬‬ ‫‪+‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401784‬‬
‫صفراوی‬

‫وارد كردن كاتتر ترانس هپاتيك از راه پوست با یا بدون کارگذاری استنت ترانس‬ ‫مجاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪37‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه نمی‌گردد)‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401785‬‬
‫هپاتیک برای درناژ داخلی و خارجی صفرا‬ ‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪4‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تعویض کاتتر درناژکننده صفرا از راه پوست‬ ‫‪#‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401790‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪20‬‬ ‫اصالح و يا تعويض مجدد کاتتر ترانس هپاتيک به روش ‪DSA‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوارش‬ ‫‪401795‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪0‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫آندوسکوپی مجاری صفراوی حین عمل (کلدوکوسکوپی)‬ ‫‪+‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401800‬‬
‫صفراوی‬

‫آندوسکوپی مجاری صفراوی از طریق ‪ T tube‬یا مسیر دیگر؛ با یا بدون دیالتاسیون‬ ‫مجاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401805‬‬
‫تنگی های مجرای صفراوی با استنت با یا بدون بیوپسی منفرد یا متعدد؛ از راه پوست‬ ‫صفراوی‬

‫آندوسكوپي درمانی‪ ،‬با دیالتاسیون تنگی های مجراي صفراوي با یا بدون استنت‪ ،‬یا با‬ ‫مجاری‬
‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401810‬‬
‫درآوردن سنگ ها‬ ‫صفراوی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫کوله سیستکتومی بدون کالنژیوگرافی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401815‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫کوله سیستکتومی با کالنژیوگرافی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401816‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪52.5‬‬ ‫‪52.5‬‬ ‫کوله‌سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کالنژیوگرافی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401820‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫کوله سیستکتومی با اکسپلور کلدوک با یا بدون کالنژیوگرافی با کولدوکوانتروستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401821‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫کوله‌سیستکتومی با اسفنکتروتومی یا اسفنکتروپالستی از راه دئودنوم‪ ،‬با کوالنژیوگرافی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫صفراوی‬ ‫گوارش‬ ‫‪401825‬‬

‫کوله سیستکتومی با درآوردن سنگ مجراي صفراوي‪ ،‬از راه پوست و از طريق‬ ‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401830‬‬
‫‪ basket ،T Tube‬یا ‪ snare‬روش (‪ )Burhenne‬و یا جراحی باز (عمل مستقل)‬ ‫صفراوی‬

‫اکسپلوراسیون برای آترزی مادرزادی مجاری صفراوی‪ ،‬بدون ترمیم‪ ،‬با یا بدون بیوپسی‬ ‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪49.3‬‬ ‫‪49.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401835‬‬
‫کبد‪ ،‬با یا بدون کوالنژیوگرافی‬ ‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪72‬‬ ‫‪72‬‬ ‫هیاتیکوپورتوانتروستومي (عمل ‪) Kasai‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401840‬‬
‫صفراوی‬

‫اکسیزیون تومور مجرای صفراوی‪ ،‬با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای خارج‬ ‫مجاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪70.4‬‬ ‫‪70.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401845‬‬
‫کبدی‬ ‫صفراوی‬

‫اکسیزیون تومور مجرای صفراوی‪ ،‬با یا بدون ترمیم اولیه مجرای صفراوی؛ مجرای داخل ( برای آناستوموز به کدهای ‪ 401865‬تا ‪ 401870‬مراجعه‬ ‫مجاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪91.2‬‬ ‫‪91.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401850‬‬
‫نمائید)‬ ‫کبدی‬ ‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫اکسيزيون کيست کلدوک‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401855‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫کوله‌سیستوانتروستومی؛ با یا بدون گاستروانتروستومی با یا بدون رو‪ -‬ان‪ -‬وای‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401860‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫آناستوموز مجاری صفراوی داخل یا خارج کبدی به لوله گوارش با یا بدون رو‪ -‬آن‪ -‬وای‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401865‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫بازسازی یا ترمیم مجاری صفراوی خارج کبدی با آناستوموز انتها به انتها‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401870‬‬
‫صفراوی‬

‫مجاری‬
‫‪8‬‬ ‫‪48.7‬‬ ‫‪48.7‬‬ ‫قراردادن استنت در کلدوک‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401875‬‬
‫صفراوی‬

‫‪10‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫قراردادن درن اطراف پانکراس برای پانکراتیت حاد‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401890‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪82‬‬ ‫با کله سیستوستومی‪ ،‬گاستروستومی و ژژنوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401895‬‬

‫رزکسیون یا دبریدمان پانکراس و بافت های مجاور پانکراس برای پانکراتیت حاد‬
‫‪10‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401900‬‬
‫نکروزان‬

‫‪10‬‬ ‫‪49.1‬‬ ‫‪49.1‬‬ ‫خارج کردن سنگ مجرای پانکراس‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401905‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪38.1‬‬ ‫‪38.1‬‬ ‫بیوپسی پانکراس‪ ،‬باز‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401910‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪24‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫بيوپسی پانکراس سوزنی از طريق پوست‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401915‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪48.5‬‬ ‫‪48.5‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه پانکراس ( برای مثال کیست یا آدنوم)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401920‬‬

‫پانكراتكتومي ديستال‌‪ ،‬ساب توتال‪ ،‬با يا بدون اسپلنكتومي؛ با یا بدون‬

‫‪10‬‬ ‫‪71.2‬‬ ‫‪71.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401925‬‬
‫پانكراتيكوژژنوستومي‬

‫‪10‬‬ ‫‪82.3‬‬ ‫‪82.3‬‬ ‫پانکراتکتومی دیستال‪ ،‬تقریبا ً کامل‪ ،‬با حفظ دئودنوم (عمل ‪)Child‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401930‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪53.5‬‬ ‫‪53.5‬‬ ‫اکسیزیون آمپول واتر‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401935‬‬

‫عمل ويپل با يا بدون حفظ پيلور (پانکراتکتــومي ساب توتــال پروگـزيمال ‪ ،‬با‬
‫‪10‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪145‬‬ ‫دئودنکتــومـي تقريبا ً کامل‪ ،‬کولدوکوانتروستومي و دئودنوژژنوستومي؛ با يا بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401940‬‬
‫پانکراتوژژنوستومي)‬

‫‪10‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫پانکراتکتومی ساب توتال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401945‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪74.7‬‬ ‫‪74.7‬‬ ‫پانکراتیکوژژنوستومی آناستوموز پهلو به پهلو (عمل ‪)Puestow‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401950‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای پانکراتوگرافی حین عمل‬ ‫‪+‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401955‬‬

‫درمان جراحی کیست پانکراس مارسوبیالیزاسیون درناژ خارجی اناستاموز مستقیم با‬
‫‪10‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401960‬‬
‫لوله گوارش یا رو‪ -‬ان‪ -‬وای‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪15‬‬ ‫درناژ خارجی آبسه یا کیست پانکراس با هدایت تصویربرداری‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401965‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫پانکراتورافی برای آسیب پانکراس‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401970‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪77.7‬‬ ‫‪77.7‬‬ ‫خارج کردن دئودنوم از مسیر با گاستروژژنوستومی‪ ،‬برای آسیب پانکراس‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پانکراس‬ ‫گوارش‬ ‫‪401975‬‬

‫الپاراتومي‪ ،‬سليوتومي تجسسي شكم‪ ،‬اكسپلور رتروپريتوئن با يا بدون بيوپسي (عمل‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪401995‬‬
‫مستقل)‬ ‫امنتوم‬

‫درناژ آبسه پریتوئن یا پریتونیت لوکالیزه‪ ،‬بجز آبسه آپاندیس؛ یا درناژ آبسه ساب فرنیک‬
‫یا ساب دیافراگماتیک؛ یا درناژ آبسه رتروپریتوئن‪ :‬باز‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪8‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫(برای آبسه آپاندیکوالر از کد ‪ 401175‬استفاده نمائید)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402000‬‬
‫امنتوم‬

‫درناژ آبسه و ساير تجمعات مايع‪ :‬آبسه های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪18‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402005‬‬
‫پوست بدون کاتتر‬ ‫امنتوم‬

‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪24‬‬ ‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫درناژ آبسه‌های شکمی و لگنی و رتروپريتوئن از طريق پوست با کاتتر‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402006‬‬
‫امنتوم‬

‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫خارج کردن کاتتر درناژ به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402007‬‬
‫امنتوم‬

‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪45‬‬ ‫(هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمي‌باشد)‬ ‫درمان کيست هيداتيک به روش ‪PAIR‬؛ به هر تعداد‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402008‬‬
‫امنتوم‬

‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪8‬‬ ‫‪36.1‬‬ ‫‪36.1‬‬ ‫درناژ لنفوسل خارج پریتوئن به حفره پریتوئن‪ ،‬باز‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫امنتوم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402010‬‬

‫(این کد با کد ‪ 402016‬قابل گزارش نمی‌باشد) (هزينه‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫پريتونئوسنتز ‪ ،‬پاراسنتز مايع شکمی بدون کاتتر‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402015‬‬
‫راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫امنتوم‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(این کد فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ می‌باشد) (هزينه‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪16‬‬ ‫تخليه مايع پريتونئال با کاتتر‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402016‬‬
‫راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫امنتوم‬

‫(برای برطرف کردن چسبندگی های روده از کد ‪400870‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی از حفره پریتوئن‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402020‬‬
‫استفاده نمائید)‬ ‫امنتوم‬

‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫بيوپسي توده شکمي (اینتراپریتونئال) از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402025‬‬
‫نمي باشد)‬ ‫کبد‬ ‫امنتوم‬

‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫بيوپسي توده های شکمی رتروپريتوئن از طريق پوست با هدایت تصویربرداری به جز‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪18‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوارش‬ ‫‪402026‬‬
‫نمي باشد)‬ ‫کلیه‬ ‫امنتوم‬

‫اكسيزيون يا تخريب‪ ،‬باز‪ ،‬تومور یا کیست یا اندومتریوم های داخل شكمی یا‬ ‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402030‬‬
‫رتروپریتوئن‬ ‫تخریب‬ ‫امنتوم‬

‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪8‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫اکسیزیون تومور پره ساکرال یا ساکروکوکسیژنال‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402035‬‬
‫تخریب‬ ‫امنتوم‬

‫الپاراتومی استیجینگ هوچکین یا لنفوم (شامل اسپلنکتومی‪ ،‬بیوپسی سوزنی یا باز از‬
‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪8‬‬ ‫‪46.4‬‬ ‫‪46.4‬‬ ‫هر دو لوب کبد‪ ،‬در صورت امکان درآوردن غدد شکمی‪ ،‬بیوپسی غدد شکمی و یا مغز‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402040‬‬
‫تخریب‬ ‫امنتوم‬
‫استخوان و تغییر موقعیت تخمدانها)‬

‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪8‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫امبیلکتومی‪ ،‬اومفالکتومی‪ ،‬اکسیزیون ناف (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402045‬‬
‫تخریب‬ ‫امنتوم‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد* محسوب می‬ ‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫ناف سازی در بیماران با کیست اوراکل‪ ،‬کیست پیلونیدال ناف‪ ،‬امفالیت‬ ‫‪+‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402047‬‬
‫گردد)‬ ‫تخریب‬ ‫امنتوم‬

‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫امنتلکتومی‪ ،‬اپیپلواکتومی‪ ،‬رزکسیون امنتوم (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402050‬‬
‫تخریب‬ ‫امنتوم‬

‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪37‬‬ ‫الپاراسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402053‬‬
‫تخریب‬ ‫امنتوم‬

‫اکسیزیون‪-‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ Ovarian Drilling‬همراهـ بـــا الــپاراسکوپیتــــشخیصی‬ ‫‪+‬‬ ‫گوارش‬ ‫‪402054‬‬
‫تخریب‬ ‫امنتوم‬

‫وارد کردن‪،‬‬
‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪5‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق هوا یا ماده حاجب به داخل حفره پریتوئن (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402055‬‬
‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪5‬‬ ‫‪21.7‬‬ ‫‪21.7‬‬ ‫كارگذاشتن كاتتر يا كانول داخل پريتوئن با محفظه زير پوستي‪ ،‬دائمي‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402060‬‬
‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫(این کد همراه با کد ‪ 900150‬قابل گزارش نیست)‬ ‫کارگذاشتن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای دیالیز صفاقی موقت‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402065‬‬
‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬
‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪5‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫کارگذاشتن یا درآوردن کاتتر یا کانول داخل پریتوئن برای درناژ‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402070‬‬
‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬
‫تعویض کاتتر قبلی گذاشته شده برای درناژ کیست یا آبسه تحت راهنمایی رادیولوژیکی‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪4‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402075‬‬
‫(عمل مستقل)‬ ‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬
‫تزریق ماده حاجب برای ارزیابی کیست یا آبسه از طریق لوله یا کاتتری که قبال برای‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪4‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪#‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402080‬‬
‫درناژ گذاشته شده (عمل مستقل)‬ ‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬

‫‪8‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫کارگذاري یا اصالح شنت صفاقي‪-‬وريدي‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402085‬‬
‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬
‫تزریق ( برای مثال ماده حاجب) برای ارزیابی شنت صفاقی _‌وریدی که قبال ً گذاشته‬ ‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪4‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی بطور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪#‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402090‬‬
‫شده‬ ‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫وارد کردن‪،‬‬
‫شکم‪ ،‬صفاق و‬
‫‪5‬‬ ‫‪20.5‬‬ ‫‪20.5‬‬ ‫بستن یا درآودن شنت صفاقی _ وریدی‬ ‫‪0‬‬ ‫اصالح و یا‬ ‫گوارش‬ ‫‪402095‬‬
‫امنتوم‬
‫درآوردن‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫(برای کودکان کد تعدیلی ‪ 63‬با این کد قابل گزارش و‬
‫‪6‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫ترمیم فتق اینگوئینال اولیه‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402115‬‬
‫محاسبه می‌باشد)‬ ‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫ترمیم فتق اینگوئینال‪ ،‬اسالیدینگ‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402125‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫ترمیم فتق لومبار‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402130‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫ترمیم فتق فمورال اولیه‪ ،‬قابل جااندازی‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402135‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫ترمیم فتق شکمی یا انسیزیونال اولیه؛ قابل جااندازی‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402145‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫ترمیم فتق اپی گاستریک (برای مثال چربی پره پریتونئال)؛ قابل جااندازی(عمل‬
‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402155‬‬
‫مستقل)‬ ‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫ترمیم فتق نافی‪ ،‬قابل جااندازی‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402160‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫ترمیم فتق اشپیگل‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402175‬‬
‫هرنیوتومی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ترمیم فتق مختنق یا استرانگوله؛ هر نوع‬ ‫‪+‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402176‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫کارگذاری مش یا پروتز برای ترمیم فتق انسیزیونال‬ ‫‪+‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402177‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫‪35.2‬‬ ‫ترمیم امفالوسل کوچک‪ ،‬با ترمیم اولیه‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402180‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫ترمیم امفالوسل بزرگ یا گاستروشزی؛ با یا بدون پروتز‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402185‬‬
‫هرنیوتومی‬

‫بادرآوردن پروتز‪ ،‬جاانداختن نهایی و بستن در اتاق عمل‪ /‬ترمیم امفالوسل عمل‬ ‫هرنیوپالستی‪،‬‬
‫( برای ترمیم فتق دیافراگماتیک یا هیاتال به کدهای‬
‫‪7‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0‬‬ ‫هرنیورافی‪،‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402190‬‬
‫‪ 302975‬تا ‪ 302985‬مراجعه نمائید)‬ ‫(‪)Gross‬‬ ‫هرنیوتومی‬

‫(برای بخیه زدن پارگی دیافراگم به کد ‪ 302985‬مراجعه‬

‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫نمائید) ( برای دبریدمان جدار شکم به کد ‪ 100075‬مراجعه‬ ‫بخیه ثانویه جدار شکم‪ ،‬برای بیرون زدن احشاء یا بازشدن زخم‬ ‫‪0‬‬ ‫بخیه‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402195‬‬
‫نمائید)‬

‫فلپ امنتوم‪ ،‬خارج شکمی (برای مثال برای بازسازی نقص جدار قفسه سینه یا‬
‫‪13‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫استرنوم)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402200‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫فلپ امنتوم‪ ،‬داخل شکمی‬ ‫‪+‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫ترمیم‬ ‫گوارش‬ ‫‪402205‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪34.6‬‬ ‫‪34.6‬‬ ‫اکسپلوراسیون کلیه بدون احتیاج به اعمال دیگر‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500005‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪49‬‬ ‫درناژ آبسه کلیه یا دور کلیه؛ باز‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500010‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫آسپیراسیون و یا تزریق داخل کیست یا لگنچه کلیه با سوزن از راه پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500013‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫درناژ آبسه کليه و اطراف کليه از طريق پوست‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500015‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫نفروستومی؛ نفروتومی با درناژ یا با اکسپلوراسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500020‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪21‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫نفرستومی با هدايت راديولوژی‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500025‬‬

‫نفرولیتوتومی‪ ،‬درآوردن سنگ یا عمل جراحی ثانویه برای سنگ یا عارضه دار شده‬
‫‪10‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫بدلیل ناهنجاری مادرزادی کلیه یا درآوردن سنگ بزرگ (شاخ گوزنی) که لگن و لگنچه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500030‬‬
‫کلیه پر کند‬

‫‪9‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪88‬‬ ‫(کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)‬ ‫‪ PCNL‬کـــامـلشــامـلگـــذاشتنســوند حاــل‪،‬ب‪ DJ‬و نــفروـستومـی‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500031‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪51.8‬‬ ‫‪51.8‬‬ ‫قطع یا تغییر موقعیت عروق کلیوی نابجا (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500040‬‬

‫پیلوتومی با اکسپلوراسیون یا با درناژ‪ ،‬پیلوستومی یا با برداشت سنگ؛ پیلولیتوتومی؛‬

‫‪11‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫پلویولیتوتومی یا عارضه دار شده‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500045‬‬

‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬

‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪15‬‬ ‫نمونه برداري کليوي با تروکار یا سوزن از طريق پوست‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500050‬‬
‫نمي باشد)‬

‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫نمونه برداري کليوي با نمایان سازی کلیه عمل جراحی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500055‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪51.7‬‬ ‫‪51.7‬‬ ‫نفرکتومی‪ ،‬شامل اورترکتومی ناقص‪ ،‬شامل برداشت دنده به هر روشی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500060‬‬

‫نفرکتومی مشکل‪ ،‬به دلیل جراحی قبلی بر روی همان کلیه یا رادیکال با یا بدون لنف‬
‫‪10‬‬ ‫‪62.5‬‬ ‫‪62.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500065‬‬
‫آدنکتومی ناحیه‌ای و‪/‬یا برداشتن ترومبوز ورید اجوف‬

‫نفرکتومی ناقص یا نفروکتومی با اورتروکتومی کامل و برداشت کاف مثانه از طریق همان‬
‫‪10‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500070‬‬
‫روش یا از طریق برشی مجزا‬

‫‪10‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫اکسیزیون یا برداشت جدار کیست(های) کلیوی یا اکسیزیون کیست(های) کلیوی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500075‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪45.4‬‬ ‫‪45.4‬‬ ‫درآوردن کلیه پیوندی‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند کلیه‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500085‬‬

‫(تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابالغی‬

‫‪25‬‬ ‫‪240‬‬ ‫‪240‬‬ ‫پيوند کليه دهنده (زنده)‪ -‬گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند کلیه‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500090‬‬
‫مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود)‬

‫(تعرفه گلوبال سایر هزینه ها بر اساس ریز تعرفه ابالغی‬

‫‪20‬‬ ‫‪350‬‬ ‫‪350‬‬ ‫پيوند کليه دهنده ( جسد)‪ -‬گيرنده شامل برداشت و انجام عمل پيوند‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند کلیه‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500095‬‬
‫مصوبه شورای عالی بیمه خواهد بود)‬

‫‪10‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫‪40.8‬‬ ‫نفرکتومی گیرنده (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند کلیه‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500100‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫نفرکتومي دهنده از جسد یک طرفه یا دو طرفه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫پیوند کلیه‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500101‬‬

‫تجویز تدریجی داروی به داخل لگنچه کلیه و یا حالب از طریق لوله نفرستومی‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫پیلوستومی یا اوتروستومی موجود (برای مثال داروی ضد سرطان و یا ضد قارچی)‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500110‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫داخل کردن کاتتر یا اینتراکاتتر به لگنچه کلیه جهت درناژ و یا تزریق‪ ،‬از راه پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500115‬‬

‫کردن کاتتر حالب یا استنت داخل حالب‪ ،‬از راه لگنچه برای درناژ و یا تزریق‪ ،‬از (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫داخل‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500120‬‬
‫راه پوست‬

‫تزریق جهت پیلوگرافی ( برای مثال نفروستوگرام‪ ،‬پیلوستوگرام‪ ،‬پیلواورتروگرام‬

‫‪4‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500125‬‬
‫آتتروگراد) از طریق لوله نفروستومی یا پیلوستومی‪ ،‬یا کاتتر دائمی حالب‬

‫لگنچه کلیه و یا حالب همراه با دیالتاسیون برای ایجاد مجرای (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫وارد کردن گاید به داخل‬
‫‪5‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫نفروستومی‪ ،‬از روی پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500130‬‬

‫ارزیابی مانومتریک از راه لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی‪ ،‬یا کاتتر‬

‫‪4‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500135‬‬
‫دائمی حالب‬

‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫تعویض لوله نفروستومی یا پیلوستومی یا اورتروستومی یا سیستوستومی؛ ساده یا مشکل (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500140‬‬

‫پیلوپالستی‪ ،‬جراحی پالستیک روی لگنچه کلیه با یا بدون عمل پالستیک روی حالب‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪57‬‬ ‫نفروپکسی‪ ،‬نفروستومی‪ ،‬یا اسپلینت کردن حالب یا مشکل (مثال ناهنجاری مادرزادی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500145‬‬
‫کلیه‪-‬پیلوپالستی ثانویه‪،‬کلیه منفرد)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪10‬‬ ‫‪59.9‬‬ ‫‪59.9‬‬ ‫نفرورافی‪ ،‬بخیه پارگی یا صدمات کلیه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500150‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪54.8‬‬ ‫‪54.8‬‬ ‫بستن فیستول نفروکوتانئوس یا پیلوکوتانئوس‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500155‬‬

‫بستن فیستول کلیه به دستگاه گوارش (برای مثال رنوکولیک)‪ ،‬شامل ترمیم احشا؛ از‬
‫‪12‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500160‬‬
‫راه شکم یا از راه قفسه‌سینه‬

‫سیمفیزیوتومی برای کلیه نعل اسبی با یا بدون پیلوپالستی و یا دیگر اعمال پالستیک‬
‫‪10‬‬ ‫‪59.7‬‬ ‫‪59.7‬‬ ‫ترمیمی‪ ،‬یک یا دو طرفه (در یک عمل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500165‬‬

‫( یک ارزیابی توسط پزشک معالج در طول جلسات‬

‫‪5‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪50‬‬ ‫ليتوتريپسي‪ ،‬توسط موج ضربه اي خارج از بدن (‪ )ESWL‬به ازاي هر جلسه‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500170‬‬
‫‪ ESWL‬الزامی است)‬

‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪70‬‬ ‫تخريب غيرجراحی (‪ )Ablation‬تومور کليه از راه پوست با ‪،RF‬کرایو یا مایکروویو‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫کلیه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500175‬‬

‫اورتروتومی با درناژ یا بازکردن محل یا اورتروتومی برای قراردادن استنت دائمی‪ ،‬هر‬
‫‪9‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫نوع (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500180‬‬

‫(برای اورترولیتوتومی از طریق مثانه از کد ‪500345‬‬

‫استفاده کنید) (برای سیستوتومی و خارج کردن سنگ‬
‫‪9‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫اورترولیتوتومی‪،‬یک سوم فوقانی‪ ،‬میانی یا تحتانی حالب یا به صورت بسته‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500185‬‬
‫حالب به وسیله سبد ‪ Basket‬از کد ‪ 500350‬استفاده‬
‫کنید)‬

‫(در مواردی که در تصویربرداری اولیه وجود سنگ فقط در‬

‫کلیه گزارش شده باشد امکان گزارش ‪ TUL‬به دنبال‬
‫عمل خارج کردن و يا شکستن سنگ حالب به روش ‪ TUL‬شامل سيستوسکوپي‪،‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪ PCNL‬وجود ندارد و فقط در صورتی که در تصویربرداری‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500186‬‬
‫اولیه همزمانی وجود سنگ حالب و سنگ کلیه گزارش‬ ‫گذاشتن ‪ DJ‬و شکستن سنگ به هر روش‬
‫شده باشد ‪ TUL‬به دنبال ‪ PCNL‬قابل گزارش می‌باشد)‬

‫‪9‬‬ ‫‪52.2‬‬ ‫‪52.2‬‬ ‫اورترکتومی‪ ،‬با کاف مثانه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500190‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪58.2‬‬ ‫‪58.2‬‬ ‫اورترکتومی‪ ،‬کامل‪ ،‬حالب اکتوپیک‪ ،‬از طریق شکم‪ ،‬واژن و یا پرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500195‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای اورتروگرافی یا اورتروپیلوگرافی از راه اورتروستومی یا کاتتر دائمی حالب‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500200‬‬

‫تزریق برای آشکار کردن کاندویی ایلئال و یا اورتروپیلوگرافی‪ ،‬بدون احتساب خدمات‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500205‬‬
‫رادیولوژیک‬

‫‪8‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫اورتروپالستی‪ ،‬عمل پالستیک بر روی حالب (برای مثال تنگی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500210‬‬

‫اورترولیز‪ ،‬با یا بدون تغییر موقعیت حالب برای فیبروز خلف صفاق یا برای سندرم‬
‫‪8‬‬ ‫‪56.8‬‬ ‫‪56.8‬‬ ‫تخمدانی یا برای حالب خلف و ناکاوا‪ ،‬با آناستوموز مجدد مجرای ادراری فوقانی یا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500215‬‬
‫وناکاوا‬

‫‪8‬‬ ‫‪28.1‬‬ ‫‪28.1‬‬ ‫اصالح آناستوموز مجرای ادراری به پوست (هر نوع یوروستومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500220‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪39.6‬‬ ‫‪39.6‬‬ ‫اصالح آناستوموز مجرای ادراری به پوست با ترمیم نقص فاشیا یا فتق‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500225‬‬

‫اورتروپیلوستومی‪ ،‬آناستوموز حالب با لگنچه کلیه یا اورتروکالیکوستومی‪ ،‬آناستوموز‬

‫‪8‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500230‬‬
‫حالب با کالیکس کلیه‬

‫اورترواورتروستومی یا ترانس اورترواورتروستومی‪ ،‬آناستوموز حالب به حالب طرف‬

‫‪8‬‬ ‫‪55.5‬‬ ‫‪55.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500235‬‬
‫مقابل‬

‫اورترونئوسيستوستومي؛آناستوموز يك حالب به مثانه يا آناستوموز حالب مضاعف به‬

‫(برای رفالکس مثانه به حالب این کد قابل گزارش و اخذ‬
‫‪8‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪61‬‬ ‫مثانه‪ ،‬يا با ظريف کاري و آماده سازي حالب يا با فلپ مثانه يا وصل کردن مثانه به‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500240‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫پسواس یک طرفه‬

‫‪8‬‬ ‫‪45.1‬‬ ‫‪45.1‬‬ ‫اورتروانتروستومی‪ ،‬آناستوموز مستقیم حالب به روده‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500245‬‬

‫اورتروسیگموئیدوستومی‪ ،‬با ایجاد مثانه از سیگموئید و ایجاد کولوستومی در جدار شکم‬

‫‪8‬‬ ‫‪63.2‬‬ ‫‪63.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500250‬‬
‫یا پرینه‪ ،‬شامل آناستوموز روده‬

‫‪8‬‬ ‫‪60.6‬‬ ‫‪60.6‬‬ ‫کاندویی اورتروکولون‪ ،‬شامل آناستوموز روده‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500255‬‬

‫(برای ترکیب کدهای ‪ 500245-500260‬با سیستکتومی‬

‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫کاندویی اورتروایلئال (مثانه از ایلئوم)‪ ،‬شامل آناستوموز روده (عمل ‪)Bricker‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500260‬‬
‫به ‪ 500400-500410‬رجوع کنید)‬

‫انحراف ظرفیت دار مسیر حالب‪ ،‬شامل آناستوموز روده با استفاده از قسمتی از روده‬
‫‪8‬‬ ‫‪83.6‬‬ ‫‪83.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500265‬‬
‫باریک و یا بزرگ (انتروسیستوپالستی ‪ Camey‬یا ‪)Kock pouch‬‬

‫تصحیح انحراف ادراری (برای مثال بازگرداندن کاندویی اورتروایلئال‪،‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪92.6‬‬ ‫‪92.6‬‬ ‫اورتروسیگموئیدوستومی یا اورتروانتروستومی به اورترواورتروستومی یا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500270‬‬
‫اورترونئوسیستوستومی)‬

‫‪8‬‬ ‫‪60.7‬‬ ‫‪60.7‬‬ ‫جایگزینی همه یا قسمتی از حالب با قطعه ای از روده‪ ،‬شامل آناستوموز روده‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500275‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪62.3‬‬ ‫‪62.3‬‬ ‫آپاندیکووزیکوستومی پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500280‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪46.7‬‬ ‫‪46.7‬‬ ‫اورتروستومی‪ ،‬پیوند حالب به پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500285‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪42.1‬‬ ‫‪42.1‬‬ ‫اورترورافی‪ ،‬ترمیم حالب (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500290‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪44.1‬‬ ‫‪44.1‬‬ ‫ترمیم فیستول اورتروکوتانئوس‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500295‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪57.2‬‬ ‫‪57.2‬‬ ‫ترمیم فیستول اورترووزیکال (شامل ترمیم احشایی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500300‬‬

‫(برای اورتروپالستی ‪ ،‬اورترولیز به کدهای‪-500230‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪44.6‬‬ ‫‪44.6‬‬ ‫بازکردن بخیه روی حالب‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500305‬‬
‫‪ 500210‬مراجعه کنید)‬

‫‪8‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫‪18.7‬‬ ‫بازکردن بخیه روی حالب با فولکوراسیون و یا انسیزیون‪ ،‬با یا بدون بیوپسی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500310‬‬

‫آندوسکوپي حالب از طريق یورتروستومی (‪ ،)ureterostomy‬با كاتتريزاسيون حالب‬

‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪25‬‬ ‫یا ديالتاسيون حالب یا درآوردن جسم خارجی یا سنگ یا فولکوراسیون یا انسیزیون و یا‬ ‫‪#‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫حالب‬ ‫ادراری‬ ‫‪500315‬‬
‫بیوپسی‬

‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫آسپیراسیون مثانه با سوزن یا با تروکار یا اینتراکاتتر‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500320‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫آسپیراسیون مثانه با کارگذاری کاتتر سوپراپوبیک‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500325‬‬

‫استنت باحالب (برای رزکسیون از داخل مجرا به ‪ 500595‬و‪500625‬‬

‫سیستوتومی یا سیستوستومی؛ با فولگوراسیون و یا کارگذاشتن ماده رادیواکتیو یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫تخریب ضایعه داخل مثانه از طریق کرایوسرجری یا با کارگذاری کاتتر یا‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500330‬‬
‫رجوع کنید)‬
‫(عمل مستقل)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪6‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫سیستوستومی؛ سیستوتومی با درناژ یا سیستوستومی بسته‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500335‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫سیستولیتومی؛ سیستوتومی با برداشت سنگ‪ ،‬بدون برداشت گردن مثانه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500340‬‬
‫شکستن و یا خارج کردن سنگ مثانه به روش آندوسکوپیک از ناحیه سوپراپوبیک‬
‫‪7‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500342‬‬
‫(‪)PCCL‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪28.2‬‬ ‫‪28.2‬‬ ‫اورترولیتومی از طریق مثانه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500345‬‬

‫سیستوتومی با درآوردن سنگ حالب به وسیله سبد و یا تکه تکه کردن سنگ حالب به‬
‫‪7‬‬ ‫‪27.9‬‬ ‫‪27.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500350‬‬
‫وسیله اولتراسوند یا الکتروهیدرولیک‬

‫شکستن و یا خارج کردن سنگ های کلیه با کمک اورتروسکوپ انعطاف‬

‫‪0‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500352‬‬
‫پذیر )‪Retrograde intrarenal surgery (RIRS‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫درناژ آبسه فضای جلو یا دور مثانه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500355‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫اکسیزیون کیست یا سینوس اوراکوس‪ ،‬با یا بدون ترمیم فتق نافی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500360‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪25.5‬‬ ‫‪25.5‬‬ ‫سیستوتومی؛ برای اکسیزیون ساده کردن مثانه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500365‬‬

‫سیستوتومی یرای اکسیزیون دیورتیکول مثانه‪ ،‬منفرد یا متعدد یا برای اکسیزیون تومور‬
‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫مثانه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500370‬‬

‫(برای رزکسیون از داخل مجرا از کد ‪ 500625‬استفاده‬

‫‪7‬‬ ‫‪39.7‬‬ ‫‪39.7‬‬ ‫سیستوتومی برای اکسیزیون‪ ،‬انسیزیون یا ترمیم اورتروسل؛ یک طرفه یا دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500375‬‬
‫کنید)‬

‫‪7‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫سیستکتومی‪ ،‬ناقص یا ساده‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500380‬‬

‫سیستکتومی مشکل یا با برداشتن غدد لنفاوی یا سیستکتومی ناقص با کاشت مجدد‬

‫‪9‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500385‬‬
‫حالب(ها) به مثانه (اورترونئوسیستوستومی)‬

‫‪10‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫سیستکتومیکامل (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500390‬‬

‫سیستکتومی کامل با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه‪ ،‬شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی‪،‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500395‬‬
‫هایپوگاستریک و اوبتوراتور‬

‫‪12‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500400‬‬

‫سیستکتومی کامل با اورتروسیگموئیدوستومی یا اتصال حالب به پوست با لنفادنکتومی‬

‫‪12‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500405‬‬
‫لگنی دو طرفه‪ ،‬شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی‪ ،‬هایپوگاستریک و اوبتوراتور‬

‫سیستکتومی کامل‪ ،‬با کاندویی اورتروایلیال یا ساخت مثانه از روده شامل آناستوموز‬
‫روده یا با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه‪ ،‬شامل غدد لنفاوی ایلیاک خارجی‪،‬‬
‫‪12‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪145‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500410‬‬
‫هایپوگاستریک و اوبتوراتور یا با انحراف ظرفیت دار با هر تکنیک باز با استفاده از‬
‫قطعه ای ازروده بزرگ و یاکوچک برای مثانه جدید‬

‫برداشت (برای اگزانتراسیون لگن به منظور درمان بدخیمی‬ ‫اگزانتراسیون کامل لگن برای بدخیمی مثانه‪ ،‬پروستات یا مجرای ادراری‪ ،‬با‬
‫‪12‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫مثانه و پیوند حالب‪ ،‬با یا بدون هیسترکتومی و یا رزکسیون ابدومینوپرینتال رکتوم و‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500415‬‬
‫ژنیکولوژیک از کد ‪ 501830‬استفاده کنید)‬
‫کولون و کولوستومی‪ ،‬و یا هرگونه ترکیبی از اعمال فوق‬

‫‪3‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای سیستوگرافی یا اورتروسیستوگرافی حین ادرار کردن‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500420‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق و کارگذاری زنجیر برای کنتراست و یا اورتروسیستگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500425‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای اورتروسیستوگرافی رتروگراد‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500430‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫شستشوی مثانه‪ ،‬ساده‪ ،‬الواژ ویا واردکردن قطره قطره مایع‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500435‬‬

‫واردکردن کاتتر به صورت موقت به داخل مثانه (برای مثال کاتتریزاسیون مستقیم برای‬
‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500440‬‬
‫اندازه گیری ادرار باقیمانده) یا تعبیه کاتتر ساده یا مشکل مثانه (‪)Foley‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫خارج کردن سوند (‪)Foley‬مثانه‪ ،‬ساده یا مشکل‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500445‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫گذاشتن و برداشتن سوند نالتون‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500447‬‬

‫تزریق ماده مصنوعی به بافت زیر مخاطی مجرای ادرار و یا گردن مثانه از طریق‬
‫‪3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500450‬‬
‫اندوسکوپ‬

‫‪3‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫واردکردن قطره قطره مواد ضد کارسینوژن (شامل زمان صرف شده)‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500455‬‬
‫یورودینامیک کامل شامل تمام مراحل ارائه خدمت(سیتومتروگرام‪ ،‬اوروفلومتری‪،‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪30‬‬ ‫(کد دیگری با این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500459‬‬
‫‪ UPP، EMG،VP‬و ‪)AP‬‬

‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سیستومتروگرام ساده (برای مثال مانومترنخاعی)‬ ‫‪#‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500460‬‬
‫اورودینامیک‬

‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫سیستومتروگرام‪ ،‬مشکل (برای مثال ابزار الکترونیکی کالیبره)‬ ‫‪#‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500465‬‬
‫اورودینامیک‬

‫اوروفلومتری ساده (‪ ( )UFR‬برای مثال اندازه گیری جریان ادرار با کرونومتر یا دستگاه‬ ‫بررسی‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اورودینامیک‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500470‬‬
‫اوروفلومتری مکانیکال)‬

‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫اوروفلومتری پیچیده (با وسایل الکترونیک کالیبره)‬ ‫‪#‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500475‬‬
‫اورودینامیک‬

‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫بررسی های اندازه گیری فشار مجرای ادراری (‪ ،)UPP‬به هر روش‬ ‫‪#‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500480‬‬
‫اورودینامیک‬

‫بررسی های الکترومیوگرافی از اسفنگتر مقعد یا مجرای ادراری‪ ،‬بدون استفاده از سوزن‪،‬‬ ‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500485‬‬
‫به هر روش‬ ‫اورودینامیک‬

‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪ EMG‬اسفنگتر آناـليــا مجرايادرارـي‬ ‫‪#‬‬ ‫اورودینامیک‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500490‬‬

‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪12‬‬ ‫پاسخ ناشی از تحریک زمان تاخیر رفلکس بولبوکاورموس‬ ‫‪#‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500495‬‬
‫اورودینامیک‬

‫بررسی‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫بررسی فشار تخلیه ادرار (‪ ،)VP‬فشار تخلیه مثانه‪ ،‬به هر روش‬ ‫‪#‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500500‬‬
‫اورودینامیک‬

‫بررسی‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫میزان فشار داخل شکم حین تخلیه(‪( ) AP‬رکتال ‪ -‬معدی ‪ -‬داخل صفاقی)‬ ‫‪+‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500505‬‬
‫اورودینامیک‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سیستوپالستی یا سیستواورتروپالستی‪ ،‬جراحی پالستیک مثانه و یا گردن مثانه (‪Y‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫پالستی قدامی‪ ،‬برداشتن فوندوس مثانه)‪ ،‬از هر نوع‪ ،‬با یا بدون رزکسیون گوه ای خلف‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500510‬‬
‫گردن مثانه‬

‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫سیستواورتروپالستی با اورترونئوسیستوستومی یک طرفه یا دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500515‬‬

‫وزیکواورتروپکسی قدامی یا اورتروپکسی (مثل عمل مارشال‪-‬مارچتی)‪ ،‬ساده یا مشکل (برای اورتروپکسی ( نوع پریرا) از کد ‪ 501670‬استفاده‬
‫‪8‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500520‬‬
‫کنید )‬

‫درمان بي اختياري ادراري با تزریق مواد حجم دهنده مانند کالژن با يا بدون‬
‫‪7‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500525‬‬
‫سيستوسکوپي (در مردان)‬

‫ترمیم کمپارتمان ها با و بدون قدامی‪ ،‬با و بدون خلفی‪ ،‬با و بدون انتروسل‪ ،‬با و بدون‬
‫‪7‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500530‬‬
‫پرینه و با بی اختیاری ادراری با و بدون سیستوسکپی‬

‫‪7‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫سیستورافی‪ ،‬ترمیم زخم‪ ،‬آسیب یا پارگی مثانه؛ ساده یا مشکل‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500535‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫ترمیم سیستوستومی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500540‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫(برای ترمیم از طریق واژن ‪ ،‬به کد ‪ 501690‬رجوع کنید )‬ ‫ترمیم فیستول وزیکو واژینال (شکمی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500545‬‬

‫‪7‬‬ ‫‪37.1‬‬ ‫‪37.1‬‬ ‫ترمیم فیستول رحم به مثانه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500550‬‬

‫(برای ترمیم فستول مثانه به روده به کد‪ 401130‬رجوع‬

‫‪7‬‬ ‫‪51.8‬‬ ‫‪51.8‬‬ ‫کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به مثانه به کدهای‬ ‫ترمیم فیستول رحم به مثانه؛ با هیسترکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500555‬‬
‫‪ 401435-401440‬رجوع کنید)‬

‫‪8‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫ترمیم اکستروفی مثانه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500560‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪68.8‬‬ ‫‪68.8‬‬ ‫انتروسیستوپالستی شامل آناستوموز روده‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500565‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪35.4‬‬ ‫‪35.4‬‬ ‫وزیکوستومی پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500570‬‬

‫آندوسکوپی‪-‬‬
‫سیستوسکوپی‪،‬‬
‫سیستواورتروسکوپی‪ ،‬با یا بدون شستشو و تخلیه لخته ها فراوان و با یا با بدون‬
‫‪5‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫اورتروسکوپی‪،‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500575‬‬
‫کاتتریزاسیون حالب (عمل مستقل)‬ ‫سیستواورتروسک‬
‫وپی‬

‫آندوسکوپی‪-‬‬
‫سیستوسکوپی‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪13‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی با نمونه برداری با برس از حالب یا لگنچه کلیه‬ ‫‪0‬‬ ‫اورتروسکوپی‪،‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500580‬‬
‫سیستواورتروسک‬
‫وپی‬

‫آندوسکوپی‪-‬‬
‫سیستوسکوپی‪،‬‬
‫سیستواورتروسکوپی با کانترگذاری درون مجرای انزالی با یا بدون شستشو‪ ،‬وارد کردن‬
‫‪5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫اورتروسکوپی‪،‬‬ ‫مثانه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500585‬‬
‫مایع به صورت قطره قطره یا انجام رادیوگرافی‪ ،‬بدون احتساب اقدامات رادیولوژیک‬ ‫سیستواورتروسک‬
‫وپی‬

‫جراحی از‬
‫مجرای مجرای ادرار و‬
‫‪5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی؛ با نمونه برداری یا با فولگوراسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500590‬‬
‫مثانه‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫مجرای مجرای ادرار و‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪17‬‬ ‫سيستواورتروسكوپي‪ ،‬با اورتروتومي داخلي؛ مونث یا مذکر زیر دید مستقیم‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500591‬‬
‫مثانه‬ ‫اداری‬

‫جراحی از مجرای ادرار و‬

‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪30‬‬ ‫(برای ‪ TURT‬مرحله دوم کد ‪ 500590‬گزارش شود)‬ ‫برداشتن تومور(هاي) مثانه با هر اندازه (‪)TURT‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای‬ ‫ادراری‬ ‫‪500595‬‬
‫مثانه‬ ‫اداری‬

‫جراحی از مجرای ادرار و‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪17‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی با رزکسیون اسفنکتر خارجی (اسفنکتروتومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای‬ ‫ادراری‬ ‫‪500600‬‬
‫مثانه‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫سیستواورتروسکوپی با کالیبراسیون و یا فراخ سازی تنگی مجرا‪ ،‬با یا بدون مه آتوتومی‬ ‫داخل مجرای مجرای ادرار و‬
‫‪5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ادراری‬ ‫‪500605‬‬
‫یا تزریق ماده برای سیستوگرافی‪ ،‬مرد یا زن‬ ‫مثانه‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫داخل مجرای مجرای ادرار و‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪24‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی‪ ،‬با قراردادن استنت در مجرای ادرار‬ ‫‪0‬‬ ‫ادراری‬ ‫‪500610‬‬
‫مثانه‬ ‫اداری‬

‫جراحی از مجرای ادرار و‬

‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی‪ ،‬با تزریق استروئید بداخل تنگی‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای‬ ‫ادراری‬ ‫‪500615‬‬
‫مثانه‬ ‫اداری‬

‫سیستواورتروسکوپی‪ ،‬با تزریق استروئید بداخل تنگی برای درمان سندرم اورترال زنان‬
‫با هر یک یا همه اعمال زیر‪ :‬مه آتوتومی مجراء اتساع مجرا‪ ،‬اورتروتومی داخلی‪،‬‬ ‫جراحی از مجرای ادرار و‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای‬ ‫ادراری‬ ‫‪500620‬‬
‫لیزفیبروزسپتوم اورتروواژینال‪ ،‬انسیزیون جانبی گردن مثانه‪ ،‬فولگوراسیون پولیپ(ها)‬ ‫مثانه‬ ‫اداری‬
‫مجرا‪ ،‬گردن یا تریگون مثانه‬

‫سیستواورتروسکوپی با مئاتومی مجرا یا با رزکسیون یا فولگوراسیون اورتروسل های‬ ‫جراحی از‬

‫اورتوتوپیک یا اکتوپیک یک طرفه یا دو طرفه‪ ،‬یا با انسیزیون با برداشت سوراخ‬ ‫مجرای مجرای ادرار و‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500625‬‬
‫دیورتیکول مثانه‪ ،‬منفرد یا متعدد یا با درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجرای ادرار یا‬ ‫مثانه‬
‫اداری‬
‫مثانه‪ ،‬به صورت ساده یا مشکل‬

‫لیتوالپکسی‪ ،‬خرد کردن یا قطعه قطعه کردن سنگ‪ ،‬با هر روشی‪ ،‬در مثانه و در آوردن‬ ‫جراحی از‬
‫داخل مجرای مجرای ادرار و‬
‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪33‬‬ ‫قطعات‪ ،‬به صورت ساده؛ کوچک (کمتر از ‪ 2.5‬سانتیمتر) یا مشکل یا بزرگ (باالی ‪2.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ادراری‬ ‫‪500630‬‬
‫مثانه‬
‫سانتیمتر)؛ هر جلسه‬ ‫اداری‬

‫سیستویورتروسکوپی (شامل کاتتریزاسیون حالب)؛ با تزریق مواد زیر حالب یا با‬ ‫جراحی از‬
‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای حالب و لگنچه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500635‬‬
‫گذاشتن استنت دائمی حالب (برای مثال نوع ‪ Gibbons‬یا ‪)double-J‬‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫خارج کردن ‪ DJ‬یا استنت دائمي‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای حالب و لگنچه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500636‬‬
‫اداری‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سیستواورتروسکوپی با یورتروسکوپی (حالب)؛ با درمان تنگی حالب یا با درمان تنگی‬ ‫جراحی از‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪31‬‬ ‫یورتروپلویک یا داخل کلیه (برای مثال دیالتاسیون با بالون‪ ،‬لیزر‪ ،‬الکتروکوتر و‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای حالب و لگنچه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500640‬‬
‫انسیزیون)‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫سیستواورتروسکوپی‪ ،‬با رزکسیون از طریق داخل مجرا یا انسیزیون مجاری انزال یا با‬
‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪21‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای حالب و لگنچه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500645‬‬
‫اورتروسکوپی (حالب) و یا پیلوسکوپی؛ تشخیصی‬
‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪33‬‬ ‫سیستویورتروسکوپی با رزکسیون تومور حالب یا لگنچه کلیه‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل مجرای حالب و لگنچه‬ ‫ادراری‬ ‫‪500650‬‬
‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫سیستواورتروسکوپی با انسیزیون‪ ،‬فولگوراسیون یا رزکسیون دریچه مادرزادی خلفی‬ ‫گردن مثانه و‬
‫مجرای پروستات‬
‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500655‬‬
‫مجرا‪ ،‬یا چین های مخاطی هیپرتروفیک انسدادی مادرزادی‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫داخل مجرای گردن مثانه و‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪21‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی با رزکسیون یا انسیزیون مجرای مغبنی از طریق جدار حالب‬ ‫‪0‬‬ ‫ادراری‬ ‫‪500660‬‬
‫پروستات‬
‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫مجرای گردن مثانه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪31‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی با انسیزیون پروستات از داخل مجرا‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500665‬‬
‫پروستات‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫داخل مجرای گردن مثانه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪34.5‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی با رزکسیون گردن مثانه از طریق داخل مجرا (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ادراری‬ ‫‪500670‬‬
‫پروستات‬
‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫مجرای گردن مثانه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪16‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی با دیالتاسیون مجرای پروستاتیک از داخل مجرا با بالون‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500675‬‬
‫پروستات‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫سیستواورتروسکوپی با فولگوراسیون از داخل مجرا برای کنترل خونریزی بعد از عمل‪،‬‬ ‫داخل مجرای گردن مثانه و‬
‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ادراری‬ ‫‪500685‬‬
‫بعد از زمان معمول پیگیری بیمار‬ ‫پروستات‬
‫اداری‬

‫رزكسيون پروستات از داخل مجرا‪ ،‬مرحله اول (ناقص)‪ ،‬مرحله دوم از رزكسيون دو‬ ‫جراحی از‬
‫مرحله اي يا برداشت رشد مجدد بافت انسدادي‪ ،‬پيش از يكسال بعد از عمل يا‬ ‫مجرای گردن مثانه و‬
‫‪7‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500690‬‬
‫پروستات‬
‫برداشت تنگي گردن مثانه متعاقب اين عمل (‪ TURP‬ناقص)‬ ‫اداری‬

‫انعقاد پروستات با لیزرغیر تماسی‪ ،‬شامل کنترل خونریزی بعد از عمل‪ ،‬کامل (شامل‬ ‫جراحی از‬
‫داخل مجرای گردن مثانه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪65‬‬ ‫وازکتومی‪ ،‬مئاتوتومی‪ ،‬سیستواورتروسکوپی‪ ،‬کالیبراسیون مجرا و یا دیالتاسیون آن و‬ ‫‪0‬‬ ‫ادراری‬ ‫‪500695‬‬
‫پروستات‬
‫اورتروتومی داخلی)‬ ‫اداری‬

‫تخریب با لیزر تماسی با یا بدون رزکسیون پروستات از طریق مجرا‪ ،‬شامل کنترل‬ ‫جراحی از‬
‫مجرای گردن مثانه و‬
‫‪6‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪69‬‬ ‫خونریزی بعد از عمل‪ ،‬کامل (شامل وازکتومی‪ ،‬مئاتوتومی‪ ،‬سیستواورتروسکوپی‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500700‬‬
‫پروستات‬
‫کالیبراسیون مجرا و با دیالتاسیون و اورتروتومی داخلی)‬ ‫اداری‬

‫جراحی از‬
‫مجرای گردن مثانه و‬
‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪28‬‬ ‫سیستواورتروسکوپی با درناژ آبسه پروستات از طریق مجرا‬ ‫‪0‬‬ ‫داخل‬ ‫ادراری‬ ‫‪500705‬‬
‫پروستات‬ ‫اداری‬

‫‪3‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫اورتروستومی‪ ،‬خارجی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500710‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫‪5.1‬‬ ‫مه آتوتومی‪ ،‬شکاف مه‌آتوس‪ ،‬در تمام گروه های سنی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500720‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫(برای آبسه زیرجلدی به کد ‪ 100020‬رجوع کنید)‬ ‫درناژ آبسه عمقی دور مجرا‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500725‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫درناژ كيست يا آبسه غدد اسكين (‪)skene gland‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500730‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫درناژ نشت ادراری پرینه ای؛ عارضه دار یا بدون عارضه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500735‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫بیوپسی مجرا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500740‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪38.9‬‬ ‫‪38.9‬‬ ‫اورترکتومی‪ ،‬کامل‪ ،‬شامل سیستوستومی؛ زنان‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500745‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪46.7‬‬ ‫‪46.7‬‬ ‫اورترکتومی‪ ،‬کامل‪ ،‬شامل سیستوستومی؛ مردان‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500750‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.7‬‬ ‫‪22.7‬‬ ‫اکسیزیون یا فولگوراسیون کانسر مجرا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500755‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪30.2‬‬ ‫‪30.2‬‬ ‫اکسیزیون دیورتیکول مجرا؛ زن یا مرد (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500760‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرا‪ ،‬مرد یا زن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500765‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫اکسیزیون غدد بولبواورترال (غده کوپر)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500770‬‬
‫اكسيزيون يا فولگوراسيون؛ پوليپ هاي مجرا‪ ،‬ديستال مجرا يا كارونكل مجرا يا غدد‬
‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500775‬‬
‫اسکين (‪ )skene gland‬يا پروالپس مجرا‬

‫اورتروپالستی‪ ،‬مرحله اول‪ ،‬برای فیستول‪ ،‬دیورتیکول یا تنگی(مثل نوع یوهانسن) یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500780‬‬
‫مرحله دوم (مجراسازی)‪ ،‬شامل انحراف مسیر ادرار‬

‫‪6‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫اورتروپالستی؛ بازسازی مجرای قدامی در مردان‪ ،‬در یک مرحله‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500785‬‬

‫اورتروپالستی‪ ،‬از طریق پوبیس یا پرینه‪ ،‬در یک مرحله‪ ،‬برای بازسازی یا ترمیم مجاری‬
‫‪6‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500790‬‬
‫پروستاتیک یا مامبرانو‬

‫اورتروپالستی‪ ‌،‬بازسازی یا ترمیم دو مرحله ای‪ ،‬مجرای مامبرانو یا پروستاتیک؛ مرحله‬

‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500795‬‬
‫اول یا دوم‬

‫‪6‬‬ ‫‪49.2‬‬ ‫‪49.2‬‬ ‫اورتروپالستی‪ ،‬بازسازی مجرا در زنان‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500800‬‬
‫اورتروپالستی با لوله ای کردن مجرای خلفی و یا قسمت تحتانی مثانه برای بی‬
‫‪6‬‬ ‫‪58.9‬‬ ‫‪58.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500805‬‬
‫اختیاری (برای مثال عمل ‪)Tenago, Leadbetter‬‬

‫عمل جراحی اسلینک برای تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان (برای مثال با فاشیا‬
‫‪6‬‬ ‫‪40.9‬‬ ‫‪40.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500810‬‬
‫یا مواد سنتیک)‬

‫درآوردن یا اصالح اسلینک برای بی اختیاری ادراری در مردان ( برای مثال با فاشیا یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500815‬‬
‫مواد سنتتیک)‬

‫‪6‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫کارگذاری کاف ‪( Tendem‬کاف مضاعف)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500820‬‬

‫تصحیح بی اختیاری ادراری در مردان یا زنان‪ ،‬کارگذاری اسفنگتر بادکنکی مجرا یا گردن‬
‫‪6‬‬ ‫‪44.6‬‬ ‫‪44.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500825‬‬
‫مثانه‪ ،‬شامل کارگذاری پمپ‪ ،‬مخزن و کاف‬

‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫درآوردن اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه‪ ،‬شامل پمپ‪ ،‬مخزن و کاف‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500830‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا یا گردن مثانه‪ ،‬شامل پمپ‪ ،‬مخزن و کاف در‬
‫‪6‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500835‬‬
‫یک جلسه جراحی‬

‫درآوردن و تعویض اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه‪ ،‬شامل پمپ‪ ،‬مخزن و کاف‪ ،‬در (کدهای ‪ 100075 - 100080‬را همراه با کد ‪ 500840‬بکار‬
‫‪6‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫نبرید)‬ ‫یک زمینه عفونی و در یک جلسه جراحی‪ ،‬شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500840‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫تعمیر اسفنکتر بادکنکی مجرا و گردن مثانه‪ ،‬شامل پمپ‪ ،‬مخزن و کاف‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500845‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫(برای مئاتوتومی به کد‪ 500720‬رجوع کنید)‬ ‫اورترومه آتوپالستی‪ ،‬با جلو کشیدن مخاط‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500850‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫اورترو مه آتوپالستی‪ ،‬با اکسیزیون ناقص قسمت دیستال مجرا (مثل عمل ریچاردسون)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500855‬‬

‫اورترولیز از طریق واژن‪ ،‬ثانویه‪ ،‬باز‪ ،‬شامل سیستواورتروسکوپی (برای مثال برای انسداد‬
‫‪5‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫پس از جراحی یا اسکار)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500860‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫اورترورافی‪ ،‬ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در زن یا مرد‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500865‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪32.2‬‬ ‫‪32.2‬‬ ‫اورترورافی‪ ،‬ترمیم پارگی یا آسیب مجرا در پرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500870‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪40.6‬‬ ‫‪40.6‬‬ ‫اورترورافی‪ ،‬ترمیم پارگی یا آسیب مجرا درمجرای پروستاتی ‪ -‬مامبرانو‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500875‬‬

‫(برای ترمیم فیستول واژن به مجرای ادراری از کد‬

‫‪5‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪ 501690‬استفاده کنید) (برای ترمیم فیستول رکتوم به‬ ‫ترمیم اورتروستومی یا فیستول مجرا به پوست در مردان (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500880‬‬
‫مجرای ادراری به ‪ 401435‬و ‪ 401440‬رجوع کنید)‬

‫دیالتاسیون تنگی مجرا یا گردن مثانه از طریق عبور سوند یا دیالتاتور یا فیلی فورم و‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500885‬‬
‫سوند ظریف؛ با یا بدون بیهوشی عمومی در زنان یا مردان؛ بار اول یا دفعات بعد‬

‫تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله مایکروویوترموتراپی یا ترموتراپی‬

‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪50‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500890‬‬
‫با فرکانس‌های رادیویی‬

‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪40‬‬ ‫تخریب بافت پروستات از راه داخل مجرا؛ به وسیله ترموتراپی به کمک آب‬ ‫*‪#‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500895‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫شکاف دادن پره پوس در قسمت پشتی یا طرفی؛ در نوزاد یا غیر نوزاد (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫مجرای ادرار‬ ‫ادراری‬ ‫‪500900‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫(برای آبسه پوست و زیرجلد به کد ‪ 100035‬رجوع کنید)‬ ‫انسیزیون و درناژ آلت‪ ،‬عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500905‬‬

‫تخریب ضایعات آلت ( برای مثال کونویلوما‪ ،‬پاپیلوما‪ ،‬مولوسکوم کونتاژیوزوم‪ ،‬وزیکول‬
‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫هرپس)‪ ،‬ساده یا وسیع (با عمل جراحی یا جراحی با لیزر یا جراحی کرایو یا تخریب‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500910‬‬
‫الکتریکی یا تخریب شیمیایی)‬

‫‪3‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫بیوپسی آلت سطحی یا عمقی‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500915‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫اکسیزیون پالک فیبروتیک آلت (بیماری پی رونی)‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500920‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫برداشت پالک فیبروتیک(بیماری پی رونی)‪ :‬با گرافت به هر میزان سانتیمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500925‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی از بافت عمقی آلت (برای مثال پروتز پالستیکی)‬ ‫*‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500930‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫آمپوتاسیون آلت؛ ناقص‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500935‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫آمپوتاسیون آلت؛ کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500940‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫آمپوتاسیون آلت‪ ،‬رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500945‬‬

‫(برای لنفادنکتومی (به صورت عمل مستقل) به‬ ‫آمپوتاسیون آلت‪ ،‬رادیکال؛ با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه همراه با‬
‫‪6‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500950‬‬
‫‪ 302920-302930‬رجوع کنید)‬ ‫لنفادنکتومی لگنی دو طرفه‪ ،‬شامل غدد ایلیاک خارجی‪ ،‬هایپوکستریک و ابتوراتور‬

‫(کد تعديلي ‪ - 63‬همراه با اين کد قابل گزارش و اخذ نمي‬

‫‪6‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫ختنه با استفاده از کالمپ يا وسايل ديگر يا اکسيزيون جراحي‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500955‬‬
‫باشد)‬

‫آزادسازی یا اکسیزیون چسبندگی های بعد از ختنه در آلت یا ترمیم ختنه ناکامل یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫فرنولوتومی آلت‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500960‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫تزریق برای بیماری پیرونی‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500965‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫تزریق برای بیماری پیرونی با نمایاندن پالک با کمک جراحی‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500970‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫شستشوی اجسام غاری برای پریاپیسم‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500975‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای رادیوگرافی اجسام غاری‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500980‬‬

‫ککاورنوزومتری دینامیک‪ ،‬شامل تزریق داروهای وازواکتیو (پاپاورین‪ ،‬فنتوالمین) داخل‬

‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500985‬‬
‫اجسام غاری‬

‫‪3‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫تزریق ماده دارویی ( برای مثال پاپاورین‪ ،‬فنتوالمین) به داخل اجسام غاری‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500990‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫پلتیسموگرافی آلت‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪500995‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫بررسی تومسانس شبانه آلت و یا تست ریجیدیتی‬ ‫‪#‬‬ ‫واردکردن‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501000‬‬

‫عمل جراحی پالستیک بر روی آلت بمنظور اصالح کوردی (مثل هیپوسپادیاس)‪ ،‬با یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501005‬‬
‫بدون آزاد کردن یا تغییر موقعیت مجرا‬

‫عمل جراحی پالستیک بر روی آلت بمنظور اصالح کوردی یا اولین مرحله ترمیم‬
‫‪6‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501010‬‬
‫هیپوسپادیاس‪ ،‬با یا بدون پیوند پره پوس و یا فالپ پوستی‬

‫آورتروپالستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر ادراری)‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501015‬‬
‫به هر میزان سانتیمتر‬

‫اوراورتروپالستی برای دومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس (شامل انحراف مسیر‬

‫‪4‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501020‬‬
‫ادراری) با گرافت پوستی آزاد از محلی غیر از دستگاه تناسلی خارجی‬

‫اورتروپالستی برای سومین مرحله ترمیم هیپوسپادیاس برای جداکردن آلت از‬
‫‪3‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501025‬‬
‫اسکروتوم (برای مثال مرحله سوم عمل ‪)Cecil‬‬

‫ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال (با یا بدون کوردی یا ختنه)؛ با جلو بردن‬
‫‪4‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501030‬‬
‫ساده مه آ(مثل مگ پای‪ ،‬وی فالپ)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ترمیم یک مرحله ای هیپوسپادیاس دیستال با اورتروپالستی به وسیله فالپ های‬

‫پوستی موضعی (مثل فلیپ‪-‬فالپ پره‌پوس) با یا بدون آزاد کردن مجرا با یا بدون‬
‫‪6‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪49‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501035‬‬
‫دیسکسیون وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپالستی با فالپ های پوستی موضعی‪،‬‬
‫وصله گرافت پوستی و یا فالپ جزیره‌ای‬

‫ترمیم هیپوسپادیاس پروگزیمال آلت یا پنواسکروتال‪ ،‬در یک مرحله نیازمند دیسکسیون‬

‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫وسیع برای تصحیح کوردی و اورتروپالستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست یا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501040‬‬
‫فالپ جزیره‌ای‬

‫ترمیم هیپوسپادیاس در ناحیه پرینه در یک مرحله نیازمند دیسکسیون وسیع برای‬

‫‪6‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫اصالح کردی و اورترو پالستی با استفاده از گرافت لوله ای پوست و یا فلپ جزیره‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501045‬‬

‫ترمیم عوارض هیپوسپادیاس (مثل فیستول‪ ،‬تنگی‪ ،‬دیورتیکول)؛ با بستن‪ ،‬انسیزیون یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501050‬‬
‫اکسیزیون به طور ساده‬

‫ترمیم هپیوسپادیاس قدیمی نیازمند دیسکسیون وسیع و اکسیزیون ساختمانهای ترمیم‬

‫شده قبلی‪ ،‬شامل آزاد کردن مجدد کوردی و بازسازی مجرای ادرار و آلت با استفاده از‬
‫‪6‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501060‬‬
‫پوست موضعی بعنوان گرافت و فالپ های جزیره ای و پوست محل‌های دیگر بعنوان‬
‫فالپ یا گرافت‬

‫عمل جراحی پالستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به‬
‫‪6‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501065‬‬
‫اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار‬

‫عمل جراحی پالستیک برای تصحیح انحنای آلت یا برای اپیسپادیاس دیستال به‬
‫‪6‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501070‬‬
‫اسفنکتر خارجی همراه با بی اختیاری ادرار با اکستروفی مثانه‬

‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫کارگذاری پروتز الت‪ ،‬قابل اتساع ( بادکنکی) یا غیر قابل اتساع ( نیمه سخت)‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501075‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫کارگذاری پروتز بادکنکی آلت‪ ،‬چند قطعه ای‪ ،‬شامل کارگذاشتن پمپ‪ ،‬سیلندر و مخزن‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501080‬‬

‫تعویض یا درآوردن یا تعمیر همه قطعات یک پروتز بادکنکی و چند قطعه ای آلت در‬
‫‪6‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501085‬‬
‫یک جلسه عمل جراحی یا در یک زمینه عفونی‬

‫درآوردن پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت بدون جایگذاری مجدد پروتز‬
‫‪6‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501090‬‬
‫جدید‬

‫درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیر بادکنکی (نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک‬
‫‪6‬‬ ‫‪33.8‬‬ ‫‪33.8‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501095‬‬
‫جلسه عمل جراحی‬

‫درآوردن و کارگذاری مجدد پروتز غیربادکنکی ( نیمه سخت) یا بادکنکی آلت در یک‬
‫‪6‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501100‬‬
‫زمینه عفونی‪ ،‬در یک جلسه جراحی‪ ،‬شامل شستشو و دبریدمان نسوج عفونی‬

‫‪6‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫شنت جسم غاری به ورید صافن یا به جسم اسفنجی (عمل برای پریاپیسم)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501105‬‬
‫فیستولیزاسیون جسم غاری به گلنس آلت (برای مثال با سوزن بیوپسی‪ ،‬عمل‬
‫‪6‬‬ ‫‪20.6‬‬ ‫‪20.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501110‬‬
‫‪ ‌،Winter‬با ‪ Rongeur‬یا ‪ )Punch‬برای پریاپیسم‬

‫(در صورتی که جنبه درمانی نداشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬

‫‪6‬‬ ‫‪65.8‬‬ ‫‪65.8‬‬ ‫عمل جراحی پالستیک روی آلت برای آسیب‌دیدگی‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501115‬‬
‫می‌گردد)‬

‫‪5‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫ترمیم آسیب تونیکای آلت(‪)PF‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501117‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫مانیپوالسیون پره پوس شامل آزادسازی چسبندگیهای پره پوس و کشیدن پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫پنیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501120‬‬

‫(برای آسپیراسیون با سوزن نازک به ‪ 100005‬و‬

‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫بیوپسی سوزنی بیضه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501125‬‬
‫‪100010‬رجوع کنید)‬

‫( چنانچه همراه با وازوگرام‪ ،‬سمینال وزیکولوگرام با‬

‫‪5‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫بیبیوپسی انسیزیونال بیضه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501130‬‬
‫اپیدیدیموگرام انجام گیرد از کد ‪ 501275‬استفاده کنید)‬

‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه خارج پارانشیمی بیضه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501135‬‬

‫ارکیکتومی ساده (شامل نوع ساب کپسوالر)‪ ،‬با یا بدون پروتز بیضه‪ ،‬از راه اسکروتوم یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪16.9‬‬ ‫‪16.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501140‬‬
‫اینگوئینال‬

‫‪6‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور‪ ،‬از راه اینگوئینال‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501145‬‬

‫(برای ارکیکتومی همراه با ترمیم فتق ‪ ،‬به کد ‪ 402115‬یا‬

‫‪8‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫‪ 402155‬و ‪ 501140‬رجوع کنید) (برای لنفادنکتومی‬ ‫اورکیکتومی ناقص یا رادیکال برای تومور‪ ،‬از راه اینگوئینال با اکسپلوراسیون شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501150‬‬
‫رادیکال خلف صفاقی از کد ‪ 302935‬استفاده کنید )‬

‫‪6‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده ( ناحیه اینگوئینال یا اسکروتوم)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501155‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪34.6‬‬ ‫‪34.6‬‬ ‫اکسپلوراسیون برای بیضه نزول نکرده با اکسپلوراسیون شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501160‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫جا انداختن پیچش بیضه به کمک جراحی‪ ،‬با یا بدون تثبیت بیضه طرف مقابل‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501165‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪15.4‬‬ ‫‪15.4‬‬ ‫تثبیت بیضه طرف مقابل (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501170‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫اوركيوپكسي از راه اینگوینال‪ ،‬بدون ترميم فتق‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501175‬‬

‫اورکیوپکسی از طریق شکم‪ ،‬برای بیضه داخل شکمی (برای مثال ‪Fowler -‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501180‬‬
‫‪)Stephens‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪17.2‬‬ ‫‪17.2‬‬ ‫کارگذاری پروتز بیضه (عمل مستقل)‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501185‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫بخیه یا ترمیم صدمه یا آسیب بیضه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501190‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫تغییر موقعیت بیضه (ها) به ران ( به علت تخریب اسکروتوم)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫بیضه‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501195‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫انسیزیون و درناژ اپیدیدیم‪ ،‬بیضه و یا فضای اسکروتوم (مثال ً برای آبسه یا هماتوم)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫اپیدیدیم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501200‬‬

‫(برای آسپیراسیون باسوزن نازک‪ ،‬به کدهای ‪100005‬‬

‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫بیوپسی سوزنی اپیدیدیم‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫اپیدیدیم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501205‬‬
‫و‪ 100010‬رجوع کنید)‬

‫‪6‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫اکسپلوراسیون اپیدیدیم با یا بدون بیوپسی یا اکسیزیون ضایعه موضعی اپیدیدیم‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫اپیدیدیم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501210‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫اکسیزیون اسپرماتوسل با یا بدون اپیدیدیمکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫اپیدیدیم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501215‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫اپیدیدیمکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫اپیدیدیم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501220‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫اپیدیدیمووازوستومی‪ ،‬آناستوموز اپیدیدیم به مجرای دفران‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫اپیدیدیم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501225‬‬

‫تونیکا‬
‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫پونکسیون و آسپیراسیون هیدروسل‪ ،‬تونیکا واژینالیس‪ ،‬با یا بدون تزریق دارو‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501230‬‬
‫واژینالیس‬

‫تونیکا‬
‫‪5‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫اکسیزیون هیدروسل‪ ،‬یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501235‬‬
‫واژینالیس‬

‫تونیکا‬
‫‪5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫اکسیزیون هیدروسل دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫واژینالیس‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501240‬‬

‫تونیکا‬
‫‪5‬‬ ‫‪18.2‬‬ ‫‪18.2‬‬ ‫ترمیم هیدروسل تونیکا واژینالیس (عمل ‪)Bottle‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501245‬‬
‫واژینالیس‬

‫تونیکا‬
‫‪4‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫درناژ آبسه دیواره اسکروتوم‬ ‫‪0‬‬ ‫اسکروتوم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501250‬‬
‫واژینالیس‬

‫تونیکا‬
‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫اکسپلوراسیون یا درناژ اسکروتوم یا درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫اسکروتوم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501255‬‬
‫واژینالیس‬

‫تونیکا‬
‫‪5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫اسکروتوپالستی؛ عمل پالستیک روی اسکروتوم از هر نوع‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501260‬‬
‫واژینالیس‬

‫‪4‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫وازوتومی‪ ،‬کانوالسیون با یا بدون انسیزیون مجرای دفران (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مذکر مجرای دفران‬ ‫‪501265‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫‪12.8‬‬ ‫وازکتومی‪ ،‬شامل آزمایشات اسپرم بعد از عمل (عمل مستقل)‬ ‫*‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تناسلی مذکر مجرای دفران‬ ‫‪501270‬‬

‫وازوتومی برای وازوگرام‪ ،‬وزیکولوگرام سمینال یا اپیدیدموگرام (هزینه رادیولوژی به‬

‫‪4‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫تناسلی مذکر مجرای دفران‬ ‫‪501275‬‬
‫صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬

‫‪5‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫وازووازوستومی‪ ،‬وازووازورافی؛ یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مذکر مجرای دفران‬ ‫‪501280‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫بستن مجرای دفران (از طریق پوست)‪( ،‬عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫بخیه‬ ‫تناسلی مذکر مجرای دفران‬ ‫‪501285‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫اکسیزیون هیدروسل طناب منوی‪ ،‬یک طرفه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫طناب منوی‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501290‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه طناب منوی طناب (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫طناب منوی‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501295‬‬

‫اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ یا از راه شکم بدون‬
‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫طناب منوی‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501300‬‬
‫ترمیم فتق‬

‫اکسیزیون واریکوسل یا بستن وریدهای اسپرماتیک برای واریکوسل؛ از راه شکم با‬
‫‪6‬‬ ‫‪25.73‬‬ ‫‪25.73‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫طناب منوی‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501305‬‬
‫ترمیم فتق‬

‫‪6‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫وزیکولوتومی؛ ساده یا مشکل‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫کیسه منی‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501310‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪35.9‬‬ ‫‪35.9‬‬ ‫وزیکولکتومی‪ ،‬به هر طریق‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کیسه منی‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501315‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪17.2‬‬ ‫‪17.2‬‬ ‫(برای تزریق به کدهای ‪ 500585‬و ‪ 501275‬رجوع کنید )‬ ‫اکسیزیون کیست مجرای مولر‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫کیسه منی‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501320‬‬

‫(هزينه راديولوژی به طور جداگانه قابل گزارش و محاسبه‬ ‫نمونه‌برداری پروستات به وسيله سوزن از هر راهی به هر تعداد نمونه جداگانه‬
‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪24‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501325‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫( ‪)TRUS Guided Prostate Biopsy‬‬

‫(برای درناژ از طریق مجرای ادرار از کد ‪ 500705‬استفاده‬

‫‪6‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫پروستاتوتومی‪ ،‬درناژ خارجی آبسه پروستات‪ ،‬از هر راه؛ ساده یا مشکل و عارضه دار‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501330‬‬
‫کنید)‬

‫پروستاتکتومی‪،‬از راه پرینه‪ ،‬ساب توتال‪ ،‬شامل کنترل خونریزی بعد از عمل طی مرتبه‬
‫‪8‬‬ ‫‪52.7‬‬ ‫‪52.7‬‬ ‫اول بستری شدن کامل ( وازکتومی‪ ،‬مه آتوتومی‪ ،‬کالیبراسیون و یا دیالتاسیون مجرای‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501335‬‬
‫ادرار‪ ،‬اورتروتومی داخلی را شامل می شود)‬

‫‪8‬‬ ‫‪65.4‬‬ ‫‪65.4‬‬ ‫پروستاتکتومی رادیکال؛ از راه پرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501340‬‬

‫پروستاتکتومی رادیکال؛ با نمونه برداری از غده (غدد) لنفاوی یا با لنف آدنکتومی دو‬
‫‪8‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501345‬‬
‫طرفه لگن‬

‫پروستاتكتومي؛ سوپراپوبيك‪ ،‬يا رتروپوبيک کامل يا نيمه کامل يك يا دو مرحله اي‬

‫شامل كنترل خونريزي بعد از عمل در طي مرتبــه اول بستـري‪ ،‬كامل (وازكتومي‪،‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501350‬‬
‫مه‌آتوتومي‪ ،‬كاليبراسيون و يا ديالتاسيون مجراي ادرار و اورتروتومي داخلي را شامل‬
‫مي‌شود)‬

‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪67‬‬ ‫جراحی پروستات از طریق مجرا (‪ TURP‬کامل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501351‬‬

‫پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک‪ ،‬با یا بدون حفظ عصب؛ با یا بدون بیوپسی غدد‬
‫‪8‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501355‬‬
‫لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)‬

‫پروستاتکتومی رادیکال رتروپوبیک‪ ،‬با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه‪ ،‬شامل غدد ابتوراتور‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501360‬‬
‫هایپوگاستریک و ایلیاک خارجی‬

‫قراردادن سوزن یا کاتتر از طریق پرینه به داخل پروستات به منظور بکارگیری‬

‫‪4‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫رادیوالمنت در بافت بینابینی‪ ،‬با یا بدون سیستوسکوپی برای کارگذاری رادیو المنت در‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501365‬‬
‫بافت بینابینی‬

‫نمایاندن پروستات از هر راه برای کاشت مواد رادیواکتیو؛ با یا بدون بیوپسی غدد‬
‫‪5‬‬ ‫‪43.6‬‬ ‫‪43.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501370‬‬
‫لنفاوی (لنفادنکتومی محدود لگنی)‬

‫نمایاندن پروستات با لنفادنکتومی لگنی دو طرفه شامل غدد ابتوراتور‪ ،‬هایپوگاستریک و‬

‫‪8‬‬ ‫‪67.5‬‬ ‫‪67.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501375‬‬
‫ایلیاک خارجی‬

‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫الکترواجاکوالسیون‬ ‫‪#‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501380‬‬

‫تخریب پروستات به طریقه جراحی کرایو (شامل قراردادن پروب کرایو در بافت‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪60‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)‬ ‫*‪#‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫پروستات‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501385‬‬
‫بینابینی با راهنمایی اولتراسوند)‬

‫( پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد‬ ‫جراحی‬ ‫جراحی‬
‫‪10‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫‪87.5‬‬ ‫جراحی دو جنسی‪ ،‬مردانه به زنانه‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مذکر‬ ‫‪501390‬‬
‫بود)‬ ‫دوجنسی‬ ‫دوجنسی‬

‫( پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد‬ ‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪10‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫جراحی دو جنسی‪ ،‬زنانه به مردانه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪501395‬‬
‫بود)‬ ‫مدخل واژن‬

‫(برای انسیزیون و درناژ آبسه یا کیست غده اسکن از کد‬ ‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫انسیزیون و درناژ آبسه وولو یا پرینه یا غده پارتولن‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪501400‬‬
‫‪ 500730‬استفاده کنید )‬ ‫مدخل واژن‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫مارسوپیالیزاسیون کیست غده بار توان‬ ‫انسیزیون‬
‫‪4‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501405‬‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫آزادسازی چسبندگی های البیال‬ ‫انسیزیون‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501410‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫تخریب ضایعات وولو یا تخریب ضایعات واژن‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501415‬‬
‫مدخل واژن‬

‫(برای اکسیزیون ضایعه موضعی ‪ ،‬به کدهای ‪-100100‬‬ ‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪3‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫بیوپسی وولو یا پرینه یا واژن با هر تعداد ضایعه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪501420‬‬
‫‪100105‬و ‪100120-100125‬رجوع کنید)‬ ‫مدخل واژن‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫(برای گرافت پوستی به کد ‪100310‬به بعد رجوع کنید )‬ ‫وولوکتومی ساده‪ ،‬ناقص‪،‬کامل‬ ‫اکسیزیون‬
‫‪5‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501425‬‬

‫(درصورت انجام گرافت پوستی به کدهای‬ ‫فرج‪ ،‬پرینه و‬

‫‪ 100330 ، 100335 ،100310 ، 100325‬و ‪ 100340‬رجوع‬ ‫وولوکتومی رادیکال ناقص‬ ‫اکسیزیون‬
‫‪8‬‬ ‫‪41.5‬‬ ‫‪41.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501430‬‬
‫کنید )‪.‬‬

‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬

‫‪8‬‬ ‫‪54.1‬‬ ‫‪54.1‬‬ ‫وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪501435‬‬
‫مدخل واژن‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪8‬‬ ‫‪64.3‬‬ ‫‪64.3‬‬ ‫وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501440‬‬

‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬

‫‪8‬‬ ‫‪54.1‬‬ ‫‪54.1‬‬ ‫وولوکتومی رادیکال‪ ،‬کامل؛‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪501445‬‬
‫مدخل واژن‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال یک طرفه‬ ‫اکسیزیون‬
‫‪8‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501450‬‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫وولوکتومی با لنفادنکتومی اینگوئینوفمورال دو طرفه‬ ‫اکسیزیون‬
‫‪8‬‬ ‫‪71.3‬‬ ‫‪71.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501455‬‬

‫(برای لنف آدنکتومی به کدهای ‪ 302920-302935‬رجوع‬ ‫فرج‪ ،‬پرینه و‬

‫‪10‬‬ ‫‪71‬‬ ‫‪71‬‬ ‫کنید)‬ ‫وولوکتومی رادیکال‪ ،‬کامل‪ ،‬با لنفادنکتومی غدد اینگوئینوفمورال‪ ،‬ایلیاک و لگنی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501460‬‬

‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬

‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫هایمنکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪501465‬‬
‫مدخل واژن‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪4‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫هایمنوتومی انسیزیون‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501470‬‬
‫مدخل واژن‬

‫(برای اکسزیون غده اسکن از کد ‪ 500775‬استفاده کنید)‬

‫(برای اکسیزیون کارونکل مجرای ادراری از کد ‪500775‬‬
‫استفاده کنید) ( برای اکسیزیون یا سوزاندن کارسینوم‬ ‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫اکسیزیون کیست بارتولن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪501475‬‬
‫مجرای ادراری از کد ‪ 500755‬استفاده کنید) (برای‬ ‫مدخل واژن‬
‫اکسیزیون یا مارسوپیالیزاسیون دیورتیکول مجرای ادراری‪،‬‬
‫به کدهای ‪ 500760‬و ‪ 500765‬رجوع کنید)‬

‫(در صورتي که جنبه زيبايي داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫ترميم پالستيک مدخل فرج (مانند البیوپالستی)‬ ‫ترمیم‬
‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫ميگردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501480‬‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫کلیتوروپالستی برای وضعیت دو جنسی‬ ‫ترمیم‬
‫‪4‬‬ ‫‪60.7‬‬ ‫‪60.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501485‬‬

‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬

‫‪3‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫پرینئوپالستی‪ ،‬ترمیم پرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪501490‬‬
‫مدخل واژن‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫ترميم نقص پاراواژينال و اتصال آن به وايت الين از راه شکم‬ ‫ترمیم‬
‫‪7‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501492‬‬

‫تناسلی مونت فرج‪ ،‬پرینه و‬

‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫ترمیم نقص پروگزیمال و پری سرویکال از راه واژن‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪501493‬‬
‫مدخل واژن‬

‫(برای معاینات و اقدامات کولپوسکوپی شامل واژن‪ ،‬به کد‬

‫فرج‪ ،‬پرینه و‬
‫‪ 501715‬رجوع کنید؛ برای کولپوسکوپی سرویکس به‬ ‫کولپوسکوپی وولو با یا بدون بیوپسی‬ ‫آندوسکوپی‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مدخل واژن‬ ‫‪501495‬‬
‫کد‪ 501720‬رجوع کنید)‬

‫‪5‬‬ ‫‪10.1‬‬ ‫‪10.1‬‬ ‫کولپوتومی؛ با اکسپلوراسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501500‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫کولپوتومی با درناژ آبسه لگنی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501505‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫کولپوسنتز (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501510‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ مامایی‪/‬بعد از زایمان‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501515‬‬

‫انسیزیون و درناژ هماتوم واژن؛ غیرمامایی (برای مثال بعد از تروما‪ ،‬خونریزی‬
‫‪3‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501520‬‬
‫خودبخود)‬

‫تخریب ضایعات واژن؛ ساده یا وسیع (جراحی با لیزر‪ ،‬جراحی الکتریکی‪ ،‬جراحی کرایو‬
‫‪3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501525‬‬
‫و جراحی شیمیایی)‬

‫‪8‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫بیوپسی مخاط واژن؛ ساده یا وسیع نیازمند بخیه (شامل کیست ها)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501530‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫واژینکتومی‪ ،‬برداشت ناقص یا کامل دیواره واژن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501535‬‬

‫واژینکتومی‪ ،‬برداشت ناقص دیواره واژن؛ با درآوردن بافت پاراواژینال (واژینکتومی‬

‫‪3‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫رادیکال) با یا بدون لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه برداری از غدد لنفاوی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501540‬‬
‫پاراآئورتیک (بدخیمی‌های واژن)‬

‫‪3‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫کولپوکالیزیس (عمل لفورت) به همراه پرینئورافی وسیع‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501545‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫برداشتن سپتوم واژن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501550‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫برداشتن کیست یا تومور واژن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501555‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)‬ ‫کارگذاری تاندم رحمی و یا اووئید داخل واژن برای براکی تراپی‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501560‬‬

‫کارگذاشتن پساری یا وسایل نگهدارنده دیگر داخل واژن یا کارگذاری دیافراگم یا‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501565‬‬
‫سرویکال کاپ با دستور استفاده‬

‫استفاده از هر نوع ماده یا پک هموستاتیک برای کنترل خونریزی تروماتیک یا‬

‫‪3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501570‬‬
‫خودبخودی واژینال‪ ،‬غیر مامایی (عمل مستقل)‬

‫‪5‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫کولپورافی‪ ،‬بخیه جراحت واژن (غیر مامایی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501575‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫کولپوپرینتورافی‪ ،‬بخیه جراحت واژن و یا پرینه (غیر مامایی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501580‬‬
‫عمل جراحی پالستیک روی اسفنگتر مجرای ادرار‪ ،‬از راه واژن (برای مثال پلیکاسیون‬
‫‪5‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501585‬‬
‫مجرایی ‪) Kelly‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪19.3‬‬ ‫‪19.3‬‬ ‫ترمیم پالستیک اورتروسل‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501590‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪6‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501595‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪19.5‬‬ ‫‪19.5‬‬ ‫كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) خلفي ترميم ركتوسل با يا بدون پرينورافي‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501610‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪28.2‬‬ ‫‪28.2‬‬ ‫كولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي ‪ -‬خلفي توام‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501615‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫کولپورافي(ترمیم کمپارتمان) قدامي ‪ -‬خلفي توام؛ با ترميم آنتروسل‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501620‬‬

‫کارگذاری مش یا پروتزهای دیگر برای ترمیم نقص کف لگن‪ ،‬هر دو طرف (جزء قدامی‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501625‬‬
‫خلفی)‪ ،‬دسترسی از طریق واژن‬

‫‪6‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫ترمیم آنتروسل از راه واژن (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501630‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫ترمیم کمپارتمان قدامی با گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501635‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫ترمیم آنتروسل از راه شکم (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501640‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫تثبیت لیگامان ساکرواسپینوس برای پروالپس واژن (بی‌اختیاری ادراری)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501645‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫دسترسی از راه داخل پریتوئن (میورافی یوتروساکرال‪ ،‬لواتور)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501650‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫ترميم شکمي نقص پاراواژينال (شامل ترميم سيستوسل يا پروالپس ناكامل واژن)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501655‬‬

‫ترميم پاراواژينال (شامل سیستوسل) و بي اختياري ادراری (مانند برچ یا مارشال‬

‫‪8‬‬ ‫‪59.8‬‬ ‫‪59.8‬‬ ‫مارچتی) از راه شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501660‬‬

‫درآوردن یا اصالح اسلینگ برای بی اختیاری ناشی از افزایش فشار داخل شکم ( برای‬
‫‪8‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501665‬‬
‫مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک)‬

‫عمل جراحی اسلینگ برای بی‌اختیاری ادرار استرسی ناشی از افزایش فشار داخل‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501670‬‬
‫شکم (برای مثال با فاشیا یا مواد سنتتیک ‪)TOT، TVT‬‬

‫(برای مشکالت دو جنسیتی‪ ،‬پوشش بیمه پایه منوط به‬

‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)‬ ‫ساخت واژن مصنوعی با یا بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501675‬‬

‫بستن فیستول رکتوواژینال از راه واژن یا مقعد یا از راه پرینه با بازسازی جسم پرینه با یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501680‬‬
‫بدون پلیکاسیون لواتور‬

‫‪8‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫بستن فیستول رکتوواژینال از راه شکم و یا همراه با کولوستومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501685‬‬

‫(برای سیستوستومی همزمان به کدهای‪-500320‬‬ ‫بستن فیستول اورترو واژینال‪ ،‬با پیوند بولبوکاورنوس؛ بستن فیستول وزیکوواژینال با‬
‫‪6‬‬ ‫‪26.3‬‬ ‫‪26.3‬‬ ‫‪ 500335‬رجوع کنید) (برای بستن فیستول از راه شکم از‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501690‬‬
‫دسترسی از طریق واژن یا از راه واژن و مثانه‬
‫کد ‪ 500545‬استفاده کنید)‬

‫( پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد‬

‫‪6‬‬ ‫‪59.4‬‬ ‫‪59.4‬‬ ‫واژینوپالستی برای دو جنسیتی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501695‬‬
‫بود)‬

‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪12‬‬ ‫درمان آتروفی واژینال با لیزر‬ ‫*‪#‬‬ ‫ترمیم‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501697‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫دیالتاسیون واژن زیر بیهوشی‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501700‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫‪5.6‬‬ ‫معاينه لگن زيربيهوشي (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501705‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫خروج جسم خارجی از واژن زیر بیهوشی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501710‬‬

‫(برای مشاهده سرویکس و قسمت فوقانی واژن با‬

‫‪4‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫کولپوسکوپ‪ ،‬از کد ‪ 501720‬استفاده کنید)‬ ‫کولپوسکوپی تمام واژن با سرویکس؛ با یا بدون بیوپسی‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫واژن‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501715‬‬

‫کولپوسکوپی گردن رحم شامل قسمت انتهایی یا مجاور واژن؛ با بیوپسی گردن رحم و‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫کورتاژ اندوسرویکال یا با بیوپسی‌های گردن رحم با بیوپسی(های) یا با مخروط برداری‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501720‬‬
‫حلقه الکترود از گردن رحم‬

‫كولپوپكسي (تعليق نوك واژن) يا ساکروکولپوپکسي(اتصال رحم يا سرويکس يا کاف از‬

‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫آندوسکوپی‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501721‬‬
‫راه رتروپريتوئن به ساکروم) الپاروسكوپي یا الپاراتومی‬

‫بیوپسی سرویکس‪ ،‬منفرد یا متعدد‪ ،‬یا اکسیزیون موضعیت ضایعه‪ ،‬با یا بدون‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501725‬‬
‫فولگوراسیون (عمل مستقل)‬

‫‪3‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫کورتاژ اندوسرویکال (به عنوان قسمتی از عمل دیالتاسیون و کورتاژ انجام نشده باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501730‬‬

‫کوتریزاسیون گردن رحم؛ الکتریکی یا حرارتی یا کرایوکوتری یا لیزر‪ ،‬برای بار اول یا‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501735‬‬
‫تکراری‬

‫‪4‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪13‬‬ ‫مخروط برداری گردن رحم‪ ،‬با یا بدون فولگوراسیون‪ ،‬با یا بدون دیالتاسیون و کورتاژ‪ ،‬با یا (به کد ‪ 501795‬هم مراجعه گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501740‬‬
‫بدون ترمیم؛ با چاقو یا لیزر یا اکسیزیون با حلقه الکترود‬

‫‪6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫‪17.6‬‬ ‫تراکلکتومی (سرویسکتومی)‪ ،‬آمپوتاسیون گردن رحم (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501745‬‬

‫( برای هیسترکتومی رادیکال شکمی ازکد ‪ 501825‬استفاده‬ ‫تراکلکتومی رادیکال با لنفادنکتومی کامل دو طرفه لگن و نمونه‌برداری از غدد لنفاوی‬
‫‪8‬‬ ‫‪87.9‬‬ ‫‪87.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501750‬‬
‫کنید)‬ ‫پاراآئورتیک‪ ،‬با یا بدون درآوردن لوله(ها)‪ ،‬با یا بدون درآوردن تخمدان‌(ها)‬

‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫اکسیزیون استامپ گردن رحم از راه شکم یا با ترمیم کف لگن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501755‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪20.1‬‬ ‫‪20.1‬‬ ‫اكسيزيون استامپ گردن رحم‪ ،‬از راه واژن ( مانند عمل منچستر)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501760‬‬

‫(برای کارگذاری دستگاه داخل رحمی ‪ IUD‬از کد‬ ‫اكسيزيون استامپ گردن رحم‪ ،‬از راه واژن ( مانند عمل منچستر) با ترمیم قدامی و یا‬
‫‪6‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501765‬‬
‫‪ 501860‬استفاده کنید)‬ ‫خلفی یا با ترمیم آنتروسل‬

‫‪6‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫سرکالژ گردن رحم‪ ،‬غیر مامایی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501770‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫تراکلورافی‪ ،‬ترمیم پالستیک گردن رحم‪ ،‬از راه واژن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501775‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫دیالتاسیون کانال گردن رحم به کمک ابزار (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501780‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫دیالتاسیون و کورتاژ استامپ گردن رحم‬ ‫‪0‬‬ ‫مانیپوالسیون‬ ‫گردن رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501785‬‬
‫نمونه برداري اندومتر با يا بدون نمونه برداري اندوسرويكال بدون دیالتاسیون به عنوان‬
‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501790‬‬
‫مثال ‪( Pipple‬عمل مستقل)‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫نمونه‌برداري اندوسرويکال (پاپ اسمير) (عمل مستقل)‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501792‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫دیالتاسیون و کورتاژ‪ ،‬تشخیصی یا درمانی‪ ،‬غیرمامایی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501795‬‬

‫میومکتومی اکسیزیون تومور فیبروئید رحم‪ ،‬با هر تعداد میوم داخل جداری‪ ،‬با هر وزنی‬
‫‪8‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501800‬‬
‫از راه شکم‬

‫میومکتومی‪ ،‬اکسیزیون تومور(های) فیبروئید رحم‪ ،‬یک تا چهار میوم داخل جداری‪ ،‬با‬
‫‪6‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501805‬‬
‫هر وزنی با درآوردن میوم(های) سطحی؛ از راه واژن‬

‫هیستروکتومی کامل یا ساب توتال از طریق شکم‪ ،‬با یا بدون دراوردن لوله‌ها و یا‬
‫‪8‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501810‬‬
‫تخمدان ها؛ بدون کولپواورتروسیستوپکسی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫هيستركتومي كامل از طريق شکم‪ ،‬با يا بدون درآوردن لوله‌ها و يا تخمدان‌ها؛ با‬
‫‪8‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501815‬‬
‫كولپواورتروسيستوپكسي (‪)Burch‬‬

‫هیسترکتومی کامل از راه شکم‪ ،‬شامل واژینکتومی ناقص‪ ،‬با نمونه‌برداری غدد لنفاوی‬
‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫پاراآئورتیک و لگنی‪ ،‬با یا بدون درآوردن لوله (ها)‪ ،‬با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501820‬‬

‫(برای هیسترکتومی رادیکال همراه با تغییر مکان تخمدان‬ ‫هیسترکتومی رادیکال از راه شکم‪ ،‬با لنفادنکتومی لگنی کامل دو طرفه و نمونه‌برداری‬
‫‪10‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501825‬‬
‫غدد لنفاوی پاراآئروتیک‪ ،‬با یا بدون درآوردن لوله (ها)‪ ،‬با یا بدون درآوردن تخمدان(ها) ها‪ ،‬از کد ‪ 502015‬نیز استفاده کنید)‬

‫تخلیه لگنی برای بدخیمی های ژنیکولوژیک‪ ،‬با هیسترکتومی کامل یا سرویسکتومی‪ ،‬با‬
‫یا بدون درآوردن لوله( ها)‪ ،‬با یا بدون درآوردن تخمدان(ها)‪ ،‬با درآوردن مثانه و پیوند‬
‫‪10‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501830‬‬
‫حالب و یا رزکسیون ابدومینوپرینئال رکتوم و کولون و کولوستومی‪ ،‬یا هر نوع ترکیبی از‬
‫اعمال فوق‬

‫جراحی الپاراسکوپی اندومتریوز پیشرفته (‪ )DIE‬شامل آزاد سازی حالب‪ ،‬رحم‪ ،‬مثانه و‬
‫‪10‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪130‬‬ ‫تخمدانها و عصب ساکرال و کوتر تمام نقاط اندومتریوزی و آزاد سازی و برداشتن کیست‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501832‬‬
‫اندومتریوزی با یا بدون آزادسازی روده‬

‫هیستروکتومی کامل یا ناقص از طریق واژن‪ ،‬با یا بدون درآوردن لوله‌ها و یا تخمدان‌ها با‬
‫‪6‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫یا بدون ترمیم آنتروسل با یا بدون کولپواورتروسیستوپکسی (برای مثال ‪Pereyra,‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501835‬‬
‫‪ )Krantz Marshall-Marchetti‬با یا بدون کنترل آندوسکوپیک‬

‫‪8‬‬ ‫‪68.7‬‬ ‫‪68.7‬‬ ‫هیسترکتومی واژنیال‪ ،‬رادیکال (عمل ‪)Schauta‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501840‬‬

‫هیسترکتومی واژینال با ترمیم کمپارتمان‌های قدامی‪ ،‬خلفی(با و بدون گرافت) با ترمیم‬

‫‪8‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫انتروسل با ترمیم پرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501845‬‬

‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫كارگذاري وسيله داخل رحمي (مثل ‪)IUD‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501860‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫خارج كردن وسيله داخل رحمي (مثل ‪)IUD‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501865‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫تلقیح منی به روش مصنوعی؛ داخل سرویکس یا داخل رحم‬ ‫*‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501870‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫شستشوی اسپرم برای تلقیح منی به طور مصنوعی‬ ‫*‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501875‬‬

‫کاتتریزاسیون و استفاده از سالین یا مواد حاجب برای سونوهیستروگرافی با تزریق‬

‫‪3‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫*‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501880‬‬
‫سالین یا هیستروسالپنگوگرافی‬

‫گذاشتن کاتتر لوله فالوپ از طریق گردن رحم برای تشخیص و یا بازکردن مجدد (به هر‬
‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫*‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501885‬‬
‫روش)‪ ،‬با یا بدون هیستروسالپنگوگرافی‬

‫‪5‬‬ ‫‪22.9‬‬ ‫‪22.9‬‬ ‫کارگذاری کپسول هایمن برای براکی تراپی بالینی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501890‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫کروموتوباسیون لوله رحم‪ ،‬شامل مواد‬ ‫*‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501895‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪12.1‬‬ ‫‪12.1‬‬ ‫(برای روش هیستروسکوپ از کد ‪ 501940‬استفاده نمایید)‬ ‫تخریب اندومتر‪ ،‬ترمال‪ ،‬بدون راهنمایی هیستروسکوپ‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501900‬‬

‫حذف بافت اندومتر به وسیله گرایو یا بالون تحت هدایت سونوگرافی شامل کورتاژ‪ ،‬در‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501905‬‬
‫صورت انجام‬

‫تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد‪ ،‬با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪22.1‬‬ ‫‪22.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501910‬‬
‫خاجی رحمی یا ساسپنشن رحمی‌(عمل مستقل)‬

‫‪8‬‬ ‫‪40.9‬‬ ‫‪40.9‬‬ ‫تعلیق رحم با یا بدون کوتاه کردن لیگامان‌های گرد‪ ،‬با سمپاتکتومی پره ساکرال‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501915‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫هیسترورافی‪ ،‬ترمیم رحم پاره شده (غیر مامایی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501920‬‬

‫( برای ترمیم فیستول مثانه به رحم از کد ‪500550‬‬

‫‪9‬‬ ‫‪39‬‬ ‫‪39‬‬ ‫استفاده کنید)‬ ‫هیستروپالستی‪ ،‬ترمیم آئومالی رحم (نوع ‪)Strassman‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501925‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫هیستروسکوپی تشخیصی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫هیستروسکوپی‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501930‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫واژینوسکوپی تشخیصی در افراد ویرجین (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫هیستروسکوپی‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501931‬‬

‫هیستروسکوپی جراحی با نمونه‌گیری از اندومتر و یا پولیپکتومی با یا بدون دیالتاسیون و‬

‫‪6‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫‪14.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫هیستروسکوپی‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501935‬‬
‫کورتاژ‬

‫هیستروسکوپی جراحی با آزادسازی چسبندگی‌های داخل رحمی (به هر روش) و یا با‬

‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی کاشته شده و یا با تخریب اندومتر (برای مثال رزکسیون اندومتر‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫هیستروسکوپی‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501940‬‬
‫حذف با جراحی الکتریکی‪ ،‬حذف گرمایی)‬

‫‪6‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫هیستروسکوپی جراحی با قطع یا درآوردن سپتوم داخل رحمی (به هر روش)‬ ‫‪0‬‬ ‫هیستروسکوپی‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501945‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪30.5‬‬ ‫‪30.5‬‬ ‫هیستروسکوپی جراحی با درآوردن لیومیوما‬ ‫‪0‬‬ ‫هیستروسکوپی‬ ‫جسم رحم‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪501950‬‬

‫لوله‌های‬
‫بستن یا قطع لوله( های) فالوپ از راه شکم یا واژن‪ ،‬یک یا دو طرفه یا در طی همان‬
‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫*‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501955‬‬
‫بستری شدن‬ ‫ن‬

‫لوله‌های‬
‫بستن یا قطع لوله(های) فالوپ وقتی که در زمان سزارین یا جراحی داخل شکمی‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪*+‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501960‬‬
‫انجام شود (نه به عنوان عمل مستقل)‬ ‫ن‬

‫لوله‌های‬
‫بستن یا انسداد لوله(های) فالوپ با استفاده از وسیله مخصوص (برای مثال نوار‪ ،‬گیره‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫*‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501965‬‬
‫حلقه فالوپ) از راه واژن یا سوپراپوبیک‬
‫ن‬

‫لوله‌های‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫سالپنژکتومی یا سالپنگواوفورکتومی‪ ،‬کامل یا ناقص‪ ،‬یک یا دو طرفه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501970‬‬
‫ن‬

‫لوله‌های‬
‫(برای اکسیزیون یا تخریب اندومتریوما به روش جراحی‬
‫‪8‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫آزادسازی چسبندگیها (سالپنژیولیز‪ ،‬اوواریولیز)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501975‬‬
‫باز‪ ،‬به کد ‪ 402030‬رجوع کنید )‬ ‫ن‬

‫لوله‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫توبوپالستی برای مثال آناستوموز لوله به لوله یا کاشت لوله‌ها در جدار رحم‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501980‬‬
‫ن‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫لوله‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪42.8‬‬ ‫‪42.8‬‬ ‫فیمبریوپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501990‬‬
‫ن‬

‫لوله‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫سالپنگوستومی (سالپنگونئوستومی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مونت رحمی‪/‬تخمدا‬ ‫‪501995‬‬
‫ن‬

‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫درناژ کیست( های) تخمدان‪ ،‬یک یا دو طرفه(عمل مستقل)‪ ،‬از راه واژن یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502000‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫درناژ آبسه تخمدان؛ از راه واژن یا شکم‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502005‬‬

‫درناژ آبسه لگنی از راه واژن یا از راه مقعد‪ ،‬از طریق پوست (برای مثال آبسه تخمدانی‬
‫‪6‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502010‬‬
‫یا پری کولیک)‬

‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫تغییر محل و موقعیت تخمدان(ها)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502015‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بیوپسی تخمدان‪ ،‬یک یا دو طرفه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502020‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫رزکسیون گوه‌ای یا برش دو قطعه ای تخمدان‪ ،‬یک یا دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502025‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫سیستکتومی تخمدان‪ ،‬یک یا دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502030‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫اوفورکتومی ناقص یا کامل‪ ،‬یک یا دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502035‬‬

‫اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان‪ ،‬لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با‬
‫‪8‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502040‬‬
‫سالپنگواوفورکتومی دو طرفه و امنتکتومی‬

‫اوفورکتومی یا رزکسیون (اولیه) بدخیمی تخمدان‪ ،‬لوله رحم یا بدخیمی اولیه پریتوئن با‬
‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫هیسترکتومی کامل شکمی‪ ،‬لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک محدود یا با دیکسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502045‬‬
‫رادیکال برای کاهش حجم‬

‫سالپنگواوفورکتومی دو طرفه‪ ‌،‬با امنتکتومی و هیسترکتومی کامل شکمی و دیسکسیون‬

‫‪8‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502050‬‬
‫رادیکال برای کاهش حجم؛ با لنفادنکتومی لگنی و لنفادنکتومی محدود پاراآئورتیک‬

‫لالپاراتومی برای مرحله‌بندی یا مرحله‌بندی مجدد بدخیمیهای تخمدان‪ ،‬لوله رحم یا‬
‫بدخیمی اولیه پریتوئن (دیدن مجدد)‪ ،‬با یا بدون امنتکتومی‪ ،‬شستشوی پریتوئن‪‌،‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502055‬‬
‫بیوپسی پریتوئن شکمی یا لگنی‪ ‌،‬بررسی دیافراگم با لنفادنکتومی لگنی و پاراآئورتیک‬
‫محدود‬

‫خدمات نازایی‬
‫(ناباروری)‬
‫‪6‬‬ ‫‪12.6‬‬ ‫‪12.6‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫پونكسيون فوليكول به منظور دسترسي به اووسيت‪‌،‬با هر روش‬ ‫*‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502060‬‬
‫شامل لقاح در‬
‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫(ناباروری)‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫انتقال جنین به داخل رحم‬ ‫*‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502062‬‬
‫شامل لقاح در‬
‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫(ناباروری)‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪44‬‬ ‫انتقال گامت‪ ‌،‬زيگوت يا جنين به داخل لوله‌هاي رحمي با روش الپاراسکوپی‬ ‫*‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502065‬‬
‫شامل لقاح در‬
‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫( هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر‪ ،‬فریز و‬ ‫(ناباروری)‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪60‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪125‬‬ ‫میکرواینجکشن (‪ )ICSI‬شامل پانكچر‪ ،‬مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی‪ ،‬تزریق اسپرم ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی‬ ‫*‪#‬‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502066‬‬
‫به داخل تخمک و کشت جنین و انتقال‬ ‫شامل لقاح در‬
‫به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)‬ ‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫(هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر‪ ،‬فریز و‬ ‫(ناباروری)‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪35‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪90‬‬ ‫ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی‬ ‫لقاح آزمایشگاهی (‪ )IVF‬شامل پانكچر‪ ،‬مراحل آزمایشگاه جنین‌شناسی و انتقال‬ ‫*‪#‬‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502067‬‬
‫شامل لقاح در‬
‫به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)‬ ‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫(در صورت استفاده از روش وکیوم برای نمونه گیری‪ ،‬هزینه‬ ‫(ناباروری)‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪7‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪20‬‬ ‫به طور جداگانه اخذ می‌گردد) (هزینه دارو و لوازم مصرفی‬ ‫لقاح داخل رحمی (‪ )IUI‬شامل نمونه‌گیری اسپرم‪ ،‬مراحل آزمایشگاهی و تلقیح‬ ‫*‪#‬‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502068‬‬
‫شامل لقاح در‬
‫به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)‬
‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫( هزینه مراحل آماده‌سازی بیمار تا مرحله پانكچر‪ ،‬فریز و‬
‫انتقال جنین یا تخمک به داخل لوله رحم (‪ ZIFT‬یا ‪ )GIFT‬شامل پانچر‪ ،‬مراحل‬ ‫(ناباروری)‬
‫ارزش تام ‪ 6‬واحد‬ ‫‪55‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪145‬‬ ‫ذخیره سازی تخمک یا جنین و هزینه دارو و لوازم مصرفی‬ ‫*‪#‬‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502069‬‬
‫آزمایشگاه جنین شناسی و انتقال با الپاراسکوپ‬ ‫شامل لقاح در‬
‫به طور جداگانه قابل اخذ می‌باشد)‬
‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫(ناباروری)‬
‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫استحصال اسپرم از بافت بیضه (‪)TESE‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502071‬‬
‫شامل لقاح در‬
‫آزمایشگاه‬

‫خدمات نازایی‬
‫(ناباروری)‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪30‬‬ ‫استحصال اسپرم از بافت بیضه به روش میکروسکوپی (‪)Micro TESE‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫تخمدان‬ ‫تناسلی مونت‬ ‫‪502072‬‬
‫شامل لقاح در‬
‫آزمایشگاه‬

‫مراقبت‌های خدمات پیش از‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫آمينوسنتز (هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502075‬‬
‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫خدمات پیش از‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪12‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫کوردوسنتز‪ -‬نمونه برداری از کوريون‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502080‬‬
‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫‌های خدمات پیش از‬

‫مراقبت‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫آزمون استرس جنین با انقباض رحم‬ ‫‪#‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502085‬‬
‫زایمان‬
‫زایمان‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫مراقبت‌های‬
‫(این کد را با کدهای ‪ 502160 ،502155‬و‪ 502170‬گزارش‬ ‫خدمات پیش از‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫آزمون بدون استرس جنین (‪)NST‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502090‬‬
‫نگردد)‬ ‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫‌های خدمات پیش از‬

‫مراقبت‬
‫(اين کد با کدهاي ‪ 502160 ،502155‬و‪ 502170‬گزارش‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫مانیتورینگ انقباض های رحم (‪)TOCO‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502091‬‬
‫نگردد)‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫‌های خدمات پیش از‬

‫مراقبت‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫نمونه برداری از خون پوست سر جنین‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502095‬‬
‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫مراقبت‌های خدمات پیش از‬

‫‪5‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫تزریق به داخل مایع آمنیوتیک از راه شکم‪ ،‬شامل راهنمایی با اولتراسوند‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502100‬‬
‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫‌های خدمات پیش از‬

‫مراقبت‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫انسداد بند ناف جنین‪ ،‬شامل راهنمایی با اولتراسوند‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502105‬‬
‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫درناژ مایع جنینی (برای مثال وزیکوسنتز‪ ،‬توراکوسنتز‪ ،‬پاراسنتز)‪ ،‬شامل هدایت با‬ ‫خدمات پیش از‬
‫‪6‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫‪15.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502110‬‬
‫اولتراسوند‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫‌های خدمات پیش از‬

‫مراقبت‬
‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫گذاشتن شنت جنینی‪ ،‬شامل هدایت اولتراسونیک‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502115‬‬
‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫مراقبت‌های خدمات پیش از‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫شستشوی واژن و یا استعمال دارو برای بیماری قارچی‪ ،‬باکتریال یا انگلی‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502117‬‬
‫زایمان‬ ‫زایمان‬

‫(هر گاه بستن لوله‌های رحمی همزمان با هیستروتومی‬ ‫مراقبت‌های‬

‫‪8‬‬ ‫‪42.6‬‬ ‫‪42.6‬‬ ‫انجام گیرد‪ ،‬از کد ‪ 501960‬عالوه بر کد ‪ 502120‬استفاده‬ ‫هیستروتومی‪ ،‬شکمی ( برای مثال برای مول هیداتیدفرم‪ ،‬سقط)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502120‬‬
‫کنید)‬ ‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫درمان حاملگی نابجا لوله‌ای‪ ،‬تخمدانی‪ ،‬شکمی با یا بدون سالپنژکتومی‪ ،‬با یا بدون‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502125‬‬
‫اوفارکتومی‬ ‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪8‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫درمان حاملگی نابجا در گردن رحم‪ ،‬با تخلیه‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502130‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫وارد کردن دیالتاتور گردن رحمی (برای مثال المیناریا‪ ،‬پروستاگالندین) (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫واردکردن‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502135‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫اپیزیوتومی یا ترمیم واژن‪ ،‬به وسیله شخصی غیر از پزشک مسئول‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502140‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫سرکالژ گردن رحم در طی حاملگی؛ از راه واژن و یا شکم ( شیرودکا یا لش)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502145‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪6‬‬ ‫‪15.7‬‬ ‫‪15.7‬‬ ‫هیسترورافی رحم پاره شده‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502150‬‬
‫زایمان‬

‫زایمان واژینال‪،‬‬
‫مراقبت مامایی روتین‪ ،‬شامل مراقبت قبل و بعد از زایمان‪ ،‬زایمان واژینال (با یا بدون‬ ‫مراقبت‌های مراقبت‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502155‬‬
‫اپیزیوتومی و یا بدون فورسپس و واکیوم) به هر روش‬ ‫قبل و بعد از‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های زایمان واژینال‪،‬‬

‫زایمان بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال شامل مراقبت مامایی روتین‪،‬‬
‫مراقبت‌های‬
‫ارزش تام ‪ 25‬واحد‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫مراقبت قبل و بعد از زایمان‪ ،‬زایمان واژینال به هر روش (با یا بدون اپیزیوتومی و با یا‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502156‬‬
‫قبل و بعد از‬
‫بدون فورسپس و واکیوم)‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های زایمان واژینال‪،‬‬

‫زايمان بي درد با سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس شامل مراقبت مامايي روتين‪،‬‬ ‫مراقبت‌های‬
‫ارزش تام ‪ 10‬واحد‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫مراقبت قبل و بعد از زايمان‪ ،‬زايمان واژينال به هر روش (با يا بدون اپيزيوتومي و با يا‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502157‬‬
‫قبل و بعد از‬
‫بدون فورسپس و واکيوم)‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫زایمان واژینال‪،‬‬
‫‌های مراقبت‌های‬ ‫مراقبت‬
‫‪0‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫زایمان متعدد (چند قلویی)‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502160‬‬
‫قبل و بعد از‬
‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های زایمان واژینال‪،‬‬

‫مراقبت‌های‬
‫ارزش تام ‪ 25‬واحد‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫زایمان متعدد (چند قلویی) بی درد با روش بیهوشی اپیدورال و اسپینال‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502161‬‬
‫قبل و بعد از‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های زایمان واژینال‪،‬‬

‫مراقبت‌های‬
‫ارزش تام ‪ 10‬واحد‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫زایمان متعدد (چند قلویی) بی دردبا سایر روشهای بیهوشی مانند آنتونکس‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502162‬‬
‫قبل و بعد از‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫مراقبت‌های زایمان واژینال‪،‬‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪10‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫(در زایمان سفالیک قابل گزارش نمی‌باشد)‬ ‫چرخش خارجی سر‪ ،‬با یا بدون توکولیز‬ ‫‪0‬‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502165‬‬
‫قبل و بعد از‬ ‫زایمان‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪10‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫مراقبت روتین مامایی‪ ،‬شامل قبل از زایمان‪ ،‬زایمان سزارین و مراقبت بعد از سزارین‬ ‫‪0‬‬ ‫زایمان سزارین‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502170‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪10‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫سزارین اکرتا‪ ،‬پرکرتا و اینکرتا همراه با هیسترکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫زایمان سزارین‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502172‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫هیسترکتومی توتال یا ساب توتال بعد از زایمان سزارین‬ ‫‪+‬‬ ‫زایمان سزارین‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502175‬‬
‫زایمان‬

‫زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی ( فقط برای موارد با سابقه یک‌بار سزارین)‬ ‫مراقبت‌های زایمان واژینال‬
‫‪0‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪64‬‬ ‫یا ‪ VBAC‬شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان‪ ،‬زایمان واژینال (با یا‬ ‫‪0‬‬ ‫بعد از زایمان‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502180‬‬
‫بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان‬ ‫قبلی سزارین‬ ‫زایمان‬

‫زایمان واژینال متعاقب زایمان سزارین قبلی به روش بی دردی (فقط برای موارد با‬ ‫مراقبت‌های زایمان واژینال‬
‫ارزش تام ‪ 27‬واحد‬ ‫‪64‬‬ ‫‪64‬‬ ‫سابقه یک‌بار سزارین) یا ‪ VBAC‬شامل مراقبت روتین مامایی شامل قبل از زایمان‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫بعد از زایمان‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502181‬‬
‫زایمان واژینال (با یا بدون اپیزیوتومی و یا فورسپس) و مراقبت بعد از زایمان‬ ‫قبلی سزارین‬ ‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫درمان سقط ناکامل؛ در هر تریمستر‪ ،‬به کمک جراحی یا درمان سقط فراموش شده‪ ،‬به‬
‫‪5‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سقط‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502185‬‬
‫کمک جراحی؛ سه ماهه اول یا سه ماهه دوم‬ ‫زایمان‬

‫درمان سقط عفونی به کمک جراحی یا هر گونه سقط القایی و تخلیه‌ای در سه ماهه دوم‬
‫مراقبت‌های‬
‫بارداری با یا بدون مصرف دارو ( پروستاگالندین) و یا وسیله (المیناریا) با یا بدون کورتاژ‬
‫‪5‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سقط‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502190‬‬
‫شامل بستری در بیمارستان و ویزیت‌ها‪ ،‬زایمان جنین و جفت و پرده ها با دیالتاسیون و‬ ‫زایمان‬
‫کوتاژ و یا تخلیه‬

‫مراقبت‌های‬
‫( پوشش بیمه پایه منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد‬
‫‪5‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫سقط القایی به وسیله دیالتاسیون و کورتاژ‬ ‫‪0‬‬ ‫سقط‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502195‬‬
‫بود)‬ ‫زایمان‬

‫(وقتی که اقدام برای تخلیه با تزریق داخل مایع آمنیوتیک‬

‫موفق نشده باشد یا وقتی که اقدام برای تخلیه با کمک‬ ‫مراقبت‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫دارو موفق نشده باشد) (برای وارد کردن دیالتاتور‬ ‫سسقط القایی با هیستروتومی‬ ‫*‬ ‫سقط‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502200‬‬
‫سرویکس از کد ‪ 502135‬استفاده کنید) (پوشش بیمه پایه‬ ‫زایمان‬
‫منوط به داشتن مجوزهای قانونی خواهد بود)‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫سقط القایی با دارو در ‪ 3‬ماه اول با هر تعداد استعمال دارو‬ ‫‪0‬‬ ‫سقط‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502201‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪13.2‬‬ ‫‪13.2‬‬ ‫کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی‪ ،‬جنین اول‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502205‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫کاهش تعداد جنین‌ها در حاملگی چند جنینی به ازای هر جنین اضافه‬ ‫‪*+‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502206‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪5‬‬ ‫‪22.8‬‬ ‫‪22.8‬‬ ‫تخلیه رحم و کورتاژ برای مول هیداتید فرم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502210‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫درآوردن بخیه سرکالژ تحت بیهوشی (به جز بیحسی موضعی)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502215‬‬
‫زایمان‬

‫مراقبت‌های‬
‫(این کد با کدهای مربوط با زایمان قابل گزارش و اخذ‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫کوراژ به هر روش (عمل مستقل)‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫تناسلی مونت مامایی و‬ ‫‪502217‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫زایمان‬

‫دستگاه غدد‬
‫‪6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫انسیزیون و درناژ کیست عفونی مجرای تیروگلوس‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600005‬‬
‫درون ریز‬

‫دستگاه غدد‬
‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫( هزينه راديولوژی جداگانه قابل محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫بيوپسی سوزنی يا آسپيراسيون کيست تيروئيد (‪)FNA‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600010‬‬
‫درون ریز‬

‫دستگاه غدد‬
‫‪8‬‬ ‫‪33.4‬‬ ‫‪33.4‬‬ ‫اکسيزيون كيست يا ادنوم تيروئيد‪،‬با يا بدون برداشتن ايسم؛ یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600015‬‬
‫درون ریز‬

‫دستگاه غدد‬
‫‪8‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫لوبکتومی کامل یا ناقص تیروئید‪ ،‬یک طرفه؛ با یا بدون برداشتن ایسم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600020‬‬
‫درون ریز‬

‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬

‫‪8‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫تیروئیدکتومی توتال‪ ،‬ساب توتال از جمله زیر جناغی برای موارد خوش‌خیم‬ ‫‪0‬‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600025‬‬
‫تیروئید‬ ‫درون ریز‬

‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬

‫‪8‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون محدود گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600030‬‬
‫تیروئید‬ ‫درون ریز‬

‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬

‫‪8‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫تیروئید‬ ‫غده تیروئید‬ ‫درون ریز‬ ‫‪600031‬‬

‫تیروئیدکتومی کامل یا ساب توتال برای بدخیمی؛ با دیسکسیون رادیکال گردن با‬ ‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬
‫‪8‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪0‬‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600032‬‬
‫درآوردن تیموس‬ ‫تیروئید‬ ‫درون ریز‬

‫تیروئیدکتومی‪ ،‬درآوردن همه بافت باقیمانده تیروئید به دنبال درآوردن قبلی یک قسمت‬ ‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬
‫‪8‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪0‬‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600035‬‬
‫از تیروئید‬ ‫تیروئید‬ ‫درون ریز‬

‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬

‫‪15‬‬ ‫‪65.9‬‬ ‫‪65.9‬‬ ‫تیروئیدکتومی شامل تیروئید زیر جناغی؛ از راه استرنوتومی یا بازکردن قفسه سینه‬ ‫‪0‬‬ ‫تیروئید‬ ‫غده تیروئید‬ ‫درون ریز‬ ‫‪600040‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬

‫‪8‬‬ ‫‪22.6‬‬ ‫‪22.6‬‬ ‫اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال‬ ‫‪0‬‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600045‬‬
‫تیروئید‬ ‫درون ریز‬

‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬

‫‪8‬‬ ‫‪30.8‬‬ ‫‪30.8‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫اکسیزیون کیست یا سینوس مجرای تیروگلوسال عود کرده‬ ‫‪0‬‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600050‬‬
‫تیروئید‬ ‫درون ریز‬

‫(با کدهای مربوط به تیرئیدکتومی قابل گزارش و اخذ‬ ‫لوبکتومی‬ ‫دستگاه غدد‬
‫‪8‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫پاراتیروئیدکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫غده تیروئید‬ ‫‪600054‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫تیروئید‬ ‫درون ریز‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪12‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫پاراتیروئیدکتومی یا اکسپلوراسیون مجدد مدیاستن‪ ،‬از راه قفسه سینه یا استرنوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600055‬‬
‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫‪13.1‬‬ ‫اتوترانسپلنت پاراتیروئید‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600060‬‬
‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪12‬‬ ‫‪54.5‬‬ ‫‪54.5‬‬ ‫درآوردن تیموس‪ ،‬ناقص یا کامل؛ از راه گردن (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600065‬‬
‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫خارج کردن تمام یا بخشی از تیموس برای تسهیل اعمال جراحی مادرزادی قلب‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600066‬‬
‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫درآوردن تیموس‪ ،‬ناقص یا کامل؛ با استرنوتومی یا از راه قفسه سینه‪ ،‬با یا بدون‬ ‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪15‬‬ ‫‪75.2‬‬ ‫‪75.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600070‬‬
‫دیسکسیون رادیکال مدیاستن‬ ‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫آدرنالکتومی ناقص یا کامل‪ ،‬یا اکسپلوراسیون غده فوقکلیوی با یا بدون بیوپسی‪ ،‬از راه (برای اکسیزیون فئوکروموسیتوم دور یا منتشر به ‪402030‬‬ ‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪15‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600075‬‬
‫رجوع گردد)‬ ‫شکم‪ ،‬کمر یا پشت (عمل مستقل) یا با اکسیزیون تومور خلف صفاقی مجاور‬ ‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪12‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ بدون اکسیزیون شریان کاروتید‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600080‬‬
‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫پاراتیروئید‪،‬‬
‫دستگاه غدد تیموس‪ ،‬غدد‬
‫‪12‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫اکسیزیون تومور جسم کاروتید؛ با اکسیزیون شراین کاروتید‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪600085‬‬
‫فوقکلیوی‪ ،‬و‬ ‫درون ریز‬
‫جسم کاروتید‬

‫جمجمه‪ ،‬تزریق؛ درناژ‪ ،‬یا‬

‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫پونکسیون فضای ساب دورال‪ ،‬فونتانل‪ ،‬ونتریکول‪ ،)2C1–C( ،‬مخزن شنت با یا بدون (هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600090‬‬
‫تزریق دارو‬ ‫مغزی و مغز آسپیراسیون‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫تزریق؛ درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫پونکسیون لوله یا مخزن شنت برای آسپیراسیون یا تزریق‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600095‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪ ،‬سوراخ کردن با‬

‫(برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله‬ ‫سوراخ کردن با مته برای پونکسیون ساب دورال یا ونتریکوالر؛ با مواد حاجب برای‬
‫‪12‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های مته‪ ،‬برهول‪ ،‬یا‬ ‫‪600100‬‬
‫نورواندوسکوپ از کد ‪ 600830‬استفاده گردد)‬ ‫تخلیه و یا درناژ هماتوم ساب دورال‬ ‫ترفین‬ ‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪ ،‬سوراخ کردن با‬

‫‪12‬‬ ‫‪63.9‬‬ ‫‪63.9‬‬ ‫سوراخ (های) ‪ Burr‬یا ترفین؛ با درناژ آبسه یا کیست مغز‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های مته‪ ،‬برهول‪ ،‬یا‬ ‫‪600105‬‬
‫ترفین‬ ‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪ ،‬سوراخ کردن با‬

‫‪12‬‬ ‫‪46.1‬‬ ‫‪46.1‬‬ ‫سوراخ (های) ‪ Burr‬یا ترفین؛ با آسپیراسیون مجدد آبسه یا کیست داخل جمجمه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های مته‪ ،‬برهول‪ ،‬یا‬ ‫‪600110‬‬
‫ترفین‬ ‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪ ،‬سوراخ کردن با‬

‫‪12‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫برهول ( یک یا چند)‪ ،‬به تنهایی‪ ،‬برای تخلیه هماتوم؛ اکسترادورال یا ساب دورال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های مته‪ ،‬برهول‪ ،‬یا‬ ‫‪600115‬‬
‫ترفین‬ ‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪ ،‬سوراخ کردن با‬

‫‪12‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫سوراخ (های) ‪Burr‬؛ با آسپیراسیون کیست یا هماتوم داخل مغزی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های مته‪ ،‬برهول‪ ،‬یا‬ ‫‪600120‬‬
‫ترفین‬ ‫مغزی و مغز‬

‫(برای قرار دادن کاتتر بطنی داخل جمجمه به وسیله‬

‫نورواندوسکوپ از کد ‪ 600830‬استفاده گردد) (برای پر‬ ‫جمجمه‪ ،‬سوراخ کردن با‬
‫‪12‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫تعبیه مخزن یا کارگذاری کاتتر ونتریکوالر‪ ،‬یا الکترود ‪ EEG‬یا وسیله ثبت فشار یا پمپ کردن و نگهداری پمپ تزریق قابل کاشت برای درمان‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های مته‪ ،‬برهول‪ ،‬یا‬ ‫‪600125‬‬
‫دارویی نخاع یا مغز از کد ‪ 901445‬استفاده گردد) (برای‬ ‫ترفین‬ ‫مغزی و مغز‬
‫شیمی درمانی از کد ‪ 901560‬استفاده گردد)‬

‫جمجمه‪ ،‬سوراخ کردن با‬

‫سوراخ(های) ‪ Burr‬یا ترفین به منظور بررسی‪ ،‬باالی چادرینه‪ ،‬بدون جراحی متعاقب؛‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های مته‪ ،‬برهول‪ ،‬یا‬
‫‪12‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫زیر چادرینه‪ ،‬یک یا دو طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600130‬‬
‫ترفین‬ ‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪79‬‬ ‫‪79‬‬ ‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی‪ ،‬به منظور بررسی؛ باالی چادرینه‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600135‬‬
‫مغزی و مغز کرانیوتومی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای بررسی‪،‬زیر چادرینه (فضای خلفی)‬ ‫کرانیکتومی یا‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600140‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم‪ ،‬باالی چادرینه؛ اکسترادورال یا ساب‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪83‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600145‬‬
‫دورال‪ ،‬داخل مغزی‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم‪ ،‬زیر چادرینه‪ ،‬اکسترادورال یا ساب دورال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600150‬‬
‫مغزی و مغز کرانیوتومی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای تخلیه هماتوم‪ ،‬داخل مخچه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600155‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫انسیزیون و کارگذاری گرافت استخوان جمجمه زیر پوست‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600160‬‬
‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی‪ ،‬درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ باالی چادرینه‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪92.4‬‬ ‫‪92.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600165‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی‪ ،‬درناژ آبسه داخل جمجمه‌ای؛ زیر چادرینه‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪101.3‬‬ ‫‪101.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600170‬‬

‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی به منظور کاهش فشار‪ ،‬با یا بدون دوراپالستی‪ ،‬برای درمان‬ ‫جمجمه‪،‬‬
‫(برای کاهش فشار ساب تمپورال از کد ‪ 600190‬استفاده‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪100‬‬ ‫افزایش فشار داخل جمجمه‌ای‪ ،‬بدون تخلیه هماتوم داخل پارنشیمی با یا بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600175‬‬
‫گردد)‬ ‫مغز کرانیوتومی‬
‫لوبکتومی تمپورال (با الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی)‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫دکمپرسیون حدقه چشم به تنهایی‪ ،‬از راه جمجمه‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪80.3‬‬ ‫‪80.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600180‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫اکسپلوراسیون حدقه چشم (از راه جمجمه)؛ با بیوپسی یا با درآوردن ضایعه یا با‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600185‬‬
‫درآوردن جسم خارجی‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫(برای کرانیوتومی یا کرانیکتومی دکمپرسیون برای فشار‬ ‫جمجمه‪،‬‬

‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪67.9‬‬ ‫‪67.9‬‬ ‫باالی داخل جمجمه‪ ،‬بدون تخلیه هماتوم‪ ،‬به ‪600175‬‬ ‫دکمپرسیون جمجمه‌ای زیر گیجگاهی (تومور کاذب مغز‪ ،‬سندرم بطن شکافدار)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600190‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫رجوع کنید)‬ ‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫ساب اکسیپیتال با المینکتومی گردنی برای دکمپرسیون طناب نخاعی و مدوال‪ ،‬با یا‬ ‫کرانیکتومی یا‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪106‬‬ ‫‪106‬‬ ‫بدون گرافت (مانند مالفورماسیون آرنولد‪-‬کیاری)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600195‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫(برای دکمپرسیون اوربیت از طریق دیواره جانبی‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪76‬‬ ‫‪76‬‬ ‫سایر دکمپرسیون‌های جمجمه‌ای‪ ،‬فضای خلفی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600200‬‬
‫(خارجی)‪ ،‬نوع کروئن الین‪ ،‬از کد ‪ 602465‬استفاده گردد)‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪94.1‬‬ ‫‪94.1‬‬ ‫کرانیوتومی برای قطع چادرینه مخچه (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600205‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی‪ ،‬زیر گیجگاهی برای قطع‪ ،‬ایجاد فشار یا کاهش فشار از روی ریشه حسی‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪91.9‬‬ ‫‪91.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600210‬‬
‫عقده گاسر‬ ‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی‪ ،‬ساب اکسیپیتال؛ برای اکسپلوراسیون یا کاهش فشار از روی اعصاب‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪97.5‬‬ ‫‪97.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600215‬‬
‫جمجمه‌ای‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪101.3‬‬ ‫‪101.3‬‬ ‫کرانیکتومی‪ ،‬ساب اکسیپیتال؛ برای قطع یک یا چند عصب جمجمه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600220‬‬
‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪93‬‬ ‫‪93‬‬ ‫تراکتوتومی شامل بصل النخاع‪ ،‬مزانسفال‪ ،‬سینگولوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600225‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪64‬‬ ‫‪64‬‬ ‫کرانیکتومی‪ ،‬برای تومور جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600230‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫کرانیکتومی‪ ،‬برای استئومیلیت‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600235‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪103‬‬ ‫‪103‬‬ ‫اکسیزیون تومور مغزی‪ ،‬فوق چادرینه‌ای‪ ،‬غیر از مننژیوما‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600240‬‬
‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی‪ ،‬ایجاد ترفین‪ ،‬کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون مننژیوما‪،‬‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪125‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600245‬‬
‫باالی چادرینه‬ ‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫(برای اکسیزیون تومور هیپوفیز یا کرانیوفارنژیوما به‬ ‫کرانیکتومی‪ ،‬ایجاد ترفین‪ ،‬کرانیوتومی با فلپ استخوانی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز‪،‬‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600250‬‬
‫‪ 600340‬و ‪ 600345‬رجوع گردد)‬ ‫باالی چادرینه یا فنستراسیون کیست‪ ،‬باالی چادرینه‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫وارد کردن ماده کموتراپی داخل حفره‌ای مغز‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600255‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور مغزي تحت چادرينه اي و يا تومور در فضاي خلفي‪،‬‬ ‫کرانیکتومی یا‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪133‬‬ ‫‪133‬‬ ‫غير از مننژيوما‪ ،‬تومور زاويه مخچه اي‪-‬پلي‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600260‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪146‬‬ ‫‪146‬‬ ‫کرانيکتومي براي اكسيزيون مننژیوما‪ ،‬تحت چادرينه اي يا در فضاي خلفي‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600265‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای‪ -‬پلی دسترسی از طریق تحت چادرینه‌ای یا فضای‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600270‬‬
‫خلفی‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪157‬‬ ‫‪157‬‬ ‫کرانيتومي یا کرانيکتومي براي اكسيزيون تومور خط وسط در قاعده جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600275‬‬
‫مغزی و مغز کرانیوتومی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی‪ ،‬تحت چادرینه‌ای یا فضای خلفی؛ برای اکسیزیون آبسه مغز یا فنستراسیون‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪101‬‬ ‫‪101‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600280‬‬
‫کیست‬ ‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی‪ ،‬کرانیوتومی با فلپ استخوان‪ ،‬از طریق استخوان گیجگاهی (ماستوئید)‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪178.9‬‬ ‫‪178.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600285‬‬
‫برای اکسیزیون تومور زاویه مخچه‌ای‪-‬پلی‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫همراه با کرانیکوتومی فضای میانی یا خلفی‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪152‬‬ ‫‪152‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600290‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫واردکردن الکترودهای استریپ‪ ،‬ساب دورال‪ ،‬از راه یک یا چند سوراخ ‪ Burr‬یا ترفین‬ ‫کرانیکتومی یا‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫برای مانیتورینگ طوالنی مدت تشنج‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600295‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای گذاشتن الکترود ساب دورال یا اکسیزیون (برای مانیتورینگ ممتد ‪ EEG‬به ‪901350- 901360‬‬ ‫کرانیکتومی یا‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪73‬‬ ‫رجوع گردد)‬ ‫کانون آغازکننده تشنج‪ ،‬بدون الکتروکورتیکوگرافی حین عمل‬ ‫‪0‬‬ ‫کرانیوتومی‬ ‫‪600300‬‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای درآوردن الکترود اپی دورال یا سابدورال‪،‬‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪43.4‬‬ ‫‪43.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600305‬‬
‫بدون اکسیزیون نسج مغزی (عمل مستقل)‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کانون تشنج زای مغزی‪ ،‬با‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪125.7‬‬ ‫‪125.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600310‬‬
‫الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی (شامل درآوردن الکترود)‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اوبکتومی‪ ،‬لوب تمپورال‪ ،‬بدون‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪90.9‬‬ ‫‪90.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600315‬‬
‫الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی‬ ‫مغزی و مغز کرانیوتومی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای لوبکتومی‪ ،‬لوب تمپورال‪ ،‬با‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪96.4‬‬ ‫‪96.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600320‬‬
‫الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی‬ ‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫برای لوبکتومی‪ ،‬به جز لوب تمپورال‪ ،‬ناقص یا کامل‪ ،‬با یا بدون الکتروکورتیکوگرافی‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪112‬‬ ‫‪112‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600325‬‬
‫حین عمل جراحی‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای قطع کورپوس کالوزوم یا برداشت کامل‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪107‬‬ ‫‪107‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600330‬‬
‫نیمکره مغز یا برداشت نیمکره مغز به طور ناقص یا ساب توتال (فانکشنال)‬ ‫مغزی و مغز کرانیوتومی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪89.7‬‬ ‫‪89.7‬‬ ‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون یا کواگوالسیون شبکه کوروئید‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600335‬‬
‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫( برای کرانیوتومی برای آمیگدالوهیپوکامپکتومی انتخابی‪،‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫از کد ‪ 600395‬استفاده گردد) ( برای کرانیوتومی برای‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪156‬‬ ‫‪156‬‬ ‫کرانیوتومی با بلند کردن فلپ استخوان؛ برای اکسیزیون کرانیوفارنژیوما‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600340‬‬
‫ترانسکشن متعدد سابپیال ضمن عمل جراحی‪ ،‬از کد‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬
‫‪ 600400‬استفاده گردد)‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫كرانيوتومي یا کرانيکتومي برای هيپوفيزكتومي‪ ،‬از طريق داخل جمجمه‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪111‬‬ ‫‪111‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600345‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪45.9‬‬ ‫‪45.9‬‬ ‫کرانیکتومی‪ ،‬برای کرانیوسین استئوزیس؛ یک سوچور جمجمه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600355‬‬
‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫(برای بازسازی جمجمه در هیپرتلوریسم اوربیت به‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪59.5‬‬ ‫‪59.5‬‬ ‫کرانیکتومی‪ ،‬برای سوچورهای متعدد جمجمه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600360‬‬
‫‪ 200575-200585‬رجوع گردد)‬ ‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪75.3‬‬ ‫‪75.3‬‬ ‫کرانیوتومی‪ ،‬برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی فرونتال یا پاریتال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬
‫مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600365‬‬
‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫کرانیوتومی‪ ،‬برای کرانیوسین استئوزیس؛ فلپ استخوانی بای فرونتال‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪82.6‬‬ ‫‪82.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600370‬‬

‫کرانیکتومی وسیع برای کرانیوسین استئوزیس چند سوچور جمجمه‌ای (جمجمه‬ ‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪85.7‬‬ ‫‪85.7‬‬ ‫‪)Cloverleaf‬؛ بدون نیاز به گرافت استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600375‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪119.7‬‬ ‫‪119.7‬‬ ‫(برای مثال عمل (‪ )Barrel-Stave‬شامل تهیه گرافت)‬ ‫حالت دادن به جمجمه با استئوتومی های متعدد و پیوند اتوگرافت استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600380‬‬
‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪94.4‬‬ ‫‪94.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600385‬‬
‫دیسپالزی فیبروز)؛ بدون دکمپرسیون عصب بینایی‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫اکسیزیون داخل و خارج جمجمه‌ای تومور خوش خیم استخوان جمجمه (برای مثال‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪120.1‬‬ ‫‪120.1‬‬ ‫(برای بازسازی به ‪ 200460-200470‬رجوع گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600390‬‬
‫دیسپالزی فیبروز)؛ با دکمپرسیون عصب بینایی‬ ‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای آمیگدالوهیپوکمپکتومی انتخابی‬ ‫پرده‌های‬
‫‪17‬‬ ‫‪108.9‬‬ ‫‪108.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی مغزی و مغز کرانیوتومی‬ ‫‪600395‬‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی با بلندکردن فلپ استخوان؛ برای چند قطع ساب پیال‪ ،‬با‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪124.7‬‬ ‫‪124.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600400‬‬
‫الکتروکورتیکوگرافی حین عمل جراحی‬ ‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫(برای سکسترکتومی در استئومیلیت از ‪ 600235‬استفاده‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪91‬‬ ‫‪91‬‬ ‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی؛ با اکسیزیون جسم خارجی از مغز یا درمان زخم ناغذ مغز‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600405‬‬
‫گردد)‬ ‫مغزی و مغز کرانیوتومی‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫دسترسی به قاعده جمجمه‪ ،‬ساقه مغز یا قسمت فوقانی طناب نخاعی از طریق دهان‪،‬‬ ‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪119.6‬‬ ‫‪119.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600410‬‬
‫برای بیوپسی‪ ،‬دکمپرسیون یا اکسیزیون ضایعه‬ ‫کرانیوتومی‬
‫مغزی و مغز‬

‫جمجمه‪،‬‬
‫کرانیکتومی یا‬
‫‪17‬‬ ‫‪175.2‬‬ ‫‪175.2‬‬ ‫( برای آرترودز از کد ‪ 201090‬استفاده گردد)‬ ‫نیازمند دو نیمه کردن زبان و یا مندیبول‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی پرده‌های‬ ‫‪600415‬‬
‫مغز کرانیوتومی‬ ‫مغزی و‬

‫دسترسی به فوسای قدامی جمجمه‪ ،‬از راه کرانیوفاشیال؛ اکسترادورال شامل رینوتومی‬ ‫جراحی قاعده فوسای قدامی‬
‫‪17‬‬ ‫‪119‬‬ ‫‪119‬‬ ‫جانبی‪ ،‬اتموئیدکتومی‪ ،‬اسفنوکتومی‪ ،‬بدون برداشتن ماگزیال یا اگزنتراسیون اوربیت‬ ‫‪0‬‬ ‫جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600420‬‬

‫اکسترادورال‪ ،‬شامل رینوتومی جانبی‪ ،‬اگزنتراسیون اوربیت‪ ،‬اتموئیدکتومی‪،‬‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده فوسای قدامی‬
‫‪17‬‬ ‫‪123.5‬‬ ‫‪123.5‬‬ ‫اسفنوئیدکتومی و یا برداشتن ماگزیال‬ ‫‪0‬‬ ‫جمجمه‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600425‬‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده فوسای قدامی‬

‫‪17‬‬ ‫‪132‬‬ ‫‪132‬‬ ‫ااستئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه یا دسترسی به فوسای قدامی جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600430‬‬
‫جمجمه‬ ‫جمجمه‬

‫اینتردورال‪ ،‬شامل کرانیوتومی یک طرفه یا بای فرونتال‪ ،‬باال آوردن یا رزکسیون لوب‬ ‫جراحی قاعده فوسای قدامی‬
‫‪17‬‬ ‫‪138.4‬‬ ‫‪138.4‬‬ ‫فرونتال‪ ،‬استئوتومی قاعده فوسای قدامی جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600435‬‬

‫دسترسی به فوسای قدامی جمجمه‪ ،‬اکسترادورال‪ ،‬از راه اوربیتوکرانیال‪ ،‬شامل‬ ‫جراحی قاعده فوسای قدامی‬
‫‪17‬‬ ‫‪144.6‬‬ ‫‪144.6‬‬ ‫استئوتومی لبه فوقانی اوربیت و باال آوردن لوب فرونتال و یا تمپورال؛ بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪600440‬‬
‫جمجمه‬ ‫جمجمه‬
‫اگزانتراسیون اوربیت با اگزانتراسیون اوربیت‬

‫دسترسی به فوسای جمجمه‌ای قدامی از طریق استئوتومی نوع ‪ Le Fort I‬و یا از‬ ‫جراحی قاعده فوسای قدامی‬
‫‪17‬‬ ‫‪103.8‬‬ ‫‪103.8‬‬ ‫طریق زایگوما‪ ،‬بای کرونال‪ ،‬با یا بدون فیکساسیون داخلی‪ ،‬بدون گرافت استخوان‬ ‫‪0‬‬ ‫جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600445‬‬

‫جراحی قاعده فوسای میانی‬

‫دسترسی به فوسای میانی جمجمه‌ای‬
‫‪17‬‬ ‫‪153‬‬ ‫‪153‬‬ ‫‪0‬‬ ‫جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600450‬‬

‫دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای‪ ،‬سوراخ ژوگوالر یا قاعده جمجمه در خط وسط از‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده فوسای خلفی‬
‫‪17‬‬ ‫‪111.9‬‬ ‫‪111.9‬‬ ‫راه تمپورال‪ ،‬شامل ماستوئیدکتومی‪ ،‬دکمپرسیون سینوس سیگموئید و یا عصب‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600455‬‬
‫جمجمه‬ ‫جمجمه‬
‫فاشیال‪ ،‬با یا بدون آزادسازی‬

‫دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای‪ ،‬سوراخ ژوگوالر یا قاعده جمجمه در خط وسط از‬ ‫جراحی قاعده فوسای خلفی‬
‫راه کوکلئار یا ترانس‪ ،‬شامل البیرنتکتومی‪ ،‬دکمپرسیون‪ ،‬با یا بدون آزادکردن عصب‬
‫‪17‬‬ ‫‪134‬‬ ‫‪134‬‬ ‫‪0‬‬ ‫جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600460‬‬
‫فاشیال و یا قسمت پتروزال شریان کاروتید‬

‫دسترسی به فوسای خلفی جمجمه‌ای‪ ،‬کلیووس یا سوراخ ماکنوم‪ ،‬از راه ترانس پتروزال‪،‬‬ ‫جراحی قاعده فوسای خلفی‬
‫‪17‬‬ ‫‪124.5‬‬ ‫‪124.5‬‬ ‫شامل بستن سینوس پتروزال فوقانی و یا سینوس سیگموئید‬ ‫‪0‬‬ ‫جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600465‬‬

‫رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپالستیک‪ ،‬عروقی یا عفونی قاعده فوسای جمجمه‌ای‬ ‫جراحی قاعده قاعده فوسای‬
‫‪17‬‬ ‫‪99‬‬ ‫‪99‬‬ ‫قدامی؛ اکسترادورال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه قدامی جمجمه‬ ‫‪600470‬‬

‫جراحی قاعده قاعده فوسای‬

‫‪17‬‬ ‫‪109‬‬ ‫‪109‬‬ ‫اینترادورال‪ ،‬شامل ترمیم دورا‪ ،‬با یا بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه قدامی جمجمه‬ ‫‪600475‬‬

‫رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپالستیک‪ ،‬عروقی یا عفونی قاعده فوسای زیر‬ ‫جراحی قاعده قاعده فوسای‬
‫‪17‬‬ ‫‪109.5‬‬ ‫‪109.5‬‬ ‫گیجگاهی‪ ،‬فضای پارافارنژیال‪ ،‬قله پتروس؛ اکسترادورال‬ ‫‪0‬‬ ‫میانی جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600480‬‬

‫جراحی قاعده قاعده فوسای‬

‫اینترادورال‪ ،‬شامل ترمیم دورا‪ ،‬با یا بدون گرافت‬
‫‪17‬‬ ‫‪143.7‬‬ ‫‪143.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫میانی جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600485‬‬

‫رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپالستیک‪ ،‬عروقی یا عفونی ناحیه پاراسالر‪ ‌،‬سینوس‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده قاعده فوسای‬
‫‪17‬‬ ‫‪133.5‬‬ ‫‪133.5‬‬ ‫کاورنوس‪ ،‬کلیووس یا قاعده جمجمه در خط وسط؛ اکسترادورال‬ ‫‪0‬‬ ‫میانی جمجمه‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600490‬‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده قاعده فوسای‬

‫‪17‬‬ ‫‪156‬‬ ‫‪156‬‬ ‫اینترادورال‪ ،‬شامل ترمیم دورا‪ ،‬با یا بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600495‬‬
‫میانی جمجمه‬ ‫جمجمه‬

‫جراحی قاعده قاعده فوسای‬

‫‪0‬‬ ‫‪34.1‬‬ ‫‪34.1‬‬ ‫قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ بدون ترمیم‬ ‫‪+‬‬ ‫میانی جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600500‬‬

‫قطع یا بستن شریان کاروتید در سینوس کاورنوس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا‬ ‫جراحی قاعده قاعده فوسای‬
‫‪0‬‬ ‫‪93.4‬‬ ‫‪93.4‬‬ ‫گرافت‬ ‫‪+‬‬ ‫میانی جمجمه‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600505‬‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده قاعده فوسای‬

‫‪0‬‬ ‫‪25.9‬‬ ‫‪25.9‬‬ ‫قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ بدون ترمیم‬ ‫‪+‬‬ ‫‪600510‬‬
‫میانی جمجمه‬ ‫جمجمه‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده قاعده فوسای‬

‫‪0‬‬ ‫‪90.3‬‬ ‫‪90.3‬‬ ‫قطع یا بستن شریان کاروتید درکانالپتروس؛ با ترمیم به وسیله آناستوموز یا گرافت‬ ‫‪+‬‬ ‫‪600515‬‬
‫میانی جمجمه‬ ‫جمجمه‬

‫ابلیتراسیون آنوریسم کاروتید‪ ،‬مالفورماسیون شریانی وریدی یا فیستول کاروتید‪-‬‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده قاعده فوسای‬
‫‪17‬‬ ‫‪153.3‬‬ ‫‪153.3‬‬ ‫کاورنوس‪ ،‬به وسیله دیسکسیون داخل سینوس کاورنوس‬ ‫‪0‬‬ ‫میانی جمجمه‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600520‬‬

‫رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپالستیک‪ ،‬عروقی یا عفونی‪ ،‬در قاعده فوسای‬

‫جراحی قاعده قاعده فوسای‬
‫‪17‬‬ ‫‪120.8‬‬ ‫‪120.8‬‬ ‫جمجمه‌ای خلفی‪ ،‬سوراخ ژوگوالر‪ ،‬سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای ‪C1C–3‬؛‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪600525‬‬
‫خلفی جمجمه‬ ‫جمجمه‬
‫اکسترادورال‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫رزکسیون یا اکسیزیون ضایعه نئوپالستیک‪ ،‬عروقی یا عفونی‪ ،‬در قاعده فوسای‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده قاعده فوسای‬
‫‪17‬‬ ‫‪160.5‬‬ ‫‪160.5‬‬ ‫جمجمه‌ای خلفی‪ ،‬سوراخ ژوگوالر‪ ،‬سوراخ مگنوم یا اجسام مهره‌ای ‪C1C–3‬؛‬ ‫‪0‬‬ ‫خلفی جمجمه‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600530‬‬
‫اینترادورال‪ ،‬شامل ترمیم دورا‪ ،‬با یا بدون گرافت‬

‫ترمیم و یا‬
‫ترمیم ثانویه دورا‪ ،‬برای نشت مایع مغزی نخاعی از فوسای جمجمه‌ای قدامی‪ ،‬میانی یا‬ ‫بازسازی‬ ‫جراحی قاعده‬
‫خلفی‪ ،‬بدنبال جراحی قاعده جمجمه؛ به وسیله گرافت آزاد بافتی (برای مثال‬
‫‪17‬‬ ‫‪61.6‬‬ ‫‪61.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه نقصهای جراحی‬ ‫‪600535‬‬
‫پریکوانیوم‪ ،‬فاشیا‪ ،‬تنسور فاشیاالتا‪ ،‬بافت چربی‪ ،‬گرافت‌های هومولوگ یا سنتتیک)‬
‫قاعده جمجمه‬

‫ترمیم و یا‬
‫به وسیله فلپ پایه ای عروق دار منطقه ای یا محلی یا فلپ عضالنی‪-‬پوستی (برای‬ ‫بازسازی‬ ‫جراحی قاعده‬
‫‪17‬‬ ‫‪73.8‬‬ ‫‪73.8‬‬ ‫مثال عضالت گالئا‪ ،‬تمپورالیس‪ ،‬فرونتالیس‪ ،‬اکسیپیتالیس)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه نقصهای جراحی‬ ‫‪600540‬‬
‫قاعده جمجمه‬

‫درمان داخل‬
‫جراحی قاعده‬
‫انسداد شریانی موقت با بالون داخل عروقی‪ ،‬سر یا گردن (خارج‪/‬داخل جمجمه‌ای)‬ ‫عروقی‬
‫‪12‬‬ ‫‪29.5‬‬ ‫‪29.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600545‬‬
‫(اندوواسکوالر)‬

‫(هزینه آنژیوگرافی تنها یک بار به صورت جداگانه قابل‬ ‫انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر دستگاه اعصاب مرکزی (‪( )CNS‬داخل‬ ‫جراحی قاعده درمان داخل‬
‫محاسبه می‌باشد) (کد دیگری با این کد قابل گزارش‬ ‫عروقی‬
‫‪12‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪133‬‬ ‫جمحمه‌‌ای و ستون فقرات) یا ترمیم یا بستن ‪ AVM‬به هر روش مانند اونیکس یا‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600550‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫کویل‌گذاری‬ ‫(اندوواسکوالر)‬

‫درمان داخل‬
‫(در موارد کویل گذاری یا اونیکس قابل محاسبه و اخذ‬ ‫انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر هر کویل یا ‪ bottle‬اونیکس اضافه در‬ ‫جراحی قاعده‬
‫عروقی‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫می‌باشد)‬ ‫داخل یا خارج دستگاه اعصاب مرکزی (‪)CNS‬‬
‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600552‬‬
‫(اندوواسکوالر)‬

‫انسداد یا آمبولیزاسیون دائمی از طریق کاتتر (برای مثال برای تخریب تومور‪ ،‬جهت‬ ‫درمان داخل‬
‫جراحی قاعده‬
‫ایجاد هموستاز‪ ،‬یا بستن یک ناهنجاری عروقی) غیر از دستگاه اعصاب مرکزی (سر و (هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫عروقی‬
‫‪12‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪31.5‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600555‬‬
‫گردن) (خارج جمجمه‌‌ای‪ ،‬شاخه براکیوسفالیک)‬ ‫(اندوواسکوالر)‬

‫جراحی قاعده درمان داخل‬

‫آنژیوپالستی با بالن‪ ،‬داخل جمجمه (برای مثال استنوز آترواسکلراوتیک)؛ از راه‬ ‫عروقی‬
‫‪12‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪70‬‬ ‫پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600560‬‬
‫(اندوواسکوالر)‬

‫جراحی قاعده درمان داخل‬

‫قراردادن استنت داخل عروقی از راه کاتتر‪ ،‬داخل جمجمه‬ ‫عروقی‬
‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600565‬‬
‫(اندوواسکوالر)‬

‫جراحی قاعده درمان داخل‬

‫عروقی‬
‫‪12‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪100‬‬ ‫قراردادن ‪ Flow Diverter‬داخل عروقی از راه کاتتر‪ ،‬داخل جمجمه‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600566‬‬
‫(اندوواسکوالر)‬

‫گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه‪ ،‬از راه پوست‪ ‌،‬رگ اولیه (شامل‬ ‫جراحی قاعده درمان داخل‬
‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫همه کاتتریزاسیون های عروق هدف‪ ،‬تزریق(های) ماده حاجب‪ ،‬اندازه‌گیری عروقی‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عروقی‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪600570‬‬
‫جمجمه‬
‫رودمپینگ‪ ،‬آنژیوگرافی بعد از دیالتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)‬ ‫(اندوواسکوالر)‬

‫گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه‪ ،‬از راه پوست‪ ‌،‬هر رگ اضافه در‬ ‫درمان داخل‬
‫همان خانواده عروقی (شامل همه کاتتریزاسیون‌های عروق هدف‪ ،‬تزریق(های) ماده‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪+‬‬ ‫عروقی‬ ‫‪600575‬‬
‫حاجب‪ ،‬اندازه‌گیری عروقی‪ ،‬رودمپینگ‪ ،‬آنژیوگرافی بعد از دیالتاسیون و هدایت‬ ‫جمجمه‬
‫(اندوواسکوالر)‬
‫فلوروسکوپی برای بالن می شود)‬

‫گشادکردن با بالن برای اسپاسم عروقی داخل جمجمه‪ ،‬از راه پوست‪ ‌،‬هر رگ اضافه در‬ ‫درمان داخل‬
‫همان خانواده عروقی هر رگ اضافه در خانواده عروقی دیگر (شامل همه کاتتریزاسیون‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪+‬‬ ‫عروقی‬ ‫‪600580‬‬
‫های عروق هدف‪ ،‬تزریق( ها) ماده حاجب‪ ،‬اندازه‌گیری عروقی‪ ،‬رودمپینگ‪ ،‬آنژیوگرافی‬ ‫جمجمه‬
‫(اندوواسکوالر)‬
‫بعد از دیالتاسیون و هدایت فلوروسکوپی برای بالن می شود)‬

‫جراحی قاعده درمان داخل‬

‫عروقی‬
‫‪12‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫‪IPSS‬؛ نــمونهـ‌بــــردارـیاز طـریقکـــاتتر از ســینوسپـــتروزاــلتــــحتانیجمجمهـ‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600581‬‬
‫(اندوواسکوالر)‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫جراحی مالفورماسیون‌های شریانی‪-‬وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای‪ ،‬ساده‬
‫‪17‬‬ ‫‪109.5‬‬ ‫‪109.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600585‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫جراحی مالفورماسیون‌های شریانی‪-‬وریدی داخل جمجمه‌ای؛ فوق چادرینه‌ای‪ ،‬پیچیده‬
‫‪20‬‬ ‫‪215.5‬‬ ‫‪215.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600590‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫جراحی مالفورماسیون‌های شریانی‪-‬وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای‪ ،‬ساده‬
‫‪17‬‬ ‫‪141.3‬‬ ‫‪141.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600595‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫جراحی مالفورماسیون‌های شریانی‪-‬وریدی داخل جمجمه‌ای؛ تحت چادرینه‌ای‪ ،‬پیچیده‬
‫‪20‬‬ ‫‪227.9‬‬ ‫‪227.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600600‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫دستگاه عصبی جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪17‬‬ ‫‪104.6‬‬ ‫‪104.6‬‬ ‫جراحی مالفورماسیون‌های شریانی‪-‬وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال‪ ،‬ساده‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600605‬‬
‫شریانی وریدی‬ ‫جمجمه‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫جراحی مالفورماسیون‌های شریانی‪-‬وریدی داخل جمجمه‌ای؛ دورال‪ ،‬پیچیده‬
‫‪20‬‬ ‫‪181.4‬‬ ‫‪181.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600610‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی آنوریسم داخل جمجمه‪ ،‬از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون کاروتید؛‬ ‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪17‬‬ ‫‪158‬‬ ‫‪158‬‬ ‫ساده یا پیچیده‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600615‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی آنوریسم داخل جمجمه‪ ،‬از راه داخل جمجمه؛ مربوط به گردش خون مهره‌ای‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪17‬‬ ‫‪171‬‬ ‫‪171‬‬ ‫قاعده‌ای؛ ساده یا پیچیده‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600620‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی آنوریسم داخل جمجمه‌ای از راه گردن‪ ،‬به وسیله به کارگیری کالمپ‬ ‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪10‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫مسدودکننده روی شریان کاروتید گردنی‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600625‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی آنوریسم‪ ،‬مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید‪ -‬کاورنوس؛ به وسیله انسداد‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪20‬‬ ‫‪116‬‬ ‫‪116‬‬ ‫شریان کاروتید در گردن و داخل جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600630‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫(برای لیگاتور یا بستن تدریجی شریان کاروتید‬ ‫جراحی آنوریسم‪ ،‬مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید‪ -‬کاورنوس؛ به وسیله‬ ‫جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪20‬‬ ‫‪97‬‬ ‫‪97‬‬ ‫داخلی‪/‬مشترک‪ ،‬به ‪ 302695‬و ‪ 302690‬رجوع گردد)‬ ‫الکتروترومبوز داخل جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600635‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫جراحی آنوریسم‪ ،‬مالفورماسیون عروقی یا فیستول کاروتید‪ -‬کاورنوس؛ به وسیله‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪12‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫آمبولیزاسیون داخل شریانی‪ ،‬به وسیله تزریق یا کاتتر بالون‌دار‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600640‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫جراحی‬
‫آنوریسم‪،‬‬
‫( برای ترومبواندآرترکتومی شریان کاروتید یا ورتبرال از کد‬ ‫آناستوموز شریانی‪ ،‬خارج جمجمه‌ای داخل جمجمه‌ای (برای مثال شریان‌های مغزی‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده ناهنجاری‬
‫‪20‬‬ ‫‪128.8‬‬ ‫‪128.8‬‬ ‫‪ 302020‬استفاده گردد)‬ ‫میانی یا قشری)‬ ‫‪0‬‬ ‫شریانی وریدی‬ ‫جمجمه‬ ‫‪600645‬‬
‫یا بیماری‬
‫عروقی‬

‫ایجاد ضایعه بوسیله روش استریوتاکتیک‪ ،‬شامل سوراخ ‪( Burr‬یک یا چند) و اقدامات‬ ‫جراحی قاعده‬
‫استریوتاکسی‬
‫‪10‬‬ ‫‪61.4‬‬ ‫‪61.4‬‬ ‫انجام شده به منظور تعیین محل و ثبت‪ ،‬در یک یا چند مرحله؛ گلوبوس پالیدوس یا‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600650‬‬
‫تاالموس‬

‫قاعده استریوتاکسی‬ ‫جراحی‬

‫سایر ساختمان(های) زیر قشری به جز گلوبوس پالیدوس و تاالموس‬
‫‪10‬‬ ‫‪74.6‬‬ ‫‪74.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600655‬‬

‫بیوپسی‪ ،‬آسپیراسیون یا اکسیزیون استریوتاکتیک‪ ،‬شامل یک یا چند سوراخ ‪Burr‬‬ ‫جراحی قاعده‬
‫استریوتاکسی‬
‫‪10‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬
‫برای ضایعه داخل جمجمه‌ای؛ بدون استفاده از راهنمایی ‪ CT‬یا ‪MRI‬‬
‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600660‬‬

‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫بيوپسي‪ ،‬آسپيراسيون يا اکسيزيون استريوتاکتيک‪ ،‬شامل يک يا چند سوراخ ‪Burr‬‬ ‫قاعده استریوتاکسی‬ ‫جراحی‬
‫‪10‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪120‬‬ ‫نمي باشد)‬ ‫براي ضايعه داخل جمجمه اي؛ با استفاده از راهنمايي ‪ CT‬يا ‪MRI‬‬
‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600661‬‬

‫کاشت استریوتاکتیک الکترودهای عمقی به داخل مغز برای مانیتورینگ طوالنی مدت‬ ‫جراحی قاعده‬
‫‪11‬‬ ‫‪71.9‬‬ ‫‪71.9‬‬ ‫تشنج‬ ‫‪0‬‬ ‫استریوتاکسی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600665‬‬

‫تعیین محل نمودن با استریوتاکسی شامل یک یا چند سوراخ ‪ Burr‬با کارگذاری‬ ‫جراحی قاعده‬
‫استریوتاکسی‬
‫‪10‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪73‬‬ ‫کاتتر(ها) برای گذاشتن منبع رادیاسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600670‬‬

‫ایجاد ضایعه به وسیله روش استریوتاکسی‪ ،‬از راه پوست‪ ،‬به وسیله مواد نورولیتیک‬ ‫جراحی قاعده‬
‫استریوتاکسی‬
‫‪10‬‬ ‫‪37.7‬‬ ‫‪37.7‬‬ ‫(برای مثال الکل‪ ،‬حرارت‪ ،‬برق‪ ،‬امواج رادیویی)؛ عقده گاسر‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600675‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪10‬‬ ‫‪54‬‬ ‫‪54‬‬ ‫مسیر عصب تریژمینال در مدوال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده استریوتاکسی‬ ‫‪600680‬‬
‫جمجمه‬

‫جراحی با اشعه به روش استریوتاکسی (اشعه متمرکز ذره ای‪ ،‬اشعه گاما یا شتاب‬ ‫قاعده استریوتاکسی‬ ‫جراحی‬
‫‪10‬‬ ‫‪62.5‬‬ ‫‪62.5‬‬ ‫دهنده خطی)‪ ،‬در یک یا چند جلسه‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600685‬‬

‫عمل استریوتاکتیک ولومتریک با کمک کامپیوتر‪ ،‬داخل جمجمه‌ای‪‌،‬خارج جمجمه‌ای‬ ‫قاعده استریوتاکسی‬ ‫جراحی‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫یا نخاعی‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600690‬‬

‫تحریک کننده‬
‫سوراخ کردن با مته یا سوراخ(های) ‪ Burr‬برای کارگذاری الکترودهای تحریک کننده‬ ‫جراحی قاعده های عصبی‬
‫‪10‬‬ ‫‪45.3‬‬ ‫‪45.3‬‬ ‫عصبی‪ ،‬در قشر مغز‬ ‫‪0‬‬ ‫(داخل‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600695‬‬
‫جمجمه)‬

‫تحریک کننده‬
‫کرانیکتومی یا کرانیوتومی برای کاشتن الکترودهای تحریک کننده عصبی‪ ،‬در مغز یا‬ ‫جراحی قاعده های عصبی‬
‫‪12‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫قشر مغز‬ ‫‪0‬‬ ‫(داخل‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600700‬‬
‫جمجمه)‬

‫تحریک کننده‬
‫سوراخ كردن با متــه‪ ،‬سوراخ ‪ ،Burr‬كرانيكتومي يا كرانيوتومــي با كاشت‬ ‫جراحی قاعده های عصبی‬
‫‪12‬‬ ‫‪65.1‬‬ ‫‪65.1‬‬ ‫استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري‪ ،‬بدون استفاده از‬ ‫‪0‬‬ ‫(داخل‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600705‬‬
‫ثبت با ميکروالکترود حين عمل‪ ،‬اولین الکترود‬ ‫جمجمه)‬

‫تحریک کننده‬
‫سوراخ كردن با متــه‪ ،‬سوراخ ‪ ،Burr‬كرانيكتومي يا كرانيوتومــي با كاشت‬ ‫جراحی قاعده های عصبی‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.6‬‬ ‫‪15.6‬‬ ‫استريوتاكتيك الكترود تحريك كننده عصبي در موقعيت زير قشري‪ ،‬بدون استفاده از‬ ‫‪+‬‬ ‫(داخل‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600710‬‬
‫ثبت با ميکروالکترود حين عمل‪ ،‬هر الکترود اضافه‬ ‫جمجمه)‬

‫تحریک کننده‬
‫سوراخ کردن با مته‪ ،‬سوراخ ‪ ،Burr‬کرانيکتومي يا کرانيوتومي با کاشت استريوتاکتيک‬ ‫جراحی قاعده های عصبی‬
‫‪12‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪150‬‬ ‫يک الکترود تحريک کننده عصبي در موقعيت زير قشري؛ با استفاده از ثبت با‬ ‫‪0‬‬ ‫(داخل‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600715‬‬
‫ميکروالکترود حين عمل‪ ،‬اولين الکترود‬ ‫جمجمه)‬

‫جراحی قاعده کارگذاری‬

‫سوراخ کردن با مته‪ ،‬سوراخ ‪ ،Burr‬کرانیکتومی یا کرانیوتومی با کاشت استریوتاکتیک‬ ‫محرک عصبی‬
‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫یک الکترود تحریک کننده عصبی در موقعیت زیر قشری؛ هر الکترود اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600720‬‬
‫داخل جمجمه‬

‫کارگذاری‬
‫کرانیکتومی برای کارگذاری الکترودهای داخل جمجمه‌ای تحریک کننده نرون‪ ،‬در‬
‫‪12‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده محرک عصبی‬ ‫‪600725‬‬
‫مخچه؛ قشری یا زیر قشری‬ ‫جمجمه‬
‫داخل جمجمه‬

‫کارگذاری‬
‫جراحی قاعده‬
‫اصالح یا درآوردن الکترودهای تحریک کننده عصبی داخل جمجمه‌ای‬ ‫محرک عصبی‬
‫‪9‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600730‬‬
‫داخل جمجمه‬

‫کارگذاری‬
‫کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای‪ ،‬اتصال‬ ‫قاعده محرک عصبی‬ ‫جراحی‬
‫‪12‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫مستقیم یا القایی؛ با اتصال به یک الکترود منفرد‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600735‬‬
‫داخل جمجمه‬

‫کارگذاری‬
‫کارگذاری یا تعویض زیرجلدی مولد یا گیرنده پالس تحریکات عصبی جمجمه‌ای‪ ،‬اتصال‬
‫‪12‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده محرک عصبی‬ ‫‪600740‬‬
‫مستقیم یا القایی؛ با اتصال به دو الکترود یا بیشتر‬ ‫جمجمه‬
‫داخل جمجمه‬

‫کارگذاری‬
‫قاعده محرک عصبی‬ ‫جراحی‬
‫‪9‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫اصالح یا درآوردن گیرنده یا مولد تحریک عصبی جمجمه‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600745‬‬
‫داخل جمجمه‬

‫جراحی قاعده‬
‫باالآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ ساده‪ ،‬اکسترادورال‬ ‫ترمیم‬
‫‪12‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600750‬‬

‫جراحی قاعده‬
‫باالآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ مرکب یا خردشده‪ ،‬اکسترادورال‬ ‫ترمیم‬
‫‪12‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600755‬‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪15‬‬ ‫‪77‬‬ ‫‪77‬‬ ‫باالآوردن شکستگی فرو رفته جمجمه؛ همراه با دبریدمان مغز ترمیم دورا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600760‬‬
‫جمجمه‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪15‬‬ ‫‪78.5‬‬ ‫‪78.5‬‬ ‫کرانیوتومی برای ترميم دورا يا نشت مايع مغزي نخاعي(‪CSF‬برای اتوره یا رينوره)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600765‬‬
‫جمجمه‬

‫جااندازی جمجمه کرانیومکال (برای مثال هیدروسفال درمان شده) ؛ بدون نیاز به‬ ‫جراحی قاعده‬
‫‪15‬‬ ‫‪76.7‬‬ ‫‪76.7‬‬ ‫گرافت استخوان یا کرانیوپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600770‬‬

‫جااندازی جمجمه کرانیومکال ( برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ با کرانیوپالستی‬ ‫جراحی قاعده‬
‫ترمیم‬
‫‪15‬‬ ‫‪84.8‬‬ ‫‪84.8‬‬ ‫ساده‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600775‬‬

‫جااندازی جمجمه کرانیومکال ( برای مثال هیدروسفال درمان شده)؛ نیازمند کرانیوتومی‬ ‫جراحی قاعده‬
‫‪15‬‬ ‫‪96.5‬‬ ‫‪96.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪600780‬‬
‫و بازسازی با یا بدون گرافت استخوان (شامل تهیه گرافت)‬ ‫جمجمه‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪15‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪82‬‬ ‫ترمیم آنسفالوسل‪ ،‬محفظه جمجمه‪ ،‬شامل کرانیوپالستی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600785‬‬
‫جمجمه‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪15‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫‪49.5‬‬ ‫کرانیوپالستی برای نقص جمجمه‌ای‪ ،‬تا قطر ‪ 5‬سانتی متر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600790‬‬
‫جمجمه‬

‫جراحی قاعده‬
‫کرانیوپالستی برای نقص جمجمه‌ای‪ ،‬قطر بیشتر از ‪ 5‬سانتی متر‬ ‫ترمیم‬
‫‪15‬‬ ‫‪54.5‬‬ ‫‪54.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600795‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪15‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫درآوردن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600800‬‬
‫جمجمه‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪15‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫جایگزین نمودن فلپ استخوان یا پلیت مصنوعی جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600805‬‬
‫جمجمه‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪15‬‬ ‫‪68‬‬ ‫‪68‬‬ ‫کرانیوپالستی برای نقص جمجمه همراه با جراحی ترمیمی مغز‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600810‬‬
‫جمجمه‬

‫جراحی قاعده‬
‫کرانیوپالستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی) ؛ تا قطر ‪ 5‬سانتیمتر‬ ‫ترمیم‬
‫‪15‬‬ ‫‪58.3‬‬ ‫‪58.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600815‬‬

‫جراحی قاعده‬
‫کرانیوپالستی با اتوگرافت (شامل تهیه گرافت استخوانی)؛ قطر بیشتر از ‪ 5‬سانتیمتر‬ ‫ترمیم‬
‫‪15‬‬ ‫‪69.6‬‬ ‫‪69.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600820‬‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫انسیزیون و برداشتن گرافت استخوان جمجمه‌ای زیرجلدی برای کرانیوپالستی‬ ‫‪+‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪600825‬‬
‫جمجمه‬

‫نوروآندوسکوپی داخل جمجمه‌ای برای کارگذاری یا تعویض نمودن کاتتر بطنی و اتصال‬ ‫قاعده نورواندوسکوپی‬ ‫جراحی‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫‪9.4‬‬ ‫به سیستم شنت یا درناژ خارجی‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600830‬‬

‫نوروآندوسکوپی‪ ،‬داخل جمجمه‌ای؛ با قطع چسبندگی‌ها‪ ،‬فنستراسیون سپتوم پلوسیدوم‬ ‫جراحی قاعده‬
‫نورواندوسکوپی‬
‫‪15‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪67‬‬ ‫یا کیست‌های داخل بطنی (شامل کارگذاشتن‪ ،‬تعویض یا درآوردن کاتتر بطنی)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600835‬‬

‫نوروآندوسکوپی‪ ،‬داخل جمجمه‌ای؛ با فنستراسیون یا اکسیزیون کیست کولوئید‪ ،‬شامل‬ ‫قاعده نورواندوسکوپی‬ ‫جراحی‬
‫‪15‬‬ ‫‪86.4‬‬ ‫‪86.4‬‬ ‫کارگذاری کاتتر خارجی بطنی برای درناژ‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600840‬‬

‫قاعده نورواندوسکوپی‬ ‫جراحی‬

‫نوروآندوسکوپی‪ ،‬داخل جمجمه‌ای؛ با درآوردن جسم خارجی‬
‫‪15‬‬ ‫‪54.8‬‬ ‫‪54.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600845‬‬

‫نوروآندوسکوپی‪ ،‬داخل جمجمه‌ای؛ با اکسیزیون تومور جمجمه‪ ،‬شامل کارگذاری کاتتر‬ ‫قاعده نورواندوسکوپی‬ ‫جراحی‬
‫‪15‬‬ ‫‪93.3‬‬ ‫‪93.3‬‬ ‫خارجی بطنی برای درناژ‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600850‬‬

‫اكسيزيون تومور هيپوفيز از راه بيني يا اسفنوئيد‪ ،‬آندوسکوپ‪ ،‬میکروسکوپ یا هر روش‬ ‫جراحی قاعده‬
‫نورواندوسکوپی‬
‫‪15‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪73‬‬ ‫دیگر غیر از استریو تاکسی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600855‬‬

‫ایجاد شنت؛ ساب آراکنوئید یا ساب دورال به دهلیز یا به ژوگوالر یا اوریکوالر؛ به‬ ‫جراحی قاعده شنت مایع‬
‫‪15‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪43‬‬ ‫پریتوئن‪ ،‬یا به پلور یا جاهای دیگر‬ ‫‪0‬‬ ‫مغزی نخاعی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600865‬‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده شنت مایع‬

‫‪11‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫‪16.8‬‬ ‫تعویض یا شستشوی کاتتر ساب آراکنوئید یا ساب دورال‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600870‬‬
‫مغزی نخاعی‬ ‫جمجمه‬

‫دستگاه عصبی جراحی قاعده شنت مایع‬

‫‪15‬‬ ‫‪66.7‬‬ ‫‪66.7‬‬ ‫ونتریکولوسیسترنوستومی‪ ،‬بطن سوم‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600875‬‬
‫مغزی نخاعی‬ ‫جمجمه‬

‫(برای اعمال نوروآندوسکوپیک داخل جمجمه‌ای به‬ ‫دستگاه عصبی جراحی قاعده شنت مایع‬
‫‪10‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪54‬‬ ‫استریوتاکتیک‪ ،‬روش نوروآندوسکوپیک‬ ‫‪0‬‬ ‫‪600880‬‬
‫کدهای ‪ 600835-600855‬رجوع گردد)‬ ‫مغزی نخاعی‬ ‫جمجمه‬

‫ایجاد شنت؛ بطنی به دهلیزی‪ ،‬یا به ژوگوالر یا اوریکوالر یا بطن به پریتوئن‪ ،‬یا به پلور یا (برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش‬ ‫جراحی قاعده شنت مایع‬
‫‪15‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪48‬‬ ‫نوروآندوسکوپیک از کد ‪ 600830‬استفاده گردد)‬ ‫جاهای دیگر یا ونتریکولوسیسترنوستومی (عمل نوع ‪)Torkildsen‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مغزی نخاعی‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600885‬‬

‫جراحی قاعده شنت بطنی‪-‬‬

‫(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش‬
‫تعویض یا شستشوی کاتتر بطنی‬ ‫صفاقی مایع‬
‫‪10‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫نوروآندوسکوپیک از کد ‪ 600830‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600890‬‬
‫مغزی نخاعی‬

‫جراحی قاعده شنت بطنی‪-‬‬

‫(برای کارگذاری کاتتر بطنی داخل جمجمه‌ای به روش‬
‫شنت‪ ،‬تعویض یا اصالح انتهای کاتتر یا دریچه مسدود شده‬ ‫صفاقی مایع‬
‫‪10‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫‪38.5‬‬ ‫نوروآندوسکوپیک از کد ‪ 600830‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600895‬‬
‫مغزی نخاعی‬

‫جراحی قاعده شنت بطنی‪-‬‬

‫برنامه‌ریزی مجدد شنت مغزی نخاعی قابل برنامه‌ریزی‬ ‫صفاقی مایع‬
‫‪10‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600900‬‬
‫مغزی نخاعی‬

‫جراحی قاعده شنت بطنی‪-‬‬

‫شنت‪ ،‬برداشت کل سیستم بدون جایگزینی‬ ‫صفاقی مایع‬
‫‪11‬‬ ‫‪25.5‬‬ ‫‪25.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی جمجمه‬ ‫‪600905‬‬
‫مغزی نخاعی‬

‫(برای شستشو یا آسپیراسیون مخزن شنت از طریق‬ ‫جراحی قاعده شنت بطنی‪-‬‬
‫پوست‪ ،‬از کد ‪ 600095‬استفاده گردد) ( برای برنامه‌ریزی‬
‫‪12‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫شنت‪ ،‬برداشت کل سیستم همراه با جایگزینی نمودن با شنت دیگری در همان عمل‬ ‫‪0‬‬ ‫صفاقی مایع‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪600910‬‬
‫مجدد شنت مایع مغزی نخاعی برنامه پذیر‪ ،‬از کد‬ ‫جمجمه‬
‫مغزی نخاعی‬
‫‪ 600900‬استفاده گردد)‬

‫آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول ( براي‬

‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬
‫(هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی ‪ 85‬قابل محاسبه و اخذ‬ ‫مثال سالين هايپرتونيك‪ ،‬آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600915‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫محل با كمك راديولوژي ( با ماده حاجب در صورت تجويز)‪ ،‬چند جلسه آزادسازي؛ دو‬ ‫آسپیراسیون‬
‫نخاعی‬
‫روز يا بيشتر‬

‫آزادسازي چسبندگي‌هاي اپيدورال از طريق پوست با استفاده از تزريق محلول ( براي‬

‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬
‫(هزینه رادیولوژی و کد تعدیلی ‪ 85‬قابل محاسبه و اخذ‬ ‫مثال سالين هايپرتونيك‪ ،‬آنزيم) يا از راه مكانيكال (براي مثال كاتتر) شامل تعيين‬
‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600920‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫محل با كمك راديولوژي (با ماده حاجب در صورت تجويز)‪ ،‬چند جلسه آزادسازي؛ يك‬ ‫آسپیراسیون‬
‫نخاعی‬
‫روز‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ستون فقرات‬
‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪33‬‬ ‫اپیدروسکوپی تشخیصی یا درمانی به منظور تزریق دارو یا آزادسازی چسبندگی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600922‬‬
‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬

‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫آسپیراسیون سیرینکس یا کیست نخاعی از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600925‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫نخاعی‬

‫(برای آسپیراسیون با سوزن نازک به ‪ 100005‬و ‪100010‬‬ ‫ستون فقرات‬

‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫رجوع گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه‬ ‫بیوپسی نخاع با سوزن از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600930‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫می‌گردد)‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫پونکسیون نخاع‪ ،‬درمانی یا تشخیصی‬ ‫‪#‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600935‬‬
‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫تزریق اپیدورال‪ ،‬خون یا لخته خون به صورت پچ‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600940‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫نخاعی‬

‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬

‫تزریق یا انفوزیون ماده نورولیتیک ( برای مثال الکل‪ ،‬فنل‪ ،‬محلول نمکی یخ زده)‪ ،‬با یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600945‬‬
‫بدون مواد درمانی دیگر؛ ساب آراکنوئید‬ ‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫تزریق ماده غیر از ماده بیحسی‪ ،‬ماده حاجب یا فضای ساب آراکنوئید (عمل مستقل)‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600950‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫نخاعی‬

‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬

‫‪4‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫اپیدورال‪ ،‬کمری‪ ،‬ساکرال (کودال)‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600955‬‬
‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫(برای تزریق در فضای بین مهره‌ای ‪ 2C1–C‬از کد‬ ‫ستون فقرات‬

‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬
‫‪4‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ 600090‬استفاده گردد) (هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه‬ ‫تزریق جهت میلوگرافی و یا ‪ ،CT‬نخاع (به جز ‪ 2C1–C‬و حفره خلفی)‬ ‫‪#‬‬ ‫آسپیراسیون‬ ‫‪600960‬‬
‫محاسبه می‌گردد)‬ ‫نخاعی‬

‫دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري‪ ،‬یا دکمپرسیون گانگلیون‬
‫ستون فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪12‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪55‬‬ ‫دورسال ‪ DRG‬یا ‪ Rumi‬؛ اولین سطح (شامل دیسکتومی اتوماتیک یا لیزری یا‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600965‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫رادیوفرکونسی از طریق پوست)‬ ‫نخاعی‬

‫دكمپرسيون نوكلئوس پولپوزوس ديسك بين مهره‌ای كمري‪ ،‬یا دکمپرسیون گانگلیون‬ ‫ستون فقرات‬
‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600966‬‬
‫دورسال ‪ DRG‬یا ‪Rumi‬؛ هر سطح اضافه‬ ‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬

‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫( هزینه رادیولوژی به‌طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق برای دیسکوگرافی‪ ،‬هر یک سطح؛ کمری یا گردنی یا پشتی‬ ‫‪#‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600970‬‬
‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬
‫‪4‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪28‬‬ ‫تزريق دیسکوژل شامل ديسكوگرافي‪ ،‬در يك يا چند سطح‪ ،‬كمري‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600975‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬

‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪14‬‬ ‫تزریق اوزن برای دیسک بین مهره‌ای‪ ،‬شامل ديسكوگرافي‪ ،‬در يك يا چند سطح‪ ،‬كمري‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600976‬‬
‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬

‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫تزریق شریانی برای بستن ناهنجاری شریانی وریدی‪ ،‬نخاعی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600980‬‬
‫آسپیراسیون‬ ‫نخاعی‬

‫تزریق منفرد (نه از طریق کاتتر دائمی) به جز مواد نورولیتیک‪ ،‬با یا بدون ماده حاجب‬
‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬
‫( برای لوکالیزاسیون یا اپی دوروگرافی)‪ ،‬با مواد تشخیصی یا درمانی (شامل داروی‬
‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600985‬‬
‫بیحسی‪ ،‬ضد اسپاسم‪ ،‬داروی مخدر‪ ،‬استروئید یا ترکیبات دیگر)‪ ،‬اپی‌دورال یا ساب‬ ‫آسپیراسیون‬
‫نخاعی‬
‫آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری‪ ،‬ساکرال (کودال)‬

‫تزریق‪ ،‬شامل کارگذاشتن کاتتر‪ ،‬انفوزیون مداوم یا تزریق بولوس متناوب‪ ،‬به جز مواد‬
‫نورولیتیک‪ ،‬با یا بدون ماده حاجب (برای لوکالیزاسیون یا اپیدوروگرافی) با مواد‬ ‫فقرات تزریق‪ ،‬درناژ‪ ،‬یا‬ ‫ستون‬
‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫تشخیصی یا درمانی (شامل داروی بیحسی‪ ،‬ضد اسپاسم‪ ،‬داروی مخدر‪ ،‬استروئید یا‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600990‬‬
‫آسپیراسیون‬
‫ترکیبات دیگر)‪ ،‬اپیدورال یا ساب آراکنوئید؛ گردنی یا توراسیک یا کمری‪ ،‬ساکرال‬ ‫نخاعی‬
‫(کودال)‬

‫کاشتن‪ ،‬اصالح یا تغییر محل کاتتر اپی دورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طوالنی‬ ‫ستون فقرات‬
‫‪5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫کارگذاری کاتتر‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪600995‬‬
‫المینکتومی‬ ‫نخاعی‬

‫(برای پر کردن و نگهداری پمپ انفوزیون قابل کاشت‬ ‫کاشتن‪ ،‬اصالح یا تغییر محل کاتتر اپیدورال یا اینتراتکال تونلی برای تجویز طوالنی‬ ‫ستون فقرات‬
‫‪12‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫جهت تجویز دارو به نخاع یا مغز‪ ،‬از کد ‪ 901445‬استفاده‬ ‫مدت دارو از طریق پمپ خارجی یا مخزن قابل کاشت یا پمپ انفوزیونی؛ با‬ ‫‪0‬‬ ‫کارگذاری کاتتر‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601000‬‬
‫گردد)‬ ‫المینکتومی‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪5‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫‪18.4‬‬ ‫درآوردن کاتتر اینتراتکال یا کاتتر اپیدورال کاشته شده قبلی‬ ‫‪0‬‬ ‫کارگذاری کاتتر‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601005‬‬
‫نخاعی‬

‫فقرات کاشت پمپ‪/‬‬ ‫ستون‬

‫‪5‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫‪11.3‬‬ ‫کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ محفظه زیرجلدی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601010‬‬
‫محفظه‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫کاشت یا جایگزینی ابزار برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال دارو؛ پمپ غیرقابل‬ ‫کاشت پمپ‪/‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪19.9‬‬ ‫‪19.9‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601015‬‬
‫برنامه‌ریزی‬ ‫محفظه‬
‫نخاعی‬

‫فقرات کاشت پمپ‪/‬‬ ‫ستون‬

‫‪5‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫‪24.9‬‬ ‫پمپ قابل برنامه‌ریزی‪ ،‬شامل تهیه و آماده‌سازی پمپ با یا بدون برنامه دادن‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601020‬‬
‫محفظه‬ ‫نخاعی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫کاشت پمپ‬
‫انفوزیون‬ ‫ستون فقرات‬
‫درآوردن محفظه یا پمپ زیرجلدی که قبال برای انفوزیون اپیدورال یا اینتراتکال کار‬ ‫اپیدورال یا‬
‫‪5‬‬ ‫‪19.4‬‬ ‫‪19.4‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601025‬‬
‫گذاشته شده باشد‬ ‫اینتراتکال‬ ‫نخاعی‬
‫بمنظور تجویز‬
‫دارو‬

‫کاشت پمپ‬
‫انفوزیون‬
‫آنالیز الکترونیک پمپ کاشته شده و قابل برنامه‌ریزی برای انفوزیون دارو به صورت‬ ‫فقرات اپیدورال یا‬ ‫ستون‬
‫‪10‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫اینتراتکال یا اپی‌دورال (شامل ارزیابی موقعیت محفظه‪ ،‬وضعیت اعالم خطر‪ ،‬وضعیت‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601030‬‬
‫اینتراتکال‬
‫تجویز دارو)؛ با یا بدون برنامه‌ریزی مجدد‬ ‫نخاعی‬
‫بمنظور تجویز‬
‫دارو‬

‫المینوتومی یا‬
‫المینکتومی‬
‫اکسترادورال‬
‫خلفی برای‬
‫المينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب‪ ،‬بدون‬ ‫ستون فقرات اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫فاستكتومي‪ ،‬فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)‪ ،‬يك يا دو سگمان‬ ‫‪0‬‬ ‫رفع فشار از‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601035‬‬
‫مهره اي گردني يا توراسيك يا كمری یا ساکرال بجز برای اسپوندیلیولیستزیس‬ ‫روی اجزاء‬ ‫نخاعی‬
‫عصبی یا‬
‫اکسیزیون فتق‬
‫دیسک بین‬
‫مهره‌ای‬

‫المينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب‪ ،‬بدون‬ ‫ستون فقرات‬

‫المینکتومی‬
‫‪10‬‬ ‫‪66‬‬ ‫‪66‬‬ ‫فاستكتومي‪ ،‬فورامينوتومي يا ديسككتومي (براي مثال تنگي نخاع)‪ ،‬بیش از دو سگمان‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601040‬‬
‫کمری‬
‫مهره‌ای گردني يا توراسيك يا كمری یا ساکرال‬ ‫نخاعی‬

‫المينكتومي با اكسپلوراسيون و يا دكمپرسيون طناب نخاعي و يا دم اسب‪ ،‬با درآوردن‬ ‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی‬
‫‪10‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪57‬‬ ‫فاست های غیر طبیعی و یا منطقه بین مفصلی‪ ،‬فورامینوتومی یا دیسکتومی (برای مثال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601045‬‬
‫کمری‬
‫تنگی نخاع)‪ ،‬یک یا دو سگمان مهره ا ی؛ (عمل تیپ گیل)‬ ‫نخاعی‬

‫المينوتومي (همي المينكتومي) و یا المینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا‬ ‫ستون فقرات‬
‫دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی‪ ،‬دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي (برای مثال‬ ‫المینکتومی‬
‫‪10‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601055‬‬
‫تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)‪ ،‬یک سگمان مهره‌ای؛ گردنی‪ ،‬توراسیک‪،‬‬ ‫کمری‬ ‫نخاعی‬
‫کمری‬

‫المينوتومي (همي المينكتومي) و یا المینکتومی و یا فاستکتومی و فورامینوتومی (یک یا‬ ‫ستون فقرات‬
‫دو طرفه) با دكمپرسيون طناب نخاعی‪ ،‬دم اسب و یا ريشه(هاي) عصبي همراه با‬ ‫المینکتومی‬
‫‪10‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601060‬‬
‫دیسکتومی ( برای مثال تنگی نخاعی یا تنگی بن بست جانبی)‪ ،‬یک سگمان مهره‌ای؛‬ ‫کمری‬
‫نخاعی‬
‫گردنی‪ ،‬توراسیک‪ ،‬کمری‬

‫المینوتومی (همی المینکتومی) با دکمپرسیون ریشه(های) عصبی شامل فاستکتومی‬ ‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫ناقص‪ ،‬فورامینوتومی و یا اکسیزیون فتق دیسک بین مهره‌ای؛ هر فضای بین مهره‌ای‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601065‬‬
‫کمری‬
‫اضافه‪ ،‬گردنی یا کمری‬ ‫نخاعی‬

‫اکسپلوراسيون مجدد‪ ،‬المينوتومي يا المينکتومي با دکمپرسيون ريشه(هاي) عصبي‪،‬‬ ‫ستون فقرات‬

‫المینکتومی‬
‫‪11‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪86‬‬ ‫شامل فاستکتومي‪ ،‬فورامينوتومي و يا اکسيزيون فتق ديسک بين مهره‌ای‪ ،‬يک فضاي‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601070‬‬
‫کمری‬
‫بين مهره(اي)؛ گردني يا کمري (عمل مجدد)‪،‬‬ ‫نخاعی‬

‫المينوتومــي (همي المينكتومي) با دكمپرسيون ريشـه(هاي) عصبــي‪ ،‬شامل‬ ‫ستون فقرات‬

‫المینکتومی‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫فاستكتومي‪ ،‬فورامينوتومي و يا اكسيزيون فتق ديسك بين مهره‌ای‪ ،‬هر فضاي بين‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601075‬‬
‫کمری‬
‫مهره‌ای گردني يا كمري اضافه (عمل مجدد)‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی‬
‫‪12‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫‪72.2‬‬ ‫المینوپالستی‪ ،‬گردنی با دکمپرسیون طناب نخاعی‪ ،‬دو سگمان مهره‌ای یا بیشتر‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601090‬‬
‫کمری‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫با بازسازی المان‌های استخوانی خلفی (شامل به کارگیری گرافت پل استخوانی و‬ ‫المینکتومی‬
‫‪10‬‬ ‫‪82.5‬‬ ‫‪82.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601095‬‬
‫ابزار فیکساسیون غیرسگمانی برای مثال سیم‪ ،‬بخیه‪ ،‬مینی پلیت) در صورت لزوم‬ ‫کمری‬ ‫نخاعی‬

‫دسترسی از‬
‫طریق پدیکول یا‬
‫دنده ای –‬
‫دکمپرسيون طناب نخاعي‪ ،‬دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک‬ ‫ستون فقرات مهره‌ای برای‬
‫‪12‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫بين مهره‌ای)‪،‬دسترسی از طریق پدیکول يک سگمان؛ توراسيک‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601100‬‬
‫نخاعی‬
‫رفع فشار خلفی‬
‫– جانبی‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫طریق پدیکول یا‬
‫دنده ای –‬
‫دکمپرسيون طناب نخاعي‪ ،‬دم اسب و يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسک‬ ‫ستون فقرات مهره‌ای برای‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫بين مهره‌ای)‪،‬دسترسی از طریق پدیکول‪ ،‬به ازای هر سگمان اضافی‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601105‬‬
‫نخاعی رفع فشار خلفی‬
‫– جانبی‬
‫اکسترادورال‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دسترسی از‬
‫طریق پدیکول یا‬
‫دنده ای –‬
‫فقرات مهره‌ای برای‬ ‫ستون‬
‫ديسکتومي کمــري با يا بــدون المينوتومــي و المينکتــومي با يا بدون فورامينوتومي‬
‫‪15‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫دسترسی از طریق پدیکول در يک سطح‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601106‬‬
‫نخاعی رفع فشار خلفی‬
‫– جانبی‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫طریق پدیکول یا‬
‫دنده ای –‬
‫ديسکتومي کمــري با يا بــدون المينوتومــي و المينکتــومي با يا بدون فورامينوتومي‬ ‫ستون فقرات مهره‌ای برای‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601108‬‬
‫دسترسی از طریق پدیکول هر سطح اضافه‬ ‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫رفع فشار خلفی‬
‫– جانبی‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫طریق پدیکول یا‬
‫دنده ای –‬
‫دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)‪،‬‬ ‫ستون فقرات مهره‌ای برای‬
‫‪12‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601110‬‬
‫توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي ‪ -‬مهره‌ای يك سگمان‬ ‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫رفع فشار خلفی‬
‫– جانبی‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫طریق پدیکول یا‬
‫دنده ای –‬
‫دكمپرسيون طناب نخاعي يا ريشه(هاي) عصبي (براي مثال فتق ديسك بين مهره‌ای)‪،‬‬ ‫ستون فقرات مهره‌ای برای‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫توراسيك؛ دسترسي از طريق دنده‌اي ‪ -‬مهره‌ای هر سگمان اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601115‬‬
‫نخاعی‬
‫رفع فشار خلفی‬
‫– جانبی‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫جانبی برای‬
‫‪14‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫دیسککتومی از طریق قدامی‪ ،‬بدون آرترودز‪ ،‬برای یک فضای بین مهره‌ای؛ گردنی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601120‬‬
‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫جانبی برای‬
‫دیسککتومی از طریق قدامی‪ ،‬بدون آرترودز‪،‬گردنی هر فضای بین مهره‌ای اضافه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601125‬‬
‫نخاعی‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫جانبی برای‬
‫‪12‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫دیسککتومی از طریق قدامی‪ ،‬بدون آرترودز‪ ،‬برای یک فضای بین مهره‌ای؛ توراسیک‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601130‬‬
‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫قدام یا قدامی –‬
‫فقرات جانبی برای‬ ‫ستون‬
‫دیسککتومی از طریق قدامی‪ ،‬بدون آرترودز؛ توراسیک‪ ،‬هر فضای بین مهره‌ای اضافی‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601135‬‬
‫نخاعی‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه‬ ‫جانبی برای‬
‫‪14‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601140‬‬
‫(های) عصبی‪،‬گردني یک سگمان‬ ‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫كورپكتومي مهره‌ای؛ ناقص یا کامل از راه قدامی با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه‬ ‫جانبی برای‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫(های) عصبی‪،‬گردني به ازاي هر سگمان اضافي‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601145‬‬
‫نخاعی‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)‪ ،‬ناقص یا کامل‪ ،‬با دسترسی از راه‬
‫جانبی برای‬
‫توراسیک‪ ،‬با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی؛ توراسیک‪ ،‬یک‬
‫‪12‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601150‬‬
‫سگمان‬ ‫نخاعی‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫جانبی برای‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫توراسیک‪ ،‬هر سگمان اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601155‬‬
‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)‪ ،‬ناقص يا كامل‪ ،‬با دسترسي همزمان‬ ‫جانبی برای‬
‫توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛‬
‫‪12‬‬ ‫‪123‬‬ ‫‪123‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601160‬‬
‫توراسیک تحتاني يا كمري‬ ‫نخاعی‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)‪ ،‬ناقص يا كامل‪ ،‬با دسترسي همزمان‬ ‫جانبی برای‬
‫‪0‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫توراسيك و لومبار (توراکولومبار)؛ با دكمپرسيون طناب نخاعي و يا ريشه(هاي) عصبي؛‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601165‬‬
‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫توراسیک تحتاني يا كمري به ازاي هر سگمان اضافي‬ ‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)‪ ،‬كامل يا ناقص‪ ،‬دسترسي ازطريق پريتوئن يا‬ ‫جانبی برای‬
‫رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال يك‬
‫‪12‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪98‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب اکسپلوراسیون‪/‬‬ ‫‪601170‬‬
‫سگمان‬ ‫نخاعی‬
‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫ستون فقرات قدام یا قدامی –‬
‫كورپكتومي مهره‌ای (رزكسيون جسم مهره)‪ ،‬كامل يا ناقص‪ ،‬دسترسي ازطريق پريتوئن يا‬
‫جانبی برای‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫رتروپريتوئن با دكمپرسيون طناب نخاعي؛ توراسیک تحتانی یا کمری یا ساکرال هر‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601175‬‬
‫نخاعی اکسپلوراسیون‪/‬‬
‫سگمان اضافه‬ ‫رفع فشار‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫طریق‬
‫کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره‌ای)‪ ،‬ناقص یا کامل‪ ،‬دسترسی از طریق‬ ‫ستون فقرات اکستراکاویتاری‬
‫اکستراکاویتاری جانبی‪ ،‬با دکمپرسیون طناب نخاعی و یا ریشه(های) عصبی ( برای‬
‫‪13‬‬ ‫‪113.5‬‬ ‫‪113.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫جانبی برای‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601180‬‬
‫مثال برای تومور یا قطعات استخوانی به عقب رانده شده)؛ توراسیک یا کمری‪ ،‬یک‬
‫رفع فشار‪/‬‬ ‫نخاعی‬
‫سگمان‬ ‫اکسپلوراسیون‬
‫اکسترادورال‬

‫دسترسی از‬
‫طریق‬
‫ستون فقرات اکستراکاویتاری‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫توراسیک یا کمری‪ ،‬هر سگمان اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫جانبی برای‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601185‬‬
‫رفع فشار‪/‬‬ ‫نخاعی‬
‫اکسپلوراسیون‬
‫اکسترادورال‬

‫ستون فقرات‬
‫‪14‬‬ ‫‪72.5‬‬ ‫‪72.5‬‬ ‫المینکتومی با میلوتومی (نوع ‪ Bischof‬یا ‪ )DREZ‬گردنی‪ ،‬توراسیک یا توراکولومبار‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601190‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪12‬‬ ‫‪64.8‬‬ ‫‪64.8‬‬ ‫المینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدوالری؛ به فضای ساب آراکنوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601195‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪12‬‬ ‫‪79.4‬‬ ‫‪79.4‬‬ ‫المینکتومی با درناژ کیست یا سیرینکس اینترا مدوالری؛ به پریتوئن یا فضای پلور‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601200‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار‪ ،‬با یا بدون گرافت دورا‪ ،‬گردنی؛ یک یا دو‬
‫‪14‬‬ ‫‪67.6‬‬ ‫‪67.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601205‬‬
‫سگمان‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی و قطع لیگامان‌های دندانه دار‪ ،‬با یا بدون گرافت دورا‪ ،‬گردنی؛ بیشتر از دو‬
‫‪14‬‬ ‫‪71.1‬‬ ‫‪71.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601210‬‬
‫سگمان‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪12‬‬ ‫‪51.3‬‬ ‫‪51.3‬‬ ‫المینکتومی با ریزوتومی؛ یک یا دو سگمان‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601215‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪12‬‬ ‫‪62‬‬ ‫‪62‬‬ ‫المینکتومی با ریزوتومی؛ بیشتر از دو سگمان‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601220‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫(برای رزکسیون عضله استرنوکلیدوماستوئید از کد‬
‫‪13‬‬ ‫‪64.3‬‬ ‫‪64.3‬‬ ‫المینکتومی با قطع عصب اکسسوری نخاعی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601225‬‬
‫‪ 200935‬استفاده گردد)‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی با کوردوتومی‪ ،‬با قطع یک مسیر نخاعی‪-‬تاالموسی‪ ،‬در یک مرحله؛ گردنی‬
‫‪14‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601230‬‬
‫یا توراسیک‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی با کوردوتومی‪ ،‬با قطع هر دو مسیر نخاعی‪-‬تاالموسی‪ ،‬در یک مرحله؛‬
‫‪14‬‬ ‫‪79.5‬‬ ‫‪79.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601235‬‬
‫گردنی یا توراسیک‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫المینکتومی با کوردوتومی‪ ،‬با قطع هر دو مسیر نخاعی‪-‬تاالموسی‪ ،‬در یک مرحله در طی‬
‫‪10‬‬ ‫‪88‬‬ ‫‪88‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601240‬‬
‫‪ 14‬روز؛ گردنی یا توراسیک‬
‫نخاعی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪14‬‬ ‫‪69‬‬ ‫‪69‬‬ ‫المینکتومی برای آزاد سازی طناب نخاعی گیر افتاده‪ ،‬کمری‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601245‬‬
‫نخاعی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المينكتومي براي اكسيزيون يا بستن ناهنجاري شرياني وريدي طناب نخاعي؛ گردني یا‬
‫‪14‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601250‬‬
‫توراسيك یا توراكولومبار‬ ‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپالسم‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪79.5‬‬ ‫‪79.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601255‬‬
‫اکسترادورال؛ گردنی یا توراسیک‬ ‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای اکسیزیون یا تخلیه ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپالسم‪،‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬
‫‪14‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫‪65.5‬‬ ‫اکسترادورال؛ لومبار‪ ،‬ساکرال‬ ‫‪0‬‬ ‫‪601260‬‬
‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپالسم‪ ،‬اینترادورال؛ گردنی یا‬
‫‪10‬‬ ‫‪97‬‬ ‫‪97‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601265‬‬
‫توراسیک‬ ‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای اکسیزیون ضایعه داخل نخاعی به جز نئوپالسم‪ ،‬اینترادورال؛ لومبار یا‬
‫‪14‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601270‬‬
‫ساکرال‬ ‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپالسم داخل نخاعی؛ اکسترادورال‪ ،‬گردنی یا‬
‫‪10‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601275‬‬
‫توراسیک‬ ‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫‪14‬‬ ‫‪75.5‬‬ ‫‪75.5‬‬ ‫المینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپالسم داخل نخاعی؛ کمری‪ ،‬ساکرال‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601280‬‬
‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپالسم داخل نخاعی؛ اینترادورال‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪101.5‬‬ ‫‪101.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601285‬‬
‫اکسترامدوالری‪ ،‬گردنی یا توراسیک‬ ‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپالسم داخل نخاعی؛ اینترادورال‪،‬‬
‫‪14‬‬ ‫‪93‬‬ ‫‪93‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601290‬‬
‫اکسترامدوالری‪ ،‬کمری یا ساکرال‬
‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫المینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپالسم داخل نخاعی؛ اسنترادورال‪،‬‬ ‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫‪10‬‬ ‫‪127.5‬‬ ‫‪127.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601295‬‬
‫اینترامدوالری‪ ،‬گردنی یا توراسیک‬ ‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫المینکتومی برای بیوپسی یا اکسیزیون نئوپالسم داخل نخاعی؛ اینترادورال‪،‬‬
‫‪10‬‬ ‫‪131‬‬ ‫‪131‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601300‬‬
‫اکسترامدوالری‪ ،‬پشتی‪-‬کمری یا ضایعه توام اکسترادورال و اینترادورال‪ ،‬در هر سطح‬
‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات دیگر‬
‫ستون فقرات غیر از فتق‬
‫‪14‬‬ ‫‪16.3‬‬ ‫‪16.3‬‬ ‫بازسازی ایتئوپالستیک المان‌های خلفی نخاع بدنبال عمل نخاعی اولیه‬ ‫‪0‬‬ ‫دیسک بین‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601305‬‬
‫مهره‌ای به‬ ‫نخاعی‬
‫وسیله‬
‫المینکتومی‬

‫اکسیزیون‬
‫ستون فقرات ضایعات داخل‬
‫کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)‪ ،‬ناقص یا کامل‪ ،‬برای اکسیزیون ضایعه داخل‬ ‫ستون مهره با‬
‫‪16‬‬ ‫‪88.3‬‬ ‫‪88.3‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601310‬‬
‫نخاعی‪ ،‬یک سگمان؛ اکسترادورال‪ ،‬گردنی‬ ‫دسترسی از‬
‫نخاعی‬
‫طریق قدام یا‬
‫قدامی جانبی‬

‫اکسیزیون‬
‫ستون فقرات ضایعات داخل‬
‫کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)‪ ،‬ناقص یا کامل‪ ،‬برای اکسیزیون ضایعه داخل‬
‫ستون مهره با‬
‫‪13‬‬ ‫‪98.5‬‬ ‫‪98.5‬‬ ‫نخاعی‪ ،‬یک سگمان؛ اکسترادورال‪ ،‬توراسیک‪ ،‬دسترسی از طری قفسه سینه یا‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601315‬‬
‫دسترسی از‬
‫توراکولومبار‬ ‫نخاعی‬
‫طریق قدام یا‬
‫قدامی جانبی‬

‫اکسیزیون‬
‫ستون فقرات ضایعات داخل‬
‫ستون مهره با‬
‫‪12‬‬ ‫‪106.5‬‬ ‫‪106.5‬‬ ‫اکسترادورال‪ ،‬کمری یا ساکرال‪ ،‬از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601320‬‬
‫دسترسی از‬
‫نخاعی‬
‫طریق قدام یا‬
‫قدامی جانبی‬

‫اکسیزیون‬
‫ستون فقرات ضایعات داخل‬
‫کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)‪ ،‬ناقص یا کامل‪ ،‬برای اکسیزیون ضایعه داخل‬ ‫ستون مهره با‬
‫‪15‬‬ ‫‪106‬‬ ‫‪106‬‬ ‫نخاعی‪ ،‬یک سگمان؛ اینترادورال‪ ،‬گردنی یا توراسیک‪ ،‬از طریق قفسه سینه یا‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601325‬‬
‫توراسیک‪ ،‬از طریق توراکولومبار یا کمری یا ساکرال‪ ،‬از طریق پریتوئن یا رتروپریتوئن‬ ‫دسترسی از‬ ‫نخاعی‬
‫طریق قدام یا‬
‫قدامی جانبی‬

‫اکسیزیون‬
‫ضایعات داخل‬
‫فقرات ستون مهره با‬ ‫ستون‬
‫کورپکتومی مهره‌ای (رزکسیون جسم مهره)‪ ،‬ناقص یا کامل‪ ،‬برای اکسیزیون ضایعه داخل‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601330‬‬
‫نخاعی‪ ،‬هر سگمان اضافه‬ ‫دسترسی از‬
‫نخاعی‬
‫طریق قدام یا‬
‫قدامی جانبی‬

‫ایجاد ضایعه در طناب نخاعی به روش استریوتاکسی‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬به هر روش‬ ‫ستون فقرات‬
‫‪8‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استریوتاکسی‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601335‬‬
‫(شامل تحریک و یا ثبت کردن)‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫تحریک استریوتاکسی طناب نخاعی‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬بدون عمل جراحی متعاقب‬
‫‪8‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪135‬‬ ‫‪0‬‬ ‫استریوتاکسی‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601340‬‬
‫(عمل مستقل)‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪8‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪58‬‬ ‫بیوپسی‪ ،‬آسپیراسیون یا اکسیزیون ضایعه‪ ،‬به روش استریوتاکتیک‪ ،‬طناب نخاعی‬ ‫‪0‬‬ ‫استریوتاکسی‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601345‬‬
‫نخاعی‬

‫محرکهای‬ ‫ستون فقرات‬

‫‪5‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫کاشت الکترود محرک عصبی‪ ،‬از طریق پوست‪ ،‬اپی‌دورال‬ ‫‪0‬‬ ‫عصبی‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601350‬‬
‫( نخاعی)‬ ‫نخاعی‬

‫کاشت‬
‫فقرات الکترودهای‬ ‫ستون‬
‫‪5‬‬ ‫‪38.6‬‬ ‫‪38.6‬‬ ‫المینکتومی برای کاشت الکترودهای محرک عصبی‪ ،‬پلیت یا پدل‪ ،‬اپی‌دورال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601355‬‬
‫محرک عصبی‬
‫نخاعی از طریق پوست‬

‫کاشت‬
‫اصالح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی نخاع‪ ،‬پلیت یا پدل؛ انسیزیون و کارگذاری‬ ‫ستون فقرات الکترودهای‬
‫‪5‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫‪21.5‬‬ ‫زیر جلدی گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی‪ ،‬اتصال مستقیم یا القایی؛ اصالح یا‬ ‫‪0‬‬ ‫محرک عصبی‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601360‬‬
‫درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی‪ ،‬کاشته شده‬ ‫از طریق‬ ‫نخاعی‬
‫المینکتومی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪10‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪61‬‬ ‫ترمیم مننگوسل؛ با هر قطری‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601365‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪10‬‬ ‫‪76.5‬‬ ‫‪76.5‬‬ ‫ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر کمتر از ‪ 5‬سانتیمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601370‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪10‬‬ ‫‪86‬‬ ‫‪86‬‬ ‫ترمیم میلومننگوسل؛ با قطر بیشتر از ‪ 5‬سانتیمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601375‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪10‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی‪ ،‬بدون نیاز به المینکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601380‬‬
‫نخاعی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪10‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫ترمیم نشت دورا یا مایع مغزی نخاعی یا پسودومننگوسل‪ ،‬با المینکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601385‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات‬
‫‪10‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫گرافت دورا‪ ،‬در نخاع (دوراپالستی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601390‬‬
‫نخاعی‬

‫ستون فقرات شنت مایع‬

‫ایجاد شنت‪ ،‬کمری‪ ،‬ساب آراکنوئید به پریتوئن‪ ،‬یا به پلور یا جای دیگر؛ شامل‬
‫‪10‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مغزی نخاعی‪،‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601395‬‬
‫المینکتومی‬ ‫ستون فقرات‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات شنت مایع‬

‫‪10‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫ایجاد شنت‪ ،‬کمری‪ ،‬ساب آراکنوئید به پریتوئن‪ ،‬از راه پوست‪ ،‬بدون نیاز به المینکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫مغزی نخاعی‪،‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601400‬‬
‫ستون فقرات‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات شنت مایع‬

‫‪10‬‬ ‫‪30.2‬‬ ‫‪30.2‬‬ ‫تعویض‪ ،‬شستشو یا اصالح شنت لومبوساب آراکنوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫مغزی نخاعی‪،‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601405‬‬
‫ستون فقرات‬ ‫نخاعی‬

‫ستون فقرات شنت مایع‬

‫‪10‬‬ ‫‪23.1‬‬ ‫‪23.1‬‬ ‫برداشت کامل سیستم شنت لومبوساب آراکنوئید بدون جاگذاری مجدد‬ ‫‪0‬‬ ‫مغزی نخاعی‪،‬‬ ‫دستگاه عصبی و طناب‬ ‫‪601410‬‬
‫ستون فقرات‬ ‫نخاعی‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بیحس‌کننده؛ عصب تریژمینال‪ ،‬صورتی‪ ،‬اکسیپیتال بزرگ‪ ،‬واگ‪ ،‬فرنیک‪،‬‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪4‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601415‬‬
‫اکسسوری نخاع‪ ،‬گردنی‬ ‫سوماتیک‬ ‫محیطی و‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ شبکه براکیال‪ ،‬منفرد یا انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫(شامل کارگذاری کاتتر)‪ ،‬شامل بررسی روزانه برای تجوزی داروی بیحسی‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601420‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب آگزیالری‪ ،‬عصب سوپرااسکاپوالر‪ ،‬اعصاب‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫ایلیواینگوئینال‪ ،‬ایلیوهایپوگاستریک‪ ،‬عصب پودندال‪ ،‬عصب پاراسرویکال (رحمی)‪،‬‬
‫‪3‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601425‬‬
‫عصب سیاتیک‪ ،‬منفرد‬ ‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ عصب بین دنده‌ای‪ ،‬منفرد‬
‫‪5‬‬ ‫‪9.9‬‬ ‫‪9.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601430‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫تزریق ماده بی‌حس‌کننده؛ اعصاب بین دنده ای‪ ،‬متعدد‪ ،‬بلوک منطقه ای‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601435‬‬
‫سوماتیک‬ ‫محیطی و‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫عصب سیاتیک‪ ،‬انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)‪ ،‬شامل بررسی‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫روزانه برای تجویز داروی بیحسی‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601440‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫بلوک عصبی فمورال یک تزریق‬
‫‪3‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601445‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫انفوزيون مداوم ماده بیحسی به وسيله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)‪ ،‬جهت شبکه‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫براکیال یا عصب فمورال یا عصب سیاتیک یا عضله پیریفورمیس یا شبکه کمری با‬
‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601450‬‬
‫دسترسی خلفی همراه با بررسی روزانه‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫شبکه کمری‪ ،‬دسترسی خلفی‪ ،‬انفوزیون مداوم به وسیله کاتتر (شامل گذاشتن کاتتر)‪،‬‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫شامل بررسی روزانه برای تجویز داروی بیحسی‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601455‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزريق اعصاب محيطي و شاخه هاي آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫سندروم تونل کارپ‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601460‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید‪ ،‬عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست‬ ‫اعصاب‬ ‫دستگاه عصبی اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک‪ ،‬کمری یا ساکرال‪ ،‬در یک سطح‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫محیطی و‬ ‫‪601465‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید‪ ،‬عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک‪ ،‬کمری یا ساکرال‪ ،‬هر سطح اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601470‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک‪،‬‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫کمری یا ساکرال‪ ،‬در یک سطح‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601475‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی‌حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی‌دورال؛ گردنی یا توراسیک‪،‬‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫کمری یا ساکرال‪ ،‬هر سطح اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601480‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫(هزينه راديولوژي به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫ميکروتراپي (‪ PRT‬يا ‪ )Facet therapy‬تا ‪ 4‬تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601485‬‬
‫نمي باشد)‬ ‫سوماتیک‬ ‫محیطی و‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫ميکروتراپي (‪ PRT‬يا ‪ )Facet therapy‬به ازای هر ‪ 3‬تزريق اضافه‬ ‫‪#+‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601487‬‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپاالتین‪ ،‬سینوس کاروتید (عمل مستقل)‪،‬‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)‪ ،‬شبکه هایپوگاستریک فوقانی‪ ،‬کمری یا‬
‫‪10‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سمپاتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601490‬‬
‫توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)‪ ،‬شبکه سلیاک‪ ،‬بدون کنترل رادیولوژیک‬
‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫تزریق ماده بی حسی؛ گانگلیون اسفنوپاالتین‪ ،‬سینوس کاروتید (عمل مستقل)‪،‬‬ ‫اعصاب‬ ‫اعصاب‬
‫گانگلوین ستاره ای (سمپاتیک گردنی)‪ ،‬شبکه هایپوگاستریک فوقانی‪ ،‬کمری یا‬
‫‪3‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سمپاتیک‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601495‬‬
‫توراسیک (سمپاتیک پاراورتبرال)‪ ،‬شبکه سلیاک‪ ،‬با کنترل رادیولوژیک‬ ‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫محرکهای‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫کارگذاری محرک عصبی سطحی (روی پوست)‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی اعصاب عصبی (اعصاب‬ ‫‪601500‬‬
‫محیطی و‬
‫عصبی محیطی)‬ ‫سیستم‬
‫خودکار‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫اعصاب خارج‬
‫(برای کارگذاری گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی برای‬ ‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫محرکهای‬
‫کاشتن الکترودهای محرک عصبی از طریق پوست؛ عصب جمجمه‌ای‪ ،‬عصب محیطی اعصاب جمجمه‌ای (مانند عصب واگ‪ ،‬تری ژمینال) به‬ ‫اعصاب‬
‫عصبی (اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫‪7.6‬‬ ‫روش باز‪ ،‬به ‪ 600735‬و ‪ 600740‬برحسب مورد مراجعه‬ ‫( به جز عصب ساکرال)‪ ،‬عصب خودکار‪ ،‬عصبی عضالنی‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601505‬‬
‫محیطی)‬
‫گردد)‬ ‫سیستم عصبی‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫محرکهای‬ ‫اعصاب‬
‫كاشتن الكترودهاي محرك عصبي از طریق پوست؛ عصب ساكرال (الکترود موقت)‬ ‫عصبی (اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601510‬‬
‫عصبی محیطی)‬ ‫سیستم‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫محرکهای‬
‫‪3‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫انسیزیون برای کاشت الکترودهای محرک عصبی؛ عصب جمجمه‌ای‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی اعصاب عصبی (اعصاب‬ ‫‪601515‬‬
‫محیطی و‬
‫عصبی محیطی)‬ ‫سیستم‬
‫خودکار‬

‫کاشت‬
‫خارج الکترودهای‬ ‫اعصاب‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫محرک عصبی‬
‫انسيزيون براي كاشت الكترودهاي محرك عصبي؛ عصب جمجمه اي عصب محيطي‬ ‫دستگاه عصبی اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫*‬ ‫برای اعصاب‬ ‫‪601520‬‬
‫(به جز عصب ساكرال)‪ ،‬عصب خودكار‪ ،‬نوروماسکوالر‬ ‫محیطی و‬
‫سیستم عصبی جمجمه‌ای‬
‫خودکار (تحریک عصب‬
‫واگ)‬

‫کاشت‬
‫اعصاب خارج الکترودهای‬
‫جمجمه‌ای‪،‬‬
‫محرک عصبی‬ ‫اعصاب‬
‫انسيزيون براي كاشت عصب ساکرال (گذاشتن از طریق سوراخ)‬ ‫برای اعصاب‬
‫‪8‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601525‬‬
‫جمجمه‌ای‬
‫عصبی (تحریک عصب‬ ‫سیستم‬
‫خودکار‬
‫واگ)‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪ ،‬کاشت محرک‬
‫عصبی‪ ،‬عصب‬ ‫اعصاب‬
‫اصالح یا درآوردن الکترودهای محرک عصبی محیطی‬
‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫*‬ ‫ساکرال از‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601530‬‬
‫سیستم عصبی طریق پوست‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪ ،‬کاشت محرک‬
‫جاگذاری یا تعویض گیرنده یا مولد پالس زیرجلدی یا معدی محرک عصبی محیطی‪،‬‬ ‫عصبی‪ ،‬عصب‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601535‬‬
‫مستقیم یا اتصال القایی‬ ‫ساکرال از‬ ‫محیطی و‬
‫سیستم عصبی طریق پوست‬
‫خودکار‬

‫اعصاب خارج‬
‫جمجمه‌ای‪ ،‬کاشت محرک‬
‫عصبی‪ ،‬عصب‬ ‫اعصاب‬
‫اصالح یا درآوردن گیرنده یا مولد پالس محرک عصبی محیطی یا معدی‬
‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫*‬ ‫ساکرال از‬ ‫دستگاه عصبی محیطی و‬ ‫‪601540‬‬
‫سیستم عصبی طریق پوست‬
‫خودکار‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله مواد نورولیتیک‪ ،‬عصب تری‪-‬ژمینال‪ ،‬شاخه سوپرا اوربیتال‪ ،‬اینفرا‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪11‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601545‬‬
‫اوربیتال منتال یا آلوئوالر تحتانی‬ ‫سوماتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫تخریب به وسیله مواد نورولیتیک‪ ،‬عصب تری ژمینال‪ ،‬دومین و سومین شاخه در محل‬ ‫اعصاب‬ ‫(برای مثال‬
‫‪5‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601550‬‬
‫سوراخ بیضی‬ ‫سوماتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله مواد نورولیتیک‪ ،‬عصب تری ژمینال‪ ،‬دومین و سومین شاخه در محل‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪27‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601555‬‬
‫سوراخ بیضی تحت گاید رادیولوژی‬ ‫سوماتیک‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫دنرواسیون شیمیایی عضالت؛ عضالنی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601560‬‬
‫(برای مثال برای بلفارواسپاسم‪ ،‬اسپاسم همی‌فاشیال)‬ ‫سوماتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫دنرواسیون شیمیایی عضالت؛ عضالت گردنی ( برای مثال برای تورتیکولی‬ ‫(برای مثال‬
‫( برای فلج شیمیایی در استرابیسم با درگیری عضالت‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫اسپاسمودیک‪ ،‬دیسفونی اسپاسمودیک یا عضالت انتهاها و یا تنه (برای مثال برای‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601565‬‬
‫خارج چشمی‪ ،‬از کد ‪ 602440‬استفاده گردد)‬ ‫سوماتیک‬
‫دیستونی‪ ،‬فلج مغزی‪ ،‬مولتیپل اسکلروزیس)‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دنرواسیون شیمیايي ديسفوني اسپاسمودیک تحت گاید ‪EMG‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601566‬‬
‫سوماتیک‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫اعصاب‬ ‫(برای مثال‬
‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک‪ ،‬عصب بین دنده‌ای‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601570‬‬
‫سوماتیک‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک‪ ،‬عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601575‬‬
‫ساکرال‪ ،‬در یک سطح‬ ‫سوماتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک‪ ،‬عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا‬ ‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪*+‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601580‬‬
‫ساکرال‪ ،‬هر سطح اضافه‬ ‫سوماتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک‪ ،‬عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫‪10.8‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601585‬‬
‫توراسیک‪ ،‬در یک سطح‬ ‫سوماتیک‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک‪ ،‬عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا‬ ‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪*+‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601590‬‬
‫توراسیک‪ ،‬هر سطح اضافه‬ ‫سوماتیک‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک؛ عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا‬ ‫اعصاب‬
‫‪3‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601595‬‬
‫شاخه‌های آنها‬ ‫سوماتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫تزریق داخل عضالنی توکسین بوتولینیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک‬ ‫*‪#‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601596‬‬
‫سوماتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تزریق داروی آنزیمی جایگزین ‪( Enzyme replacement therapy‬مانند‬ ‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601597‬‬
‫‪ )Myozyme‬توسط پزشک‬ ‫سوماتیک‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک‪ ،‬با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی‪ ،‬توراسیک‪،‬‬ ‫اعصاب‬ ‫(برای مثال‬
‫‪3‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫*‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601605‬‬
‫کمری و ساکرال‬ ‫سمپاتیک‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫تخریب به وسیله عامل نورولیتیک‪ ،‬با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪،‬‬ ‫‪601610‬‬
‫هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک‬ ‫سمپاتیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫نوروپالستي؛ انگشتي‪ ،‬يك يا هر دو عصب‪ ،‬همان انگشت؛ يا عصب دست يا پا شامل‬
‫‪5‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601615‬‬
‫نورولیز خارجی (به روش بسته)‬ ‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫نوروپالستي؛ عصب اصلي محيطي‪ ،‬بازو يا ساق‪ ،‬غير از آنهايي كه ذكر شده اند شامل‬
‫‪5‬‬ ‫‪23.5‬‬ ‫‪23.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601620‬‬
‫نورولیز خارجی (به روش بسته)‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪26.5‬‬ ‫‪26.5‬‬ ‫نوروپالستي؛ عصب سياتيك شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601625‬‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫نوروپالستي؛ شبکه براکيال شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601630‬‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪20.5‬‬ ‫‪20.5‬‬ ‫نوروپالستي؛ شبکه کمري شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601635‬‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫نوروپالستي و يا جابجايي؛ عصب جمجمه‌اي شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)‬
‫‪5‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601640‬‬
‫(نام عصب گزارش گردد)‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در آرنج شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601645‬‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫نورولیز و یا ترانسپوزیون؛ عصب اولنار در مچ شامل نورولیز خارجی (به روش بسته)‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601650‬‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫نوروپالستي و يا جابجايي؛ عصب مديان در تونل كارپ شامل نورولیز خارجی (به روش‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601655‬‬
‫بسته)‬ ‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫رفع فشار از ساير اعصاب بازو يا ساق پا‪ ،‬هر كدام شامل نورولیز خارجی ( به روش‬
‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601660‬‬
‫بسته)‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫نوروپالستي و يا جابجايي؛ عصب كف پايي – انگشتي شامل نورولیز خارجی ( به روش‬
‫‪5‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪15.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601665‬‬
‫بسته)‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نوروپالستی‬ ‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال (اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫نوروليز داخلي‪( ،‬از طریق باز کردن پرینوریوم) نيازمند استفاده از ميكروسكوپ جراحي‬ ‫‪+‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬نورولیز‪ ،‬یا رفع‬ ‫‪601670‬‬
‫فشار از روی‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫اعصاب)‬ ‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫‪6‬‬ ‫‪17.7‬‬ ‫‪17.7‬‬ ‫قطع یا جداکردن عصب؛ عصب سوپرااوربیتال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601675‬‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫قطع یا جداکردن عصب؛ عصب اینفراوربیتال‪ ،‬عصب منتال‪ ،‬عصب آلوئوالر تحتانی به‬ ‫(برای مثال‬
‫‪6‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫وسیله برش استخوان‪ ،‬عصب زبانی‪ ،‬عصب صورتی‪ ،‬جزئی یا کامل‪ ،‬عصب اکسی پیتال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601680‬‬
‫بزرگ‪ ،‬عصب فرنیک‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای قطع عصب راجعه حنجره ای‪ ،‬از کد ‪300460‬‬ ‫(برای مثال‬
‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫قطع یا جداکردن عصب؛ عصب فرنیک‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601685‬‬
‫استفاده گردد)‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫‪13‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫‪24.7‬‬ ‫قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)‪ ،‬ترانس توراسیک‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601690‬‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫اعصاب واگ محدود به قسمت پروگزیمال معده (واگوتومی پروگزیمال انتخابی‪،‬‬ ‫(برای مثال‬
‫‪8‬‬ ‫‪40.9‬‬ ‫‪40.9‬‬ ‫واگوتومی پروگزیمال گاستریک‪ ،‬واگوتومی سلولهای پاریتال‪ ،‬واگوتومی بسیار یا فوق‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601695‬‬
‫انتخابی)‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫‪8‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫قطع یا جداکردن عصب؛ عصب واگ (واگوتومی)‪ ،‬شکمی‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601700‬‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫قطع یا جداکردن عصب؛ عصب پودندال‪ ،‬یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601705‬‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫‪6‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور‪ ،‬خارج لگنی‪ ،‬با یا بدون تئوتومی ادداکتور‪ ،‬یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601710‬‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای مثال‬
‫‪6‬‬ ‫‪30.2‬‬ ‫‪30.2‬‬ ‫قطع یا جداکردن عصب ابتوراتور‪ ،‬داخل لگنی‪ ،‬با یا بدون تنوتومی ادداکتور‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601715‬‬
‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫تخریب به‬
‫وسیله عوامل‬
‫نورولیتیک‬
‫(برای اکسیزیون اسکار یا پوست و زیر جلد حساس‪ ،‬با یا‬ ‫(برای مثال‬
‫‪8‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫بدون نورومای کوچک‪ ،‬به ‪ 100105‬و ‪100260-100280‬‬ ‫قطع یا جداکردن سایر اعصاب جمجمه‌ای یا نخاعی‪ ،‬اکسترادورال‬ ‫‪0‬‬ ‫دستگاه عصبی شیمیایی‪ ،‬قطع یا تخریب‬ ‫‪601720‬‬
‫مراجعه گردد)‬ ‫حرارتی‪،‬‬
‫الکتریکی یا‬
‫امواج‬
‫رادیویی)‬

‫اکسیزیون نوروما؛ عصب جلدی‪ ،‬قابل شناسایی در حین جراحی؛ یا عصب انگشتی‪،‬‬ ‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601725‬‬
‫یک یا هر دو عصب‪ ،‬همان انگشت‬ ‫سوماتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫اکسیزیون نوروما؛ عصب انگشت‪ ،‬هر انگشت اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601730‬‬
‫سوماتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪21.8‬‬ ‫‪21.8‬‬ ‫اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا‪ ،‬به جز عصب انگشتی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601735‬‬
‫سوماتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫اکسیزیون نوروما؛ دست یا پا‪ ،‬هر عصب اضافه‪ ،‬به جز در همان انگشت‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601740‬‬
‫سوماتیک‬

‫اکسیزیون نوروما؛ عصب اصلی محیطی‪ ،‬به جز سیاتیک‬ ‫اعصاب‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬
‫‪6‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سوماتیک‬ ‫‪601745‬‬

‫اعصاب‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫اکسیزیون نوروما؛ عصب سیاتیک‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601750‬‬
‫سوماتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫کاشتن انتهای عصب بداخل استخوان یا عضله‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601755‬‬
‫سوماتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪6‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫‪17.5‬‬ ‫اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب پوستی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601760‬‬
‫سوماتیک‬

‫اکسیزیون نوروفیبروما یا نورولموما؛ عصب محیطی اصلی؛ ساده یا وسیع (شامل نوع‬ ‫اعصاب‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601765‬‬
‫بدخیم)‬ ‫سوماتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪4‬‬ ‫‪10.1‬‬ ‫‪10.1‬‬ ‫بیوپسی عصب‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601770‬‬
‫سوماتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪13‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫سمپاتکتومی‪ ،‬گردنی‪ ،‬گردنی پشتی‪ ،‬توراکولومبار‪ ،‬لومبار‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601775‬‬
‫سمپاتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪35.5‬‬ ‫‪35.5‬‬ ‫سمپاتکتومی؛ شریان‌های انگشتی‪ ،‬اولنار‪ ،‬هر انگشت یا شریان رادیال یا اولنار‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601780‬‬
‫سمپاتیک‬

‫اعصاب‬
‫‪5‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫قوس کف دستی سطحی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601785‬‬
‫سمپاتیک‬

‫بخیه عصب انگشتی‪ ،‬دست یا پا؛ یک عصب یا بخیه یک عصب‪ ،‬دست یا پا؛ عصب‬
‫‪5‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫‪27.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601790‬‬
‫حسی مشترک‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫بخیه هر عصب انگشتی اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601795‬‬

‫‪5‬‬ ‫‪40.5‬‬ ‫‪40.5‬‬ ‫بخیه عصب انگشتی‪ ،‬دست یا پا؛ عصب حرکتی مدین در تنار یا عصب حرکتی اولنار‬ ‫‪0‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601800‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫بخیه هر عصب اضافه‪ ،‬دست یا پا‬ ‫‪+‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601805‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪44.8‬‬ ‫‪44.8‬‬ ‫بخیه عصب تیبیال خلفی‬ ‫‪0‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601810‬‬
‫‪5‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫عصب بزرگ دست یا پا (به جز سیاتیک) با یا بدون تغییر محل‬ ‫‪0‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601815‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪57‬‬ ‫‪57‬‬ ‫بخیه عصب سیاتیک‬ ‫‪0‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601820‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫بخیه هر عصب بزرگ محیطی اضافه‬ ‫‪+‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601825‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫بخیه شبکه براکیال یا بخیه شبکه کمری‬ ‫‪0‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601830‬‬

‫بخیه عصب فاشیال؛ خارج جمجمه‌ای‪ ،‬زیر گیجگاهی‪ ،‬با یا بدون گرافت‪ ،‬آناستوموز؛‬
‫‪6‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601835‬‬
‫فاشیال به اکسسوری نخاعی‪ ،‬فاشیال به هایپوگلوس‪ ،‬فاشیال به فرنیک‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫بخیه عصب؛ نیازمند بخیه ثانویه یا تأخیری‬ ‫‪+‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601840‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بخیه عصب؛ نیازمند آزادسازی وسیع‪ ،‬یا جابجایی عصب‬ ‫‪+‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601845‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بخیه عصب؛ نیازمند کوتاه کردن استخوان اندام‬ ‫‪+‬‬ ‫نورورافی‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601850‬‬
‫نورورافی با‬
‫‪6‬‬ ‫‪60.5‬‬ ‫‪60.5‬‬ ‫گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)‪ ،‬سر یا گردن؛ تا طول ‪ 4‬سانتیمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601855‬‬
‫پیوند عصب‬

‫نورورافی با‬
‫‪6‬‬ ‫‪71.2‬‬ ‫‪71.2‬‬ ‫گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)‪ ،‬سر یا گردن؛ طول بیشتر از ‪ 4‬سانتیمتر‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601860‬‬
‫پیوند عصب‬

‫نورورافی با‬
‫‪5‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)‪ ،‬یک رشته‪ ،‬دست یا پا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601865‬‬
‫پیوند عصب‬

‫نورورافی با‬
‫‪5‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪53‬‬ ‫گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)‪ ،‬یک رشته‪ ،‬بازو یا ساق‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601870‬‬
‫پیوند عصب‬

‫نورورافی با‬
‫‪5‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫گرافت عصبی (شامل تهیه گرافت)‪ ،‬چند رشته (کابل)‪ ،‬دست یا پا؛ بازو و ساق‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601875‬‬
‫پیوند عصب‬

‫نورورافی با‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫گرافت عصبی‪ ،‬هر عصب اضافه؛ یک رشته‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601880‬‬
‫پیوند عصب‬

‫نورورافی با‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫گرافت عصبی‪ ،‬چند رشته‌ای (کابل)‬ ‫‪+‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601885‬‬
‫پیوند عصب‬

‫نورورافی با‬
‫‪5‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫جابجایی پدیکول عصبی؛ مرحله اول یا مرحله دوم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫دستگاه عصبی‬ ‫‪601890‬‬
‫پیوند عصب‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫تخلیه محتویات چشم؛ بدون یا با کارگذاری ایمپلنت‬ ‫‪0‬‬ ‫درآوردن چشم‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601895‬‬
‫چشمی‬

‫(برای کونژونکتیوپالستی پس از انوکلئاسیون به کدهای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫درآوردن چشم‬ ‫‪0‬‬ ‫درآوردن چشم‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601900‬‬
‫‪ 602605‬به بعد مراجعه گردد)‬ ‫چشمی‬

‫(برای گرافت پوستی اوربیت (پوست اسپلیت) به‬

‫‪100330 ،100325‬؛ تمام ضخامت و آزاد‪ ،‬به کدهای‬
‫تخلیه کامل اوربیت (بدون گرافت پوستی)‪ ،‬فقط درآوردن محتویات اوربیت؛ یا با‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪ 100335‬و ‪ 100340‬مراجعه گردد) (برای ترمیم پلک‬ ‫‪0‬‬ ‫درآوردن چشم‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601905‬‬
‫برداشت قسمتی از استخوان برای درمان یا با با فلپ عضالنی یا عضالنی پوستی‬ ‫چشمی‬
‫زمانی که عمیق تر از پوست باشد به کدهای ‪ 602560‬به‬
‫بعد مراجعه گردد)‬

‫تغییر دادن ایمپلنت چشمی با گذاشتن یا تعویض ‪ peg‬ها (مانند اضافه کردن قطعه به‬ ‫اعمال ایمپلنت‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪12.7‬‬ ‫‪12.7‬‬ ‫*‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601910‬‬
‫ایمپلنت) (عمل مستقل)‬ ‫ثانویه‬ ‫چشمی‬

‫کارگذاری پروتز چشمی‪ ،‬عمل دوم‪ ،‬در پوسته اسکلر‪ ،‬پس از تخلیه؛ عمل دوم پس از‬
‫انوکلئاسیون‪ ،‬با یا بدون اتصال عضالت به پروتز؛ کارگذاری مجدد پروتز چشمی‪ ،‬با یا‬ ‫اعمال ایمپلنت‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫*‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601915‬‬
‫بدون گرافت ملتحمه؛ همراه با استفاده از مواد خارجی برای محکم کردن و یا متصل‬ ‫ثانویه‬ ‫چشمی‬
‫کردن عضالت به پروتز‬

‫(برای کارگذاشتن ایمپلنت اوربیت (خارج مخروط‬ ‫اعمال ایمپلنت‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫درآوردن ایمپلنت چشمی‬ ‫‪0‬‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601920‬‬
‫عضالنی) و برای خارج کردن از کد ‪ 602475‬استفاده گردد)‬ ‫ثانویه‬ ‫چشمی‬

‫درآوردن جسم خارجي‪ ،‬سطح خارجي چشم؛ ملتحمه سطحي؛ جسم خارجي فرو رفته در‬ ‫درآوردن جسم‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ملتحمه (شامل كانكريشن)‪ ،‬زير ملتحمه يا اسكلرا (غير نافذ) ؛ قرنيه اي‪ ،‬با یا بدون‬ ‫‪0‬‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601925‬‬
‫خارجی‬ ‫چشمی‬
‫اسليت المپ‬

‫(برای درآوردن مواد کارگذاشته شده از سگمان قدامی از‬ ‫درآوردن جسم‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از اتاقک قدامی چشم یا عدسی بدون آهن ربا‬ ‫‪0‬‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601930‬‬
‫کد ‪ 602100‬استفاده گردد)‬ ‫خارجی‬ ‫چشمی‬

‫(برای درآوردن مواد کارگذاشته شده ازسگمان خلفی از کد‬ ‫درآوردن جسم‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫درآوردن جسم خارجی از سگمان خلفی‪ ،‬بیرون کشیدن با آهن ربا‪ ،‬از راه قدامی یا خلفی ‪ 602335‬استفاده گردد)‬
‫‪7‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪0‬‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601935‬‬
‫خارجی‬ ‫چشمی‬

‫درآوردن جسم‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪7‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی از داخل چشم؛ از سگمان خلفی‪ ،‬بیرون کشیدن بدون آهن‌ربا‬ ‫‪0‬‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601940‬‬
‫خارجی‬ ‫چشمی‬

‫ترمیم پارگی؛ ملتحمه‪ ،‬با یا بدون بریدگی اسکلرا‪ ،‬بدون پرفوراسیون اسکلرا‪ ،‬ترمیم‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫ساده؛ ترمیم پارگی‪ :‬ملتحمه‪ ،‬با جابجایی و مرمت نسج‪ ،‬با و یا بدون بستری کردن در‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم پارگی‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601945‬‬
‫چشمی‬
‫بیمارستان‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫ترمیم پارگی؛ قرنیه‪ ،‬بدون سوراخ‪ ،‬با یا بدون درآوردن جسم خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم پارگی‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601950‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪32.9‬‬ ‫‪32.9‬‬ ‫ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا‪ ،‬سوراخ شده‪ ،‬بدون درگیری بافت یووا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم پارگی‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601955‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪52.5‬‬ ‫‪52.5‬‬ ‫ترمیم پارگی؛ قرنیه و یا اسکلرا‪ ،‬سوراخ شده‪ ،‬با رزکسیون یا تغییر محل دادن بافت یووا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم پارگی‬ ‫کره چشم‬ ‫چشمی‬ ‫‪601960‬‬

‫( برای ترمیم عنبیه یا جسم مژگانی از کد ‪ 602180‬استفاده‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫به کارگیری چسب بافتی برای زخم‌های قرنیه و یا اسکلرا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم پارگی‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601965‬‬
‫گردد)‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫‪24.8‬‬ ‫ترمیم پارگی عضله یا تاندون خارج چشمی و یا کپسول تنون‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم پارگی‬ ‫کره چشم‬ ‫‪601970‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪28.1‬‬ ‫‪28.1‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه قرنیه (کراتکتومی‪ ،‬المالر‪ ،‬ناقص) به جز پتریجیوم‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫قرنیه‬ ‫‪601975‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫بیوپسی قرنیه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫قرنیه‬ ‫چشمی‬ ‫‪601980‬‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪18‬‬ ‫اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ بدون گرفت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫قرنیه‬ ‫‪601985‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫اکسیزیون یا جابجایی پتریجیوم؛ با گرفت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫قرنیه‬ ‫‪601990‬‬
‫چشمی‬

‫خارج کردن یا‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫خراشیدن قرنیه‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬برای اسمیر و یا کشت‬ ‫‪0‬‬ ‫قرنیه‬ ‫‪601995‬‬
‫تخریب‬ ‫چشمی‬

‫خارج کردن یا‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با یا بدون کموکوتریزاسیون (کورتاژ‪ ،‬خراش دادن)‬ ‫‪0‬‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602000‬‬
‫تخریب‬ ‫چشمی‬

‫خارج کردن یا‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫درآوردن اپیتلیوم قرنیه؛ با به کارگیری مواد باند شونده (برای مثال ‪)EDTA‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫قرنیه‬ ‫چشمی‬ ‫‪602005‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫خارج کردن یا‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫تخریب ضایعه قرنیه به وسیله کرایوتراپی‪ ،‬فوتوکواکوالسیون یا ترموکوتریزاسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602010‬‬
‫تخریب‬ ‫چشمی‬

‫کرایوتراپی‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫سوراخ کردن متعدد قدام قرنیه (برای مثال برای خراش قرنیه‪ ،‬خالکوبی)‬ ‫*‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602015‬‬
‫ضایعه قرنیه‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪10‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫كراتوپالستي (پيوند قرنيه)؛ به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫کراتوپالستی‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602020‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪0‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪65‬‬ ‫لیزیک یا الزک؛ هر چشم‬ ‫*‪#‬‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602025‬‬
‫چشمی‬

‫( هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪7‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪90‬‬ ‫می‌باشد)‬ ‫ليزيك با استفاده از دستگاه فمتوسكند؛ هر چشم‬ ‫*‪#‬‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫چشمی‬ ‫‪602026‬‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫‪22.4‬‬ ‫انسیزیون شل کننده روی قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منتج از جراحی‬ ‫*‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602030‬‬
‫چشمی‬

‫( برای تجویز لنز تماسی به منظور درمان بیماری از کد‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪27.3‬‬ ‫‪27.3‬‬ ‫رزکسیون گوه‌ای قرنیه برای تصحیح آستیگماتیسم منجر از جراحی‬ ‫*‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602035‬‬
‫‪ 900265‬استفاده گردد)‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫‪41.6‬‬ ‫بازسازی سطح کره چشم؛ پیوند غشاء آمنیوتیک‬ ‫*‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602040‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪63.3‬‬ ‫‪63.3‬‬ ‫آلوگرافت سلولهای بنیادی لیمبال (برای مثال از جسد یا دهنده زنده)‬ ‫*‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602045‬‬
‫چشمی‬

‫(برای برداشتن آلوگرافت ملتحمه‪ ،‬از دهنده زنده‪ ،‬از کد‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪54.6‬‬ ‫‪54.6‬‬ ‫اتوگرافت ملتحمه لیمبال (شامل تهیه گرافت)‬ ‫*‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602050‬‬
‫‪ 602635‬استفاده گردد)‬ ‫چشمی‬

‫(مبنای محاسبه این کد‪ ،‬ضریب ریالی بخش دولتی‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪0‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪134‬‬ ‫تهیه و نگهداری قرنیه پیوندی‬ ‫‪0‬‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602055‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫کراس لینگ (‪ )UVX‬؛ هر چشم‬ ‫‪#‬‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫چشمی‬ ‫‪602057‬‬

‫جايگذاري رينگ‌هاي قرنيه جهت كراتوكونوس؛ هر چشم (شامل یک یا چند مرحله‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪46‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602058‬‬
‫عمل)‬ ‫چشمی‬

‫( هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫استفاده از دستگاه فمتوسكند براي رينگ گذاري قرنيه و پيوند قرنيه؛ هر چشم‬ ‫‪#*+‬‬ ‫سایر اعمال‬ ‫قرنیه‬ ‫‪602059‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫چشمی‬

‫پاراسنتز اتاقک قدامی چشم‪ ،‬با آسپیراسیون تشخیصی مایع زاللیه یا با آزادسازی مایع‬ ‫ضمائم اتاقک قدامی‬ ‫چشم و‬
‫‪6‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪6.4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪602060‬‬
‫زاللیه‪ ،‬درمانی (عمل مستقل)‬ ‫چشمی‬

‫پاراسنتز اتاقک قدامی چشم‪ ،‬با تخلیه ویتره و یا قطع غشاء هیالوئید قدامی‪ ،‬با یا بدون‬ ‫ضمائم اتاقک قدامی‬ ‫چشم و‬
‫‪6‬‬ ‫‪26.9‬‬ ‫‪26.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪602065‬‬
‫تزریق هوا‬ ‫چشمی‬

‫پاراسنتز اتاقک قدامی چشم با تخلیه خون با یا بدون شستشو و یا تزریق هوا؛ برداشتن (برای تزریق به کد ‪ 602105‬مراجعه گردد)‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪26.1‬‬ ‫‪26.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫اتاقک قدامی‬ ‫‪602070‬‬
‫لخته خون از قسمت قدامی چشم‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫گونیوتومی در هر سنی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫اتاقک قدامی‬ ‫چشمی‬ ‫‪602075‬‬

‫ترابکولوپالستی به وسیله جراحی با لیزر در یک یا چند جلسه (جلسات درمانی‬ ‫ضمائم اتاقک قدامی‬ ‫چشم و‬
‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪12.9‬‬ ‫‪18.9‬‬ ‫(برای ترابکولکتومی از کد ‪ 602125‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪602080‬‬
‫مشخص)‬ ‫چشمی‬

‫ضمائم اتاقک قدامی‬ ‫چشم و‬

‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫آزادکردن چسبندگی‌ها از قسمت قدامی چشم‪ ،‬روش لیزر (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪602085‬‬
‫چشمی‬

‫(برای ترابکولوپالستی با جراحی لیزر ازکد ‪602080‬‬

‫مایع)چشم یا چسبندگی‌های قرنیه به ویتره با استفاده گردد) ( برای جراحی لیزر از کد ‪ 602215‬استفاده‬
‫آزاد کردن چسبندگی‌ها‪ ،‬قسمت قدامی یا خلفی‬ ‫ضمائم اتاقک قدامی‬ ‫چشم و‬
‫‪6‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫‪602090‬‬
‫تکنیک انسیزیونی (با یا بدون تزریق هوا یا‬ ‫چشمی‬
‫گردد)‬

‫‪6‬‬ ‫‪46.6‬‬ ‫‪46.6‬‬ ‫برداشتن رشد اپیتلیوم‪ ‌،‬اتاقک قدامی چشم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫چشم و ضمائم اتاقک قدامی‬ ‫‪602095‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫برداشتن لخته خون یا ایمپلنت از قسمت قدامی چشم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫اتاقک قدامی‬ ‫چشمی‬ ‫‪602100‬‬

‫‪6‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫تزریق هوا یا مایع یا دارو به داخل اتاقک قدامی چشم‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫چشم و ضمائم اتاقک قدامی‬ ‫‪602105‬‬
‫چشمی‬

‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه اسکلرا‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602110‬‬
‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫فیستولیزاسیون اسکلرا برای گلوکوم؛ ایجاد ترفین با ایریدکتومی یا با ترموکوتر یا‬ ‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫‪37.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602115‬‬
‫ایریدنکالزیس یا ایریدوتازیس‬ ‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪43.2‬‬ ‫‪43.2‬‬ ‫اسکلرکتومی با پانج یا قیجی‪ ،‬با ایریدکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602120‬‬
‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪7‬‬ ‫‪51‬‬ ‫‪51‬‬ ‫عمل گلوکوم (ترابکولکتومی) در هر سنی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602125‬‬
‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫عمل گلوکوم به روش بسته شامل ‪Deep Sclerectomy، Visco Sclerectomy،‬‬ ‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602126‬‬
‫‪ Canaloplasty‬و ‪Trabecolotomy360‬‬ ‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫دستکاری بلب ترابکولکتومی با سوزن ‪Needle Bleb Revision‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602127‬‬
‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫ترابکولکتومی خارجی‪ ،‬به دنبال اسکار ناشی از جراحی یا ترومای چشمی قبلی (شامل‬ ‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602130‬‬
‫تزریق مواد آنتی فیبروتیک)‬ ‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫شنت مایع زاللیه به مخزن خارج چشمی (برای مثال ‪ Molteno، Schocket‬و‬ ‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪54.1‬‬ ‫‪54.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602135‬‬
‫‪)Denver-Krupin‬‬ ‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫( برای خارج کردن شنت کار گذاشته شده از کد ‪602335‬‬ ‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫اصالح شنت مایع زاللیه به مخزن خارج چشمی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602140‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪34.3‬‬ ‫‪34.3‬‬ ‫ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ بدون گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم یا اصالح‬ ‫قدامی‬ ‫چشمی‬ ‫‪602145‬‬

‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪42.2‬‬ ‫‪42.2‬‬ ‫(برای تقویت اسکلرا به کد ‪ 602390‬مراجعه گردد)‬ ‫ترمیم استافیلومای اسکلرا؛ با گرافت‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم یا اصالح‬ ‫‪602150‬‬
‫قدامی‬ ‫چشمی‬

‫اصالح یا ترمیم زخم عمل جراحی در قسمت قدامی چشم‪ ،‬از هر نوع‪ ،‬زودرس یا‬ ‫اسکلرای‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪25.9‬‬ ‫‪25.9‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم یا اصالح‬ ‫‪602155‬‬
‫دیررسی‪ ،‬عمل جزئی یا کلی‬ ‫قدامی‬ ‫چشمی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای ایریدوتومی بافتوکوآگوالسیون ازکد ‪602195‬‬ ‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬

‫‪6‬‬ ‫‪18.5‬‬ ‫‪18.5‬‬ ‫ایریدوتومی به وسیله انسیزیون شکافی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪602160‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬

‫‪7‬‬ ‫‪36.5‬‬ ‫‪36.5‬‬ ‫ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ برای درآوردن ضایعه‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602165‬‬
‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬

‫‪7‬‬ ‫‪50.1‬‬ ‫‪50.1‬‬ ‫ایریدکتومی با بریدن قرنیه و اسکلرا یا بریدن قرنیه به تنهایی؛ با سیکلکتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602170‬‬
‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫(برای کورئوپالستی بافتوکوآگوالسیون ازکد ‪602200‬‬ ‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬

‫‪7‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫‪23.8‬‬ ‫ایریدکتومی محیطی‪ ،‬قطاعی‪ ،‬نوری‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602175‬‬
‫استفاده گردد)‬ ‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫(برای تغییر موقعیت دادن یا رزکسیون بافت اووه با زخم‬ ‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬
‫‪6‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫ترمیم عنبیه‪ ،‬جسم مژگانی‪( ،‬مثل ایریدودیالیز) یا بخیه عنبیه‪ ،‬جسم مژگانی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪602180‬‬
‫نافذ قرنیه یا اسکلرا‪ ،‬از کد ‪ 601960‬استفاده گردد)‬ ‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫تخریب جسم مژگانی؛ با دیاترمی یا با سیکلودیالیز کرایو تراپی یا با‬ ‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬
‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602185‬‬
‫سیکلوفوتوکوآگوالسیون‪ ،‬از طریق اسکلرا‬ ‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪27‬‬ ‫تخریب جسم مژگانی؛ سیکلوفوتوکوآگوالسیون‪ ،‬از راه اندوسکوپ‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602190‬‬
‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬

‫‪6‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫ايريدوتومي يا ايريدكتومي با جراحي ليزر (براي مثال براي گلوكوم)‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602195‬‬
‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫ایریدوپالستی به وسیله فتوکوآگوالسیون (در یک یا چند جلسه) ( برای مثال برای بهبود‬ ‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬
‫‪6‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602200‬‬
‫دید‪ ،‬برای وسیع کردن زاویه اتاقک قدامی)‬ ‫مژگانی‬ ‫چشمی‬

‫(برای اکسیزیون ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی به ‪602165‬‬ ‫چشم و ضمائم عنبیه و جسم‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫و ‪ 602170‬مراجعه گردد؛ برای برداشتن رشد عمقی‬ ‫تخریب کیست یا ضایعه عنبیه یا جسم مژگانی (عمل غیر اکسیزیون)‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602205‬‬
‫مژگانی‬ ‫چشمی‬
‫اپیتلیوم‪ ،‬از کد ‪ 602095‬استفاده گردد)‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪13‬‬ ‫جراحي ليزر (براي مثال ليزر ‪)YAG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫عدسی‬ ‫‪602215‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪38.1‬‬ ‫‪38.1‬‬ ‫جایگذاری مجدد پروتز عدسی داخل چشمی‪ ،‬نیازمند یک انسیزیون (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫عدسی‬ ‫‪602220‬‬
‫چشمی‬

‫برداشتن کاتاراکت غشائی ثانویه (کپسول کدر شده خلفی عدسی و یا هیالوئید قدامی)‬ ‫درآوردن‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪31.7‬‬ ‫‪31.7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عدسی‬ ‫‪602225‬‬
‫با بخش کورنئواسکلرا‪ ،‬با یا بدون ایریدکتومی (ایریدوکپسولوتومی‪ ،‬ایریدوکپسولکتومی)‬ ‫کاتاراکت‬ ‫چشمی‬

‫درآوردن‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪7‬‬ ‫‪30.9‬‬ ‫‪30.9‬‬ ‫درآوردن محتویات عدسی؛ تکنیک آسپیراسیون‪ ،‬یک یا چند مرحله‬ ‫‪0‬‬ ‫عدسی‬ ‫‪602230‬‬
‫کاتاراکت‬ ‫چشمی‬

‫درآوردن‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪8‬‬ ‫‪32.9‬‬ ‫‪32.9‬‬ ‫انجام عمل کاتاراکت با کارگذاری لنز؛ به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫عدسی‬ ‫‪602235‬‬
‫کاتاراکت‬ ‫چشمی‬

‫عمل جراحی کاتاراکت در بیماران با چشم کوچک (نانوفتالموس)‪ ،‬سندرم مارفان‪،‬‬ ‫درآوردن‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪48.5‬‬ ‫‪48.5‬‬ ‫دررفتگی تروماتیک عدسی‪ ،‬بیماران با سابقه پیوند قرنیه و رینگ گذاری قرنیه‪ ،‬یک‬ ‫‪0‬‬ ‫عدسی‬ ‫‪602240‬‬
‫کاتاراکت‬ ‫چشمی‬
‫چشمی و پارگی قرنیه‪ ،‬همراه با نشت مایع ویتره و کودکان زیر ‪ 12‬سال‬

‫درآوردن‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫(این کد به همراه کد ‪ 602250‬قابل گزارش نمی‌باشد)‬ ‫کاتاراکت بدون کارگذاری عدسی به هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫عدسی‬ ‫‪602245‬‬
‫کاتاراکت‬ ‫چشمی‬

‫کارگذاشتن پروتز عدسی داخل چشمی (کاشت ثانویه)‪ ،‬بدون درآوردن کاتاراکت‬ ‫درآوردن‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫(این کد به همراه کد ‪ 602245‬قابل گزارش نمی‌باشد)‬ ‫‪0‬‬ ‫عدسی‬ ‫‪602250‬‬
‫همزمان‬ ‫کاتاراکت‬ ‫چشمی‬

‫درآوردن‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪44.5‬‬ ‫‪44.5‬‬ ‫تعویض عدسی داخل چشمی‬ ‫‪0‬‬ ‫عدسی‬ ‫‪602255‬‬
‫کاتاراکت‬ ‫چشمی‬

‫تزریق جایگزین ویتره (گاز یا روغن سلیکون)‪ ،‬از طریق پارس پالنا یا لیمبوس‪ ،‬با یا بدون‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ویتره‬ ‫سگمان خلفی‬ ‫‪602265‬‬
‫آسپیراسیون‬ ‫چشمی‬

‫کاشت دستگاه آزادکننده دارو بداخل ویتره ( برای مثال ایمپلنت گان سیکلوویر)‪ ،‬شامل‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫(برای خارج کردن دستگاه از کد ‪ 602340‬استفاده گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫ویتره‬ ‫سگمان خلفی‬ ‫‪602270‬‬
‫تخلیه همزمان ویتره‬ ‫چشمی‬

‫دستگاه آزاد‬
‫ضمائم سگمان خلفی کننده دارو به‬ ‫چشم و‬
‫‪6‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫تزریق ماده فارماکولوژیک داخل ویتره مانند آواستین (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪602275‬‬
‫چشمی‬
‫داخل ویتره‬

‫دستگاه آزاد‬
‫ضمائم سگمان خلفی کننده دارو به‬ ‫چشم و‬
‫‪8‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫ویترکتومی مکانیکی (بدون دکولمان)‪ ،‬از راه پارس پالنا‬ ‫‪0‬‬ ‫‪602290‬‬
‫چشمی‬
‫داخل ویتره‬

‫دستگاه آزاد‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫برداشتن غشاء اپیرتینال‬ ‫‪0‬‬ ‫سگمان خلفی کننده دارو به‬ ‫‪602295‬‬
‫چشمی‬
‫داخل ویتره‬

‫دستگاه آزاد‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫انجام اندولیزر‬ ‫‪0‬‬ ‫سگمان خلفی کننده دارو به‬ ‫‪602300‬‬
‫چشمی‬
‫داخل ویتره‬

‫پروفیالکسی دکولمان رتین یا تخریب ضایعه رتین یا کوروئید(مشیمیه)در یک جلسه یا‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫بیشتر؛ با کرایوتراپی یا دیاترمی یا لیزر‪ ،‬با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪602305‬‬
‫کوروئید‬ ‫چشمی‬
‫فتوکوآگوالسیون‬

‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪8‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫ترمیم دکولمان رتین؛ باکلینگ اسکلرا با یا بدون درناژ مایع زیر شبکیه‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪602310‬‬
‫کوروئید‬ ‫چشمی‬

‫ترمیم دکولمان‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪9‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪80‬‬ ‫ترمیم دکولمان رتین با ویترکتومی به هر روش‪ ،‬همراه با باکلینگ اسکلرا‬ ‫‪0‬‬ ‫‪602315‬‬
‫رتین‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬

‫ترمیم دکولمان‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪8‬‬ ‫‪25.1‬‬ ‫‪25.1‬‬ ‫آزادسازی مواد احاطه کننده (از سگمان خلفی) مانند باند و باکل‬ ‫‪0‬‬ ‫‪602330‬‬
‫رتین‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬

‫برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سبک مانند‬ ‫ترمیم دکولمان‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫سیلیکون ‪ 1000‬و ‪)5000‬‬ ‫‪0‬‬ ‫رتین‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬ ‫‪602335‬‬

‫برداشت مواد کار گذاشته شده از سگمان خلفی؛ داخل چشمی (سیلیکون سنگین‬ ‫ترمیم دکولمان‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪45.3‬‬ ‫‪45.3‬‬ ‫‪)HD‬‬ ‫‪0‬‬ ‫رتین‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬ ‫‪602340‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫ارزش تام‬ ‫ترمیم دکولمان‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫ویترکتومی عمیق با دکولمان‬ ‫‪0‬‬ ‫‪602345‬‬
‫بیهوشی‪ 25‬واحد‬ ‫رتین‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬

‫لیزر محدود کننده ضایعات شبکیه مانند پارگی رتین‪ ،‬دژنراسیون التیس با‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پروفیالکسی‬ ‫‪602355‬‬
‫فتوکوآگوالسیون‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬

‫تخریب ضایعه موضعی رتین و یا رتینوپاتی (برای مثال ضایعه تومورها با لیزر تراپی؛‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602360‬‬
‫(‪ )TTT‬به ازای هر جلسه‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬

‫ارزش تام بیهوشی‬

‫برای کاشت ‪ 18‬و‬ ‫(برای براکی‌تراپی کد ‪ 705545‬را یک بار با این کد گزارش‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪120‬‬ ‫‪120‬‬ ‫براکی‌تراپی با رادياسيون به وسیله كارگذاري منبع (شامل درآوردن بعدي منبع)‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602365‬‬
‫برای برداشتن ‪8‬‬ ‫نمائید)‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬
‫واحد‬

‫درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده یا ادم ماکوال با فوتوکوآگوالسیون (‪)PRP‬؛ به ازای‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602370‬‬
‫هر جلسه و حداکثر تا ‪ 3‬جلسه برای هر دوره درمان‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬

‫درمان رتینوپاتی پیشرفته یا پیشرونده بیماریهای شبکیه یا تخریب ضایعه موضعی‬

‫کوروئید ( برای مثال نئواسکوالریزاسیون کوروئید)؛ با درمان فوتودینامیک (شامل‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تخریب‬ ‫‪602375‬‬
‫کوروئید‬ ‫چشمی‬
‫انفوزیون داخل وریدی) (‪ )PDT‬برای هر چشم‬

‫نوزاد نارس (کمتر از ‪ 37‬هفته هنگام تولد)‪ ،‬از هنگام تولد تا قبل از یک سالگی (برای‬ ‫شبکیه‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪45‬‬ ‫مثال رتینوپاتی ناشی از نارسی) کرایوپاتی یا فوتوکوآگوالسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫کوروئید‬ ‫چشمی‬ ‫‪602385‬‬

‫( براي ترميم استافيلوماي اسكلرا به كدهاي ‪ 602145‬و‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪41‬‬ ‫تحكيم یا پیوند اسكلرا‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫اسکلرا‬ ‫‪602390‬‬
‫‪ 602150‬مراجعه گردد)‬ ‫چشمی‬

‫عضالت‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫جراحی استرابیسم بر روی یک عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)‬
‫‪7‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ضمائم چشمی خارجی چشم‬ ‫چشمی‬ ‫‪602395‬‬

‫جراحی‬
‫‪7‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫جراحی استرابیسم بر روی دو عضله افقی یا عمودی (به جز مایل فوقانی)‬ ‫‪0‬‬ ‫چشم و ضمائم ضمائم چشمی استرابیسم–‬ ‫‪602400‬‬
‫چشمی‬
‫عضالت افقی‬

‫جراحی‬
‫‪7‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫جراحی استرابیسم بر روی سه عضله یا بیشتر‬ ‫‪0‬‬ ‫چشم و ضمائم ضمائم چشمی استرابیسم–‬ ‫‪602405‬‬
‫چشمی‬
‫عضالت افقی‬

‫جراحی‬
‫جراحی استرابیسم‪ ،‬به هر روش‪ ،‬عضله مایل فوقانی‬ ‫چشم و ضمائم ضمائم چشمی استرابیسم–‬
‫‪7‬‬ ‫‪32.1‬‬ ‫‪32.1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عضالت‬ ‫چشمی‬ ‫‪602410‬‬
‫عمودی‬
‫جراحی‬
‫عمل ترانس پوزیسیون در جراحی استرابیسم‪ ،‬هر عضله خارج چشمی با یا بدون‬ ‫چشم و ضمائم ضمائم چشمی استرابیسم–‬
‫‪0‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫فیکساسیون خلفی‬ ‫‪+‬‬ ‫عضالت‬ ‫چشمی‬ ‫‪602415‬‬
‫عمودی‬

‫جراحی استرابیسم بر روی بیماری که قبال جراحی چشم داشته و یا آسیب دیده که‬ ‫عمل ترانس‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫عضالت خارج چشمی را درگیر نکرده است و یا بیماری که اسکار عضالت خارج‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ضمائم چشمی پوزیسیون‬ ‫چشمی‬ ‫‪602420‬‬
‫چشمی دارد‬

‫جراحی‬
‫استرابیسم –‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫جراحی استرابیسم شامل اکسپلوراسیون و یا ترمیم عضالت جدا شده خارج چشمی‬
‫‪0‬‬ ‫‪14.8‬‬ ‫‪14.8‬‬ ‫‪+‬‬ ‫ضمائم چشمی بخیه های قابل‬ ‫چشمی‬ ‫‪602430‬‬
‫تنظیم‬

‫جراحی‬
‫استرابیسم –‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫آزاد کردن بافت اسکار وسیع بدون جدا کردن عضله خارج چشمی (عمل مستقل)‬
‫‪6‬‬ ‫‪30.5‬‬ ‫‪30.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ضمائم چشمی بخیه های قابل‬ ‫چشمی‬ ‫‪602435‬‬
‫تنظیم‬

‫جراحی‬
‫(برای فلج شیمیایی بلفارواسپاسم و دیگر اختالالت عصبی‬ ‫استرابیسم –‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫دنرواسیون شیمیایی عضله خارج چشمی؛ هر تعداد عضله‬
‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫به کدهای ‪ 601560‬و ‪ 601565‬مراجعه گردد)‬ ‫‪0‬‬ ‫ضمائم چشمی بخیه های قابل‬ ‫چشمی‬ ‫‪602440‬‬
‫تنظیم‬

‫(برای ترمیم بریدگی عضالت خارجی چشم‪ ،‬تاندون یا‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪9.9‬‬ ‫‪9.9‬‬ ‫بیوپسی عضله خارج چشمی‬ ‫‪0‬‬ ‫ضمائم چشمی دیگر اعمال‬ ‫‪602445‬‬
‫کپسول تنون از کد ‪ 601970‬استفاده گردد)‬ ‫چشمی‬

‫اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫چشم و ضمائم‬
‫‪8‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫اوربیتوتومی بدون فلپ یا پنجره استخوانی‪ ،‬با هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‪ ،‬رفع‬ ‫اوربیت‬ ‫‪602450‬‬
‫چشمی‬
‫فشار‬

‫(برای اگزنتراسیون‪ ،‬انوکلئاسیون و ترمیم به کدهای‬ ‫اکسپلوراسیون‪،‬‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪ 601900‬به بعد مراجعه گردد؛ برای دکمپرسیون عصب‬ ‫آسپیراسیون سوزنی محتویات اوربیت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‪ ،‬رفع‬ ‫اوربیت‬ ‫‪602455‬‬
‫چشمی‬
‫بینایی از کد ‪ 602480‬استفاده گردد)‬ ‫فشار‬

‫اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی‪ ،‬از راه جانبی (برای مثال ‪)Kroenlein‬؛ با‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪9‬‬ ‫‪80.6‬‬ ‫‪80.6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‪ ،‬رفع‬ ‫اوربیت‬ ‫‪602460‬‬
‫درآوردن ضایعه‬ ‫چشمی‬
‫فشار‬

‫(برای دکمپرسیون غالف عصب بینایی از کد ‪602480‬‬

‫استفاده گردد) (برای اوربیتوتومی از طریق ترانس کرانیال‬ ‫اکسپلوراسیون‪،‬‬
‫به کدهای ‪ 600180‬و ‪ 600185‬مراجعه گردد) (برای‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪61‬‬ ‫‪61‬‬ ‫اوربیتوتومی با فلپ یا پنجره استخوانی‪ ،‬با هر روش‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‪ ،‬رفع‬ ‫اوربیت‬ ‫‪602465‬‬
‫ایمپلنت اوربیت به کدهای ‪ 602475‬مراجعه گردد) (برای‬ ‫چشمی‬
‫فشار‬
‫درآوردن کره چشم یا برای ترمیم زخم پس از خارج کردن‬
‫کره چشم به کدهای ‪ 601920 -601895‬مراجعه گردد)‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫(برای تزریق زیر ملتحمه از کد ‪ 602600‬استفاده گردد)‬ ‫تزریق رتروبولبار‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫اوربیت‬ ‫‪602470‬‬
‫چشمی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای ایمپلنت چشمی (ایمپلنت داخل مخروط‬

‫عضالنی) به کدهای ‪ ،601900-601895‬و ‪ 601915‬و‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫کارگذاری‪ ،‬درآوردن یا اصالح ایمپلنت اوربیت‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫اوربیت‬ ‫‪602475‬‬
‫‪ 601920‬مراجعه گردد) (برای درمان شکستگیهای ناحیه‬ ‫چشمی‬
‫گونه و اوربیت به کدهای ‪ 200700‬به بعد مراحعه گردد)‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫رفع فشار از عصب بینایی (برای مثال انسیزیون یا فنستراسیون غالف عصب بینایی)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫اوربیت‬ ‫‪602480‬‬
‫چشمی‬

‫(برای کانتوپالستی از کد ‪ 602570‬استفاده گردد) (برای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫قطع کردن سیمبلفارون از کد ‪ 602605‬استفاده گردد)‬ ‫بلفاروتومی‪ ،‬درناژ آبسه پلک؛ بازکردن تارسورافی؛ کانتوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫پلکها‬ ‫چشمی‬ ‫‪602485‬‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫اکسیزیون شاالزیون؛ منفرد یا متعدد در همان پلک یا پلک‌های مختلف‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پلکها‬ ‫‪602490‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫اکسیزیون شاالزیون نیازمند بیهوشی عمومی یا بستری در بیمارستان؛ منفرد یا متعدد‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پلکها‬ ‫‪602495‬‬
‫چشمی‬

‫بیوپسی پلک‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پلکها‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫چشمی‬ ‫‪602500‬‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫اصالح تریکیازیس؛ اپیالسیون به وسیله فورسپس به تنهایی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫پلکها‬ ‫چشمی‬ ‫‪602505‬‬

‫اپیالسیون به وسیله وسایل دیگر به جز فورسپس (برای مثال به وسیله جراحی‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تریکیازیس‬ ‫پلکها‬ ‫‪602510‬‬
‫الکتریکی‪ ،‬کرایوتراپی‪ ،‬جراحی لیزر)‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫انسیزیون لبه پلک با یا بدون گرافت غشاء مخاطی آزاد‬ ‫‪0‬‬ ‫تریکیازیس‬ ‫پلکها‬ ‫‪602515‬‬
‫چشمی‬

‫(برای اکسیزیون و ترمیم پلک با جراحی ترمیمی به‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪5‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫‪6.3‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه پلک (به جز پاالزیون) با یا بدون بستن ساده‬ ‫‪0‬‬ ‫تریکیازیس‬ ‫پلکها‬ ‫‪602520‬‬
‫کدهای ‪ 602575‬مراجعه گردد)‬ ‫چشمی‬

‫(برای جراحی میکروگرافیک موه (‪ )Moh’s‬به کدهای‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫تخریب ضایعه لبه پلک (تا ‪ 1‬سانتیمتر)‬ ‫‪0‬‬ ‫تریکیازیس‬ ‫پلکها‬ ‫‪602525‬‬
‫‪ 100610‬و ‪ 100615‬مراجعه گردد)‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک‪ ،‬تارسورافی مدیان یا کانتورافی‬ ‫‪0‬‬ ‫تارسورافی‬ ‫پلکها‬ ‫‪602530‬‬
‫چشمی‬

‫(برای بازکردن تارسورافی از کد ‪ 602485‬استفاده گردد)‬

‫ایجاد چسبندگیهای بین دو لبه پلک‪ ،‬تارسورافی مدیان یا کانتوراف؛ با جابجایی صفحه (برای کانتوپالستی‪ ،‬بازسازی کانتوس ازکد ‪602570‬‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تارسورافی‬ ‫پلکها‬ ‫‪602535‬‬
‫استفاده گردد) ( برای کانتوتومی از کد ‪ 602485‬استفاده‬ ‫تارس‬ ‫چشمی‬
‫گردد)‬

‫ترمیم (افتادگی‬
‫ابرو‪ ،‬بلفارو پتوز‪،‬‬
‫رتراکسیون‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫ترميم افتادگي ابرو (درمانی)‪ ،‬رتراكسيون پلك‪ ،‬اكتروپيون‪ ،‬انتروپيون‬ ‫‪0‬‬ ‫پلکها‬ ‫‪602540‬‬
‫پلک‪،‬‬ ‫چشمی‬
‫اکتروپیون‪،‬‬
‫انتروپیون)‬

‫ترمیم (افتادگی‬
‫ابرو‪ ،‬بلفارو پتوز‪،‬‬
‫رتراکسیون‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫بلفاروپتوز‬ ‫‪0‬‬ ‫پلک‪،‬‬ ‫پلکها‬ ‫چشمی‬ ‫‪602542‬‬
‫اکتروپیون‪،‬‬
‫انتروپیون)‬

‫ترمیم (افتادگی‬
‫ابرو‪ ،‬بلفارو پتوز‪،‬‬
‫(برای برداشتن گرافت اتوژن به کدهای ‪200165،200160‬‬ ‫رتراکسیون‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪23.9‬‬ ‫‪23.9‬‬ ‫یا ‪ 200175‬مراجعه گردد) (برای اصالح تریکیازیس با‬ ‫تصحیح رترکسیون پلک‬ ‫‪0‬‬ ‫پلکها‬ ‫‪602545‬‬
‫پلک‪،‬‬ ‫چشمی‬
‫گرافت غشاء مخاطی از کد ‪ 602515‬استفاده گردد)‬ ‫اکتروپیون‪،‬‬
‫انتروپیون)‬

‫ترمیم (افتادگی‬
‫ابرو‪ ،‬بلفارو پتوز‪،‬‬
‫رتراکسیون‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪23‬‬ ‫تصحیح لگافتالموس با کاشت ‪ lid load‬روی پلک فوقانی (برای مثال وزنه طال)‬ ‫‪0‬‬ ‫پلک‪،‬‬ ‫پلکها‬ ‫چشمی‬ ‫‪602550‬‬
‫اکتروپیون‪،‬‬
‫انتروپیون)‬

‫بخیه زخم تازه پلک که لبه پلک‪ ،‬تارس یا ملتحمه پلکی را درگیر کرده‪ ،‬با ترمیم ساده؛‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی‬ ‫پلکها‬ ‫‪602560‬‬
‫همه یا قسمتی از ضخامت پلک‬ ‫چشمی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای ترمیم پوست پلک به کدهای ‪،100230 ،100225‬‬

‫‪ 100250 ،100265-100280‬و ‪ 100255‬مراجعه گردد)‬
‫(برای تارسورافی‪ ،‬کانتورافی به کدهای ‪ 602530‬و‬
‫‪ 602535‬مراجعه گردد) (برای ترمیم بلفاروپتوز و عقب‬
‫کشیدگی پلک به ‪ 602540‬و ‪ 602945‬مراجعه گردد) (برای‬
‫بلفاروپالستی به منظور اصالح انتروپیون‪ ،‬اکتروپیون به‬
‫‪ 602555‬مراجعه گردد) (برای اصالح بلفاروشاالزی‬
‫چشم و ضمائم‬
‫‪3‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫(بلفاروریتیدکتومی) به کدهای ‪ 100440‬و ‪ 100445‬مراجعه‬ ‫درآوردن جسم خارجی فرورفته در پلک‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی‬ ‫پلکها‬ ‫‪602565‬‬
‫چشمی‬
‫گردد) (برای ترمیم پوست پلک‪ ،‬با انتقال موضعی بافت‬
‫مجاور به کدهای ‪ 100290‬و ‪ 100295‬مراجعه گردد؛ برای‬
‫آماده‌سازی به منظور انجام گرافت از کد ‪ 100310‬استفاده‬
‫گردد؛ برای گرافت آزاد به ‪ 100335 ،100330 ،100325‬و‬
‫‪ 100340‬مراجعه گردد) (برای اکسیزیون ضایعه پلک‬
‫ازکدهای ‪ 602490‬به بعد استفاده گردد) (برای ترمیم‬
‫کانالیکول اشکی از کد ‪ 602675‬استفاده گردد)‬

‫(در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫کانتوپالستی (بازسازی کانتوس)‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی‬ ‫پلکها‬ ‫‪602570‬‬
‫می‌گردد)‬ ‫چشمی‬

‫(برای کانتوپالستی از کد ‪ 602570‬استفاده گردد) (برای‬

‫اکسیزیون و ترمیم پلک شامل لبه پلک‪ ،‬تارس‪ ،‬ملتحمه‪ ،‬کانتوس یا تمام ضخامت آن‪ ،‬گرافت پوستی آزاد به کدهای ‪،100330 ،100325‬‬
‫شامل تهیه گرافت پوستی یا فلپ پایه دار با انتقال یا جابجایی بافت مجاور در صورت ‪ 100335‬و ‪ 100340‬مراجعه گردد) ( برای آماده‌سازی فلپ‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی‬ ‫پلکها‬ ‫‪602575‬‬
‫لزوم؛ بازسازی پلک‪ ،‬تمام ضخامت‪ ،‬به وسیله جابجاکردن فلپ تارسی ملتحمه ای از پایه دار لوله ای از کد ‪ 100375‬استفاده گردد؛ برای تاخیر‬ ‫چشمی‬
‫در قطع پایه فلپ از کد ‪ 100380‬استفاده گردد؛ برای اتصال‬ ‫پلک دیگر؛ تا دو سوم پلک‪ ،‬یک مرحله ای یا مرحله اول‬
‫پایه فلپ از کد ‪ 100380‬استفاده گردد)‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫بازسازی تمام پلک تحتانی‬ ‫‪0‬‬ ‫بازسازی‬ ‫پلکها‬ ‫‪602580‬‬
‫چشمی‬

‫انسيزيون ملتحمه‪ ،‬درناژ كيست‪ ،‬بيوپسي ملتحمه یا اكسيزيون ضايعه ملتحمه به هر‬ ‫انسیزیون و‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602586‬‬
‫اندازه‬ ‫درناژ‬ ‫چشمی‬

‫اکسیزیون و یا‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪19.1‬‬ ‫‪19.1‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه ملتحمه با اسکلرای مجاور‬ ‫‪0‬‬ ‫تخریب‬ ‫ملتحمه‬ ‫چشمی‬ ‫‪602595‬‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫تزریق زیر ملتحمه‬ ‫‪0‬‬ ‫تزریق‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602600‬‬
‫چشمی‬

‫کونژانکتیووپالستی؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع بافت ملتحمه یا قطع‬ ‫کونژونکتیووپال‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602605‬‬
‫سیمبلفارون‪ ،‬با یا بدون کارگذاری کانفورمر یا لنز تماسی‬ ‫ستی‬ ‫چشمی‬

‫کونژونکتیووپال‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫‪28.5‬‬ ‫کونژانکتیووپالستی؛ با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)‬ ‫‪0‬‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602610‬‬
‫ستی‬ ‫چشمی‬

‫کونژانکتیووپالستی‪ ،‬بازسازی کول دو سال؛ با گرافت ملتحمه یا ترمیم و جابجایی وسیع‬ ‫کونژونکتیووپال‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602615‬‬
‫بافت ملتحمه یا با گرافت مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)‬ ‫ستی‬ ‫چشمی‬

‫ترمیم سیمبلفارون؛ کونژانکتیووپالستی بدون گرافت یا با گرافت آزاد ملتحمه یا گرافت‬ ‫کونژونکتیووپال‬ ‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602620‬‬
‫مخاطی گونه (شامل تهیه گرافت)‬ ‫ستی‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪21‬‬ ‫فلپ ملتحمه؛ پلی یا ناقص (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602625‬‬
‫چشمی‬

‫(برای فلپ ملتحمه به منظور درمان آسیب سوراخ شدگی‬

‫به کدهای ‪ 601955‬و ‪ 601960‬مراجعه گردد) ( برای ترمیم‬
‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪31.3‬‬ ‫‪31.3‬‬ ‫زخم جراحی از کد ‪ 602155‬استفاده گردد) ( برای درآوردن‬ ‫فلپ ملتحمه؛ کامل (مثل فلپ نازک گاندرسن یا فلپ به صورت نخ در کیسه)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602630‬‬
‫چشمی‬
‫جسم خارجی از ملتحمه به کدهای ‪ 601925‬مراجعه‬
‫گردد)‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪6‬‬ ‫‪19.7‬‬ ‫‪19.7‬‬ ‫تهیه و برداشتن آلوگرافت ملتحمه‪ ،‬از دهنده زنده‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫ملتحمه‬ ‫‪602635‬‬
‫چشمی‬

‫ضمائم سیستم اشکی‬ ‫چشم و‬

‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫انسیزیون و درناژ غدد اشکی و کیسه اشکی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫‪602640‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫انسیزیون‪ ،‬چیدن پونکتوم اشکی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫‪602645‬‬
‫چشمی‬

‫ضمائم سیستم اشکی‬ ‫چشم و‬

‫‪5‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪45‬‬ ‫اکسیزیون غده اشکی (داکریوآدنکتومی)‪ ،‬به جز برای تومور‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫‪602650‬‬
‫چشمی‬

‫بیوپسی غده اشکی یا اکسیزیون کیسه اشکی (داکریوسیستکتومی) یا بیوپسی کیسه‬

‫‪5‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪13.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫چشم و ضمائم سیستم اشکی‬ ‫‪602655‬‬
‫اشکی‬ ‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی یا سنگ از مجاری اشکی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫‪602660‬‬
‫چشمی‬

‫‪5‬‬ ‫‪42.3‬‬ ‫‪42.3‬‬ ‫اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫چشم و ضمائم سیستم اشکی‬ ‫‪602665‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪52.2‬‬ ‫‪52.2‬‬ ‫اکسیزیون تومور غده اشکی؛ از راه پیشانی با استئوتومی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫‪602670‬‬
‫چشمی‬

‫‪5‬‬ ‫‪28.9‬‬ ‫‪28.9‬‬ ‫ترمیم پالستیک کانالیکول‌ها‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫چشم و ضمائم سیستم اشکی‬ ‫‪602675‬‬
‫چشمی‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫تصحیح پونکتوم برگشته به بیرون با کوتر‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫چشمی‬ ‫‪602680‬‬

‫چشم و ضمائم‬
‫‪7‬‬ ‫‪35.6‬‬ ‫‪35.6‬‬ ‫داكريوسيستورينوستومي(‪)DCR‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫‪602685‬‬
‫چشمی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫بستن پونکتوم اشکی؛ به وسیله ترموکوتریزاسیون‪ ،‬لیگاسیون یا جراحی لیزر یا به‬ ‫ضمائم سیستم اشکی‬ ‫چشم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫‪602690‬‬
‫وسیله پالک‪ ،‬هر کدام‬ ‫چشمی‬

‫بستن پونکتوم‬
‫ضمائم سیستم اشکی اشکی به وسیله‬ ‫چشم و‬
‫‪5‬‬ ‫‪28.6‬‬ ‫‪28.6‬‬ ‫بستن فیستول اشکی (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫‪602695‬‬
‫چشمی‬
‫پالگ‬

‫چشم و ضمائم سیستم اشکی میل زدن و‬

‫‪5‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫دیالتاسیون پونکتوم اشکی‪ ،‬با یا بدون شستشو‬ ‫‪0‬‬ ‫‪602700‬‬
‫اعمال وابسته‬ ‫چشمی‬

‫میل زدن و‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫میل زدن مجرای نازوالکریمال‪ ،‬با یا بدون شستشو؛ یا نیازمند بیهوشی عمومی‬
‫‪5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫سیستم اشکی اعمال وابسته‬ ‫چشمی‬ ‫‪602705‬‬

‫میل زدن و‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫(به کد ‪ 900240‬نیز مراجعه گردد)‬ ‫میل زدن مجرای نازوالکریمال‪ ،‬با یا بدون شستشو؛ با گذاشتن لوله یا استنت‬ ‫‪0‬‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫‪602710‬‬
‫اعمال وابسته‬ ‫چشمی‬

‫میل زدن‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪5‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫میل زدن کانالیکول اشکی‪ ،‬با یا بدون شستشو‬ ‫‪0‬‬ ‫مجرای‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫‪602715‬‬
‫چشمی‬
‫نازوالکریمال‬

‫میل زدن‬ ‫چشم و ضمائم‬

‫‪5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به صورت جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫تزریق ماده حاجب برای داکریوسیستوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫مجرای‬ ‫سیستم اشکی‬ ‫‪602720‬‬
‫چشمی‬
‫نازوالکریمال‬

‫سیستم‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫درناژ آبسه يا هماتوم الله يا مجراي خارجي گوش‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602725‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫سوراخ کردن هر گوش‬ ‫*‪#‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602730‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫بیوپسی گوش خارجی یا مجرای خارجی گوش‬ ‫‪#‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602735‬‬
‫شنوایی‬

‫(برای بازسازی گوش به کدهای ‪ 100325‬به بعد مراجعه‬ ‫سیستم‬

‫‪4‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫‪13.6‬‬ ‫اکسیزیون گوش خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602740‬‬
‫گردد)‬ ‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪5‬‬ ‫‪30.9‬‬ ‫‪30.9‬‬ ‫اکسیزیون اگزوستوز (ها)‪ ،‬مجرای خارجی گوش‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602745‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫اکسیزیون ضایعه نسج نرم‪ ،‬مجرای خارجی گوش‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602750‬‬

‫سیستم‬
‫‪6‬‬ ‫‪49.4‬‬ ‫‪49.4‬‬ ‫اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ بدون دیسکسیون غدد لنفاوی گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602755‬‬
‫شنوایی‬

‫(برای رزکسیون استخوان تمپورال از کد ‪ 602840‬استفاده‬ ‫سیستم‬

‫‪6‬‬ ‫‪74.4‬‬ ‫‪74.4‬‬ ‫گردد) (برای گرافت پوستی به کدهای ‪100310-100340‬‬ ‫اکسیزیون رادیکال ضایعه مجرای خارجی گوش؛ با دیسکسیون غدد لنفاوی گردن‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602760‬‬
‫شنوایی‬
‫مراجعه گردد)‬

‫درآوردن جسم‬ ‫سیستم‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫درآوردن جسم خارجی از مجرای گوش خارجی؛ با یا بدون بیهوشی عمومی‬ ‫‪0‬‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602765‬‬
‫خارجی‬ ‫شنوایی‬

‫درآوردن جسم‬ ‫سیستم‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫درآوردن سرومن سفت شده‪ ،‬هر گوش به هر روش (شستشوی گوش‪ ،‬ساکشن و ‪)...‬‬ ‫‪#‬‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602770‬‬
‫خارجی‬ ‫شنوایی‬

‫درآوردن جسم‬ ‫سیستم‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫دبریدمان حفره ماستوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫خارجی‬ ‫گوش خارجی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602775‬‬

‫سیستم‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫اتوپالستی‪ ،‬برای گوش‌های بیرون زده‪ ،‬با یا بدون کوچک کردن‬ ‫*‬ ‫ترمیم‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602780‬‬
‫شنوایی‬

‫( برای مثال برای تنگی ناشی از آسیب یا عفونت) (عمل‬

‫سیستم‬
‫‪5‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫مستقل) (در صورتی که جنبه زیبایی داشته باشد‪ ،‬کد *‬ ‫بازسازی مجرای خارجی گوش (مئاتوپالستی)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602785‬‬
‫شنوایی‬
‫محسوب می‌گردد)‬

‫(برای ترکیب این عمل با بازسازی گوش میانی به کدهای‬

‫‪ 602875‬و ‪ 602885‬مراجعه گردد) (برای انواع دیگر‬ ‫سیستم‬
‫‪4‬‬ ‫‪61.2‬‬ ‫‪61.2‬‬ ‫بازسازی مجرای خارجی گوش برای آترزی مادرزادی‪ ،‬در یک مرحله‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوش خارجی‬ ‫‪602790‬‬
‫بازسازی با گرافت‌ها (مانند پوست‪ ،‬غضروف‪ ،‬استخوان)‬ ‫شنوایی‬
‫به کدهای ‪ 100280-100400‬و‪ 200530‬مراجعه گردد)‬

‫سیستم‬
‫‪4‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫بادکردن شیپور استاش از راه بینی؛ با یا بدون کاتتریزاسیون‬ ‫‪0‬‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602795‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫میرنگوتومی شامل آسپیراسیون و یا بادکردن شیپور استاش و یا تزریق اینتراتمپانیک‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602800‬‬

‫سیستم‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫برداشتن لوله تهویه‪ ،‬نیازمند بیهوشی عمومی‬ ‫‪0‬‬ ‫انسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602805‬‬

‫سیستم‬
‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫تمپانوستومي با گذاشتن لوله تهويه؛ یک طرفه‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوستومی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602810‬‬
‫شنوایی‬

‫(برای اتیکوتومی به کدهای ‪ 602865‬به بعد مراجعه‬ ‫سیستم‬

‫‪6‬‬ ‫‪29.2‬‬ ‫‪29.2‬‬ ‫تجسس گوش میانی از طریق انسیزیون کانال یا انسیزیون پشت گوش‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوستومی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602815‬‬
‫گردد)‬ ‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪6‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫‪22.3‬‬ ‫تمپانولیز از راه مجرای گوش‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوستومی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602820‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪8‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫آنتروتومی از راه ماستوئید (ماستوئیدکتومی ساده)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602825‬‬
‫شنوایی‬

‫(برای گرافت پوستی به کدهای ‪ 100310‬به بعد مراجعه‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫گردد) (برای دبریدمان حفره ماستوئیدکتومی به کدهای‬ ‫ماستوئیدکتومی کامل‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602830‬‬
‫شنوایی‬
‫‪ 602775‬مراجعه گردد)‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪67.8‬‬ ‫‪67.8‬‬ ‫آپیسکتومی پتروس‪ ‌،‬شامل ماستوئیدکتومی رادیکال‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602835‬‬
‫شنوایی‬

‫(برای جراحی از طریق فوسای میانی به کدهای‬ ‫سیستم‬

‫‪7‬‬ ‫‪123‬‬ ‫‪123‬‬ ‫رزکسیون استخوان تمپورال از خارج‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602840‬‬
‫‪ 603020-603035‬مراجعه گردد)‬ ‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫اکسیزیون پولیپ گوش‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602845‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪8‬‬ ‫‪40.7‬‬ ‫‪40.7‬‬ ‫اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه مجرای گوش‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602850‬‬
‫شنوایی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سیستم‬
‫‪10‬‬ ‫‪68.2‬‬ ‫‪68.2‬‬ ‫اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ از راه ماستوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602855‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪10‬‬ ‫‪113.9‬‬ ‫‪113.9‬‬ ‫اکسیزیون تومور گلوموس گوش؛ وسیع (اکستراتمپورال)‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602860‬‬
‫شنوایی‬

‫(برای تمپانوپالستی ثانویه و برنامه‌ریزی شده متعاقب‬

‫ماستوئیدکتومی به کدهای ‪ 602875‬مراجعه گردد) (برای‬ ‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫ماستوئیدکتومی مجدد‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602865‬‬
‫گرافت پوستی به کدهای ‪ 100325،100330،100335‬و‬ ‫شنوایی‬
‫‪ 100340‬مراجعه گردد)‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪19‬‬ ‫میرنگوپالستی (عمل جراحی محدود به پرده گوش و ناحیه دهنده)‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602870‬‬
‫شنوایی‬

‫تمپانوپالستی بدون ماستوئیدکتومی (شامل کانال پالستی‪ ،‬آتیکوتومی و یا جراحی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫گوش میانی)‪ ،‬برای بار اول یا جراحی های بعدی؛ بدون بازسازی زنجیره استخوانی‬ ‫‪0‬‬ ‫ترمیم‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602875‬‬
‫شنوایی‬
‫گوش‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪52‬‬ ‫با بازسازی زنجیره استخوانی و یا بازسازی زنجیره استخوانی‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602880‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪8‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪44‬‬ ‫تيمپانوپالستي‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602885‬‬
‫شنوایی‬

‫تمپانوپالستي با ماستوئيدكتومي با دیواره دست نخورده یا بازسازی شده مجرا‪ ،‬بدون‬ ‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602895‬‬
‫بازسازي زنجيره استخواني گوش‬ ‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫تمپانوپالستي با ماستوئيدكتومي با برداشتن دیواره مجرا (‪)CWD‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602901‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بازسازي زنجيره استخواني گوش با استفاده از پروتز یا آلوگرافت یا هموگرافت‬ ‫‪+‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602902‬‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪59.2‬‬ ‫‪59.2‬‬ ‫تمپانوپالستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل‪ ،‬بدون بازسازی زنجیره استخوانی‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602905‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪64.5‬‬ ‫‪64.5‬‬ ‫تمپانوپالستی با ماستوئیدکتومی رادیکال یا کامل‪ ،‬با بازسازی زنجیره استخوانی‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602910‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫آزادسازی استخوان رکابی‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602915‬‬
‫شنوایی‬

‫درآوردن استخوان رکابی یا استاپدوتومی با برقراری مجدد ارتباط زنجیره استخوانی با‬ ‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪55.3‬‬ ‫‪55.3‬‬ ‫یا بدون استفاده از مواد خارجی؛ با یا بدون مته کردن فوت پلیت‪/‬اولیه یا ثانونیه‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602920‬‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪36.4‬‬ ‫‪36.4‬‬ ‫ترميم فيستول دريچه بيضي يا گرد یا مجرای نیم دایره‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602925‬‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪42.4‬‬ ‫‪42.4‬‬ ‫از بین بردن ماستوئید (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602930‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪36.1‬‬ ‫‪36.1‬‬ ‫نورکتومی تمپاتیک‬ ‫‪0‬‬ ‫تمپانوپالستی‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602935‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪37‬‬ ‫ترمیم فیستول پشت گوشی‪ ،‬ماستوئید (عمل مستقل)‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602940‬‬
‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪38.8‬‬ ‫‪38.8‬‬ ‫درآوردن یا تعمیر وسیله الکتورمگنتیک شنوایی هدایتی در استخوان تمپورال‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602945‬‬

‫کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی‬ ‫سیستم‬

‫‪7‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫‪50.4‬‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602950‬‬
‫گویشی‪/‬محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی‬ ‫شنوایی‬

‫کارگذاشتن ایمپلنت در استخوان تمپورال با اتصال پوستی به مبدل خارجی‬ ‫سیستم‬

‫‪7‬‬ ‫‪64.6‬‬ ‫‪64.6‬‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602955‬‬
‫گویشی‪/‬محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی‬ ‫شنوایی‬

‫تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به‬ ‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪51.8‬‬ ‫‪51.8‬‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602960‬‬
‫مبدل خارجی گویشی‪/‬محرک کوکلئا؛ بدون ماستوئیدکتومی‬ ‫شنوایی‬

‫تعویض (شامل درآوردن ابزار موجود) ایمپلنت استخوان گیجگاهی با اتصال پوستی به‬ ‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪64.9‬‬ ‫‪64.9‬‬ ‫*‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602965‬‬
‫مبدل خارجی گویشی‪/‬محرک کوکلئا؛ با ماستوئیدکتومی‬ ‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪60‬‬ ‫کاهش فشار از روی عصب صورتی‪ ،‬بخش داخل تمپورال‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫‪602970‬‬
‫شنوایی‬

‫(برای بخیه قسمت خارج جمجمه‌ای عصب صورتی از کد‬ ‫بخیه عصب صورتی؛ بخش داخل تمپورال‪ ،‬با یا بدون گرافت یا دکمپرسیون‪ ،‬بخش‬ ‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪ 601835‬استفاده گردد)‬ ‫ماستوییدی و تمپانیک و اطراف عقده زانویی‬ ‫‪0‬‬ ‫دیگر اعمال‬ ‫گوش میانی‬ ‫شنوایی‬ ‫‪602980‬‬

‫انسیزیون و یا‬ ‫سیستم‬

‫‪7‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪47‬‬ ‫عمل جراحی بر روی کیسه اندولنف؛ با یا بدون شنت‬ ‫‪0‬‬ ‫گوش داخلی‬ ‫‪602995‬‬
‫تخریب‬ ‫شنوایی‬

‫انسیزیون و یا‬ ‫سیستم‬

‫‪7‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫فنستراسیون اولیه یا ثانونیه مجرای نیم دایره‌ای‬ ‫‪0‬‬ ‫گوش داخلی‬ ‫‪603000‬‬
‫تخریب‬ ‫شنوایی‬

‫( کدهای مربوط به ماستوئيدكتومي با این کد قابل گزارش و‬ ‫سیستم‬

‫‪7‬‬ ‫‪56‬‬ ‫‪56‬‬ ‫البیرنتکتومی از راه مجرا یا ماستوئید‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش داخلی‬ ‫‪603005‬‬
‫اخذ نمی‌باشد)‬ ‫شنوایی‬

‫(برای جراحی از طریق جمجمه از کد ‪ 603020‬استفاده‬ ‫سیستم‬

‫‪7‬‬ ‫‪74.7‬‬ ‫‪74.7‬‬ ‫قطع عصب وستیبوالر از راه البیرنت‬ ‫‪0‬‬ ‫اکسیزیون‬ ‫گوش داخلی‬ ‫‪603010‬‬
‫گردد)‬ ‫شنوایی‬

‫سیستم‬
‫‪7‬‬ ‫‪60.3‬‬ ‫‪60.3‬‬ ‫کاشتن حلزون شنوایی‪ ،‬با یا بدون ماستوئیدکتومی‬ ‫*‬ ‫وارد کردن‬ ‫گوش داخلی‬ ‫‪603015‬‬
‫شنوایی‬

‫اعمال روی‬
‫استخوان‬ ‫سیستم‬
‫‪15‬‬ ‫‪90.2‬‬ ‫‪90.2‬‬ ‫قطع عصب وستیبوالر‪ ،‬از راه جمجمه‬ ‫‪0‬‬ ‫گوش داخلی‬ ‫‪603020‬‬
‫تمپورال‪ ،‬از راه‬ ‫شنوایی‬
‫فوسای میانی‬

‫اعمال روی‬
‫استخوان‬ ‫سیستم‬
‫‪10‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪94‬‬ ‫کاهش فشار و یا ترمیم کامل عصب صورتی (شامل گرافت در صورت لزوم)‬ ‫‪0‬‬ ‫گوش داخلی‬ ‫‪603025‬‬
‫تمپورال‪ ،‬از راه‬ ‫شنوایی‬
‫فوسای میانی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫اعمال روی‬
‫استخوان‬ ‫سیستم‬
‫دکمپرسیون مجرای شنوایی داخلی‬
‫‪10‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪94‬‬ ‫‪0‬‬ ‫گوش داخلی تمپورال‪ ،‬از راه‬ ‫شنوایی‬ ‫‪603030‬‬
‫فوسای میانی‬

‫اعمال روی‬
‫استخوان‬ ‫سیستم‬
‫گوش داخلی تمپورال‪ ،‬از راه‬
‫‪15‬‬ ‫‪102.4‬‬ ‫‪102.4‬‬ ‫درآوردن تومور استخوان تمپورال‬ ‫‪0‬‬ ‫‪603035‬‬
‫شنوایی‬
‫فوسای میانی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫رادیوگرافی جمجمه رخ و نیمرخ‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700005‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی جمجمه نمای تاون‪ ،‬هیرتز یا هر نمای دیگر(هراکسپوز)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700010‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی سل تورسیک (زین ترکی) لوکالیزه نیمرخ‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700015‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی کانال اپتیک هر طرف‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700020‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی مجرای گوش داخلی (هر فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700025‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪1.44‬‬ ‫رادیوگرافی ماستوئید یک طرفه نمای شولر یا استنورس یا ترانس اوربیتال (هر اکسپوز)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700030‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو )‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700035‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان‌های صورت (نمای روبرو و نیمرخ )‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700040‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان‌های مخصوص بینی ( نمای نیمرخ راست و چپ روی یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700045‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز یا کالدول)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700050‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.18‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2.43‬‬ ‫رادیوگرافی سینوس‌های قدامی صورت (نمای واترز و نیمرخ)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700055‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان فک (نمای ابلیک یا روبرو یا نیمرخ هر طرف)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700060‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫‪0.86‬‬ ‫رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا بایت وینگ)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700065‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.07‬‬ ‫‪2.76‬‬ ‫‪5.83‬‬ ‫رادیوگرافی سری کامل دندان(‪ 10‬فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700070‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.82‬‬ ‫‪3.82‬‬ ‫‪7.64‬‬ ‫رادیوگرافی سری کامل دندان (در صورتی که ‪ 14‬فیلم تقاضا شده باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700075‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪1.44‬‬ ‫رادیوگرافی فیلم اکلوزال‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700080‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪2.18‬‬ ‫رادیوگرافی پانورکس‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700085‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪2.18‬‬ ‫رادیوگرافی سفالوگرام‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700090‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر (هر طرف یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700095‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.18‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2.43‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر‪ -‬هر طرف با دهان باز و بسته (دو فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700100‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.82‬‬ ‫‪1.82‬‬ ‫‪3.64‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل تمپرو مندیبولر ‪ -‬دو طرف با دهان باز و بسته (‪ 4‬اکسپوز)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700105‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی نسوج نرم گردن یا نازوفارنکس‪ -‬یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700110‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.72‬‬ ‫‪2.72‬‬ ‫‪5.44‬‬ ‫رادیوگرافی الرنگوگرافی (حداقل ‪ 4‬اکسپوز)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700115‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی ساده جهت غدد بزاقی (هر کلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700120‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.77‬‬ ‫‪3.77‬‬ ‫‪7.54‬‬ ‫رادیوگرافی سیالوگرافی یک طرفه هر غده بزاقی (حداقل ‪ 4‬کلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700125‬‬
‫پزشکی‬

‫رادیوگرافی داکریوسیستوگرافی‬ ‫سر و گردن‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.77‬‬ ‫‪3.77‬‬ ‫‪7.54‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700130‬‬

‫رادیوگرافی شانه یک جهت (استخوان اسکاپوال‪ ،‬ترقوه‪ ،‬مفصل آکرومیوکالویکوالر با‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700135‬‬
‫نمای اگزیالر یا نیمرخ ) هر فیلم‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.74‬‬ ‫‪0.74‬‬ ‫‪1.48‬‬ ‫رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو یا نیمرخ و یا هر نمای دیگر (یک فیلم )‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700140‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫‪1.59‬‬ ‫‪2.95‬‬ ‫رادیوگرافی قفسه صدری نمای روبرو و نیمرخ به طور هم زمان‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700145‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.72‬‬ ‫‪2.72‬‬ ‫‪5.44‬‬ ‫رادیوگرافی کاردیاک سری با بلع ماده حاجب(‪ 4‬فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700150‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.64‬‬ ‫فلوروسکوپی تنها‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700155‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.48‬‬ ‫‪4.75‬‬ ‫‪10.23‬‬ ‫برونکوگرافی یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700160‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫رادیوگرافی دنده ها نمای ابلیک یا روبرو یک فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700165‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫رادیوگرافی دنده ها (یک طرف‪ -‬دو نما ‪ 2-‬فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700170‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک یا نیمرخ ‪ -‬یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700175‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪2.48‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان جناغ (نمای ابلیک و نیمرخ به طور هم زمان‪ 2 -‬فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700180‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.04‬‬ ‫‪2.04‬‬ ‫‪4.08‬‬ ‫ماموگرافی یک طرفه (روی‪ 2‬فیلم مخصوص ماموگرافی)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700185‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.04‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪3.74‬‬ ‫ماموگرافی بابزرگنمایی (‪)Magnified view‬یک ناحیه‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700190‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.41‬‬ ‫‪3.41‬‬ ‫‪6.82‬‬ ‫ماموگرافی دو طرفه (روی‪ 4‬فیلم مخصوص ماموگرافی)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700195‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.64‬‬ ‫ماموگرافی هر فیلم اضافه جهت لوکالیزاسیون‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700200‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.17‬‬ ‫‪2.17‬‬ ‫‪4.34‬‬ ‫ماموگرافی گاالکتوگرافی(یک طرفه)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700205‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.79‬‬ ‫‪6.79‬‬ ‫‪13.58‬‬ ‫پنوموسیستوگرافی از یک پستان با هزینه تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700210‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.89‬‬ ‫‪4.33‬‬ ‫‪7.22‬‬ ‫رادیوگرافی پرتابل درمنزل(هرکلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫قفسه سینه‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700215‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪1.54‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل هیپ دو طرفه یا نمای فراک (لگن)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700220‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل هیپ نمای روبرو یا مایل (هرکلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700225‬‬
‫پزشکی‬

‫رادیوگرافی لگن خاصره (هرفیلم)‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪1.58‬‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700230‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل ساکروایلیاک هر اکسپوز(اعم از رخ و مایل )‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700235‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.29‬‬ ‫‪1.29‬‬ ‫‪2.58‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان ساکروم و مهره های دنبالچه‪ -‬دوجهت‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700240‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.86‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪1.58‬‬ ‫رادیوگرافی ساده شکم خوابیده ‪ -‬یک فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700245‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.58‬‬ ‫‪1.58‬‬ ‫‪3.16‬‬ ‫رادیوگرافی ساده شکم خوابیده و ایستاده دو فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700250‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫رادیوگرافی ساده شکم ایستاده‪ -‬یک فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700255‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.63‬‬ ‫‪1.47‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫رادیوگرافی مری با بلع ماده حاجب (حداقل ‪ 4‬اکسپوز)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700260‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.26‬‬ ‫‪3.26‬‬ ‫‪6.52‬‬ ‫رادیوگرافی معده و اثنی عشر (حداقل ‪ 4‬کلیشه )‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700265‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.03‬‬ ‫‪4.03‬‬ ‫‪8.06‬‬ ‫رادیوگرافی مری‪ ،‬معده و اثنی عشر (حداقل ‪ 6‬کلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700270‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.44‬‬ ‫‪3.79‬‬ ‫‪7.23‬‬ ‫رادیوگرافی ترانزیت روده های کوچک (حداقل ‪ 4‬کلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700275‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.24‬‬ ‫‪4.24‬‬ ‫‪8.48‬‬ ‫رادیوگرافی باریم آنما (حداقل ‪ 4‬کلیشه )‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700280‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.66‬‬ ‫‪4.66‬‬ ‫‪9.32‬‬ ‫رادیوگرافی باریم آنما دوبل کنتراست (حداقل ‪ 6‬کلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700285‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.63‬‬ ‫‪1.79‬‬ ‫‪3.42‬‬ ‫رادیوگرافی کله سیستوگرافی اورال (حداقل ‪ 2‬کلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700290‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.73‬‬ ‫‪1.73‬‬ ‫‪3.46‬‬ ‫رادیوگرافی کالنژیوگرافی (تی تیوب ) هر فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700295‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.72‬‬ ‫‪2.72‬‬ ‫‪5.44‬‬ ‫رادیوگرافی کالنژیوگرافی از راه پوست؛ هر فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700300‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.29‬‬ ‫‪3.82‬‬ ‫‪6.11‬‬ ‫( هزینه آندوسکوپی به طور جداگانه قابل محاسبه میباشد)‬ ‫کالنژیوپانکراتوگرافی رتروگراد از طریق اندوسکوپ (‪)ERCP‬؛ هر فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700305‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.72‬‬ ‫‪3.72‬‬ ‫‪7.44‬‬ ‫اوروگرافی ترشحی فیلم با هر تعداد کلیشه الزم و کامل ( با یا بدون ‪)PVC‬‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700310‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.41‬‬ ‫‪7.05‬‬ ‫‪13.46‬‬ ‫اوروگرافی سریع برای فشار خون (حداقل برای ‪ 6‬کلیشه)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700315‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪2.18‬‬ ‫نفروتوموگرافی هر کلیشه‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700320‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.05‬‬ ‫‪2.05‬‬ ‫‪4.1‬‬ ‫پیلوگرافی رتروگراد دو طرفه (هر کلیشه )‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700325‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫‪1.27‬‬ ‫‪2.63‬‬ ‫پیلوگرافی رتروگراد یک طرفه (هر کلیشه )‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700330‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.34‬‬ ‫‪4.09‬‬ ‫‪9.43‬‬ ‫پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد یک طرفه ( با هر تعدادکلیشه الزم و کامل )‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700335‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.64‬‬ ‫‪6.37‬‬ ‫‪14.01‬‬ ‫پیلوگرافی یا نفروگرافی آنتی گراد دو طرفه ( با هر تعدادکلیشه الزم و کامل )‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700340‬‬
‫پزشکی‬

‫در صورت انجام پیلوگرافی یا نفروگرافی یا نفروستومی قبلی از کدهای ‪ 700335‬و‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.57‬‬ ‫‪3.81‬‬ ‫‪8.38‬‬ ‫‪ 700340‬استفاده میگردد؛ اما چنانچه این عمل به کمک سوزن تحت گاید سونوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700345‬‬
‫پزشکی‬
‫یا فلورسکوپی انجام شود‪ ،‬کد مذکور به کدهای ‪ 700335‬و ‪ 700340‬اضافه میگردد‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫رادیوگرافی سیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700350‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.67‬‬ ‫‪2.49‬‬ ‫‪5.16‬‬ ‫رادیوگرافی یورتروگرافی با ماده حاجب رتروگراد‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700355‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪2.88‬‬ ‫‪5.97‬‬ ‫رادیوگرافی یورتروسیستوگرافی با ماده حاجب رتروگراد‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700360‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.91‬‬ ‫‪3.65‬‬ ‫‪7.56‬‬ ‫یورتروسیستوگرافی در حال ادرار کردن با اسکوپی ‪V.C.U.G‬‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700365‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2.03‬‬ ‫رادیوگرافی ساده شکم جهت تعیین سن و یا وضعیت جنین هر اکسپوز‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700370‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫رادیوگرافی هیستروسالپنگوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700375‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.12‬‬ ‫‪3.12‬‬ ‫‪6.24‬‬ ‫رادیوگرافی فیستولوگرافی با حق تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700380‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪2.18‬‬ ‫رادیوگرافی توموگرافی (هر عضو‪ -‬هر کلیشه فیلم کوچک)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700385‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫رادیوگرافی توموگرافی( هر عضو‪ -‬هر کلیشه فیلم بزرگ)‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700390‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.44‬‬ ‫‪3.79‬‬ ‫‪7.23‬‬ ‫رادیوگرافی ترانزیت کولون )‪Colon Transit Time (CTT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700395‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.32‬‬ ‫‪7.77‬‬ ‫‪17.09‬‬ ‫‪Defecography‬‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700400‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪24.55‬‬ ‫‪28.65‬‬ ‫‪53.2‬‬ ‫وازوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫لگن و شکم‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700405‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫رادیوگرافی ستون فقرات گردن (دو جهت رخ و نیمرخ )‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700410‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.98‬‬ ‫‪1.98‬‬ ‫‪3.96‬‬ ‫رادیوگرافی فقرات گردن (‪ 4‬فیلم روبرو‪ ،‬نیمرخ و ابلیک چپ و راست )‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700415‬‬
‫پزشکی‬

‫رادیوگرافی فقرات گردن ( فلکسیون‪ ،‬اکستانسیون‪ ،‬مایل) هر اکسپوز‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700420‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫رادیوگرافی مخصوص ادونتوئید‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700425‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪2.98‬‬ ‫رادیوگرافی فقرات پشتی روبرو و نیمرخ‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700430‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪2.98‬‬ ‫رادیوگرافی فقرات کمری روبرو و نیمرخ‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700435‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.74‬‬ ‫‪2.74‬‬ ‫‪5.48‬‬ ‫رادیوگرافی فقرات کمری ‪ 4‬فیلم روبرو‪ ،‬نیمرخ و ابلیک چپ و راست‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700440‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪3.66‬‬ ‫رادیوگرافی ایستاده فقرات (روبرو و نیمرخ ‪ -‬روی‪ 2‬فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700445‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫هر کلیشه اضافی (‪ )Bending‬یا ابلیک و… هر فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700450‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.63‬‬ ‫‪1.63‬‬ ‫‪3.26‬‬ ‫رادیوگرافی دورسولومبار‪ -‬روبرو و نیمرخ‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700455‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫رادیوگرافی لومبوساکرال ‪ -‬دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700460‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫رادیوگرافی لوکالیزه ‪ -‬هر ناحیه به تنهائی‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700465‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪14‬‬ ‫رادیوگرافی ‪ EOS‬تمام ستون فقرات در پوزیشن های مختلف‬ ‫*‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700466‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (سرویکال)‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700470‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (توراسیک)‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700475‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪9.6‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫میلوگرافی از هر ناحیه ستون مهره‌ای (لومبار)‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700480‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪11.9‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫میلوگرافی از دورسولومبار ‪ -‬با هم کامل‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700485‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫‪15.8‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫میلوگرافی فقرات گردنی پشتی کمری – با هم کامل‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700490‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.44‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪7.46‬‬ ‫آرتروگرافی شانه با هوا و ماده حاجب‬ ‫‪#‬‬ ‫ستون فقرات‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700495‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.64‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان بازو ( ‪ 2‬جهت روی یک فیلم )‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700500‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان بازو یا ساعد یا آرنج یک جهت (یک فیلم )‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700505‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل آرنج (دو جهت‪ -‬روی یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700510‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان ساعد ( دو جهت‪ -‬روی یک فیلم )‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700515‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی مچ دست‪ -‬یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700520‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.66‬‬ ‫رادیوگرافی مچ دست ‪ -‬دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700525‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫هر فیلم اضافی مچ دست (اسکافوئید و…)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700530‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی استخوانهای کف دست‪ -‬یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700535‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.66‬‬ ‫رادیوگرافی استخوانهای کف دست – دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700540‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪2.18‬‬ ‫رادیوگرافی تعیین سن استخوانی‪ -‬هر کلیشه‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700545‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی انگشتان هر دست ‪ -‬یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700550‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪1.63‬‬ ‫رادیوگرافی انگشتان هر دست ‪ -‬دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700555‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.71‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪9.11‬‬ ‫آرتروگرافی مچ دست‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام فوقانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700560‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪2.86‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان ران (روبرو و نیمرخ ‪ -‬روی دو فیلم )‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700565‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪1.78‬‬ ‫رادیوگرافی استخوان ران (دو اکسپوز‪ -‬روی یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700570‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.36‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪4.96‬‬ ‫رادیوگرافی اسکنوگرام (برای تعیین کوتاهی اندام با خط کش مدرج)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700575‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل زانو( دو جهت‪ ،‬روی یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700580‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل زانو ایستاده (روبرو و نیمرخ ‪ -‬روی دو فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700585‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫‪1.72‬‬ ‫رادیوگرافی مفصل زانو روبرو ایستاده ‪ -‬روی یک فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700590‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی نمای اینترکندیالر یا نمای مخصوص کشکک‪ -‬یک فیلم‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700595‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫رادیوگرافی ساق پا یک اکسپوز روی‪ -‬یک فیلم (گچ یا تراکشن)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700600‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.13‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪2.33‬‬ ‫رادیوگرافی ساق پا (دو اکسپوز ‪ -‬روی یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700605‬‬
‫پزشکی‬

‫رادیوگرافی مچ پا‪ -‬یک جهت‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.64‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700610‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪1.98‬‬ ‫رادیوگرافی مچ پا ‪ -‬دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700615‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫رادیوگرافی پاشنه پا‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700620‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.64‬‬ ‫رادیوگرافی کف پا‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700625‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫‪2.03‬‬ ‫رادیوگرافی کف پا ایستاده( روبرو یا نیم رخ ‪ -‬یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700630‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪2.18‬‬ ‫رادیوگرافی کف پا (روبرو و نیم رخ ‪ -‬روی یک فیلم)‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700635‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.41‬‬ ‫‪3.64‬‬ ‫‪7.05‬‬ ‫آرتروگرافی زانو با هوا و ماده حاجب‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700640‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.74‬‬ ‫‪0.67‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫رادیوگرافی انگشتان هر پا ‪ -‬یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700645‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪1.64‬‬ ‫رادیوگرافی انگشتان هر پا ‪ -‬دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700650‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.09‬‬ ‫‪2.78‬‬ ‫‪4.87‬‬ ‫رادیوگرافی(‪ )Alignment view‬یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700655‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.69‬‬ ‫‪4.76‬‬ ‫‪7.45‬‬ ‫رادیوگرافی(‪ )Alignment view‬دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700660‬‬
‫پزشکی‬

‫(این کد صرفا به درخواست بیمار و برای بار دوم قابل‬

‫محاسبه و اخذ می‌باشد) ( برای چاپ اولیه کلیشه‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫تصویربرداری این کد قابل محاسبه و گزارش نمی‌باشد)‬ ‫چاپ مجدد کلیشه تصویربرداری‬ ‫*‪#‬‬ ‫اندام تحتانی‬ ‫رادیوگرافی‬ ‫‪700666‬‬
‫پزشکی‬
‫(مبنای محاسبه ضریب تعرفه ریالی بخش دولتی‬
‫می‌باشد)‬

‫تصویربرداری سنجش تراکم سنجش تراکم‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫سنجش تراکم استخوان (‪)Single Photon‬‬ ‫‪#‬‬ ‫استخوان‬ ‫استخوان‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700900‬‬

‫تصویربرداری سنجش تراکم سنجش تراکم‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫سنجش تراکم استخوان (‪)Dual Photon‬‬ ‫‪#‬‬ ‫استخوان‬ ‫استخوان‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700905‬‬

‫تصویربرداری سنجش تراکم سنجش تراکم‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.37‬‬ ‫‪3.19‬‬ ‫‪5.56‬‬ ‫‪ Bone Survey‬تـــا ســن(‪ )10‬ســاــلگی‬ ‫‪#‬‬ ‫استخوان‬ ‫استخوان‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700910‬‬

‫تصویربرداری سنجش تراکم سنجش تراکم‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.66‬‬ ‫‪4.93‬‬ ‫‪8.59‬‬ ‫‪ Bone Survey‬بـــاــالیســن( ‪ )10‬ســاــلگیبـــا دو کـــلیشهـ اضافهـ ( رـخ و نــیمرخ کـــمر)‬ ‫‪#‬‬ ‫استخوان‬ ‫استخوان‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700915‬‬

‫تصویربرداری سنجش تراکم سنجش تراکم‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪11.7‬‬ ‫استخوانیــکیــا دو منطقهـ) رادـیوگرافی‬
‫(‬ ‫‪ Bone Densitometry‬تـــراکـم ســنجی‬ ‫‪#‬‬ ‫استخوان‬ ‫استخوان‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700920‬‬

‫تصویربرداری سنجش تراکم سنجش تراکم‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪13.9‬‬ ‫‪ Bone Densitometry‬تـــراکـم ســنجیاستخوانهـایتــــمام بـــدن‬ ‫‪#‬‬ ‫استخوان‬ ‫استخوان‬ ‫پزشکی‬ ‫‪700925‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪66‬‬ ‫آنژیوگرافی سرویکال کاروتید دو طرفه(چهار رگ مغز)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701000‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪66‬‬ ‫آنژیوگرافی ورتبرال سرویکال و یا انتراکرانیال‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701005‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.55‬‬ ‫‪4.73‬‬ ‫‪8.28‬‬ ‫آنژیوگرافی یک چشم شامل کلیه هزینه ها (فیلم‪ ،‬چاپ‪ ،‬تفسیر)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701010‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪48‬‬ ‫آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو‪ -‬یک کلیه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701015‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪31‬‬ ‫‪55‬‬ ‫آنژیوگرافی آئورت شکمی با سلکتیو‪ -‬دو کلیه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701020‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪44‬‬ ‫آنژیوگرافی عروق ایلیاک‪ -‬دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701025‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪55‬‬ ‫آنژیوگرافی بررسی عروق کلیه پیوند شده‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701030‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪65‬‬ ‫آنژیوگرافی ترانس لومبار و یا ترانس آگزیالری‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701035‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪60‬‬ ‫آنژیوگرافی براکیال‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701040‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪44‬‬ ‫آنژیوگرافی آرنج‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701045‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪45‬‬ ‫آنژیوگرافی بررسی تمام طول آئورت سینه ای و شکمی تا دو شاخگی آئورت‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701050‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.53‬‬ ‫‪20.7‬‬ ‫‪36.23‬‬ ‫اسپلنوپورتوگرافی ازطریق عروق (سلیاک‪ ،‬بندناف‪ SMA ،‬و‪)..‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701055‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.65‬‬ ‫‪17.08‬‬ ‫‪28.73‬‬ ‫اسپلنوپورتوگرافی از راه جلدی (کبد‪،‬طحال و…)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701060‬‬
‫پزشکی‬

‫آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک‪،‬مزانتریک فوقانی‪ ،‬کلیوی وفوق کلیوی) با‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪19.64‬‬ ‫‪30.11‬‬ ‫‪49.75‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701065‬‬
‫سریوگرافی برای هرشریان ویک پروژکسیون‬ ‫پزشکی‬

‫آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک‪،‬مزانتریک فوقانی‪ ،‬کلیوی وفوق کلیوی) با‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.73‬‬ ‫‪12.97‬‬ ‫‪22.7‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701070‬‬
‫سریوگرافی برای هر شریان اضافه‬ ‫پزشکی‬

‫آرتروگرافی شکمی سلکتیو (سلیاک‪ ،‬مزانتریک فوقانی‪ ،‬کلیوی و فوق‌کلیوی) برای هر‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.64‬‬ ‫‪5.57‬‬ ‫‪10.21‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701075‬‬
‫پروژکسیون اضافه‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.95‬‬ ‫‪15.93‬‬ ‫‪27.88‬‬ ‫ونوگرافی ورید اجوف فوقانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701080‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.95‬‬ ‫‪15.93‬‬ ‫‪27.88‬‬ ‫ونوگرافی ورید اجوف تحتانی با سریوگرافی با نظارت و گزارش رادیولوژیست‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701085‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.23‬‬ ‫‪12.62‬‬ ‫‪20.85‬‬ ‫ونوگرافی ورید اجوف فوقانی بدون سریوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701090‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.23‬‬ ‫‪12.62‬‬ ‫‪20.85‬‬ ‫ونوگرافی ورید اجوف تحتانی بدون سریوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701095‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪13.73‬‬ ‫‪21.05‬‬ ‫‪34.78‬‬ ‫اسپلنوپورتوگرافی از طریق طحال‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701100‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪17.84‬‬ ‫‪27.36‬‬ ‫‪45.2‬‬ ‫آرتریوگرافی قوس آئورت سینه ای یا شکمی با سریوگرافی و یک پروژکسیون‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701105‬‬
‫پزشکی‬

‫آرتریوگرافی شریانهای گردنی‪،‬سینه ای سلکتیو مثل کاروتید داخلی‪،‬خارجی ورتبرال‪،‬‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪19.7‬‬ ‫‪30.2‬‬ ‫‪49.9‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701110‬‬
‫پستانی داخلی‪ ،‬برونکیال هر طرف با سریوگرافی ویک پروژکسیون‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی سرویکوسربرال با کاتتر شامل ‪ origin‬عروق با نظارت و گزارش‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701115‬‬
‫رادیولوژیست‬ ‫پزشکی‬

‫(این کد صرفا ً با کدهای ‪ 701105‬و ‪ 701110‬قابل گزارش‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.85‬‬ ‫‪4.61‬‬ ‫‪8.46‬‬ ‫برای هر پروژکسیون اضافی‬ ‫‪#+‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701120‬‬
‫و محاسبه می‌باشد)‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪32‬‬ ‫آنژیوگرافی یک اندام‪ -‬یک طرف با سوزن مستقیم سریوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701125‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪41‬‬ ‫آنژیوگرافی یک اندام‪ -‬دو طرف در یک جلسه با سوزن مستقیم فوقانی یا تحتانی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701130‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪48‬‬ ‫آنژیوگرافی یک اندام تحتانی با کاتتر از طرف مقابل‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701135‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪48‬‬ ‫آنژیوگرافی یک اندام فوقانی با کاتتر‬ ‫‪#+‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701140‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪50‬‬ ‫آنژیوگرافی هر دو اندام تحتانی از زیر شریان کلیوی با سریوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701145‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪44‬‬ ‫آنژیوگرافی هر دو اندام فوقانی با قوس آئورت غیرسلکتیو‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701150‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪16.15‬‬ ‫‪25.84‬‬ ‫‪41.99‬‬ ‫ونوگرافی سلکتیو ورید کلیوی یا فوق کلیوی یا کبدی یا بیضه با سریوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701155‬‬
‫پزشکی‬

‫ونوگرافی یکطرفه سلکتیو ورید آدرنال‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪16.15‬‬ ‫‪24.77‬‬ ‫‪40.92‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701160‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪16.19‬‬ ‫‪24.83‬‬ ‫‪41.02‬‬ ‫ونوگرافی سلکتیو یک طرفه ژوگولر‪ ،‬پاراتیروئید با سریوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701165‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪16.19‬‬ ‫‪24.83‬‬ ‫‪41.02‬‬ ‫ونوگرافی سینوس وریدی (پتروزال‪-‬ساجیتال تحتانی) یا ژوگولر‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701170‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪19.92‬‬ ‫‪30.54‬‬ ‫‪50.46‬‬ ‫ونوگرافی سلکتیو دو طرفه ژوگولر‪ ،‬پاراتیروئید با سریوگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701175‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.62‬‬ ‫‪14.16‬‬ ‫‪24.78‬‬ ‫ونوگرافی ژوگولر یا پاراتیروئید بدون سریوگرافی‪ -‬یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701180‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪16.19‬‬ ‫‪21.59‬‬ ‫‪37.78‬‬ ‫ونوگرافی دو طرفه در یک جلسه (به شرط درخواست)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701185‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪16.19‬‬ ‫‪21.59‬‬ ‫‪37.78‬‬ ‫ونوگرافی اندام تحتانی (از پا تا لگن) یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701190‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪23.89‬‬ ‫‪27.08‬‬ ‫‪50.97‬‬ ‫ونوگرافی اندام تحتانی‪ -‬دو طرفه در یک جلسه به شرط درخواست‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701195‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫‪17.04‬‬ ‫‪31.24‬‬ ‫ونوگرافی اندام فوقانی‪ -‬یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701200‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪17.47‬‬ ‫‪17.47‬‬ ‫‪34.94‬‬ ‫ونوگرافی اندام فوفانی‪ -‬دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701205‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪18.85‬‬ ‫‪25.13‬‬ ‫‪43.98‬‬ ‫لنفانژیوگرافی اندام تحتانی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701210‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪19.64‬‬ ‫‪30.12‬‬ ‫‪49.76‬‬ ‫لنفانژیوگرافی اندام فوقانی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701215‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪19.64‬‬ ‫‪30.12‬‬ ‫‪49.76‬‬ ‫لنفانژیوگرافی اندام انتهائی یک طرفه با گزارش و نظارت رادیولوژیست‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701220‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫‪17.04‬‬ ‫‪31.24‬‬ ‫کاورنوزوگرافی کامل (شامل قبل و بعد تزریق و اندازه گیری فشار)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701225‬‬
‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪75‬‬ ‫آنژیوگرافی مغزی چهار رگ مغزی به روش دیجیتال شامل کاروتید دو طرف و ورتبرال‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701235‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪40‬‬ ‫آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (یک طرفه)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701240‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪50‬‬ ‫آنژیوگرافی شریان کاروتید به روش دیجیتال (دوطرفه)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701245‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪45‬‬ ‫آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (یک طرفه)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701250‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪55‬‬ ‫آنژیوگرافی شریان ورتبرال به روش دیجیتال (دوطرفه)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701255‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪75‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال پولموناری‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701260‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪50‬‬ ‫آئورتوگرافی به روش دیجیتال‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701265‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪112‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال آئورت به روش ترانس لومبار‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701270‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪76‬‬ ‫آنژیوگرافی ویسرال‪-‬سلکتیویا سوپرسلکتیو(با یا بدون آئورتوگرام)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701275‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪70‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال شریال سلیاک‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701280‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪75‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال شریان کبدی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701285‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪70‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال شریان مزانتریک فوقانی‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701290‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪35‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (یک طرفه)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701295‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪45‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال شریان کلیوی (دو طرفه)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701300‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪70‬‬ ‫اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(سلیاک‪ ،‬بندناف‪ SMA ،‬و…)؛ از طریق عروق‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701310‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬ ‫اسپلنوپوروتوگرافی دیجیتال(کبد‪ ،‬طحال و…)؛ از راه پوست‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701315‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪70‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال ایلیاک (لگن)‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701320‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪50‬‬ ‫ونوگرافی دیجیتال ‪I.V.C‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701325‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪60‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701330‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪53‬‬ ‫‪80‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال اندام فوقانی دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701335‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪75‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی‪ -‬یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701340‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪67‬‬ ‫‪100‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی ‪ -‬دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701345‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪73‬‬ ‫‪110‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال اندام تحتانی‪ -‬یک طرفه همراه با آئورتوگرام‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701350‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی دیجیتال نخاع شامل عروق ورتبرال ساب کالوین تنه تیروسرویکال دوطرف‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701355‬‬
‫و تمام عروق بین دنده ای و شرایین لومبار دو طرفه‬ ‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪55‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال پودندال‪ -‬یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701360‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪75‬‬ ‫آنژیوگرافی دیجیتال پودندال‪ -‬دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701365‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪40‬‬ ‫ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (‪)SVC‬؛ یک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701370‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫آنژیوگرافی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪60‬‬ ‫ونوگرافی دیجیتال اندام فوقانی (‪)SVC‬؛ دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫آنژیوگرافی‬ ‫‪701375‬‬
‫دیجیتال‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫سونوگرافي مغز نوزادان‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701500‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ Unquantitative A Scan‬بـــا يــا بـــدوـن‪B scan‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701505‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ Scan A Quantitative‬بــــهـ تــــنهـائي‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701510‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫سونوگرافي به ازاي هر چشم (‪ A‬اسكن و ‪ B‬اسكن با هم )‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701515‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪2.45‬‬ ‫سونوگرافي تيروئيد يا پاراتيروئيد‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701520‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫سونوگرافي غدد بزاقي (پاروتيد تحت فكي)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701530‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫سونوگرافي جستجوي مايع در پلور يا آسيت‪ -‬هر كدام‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701535‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.55‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪4.75‬‬ ‫سونوگرافي پستان به همراه فضاهاي آگزيالري با پروب مخصوص – یک یا دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701545‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫االستوگرافی پستان‬ ‫*‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701546‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫سونوگرافي قفسه سينه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701550‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪3.75‬‬ ‫سونوگرافي شكم ( كبد‪ ،‬كيسه صفرا‪ ،‬طحال‪ ،‬كليه ها‪ ،‬پانكراس)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701555‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪3.75‬‬ ‫سونوگرافي از بيماران ترومايي در بخش اورژانس (‪)FAST‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701556‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫سونوگرافي كبد‪ ،‬كيسه صفرا و مجاري صفراوي‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701560‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫سونوگرافي كيسه صفرا و مجاري صفراوي خارج كبدي‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701570‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫سونوگرافي كليتين‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701590‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫سونوگرافي پانكراس‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701595‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫سونوگرافي طحال‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701600‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫سونوگرافي رتروپريتوئن يا آئورت شكمي غیر داپلر‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701605‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫سونوگرافي آپانديس‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701610‬‬
‫پزشکی‬

‫سونوگرافی کامل لگن شامل مثانه پر و خالی‪ ،‬پروستات و وزیکول سمینال و یا رحم و‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪3.15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701611‬‬
‫تخمدان‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري (شامل مثانه پر)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701615‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و مثانه پر و خالي ( با تعيين رزيجوي ادراري)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701620‬‬
‫پزشکی‬

‫سونوگرافي كليه ها و مجاري ادراري و پروستات و مثانه‪ -‬پر و خالي ( با تعيين رزيجوي‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701625‬‬
‫ادراري)‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.65‬‬ ‫‪3.35‬‬ ‫‪5‬‬ ‫سونوگرافی کامل شکم و لگن‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701626‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪1.95‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫سونوگرافي رحم و تخمدان از روی شكم‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701655‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫سونوگرافي جستجوي حاملگی خارج از رحم‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701660‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫سونوگرافي بيضه ها‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701665‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫سونوگرافي آلت‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701666‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سونوگرافي ‪ Infertility‬در آقايان (بررسي آنومالي مجراي ‪ EJ‬و ‪)VD‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701667‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي بيضه پايين نيامده‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701670‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫سونوگرافي آدرنال‪ -‬یک یا دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701680‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سونوگرافي پروستات (ترانس ركتال)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701685‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫سونوگرافي رحم و تخمدان ها (ترانس واژينال)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701690‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي ریفالکس معده به مری‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701695‬‬
‫پزشکی‬

‫(همزمان با کد شکم و لگن قابل محاسبه و گزارش‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫نمی‌باشد)‬ ‫سونوگرافی انواژیناسیون روده‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701696‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي هيپ نوزادان يک يا دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701700‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي نسج نرم سطحی یا عمقی هر جاي بدن با ذكر ناحيه مورد درخواست‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701705‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي هر مفصل‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701706‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي تاندون‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701707‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪3.75‬‬ ‫سونوگرافي حاملگي (شامل سن‪ ،‬وضع جفت‪ ،‬جنين و ضربان قلب)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701715‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫سونوگرافي بارداري ترانس واژينال‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701716‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫سونوگرافي بلوغ ريه ها جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701717‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سونوگرافي ترانس واژينال جستجوي حاملگي خارج رحم(‪)EP‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701718‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سونوگرافي بيوفيزيكال پروفايل (بررسي حرکت‪ ،‬تون‪ ،‬تنفس جنين و مايع آمنيوتيک)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701720‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫سونوگرافي براي تشخيص مالفورماسيون هاي مادرزادي جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701725‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي استنوز هيپرتروفيک پيلور نوزاد‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701726‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫سونوگرافي لومبوساکرال نوزاد‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701727‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سونوگرافي ‪ NT‬و يا ‪( NB‬کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده است‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701730‬‬
‫و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫پزشکی‬

‫(کدهای مربوط به تعیین حاملگی در این کد لحاظ شده‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫است و به صورت جداگانه قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫سونوگرافي ‪ NT‬و آنومالي سه ماهه اول‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701731‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫سونوگرافي جفت از نظر کرتا‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701732‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫سونوگرافي براي بررسي وضع جنين هاي چند قلويي‪ -‬هر قل اضافه‬ ‫‪#+‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701735‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سونوگرافي بررسي رشد جنين و ‪ IUGR‬غيرداپلر‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701736‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر شرايين گردن (دوکاروتيد و دو ورتبرال و وريدهاي ژوگوالر)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701740‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني يک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701745‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام تحتاني دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701750‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني يک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701755‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر شرايين اندام فوقاني دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701760‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي يک طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701765‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر وريدي انتهايي دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701770‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫سونوگرافي كالر داپلر شرياني وريدي‪ -‬يک اندام‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701775‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪24‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلر شرياني وريدي دو اندام‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701780‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلر هر عضو شكمي يا تومورهاي شكمي يا لگن هر كدام‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701785‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلر كليه‌ها يا بيضه‌ها‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701790‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪9.3‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلر كليه پيوندي‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701795‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلر كبد يا ضايعات تومور‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701800‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلر رحم و تخمدان از طريق واژينال‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701805‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلر رحم حامله (رحم‪ ،‬جفت و جنين)‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701810‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلرآلت (‪ )penis‬شامل كليه مراحل مورد نياز و تزريق پاپاورين‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701815‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫سونوگرافي كالرداپلرآلت (‪ )penis‬بدون تزريق پاپاورين‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701820‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫سونوگرافي شانه يا زانو‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701825‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫سونوگرافي کالر داپلر توده هاي نسج نرم‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪701826‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫سونوگرافي کالرداپلر پورت‪ ،‬وريد طحالي و بررسي کولترال‌ها‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701827‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫هيستروسونوگرافي‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701830‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫سونوگرافي داپلر رنگي پروستات به روش ترانس رکتال‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701835‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫سونوگرافي داپلرترانس كرانيال (‪)TCD‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701865‬‬
‫پزشکی‬

‫سونوگرافي ‪(TCCS‬اسکن دوبلکس شريان هاي خارج مغزي شامل کاروتيد و ورتبرال‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701870‬‬
‫دو طرفه و وريدهاي گردني همراه با رويت پارانشيم و هسته هاي مغزي)‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫سونوگرافي کالرداپلر ‪ IVC‬و وريدهاي ايلياک‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701880‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫سونوگرافي کالر داپلر آئورت و شريان هاي ايلياک‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701882‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫سونوگرافي کالر داپلر فيستول دياليز‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701884‬‬
‫پزشکی‬

‫سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني يک طرفه بررسي وريدهاي سطحي وعمقي‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701886‬‬
‫دريچه صافن و فمورال و صافن وپوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه ‪mapping‬‬ ‫پزشکی‬

‫سونوگرافي داپلر واريس اندام تحتاني طرفه بررسي وريدهاي سطحي و عمقي دريچه‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪19.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701887‬‬
‫صافن و فمورال و صافن و پوپليته ال و پرفوران نارسا بهمراه ‪mapping‬‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪9‬‬ ‫بستن کمپرسيوني سودوآنوريسم با پروب سونوگرافي‬ ‫‪#‬‬ ‫سونوگرافی‬ ‫سونوگرافی‬ ‫‪701892‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.27‬‬ ‫‪4.36‬‬ ‫سی تی اسکن مغز (بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702000‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.52‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪5.12‬‬ ‫سی تی اسکن مغز ( با تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702005‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪3.02‬‬ ‫‪8.32‬‬ ‫سی تی اسکن مغز (با و بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702010‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪3.02‬‬ ‫‪8.32‬‬ ‫سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702015‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.05‬‬ ‫‪3.44‬‬ ‫‪9.49‬‬ ‫سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702020‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.07‬‬ ‫‪5.17‬‬ ‫‪14.24‬‬ ‫سی تی اسکن مغز کرونال و آگزیال (با و بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702025‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪3.02‬‬ ‫‪8.32‬‬ ‫سی تی اسکن مقاطع کرونال ‪-‬ساجیتال یا ابلیک‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702030‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪7‬‬ ‫سي تي اسكن پوستريورفوسا با مقاطع ظريف ( با و بدون تزريق)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702035‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.27‬‬ ‫‪4.36‬‬ ‫سی تی اسکن صورت و سینوس‪ -‬یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702040‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.53‬‬ ‫‪1.61‬‬ ‫‪5.14‬‬ ‫سی تی اسکن صورت و سینوس ‪ -‬یک جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702045‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪2.17‬‬ ‫‪7.47‬‬ ‫سی تی اسکن صورت و سینوس ‪ -‬یک جهت با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702050‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.27‬‬ ‫‪4.36‬‬ ‫سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702055‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.53‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫‪4.98‬‬ ‫سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702060‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪2.17‬‬ ‫‪7.47‬‬ ‫سی تی اسکن منطقه ماگزیلو فاشیال با وبدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702065‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫‪3.02‬‬ ‫‪8.32‬‬ ‫سی تی اسکن صورت و سینوس ‪ -‬دو جهت بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702070‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.05‬‬ ‫‪3.44‬‬ ‫‪9.49‬‬ ‫سی تی اسکن صورت و سینوس ‪ -‬دو جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702075‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪14.2‬‬ ‫سي تي اسكن صورت و سينوس ‪ -‬دو جهت با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702080‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.35‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫‪4.72‬‬ ‫سی تی اسکن دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702085‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.35‬‬ ‫‪2.14‬‬ ‫‪4.49‬‬ ‫سی تی اسکن اوربیت ( هر جهت و بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702090‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.92‬‬ ‫‪1.67‬‬ ‫‪4.59‬‬ ‫سی تی اسکن اوربیت ( هر جهت‪ -‬با تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702095‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.22‬‬ ‫‪2.88‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫سی تی اسکن اوربیت ( هر جهت‪ -‬با و بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702100‬‬
‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن اوربیت ‪-‬سال‪ -‬پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی بدون‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.76‬‬ ‫‪4.85‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702105‬‬
‫تزریق‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.22‬‬ ‫‪2.88‬‬ ‫‪7.1‬‬ ‫سی تی اسکن اوربیت ‪-‬سال‪ -‬پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702110‬‬
‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن اوربیت‪-‬سال پوستریور فوسا داخلی خارجی یا میانی باو بدون تزریق‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.85‬‬ ‫‪3.73‬‬ ‫‪9.58‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702115‬‬
‫گوش‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫‪5.73‬‬ ‫سی تی اسکن اوربیت (دوجهت ‪ -‬بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702120‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪5.85‬‬ ‫سی تی اسکن اوربیت (دو جهت‪ -‬با تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702125‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.23‬‬ ‫‪2.84‬‬ ‫‪9.07‬‬ ‫سی تی اسکن اوربیت دو جهت با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702130‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.51‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪3.65‬‬ ‫سی تی اسکن گوش داخلی‪ -‬یک جهت و بدون تزریق (استخوان پتروس)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702135‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.69‬‬ ‫‪0.67‬‬ ‫‪3.36‬‬ ‫سی تی اسکن گوش‪ -‬یک جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702140‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.04‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪5.14‬‬ ‫سی تی اسکن گوش‪ -‬یک جهت با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702145‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.18‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪6.08‬‬ ‫سی تی اسکن گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702150‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.18‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪6.08‬‬ ‫سی تی اسکن گوش داخلی پوستریورفوسا (در دو جهت)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702155‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.16‬‬ ‫‪1.42‬‬ ‫‪5.58‬‬ ‫سی تی اسکن گوش‪ -‬دو جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702160‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.36‬‬ ‫‪2.17‬‬ ‫‪8.53‬‬ ‫سی تی اسکن گوش‪ -‬دو جهت با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702165‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫سیسترنوگرافی مغز‪-‬در یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702170‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫سیسترنوگرافی مغز‪ -‬در دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702175‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪5.85‬‬ ‫گازمه آتوسیسترنوگرافی ‪ -‬دو طرفه برای گوش داخلی‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702180‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.02‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪6.73‬‬ ‫سی تی اسکن فک پایین یا باال‪ ،‬اگزیال با بازسازی ساجیتال و کرونال‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702185‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.94‬‬ ‫‪2.71‬‬ ‫‪8.65‬‬ ‫سی تی اسکن سری کامل ‪ TMJ‬اگزیال و کرونال و ساجیتال‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702190‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫‪7.22‬‬ ‫سی تی اسکن سری گوش برای پیوند کوکلئه با فیلمهای زوم‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702195‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.43‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫‪4.99‬‬ ‫سی تی اسکن گردن‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702200‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫سی تی اسکن گردن‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702205‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.75‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫‪8.37‬‬ ‫سی تی اسکن گردن‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702210‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫سی تی اسکن دینامیک گردن‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702215‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.51‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪3.65‬‬ ‫سی تی اسکن حنجره‪ -‬یک جهت ‪ 2‬میلیمتری و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702220‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.76‬‬ ‫‪1.57‬‬ ‫‪4.33‬‬ ‫سی تی اسکن حنجره ‪ -‬یک جهت ‪ 2‬میلیمتری و با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702225‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.22‬‬ ‫‪2.21‬‬ ‫‪6.43‬‬ ‫سی تی اسکن حنجره ‪ -‬یک جهت ‪ 2‬میلیمتری و با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702230‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫سی تی اسکن حنجره ‪ -‬دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702235‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.46‬‬ ‫‪1.42‬‬ ‫‪4.88‬‬ ‫سی تی اسکن ریه و مدیاستن‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702240‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.89‬‬ ‫‪5.65‬‬ ‫سی تی اسکن ریه و مدیاستن‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702245‬‬

‫سی تی اسکن ریه و مدیاستن‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.77‬‬ ‫‪2.63‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702250‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫‪5.73‬‬ ‫سی تی اسکن مدیاستن یا ریه‪ -‬با تزریق دینامیک‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702255‬‬
‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن باقـدرت تفکیک باال(‪ )HRCT‬یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.16‬‬ ‫‪1.42‬‬ ‫‪5.58‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702260‬‬
‫العاده (‪ -)UHRCT‬بدون تزریق‬

‫سی تی اسکن باقـدرت تفکیک باال (‪ ) HRCT‬یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫‪6.35‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702265‬‬
‫العاده (‪ -)UHRCT‬با تزریق‬ ‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن باقـدرت تفکیک باال(‪ )HRCT‬یا سی تی اسکن با قدرت تفکیک فوق‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.24‬‬ ‫‪2.31‬‬ ‫‪9.55‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702270‬‬
‫العاده (‪ -)UHRCT‬با و بدون تزریق‬ ‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪8.11‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪11.81‬‬ ‫سی تی اسکن سه بعدی هر قسمت از بدن و صورت‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702275‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪5.85‬‬ ‫سی تی اسکن شکم‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702280‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.18‬‬ ‫‪2.19‬‬ ‫‪6.37‬‬ ‫سی تی اسکن شکم‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702285‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.56‬‬ ‫‪3.43‬‬ ‫‪9.99‬‬ ‫سی تی اسکن شکم‪-‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702290‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.86‬‬ ‫‪2.67‬‬ ‫‪8.53‬‬ ‫سی تی اسکن شکم و لگن‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702295‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.19‬‬ ‫‪2.82‬‬ ‫‪9.01‬‬ ‫سی تی اسکن شکم و لگن‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702300‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.63‬‬ ‫‪4.39‬‬ ‫‪14.02‬‬ ‫سی تی اسکن شکم و لگن‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702305‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫سی تی اسکن لگن‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702310‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.01‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪5.84‬‬ ‫سی تی اسکن لگن‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702315‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.23‬‬ ‫‪2.84‬‬ ‫‪9.07‬‬ ‫سی تی اسکن لگن‪-‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702320‬‬

‫بررسی ‪ 2‬و ‪ 4‬میلی متری هر یک از اعضاء شکم ‪ -‬با یا بدون تزریق‪ -‬هر یک به تنهایی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.51‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪3.65‬‬ ‫( پانکراس‪ ،‬کلیه ها‪ ،‬طحال و غدد فوق کلیوی)‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702325‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.54‬‬ ‫‪5.3‬‬ ‫سی تی اسکن لگن‪ -‬بدون تزریق ماده حاجب یا لگن استخوانی‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702330‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫بررسی ‪ 4‬و ‪ 2‬میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم‪ -‬با تزریق دینامیک (کبد)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702335‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫آنژیو سی تی اسکن آئورت با بازسازی ها‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702340‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702345‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک(ناحیه توراسیک)‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702350‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک(ناحیه سرویکال)‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702355‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک(ناحیه لومبر)‪ -‬بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702360‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.68‬‬ ‫‪1.26‬‬ ‫‪4.94‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک(ناحیه لومبر)‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702365‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.68‬‬ ‫‪1.26‬‬ ‫‪4.94‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک(ناحیه توراسیک)‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702370‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.68‬‬ ‫‪1.26‬‬ ‫‪4.94‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک( ناحیه سرویکال)‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702375‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.68‬‬ ‫‪1.26‬‬ ‫‪4.94‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک‪ -‬با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702380‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪1.85‬‬ ‫‪7.27‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک( ناحیه توراسیک)‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702385‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪1.85‬‬ ‫‪7.27‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک(ناحیه سرویکال)‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702390‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪1.85‬‬ ‫‪7.27‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک( ناحیه لومبر)‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702395‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪1.85‬‬ ‫‪7.27‬‬ ‫سی تی اسکن دو مهره یک دیسک‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702400‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪1.18‬‬ ‫سی تی اسکن فضای بین مهره‌ای (سری‪ -‬گردنی‪ ،‬پشتی‪ ،‬کمری)‪ -‬هر کدام جداگانه‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702405‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10.2‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫سي تي اسكن مايلو يك جهت براي دو مهره و يك ديسك‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702410‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سی تی اسکن هر سگمان از اندام‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702415‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سی تی اسکن اندام فوقانی بدون کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702420‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.65‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫سی تی اسکن اندام فوقانی با کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702425‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.33‬‬ ‫‪1.48‬‬ ‫‪5.81‬‬ ‫سی تی اسکن اندام فوقانی بدون و با کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702430‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.41‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫سی تی اسکن اندام تحتانی بدون کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702435‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.65‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫سی تی اسکن اندام تحتانی با کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702440‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.33‬‬ ‫‪1.48‬‬ ‫‪5.81‬‬ ‫سی تی اسکن اندام تحتانی با و بدون کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702445‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.43‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫‪4.99‬‬ ‫سی تی اسکن و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702450‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.84‬‬ ‫‪1.62‬‬ ‫‪4.46‬‬ ‫سی تی اسکن هر مفصل‪ -‬در یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702455‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.18‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪6.08‬‬ ‫سی تی اسکن و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان (دانسیتومتری)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702460‬‬
‫پزشکی‬

‫پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن (بدون تزریق یا با تزریق دینامیک‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫‪1.89‬‬ ‫‪6.49‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702465‬‬
‫و تاخیری)‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.72‬‬ ‫بازسازی متال آرتیفکت (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702470‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.72‬‬ ‫بازسازی هر ناحیه (اضافه بر هزینه سی تی اسکن اصلی)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702475‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪0.78‬‬ ‫‪2.79‬‬ ‫سیالو سی تی‪ -‬یک جهت با حق تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702480‬‬

‫(برای بررسی عروق کرونر قلب‪ ،‬سی‌تی‌آنژیوگرافی کمتر‬

‫‪0‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪68‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور ‪ 64‬اسالیس یا بیشتر عروق کرونر قلب‬ ‫*‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702485‬‬
‫از ‪ 64‬اسالیس قابل گزارش نمی‌باشد)‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪40‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور برای بررسی سایر عروق یک طرفه یا دو طرفه‬ ‫*‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702490‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.11‬‬ ‫‪4.86‬‬ ‫‪11.97‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی کاروتید (اکستراکرانیال)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702495‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.53‬‬ ‫‪5.14‬‬ ‫‪12.67‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی شرائین اینتراکرانیال‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702500‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.11‬‬ ‫‪4.86‬‬ ‫‪11.97‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی کلیه (جهت دهنده کلیه)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702505‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.86‬‬ ‫‪4.69‬‬ ‫‪11.55‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی آئورت توراسیک‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702510‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.53‬‬ ‫‪3.72‬‬ ‫‪10.25‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی آئورت شکمی‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702515‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.27‬‬ ‫‪3.57‬‬ ‫‪9.84‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی سایر ارگان ها‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702520‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.27‬‬ ‫‪3.57‬‬ ‫‪9.84‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی شکم بدون ماده حاجب وباماده حاجب‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702525‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.27‬‬ ‫‪3.57‬‬ ‫‪9.84‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی اندام فوقانی با وبدون ماده حاجب‪-‬مقاطع بعدی‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702530‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.27‬‬ ‫‪3.57‬‬ ‫‪9.84‬‬ ‫سی تی آنژیوگرافی اندام تحتانی با و بدون ماده حاجب‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702535‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫‪5.06‬‬

‫سی تی اسکن ‪ High Resolution‬تمام ریه در یک نفس ( ‪ 5‬میلی متری )‪ -‬بدون‬
‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702540‬‬
‫تزریق‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.01‬‬ ‫‪2.28‬‬ ‫‪6.29‬‬ ‫سی تی اسکن فانکشنال ریه با محاسبات ظرفیتهای تنفسی (‪)Pulmo CT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702545‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.11‬‬ ‫‪4.86‬‬ ‫‪11.97‬‬ ‫سی تی آنژیوپورتوگرافی کبد‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702550‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.81‬‬ ‫‪5.34‬‬ ‫‪13.15‬‬ ‫سی تی اسکن جهت بررسی پرفیوژن بافتی‪ -‬با گاز گزنون (‪)Xenon CT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702555‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.25‬‬ ‫‪4.96‬‬ ‫‪12.21‬‬ ‫سی تی اسکن اندوسکوپی‪ -‬هر ارگان (‪)VirtualEndoscopy‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702560‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫‪6.34‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال مغز بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702565‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.57‬‬ ‫‪2.67‬‬ ‫‪7.24‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال مغز با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702570‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.89‬‬ ‫‪4.31‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال مغز با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702575‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.89‬‬ ‫‪4.31‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال مغز کرونال و آگزیال بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702580‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.86‬‬ ‫‪4.91‬‬ ‫‪12.77‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال مغز کرونال و آگزیال با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702585‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪11.8‬‬ ‫‪7.38‬‬ ‫‪19.18‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال مغز کرونال و آگزیال با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702590‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.89‬‬ ‫‪4.31‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال مقاطع کرونال ساجیتال یا ابلیک‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702595‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪7.11‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال پوستریورفوسا با مقاطع ظریف ( با یا بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702600‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال پوستريورفوسا با مقاطع ظريف (با و بدون تزريق)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702605‬‬

‫سي تي اسكن اسپيرال اربيت ‪-‬سال‪ -‬پوستريور فوسا گوش داخلي خارجي يا مياني‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702610‬‬
‫بدون تزريق‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫‪6.34‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس‪ -‬یک جهت (کرونال یا اگزیال) بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702615‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫‪6.34‬‬ ‫سی تی اسپیرال منطقه ماگزیلو فاشیال بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702620‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪2.65‬‬ ‫‪6.67‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس یک جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702630‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.89‬‬ ‫‪3.98‬‬ ‫‪10.87‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس یک جهت ‪-‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702635‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.58‬‬ ‫‪2.65‬‬ ‫‪7.23‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال منطقه ماگزیلو فاشیال با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702640‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.89‬‬ ‫‪3.98‬‬ ‫‪10.87‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال منطقه ماگزیلو فاشیال با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬
‫پزشکی‬ ‫‪702645‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس ‪-‬دو جهت‪ -‬بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702650‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.86‬‬ ‫‪4.91‬‬ ‫‪12.77‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال صورت و سینوس دو جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702655‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪11.8‬‬ ‫‪7.4‬‬ ‫‪19.2‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال صورت و سينوس‪ -‬دو جهت با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702660‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.36‬‬ ‫‪2.47‬‬ ‫‪6.83‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال دینامیک هیپوفیز برای میکروآدنوم‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702665‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.06‬‬ ‫‪2.27‬‬ ‫‪5.33‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اوربیت هر جهت بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702670‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.8‬‬ ‫‪2.34‬‬ ‫‪6.14‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اوربیت هر جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702675‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.48‬‬ ‫‪3.68‬‬ ‫‪9.16‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اوربیت (هر جهت ‪ -‬با و بدون تزریق)‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702680‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2.94‬‬ ‫‪7.84‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اوربیت دو جهت بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702685‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.23‬‬ ‫‪3.11‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اوربیت دو جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702690‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪13‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال اوربيت دو جهت با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702695‬‬
‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن اسپیرال اربیت ‪ -‬سال‪ -‬پوستریور فوسا گوش داخلی خارجی یا میانی با‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.48‬‬ ‫‪3.68‬‬ ‫‪9.16‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702700‬‬
‫تزریق‬

‫سي تي اسكن اسپيرال اربيت ‪-‬سال پوستريور فوسا با و بدون تزريق گوش داخلي‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702705‬‬
‫خارجي يا مياني ‪ -‬با يا بدون تزريق‬ ‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.26‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی یک جهت بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702710‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪4.93‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گوش یک جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702715‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.24‬‬ ‫‪2.15‬‬ ‫‪7.39‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گوش یک جهت با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702720‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.43‬‬ ‫‪2.23‬‬ ‫‪7.66‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی کورونال و آگزیال (استخوان پتروس)‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702725‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.43‬‬ ‫‪2.23‬‬ ‫‪7.66‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گوش داخلی پوستریورفوسا دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702730‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گوش دو جهت با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702735‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪8.26‬‬ ‫‪3.38‬‬ ‫‪11.64‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گوش دو جهت با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702740‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6.9‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫سیسترنوگرافی اسپیرال مغز در یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702745‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪8.9‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫سیسترنوگرافی اسپیرال مغز در دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702750‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.23‬‬ ‫‪2.14‬‬ ‫‪7.37‬‬ ‫گازمه آتوسیسترنوگرافی اسپرال دو طرفه برای گوش داخلی‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702755‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.53‬‬ ‫‪2.67‬‬ ‫‪9.2‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال فک پایین یا باال‪ ،‬اگزیال با بازسازی ساجیتال وکرونال‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702760‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.72‬‬ ‫‪3.16‬‬ ‫‪10.88‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال سری کامل ‪ TMJ‬اگزیال وکرونال و ساجیتال‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702765‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال سري گوش براي پيوند كوكلئه با فيلم هاي زوم‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702770‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.46‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪6.29‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گردن بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702775‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪6.91‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال گردن با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702780‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال گردن ‪-‬با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702785‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪6.91‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال دینامیک گردن‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702790‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.26‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال حنجره یک جهت ‪2‬میلیمتری بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702795‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.59‬‬ ‫‪1.47‬‬ ‫‪5.06‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال حنجره یک جهت ‪2‬میلیمتری با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702800‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال حنجره يك جهت ‪ 2‬ميليمتري با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702805‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪6.91‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال حنجره دو جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702810‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪1.84‬‬ ‫‪6.34‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال ریه و مدیاستن بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702815‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪5.4‬‬ ‫‪2.21‬‬ ‫‪7.61‬‬ ‫سی تی لسکن قفسه سینه به منظور تشخیص ‪COVID-19‬‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702819‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪6.91‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال ریه و مدیاستن با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702820‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.51‬‬ ‫‪3.08‬‬ ‫‪10.59‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال ریه و مدیاستن با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702825‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال مدياستن يا ريه با تزريق ديناميك‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702835‬‬
‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن اسپیرال باقدرت تفکیک باال ‪ HRCT‬یا سی تی اسکن با قدرت‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.4‬‬ ‫‪2.21‬‬ ‫‪7.61‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702840‬‬
‫تفکیک فوق العاده‪ -UHRCT‬بدون تزریق‬ ‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن اسپیرال باقدرت تفکیک باال ‪ HRCT‬یا سی تی اسکن با قدرت‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.37‬‬ ‫‪2.61‬‬ ‫‪8.98‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702845‬‬
‫تفکیک فوق العاده‪ -UHRCT‬با تزریق‬ ‫پزشکی‬

‫سی تی اسکن اسپیرال باقدرت تفکیک باال ‪ HRCT‬یا سی تی اسکن با قدرت‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.41‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪13.27‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702850‬‬
‫تفکیک فوق العاده‪ -UHRCT‬با وبدون تزریق‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.43‬‬ ‫‪2.23‬‬ ‫‪7.66‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال شکم با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702855‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.23‬‬ ‫‪2.14‬‬ ‫‪7.37‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال شکم بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702860‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.53‬‬ ‫‪3.49‬‬ ‫‪12.02‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال شکم با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702865‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.61‬‬ ‫‪3.12‬‬ ‫‪10.73‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال شکم و لگن بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702870‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.05‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪11.35‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال شکم و لگن با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702875‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪12.52‬‬ ‫‪5.13‬‬ ‫‪17.65‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال شکم و لگن ‪ -‬با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702880‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪6.91‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال لگن بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702885‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.22‬‬ ‫‪2.14‬‬ ‫‪7.36‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال لگن با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702890‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.09‬‬ ‫‪3.32‬‬ ‫‪11.41‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال لگن با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702895‬‬

‫سی تی اسکن اسپیرال ‪2‬و‪4‬میلی متری هر یک از اعضاء شکم با یا بدون تزریق ‪ -‬هر‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.26‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫‪4.6‬‬ ‫یک به تنهایی(پانکراس‪،‬کلیه ها‪،‬طحال و غدد فوق کلیوی)‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702900‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6.9‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال لگن بدون تزريق ماده حاجب يا لگن استخوانی‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702905‬‬

‫سی تی اسپیرال بررسی ‪2‬و ‪4‬میلی متری اعضاء انفرادی و اختصاصی شکم با تزریق‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪6.91‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702915‬‬
‫دینامیک(کبد)‬ ‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال سایر ناحیه های ستون فقرات بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702920‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحیه توراسيك بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702925‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه سرويكال بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702930‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702935‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال سایر ناحیه های ستون فقرات با تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702940‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال سایر ناحیه های ستون فقرات با و بدون تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702945‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال ستون فقرات ناحیه لومبار با تزریق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫پزشکی‬ ‫‪702950‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحیه توراسيك با تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702955‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه سرويكال با تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702960‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحیه توراسيك با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702965‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه سرويكال با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702970‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫سي تي اسكن اسپيرال ستون فقرات ناحيه لومبار با و بدون تزريق‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702975‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪13‬‬ ‫(برای تزریق اینتراتکال کد ‪ 600960‬گزارش گردد)‬ ‫سی تی اسکن مایلو اسپیرال یک جهت برای دو مهره و یک دیسک‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702980‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪1.65‬‬ ‫‪5.67‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال هر سگمان از اندام‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702985‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪1.65‬‬ ‫‪5.67‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اندام فوقانی بدون کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702990‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.74‬‬ ‫‪1.94‬‬ ‫‪6.68‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اندام فوقانی با کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪702995‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.63‬‬ ‫‪2.31‬‬ ‫‪7.94‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اندام فوقانی بدون و با کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703000‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی بدون کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703005‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.74‬‬ ‫‪1.94‬‬ ‫‪6.68‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی با کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703010‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.63‬‬ ‫‪2.31‬‬ ‫‪7.94‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال اندام تحتانی با و بدون کنتراست‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703015‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.46‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪6.29‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال و محاسبه آنته ورشن هیپ با زانو‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703020‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.69‬‬ ‫‪1.89‬‬ ‫‪5.58‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال هر مفصل در یک جهت‬ ‫‪#‬‬ ‫سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703025‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.43‬‬ ‫‪2.23‬‬ ‫‪7.66‬‬ ‫سی تی اسکن اسپیرال و محاسبه مینرالیزاسیون استخوان‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703030‬‬
‫پزشکی‬

‫پروتکل بررسی همانژیوم کبدی شامل سی تی اسکن اسپیرال ( بدون تزریق یا با تزریق‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪8.4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703035‬‬
‫دینامیک و تاخیری)‬ ‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪Cone Beam CT‬؛ هر کوادرانت‬ ‫*‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703040‬‬
‫پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪Cone Beam CT‬؛ جهت بررسی مفصل گیجگاهی فکی دو طرفه‬ ‫*‪#‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703042‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪ Cone Beam CT‬؛ جهت بررسی ضایعات استخوانی با و بدون تزریق‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703044‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫بیهوشی برای انجام خدمات ‪ CT-Scan‬یا سی تی آنژیوگرافی‬ ‫‪#+‬‬ ‫تصویربرداری سی تی اسکن سی تی اسکن‬ ‫‪703060‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )Proton‬دوـطرفهـ‪iTMG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704000‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪(MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬مغـز شــامـل‪ brainstem‬بـــدوـنمـادـهـ حاجب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704005‬‬
‫پزشکی‬

‫‪ ) proton‬قــفسهـ صــدرـی(بــــهـ عنوانمثاـلبـــرایارزـیابی‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاــل‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704010‬‬
‫ـلبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬
‫لـــنفادـنوپاتیمیدیاستیاـ)‬ ‫پزشکی‬

‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬کـــاناــل‪ spinal‬و محتویاتآننــاحـیهـ ســروـیکاـلبـــدوـن‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704015‬‬
‫مـادـهـ حاجـب‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫ـب‬
‫ـنکـــنتراستبـــدوـنمـادـهـ حاج )‬
‫(‬ ‫‪ MRI‬کـــاناـل‪ spinal‬و محتویاتآننــاحـیهـ لــومـبر بـــدو‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704020‬‬
‫پزشکی‬

‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬کـــاناــل‪ Spinal‬محتویاتآنتـــوراسیکبـــدوـنمـادـهـ‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704025‬‬
‫حاجـب‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬لـــگنبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704030‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪ MRI‬اندام فـــوقانیبـــازو یــا ســاعد بــــهـ غیر از مفـاصلبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704035‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪ MRI‬هر مفصلاندام فـــوقانیبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704040‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬اندام تــــحتانیبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704045‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )Proton‬هر مفصلاندام تــــحتانیبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704050‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬شــکم بـــدوـنمـواد حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704055‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫‪8.34‬‬ ‫ـتو یــا گـــردـنبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬
‫ـبیتصــور ‪،‬‬
‫‪ MRI‬اور ‪،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704060‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬مغـز شــامـل‪ brainstem‬بـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704065‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬قــفسهـ صــدرـیبـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704070‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬ســروـیکاـل‪ spinal‬بـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704075‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬تـــوراسیکبـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704080‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬نــاحیهـ لــومـبار بـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704085‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬لـــگنبـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704090‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬اندام فـــوقانیبــــهـ غیر از مفاصلبـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704095‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬هر مفصلاندام فـــوقانیبـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704100‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫ـببــــهـ عنوانمثاـل‪)proton‬‬
‫‪ MRI‬اندام تــــحتانـیبـــا مـادـهـ حاج (‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704105‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪MRI‬هر مفصلاندام تــــحتانیبـــا مـادـهـ حاجـب(بــــهـ عنوانمثاـل‪)Proton‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704110‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.01‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫‪ MRI‬شــکم بـــا مـواد حاجـب(بــــهـ عنوانمثاــل‪)proton‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704115‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫ـتو یــا گـــردـنبـــا مـادـهـ حاجـب‬
‫ـبیتصــور ‪،‬‬
‫‪ MRI‬اور ‪،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704120‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬مغـز بـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704125‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬پـــستانیــکطـرفهـ بـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704130‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪12.56‬‬ ‫‪4.63‬‬ ‫‪17.19‬‬ ‫‪ MRI‬پـــستاندو طـرفهـ بـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704135‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬قــفسهـ صــدرـیبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704140‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRA‬قــفسهـ صــدرـیشــامـلمیوکارد بـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704145‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬ســروـیکاـلبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704150‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬تـــوراسیکبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704155‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬نــاحـیهـ لــومـبار بـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704160‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬لـــگنبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704165‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬اندام فـــوقانیبــــهـ غیر از مفاصلبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704170‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪ MRI‬هر مفصلاندام فـــوقانـیبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704175‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬اندام تــــحتانیبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704180‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )Proton‬هر مفصلاندام تــــحتانیبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704185‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪( MRI‬بــــهـ عنوانمثاـل‪ )proton‬شــکم بــــا و بـــدوـنمـواد حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704190‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫ـتو یــا گـــردـنبـــا و بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬
‫ـبیتصــور ‪،‬‬
‫‪ MRI‬اور ‪،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704195‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.34‬‬ ‫‪3.76‬‬ ‫‪11.1‬‬ ‫‪MR ( MRM‬مـاموگرافی‪ -‬دو طـرفهـ )‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704200‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.28‬‬ ‫‪2.57‬‬ ‫‪8.85‬‬ ‫‪ MR ( MRM‬مـاموگرافی‪ -‬یــکطـرفهـ)‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704205‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪4.29‬‬ ‫‪14.76‬‬ ‫قید درخواست پزشک به صورت دینامیک الزامی است‬ ‫ـیک‬
‫ـگرافی ‪ MRU‬دـینام )‬
‫(‬ ‫‪ MR‬یــورو‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704210‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪4.29‬‬ ‫‪14.76‬‬ ‫‪ MR‬آرـتروـگرافی‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704215‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫‪ MRA‬گـــردـنبـــدوـنمـادـهـ حاجـبیــا بـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704220‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫‪ MRA‬ســر(مغـز) بـــدوـنمـادـهـ حاجـبیــا بـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704225‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫‪ MRA‬کـــاناــل‪ spinal‬و محتویاتآنبـــا یــا بــــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704230‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫آنژیوگرافی لـــگنبـــا یــا بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬
‫)‬ ‫‪( MRA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704235‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫آنژیوگرافی اندام فـــوقانیبـــا یــا بـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬
‫)‬ ‫‪( MRA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704240‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫آنژیوگرافی اندام تــــحتانیبـــا یــابدوـنمـادـهـ حاجـب‬
‫)‬ ‫‪( MRA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704245‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫آنژیوگرافی شــکم بـــا یــا بـــدوـنمـواد حاجـب‬
‫)‬ ‫‪( MRA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704250‬‬
‫پزشکی‬

‫ـب بــــعـد از آنبـــا مـادـهـ حاجـببـــا ســایر‬

‫آنژیوگرافی گـــردـنبـــدوـنمـادـهـ حاج و‬
‫)‬ ‫‪( MRA‬‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.47‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪14.33‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704255‬‬
‫ســکانس‌ها‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.33‬‬ ‫‪4.78‬‬ ‫‪14.11‬‬ ‫)‬
‫ـنوگرافی‬
‫‪ MR ( MRV‬و‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704260‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.82‬‬ ‫‪5.03‬‬ ‫‪14.85‬‬ ‫ـسکوپی‬
‫)‬ ‫‪( MRS‬اسپکترو‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704265‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MRI‬دـینامـیکهر قــسمتبـــدنبــــجز قــلب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704270‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MRI‬کـــاردـیاکبـــرای‪ function‬بـــا و یــا بـــدوـنمـورـفولوژی– مطاــلعهـ کـــامـل‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704275‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MRI‬کـــاردـیاکبــــرایمـورـفولوژیبـــدوـنمـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704280‬‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MRI‬کـــاردـیاکبـــرایمـورـفولوژیبـــا مـادـهـ حاجـب‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704285‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MRI‬بـــرای‪velocity flow mapping‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704290‬‬
‫پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MRI‬اسکوپی‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704295‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MR‬کـــالنژیوگرافی(‪) MRCP‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704300‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫‪5.42‬‬ ‫‪14.25‬‬ ‫‪ MR(MRU‬یــوروـگرافیاستات )‬
‫ـیک‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704305‬‬
‫پزشکی‬

‫تصوير برداري عملكردي ‪ BOLD‬شامل پروتكل هاي مغز با يا بدون حداقل ‪ 4‬ناحيه‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704310‬‬
‫فعاليت به عنوان مثال موتور اندام های مختلف‪ ،‬زبان و حافظه‬ ‫پزشکی‬

‫تصوير برداري عملكردي ‪ ( DTI‬با تراکتوگرافی) شامل پروتكل هاي مغز با یا بدون‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪15‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704312‬‬
‫حداقل ‪ 60‬گراديان يا ‪ 30‬جهت با‪ NEXT‬دو برابر‬

‫تصوير برداري ‪ MRS‬شامل پروتكل هاي مغز با و بدون‪ SVS-30، SVS-135 ،‬از‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704314‬‬
‫نواحي ضايعه و كنترل نرمال و ‪CSI-135‬‬ ‫پزشکی‬

‫تصوير برداري مغزي فيزيولوژيك ‪ Perfusion MRI‬شامل پروتكلهاي مغزي با و بدون؛‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪16.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪21‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704316‬‬
‫‪ T1-EPI، T2-EPI‬ديناميك براي روش ‪ DCE‬يا ‪DSC‬‬ ‫پزشکی‬

‫تصوير برداري مغزي ‪ TUMOR MAPPING MRI‬شامل پروتكل هاي مغزي با و‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪25‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704318‬‬
‫بدون؛ ‪ ،FLAIR، DWI/ADC‬يكي از روشهاي ‪ Perfusion‬يا ‪MRS‬‬ ‫پزشکی‬

‫تصوير برداري مغزي ‪ STROKE MAPPING MRI‬شامل پروتكلهاي مغزي با و‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪15‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704320‬‬
‫بدون؛ )‪FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF‬‬ ‫پزشکی‬

‫تصوير برداري مغزي ‪ SEIZURE MAPPING MRI‬شامل پروتكلهاي مغزي با و‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪30‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704322‬‬
‫بدون؛ )‪FLAIR، DWI/ADC، DSC Perfusion, CE-MRA(3D-TOF‬‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫بیهوشی برای انجام خدمات؛ رادیوتراپی‪ ،‬پزشکی هسته ای‪،PET-CT، MRI ،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ام آر آی‬ ‫ام آر آی‬ ‫‪704350‬‬
‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫جذب ید تیروئید‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704600‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫اسكن تيروئيد با يد ‪131‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704605‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪16‬‬ ‫اسكن تمام بدن با يد راديواكتيو‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704610‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪13‬‬ ‫درمان پرکاري تيروئيد تا ‪mci 10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704615‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪16‬‬ ‫درمان پرکاري تيروئيد تا ‪mci 15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704620‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪18‬‬ ‫درمان پرکاري تيروئيد تا ‪mci 20‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704625‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪20‬‬ ‫درمان پرکاري تيروئيد تا ‪mci 25‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704630‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫درمان پرکاری تیروئید تا ‪mci 30‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704635‬‬

‫(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪24.5‬‬ ‫می‌باشد)‬ ‫درمان کانسر تیروئید تا ‪mci 50‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704640‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪32‬‬ ‫درمان کانسرتیروئید تا ‪( mci 100‬بدون هزینه بستری)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704645‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪42‬‬ ‫درمان کانسرتیروئید تا ‪( mci 150‬بدون هزینه بستری)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704650‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪50‬‬ ‫درمان کانسرتیروئید تا ‪( mci 200‬بدون هزینه بستری)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704655‬‬

‫(هزینه بستری به صورت جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪61‬‬ ‫می‌باشد)‬ ‫درمان کانسرتیروئید با ید ‪ 131‬تا ‪mci 300‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704660‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪42‬‬ ‫اسكن قلب با تاليوم يا راديو داروهاي مشابه در يک مرحله‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704665‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪50‬‬ ‫اسکن قلب با دو مرحله ‪)Rest and /or Stress)،Planar‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704670‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪50‬‬ ‫اسكن پرفيوژن توام با فونكسيون قلب ‪Gated MIBI‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704675‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪50‬‬ ‫اسكن پرفيوژن با حرکات ديواره‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704680‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪25.91‬‬ ‫‪13.95‬‬ ‫‪39.86‬‬ ‫اسکن تمام بدن با تالیوم (‪)MIBI‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704685‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪35‬‬ ‫اسكن پاراتيروئيد با هر نوع راديودارو‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704690‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫لوکالیزاسیون رادیو داروها یا توزیع رادیو دارو در تومور (تصویربرداری از منطقه محدود از‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪18.75‬‬ ‫‪10.09‬‬ ‫‪28.84‬‬ ‫جمله اسکن پستان با ‪)MIBI‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704695‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪29.49‬‬ ‫‪20.64‬‬ ‫‪50.13‬‬ ‫اسکن گالیوم (منطقه محدود)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704700‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪27.88‬‬ ‫‪16.52‬‬ ‫‪44.4‬‬ ‫اسکن قشر آدرنال‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704705‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫(هرينه راديودارو به صورت جداگانه و براساس قیمت‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪140‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪200‬‬ ‫اعالمی سازمان انرزی اتمی قابل محاسبه و اخذ‬ ‫درمان متاستاز استخوان با استرانسيوم ‪( 89‬متاسترون)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704710‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬
‫مي‌باشد)‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.24‬‬ ‫‪1.57‬‬ ‫‪3.81‬‬ ‫اسکن پس از تحریک تیروئید (بدون احتساب ‪)TSH‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704720‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫اسكن تيروئيد با تكنسيوم‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704725‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪14.8‬‬ ‫‪7.97‬‬ ‫‪22.77‬‬ ‫اسکن تیروئید با تالیوم یا ‪MIBI‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704730‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.62‬‬ ‫‪6.21‬‬ ‫‪15.83‬‬ ‫اسکن مغز استخوان‪-‬لنفوم (‪)whole body‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704735‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.62‬‬ ‫‪6.21‬‬ ‫‪15.83‬‬ ‫اسکن مغز استخوان(‪)limited‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704740‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.62‬‬ ‫‪6.21‬‬ ‫‪15.83‬‬ ‫اسکن مغز استخوان (‪)multiple‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704745‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪12.5‬‬ ‫‪8.08‬‬ ‫‪20.58‬‬ ‫تعیین حجم خون با پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704750‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.22‬‬ ‫‪9.02‬‬ ‫‪24.24‬‬ ‫مطالعه طول عمر گلبول قرمز با کروم ‪51‬‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704755‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.22‬‬ ‫‪9.02‬‬ ‫‪24.24‬‬ ‫مطالعه طول عمر گلبول قرمز در طحال یا کبد‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704760‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.22‬‬ ‫‪9.02‬‬ ‫‪24.24‬‬ ‫سکستراسیون گلبول های قرمز در طحال یا کبد‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704765‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.22‬‬ ‫‪9.02‬‬ ‫‪24.24‬‬ ‫میزان ناپدید شدن آهن رادیواکتیو از پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704770‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.22‬‬ ‫‪9.02‬‬ ‫‪24.24‬‬ ‫جذب آهن رادیواکتیو به گلبول قرمز‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704775‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.22‬‬ ‫‪9.02‬‬ ‫‪24.24‬‬ ‫توزیع و ذخیره آهن رادیواکتیو برای سیانوکوباالمین‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704780‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.01‬‬ ‫‪3.24‬‬ ‫‪7.25‬‬ ‫اسکن طحال به تنهایی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704785‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪23‬‬ ‫اسکن مجاری و غدد لنفاوی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704790‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.69‬‬ ‫‪6.62‬‬ ‫‪14.31‬‬ ‫اسکن مجاری و کیسه صفرا (هپاتوبیلیری‪ -‬هایدا)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704795‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.68‬‬ ‫‪6.11‬‬ ‫‪12.79‬‬ ‫اسکن کبد و طحال‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704800‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪11.49‬‬ ‫‪6.19‬‬ ‫‪17.68‬‬ ‫مطالعه جذب ویتامین ‪( B12‬شیلینگ) بدون فاکتور داخلی‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704805‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪13.47‬‬ ‫‪7.25‬‬ ‫‪20.72‬‬ ‫مطالعه جذب ویتامین ‪ B12‬با فاکتور داخلی‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704810‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.75‬‬ ‫‪11.02‬‬ ‫‪26.77‬‬ ‫مطالعات ترکیبی جذب ‪ B12‬با و بدون فاکتور داخلی‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704815‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.17‬‬ ‫‪4.63‬‬ ‫‪11.8‬‬ ‫اسکن تخلیه معده‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704820‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.17‬‬ ‫‪5.02‬‬ ‫‪12.19‬‬ ‫اسکن برگشت معده به مری(ریفالکس)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704825‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.09‬‬ ‫‪4.26‬‬ ‫‪10.35‬‬ ‫اسکن دیورتیکول مکل‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704830‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪8.66‬‬ ‫‪6.06‬‬ ‫‪14.72‬‬ ‫اسکن خونریزی از دستگاه گوارش تحتانی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704835‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.09‬‬ ‫‪3.28‬‬ ‫‪9.37‬‬ ‫اسکن از غدد بزاقی‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704840‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪25‬‬ ‫اسکن استخوان با ‪Spect‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704845‬‬

‫اسکن استخوان ‪ planar‬با هر نوع رادیودارو (منطقه محدود مانند جمجمه‪ ،‬لگن و‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.14‬‬ ‫‪4.92‬‬ ‫‪14.06‬‬ ‫غیره)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704850‬‬

‫اسكن استخوان ‪ Planar‬تمام بدن‪ ،‬اسكلتي عضالني (‪Whole Body Bone‬‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704855‬‬
‫‪)Scan‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.21‬‬ ‫‪3.88‬‬ ‫‪11.09‬‬ ‫اسکن برای تعیین مایع در پریکارد‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704860‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.69‬‬ ‫‪5.38‬‬ ‫‪13.07‬‬ ‫اسکن آنژیوگرافی از جریان خون قلب با تعیین ‪ EF‬در حال استراحت‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704865‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.14‬‬ ‫‪7.87‬‬ ‫‪17.01‬‬ ‫آنژیوگرافی با تعیین ‪ EF‬در حال ورزش (بدون احتساب تست ورزش)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704870‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.21‬‬ ‫‪4.66‬‬ ‫‪11.87‬‬ ‫اسکن انفارکتوس میوکارد با تکنزیوم پیروفسفات‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704875‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.21‬‬ ‫‪4.66‬‬ ‫‪11.87‬‬ ‫اسکن انفارکتوس میوکارد(‪)planar‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704880‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.05‬‬ ‫‪4.18‬‬ ‫‪11.23‬‬ ‫اسکن شنت های قلبی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704885‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫اسكن پرفيوژن ريه‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704890‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪17‬‬ ‫اسكن (تهويه ريوي) با هر روش‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704895‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.95‬‬ ‫‪4.12‬‬ ‫‪11.07‬‬ ‫اسکن مغز با تکنزیوم فقط در فاز ‪flow‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704900‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.95‬‬ ‫‪4.12‬‬ ‫‪11.07‬‬ ‫سیسترنوگرافی یا ‪(Tc99m‬بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704905‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪19.51‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫‪30.01‬‬ ‫سیسترنوگرافی یا ‪( In-111‬بدون احتساب هزینه پونکسیون مایع نخاعی)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704910‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.76‬‬ ‫‪4.59‬‬ ‫‪12.35‬‬ ‫بررسی نشت مایع مغزی نخاعی (‪)CSF leakage‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704915‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.21‬‬ ‫‪3.88‬‬ ‫‪11.09‬‬ ‫ارزیابی شنت مغزی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704920‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫اسکن جريان خون داخل مغز با يدوآمفتامين يا ‪ Tc، HMPAO‬يا ‪ Tc، ECD‬يا‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪24‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704925‬‬
‫راديوداروهاي مشابه با احتساب راديودارو و كيت (‪)Brain Perfusion‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪15‬‬ ‫اسكن قشر كليه‌ها (استاتيك با ‪)DMSA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704930‬‬

‫اسكن ديناميک از كليه‌ها با مطالعه جريان خون عروقي و فانکشن کليه بدون مداخله‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫دارويي‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704935‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.76‬‬ ‫‪12.73‬‬ ‫‪28.49‬‬ ‫اسکن کلیه با مطالعه جریان عروقی و فانکشن کلیه با و بدون تجویز کاپتوپریل‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704940‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.62‬‬ ‫‪4.28‬‬ ‫‪10.9‬‬ ‫اسکن باقیمانده ادرار در مثانه‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704945‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪17‬‬ ‫اسكن رفالكس ميزناي (بدون احتساب هزينه سوندگذاري)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704950‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪9.45‬‬ ‫‪9.16‬‬ ‫‪18.61‬‬ ‫( بدون احتساب هزینه سوند گذاری)‬ ‫اسکن رفالکس حالب و باقیمانده ادرار در مثانه‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704955‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.73‬‬ ‫‪3.99‬‬ ‫‪10.72‬‬ ‫اسکن بیضه ها با مطالعه جریان خون عروقی‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704960‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫اسكن مجاري اشكي (داكريوسيستوگرافي)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704965‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫اسکن بخش مرکزی آدرنال و یا تمام بدن برای تعیین محل فئوکروموسیتوم یا سایر‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪33.98‬‬ ‫‪25.61‬‬ ‫‪59.59‬‬ ‫تومورهای نورواکتودرمال یا ‪MIBG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704970‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪15.54‬‬ ‫‪9.21‬‬ ‫‪24.75‬‬ ‫درمان پلی سایتمی ورا و لوسمی مزمن و غیره با احتساب رادیو دارو با فسفر ‪32‬‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704975‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪35.8‬‬ ‫‪19.28‬‬ ‫‪55.08‬‬ ‫اسکن با منوکلنال آنتی بادی نشان دار شده برای تشخیص تومورها و عفونتها‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704980‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫اسکن برای بررسی و لکالیزاسیون تومور های فعال (بررسی تمام بدن در چند مرحله‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪55‬‬ ‫مثال با گالیم)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704985‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪35.8‬‬ ‫‪19.28‬‬ ‫‪55.08‬‬ ‫اسکن با منوکلنال آنتی بادی برای تشخیص عفونت‬ ‫‪#‬‬ ‫‪704990‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.48‬‬ ‫‪4.35‬‬ ‫‪8.83‬‬ ‫تست تنفسی ‪ Breath Test‬با کربن رادیواکتیو ‪14‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪704995‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪10.16‬‬ ‫‪6.02‬‬ ‫‪16.18‬‬ ‫اسکن ‪ RBC‬برای تشخیص همانژیوم (برای یک عضو یا بیشتر)‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705000‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪8.29‬‬ ‫‪4.91‬‬ ‫‪13.2‬‬ ‫اسکن تمام بدن ‪ DMSA‬قلیایی‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705005‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪16.03‬‬ ‫‪8.63‬‬ ‫‪24.66‬‬ ‫اسکن تمام بدن با گلبول سفید نشاندار شده‬ ‫‪#‬‬ ‫‪705010‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪40.07‬‬ ‫‪21.58‬‬ ‫‪61.65‬‬ ‫اسکن با اگونیست گیرنده سوماتواستاتین (مثل اوکتروتاید)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪705015‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪40.07‬‬ ‫‪21.58‬‬ ‫‪61.65‬‬ ‫اسکن با سایر پپتیدها نظیر ‪... ،Tc-Bombesin(UBI) ،Tc-Ubiquicidin‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705020‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪10.16‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫‪15.63‬‬ ‫تصویربرداری ترمبوز وریدی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪705025‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪10.16‬‬ ‫‪5.47‬‬ ‫‪15.63‬‬ ‫ونوگرافی‪unilateral‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705030‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪12.2‬‬ ‫‪6.57‬‬ ‫‪18.77‬‬ ‫ونوگرافی‪bilateral‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705035‬‬

‫(بدون احتساب هزينه بستري) (هزینه رادیودارو جداگانه و‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪115‬‬ ‫براساس قیمت اعالمی سازمان انرژی اتمی قابل‬ ‫درمان ‪ ( MIBG‬براي درمان فئوكروموسيتوم‪ ،‬نوروبالستوم يا تومورهاي مشابه)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪705040‬‬
‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬
‫محاسبه می‌باشد)‬

‫( هزینه رادیودارو جداگانه و براساس قیمت اعالمی‬ ‫درمان متاستاز هاي منتشر استخوان با تزريق وريدي راديو دارو هاي مختلف نظير‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪160‬‬ ‫سازمان انرژی اتمی قابل محاسبه می‌باشد)‬ ‫ساماريوم ‪ ،153‬رنيوم ‪ 188‬و ‪ ،186‬لوتشيوم ‪177‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705045‬‬

‫بدون احتساب هزینه آنژیوگرافی سلکتیو((هزینه رادیودارو‬ ‫درمان اتنخابي متاستاز کبدي با راديوداروهاي ميکروسفر (راديوابالسيون متاستازهاي‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪160‬‬ ‫جداگانه و براساس قیمت اعالمی سازمان انرژی اتمی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪705050‬‬
‫موضعي داخل کبدي)‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬
‫قابل محاسبه می‌باشد)‬

‫درمان داخل مفصلي با راديوداروها (راديوسينووکتومي با ايتريوم ‪ ،90‬رنيوم ‪ )186‬هزینه ( هزینه رادیودارو جداگانه و براساس قیمت اعالمی‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪160‬‬ ‫سازمان انرژی اتمی قابل محاسبه می‌باشد)‬ ‫پونکسیون داخل مفصلی جداگانه قابل محاسبه و اخذ نمی‌باشد‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705055‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪104‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪164‬‬ ‫اسکن ‪ PET-CT‬تمام بدن با ‪ FDG‬بدون احتساب هزینه پرتوداروی ‪FDG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705060‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪121‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪159‬‬ ‫اسکن ‪ PET-CT‬عضله قلب با ‪ FDG‬بدون احتساب هزینه پرتوداروی ‪FDG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705065‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪121‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪159‬‬ ‫اسکن ‪ PET-CT‬مغز با ‪ FDG‬بدون احتساب هزینه پرتوداروی ‪FDG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705070‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪7.69‬‬ ‫‪7.04‬‬ ‫‪14.73‬‬ ‫اندازه گیری ‪ GFR‬کلیه ها به روش پزشکی هسته ای‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705075‬‬

‫(در صورت انجام‪ ،‬این کد را به ارزش نسبی پایه سایر‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.33‬‬ ‫‪3.03‬‬ ‫‪7.36‬‬ ‫اسکن به روش اسپکت‬ ‫‪#‬‬ ‫‪705080‬‬
‫کدها‪ ،‬اضافه نمائید)‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬

‫اسکن به روش اسپکت ‪ ( CT‬با یا بدون ‪ )attenuation correction‬به مبلغ مبنا‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.81‬‬ ‫‪4.06‬‬ ‫‪9.87‬‬ ‫اضافه می شود‬ ‫‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705085‬‬

‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬

‫‪0‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪105‬‬ ‫رادیوداروی ‪ FDG18‬برای اسکن ‪PET-CT‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705090‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(شامل معاینه و شرح حال کامل همراه با ثبت در پرونده‪،‬‬

‫بررسی و تفسیرگزارش پاتولوژی‪ ،‬تصویربرداری‌های‬ ‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫مدیریت درمان رادیوتراپی پیش از شروع درمان‬ ‫‪#‬‬ ‫‪705290‬‬
‫پزشکی و آزمایش ها‪ ،‬مرحله‌بندی بیمار و تعیین برنامه‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬
‫کلی درمان شامل مدالیته‌های درمانی و نحوه تجویز آنها)‬

‫مدیریت درمان رادیوتراپی در حین درمان به ازای هر ‪ 5‬جلسه که درمان‌های چند بار در (شامل بررسی تصویربرداری‌ها و آزمایش‌ها‪ ،‬مرور پورتال‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫روز را نیز شامل می‌شود و لزومی ندارد جلسات درمانی در روزهای پشت سر هم باشند‪ .‬فیلم‪ ،‬مرور دوزیمتری‪ ،‬انجام دوز و پارامترهای درمانی و‬ ‫‪#‬‬
‫تصویربرداری پزشکی هسته پزشکی هسته‬
‫‪705295‬‬
‫یک تا چهار جلسه باقیمانده در انتهای درمان نیز به عنوان یک مجموعه پنج‌تایی در‬ ‫ای‬ ‫ای‬ ‫پزشکی‬
‫مرور تنظیمات یا ‪ set up‬درمان)‬ ‫نظر گرفته می‌شود‬

‫شتاب‌دهنده‬
‫(هزینه رادیولوژی جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)‬ ‫خطی ساده با‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫(این کد همراه با کد ‪ 705305‬قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬ ‫سیموالتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A8‬انرژی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705300‬‬
‫پزشکی‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب‌دهنده‬
‫(سی تی اسکن‪ ،‬ام ار ای و سونوگرافی و پت اسکن)‬ ‫خطی ساده با‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫برای دوره کامل رادیوتراپی (این کد همراه با کد ‪705300‬‬ ‫سیموالتور با سایر روشهای تصویربرداری‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A8‬انرژی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705305‬‬
‫پزشکی‬
‫قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب‌دهنده‬
‫خطی ساده با‬
‫(این کد در طول دوره درمان فقط یکبار قابل محاسبه و اخذ‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد ساده برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A8‬انرژی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705315‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب‌دهنده‬
‫خطی ساده با‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر ‪ Conformal‬برای هر جلسه‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A8‬انرژی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705320‬‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫محاسبات پایه رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری اختصاصی ارزیابی پارامترهای‬ ‫شتاب‌دهنده‬
‫خطی ساده با‬
‫درمان‪ ،‬تضمین کیفیت انتقال دوز‪ ،‬دوز عمقی محور مرکزی‪ ،TDF ،NSD ،‬محاسبات (این کد به ازای هر فاز درمانی یک بار قابل گزارش‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A8‬انرژی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705325‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫‪ ،Gap ،Off Axis Factor‬فاکتور غیریکنواختی بافت‪ ،‬محاسبات دوز سطحی و‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫عمقی پرتوهای غیریونیزان‬ ‫مگاولت‬

‫شتاب‌دهنده‬
‫خطی ساده با‬
‫درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A8‬انرژی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705330‬‬
‫درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫(تعرفه رادیولوژی مربوطه جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫خطی پیچیده با‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫می‌باشد) ( این کد همراه با کد ‪ 705340‬قابل گزارش‪،‬‬ ‫سیموالتور با گرافی ساده برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705335‬‬
‫پزشکی‬
‫محاسبه و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫(این کد همراه با کد ‪ 705335‬قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬ ‫سیموالتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن‪،‬‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705340‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫ام ار ای‪ ،‬سونوگرافی و پت اسکن)‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با فیلد پیچیده برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705350‬‬
‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫(این کد همراه با کد ‪ 705360‬قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و‬ ‫طراحی و ساخت شیلدهای متعدد‪ ،‬استنت‪ ،‬شیلد ‪ bite‬یا بولوس برای دوره کامل‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705355‬‬
‫اخذ نمی‌باشد)‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫طراحی و ساخت شیلد های بی قاعده‪ ،‬شیلدهای خاص‪ ،‬جبران کننده‪ ،‬وج‪ ،‬قالب گیری (این کد همراه با کد ‪ 705355‬قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705360‬‬
‫اخذ نمی‌باشد)‬ ‫(‪ )mold‬یا ‪ casts‬یا مولتی لیف برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705370‬‬
‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫(این کد همراه با کد ‪ 705380‬قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی غیر ‪ Conformal‬برای هر جلسه‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705375‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫(این کد همراه با کد ‪ 705375‬قابل گزارش‪ ،‬محاسبه و اخذ‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی ‪ Conformal‬برای هر جلسه‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705380‬‬
‫نمی‌باشد)‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705390‬‬
‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705395‬‬
‫اجرا‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان ساده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و دوزیمتری‬ ‫خطی پیچیده با‬
‫(این کد به ازای هر دوره درمانی یکبار قابل گزارش‪،‬‬ ‫اختصاصی ارزیابی پارامترهای درمان‪ ،‬تضمین کیفیت انتقال دوز‪ ،‬دوز عمقی محور‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫مرکزی‪ ،TDF، NSD ،‬محاسبات ‪ ،Gap، Off Axis Factor‬فاکتور یکنواختی بافت‪ ،‬محاسبه و اخذ می‌باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705398‬‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان‬ ‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫محاسبات پایه رادیوتراپی جهت درمان پیچیده رادیوتراپی شامل دوزیمتری و‬ ‫خطی پیچیده با‬
‫دوزیمتری اختصاصی‪ ،‬ارزیابی پارامترهای درمان‪ ،‬تضمین کیفیت انتقال دوز‪ ،‬دوز عمقی (این کد به ازای هر دوره درمانی یک بار قابل گزارش‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫می‌باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705400‬‬
‫محور مرکزی‪ ،TDF، NSD ،‬محاسبات ‪ ،Gap ،Off Axis Factor‬فاکتور‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫غیریکنواختی بافت‪ ،‬محاسبات دوز سطحی و عمقی پرتوهای غیریونیزان‬ ‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705404‬‬
‫درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫پزشکی‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫شتاب دهنده‬
‫خطی پیچیده با‬
‫(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته‬ ‫درمان رادیوتراپی بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫باشند)‬ ‫درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫‪#‬‬ ‫و ‪A‬انرژی‪8‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705405‬‬
‫کمتر از ‪8‬‬
‫مگاولت‬

‫رادیوتراپی با‬
‫درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای‬ ‫سایر‬
‫( مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته‬ ‫دستگاه‌های‬ ‫تصویربرداری‬
‫راديوتراپي‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی با دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی ‪ B‬بیش از باشند)‬ ‫‪#‬‬ ‫شتاب دهنده‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705410‬‬
‫‪ 8‬مگاولت تا ‪ 15‬مگاولت‬ ‫خطی ساده و‬
‫پیچیده‬

‫رادیوتراپی با‬
‫درمان رادیوتراپی ساده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد فیلدهای‬ ‫سایر‬
‫(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته‬ ‫دستگاه‌های‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی ‪16C‬‬ ‫‪#‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705415‬‬
‫باشند)‬ ‫شتاب دهنده‬ ‫پزشکی‬
‫مگاولت و بیشتر‬ ‫خطی ساده و‬
‫پیچیده‬

‫رادیوتراپی با‬
‫درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد‬ ‫سایر‬
‫(مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته‬ ‫دستگاه‌های‬ ‫تصویربرداری‬
‫راديوتراپي‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی ‪ B‬باشند)‬ ‫‪#‬‬ ‫شتاب دهنده‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705420‬‬
‫بیش از ‪ 8‬مگاولت تا ‪ 15‬مگاولت‬ ‫خطی ساده و‬
‫پیچیده‬

‫رادیوتراپی با‬
‫درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار بر روی دستگاه شتاب دهنده خطی به ازای تعداد‬ ‫سایر‬
‫( مربوط به دستگاهی که پرتابل فیلم و مولتی لیف نداشته‬ ‫فیلدهای درمانی در یک دوره کامل رادیوتراپی دستگاه شتاب دهنده خطی با انرژی‬ ‫دستگاه‌های‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705425‬‬
‫باشند)‬ ‫شتاب دهنده‬ ‫پزشکی‬
‫‪ 16C‬مگاولت و بیشتر‬ ‫خطی ساده و‬
‫پیچیده‬

‫رادیوتراپی با‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫درمان رادیوتراپی ساده بیمار با دستگاه کبالت‬ ‫‪#‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705430‬‬
‫دستگاه کبالت‬ ‫پزشکی‬

‫رادیوتراپی با‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫درمان رادیوتراپی پیچیده بیمار با دستگاه کبالت‬ ‫‪#‬‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705435‬‬
‫دستگاه کبالت‬ ‫پزشکی‬

‫درمان‬
‫سیموالتور با سایر روشهای تصویربرداری برای دوره کامل رادیوتراپی (سی تی اسکن‪،‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪15‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705445‬‬
‫ام ار ای‪ ،‬سونوگرافی و پت اسکن)‬ ‫پزشکی‬
‫‪IMRT‬‬

‫درمان‬
‫طراحی درمان برای یک ناحیه درمانی با استفاده از یک فیلد پیچیده برای دوره کامل‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪55‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705450‬‬
‫رادیوتراپی‬ ‫پزشکی‬
‫‪IMRT‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫درمان‬
‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪33‬‬ ‫کانتورینک تومور برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705455‬‬
‫پزشکی‬
‫‪IMRT‬‬

‫درمان‬
‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫مدیریت و تجویز انجام درمان رادیوتراپی ‪ IMRT‬برای هر جلسه‬ ‫‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705460‬‬
‫پزشکی‬
‫‪IMRT‬‬

‫درمان‬
‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫کانتورینک ارگان در معرض خطر برای دوره کامل رادیوتراپی‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705465‬‬
‫پزشکی‬
‫‪IMRT‬‬

‫درمان‬
‫استفاده از پورتال فیلم رادیولوژیک برای تایید (وریفیکاسیون) درمان به ازای هر مورد‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705470‬‬
‫اجرا‬ ‫پزشکی‬
‫‪IMRT‬‬

‫( براساس استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و‬

‫آموزش پزشکی و اندیکاسیون‌های مصوبه هفتاد و نهمین‬ ‫درمان‬
‫جلسه شورای عالی بیمه سالمت کشور‪ ،‬برای خدمت‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2.25‬‬ ‫‪7.25‬‬ ‫هدایت سی تی اسکن یا (‪ )Cone Beam CT‬برای تعبیه میدان‌های پرتو درمانی‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705472‬‬
‫(‪ ،)IMRT‬تحت پوشش بیمه پایه قرار می‌گیرد‪( ).‬انجام‬ ‫پزشکی‬
‫همزمان این خدمت با کد ‪ 705470‬در یک روز قابل‬ ‫‪IMRT‬‬
‫محاسبه و پرداخت نمی‌باشد)‬

‫درمان‬
‫محاسبات ‪ ،IMRT‬شامل هیستوگرام دوز‪ -‬حجم برای بافت هدف و تعیین تحمل‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705475‬‬
‫نسبی ارگان های حیاتی‬
‫‪IMRT‬‬

‫درمان‬
‫درمان رادیوتراپی بیمار با دستگاه ‪ IMRT‬به ازای تعداد جلسات درمانی در یک دوره‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بیمار با دستگاه‬ ‫راديوتراپي‬ ‫پزشکی‬ ‫‪705480‬‬
‫کامل رادیوتراپی‬
‫‪IMRT‬‬

‫درمان براکی تراپی بیمار بر روی دستگاه ‪( HDR‬دوز باال) به ازای هر جلسه (برای‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705505‬‬
‫دستگاه ‪ MDR ،70‬درصد تعرفه مربوطه قابل اخذ می‌باشد)‬ ‫پزشکی‬

‫براکی تراپی سیلندر واژینال و رکتال شامل قراردادن اپلیکاتور‪ ،‬محاسبات فیزیک‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705510‬‬
‫براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه‬ ‫پزشکی‬

‫براکی تراپی سیلندر اوویید واژینال شامل قراردادن اپلیکاتور‪ ،‬طراحی درمان سه بعدی‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫( کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705515‬‬
‫پزشکی‬
‫براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی سیلندرتاندوم اویید شامل قراردادن اپلیکاتور‪ ،‬طراحی درمان سه بعدی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫( کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705520‬‬
‫پزشکی‬
‫براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی مری یا نازوفارنکس یا ریه شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪50‬‬ ‫درمان سه بعدی ( کانتورینگ و تایید پالن) محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705525‬‬
‫پزشکی‬
‫وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی مجاری صفراوی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫بعدی (کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705530‬‬
‫پزشکی‬
‫دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی سطحی پوستی شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن‪ ،‬طراحی درمان سه‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫بعدی (کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705535‬‬
‫پزشکی‬
‫دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی ارگان های لگنی ( غیراز پروستات) شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن‪،‬‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪75‬‬ ‫طراحی درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705540‬‬
‫پزشکی‬
‫دوزیمتری وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی بافت نرم سرگردن و اندام ها شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪35‬‬ ‫درمان سه بعدی (کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705545‬‬
‫پزشکی‬
‫وصل به دستگاه براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی پروستات شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی‬
‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪105‬‬ ‫‪105‬‬ ‫( کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705550‬‬
‫پزشکی‬
‫براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫براکی تراپی مغز شامل قراردادن اپلیکاتور یا سوزن طراحی درمان سه بعدی‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪70‬‬ ‫( کانتورینگ و تایید پالن)‪ ،‬محاسبات فیزیک براکی تراپی و دوزیمتری وصل به دستگاه‬ ‫‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705555‬‬
‫پزشکی‬
‫براکی تراپی بابت هر جلسه‬

‫(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ‪ 705400‬را گزارش‬

‫نمایید)‬
‫انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (‪ )IORT‬با اشعه ایکس به روش دوز کامل‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪230‬‬ ‫صرفا ً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‬ ‫*‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705610‬‬
‫(‪)Full dose‬‬ ‫پزشکی‬
‫های ابالغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه‬
‫می باشد‪.‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ‪ 705400‬را گزارش‬

‫نمایید)‪.‬‬ ‫انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (‪ )IORT‬با اشعه ایکس به روش دوز مکمل‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪150‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪184‬‬ ‫صرفا ً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‬ ‫*‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705611‬‬
‫(‪)Boost‬‬ ‫پزشکی‬
‫های ابالغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه‬
‫می باشد‪.‬‬

‫(برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ‪ 705400‬را گزارش‬

‫نمایید)‬ ‫انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (‪ )IORT‬با الکترون به روش دوز کامل‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪190‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪280‬‬ ‫صرفا ً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‬ ‫*‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705615‬‬
‫(‪)Full dose‬‬ ‫پزشکی‬
‫های ابالغی وزارت بهداشت تحت پوشش بیمه های پایه‬
‫می باشد‪.‬‬

‫(برای محاسبه پزشکی کد ‪ 705400‬را گزارش نمایید)‪.‬‬

‫صرفا ً برای موارد سرطان پستان با رعایت اندیکاسیون‬ ‫انجام درمان رادیوتراپی حین جراحی (‪ )IORT‬با الکترون به روش دوز مکمل‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪190‬‬ ‫‪44‬‬ ‫‪234‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705616‬‬
‫های ابالغی وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی‬ ‫(‪)Boost‬‬ ‫پزشکی‬
‫تحت پوشش بیمه های پایه می باشد‪.‬‬

‫(براساس استاندارد وزارت بهداشت درمان و آموزش‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪246‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪346‬‬ ‫پزشکی) (برای محاسبه فیزیک پزشکی کد ‪ 705400‬را‬ ‫انجام درمان رادیوتراپی به روش استریوتاکتیک به ازای هر جلسه درمان‬ ‫*‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705620‬‬
‫پزشکی‬
‫گزارش نمایید)‬

‫استفاده از هایپرترمی خارجی به صورت موضعی یا تمام بدن در درمان رادیوتراپی و‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪9.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫براکی‌تراپی‬ ‫راديوتراپي‬ ‫‪705650‬‬
‫شیمی درمانی؛ به ازای هر جلسه‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.32‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪4.02‬‬ ‫‪ OCT‬یــکچشم (شــامـلکـــلیهـ هزینهـ ها)‬ ‫‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706000‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪3.87‬‬ ‫‪6.77‬‬ ‫‪ OCT‬دو چشم (شــامـلکـــلیهـ هزینهـ ها)‬ ‫‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706005‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪2.23‬‬ ‫اسکن کان فوکال یک چشم‬ ‫‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706010‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.67‬‬ ‫‪2.01‬‬ ‫‪3.68‬‬ ‫اسکن کان فوکال دو چشم‬ ‫‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706015‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.95‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪8.25‬‬ ‫‪ UBM‬هر یــکاز چشم‌ها‬ ‫‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706020‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫اندازه‌گیری سلول‌های قرنیه یا اسپکوالر مایکروسکوپی (‪)ECC‬؛ هر دو چشم‬ ‫*‪#‬‬ ‫تشخیصی چشم‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫پزشکی‬ ‫‪706030‬‬

‫تصویربرداری قرنیه (شامل توپوگرافی‪ ،‬پنتاکم‪ ،Itrace، Zoywave ،‬ا ُرب اسکن و‬ ‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706035‬‬
‫سایر موارد مشابه)؛ هر چشم‬ ‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫تست ديد ُبعد و عمق چشم؛ هر دو چشم‬ ‫*‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706040‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫( هزینه کیت به طور جداگانه قابل محاسبه و اخذ‬ ‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫تست ارزیابی میزان اشک؛ هر دو چشم به هر روش‬ ‫*‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706045‬‬
‫می‌باشد)‬ ‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫تست ‪Worth‬؛ هر دو چشم‬ ‫*‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706050‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫تست هس اسکرین (پرده هس)؛ هر دو چشم‬ ‫خدمات‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫تصویربرداری‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬ ‫‪706055‬‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با اولتراسوند ‪ORA‬؛ هر چشم‬ ‫*‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706060‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫اندازه‌گیری ضخامت قرنیه با پاکی‌متری؛ هر دو چشم‬ ‫*‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706065‬‬
‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫تست ارزیابی عصب چشم در بیماران گلوکوم (مانند ‪ GDX‬یا ‪ HTR‬و یا سایر موارد‬ ‫خدمات‬ ‫تصویربرداری‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫رادیوتراپی‬ ‫‪706070‬‬
‫مشابه)؛ هر چشم‬ ‫تشخیصی چشم‬ ‫پزشکی‬

‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫عكسبرداري فضاي اپيدورال‪ ،‬تحت هدایت رادیولوژیک مانيتورينگ و تفسير و گزارش‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬ ‫‪709005‬‬
‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫سایر خدمات سایر خدمات‬

‫پورتوگرافی ترانس هپاتیک از طریق پوست‪ ،‬ارزیابی همودینامیک تحت هدایت‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تصویربرداری تشخیصی و‬ ‫‪709010‬‬
‫رادیولوژیک (انجام و تفسیر)‬ ‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪67‬‬ ‫درمان ترانس کاتتر‪ ،‬انفوزیون؛ به هر روش روش به همراه نظارت و تفسیر‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬ ‫‪709020‬‬
‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬

‫خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی اطراف کاتتر ورید مرکزی یا ورید جداگانه تحت‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬ ‫‪709035‬‬
‫هدایت رادیولوژیک (انجام و تفسیر)‬ ‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫سایر خدمات سایر خدمات‬

‫خارج کردن مکانیکی مواد انسدادی داخل ورید مرکزی یا داخل کاتتر با هدایت‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تصویربرداری تشخیصی و‬ ‫‪709040‬‬
‫رادیولوژیک (انجام و تفسیر)‬ ‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫سایر خدمات سایر خدمات‬

‫خارج کردن جسم خارجی داخل عروقی از طریق کاتتر و از راه پوست با هدایت‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تصویربرداری تشخیصی و‬ ‫‪709060‬‬
‫رادیولوژیک (انجام و تفسیر)‬ ‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫ارائه تصوير سه بعدي به همراه گزارش آناليز و محاسبات كمي تصاوير براي سي تي‬
‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬
‫اسكن‪ MRI، PET/CT، SPECT/CT ،‬همراه با پردازش بعدي بر روي تصاوير با‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫دستگاه تصويربرداري‪ ،‬كاليبراسيون و تنظيم پارامترهاي تصوير برداري و نظارت حين‬ ‫‪#*+‬‬ ‫پزشکی‬ ‫‪709070‬‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬
‫تصوير برداري‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫بازسازي و ارائه نقشه تصويري و كمي متابوليكي‪ MRS‬و پرفيوژن و محاسبات كمي‬
‫خارج از دستگاه و باز سازي تصاوير تخصصي در تصوير برداري هاي مغزي ‪Stroke،‬‬ ‫سایر خدمات سایر خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪ Tumor، seizure‬شامل ارزيابي تاريخچه بيماري و ثبت فرم نوروسايكولوژيكو‪،‬‬ ‫‪#*+‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تصویربرداری تشخیصی و‬ ‫‪709072‬‬
‫پردازش ديتا‪ ،‬آناليز آماري ديتا خارج دستگاه‪ ،‬تهيه تصاوير نهايي‪ ،‬اعتبار سنجي كيفي و‬ ‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬
‫كمي تصاوير و تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز‪ ،‬تهيه و تاييد‬
‫گزارش تكنيكي و لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت‬

‫باز سازي و ارائه تصاوير عملكردي ‪ FMRI‬و ‪ ،DTI‬شامل ارزيابي نوروسايكولوژيك و‬

‫ثبت فرم مربوطه‪ ،‬ارائه آزمون عملكردي به بيمار در حين تصويربرداري‪ ،‬پردازش ديتا‪،‬‬ ‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫آناليز آماري ديتا خارج دستگاه‪ ،‬تهيه تصاوير نهايي‪ ،‬اعتبار سنجي كيفي و كمي تصاوير و‬ ‫‪#*+‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬ ‫‪709074‬‬
‫پزشکی‬
‫تفسير فيزيكي آنها در زمان تصوير برداري و زمان آناليز‪ ،‬تهيه و تاييد گزارش تكنيكي و‬ ‫درمانی‬ ‫درمانی‬
‫لوكاليزاسيون و لتراليزاسيون نواحي فعاليت‬

‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫استفاده از استریوتاکسی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی (هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)‬
‫پستان‬ ‫‪#+‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬ ‫پزشکی‬ ‫‪709095‬‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬

‫استفاده از ماموگرافی به منظور کارگذاری سیم قبل از عمل جراحی یا انجام بیوپسی‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫(هزینه سیم به طور جداگانه قابل محاسبه می‌باشد)‬ ‫‪#+‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬ ‫‪709100‬‬
‫پستان‬ ‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫تصویربرداری سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪75‬‬ ‫(هزینه ست فیلتر جداگانه قابل محاسبه و اخذ می‌باشد)‬ ‫فیلتر‪ IVC‬همراه با ونوگرافي‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تشخیصی و‬ ‫‪709105‬‬
‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪50‬‬ ‫خارج کردن فیلتر ‪IVC‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیصی و‬ ‫تصویربرداری تشخیصی و‬ ‫‪709106‬‬
‫پزشکی‬
‫درمانی‬ ‫درمانی‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫پذيرش و ثبت نمونه های آزمايشگاهي‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800005‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫(به ازاي هر روز برای بیماران سرپایی یا بستري‪ ،‬اين کد‬ ‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫خونگيري وريدي يا مويرگي‪ ،‬يک يا چند نوبت‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800010‬‬
‫صرفا يکبار قابل محاسبه و گزارش مي باشد)‬ ‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫خونگیری وریدی یا مویرگی یک یا چند بار با لوله خالء‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800012‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫خونگيري وريدي از کودکان زير ‪ 5‬سال‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800015‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫خونگيري با استفاده از لوله خالء از کودکان زير ‪ 5‬سال‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800017‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫جمع آوري نمونه ترشحات واژن‪ ،‬پروستات يا مجراي ادراري‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800020‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫جمع‌آوري ترشحات نوک پستان‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800025‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫کمي حجم ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800030‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫جمع‌آوري شيره معده يا دوازدهه يک نوبت‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800035‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫جمع‌آوري شيره معده بعد از تحريك با هيستامين يا مواد محرک مشابه‬ ‫‪#‬‬ ‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬ ‫‪800040‬‬

‫پذیرش و پذیرش و نمونه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫نمونه‌گيري از ضايعات قارچي‪ ،‬گال‪ ،‬ليشمانيا و موارد مشابه‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800045‬‬
‫گیری‬ ‫تشخیص طبی نمونه گیری‬

‫آزمايش كامل ادرار با استفاده از نوار ادراري يا قرص‌هاي دارويي براي تعيين بيليروبين‪،‬‬
‫قند‪ ،‬هموگلوبين‪ ،‬كتون‌ها‪ ،‬لوكوسيت‌ها‪ ،‬نيتريت‪ ،PH ،‬وزن مخصوص‪ ،‬اوروبيلينوژن و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800200‬‬
‫غيره به صورت ماكروسكوپي با يا بدون استفاده از دستگاه خودکار شامل گزارش ويژگي‬
‫هاي ماکروسکوپي و تجسس ميكروسكوپي‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫آزمايش بيوشيميايي تك درخواستي ادرار ‪ ،‬حداكثر تا ‪ 2‬آزمايش‪ ،‬هر كدام‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800205‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫آزمايش تجسس ميكروسكوپي ادرار به تنهايي‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800210‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫کمي وزن مخصوص ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800215‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫اندازه گيري کيفي یا نيمه كمي ميكروآلبومينوري با نوار تست يا ساير روشها‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800220‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي پروتئين در ادرار جمع‌آوري شده در مدت زمان معين‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800225‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫کمي پروتئين بنس جونز در ادرار به روش شيميايي و حرارتي‬
‫اندازه گيري کيفي یا نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800230‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫کمي هموگلوبين‪ ،‬اگزاالت‪ ،‬سيترات و يا پنتوز در ادرار به روش غير آنزيمي‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص‬ ‫‪800235‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫اندازه گيري کيفي اوروبيلينوژن ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫‪800240‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫کمي اوروبيلينوژن ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800250‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمايش کيفي کلريد فريک براي غربالگري بيماريهاي متابوليک ژنتيکي از جمله ‪PKU‬‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800255‬‬
‫(تجسس اسيد فنيل پيرويک) در ادرار‬ ‫تشخیص‬

‫کمي براي غربالگري الکاپتونوري (تجسس اسيد هموژنتيسيك) در‬

‫آزمايش کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800260‬‬
‫ادرار‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫کمي مس سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫‪800265‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫کمي مس ادرار ‪ 24‬ساعته‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800266‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫کمي تيروزين ادرار‬
‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800270‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫کمي سيستين و هموسيستين ادرار‬
‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800275‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫کمي هموسيستين ادرار‬
‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800280‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫تجسس ميکروسکوپي گلبول قرمز ديسمورفيك در ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800290‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي مواد احيا كننده در ادرار‬
‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800295‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫تجسس ميکروسکوپي دانه‌هاي متاكروماتيك در ادرار‬ ‫*‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800300‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫آزمايش ‪Addis Count‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800305‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫کمي اكساالت به روش آنزيمي در ادرار ‪ 24‬ساعته‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800315‬‬

‫کمي سيترات به روش آنزيمي در ادرار ‪ 24‬ساعته‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫تجزیه ادرار‬ ‫تشخیص طبی تجزیه ادرار‬ ‫‪800320‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫کمي گلوكز خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800400‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫کمي گلوكز خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‪ 2 ،‬ساعت پس از صرف صبحانه (‪)2hpp‬‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800405‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.44‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫آزمايش تحمل گلوكز با حداقل ‪ 4‬نمونه (‪)GTT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800410‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫کمي اوره خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800415‬‬
‫تشخیص‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫کمي اوره ادار‬

‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800416‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي كراتينين خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800420‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي كراتينين ادرار‬

‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800421‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي اسيد اوريك خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800425‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي اسيد اوريك ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800426‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫کمي تري‌گليسيريد در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800430‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي كلسترول در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800435‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫کمي ‪ HDL-Cholesterol‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800440‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫کمي ‪ LDL- Cholesterol‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800445‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي سديم خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800460‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي سديم ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800461‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي پتاسيم خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800465‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي پتاسيم ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800466‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫کمي کلر خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800470‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫کمي کلر ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800471‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي دي اكسيدكربن يا بي‌كربنات‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800475‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫کمي ليتيم سرم‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800480‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫کمي كلسيم سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800485‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫کمي كلسيم ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800486‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫کمي كلسيم يونيزه خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800490‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫کمي فسفر سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800495‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫کمي ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800496‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫کمي آهن سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800500‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫اندازه‌گيري ظرفيت اتصال آهن(‪)TIBC‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800505‬‬
‫تشخیص‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫اندازه گیری کمی پروتئین خون‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800510‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫اندازه گیری کمی آلبومین خون‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800515‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0.51‬‬ ‫کمي پروتئين توتال سرم و تعيين نسبت آلبومين به گلوبولين‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800520‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫کمي بيليروبين سرم‪/‬پالسما (شامل بيليروبين توتال و مستقيم)‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800525‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم ((‪ AST SGOT‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800530‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم ((‪ ALT SGPT‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800535‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم فسفاتاز قليايي (‪ )ALP‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800540‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫کم ي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز توتال (‪ )ACP‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800545‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم اسيد فسفاتاز پروستاتيك در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800550‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.48‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.74‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم الکتات دهيدروژناز ((‪ LD LDH‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800555‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.48‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.74‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم الکتات دهيدروژناز ((‪ LD LDH‬در مایعات بدن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800556‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.94‬‬ ‫کمي ايزوآنزيم‌هاي الکتات دهيدروژناز (‪ )LD‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800560‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪0.94‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم کراتين فسفوکيناز ‪ )CPK) CK‬توتال در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800565‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.61‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫اندازه‌گيري کمی ايزو آنزيم کراتين فسفوکيناز ‪ CPK-MB‬در سرم‪/‬پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800570‬‬
‫تشخیص‬

‫(این کد با کدهای ‪ CPK‬و میوگلوبین و تروپونین قابل‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫محاسبه و گزارش نمی‌باشد) (صرفا در مراکز درمانی‬ ‫اندازه‌گيري کمی ‪MASS‬ـ‪MB‬ـ‪CPK‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800571‬‬
‫بستری و اورژانس تحت پوشش بیمه می‌باشد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم آلدوالز در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800575‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫آزمايش بررسي فعاليت آنزيم ‪ G6PD‬گلبول قرمز‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800580‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.56‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم آميالز در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800585‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.56‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم آميالز در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800586‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم ليپاز در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800590‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.38‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم ايزوسيترات دهيدروژناز در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800595‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم سوربيتول دهيدروژناز در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800600‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم گاماگلوتاميل ترانسفراز(‪ )GGT‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800605‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(‪ )LAP‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800610‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم لوسين آمينوپپتيداز(‪ )LAP‬در ادرار و مایعات بدن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800611‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.78‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم ‪ -5‬نوكلئوتيداز (‪ )NT-5‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص‬ ‫‪800615‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم كولين استراز سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800620‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم كولين استراز خون كامل‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800625‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.06‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (‪ )ADA‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800630‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.06‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي فعاليت آنزيم آدنوزين دي آميناز (‪ )ADA‬در مايعات بدن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800631‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫کمي پيروات در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800635‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.44‬‬ ‫کم ي الكتات در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800640‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫کمي فعاليت موراميداز در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800645‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫اندازه گيري كليرانس كراتينين ( برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار)‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800650‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫اندازه گيري كليرانس اوره ( برمبناي اندازه گيري کراتينين در سرم و ادرار)‬ ‫‪#‬‬ ‫شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800655‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪1.93‬‬ ‫کمي هومووانيليک اسيد (‪ )HVA‬به روش ‪ HPLC‬در ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800660‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫اندازه گیری هر آنالیت شیمی بالینی که در فهرست خدمات مشخص نشده است‬ ‫*‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800665‬‬
‫تشخیص‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪1.93‬‬ ‫کمي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800670‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪1.93‬‬ ‫کمي آمينواسيدها به ازاي يک يا چند آمينواسيد در ادرار و مایعات بدن‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800671‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.48‬‬ ‫آزمايش چالش گلوکز (‪)GCT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800675‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫اندازه گيري ‪ PH‬مايعات بدن به جز خون و ادرار‬ ‫*‪#‬‬ ‫تشخیص طبی شیمی بالینی شیمی بالینی‬ ‫‪800680‬‬

‫آزمايش الکتروفورز ايمونوفيکساسيون؛ ساير مايعات بدن با تغليظ (براي مثال‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫ادرار ‪)CSF ،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800700‬‬

‫آزمايش الکتروفورزيس هموگلوبين همراه اندازه گيري هموگلوبين ‪ F‬به روش شيميايي و‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800705‬‬
‫هموگلوبين ‪ A 2‬به روش ستون توا ما ً‬

‫آزمايش الكـتروفورز همـوگلوبين به روش سيترات آگار به منظور افتراق هموگلوبين‌هاي‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪2.02‬‬ ‫غيرطبيعي‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800710‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪1.75‬‬ ‫آزمايش کيفي ايزوپروپانل و حرارت (تعيين هموگلوبين ناپايدار)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800715‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.96‬‬ ‫کمي نسبت زنجيره‌هاي گلوبين به روش بيوسنتز ‪In vitro‬‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800720‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي هموگلوبين جنيني (‪ )HbF‬به روش شيميايي‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800725‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.87‬‬ ‫کمي هموگلوبين ‪ A 2‬به روش کروماتوگرافي ستوني‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800730‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫‪1.62‬‬ ‫آزمايش الكتروفورزيس پروتئين‌هاي سرم‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800735‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800740‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫آزمايش الکتروفورزيس پروتئين هاي مایع نخاع‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800741‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫آزمايش الكتروفورزيس زنجيره‌هاي گلوبين‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800745‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫آزمايش الكتروفورزيس ليپوپروتئين‌هاي سرم‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800750‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫آزمايش الکتروفورزيس آپوليپوپروتئين ها سرم‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800755‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.64‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫‪4.92‬‬ ‫آزمايش ايمونو الكتروفورزيس سرم‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800760‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.64‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫‪4.92‬‬ ‫آزمايش ايمونو الكتروفورزيس ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800761‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.12‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫آزمايش الكتروفورزيس براي تعيين ايزوآنزيم‌هاي ‪ CK، LD‬و آلكالن فسفاتاز‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800765‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫آزمايش ‪)Current Immuno Electrophoresis) CCIE Counter‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800770‬‬

‫آزمايش اندازه گيري کيفي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز‪،‬‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪0.49‬‬ ‫‪1.87‬‬ ‫مايع و ‪)HPLC‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800775‬‬

‫کم ي آناليت (ها) با استفاده از كروماتوگرافي ستوني (مانند گاز‪،‬‬

‫آزمايش اندازه گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫‪2.36‬‬ ‫مايع و ‪)HPLC‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800780‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.61‬‬ ‫آزمايش كروماتوگرافي كاغذي يك بعدي‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800785‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫آزمايش كروماتوگرافي كاغذي دو بعدي‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800790‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫آزمايش كروماتوگرافي اليه نازک (‪)Thin layer‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800795‬‬

‫آزمايش كروماتوگرافي اليه نازک (‪ )Thin layer‬مواد روان گردان‪ ،‬مخدر و داروها و‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫متابولیت آن ها در خون‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800796‬‬

‫آزمايش كروماتوگرافي اليه نازک (‪ )Thin layer‬مواد روان گردان‪ ،‬مخدر و داروها و‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫متابولیت آن ها در ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800797‬‬

‫آزمايش كروماتوگرافي اليه نازک (‪ )Thin layer‬متابولیت مرتبط با بیماری های‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫متابولیک در خون‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800798‬‬

‫آزمايش كروماتوگرافي اليه نازک (‪ )Thin layer‬مواد روان گردان‪ ،‬مخدر و داروها و‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.38‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪2.06‬‬ ‫متابولیت آن ها در ادرار و مایعات بدن‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800799‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.19‬‬ ‫کمي هموگلوبين گليكوزيله (‪ )HbA1C‬در خون‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800800‬‬

‫کمي هر يك از فلزات سنگين در مايعات بدن به روش جذب اتمي‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫(‪ Fe ،Zn ، Hg‬و ساير موارد)‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800805‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫کمي منيزيم خون يا ساير فلزات سنگين به روش اسپكتروفتومتري‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800810‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫کمي منيزيم يونيزه خون به روش اسپكتروفتومتري‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800815‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫تجسس و تشخيص مواد مخدر( مانند مورفين و مپريدين) در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800820‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫تجسس و تشخيص مواد مخدر(مانند مورفين و مپريدين) در ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800821‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫کمي اسيد استيل سالسيليك (آسپيرين)‬
‫اندازه گيري کيفي ‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800825‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫کمي اسيد استيل سالسيليك (آسپيرين)‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800830‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫کمي باربيتورات ها به طريق شيميايي‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800835‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫کمي كاربامازپين و داروهاي ضد صرع و آنتي بيوتيك‌ها در‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.84‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫‪2.49‬‬ ‫خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800840‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي سيكلوسپورين در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800845‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي ‪ Tacrolimous‬در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800847‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫‪1.48‬‬ ‫کمي سطح ساير داروها در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما یا ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800850‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫کمي ‪-5‬هيدروكسي اندول استيك اسيد (‪ )5HIAA‬در ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800855‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫کمي وانيليل مندليك اسيد (‪ )VMA‬در ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800860‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫کمي متيل موالونيك اسيد (‪ )M/M/A‬در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800865‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫کمي كتكول آمين‌هاي در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800870‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫کمي كتكول آمين‌هاي در ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800871‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫کمي نورآدرنالین در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800872‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫کمي نورآدرنالین در ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800873‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.39‬‬ ‫‪0.49‬‬ ‫‪1.88‬‬ ‫کمي متانفرين‪ ،‬نورمتانفرين آزاد در سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800875‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.39‬‬ ‫‪0.49‬‬ ‫‪1.88‬‬ ‫کمي متانفرين‪ ،‬نورمتانفرين در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800876‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫کمي ‪-17‬كتواستروئيدها در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800880‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫کمي ‪-17‬هيدروكسي استروئيدها در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800885‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫آزمايش اسپكتروفتومتريك مايع آمنيوتيك‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800890‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي بيليروبين در مايع آمنيوتيك‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800895‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫کمي لسيتين و اسفنگوميلين در مايع آمنيوتيك‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800900‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫آزمايش ثبات كف (‪ )Foam Stability Test‬در مايع آمنيوتيك‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800905‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.48‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪0.91‬‬ ‫کمي هيدروكسي پرولين آزاد در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800910‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.48‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪0.91‬‬ ‫کمي هيدروكسي پرولين توتال در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800915‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي اسيد موكوپلي ساكاريدهاي ادرار‬
‫اندازه‌گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800925‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫کمي اسيد موكوپلي ساكاريدهاي ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800930‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫کمي اسيد کلريدريک آزاد‪ ،‬اسيديته توتال‪ ،‬براي‬

‫آزمايش اسيد معده شامل اندازه گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫هر نمونه‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800935‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪1.61‬‬ ‫اندازه گيري فاكتور داخلي (‪ )Intrinsic Factor‬در شيره معده‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800945‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.68‬‬ ‫جمع‌آوري نمونه عرق‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800950‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫کمي دلتا آمينولوولينيك(‪ )Delta-ALA‬در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800955‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي پورفيرين در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800960‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه کمي اوروپورفيرين در ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800965‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي اوروپورفيرين ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪800970‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه کمي كوپروپورفيرين در ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800975‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي كوپروپورفيرين خون‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800980‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي كوپروپورفيرين ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800981‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي كوپروپورفيرين مدفوع‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800982‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه کمي پورفوبيلينوژن ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800985‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫کمي پورفوبيلينوژن ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800990‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫کمي اوروبيلينوژن در ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800995‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫کمي اوروبيلينوژن در مدفوع‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪800996‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.42‬‬ ‫کمي فنيل آالنين يا تيروزين به روش شيميايي در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801000‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.42‬‬ ‫کمي فنيل آالنين يا تيروزين به روش شيميايي در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801001‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫‪1.47‬‬ ‫کمي سرولوپالسمين به روش شيميايي در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801005‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪0.87‬‬ ‫کمي آمونياك خون‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801010‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫کمي اسيد الكتيك خون‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801015‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫کمي اسيد الكتيك مایع مغزی نخاعی‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801016‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫کمي الكل (اتانول) در هر نوع نمونه باليني به جز هواي بازدمي‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801020‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.93‬‬ ‫کمي ميوگلوبين (‪ )Myoglobin‬خون‪/‬پالسما‪ /‬سرم‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801025‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.93‬‬ ‫کمي ميوگلوبين (‪ )Myoglobin‬ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801026‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي مِ ت هموگلوبين (‪ )Methemoglobin‬خون‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801030‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫کمي تروپونين قلبي در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري کيفي ‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801040‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫کمي تروپونين قلبي در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801045‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.96‬‬ ‫کمي ‪ Homosysteine‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801050‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.96‬‬ ‫کمي ‪ Homosysteine‬ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801051‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي گاالكتوز سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801055‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي گاالكتوز ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801056‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫آزمايش جذب دي گزيلوز‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801060‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.44‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫آزمايش تحمل الكتوز‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801065‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫آزمايش تحمل گلوكاگون‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801070‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪0.38‬‬ ‫‪2.18‬‬ ‫آزمايش تحمل تالبوتاميد‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801075‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمايش گازهاي خوني شامل (‪ )HCO3, PO2, PCO2, PH, CO2‬و محاسبه ‪O2‬‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪0.49‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫اشباع‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801080‬‬

‫اندازه گيري گازهاي خوني شامل ( ‪ ،)PH, PO2, PCO2, CO2, HCO3‬محاسبه‬
‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫اشباع ‪ ، O2‬همراه با سديم‪ ،‬پتاسيم‪ ،‬کلسيم‪ ،‬هموگلوبين‪ ،‬هماتوکريت‪ ،‬گلوکز و الکتات‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801082‬‬
‫خون‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫کمي مونواكسيدكربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801085‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫کمي منواكسيد كربن يا كربوكسي هموگلوبين در خون‬
‫اندازه‌گيري کيفي ‪ /‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801090‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫اندازه‌گيري كيفي‪ /‬نيمه كمي استن و اجسام كتوني سرم‪ /‬پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801095‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫کمي اسموال ليته پالسما يا ساير مايعات بدن‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801100‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫کمي بتا‪-‬كاروتن سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801105‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫کمي اسيدآسكوربيك (ويتامين‪ )C‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801110‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫کمي تيامين (ويتامين ‪ )B1‬خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801115‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫کمي ريبوفالوين (ويتامين ‪ )B2‬گلبول قرمز‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801120‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫کمي ريبوفالوين (ويتامين ‪ )B2‬گلبول ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801121‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.54‬‬ ‫کمي فوليك اسيد سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801125‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.54‬‬ ‫کمي سيانوکوباالمين (ويتامين ‪ )B1‬گلبول قرمز‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801130‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫کمي رتينول (ويتامين ‪ )A‬سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801135‬‬

‫آزمايش حالليت براي تشخيص کم‌خوني سلول داسي (‪)Solubility Test‬‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪Dithionite Rapid Test‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801140‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫کمي ترانسفرين (‪ )Transferrin‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801145‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫آزمايش اشباع ترانسفرين ( ‪ ) Transferrin Saturation‬سرم‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801150‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫اندازه گيري رسپتورهاي ترانسفرين سرم‪/‬پالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801155‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫تجزيه سنگ‌هاي ادراري و كيسه صفرا‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801160‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.78‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪1.47‬‬ ‫کمي ديگوکسين(‪ ) Digoxin‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801165‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫کمي فريتين سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801170‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫کمي تيروزين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی باال(‪)HPLC‬‬

‫اندازه گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫سرم‪/‬پالسما(پایش)(در صورت غربالگری‪ ،‬کد * محسوب می‌گردد‪).‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801175‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫کمي تيروزين به روش ‪ HPLC‬ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801176‬‬

‫کمي فنيل آالنين به روش کروماتوگرافی مایع با کارایی باال(‪)HPLC‬‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫سرم‪/‬پالسما(پایش)(در صورت غربالگری‪ ،‬کد * محسوب می‌گردد‪).‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801180‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫کمي فنيل آالنين به روش ‪ HPLC‬ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801181‬‬

‫کم ي تيروزين و فنيل آالنين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪2.95‬‬ ‫(در صورت غربالگري‪ ،‬کد * محسوب مي گردد)‬ ‫با کارایی باال(‪ )HPLC‬سرم‪/‬پالسما(تایید تشخیص)(در صورت غربالگری‪ ،‬کد *‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801182‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬
‫محسوب می‌گردد‪).‬‬

‫کم ي تيروزين و فنيل آالنين به صورت همزمان به روش کروماتوگرافی مایع‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪2.95‬‬ ‫(در صورت غربالگري‪ ،‬کد * محسوب مي گردد)‬ ‫با کارایی باال(‪ )HPLC‬ادرارا(تایید تشخیص)(در صورت غربالگری‪ ،‬کد * محسوب‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801183‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬
‫می‌گردد‪).‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫کمي هاپتوگلوبين خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪801185‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫اندازه گيري ‪ Arylsulfatase A,B,C‬؛ هر كدام در سرم‪/‬پالسما‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801190‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫اندازه گيري ‪ Arylsulfatase A,B,C‬؛ هر كدام در ادرار‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801191‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫تجسس هموسيدرين در ادرار‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801195‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫کمي هر يك از آپوليپوپروتئين‌ها سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801200‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.17‬‬ ‫کمي (‪ Lipoprotein a (Lpa‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801205‬‬

‫کمــي فعاليت آنزيم تريپسين در مايع دوازدهــه و مدفــوع‬

‫اندازه‌گيـــري کيفي‪ /‬نيمه ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫‪Stool Trypsin Activity‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801210‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801220‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫اندازه گيري کوکائين و متابوليت‌هاي آن در ادرار یا مایعات بدن‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801221‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫کمي فنوباربيتال به روش ‪ HPLC‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801225‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫کمي نورتريپتيلين به روش ‪ HPLC‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801230‬‬

‫کمي ‪ Amphetamine‬يا ‪Methamphetamine‬به روش ‪ HPLC‬در‬

‫اندازه گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫سرم‪/‬پالسما‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801235‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫کمي ساير ويتامين‌ها به روش ‪ HPLC‬در نمونه هاي باليني‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801240‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫کمي متادون در خون‪/‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801245‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫کمي متادون در ادرار‬
‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801246‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪1.13‬‬ ‫کمي تئوفيلين سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪801250‬‬
‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫‪2‬‬ ‫کمي ‪ Cystatin C‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801255‬‬

‫آزمايش هاي غربالگري بيماري هاي متابوليک ‪Test Metabolic Disorders‬‬ ‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801260‬‬
‫)‪ Screening (by TMS Method‬براي ‪ 25‬بيماري‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪MDA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801265‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.04‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫کمي کاتاالز (‪ ) Catalase‬در خون يا ادرار‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801270‬‬

‫آزمایشگاه شیمی بالینی شیمی بالینی‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.04‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫کمي گلوتاتيون ردوكتاز (‪ )GSH‬در خون‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫تشخیص طبی اختصاصی‬ ‫‪801280‬‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫کمي ‪ T3‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801400‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫کمي ‪ T4‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801405‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫کمي (‪ T3 Uptake (T3RU‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801410‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫کمي (‪ Thyroid Stimulating Hormone (TSH‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801415‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫کمي ‪ FreeT3‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801420‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫کمي ‪ FreeT4‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801425‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.66‬‬ ‫کمي (‪ Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801430‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫‪1.73‬‬ ‫کمي ‪ Thyroglobulin‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801435‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.52‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫کمي (‪ Follicle stimulating hormone (FSH‬سرم‪ /‬پالسما يا ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801440‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.52‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫کمي (‪ Luteinizing hormone )LH‬خون‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801445‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.52‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫کمي (‪ Luteinizing hormone )LH‬ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801446‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.87‬‬ ‫کمي پروالکتين ‪ Prolactin‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801450‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.62‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫کمي تستوسترون ‪Testosterone‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801455‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫کمي استراديول (‪ )E2‬ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪801456‬‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.87‬‬ ‫کمي تستوسترون آزاد ‪ Free Testosterone‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801460‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫کمی دی هیدرو تستوسترون‬
‫اندازه گیری ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801461‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫کمي دي هيدرو اپي اندروسترون سولفات ‪ DHEA-S‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801465‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫کمي دي هيدرو اپي اندروسترون ‪ DHEA‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801470‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫کمي پروژسترون ‪ Progesterone‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801475‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫کمي‪-17‬هيدروکسي پروژسترون ‪ OH-Progesteron -17‬خون‪،‬‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801480‬‬
‫سرم‪/‬پالسما‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫کمي استراديول (‪ )E2‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801485‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫کمي استراديول (‪ )E2‬ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪801486‬‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫کمي استريول (‪ )E3‬سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801490‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫کمي اندروستنديون ‪ Androstenedione‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801495‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫‪1.22‬‬ ‫کمي هورمون پاراتيروتيد ‪ PTH‬سرم ‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801500‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.21‬‬ ‫کمي کلسي تونين ‪ Calcitonin‬سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801505‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫کمي ‪-25‬هيدروکسي ويتامين )‪D (25-Hydroxy Vitamin D‬‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801510‬‬
‫سرم‪/‬پالسما‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫کمي ‪1‬و‪-25‬هيدروکسي ويتامين )‪ D (1,25-Hydroxy Vitamin D‬در‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801515‬‬
‫سرم‪/‬پالسما‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪1.18‬‬ ‫کمي رنين (‪)Renin‬در پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801520‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.19‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫‪1.61‬‬ ‫کمي (‪ Angiotensin Converting Enzyme (ACE‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801525‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.19‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪1.44‬‬ ‫کمي ‪ Angiotensin II‬در پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801530‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون شناسی‬ ‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪1.27‬‬ ‫کمي ‪ Aldosterone‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪801535‬‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪1.27‬‬ ‫کمي ‪ Aldosterone‬در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801536‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي اريتروپوئتين (‪ ) EPO‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801540‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪1.08‬‬ ‫کمي )‪ Adrenocorticotropic Hormone (ACTH‬در پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801545‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫کمي ‪ Cortisol‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801550‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫کمي ‪ Cortisol‬در ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801551‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫کمي هورمون رشد انساني (‪ Human Growth Hormone )HGH‬در‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.62‬‬ ‫‪0.38‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801555‬‬
‫سرم‪/‬پالسما سطح پایه‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫کمي ‪ HGH‬در سرم‪/‬پالسما‪ ،‬بعد از تحريك یا مهار (‪ ، L-Dopa‬ورزش یا (حداکثر تا ‪ 3‬بار قابل گزارش و محاسبه می‌باشد) (کد‬ ‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪ 801555‬با این کد قابل گزارش می‌باشد)‬ ‫سایر محرک ها)‪ ،‬به ازای هر بار‪،‬‬ ‫‪#‬‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪801560‬‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫کمي ‪ Insulin‬در سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801565‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫کمي ‪ C-Peptide‬در سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪801570‬‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫کمي ‪ Glucagon‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801575‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.18‬‬ ‫کمي ‪ Gastrin‬در سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801580‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪1.12‬‬ ‫کمي ‪ Gastrin‬در سرم بعد از تحريك سكرتين‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801585‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫کمي ‪ Beta HCG‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801590‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي ‪ Beta-HCG‬در سرم‪/‬پالسما با تيتراژ حداقل با سه رقت‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801595‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫کمي وازوپرسين يا ‪ ADH‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801600‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.55‬‬ ‫کمي ميكروآلبومين در ادرار به روش االيزا یا ایمونوتوربیدیمتری‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801605‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫کمي هورمون هاي ديگري كه به روشهاي ‪ RIA‬و االيزا اندازه‌گيري مي‌شوند بهداشت‪ ،‬با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801610‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫پوشش بیمه پایه می‌باشد)‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.04‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫کمي ‪))IGF-1 Insulin Like Growth Factor 1‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801615‬‬
‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي ‪ Free Beta-HCG‬در سرم‪/‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪801620‬‬

‫(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت‬ ‫آنتي بادي ها يا هورمون هايي که به روش کمي لومينسانس‪ ،‬الکتروکمي لومينسانس و‬ ‫هورمون‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫بهداشت‪ ،‬با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت‬ ‫*‪#‬‬ ‫هورمون شناسی‬ ‫‪801625‬‬
‫‪ ELFA‬اندازه گيري مي‌شوند‬ ‫شناسی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫پوشش بیمه پایه می‌باشد)‬

‫(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت‬

‫تومورمارکرهايي که به روش کمي لومينسانس‪ ،‬الکتروکمي لومينسانس و ‪ELFA‬‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫بهداشت‪ ،‬با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت‬ ‫*‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801800‬‬
‫اندازه‌گيري مي‌شوند‬ ‫تشخیص‬
‫پوشش بیمه پایه می‌باشد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫کمي (‪ CEA(Carcinoembryonic Antigen‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801805‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫کمي (‪ CEA(Carcinoembryonic Antigen‬در مایعات بدن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801806‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫کمي آلفا فتوپروتئين در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫‪801810‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي آلفا فتوپروتئين در مايع آمنيون‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801815‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪1.75‬‬ ‫کمي ‪ PSA‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801820‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪1.42‬‬ ‫کمي ‪Free PSA‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801825‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪1.22‬‬ ‫کمي(‪ Hormon Binding Globolin Sex )SHBG‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801830‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي ‪ CA 19-9‬در سرم‪ /‬پالسما و مايعات بدن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801835‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي ‪ CA 15-3‬در سرم‪ /‬پالسما و مايعات بدن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801840‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي ‪ CA 125‬در سرم‪ /‬پالسما و مايعات بدن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801845‬‬

‫(فهرست خدمات پیشنهادی آزمایشگاه مرجع وزارت‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫بهداشت‪ ،‬با تایید دبیرخانه شورای عالی بیمه تحت‬ ‫تومورماركرهاي درج نشده ديگر‬ ‫*‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801850‬‬
‫تشخیص‬
‫پوشش بیمه پایه می‌باشد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫کمي ‪ Cyfra 21-1‬در سرم‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801855‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫آنتی بادی )‪Anti NSE(Neuron-Specific Enolase‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801856‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫آزمایش ‪ Chromogranin A‬به روش االیزا‬ ‫*‪#‬‬ ‫تومورمارکرها‬ ‫تشخیص طبی تومورمارکرها‬ ‫‪801857‬‬

‫آزمايش ‪( CBC‬هموگلوبين‪ ،‬هماتوكريت‪ ،‬شمارش گلبول قرمز و سفيد و پالكت‪،‬‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802000‬‬
‫انديس‌هاي سلولي) و شمارش افتراقي گلبولهاي سفيد‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫آزمايش شمارش گلبولهاي سفيد به تنهايي‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫‪802005‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫اندازه‌گيري هموگلوبين‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫تشخیص‬ ‫‪802010‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫اندازه‌گيري هماتوكريت‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802015‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫شمارش رتيكولوسيت‌ها‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802020‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫شمارش پالكت‌ها‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802025‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫اندازه گيري سديمانتاسيون گلبولهاي قرمز‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802030‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫آزمايش تجسس سلول ‪LE‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802035‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫آزمايش شمارش افتراقي ائوزينوفيل در ترشحات بيني و ساير مايعات بدن‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802045‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫آزمايش شمارش مطلق ائوزينوفيل در ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802050‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫آزمايش شكنندگي گلبول‌هاي قرمز (‪)Osmotic Fragility Test‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802055‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫آزمايش داسي شدن گلبول قرمز بوسيله متابيسولفيت سديم ( ‪)Sickle cell Prep‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802060‬‬
‫تشخیص‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫کمي هموگلوبين پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫‪802065‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمايش تجسس ميکروسکوپي گسترش خون از نظر انگل‌هايي نظيرماالريا‪ ،‬بورليا‪،‬‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802070‬‬
‫تريپانوزوم و ساير موارد مشابه‬ ‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫آزمايش تجسس اجسام هاينز در خون محيطي‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802075‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫کمي ‪Red Cell Mass‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802080‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫کمي ‪Total Blood Volume‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802085‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫کمي ‪Total Plasma Volume‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802090‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫سایر آزمایش های خون شناسی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند‬ ‫*‪#‬‬ ‫خون‌شناسی‬ ‫تشخیص طبی خون‌شناسی‬ ‫‪802095‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫کمي زمان سيالن خون (‪)BT‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802200‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫کمي زمان سيالن خون با روش ‪IVY‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802205‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫کمي زمان انعقاد خون (‪)CT‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802210‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫کمي زمان پروتومبين (‪ ) PT‬با تعيين ميزان ‪INR‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802215‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫کمي زمان ترومبوپالستين نسبي (‪ PTT‬يا ‪)aPTT‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802220‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.7‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪7.8‬‬ ‫بررسی مسیر داخلی انعقاد به روش ترومبواالستومتری‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802221‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪8.1‬‬ ‫بررسی مسیر خارجی انعقاد به روش ترومبواالستومتری‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802222‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫بررسی اثر فیبرینوژن بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبواالستومتری‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802223‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫بررسی اثر هپارین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبواالستومتری‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802224‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫کمي فيبرينوژن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802225‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9.7‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪9.8‬‬ ‫بررسی اثر آپروتینین بر پروسه انغقاد خون به روش ترومبواالستومتری‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802226‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫آزمايش حل شدن فيبرين‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802230‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫آزمايش مصرف پروترومبين‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802235‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫کمي زمان ترومبين (‪)TT‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802240‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫کمي زمان رپتيالز‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802245‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي میزان فاکتور انعقادی ‪II‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802246‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي میزان فاکتور انعقادی ‪V‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802247‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي میزان فاکتور انعقادی ‪VII‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802248‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي میزان فاکتور انعقادی ‪VIII‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802249‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي ميزان فاكتور انعقادي ‪IX‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802250‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي ميزان فاكتور انعقادي ‪X‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802251‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي ميزان فاكتور انعقادي ‪XI‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802252‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي ميزان فاكتور انعقادي ‪XII‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802253‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫کمي مواد حاصل از تخريب فيبرين (‪( )FDP‬کد ‪ 802330‬همزمان قابل‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802255‬‬
‫گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.38‬‬ ‫آزمايش ليز شدن يوگلوبولين (‪)ELT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802260‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي فاكتور فون ويلبراند‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802265‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي فاكتور ‪XIII‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802270‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫کمي فاكتور‪ III‬پالكتي‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802275‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫کمي پروتئين ‪C‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802280‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫کمي پروتئين ‪S‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802285‬‬

‫کمي آنتي ترومبين‪ III‬يا ساير مهاركننده‌هاي فاكتور انعقادي و ضد انعقادي‬

‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪2.46‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802290‬‬
‫و فون‌ويلبراند فاكتور‬ ‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای پایش مقاومت به آسپرین و پالویکس و در بیماران‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.4‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫قلبی و سکته مغزی به ازاء هر فاکتور) (صرفا در موارد‬ ‫آزمايش تجمع پالكت‌ها به ازاي هر معرف (‪)Platelet aggregation‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802295‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫بستری و بستری موقت قابل گزارش و اخذ می‌باشد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫آزمايش چسبندگي پالكت (‪)Platelet adhesion‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802300‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫آزمايش ركلسيفيكاسيون پالسما (‪)PRT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802305‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫آزمايش جمع شدن لخته (‪)Clot Retraction‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802315‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.08‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪2.81‬‬ ‫آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پالكتي به روش فلوسايتومتري‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802320‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.62‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.84‬‬ ‫آزمايش تشخيص آنتي بادي ضد پالكتي به روش‪IF‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802325‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.74‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪2.05‬‬ ‫کمي ‪D-Dimer‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802330‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫اندازه‌گيري (‪Post Venous Occlusion Euglobulin Lysis )PVO-ELT‬‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.61‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802335‬‬
‫‪Time‬‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫کمي (‪)Plasminogen Activator Inhibitor‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802340‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪1.46‬‬ ‫اندازه‌گيري )‪TPA (Tissue Plasminogen Activator‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802345‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫آزمايش )‪APC-R (Activated Protein C Resistance‬‬ ‫‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802350‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.65‬‬ ‫آزمايش ‪Functional Clotting Protein‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802355‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪1.05‬‬ ‫کمي ‪Plasmin Inhibitor‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802360‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫کمي ‪Heparin‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802365‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫کمي فاكتورهاي انعقادي ‪( II,X,VII‬هپاتوكمپلكس)‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802370‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫سایر آزمایش‌های مربوط به انعقاد که در فهرست خدمات مشخص نشده اند‬ ‫*‪#‬‬ ‫انعقاد‬ ‫انعقاد‬ ‫‪802375‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫آزمايش تعيين گروه خون ‪ABO,Rh,Du‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802500‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫آزمايش تعيين ژنوتيپ )‪Rh (E ,e,C,c‬؛ هر کدام‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802505‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫آزمايش پانل سل (تشخيص آنتي‌بادي‌هاي غير طبيعي در سرم)‬ ‫*‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802510‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.38‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫آزمايش كراس ماچ استاندارد‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802515‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.61‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪2.04‬‬ ‫آزمايش كراسماچ به روش فلوسايتومتري‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802520‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫آزمايش كومبس مستقيم‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802525‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫آزمايش کومبس غيرمستقيم‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802530‬‬

‫(این کد با کدهای مربوط به کراس ماچ قابل گزارش و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫آزمايش غربالگري آنتي‌بادي (‪) Antibody Screening‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802535‬‬
‫محاسبه نمی‌باشد)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌ژن‌هاي ساير گروه‌هاي خوني ديگر (مانند ‪)kell‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802540‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.07‬‬ ‫‪1.61‬‬ ‫‪7.68‬‬ ‫آزمايش رد ابوت (‪)Paternity Test‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802545‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪ FFP‬شــامـلآمادـهـ ســازـي(گـــرم کـــردـن) هر واحد‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802550‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪0.87‬‬ ‫‪4.17‬‬ ‫پالسما فرزيس درماني براي هر ‪ 500‬سي سي‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802555‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش کراس مچ ‪ WBC‬جهت پيوند‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802560‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.65‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫‪2.23‬‬ ‫آزمايش ‪ Reactive Ab Panel‬جهت پيوند‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802565‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪2.31‬‬ ‫آزمايش ‪ HLA A,B, C Typing‬تنها يك آنتي ژن(مانند ‪ B5‬يا ‪) B27‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802570‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.79‬‬ ‫‪0.74‬‬ ‫‪3.53‬‬ ‫آزمايش ‪ A,B,C HLA Typing‬چند آنتي ژن‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802575‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.24‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪5.14‬‬ ‫آزمايش ‪ HLA Typing‬كالس ‪I‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802580‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.36‬‬ ‫‪1.12‬‬ ‫‪7.48‬‬ ‫آزمايش ‪ HLA Typing‬كالس ‪II‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802585‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫آزمايش بررسي ‪ CD‬مارکرهاي سطحي به ازاي هر مارکر به روش فلوسايتومتري‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802590‬‬

‫آزمايش بررسي ‪ CD‬مارکرهاي سيتوپالسميک به ازاي هر مارکر به روش‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802591‬‬
‫فلوسايتومتري‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.84‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪3.59‬‬ ‫آزمايش ‪ DQ/DR HLA Typing‬تنها يك آنتي ژن‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802595‬‬
‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.87‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫آزمايش ‪ DQ/DR Typing HLA‬چند آنتي ژن‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802600‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.58‬‬ ‫‪0.91‬‬ ‫‪3.49‬‬ ‫آزمايش ‪MLC HLA Typing‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802605‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.08‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫آزمايش ‪HLA Typing PLC‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802610‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪18.77‬‬ ‫‪4.97‬‬ ‫‪23.74‬‬ ‫تهيه و تزريق لنفوسيت براي درمان سقط هاي عادي‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802615‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪1.57‬‬ ‫آزمايش تعيين سكرتور‪ ،‬غيرسكرتور و نيمه سكرتور با نمونه بزاق‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802620‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمايش تيتراژ ‪ ImmuneAnti-A,ImmuneAnti-B,ImmuneAnti-A+B‬هر‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802625‬‬
‫كدام‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫آزمايش بررسي اتوايمون آنتي بادي در سرم بيماران‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802630‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫فصد خون‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802635‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫کمي ‪ CIC‬در سرم‪/‬پالسما (‪Circulating Immune‬‬

‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802640‬‬
‫‪)Complex‬‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫آزمايش بررسي اتوهموليز‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802645‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫‪0.54‬‬ ‫‪1.97‬‬ ‫شستشوي خون هر واحد‬ ‫*‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802650‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫گلبول قرمز متراكم‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802652‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫پالكت رندم‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802654‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫پالسما ‪FFP‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802656‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫كرايوي خون‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802658‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫گلبول قرمز با حذف لكوسيت‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802660‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪13‬‬ ‫پولد پالكت با حذف لكوسيت‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802662‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫اشعه دادن فرآورده هاي خوني‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802664‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫(هزينه ست مطابق قيمت اعالمي وزارت بهداشت‪،‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه‬ ‫پالسما فرزيس درماني‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802666‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫مي باشد)‬

‫(هزينه ست مطابق قيمت اعالمي وزارت بهداشت درمان‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي‬ ‫پالکت فرزيس‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802668‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫باشد)‬

‫(هزينه ست مطابق قيمت اعالمي وزارت بهداشت‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه‬ ‫لوكوفرزيس درماني‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802670‬‬
‫مي باشد)‬

‫(هزينه ست مطابق قيمت اعالمي وزارت بهداشت درمان‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه مي‬ ‫فرآورده ‪CMV-Negative‬‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802674‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫باشد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫گلبول قرمز شسته شده‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802676‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫(هزينه ست مطابق قيمت اعالمي وزارت بهداشت‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫درمان و آموزش پزشکي به صورت جداگانه قابل محاسبه‬ ‫اريتروفرزيس‬ ‫‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802678‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫مي باشد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫سایر آزمایش های مربوط به بانک خون که در فهرست خدمات مشخص نشده اند‬ ‫*‪#‬‬ ‫بانک خون‬ ‫بانک خون‬ ‫‪802679‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي ‪ CRP‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802800‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪0.86‬‬ ‫کمي ‪ CRP‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802805‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫کمي ‪RF‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802810‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.61‬‬ ‫کمي ‪ RF‬در سرم‪ /‬پالسما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802815‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫آزمایش تعیین ‪RF-IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802816‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫آزمایش تعیین ‪RF-IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802817‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫آزمایش تعیین ‪RF-IgA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802818‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫کمي منو تست در سرم‪ /‬پالسما‬
‫آزمايش کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802820‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫کمي ‪ VDRL‬يا ‪ RPR‬براي غربالگري سيفليس‬
‫اندازه گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802825‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫آزمايش تيتراسيون رايت‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802830‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0.51‬‬ ‫آزمايش تيتراسيون كومبس رايت‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802835‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫(این کد همزمان با کد کومبس رایت بروسال قابل محاسبه‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫و گزارش نمی‌باشد)‬ ‫آنتی بادی بروسال به روش ‪Immunocapture‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802836‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫آزمايش تيتراسيون ‪2ME‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802840‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.56‬‬ ‫آزمايش تيتراسيون ويدال‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802845‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫آزمايش تيتراسيون ‪ASO‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802850‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫آزمايش آنتي‌بادي هتروفيل(آزمايش پل بونل)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802855‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫آزمايش پوستي توبركولوز با استفاده از ‪PPD‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802860‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.03‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫آزمايش پوستي كازوني‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802865‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫آزمايش تشخيص حاملگي (‪ )Pregnancy Test‬از طريق ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802870‬‬

‫کمي )‪ ANA (Antibody Anti Nuclear‬به روش‬

‫اندازه گيري کيفي یا نيمه ّ‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫ايمونوفلورسانس‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802880‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫کمي ‪ ANA‬به روش آالیزا‬
‫اندازه گيري کيفي یا نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802881‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫کمي آنتي ليستريا به روش ايمونوفلورسانس‬
‫اندازه گيري کيفي یا نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802885‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫کمي آنتي مايكوپالسما به روش ايمونوفلورسانس‬
‫اندازه گيري کيفي یا نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802890‬‬

‫کمي (‪Anti Neutrophilic Cytoplasmic )ANCA‬‬

‫اندازه گيري کيفي یا نيمه ّ‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.67‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.02‬‬ ‫‪Antibody‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802895‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.07‬‬ ‫کمي (‪Nitro Blue Tetrazolium )NBT‬‬
‫آزمايش اندازه گيري کيفي یا نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802900‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.49‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪3.02‬‬ ‫آزمايش ‪Killing‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802905‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.49‬‬ ‫‪0.53‬‬ ‫‪3.02‬‬ ‫آزمايش ‪Chemotaxia‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802910‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.22‬‬ ‫آزمايش ‪Opsonin‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802915‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫آزمايش فاگوسيتوز‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802920‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.39‬‬ ‫‪0.49‬‬ ‫‪1.88‬‬ ‫کمي بتا‪ -2 -‬ميكروگلوبولين (‪ )Beta-2-Microglobulin‬سرم يا ادرار‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802925‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫آزمايش هموليز سوکروز (‪)Sucrose Hemolysis Test‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802930‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.06‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫آزمايش )‪Ham (Ham’s Test‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802935‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫آزمايش تيتراسيون آگلوتينين‌هاي سرد در سرم‬ ‫‪#‬‬ ‫‪802940‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫آزمايش همواليزين سرد (‪ )Cold Hemolysin‬سرم‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802945‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪1.04‬‬ ‫آزمايش تجسس ‪Alpha Heavy Chain‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802950‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫کمي ‪DNA –Anti‬‬
‫اندازه‌گيري کيفي‪/‬نيمه ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802955‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.09‬‬ ‫‪1.09‬‬ ‫‪4.18‬‬ ‫آزمايش تشخيص فنوتيپ ‪ B-cell‬و ‪ T-cell‬به روش فلوسايتومتري‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802975‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.02‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪2.73‬‬ ‫آزمايش تشخيص فنوتيپ ‪ B-cell‬و ‪ T-cell‬با ساير روش‌ها‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802980‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.97‬‬ ‫‪0.63‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫آزمايش ترانسفورماسيون لنفوسيتي(‪) LTT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802985‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.46‬‬ ‫‪1.22‬‬ ‫‪4.68‬‬ ‫آزمايش فنوتيپ ‪ T4‬و ‪T8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802990‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.83‬‬ ‫‪1.54‬‬ ‫‪7.37‬‬ ‫آزمايش تشخيص فنوتيپ ‪ B-cell‬و ‪ T-cell‬و ‪ T4‬كامل‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪802995‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي روبال (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803000‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي روبال (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803005‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪CMV (IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803010‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪CMV (IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803015‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪HSV (IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803020‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪HSV (IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803025‬‬

‫آزمايش کيفي ( ‪Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-‬‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803030‬‬
‫)‪ABS (IgG‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمايش کيفي ( ‪Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-‬‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803035‬‬
‫)‪ABS (IgM‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Toxoplasma (IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803040‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Toxoplasma (IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803045‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي كالميديا (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803050‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي كالميديا (‪)IgA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803055‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي كالميديا (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803060‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايكو پالسما (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803065‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.32‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي مايكو پالسما (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803070‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803075‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (‪)IgA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803080‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.32‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي هليكوباكتر (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803085‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تشخيص هليكوباكتر به روش ايمنوبالتينگ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803090‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيوال (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803095‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي فاسيوال (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803096‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803100‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي توکسوکارا (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803101‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪VZV(IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803105‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪VZV(IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803106‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي )‪Mumps (IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803110‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي )‪Mumps (IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803111‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي )‪Measles (IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803115‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي )‪Measles (IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803116‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪EBV (IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803120‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪EBV (IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803121‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803130‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.15‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي فسفوليپيد (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803131‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803135‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي کارديوليپين (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803136‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.56‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي ميتوكندريال آنتي‌بادي (‪)AMA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803140‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد ماهيچه‌هاي صاف (‪)ASM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803145‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.33‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي ضد اسپرم‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803150‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي‌بادي تيروگلوبولين‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803155‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪1.08‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کاالآزار) (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803160‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪1.08‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي لشمانيوز احشايي (کاالآزار) (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803161‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫آزمایش آگلوتیناسیون مستقیم برای تشخیص لیشمانیوز احشایی(کاالآزار)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803162‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (‪)IgG( )Amoebiasis‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803165‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه آميبياز (‪)IgM( )Amoebiasis‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803166‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (‪)IgG‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803170‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪1.11‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي بر عليه کيست هيداتيک (‪)IgM‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803172‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫آزمايش تعيين زنجيره‌هاي سبك كاپا و المبدا‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803175‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫آزمايش لوپوس آنتي كوآگوالنت‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803180‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش آنتی ژن ‪ P24‬و آنتی بادی ‪HIV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803185‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش آنتی بادی ‪HIV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803186‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمایش آنتي ژن ‪HIV- P24‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803190‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمایش آنتي بادي ‪)IgM) Anti-HBc‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803195‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمایش آنتي بادي ‪Anti-HAV Total‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803200‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش ‪HBsAg‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803205‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش ‪HBeAg‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803210‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش آنتي بادي ‪Anti-Hbe‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803215‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش سنجش آنتي بادي ‪Anti-HBs‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803220‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش آنتي بادي ‪Total Anti-HBc‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803225‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.03‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪2.46‬‬ ‫تست تاييدي ‪ HIV‬يا ‪ HCV‬به روش تأییدی استاندارد‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803235‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪1.61‬‬ ‫آزمایش ‪HTLV-I‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803240‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪1.61‬‬ ‫آزمایش ‪HTLV-II‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803245‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آنتي بادي‪Anti-HEV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803250‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آنتي بادي‪Anti- HDV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803251‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آنتي بادي ‪Anti-HCV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803255‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آزمايش سنجش ‪IgE‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803260‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫آزمايش ‪CH 50‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803265‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.88‬‬ ‫آزمايش ‪ CH 50‬به روش هموليزين ( ‪ RBC‬حساس‌شده گوسفند)‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803270‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‌‬
‫‪RID‬‬ ‫آزمايش سنجش ‪ IgD‬به روش‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803275‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‌‬
‫‪RID‬‬ ‫آزمايش سنجش‪ IgG‬به روش‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803276‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‌‬
‫‪RID‬‬ ‫آزمايش سنجش ‪ IgA‬به روش‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803277‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.76‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪1.03‬‬ ‫‌‬
‫‪RID‬‬ ‫آزمايش سنجش ‪ IgM‬به روش‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803278‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪1.76‬‬ ‫آزمايش سنجش ‪ IgD‬به روش االیزا‌‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803280‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪1.76‬‬ ‫آزمايش سنجش‪ IgG‬به روش االیزا‌؛ هر کدام‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803281‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪1.76‬‬ ‫آزمايش سنجش ‪ IgA‬به روش االیزا‌‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803282‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪1.76‬‬ ‫آزمايش سنجش ‪ IgM‬به روش االیزا‌‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803283‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي ‪ –C3‬ترانسفرين به روش ‪ RID‬و ‪EIA‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803284‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي ‪ –C4‬ترانسفرين به روش ‪ RID‬و ‪EIA‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803285‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي ‪ –C6‬ترانسفرين به روش ‪ RID‬و ‪EIA‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803286‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي ‪ –C7‬ترانسفرين به روش ‪ RID‬و ‪EIA‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803287‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي ‪ –C8‬ترانسفرين به روش ‪ RID‬و ‪EIA‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803288‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫کمي ‪ –C9‬ترانسفرين به روش ‪ RID‬و ‪EIA‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803289‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪1.08‬‬ ‫کمي ‪Clq‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803290‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫کمي آلفا‪-1 -‬آنتي تريپسين‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803295‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫کمي ساب کالس هاي ايمونوگلوبولين مانند ‪IgG1‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803300‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫کمي ساب کالس هاي ايمونوگلوبولين ‪IgG2‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803301‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫کمي ساب کالس هاي ايمونوگلوبولين ‪IgG3‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803302‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.33‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫کمي ساب کالس هاي ايمونوگلوبولين ‪IgG4‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803303‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.73‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫ژل ديفيوژن كيفي (روش اشترلوني) براي هر آنتي‌بادي يا آنتي‌ژن‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803305‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪0.44‬‬ ‫‪1.68‬‬ ‫آزمايش ‪ ( MIF‬فاكتور مهاركننده مهاجرت)‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803310‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.02‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫آزمايش کيفي كرايوگلوبولين‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803315‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫کمي كرايوفيبرينوژن‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803320‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫کمي ‪High Sensitive CRP‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803325‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.04‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫‪1.43‬‬ ‫کمي ‪C1 Inhibitor‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803330‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.67‬‬ ‫‪0.63‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫آزمایش ‪C1 inhibitor functional‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803331‬‬

‫(‪PANCA (Perinuclear Antineutrophil‬‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫کمي ‪Anti-MPO‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803335‬‬
‫‪Cytoplasmic Antibodies‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪1.57‬‬ ‫کمي (‪Pregnancy Associated Plasma protein –A )PAPP-A‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803340‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪1.23‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪Anti-Smith‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803345‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.71‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Liver-Kidney-Microsomal (LKM Ab‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803350‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪Anti-Parietal‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803355‬‬

‫آزمايش تعيين آنتي بادي (‪Anti-Glomerular Basement )GBM Ab‬‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪Membrane‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803360‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي پمفيگوس (‪)Pemphigus Ab‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803365‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫آنتی بادی ‪ Desmoglein Ab I&III‬به روش االیزا‌‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803366‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.35‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.75‬‬ ‫آنتی بادی ‪ Desmoglein Ab I‬به روش االیزا‌‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803367‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.35‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.75‬‬ ‫آنتی بادی ‪ Desmoglein Ab III‬به روش االیزا‌‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803368‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Anti-Endomesial (IgA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803370‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Anti-Endomesial (IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803371‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Anti-Endomesial (IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803372‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Anti-Gliadin (IgA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803375‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Anti-Gliadin (IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803376‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.37‬‬ ‫‪1.36‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪Anti-Gliadin (IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803377‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.29‬‬ ‫آزمايش (‪Dinitrophenylhydrazine )DNPH‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803380‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.66‬‬ ‫‪2.53‬‬ ‫‪9.19‬‬ ‫آزمايش آلرژن تنفسي با ‪ 20‬نوع آلرژن‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪803385‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪17‬‬ ‫آزمايش ‪ 1‬و ‪ 3‬بتاگلوكان (‪)Beta-D-Glucan -1,3‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803392‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.23‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪Anti-SCL-70‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803395‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.23‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪Anti-SSA-RO‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803400‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.23‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪Anti-SSA-LA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803405‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.23‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪ Anti-Sm/RNP‬و‪anti-Smith‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803410‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.23‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪Anti-Jo1‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803415‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.23‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫آزمايش ‪)Antibodies to Extractable Nuclear Antigens) ENA profile‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803420‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫کمي آنتي بادي (‪Anti-Cyclic Citrullinated Peptide (CCP‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803425‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫آنتی بادی )‪Anti MCV (anti-mutated citrullinated vimentin‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803426‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫آنتي بادي(‪Anti Beta-2-Glycoprotein 1 )IgA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803430‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫آنتي بادي(‪Anti Beta-2-Glycoprotein 1 )IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803431‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫آنتي بادي(‪Anti Beta-2-Glycoprotein 1 )IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803432‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫آنتي بادي ‪Anti-Centromere‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803435‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫کمي ‪Osteocalcin‬‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803440‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫آزمايش )‪ASCA (Anti-Saccharomyces Cerevisiae Antibodies‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803445‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫کمي )‪CTX (Carboxy Terminal Telopeptide‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803450‬‬

‫آنتي بادي ‪ Anti-Proteinase 3‬يا (‪c-ANCA (Antineutrophil‬‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.34‬‬ ‫‪1.24‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803455‬‬
‫‪Cytoplasmic Antibodies‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.76‬‬ ‫‪1.81‬‬ ‫‪6.57‬‬ ‫کمي ‪Anti Interferon B‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803460‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪22.5‬‬ ‫‪HCV Genotyping‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803470‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪11.43‬‬ ‫‪4.34‬‬ ‫‪15.77‬‬ ‫‪HPV Genotyping 16, 18‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803475‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪ Anti-Listeria (IgG‬به روش االيزا‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803491‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي )‪ Anti-Listeria (IgM‬به روش االيزا‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803492‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪ )IgG) Anti-Leptospira‬به روش االيزا‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803493‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي ‪ )IgM) Anti-Leptospira‬به روش االيزا‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803494‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.93‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti-Brucella (IgA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803495‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.93‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti-Brucella (IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803496‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.93‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti-Brucella (IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803497‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.65‬‬ ‫‪0.63‬‬ ‫‪2.28‬‬ ‫‪(Anti-HAV (IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803500‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.91‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.26‬‬ ‫کمي ‪Anti- dsDNA‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803505‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫کمي (‪Anti Mullerian Ab (Each Class‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803510‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.66‬‬ ‫‪0.63‬‬ ‫‪2.29‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti-Pneumonia (Each Class‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803515‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.38‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti-Diphtheria (Each Class‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803520‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.98‬‬ ‫‪1.13‬‬ ‫‪4.11‬‬ ‫آنتي بادي ( ‪Anti-GM1, Anti-Ganglioside (Each Class‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803525‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.63‬‬ ‫‪2.51‬‬ ‫‪9.14‬‬ ‫آنتي بادي ( ‪Anti-Acetylcholine Receptor (Each Class‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803530‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫آنتی بادی )‪Anti MuSK (Muscle-Specific Kinase‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803531‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫آنتی بادی ‪Acetyl coline receptor Ab‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803532‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.97‬‬ ‫‪1.89‬‬ ‫‪6.86‬‬ ‫کمي ‪Inhibin A‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803535‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.97‬‬ ‫‪1.89‬‬ ‫‪6.86‬‬ ‫کمي ‪Leptin‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803540‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.99‬‬ ‫‪0.38‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti-Tetanus (Each Class‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803545‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫‪0.59‬‬ ‫‪2.15‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti Lyme )IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803550‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫‪0.59‬‬ ‫‪2.15‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti Lyme )IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803551‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪3.35‬‬ ‫کمي )‪NGAL (Neutrophil gelatinase associated lipocalin‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803555‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.45‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫‪2‬‬ ‫تجسس آنتي ژن ‪ H pylori‬در مدفوع‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803560‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.83‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫کمي ‪Interleukins‬؛ هر كدام‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803565‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.07‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪2.86‬‬ ‫‪‍P16‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803570‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪20.72‬‬ ‫‪7.86‬‬ ‫‪28.58‬‬ ‫‪( CISH‬مـانند داك و ‪ FDA‬بـــا تــــكنيكقــابلقــبول)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803575‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪12.43‬‬ ‫‪4.72‬‬ ‫‪17.15‬‬ ‫‪ HPV Genotyping‬حداقل‪ 6‬ژنوتيپ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803580‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.52‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫آزمايش )‪IgG) MAR )(Mixed antiglobulin reaction test‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803585‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.52‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫آزمايش )‪MAR (IgA) (Mixed antiglobulin reaction test‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803590‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.52‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫آزمايش )‪MAR (IgM) (Mixed antiglobulin reaction test‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803595‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.59‬‬ ‫‪0.98‬‬ ‫‪3.57‬‬ ‫آزمايش (‪Sperm Washing (Swim Down Method‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803610‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.07‬‬ ‫‪0.79‬‬ ‫‪2.86‬‬ ‫آزمايش (‪Sperm Washing (Swim Up Method‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803615‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.14‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫‪2.95‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي (‪Anti-Borrelia (IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803620‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.14‬‬ ‫‪0.81‬‬ ‫‪2.95‬‬ ‫آزمايش تعيين آنتي بادي (‪Anti-Borrelia (IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803621‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.13‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫آنتي بادي (‪Transglutamiase (IgA Anti-Tissue‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803625‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.13‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫آنتي بادي (‪Transglutamiase (IgG Anti-Tissue‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803626‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.34‬‬ ‫‪0.51‬‬ ‫‪1.85‬‬ ‫آنتي بادي )‪Anti-TPO (Anti-Thyroid peroxidase‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803630‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.22‬‬ ‫‪1.22‬‬ ‫‪4.44‬‬ ‫تجسس آنتي ژن ‪ C. difficile‬در مدفوع‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803635‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.37‬‬ ‫‪2.04‬‬ ‫‪7.41‬‬ ‫کمي‪Calprotectin‬‬
‫اندازه گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803640‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.29‬‬ ‫‪1.63‬‬ ‫‪5.92‬‬ ‫تجسس ‪Clostridum difficile toxin A&B‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803645‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪4.14‬‬ ‫‪ CMV Ag‬بــــهـ روـش‪IF‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803650‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.9‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫کمي ‪Human Epididymis Protein 4, HE4‬‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803655‬‬

‫کمي ‪NT-PRO-BNP (N-terminal of the prohormone brain‬‬

‫اندازه گيري ّ‬ ‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.51‬‬ ‫‪2.85‬‬ ‫‪10.36‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803660‬‬
‫) ‪natriuretic peptide‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.65‬‬ ‫‪1.39‬‬ ‫‪5.04‬‬ ‫تجسس (‪Nuclear matrix protein 22 (NMP22‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803665‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.83‬‬ ‫‪1.83‬‬ ‫‪6.66‬‬ ‫اندازه گيري ‪Pro-calcitonin‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803670‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.87‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪2.58‬‬ ‫آنتي بادي (‪Anti-Scl 70 (Topoisomerase 1‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803675‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.56‬‬ ‫آزمايش ‪Xylocaine‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803680‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪18‬‬ ‫کمي اينترفرون گاما‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪803682‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪17‬‬ ‫کمي گاالكتومانان‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803684‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪16‬‬ ‫تست آلرژن ‪ 30‬پانلي‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪803686‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪6‬‬ ‫آزمايش آدامز شامل آنتي ژن يا آنتي بادي‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪803696‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪12‬‬ ‫تجسس کريپتوکوکوس نئوفورمنس به روش التکس‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪803698‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫آنتی بادی ‪Anti Insulin‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803699‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫آنتی بادی فاکتور داخلی ‪Anti Intrinsic factor‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803700‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫آنتی بادی ‪Anti GAD‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803701‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫آنتی بادی ‪Anti TSH receptor‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803702‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫آنتی بادی ‪Aquaporin 4‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803703‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫آنتی بادی (‪Aspergillus fumigatus Ab )IgG‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803704‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫آنتی بادی (‪Aspergillus fumigatus Ab )IgM‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803705‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪8.5‬‬ ‫آنتی بادی ‪Anti neuronal‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803706‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫آنتی بادی ‪S-100‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803707‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫آنتی بادی ‪Islet cell Ab‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803708‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.8‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪Gangliozide Ab panel‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803709‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫‪Myositis Ab panel‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803710‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫کمی ‪TNF-A‬‬
‫اندازه گیری ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803711‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫کمی‪TGF-1 ((Tumor growth factor‬‬
‫اندازه گیری ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803712‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫آنتی بادی ‪Anti histon‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803713‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪3‬‬ ‫آنتی بادی ‪Anti-NMDA receptor‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803714‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪7.2‬‬ ‫‪12 ( Antibodies against neuronal antigen‬آنتیژن)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803715‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫کمی )‪ MBL (Mannose-Binding Lectin‬به روش ایمونواسی‬
‫اندازه گیری ّ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803716‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫آنتی بادی ‪Anti C1q‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪803717‬‬

‫سرولوژی و‬ ‫سرولوژی و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.68‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪0.92‬‬ ‫سایر آزمایش های سرولوژی و ایمونولوژی که در فهرست خدمات مشخص نشده اند‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪803720‬‬
‫ایمنولوژی‬ ‫ایمنولوژی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.19‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫آزمايش كشت ادرار‪ ،‬كلني كانت و آنتي‌بيوگرام‪ ،‬از نظر عوامل ميکروبي‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804000‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.48‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫آزمايش كشت مدفوع و آنتي‌بيوگرام‪ ،‬از نظر عوامل ميکروبي‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804005‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.61‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪1.07‬‬ ‫آزمايش كشت خون و آنتي‌بيوگرام‪ ،‬هر نوبت‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804010‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫‪0.89‬‬ ‫آزمايش كشت گلو از نظر عوامل باكتريايي‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804015‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫آزمايش كشت عامل سالك (ليشمانيا)‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫‪804020‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.62‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫‪1.04‬‬ ‫آزمايش كشت بي‌هوازي (مانند مايع آسيت و مايع پلور)‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804030‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫آزمايش كشت ترشحات عمومي (مثل گوش‪ ،‬بيني‪ ،‬زخم) از نظر عوامل ميکروبي‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804035‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.26‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫آزمايش كشت ترشحات واژن از نظر عوامل ميکروبي‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804040‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.48‬‬ ‫آزمايش تعيين گروه شيگال‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804045‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.09‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫آزمايش کيفي اوره‌آز روي بافت براي هليكوباكتر پيلوري‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804050‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.69‬‬ ‫آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم و كشت هليكوباكتر‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804060‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫آزمايش كشت كالميديا‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804065‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.95‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪1.31‬‬ ‫آزمايش كشت مايكوپالسما و یا اوراپالسما‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804070‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.16‬‬ ‫‪1.06‬‬ ‫‪2.22‬‬ ‫آزمايش تجسس ميکروسکوپي ‪( BK‬باسيل کخ) به روش اسيد فست‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804075‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمايش كـشت و آنتـي‌بيـوگرام ميكروب سـل (حـداقل با اسـتفاده از ‪ 3‬نـوع آنتي‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪3.48‬‬ ‫‪6.38‬‬ ‫بيوتيك)‬ ‫‪#‬‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804080‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.86‬‬ ‫‪1.02‬‬ ‫‪4.88‬‬ ‫آزمايش آنتـي بيـوگرام ميكروب سـل‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫‪804085‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي عوامل قارچي‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804090‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫آزمايش كشت اختصاصي از نظر عوامل قارچي‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫‪804095‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمايش مدفوع براي تجسس ميکروسکوپي انگل ( با روشهاي مستقيم و تغليظي) هر‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫‪0.24‬‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804100‬‬
‫نوبت‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫آزمايش تجسس خون مخفي در مدفوع هر نوبت‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804105‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.05‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫آزمايش نوار چسب اسكاچ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804110‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫تجسس ميکروسکوپي جهت تجسس حشره گال‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804115‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫کمي چربي تام مدفوع (‪ 24‬تا ‪ 48‬ساعته)‬
‫اندازه‌گيري ّ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804120‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪8.64‬‬ ‫‪1.55‬‬ ‫‪10.19‬‬ ‫تشخيص عوامل ويروسي با استفاده از كشت سلولي‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804125‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫‪0.43‬‬ ‫‪1.57‬‬ ‫آزمايش افتراقي ‪BK‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804140‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.28‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫كشت آميب‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804145‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫كشت ترشح گلو از نظر ديفتري‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804150‬‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.36‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫كشت ليستريا‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804155‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.47‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫كشت بروسال روي محيط كاستانيدا‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804160‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪6.6‬‬ ‫آزمايش اوره تنفسي (‪ UBT (Urea Breath Test‬با استفاده از کربن‪ 13‬يا ‪14‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804165‬‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.9‬‬ ‫‪0.72‬‬ ‫‪2.62‬‬ ‫آزمايش ‪ E- Test‬براي هر آنتي بيوتيك‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804170‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.08‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪1.49‬‬ ‫تشخيص عوامل بيماري‌زا با تکنيک فلورسنت‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804175‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫تجسس ميکروسکوپي مستقيم براي جسم ليشمن (‪)Leishman Body‬‬ ‫‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804180‬‬
‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون (روش غیر دستگاهی)‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804181‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3.1‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی از خون(روش دستگاهی)‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804182‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت زخم(حداقل چهار محیط)‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804183‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه ادرار‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804184‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه مدفوع‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804185‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی در کشت نمونه تنفسی‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804186‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی مایعات استریل بدن‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804187‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم هوازی سایر نمونه های بالینی‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804188‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫نمونه گیری و جداسازی میکروارگانیسم بی هوازی در نمونه های بالینی‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804189‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(روش ‪ )Traditional‬آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫*‪#‬‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804190‬‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی با رشد سریع(به روشهایی نظیر‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804191‬‬
‫‪)Microwell strip‬‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم منفی پرنیاز(بروسال‪ ،‬هموفیلوس‪ ،‬نایسریا و (محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪2.3‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804192‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫سایر)‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫تشخیص فنوتیپیک باکتری های هوازی گرم مثبت‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804193‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.1‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫رنگ آمیزی گرم برای هرنمونه و یا کلنی ایزوله شده‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804194‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.12‬‬ ‫تعیین مقاومت میکروبی(هردیسک)‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804195‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫تشخیص فنوتیپیک ‪ESBL‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804196‬‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫(پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫تشخیص فنوتیپیک کارباپنماز‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804197‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تشخیص فنوتیپیک ‪Amp C‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804198‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫تشخیص مولکولی ‪MRSA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804201‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫ب‌شناس میکروب‌شناسی‬ ‫آزمایشگاه میکرو‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫تشخیص مولکولی ‪VRE‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804202‬‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫تشخیص مولکولی کارباپنماز‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804203‬‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫تشخیص مولکولی ‪ESBL‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804204‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫( پشتیبانی از مهار مقاومت میکروبی و مدیریت مصرف‬

‫آنتی بیوتیک‪-‬اضافه شدن کد میکروبشناسی بیمارستانی)‬
‫(محدود به بیمارستانها و مشروط به رعایت استانداردهای‬ ‫آزمایشگاه میکروب‌شناس‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫تشخیص مولکولی ‪Amp C‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫میکروب‌شناسی‬ ‫‪804206‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت و ممیزی آزمایشگاههای‬ ‫ی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫میکروب شناسی) (پوشش بیمه ای منوط به تأیید مراکز‬
‫پایلوت توسط شورای عالی بیمه می‌باشد)‬

‫آزمايش كامل مايع مني (‪ )Semen Analysis‬شامل ارزیابی حجم‪ ،‬شمارش‪ ،‬حرکت و‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫مورفولوژی اسپرم بطور کامل به روش دستی‬ ‫‪#‬‬ ‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804400‬‬

‫آزمايش كامل مايع مني (‪ )Semen Analysis‬شامل ارزیابی حجم‪ ،‬شمارش‪ ،‬حرکت‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫و مورفولوژی اسپرم بطور کامل به روش دستی بطور کامل دستگاه خودکار‬ ‫‪#‬‬ ‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804405‬‬

‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.13‬‬ ‫‪0.04‬‬ ‫‪0.17‬‬ ‫اندازه‌گيري فروكتوز مايع مني‬ ‫‪#‬‬ ‫‪804410‬‬
‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.16‬‬ ‫‪0.39‬‬ ‫آزمايش بعد از مقاربت (‪)PCT‬‬ ‫‪#‬‬ ‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804415‬‬

‫آزمايش روتين مايعات بدن‪ :‬شامل گلوکز‪ ،‬پروتئين و تجسس ميکروسکوپي و شمارش‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.27‬‬ ‫‪0.52‬‬ ‫سلولها در مایع مغزي نخاع‪ ،‬مايع مفاصل‪ ،‬مايع آسيت‪ ،‬مايع پلور و ساير مايعات بدن‬ ‫‪#‬‬ ‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804420‬‬

‫آزمايش تجسس ميکروسکوپي مستقيم ترشحات و رنگ آميزي (مانند ترشحات گوش‪،‬‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.14‬‬ ‫‪0.08‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫بيني‪ ،‬واژينال و غيره)‬ ‫‪#‬‬ ‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804425‬‬

‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.12‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪2.87‬‬ ‫آزمايش (‪Hypo Osmotic Swelling (HOS‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪804430‬‬

‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشهای‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.55‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫‪6.1‬‬ ‫آزمایش تشخیص پارگی کیسه آب جنین‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪804435‬‬
‫متفرقه‬ ‫متفرقه‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫استخراج ‪DNA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805000‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪7‬‬ ‫استخراج ‪RNA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805005‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫شناسايي کروموزوم حامل جهش از طريق ‪ PCR/RFLP‬يا بررسي حذف از طريق‬ ‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805010‬‬
‫‪ PCR‬يا بررسي تکرارهاي ژنومي(مثال ‪ )VNTR‬يا تعيين جهش با روش ‪PCR‬‬ ‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫بررسي متيالسيون به روش ‪PCR‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805015‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫دات بالت يا اسالت بالت‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805025‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪25‬‬ ‫بررسي ميکرودلسيون ها با ترکيبي از ‪ PCR‬و ساترن بالت يا ‪MLPA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805030‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.62‬‬ ‫‪3.75‬‬ ‫‪14.37‬‬ ‫بررسي تكرارهاي ژنومي‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805045‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫تعيين توالي يک آمپلیکن (تعداد آمپلیکن ها بر اساس نوع بيماريها تعيين مي گردد)‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805070‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪32‬‬ ‫استفاده از ‪ PCR‬کمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805079‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫استفاده از ‪ RT/PCR‬کمي براي تعيين بار ساير عوامل بيماري زا‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805080‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫استفاده از ‪ RT/PCR‬کمي براي تعيين بار ‪HIV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805081‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫استفاده از ‪ RT/PCR‬کمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت ‪C‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805082‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪32‬‬ ‫استفاده از ‪ PCR‬کمي براي تعيين بار ‪CMV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805083‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪32‬‬ ‫استفاده از ‪ PCR‬کمي براي تعيين بار ويروس هپاتيت ‪B‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805084‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪ RT/PCR‬کـــميبـــرايژنتيکپـــزشکي‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805086‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ PCR‬کـــيفيبـــراي‪CMV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805090‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ PCR‬کـــيفيبـــراي‪MTB‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805092‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ PCR‬کـــيفيبـــراي‪HBV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805094‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ PCR‬کـــيفيبـــراي‪HSV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805096‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ PCR‬کـــيفيبــــرايســاير عوامـلبــــيمارـيزا‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805097‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪ PCR/RT‬کـــيفيبـــرايوـيروـسهـاي‪JC/BK‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805098‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪ PCR/RT‬کـــيفيبـــراي‪HIV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805100‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪ RT/PCR‬کـــيفيبـــرايوـيروـسهپاتـيت‪C‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805102‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪ RT/PCR‬کـــيفيبــــرايســاير عوامـلبــــيمارـيزا‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805104‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪52.5‬‬ ‫‪ HLAABDR‬بــــهـ روـش‪ PCR‬بـــا ‪ 96‬پـــرایـمر‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805105‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪14.5‬‬ ‫‪52.5‬‬ ‫‪ HLA ABC‬بــــهـ روـش‪ PCR‬بـــا ‪ 96‬پـــرايمر‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805106‬‬
‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫تعيين پرايمرها با استفاده از ‪ PCR‬براي تشخيص آلل هاي ‪DQBI,DQAL,HLA‬‬ ‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.65‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪3.55‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805107‬‬
‫هر يک به تنهايي‬ ‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫آزمایشات‬
‫تعيين پرايمرها با استفاده از ‪ PCR‬براي تشخيص آلل‌هاي‬ ‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.65‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪3.55‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805108‬‬
‫‪ DRB3,DRB2,DRB1,HLA‬هر يک به تنهايي‬ ‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬

‫تست گلوبال تشخیص آزمایشگاهی ‪( Covid-19‬انجام ‪ RT-PCR‬و استخراج‬

‫‪)RNA‬‬ ‫آزمایشات‬
‫قیمت مجموعه ابزارهای ( کیت) تولید داخل به عنوان بخشی از جزء فنی براساس‬ ‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.71‬‬ ‫‪4.15‬‬ ‫‪4.86‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805119‬‬
‫اعالم رسمی وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی ‪ ،‬به طور جداگانه قابل محاسبه‬ ‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬
‫و پرداخت است‪.‬‬

‫قیمت مجموعه ابزارهای ( کیت) تولید داخل به عنوان‬ ‫آزمایشات‬

‫بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی وزارت‬ ‫آزمایشات‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.45‬‬ ‫‪0.65‬‬ ‫تست رپید (‪)Covid-19‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪805120‬‬
‫بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی‪ ،‬بطور جداگانه قابل‬ ‫ژنتیک مولکولی‬ ‫تشخیص طبی‬
‫مولکولی‬
‫محاسبه و پرداخت است‪.‬‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.82‬‬ ‫‪0.96‬‬ ‫‪2.78‬‬ ‫جستجو و تعيين مقدار هر يك از سموم در خون و ساير نمونه‌ها‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806000‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.19‬‬ ‫‪0.63‬‬ ‫‪1.82‬‬ ‫آزمايش تشخيصي از لكه‌هاي خون‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806005‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7.78‬‬ ‫‪4.12‬‬ ‫‪11.9‬‬ ‫آزمايش كامل سم شناسي روي مواد غذايي يا امعاء و احشاء‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806010‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.2‬‬ ‫‪3.28‬‬ ‫‪9.48‬‬ ‫آزمايش مواد نامعلوم از نظر نوع و سميت‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806015‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.56‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪2.38‬‬ ‫آزمايش مواد غذايي براي هر آزمايش‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806020‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪1.18‬‬ ‫تعيين گروه خون لكه‌ها و مو و تجسس اسپرم‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806025‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.77‬‬ ‫‪0.41‬‬ ‫‪1.18‬‬ ‫تشخيص ‪ CO‬در نمونه خون جسد‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806030‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.58‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫‪3.95‬‬ ‫تعيين نوع دارو و ماده مخدر در ادرار جسد‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806035‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.58‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫‪3.95‬‬ ‫تعيين نوع دارو و ماده مخدر در خون جسد‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806040‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.42‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪0.64‬‬ ‫تعيين گروه ‪ABH‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806045‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.66‬‬ ‫‪4.42‬‬ ‫‪16.08‬‬ ‫بررسي خويشاوندي از طريق بررسي ‪ 16‬منطقه ‪ STR‬مولکول ‪ DNA‬به ازاي هر فرد‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806050‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪12.83‬‬ ‫‪4.87‬‬ ‫‪17.7‬‬ ‫بررسي خويشاوندي از طريق بررسي ‪ DNA‬ميتوکندري به ازاي هر نفر‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806055‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.15‬‬ ‫‪5.75‬‬ ‫‪20.9‬‬ ‫بررسي خويشاوندي از طريق بررسي ‪ YSTR‬به ازاي هر نفر‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806060‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11.66‬‬ ‫‪4.42‬‬ ‫‪16.08‬‬ ‫تطبيق نمونه‌ها از طريق ‪ DNA Typing‬به ازاي هر نمونه‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪806065‬‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪15.15‬‬ ‫‪5.75‬‬ ‫‪20.9‬‬ ‫تطبيق نمونه‌ها از طريق ‪ Y-STR‬به ازاي هر نمونه‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806070‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪2.65‬‬ ‫‪9.65‬‬ ‫تعيين توالي نوکلئوتيدها در هر نمونه‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806075‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.93‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫تعيين گروه خون لکه و مو‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806080‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.93‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪1.28‬‬ ‫تجسس اسپرم در البسه و سواب‌ها‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806085‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪1.13‬‬ ‫تعيين گروه خوني اسپرم‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806090‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫پزشکی‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.82‬‬ ‫‪0.31‬‬ ‫‪1.13‬‬ ‫آنتي بادي پالکتي به روش االيزا‬ ‫*‪#‬‬ ‫پزشکی قانونی‬ ‫‪806095‬‬
‫قانونی‬ ‫تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪1.37‬‬ ‫‪4.97‬‬ ‫دابل ماركر براي غربالگري سندرم داون شامل (‪)PADA+FreeBeta‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫غربالگری‬ ‫غربالگری‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪806200‬‬

‫تريپل ماركر براي غربالگري سندروم داون (‪aFP+Beta titer+unconjocated‬‬ ‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.63‬‬ ‫‪1.76‬‬ ‫‪6.39‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫غربالگری‬ ‫غربالگری‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪806205‬‬
‫‪)Estriol‬‬

‫كــوادروپـل ماركــر براي غربالگــري سنــدروم داون شــامل ‪inhibiniA+ aFP+‬‬ ‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪10.15‬‬ ‫‪3.85‬‬ ‫‪14‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫غربالگری‬ ‫غربالگری‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪806210‬‬
‫‪Beta titer+Unconjucated Estriol‬‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بتا تاالسمي‪ /‬مرحله دوم تعيين وضعيت جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫‪806505‬‬
‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫آلفا تاالسمي‪ /‬مرحله اول تعيين وضعيت جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫‪806507‬‬
‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫آتروفي عضالني اسپينال(‪ )SMA‬نوع ‪1‬و‪ / 2‬مرحله دوم تعيين وضعيت جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806515‬‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫آنمي داسي شکل (‪ / ) Sickle Cell Anemia‬مرحله دوم تعيين وضعيت جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806525‬‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫بيماري‌هاي ناشي از تکرارها(‪ )X‬شکننده‪ ،‬هانتينگتون‪ ،‬ديستروفي‪ ،‬ميوتونيک‪ /‬مرحله‬ ‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫دوم تعيين وضعيت نهايي جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806535‬‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫( براي بقيه موارد بيماري هاي انعقادي غير از هموفيلي‬ ‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬
‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪ A,B‬اين مرحله قابل محاسبه نيست و فقط مرحله سوم‬ ‫بيماري‌هاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي ‪ / )B,A‬مرحله دوم تعيين جنسيت‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806545‬‬
‫به عنوان مرحله دوم مانند بقيه بيماري ها محاسبه شوند)‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫(براي ساير بيماري هاي نقص انعقادي اين مرحله به‬ ‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫عنوان مرحله دوم محاسبه شود)‬ ‫بيماري‌هاي نقص هاي انعقادي (هموفيلي ‪ / )B,A‬تعيين وضعيت نهايي جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806550‬‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن‪ ،‬بيکر‪ -‬مرحله دوم‬ ‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫تعيين نوع جنسيت‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806560‬‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫بيماري‌هايي که با روش حذف ژني قابل بررسي هستند مثل دوشن‪ ،‬بيکر‪ -‬مرحله سوم‬ ‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫تعيين وضعيت نهايي جنين‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806565‬‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪ PKU‬مـرحـلهـ دوـم‬ ‫‪#‬‬ ‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬ ‫‪806575‬‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫تشخیص پیش تشخیص پیش‬

‫از تولد‬ ‫از تولد‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫تعیین وضعیت نهایی جنین برای سایر بیماری ها‬ ‫*‬ ‫‪806580‬‬
‫بیماری‌های‬ ‫تشخیص طبی بیماری‌های‬
‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪0.21‬‬ ‫پذيرش نمونه‌هاي سيتوپاتولوژي شامل ثبت و دريافت نمونه و گزارش و نگهداري آن‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807000‬‬
‫تشخیص‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سيتوپاتولوژي مايعات‪ ،‬روش تغليظ‪ ،‬اسمير و بررسي به جز نمونه‌هاي حاصل از گردن‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪1.35‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807005‬‬
‫رحم يا واژن‬ ‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫‪0.55‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫سيتوپاتولوژي‪ ،‬پزشكي قانوني (مانند اسپرم)‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807010‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪0.57‬‬ ‫‪1.14‬‬ ‫تعيين كروماتين جنسي‪ ،‬اجسام بار (‪)Barr Bodies‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807015‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.52‬‬ ‫‪0.52‬‬ ‫‪1.04‬‬ ‫تعيين كروماتين جنسي‪ ،‬اسميرخون محيطي‪ Drumsticks ،‬در ‪PMN‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807020‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪4.5‬‬ ‫‪0.22‬‬ ‫‪4.72‬‬ ‫تعرفه گلوبال تشخیص زودهنگام سرطان دهانه رحم ( پاپ اسمیر‪) HPV‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807025‬‬
‫تشخیص‬

‫سيتوپاتولوژي‪ ،‬اسمیرها‪ ،‬گردن رحم يا واژينال‪ ،‬تا ‪ 3‬اسمير همراه با بررسي دقيق‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807026‬‬
‫هورموني ( نظير‪ Index Estrogenic Maturation‬و ‪) Karyopynotic Index‬‬ ‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪Pap Liquid Based Smear‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807027‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.85‬‬ ‫‪1.35‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫سيتوپاتولوژي نمونه ادرار‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807035‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫بررسي ميكروسكوپي و گزارش (‪)FNA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807045‬‬

‫(برای آسپیراسیون کد ‪ 302820‬قابل گزارش و محاسبه‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫بررسي ميکروسکوپي آسپيراسيون مغز استخوان و گزارش آن‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807050‬‬
‫می‌باشد)‬

‫بررسي ميکروسکوپي نمونه های بيوپسي و آسپيراسيون مغز استخوان (با يا بدون سل (برای بیوپسی باآسپیراسیون کد ‪ 302825‬قابل گزارش و‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807055‬‬
‫محاسبه می‌باشد)‬ ‫بالک) و گزارش آن‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.07‬‬ ‫‪0.11‬‬ ‫‪0.18‬‬ ‫عمل دی كلسيفيكاسيون‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807090‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫رنگ‌آميزي اختصاصي‪ ،‬گروه ‪ 1‬براي ميكروارگانيزم‌ها (مانندگريدلي‪ ،‬اسيدفست و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807095‬‬
‫متنامين سيلور)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫رنگ‌آميزي اختصاصي‪ ،‬گروه ‪ 2‬رنگ آميزي‌هاي ديگر (مانند آهن و تري‌كروم)‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807100‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫هيستوشيمي براي تعيين تركيبات شيميايي (مانند مس و روي)‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807105‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.23‬‬ ‫‪0.46‬‬ ‫هيستوشيمي يا سيتو‌شيمي براي تعيين آنزيم‌هاي تشكيل‌دهنده؛ هر یک‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807110‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.29‬‬ ‫‪1.29‬‬ ‫‪2.58‬‬ ‫رنگ‌آميزي ايمنولوژي براي هر آنتي بادي ويروس ‪ DNA‬به روش‪ Flow‬و ‪IMAGE‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807115‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫مشاوره و گزارش الم هايي که در جاي ديگري تهيه شده اند‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807120‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫مشاوره و گزارش مواردي كه نياز به تهيه الم دارند‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807125‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪10.6‬‬ ‫فروزن سكشن و مشاوره در اتاق عمل‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807130‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪5.2‬‬ ‫ايمونوهيستوشيمي (شامل ايمونوپراكسيد از بافتي)‪ ،‬هر آنتي‌بادي‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807135‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫مطالعه ايمونوفلوئورسانس‪ ،‬هرآنتي بادي‪ ،‬روش مستقيم (ايمنو هيستوشيمي)‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807140‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫مطالعه ايمونوفلوئورسانس‪ ،‬هر آنتي‌بادي‪ ،‬روش غيرمستقيم (ايمنو هيستوشيمي)‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807145‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪12‬‬ ‫ميکروسکوپ الکتروني‪ ،‬تشخيص‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807150‬‬
‫تشخیص‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫ميکروسکوپ الکتروني‪ ،‬اسکنينگ‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807155‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫سطح ‪ -1‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬تنها بررسي ظاهري بافت‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807160‬‬
‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807161‬‬
‫شامل‪ :‬فورسكين (پره پوس)‪ ،‬به جز نوزاد‬

‫سطح ‪ -2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807162‬‬
‫شامل‪ :‬واريكوسل‬

‫سطح ‪ -2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫شامل‪ :‬وازدفران‪ ،‬به جز عقيمي‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807163‬‬

‫سطح ‪ -2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807164‬‬
‫شامل‪ :‬وريد‪ ،‬واريكوزيتي‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807165‬‬
‫شامل‪ :‬لوله فالوپ‪ ،‬عقيم سازي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫شامل‪ :‬انگشتان دست‪/‬پا‪ ،‬آمپوتاسيون‪ ،‬تروماتيك‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807166‬‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807167‬‬
‫شامل‪ :‬فوراسكين (پره پوس)‪ ،‬نوزاد‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807168‬‬
‫شامل‪ :‬ساك فتق‪ ،‬درمحل‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807169‬‬
‫شامل‪ :‬ساك هيدروسل‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807170‬‬
‫شامل‪ :‬پوست‪ ،‬ترميم پالستيك‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807171‬‬
‫شامل‪ :‬گانگليون سمپاتيك‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807172‬‬
‫شامل‪ :‬بيضه ها‪ ،‬اخته كردن (كاستراسيون)‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807173‬‬
‫شامل‪ :‬مخاط واژن‪ ،‬تصادف‬

‫سطح ‪-2‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ریزبینی (میکروسکوپی)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.25‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807174‬‬
‫شامل‪ :‬وازدفران‪ ،‬عقيم سازي‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807180‬‬
‫شامل‪ :‬سقط‪ ،‬القايي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807181‬‬
‫شامل‪ :‬آبسه‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807182‬‬
‫شامل‪ :‬آنوريسم‪-‬شرياني‪ /‬بطني‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807183‬‬
‫شامل‪ :‬آنوس(مقعد)‪ ،‬تگ(زائده)‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫شامل‪ :‬آپانديس‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807184‬‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807185‬‬
‫شامل‪ :‬شريان‪ ،‬پالك آتروماتوس‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807186‬‬
‫شامل‪ :‬كيست غدد بارتولن‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫شامل‪ :‬بورسا‪ ،‬كيست‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807187‬‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807188‬‬
‫شامل‪ :‬بافت كارپال تانل‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807189‬‬
‫شامل‪ :‬غضروف‪ ،‬تراشيدن‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫شامل‪ :‬كلسته آتوما‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807190‬‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807191‬‬
‫شامل‪ :‬ملتحمه‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807192‬‬
‫شامل‪ :‬قرنيه‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807193‬‬
‫شامل‪ :‬بافت كانتركچردوپوئيترين‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807194‬‬
‫شامل‪ :‬فمور‪ ،‬به جز شكستگي‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807195‬‬
‫شامل‪ :‬شقاق(فيسور)‪/‬فيستول‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807197‬‬
‫شامل‪ :‬كيسه صفرا‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807198‬‬
‫شامل‪ :‬گانگليون كيست‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807199‬‬
‫شامل‪ :‬هماتوم‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807200‬‬
‫شامل‪ :‬هموروئيد‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807201‬‬
‫شامل‪ :‬هيداتيد مورگاگني‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807202‬‬
‫شامل‪ :‬ديسك بين مهره اي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807203‬‬
‫شامل‪ :‬مفصل‪ ،‬لوزبادي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807204‬‬
‫شامل‪ :‬نوروما‪-‬مورتون‪/‬تروماتيك‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807205‬‬
‫شامل‪ :‬سينوس‪/‬كيست پايلونيدال‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807206‬‬
‫شامل‪ :‬پوليپ‪ ،‬التهابي‪-‬بيني‪/‬سينوس‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807207‬‬
‫شامل‪ :‬بافت نرم‪ ،‬دبريدمان‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807208‬‬
‫شامل‪ :‬اسپرماتوسل‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807209‬‬
‫شامل‪ :‬تاندون‪/‬تاندون شيت(غالف)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫شامل‪ :‬زائده بيضه‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807210‬‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807211‬‬
‫شامل‪ :‬ترومبوس يا آمبولي‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807212‬‬
‫شامل‪ :‬لوزه و‪/‬يا آدنوئيد‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807216‬‬
‫شامل‪ :‬سقط‪-‬خودبخود‪/‬فراموش شده‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807217‬‬
‫شامل‪ :‬شريان‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807218‬‬
‫شامل‪ :‬اگزوستوز استخوان‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807219‬‬
‫شامل‪ :‬انتهاها‪ ،‬آمپوتاسيون‪ ،‬ترماتيك‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807220‬‬
‫شامل‪ :‬ليوميوم‪ ،‬ميومكتومي رحمي‪-‬بدون رحم‬

‫سطح ‪ -3‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807221‬‬
‫شامل‪ :‬جفت‪ ،‬به جز سه ماهه سوم‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807230‬‬
‫شامل‪ :‬پستان‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پستان‪ ،‬ماموپالستي كاهنده‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807231‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807232‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬برونش‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807233‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬سرويكس‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬كولون‪ ،‬بيوپسي‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807234‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807235‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬دئودونوم‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807236‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬آندوسرويكس‪ ،‬كورتاژ‪/‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬آندومتر‪ ،‬كورتاژ‪/‬بيوپسي‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807237‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807238‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬مري‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807239‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬لوله فالوپ‪ ،‬حاملگي نابجا و يا تشخيصي‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807240‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬سرفمور‪ ،‬شكستگي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807241‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬انگشتان دست‪/‬پا‪ ،‬آمپوتاسيون‪ ،‬غير تروماتيك‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807242‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬لثه‪/‬مخاط دهان‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807243‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬دريچه قلب‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807244‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬مفصل‪ ،‬رزكسيون‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807245‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬حنجره‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807246‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬لب‪ ،‬بيوپسي‪/‬رزكسيون گوه اي(وج)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807247‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬ريه‪ ،‬بيوپسي ترانس برونشيال‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807248‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬مخاط بيني‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬نازوفارنكس‪/‬اوروفارنكس‪ ،‬بيوپسي‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807249‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807250‬‬
‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬ادنتوژنتیک ‪ /‬دنتال سیست‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807251‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬امنتوم (چادرینه)‪ ،‬بیوبسی‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬تخمدان همراه يا بدون لوله‪ ،‬غير نئوپالستيك‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807252‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807253‬‬
‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬تخمدان‪ ،‬بيوپسي‪/‬رزكسيون گوه اي(وج)‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807254‬‬
‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬غده پاراتيروئيد‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پريتوان(صفاق)‪ ،‬بيوپسي‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807255‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807256‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬تومور هيپوفيز‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807257‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پلور‪/‬پريكارد‪ -‬بيوپسي‪/‬بافت‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807258‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پوليپ‪ ،‬سرويكال‪/‬آندومتريال‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807259‬‬
‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پوليپ‪ ،‬معده‪/‬روده كوچك‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807260‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پروستات‪ ،‬بيوپسي سوزني‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807261‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پروستات‪ ،‬تي يوآر(‪)TUR‬‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807262‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬غده بزاقي‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807263‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬سينوس‪ ،‬پارانازال بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807264‬‬
‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬روده كوچك‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬بافت نرم‪ ،‬به جز تومور‪/‬توده‪/‬ليپوم‪/‬دبريدمان‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807265‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807266‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬طحال‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807267‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬معده‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬سينوويوم‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807268‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807269‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬بيضه‪ ،‬به جز تومور‪ /‬بيوپسي‪/‬اخته كردن(كاستراسيون)‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807270‬‬
‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬مجراي تيروگلوس‪/‬كيست شكاف برانكيال‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807271‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬زبان‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807272‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬لوزه‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807273‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬ناي(تراشه)‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807274‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬حالب‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807275‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬اورترا(مجراي ادرار)‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807276‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬مثانه‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807277‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬واژن‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807278‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬وولوا‪/‬البيا‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807279‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬چشم‪ ،‬انوكليشن‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807280‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬ريه‪ ،‬بيوپسي گوه اي(وج)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807281‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬ميوكارد‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807282‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬تومور ادونتوژنيك‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬تخمدان با يا بدون لوله‪ ،‬نئوپالستيك‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807283‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807284‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پانكراس بيوپسي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807285‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬جفت‪ ،‬سه ماهه سوم‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬پروستات‪ ،‬به جز رزكسيون راديكال‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807286‬‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807287‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬غده بزاقي‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807288‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬روده كوچك‪ ،‬رزكسيون‪ ،‬به جز تومور‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬توده بافت نرم(به جز ليپوم)‪ -‬بيوپسي ‪( /‬اكسيژن)‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807289‬‬
‫برداشتن ساده‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807290‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬تيروئيد‪ ،‬توتال‪/‬لوب‬ ‫تشخیص‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807291‬‬
‫ريزبيني(ميكروسكوپي)شامل‪ :‬حالب‪ ،‬رزكسيون‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -4‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807292‬‬
‫ريزبيني( ميكروسكوپي)شامل‪ :‬مثانه‪ ،‬تي‪.‬يو‪.‬آر (‪)TUR‬‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807295‬‬
‫شامل‪ :‬كليه‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807296‬‬
‫شامل‪ :‬لنف نود‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807299‬‬
‫شامل‪ :‬پوست‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807300‬‬
‫شامل‪ :‬استخوان‪ ،‬بيوپسي يا كورتاژ‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807301‬‬
‫شامل‪ :‬مغز‪ ،‬بيوپسي‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807302‬‬
‫شامل‪ :‬مغز‪/‬مننژ‪ ،‬رزكسيون تومور‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫شامل‪ :‬پستان‪ ،‬ماستكتومي‪-‬پارشيال‪/‬ساده‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807303‬‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807304‬‬
‫شامل‪ :‬سرويكس‪ ،‬كونيزاسيون(برداشتن مخاطي)‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807305‬‬
‫شامل‪ :‬انتهاها‪ ،‬آمپوتاسيون‪ ،‬غير تروماتيك‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫شامل‪ :‬كبد‪ ،‬بيوپسي‪-‬سوزني‪/‬گوه اي(وج)‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807306‬‬

‫سطح‪ -5‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807307‬‬
‫شامل‪ :‬مدیاستن‪ ،‬توده ای‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807310‬‬
‫شامل‪ :‬آدرنال‪ ،‬رزكسيون‬ ‫تشخیص‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫شامل‪ :‬كليه‪ ،‬نفروكتومي توتال‪/‬پارشيال‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807312‬‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807313‬‬
‫شامل‪ :‬حنجره‪ ،‬پارشيال‪/‬توتال رزكسيون‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫آزمایشگاه سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807314‬‬
‫شامل‪ :‬كبد‪ ،‬رزكسيون پارشيال‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807315‬‬
‫شامل‪ :‬لنف نود‪ ،‬رزكسيون رژيونال‬ ‫تشخیص‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807317‬‬
‫شامل‪ :‬رزكسيون استخوان‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807318‬‬
‫شامل‪ :‬پستان‪ ،‬ماستكتومي‪ ،‬به همراه عقده هاي لنفاوي ناحيه‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807319‬‬
‫شامل‪ :‬كولون‪ ،‬رزكسيون سگمنتال به علت تومور‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807320‬‬
‫شامل‪ :‬كولون‪ ،‬رزكسيون توتال‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807321‬‬
‫شامل‪ :‬مري‪ ،‬رزكسيون پارشيال‪/‬توتال‬ ‫تشخیص‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807322‬‬
‫شامل‪ :‬اندامها‪ ،‬ديس آرتيكوالسيون‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807323‬‬
‫شامل‪ :‬جنين‪ ،‬با ديسكسيون‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807324‬‬
‫شامل‪ :‬حلق‪ ،‬رزكسيون پارشيال‪/‬توتال به همراه عقده هاي لنفاوي ناحيه‬ ‫تشخیص‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807325‬‬
‫شامل‪ :‬ريه‪ ،‬رزكسيون توتال‪/‬لوب‪/‬سگمنت‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807326‬‬
‫شامل‪ :‬پانكراس‪ ،‬رزكسيون توتال‪/‬ساب توتال‬ ‫تشخیص‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807327‬‬
‫شامل‪ :‬پروستات‪ ،‬رزكسيون راديكال‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807328‬‬
‫شامل‪ :‬روده باريك‪ ،‬رزكسيون به علت تومور‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807329‬‬
‫شامل‪ :‬تومور بافت نرم‪ ،‬رزكسيون به علت تومور‬ ‫تشخیص‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807330‬‬
‫شامل‪ :‬معده‪ ،‬رزكسيون ساب توتال‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807331‬‬
‫شامل‪ :‬بيضه‪ ،‬تومور‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807332‬‬
‫شامل‪ :‬زبان‪/‬لوزه‪ -‬رزكسيون به علت تومور‬ ‫تشخیص‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807333‬‬
‫شامل‪ :‬مثانه‪ ،‬رزكسيون پارشيال‪/‬توتال‬ ‫تشخیص‬

‫سطح ‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807334‬‬
‫شامل‪ :‬رحم‪ ،‬با يا بدون لوله و تخمدانها‬

‫سطح‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫تشخیص طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807335‬‬
‫شامل‪ :‬وولوا‪ ،‬رزكسيون توتال‪/‬ساب توتال‬

‫سطح ‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807339‬‬
‫شامل‪ :‬عضله‪ ،‬بيوپسي‬ ‫تشخیص طبی‬

‫سطح ‪ -6‬آسيب شناسي تشريحي‪ ،‬بررسي ظاهري بافت و ريزبيني (ميكروسكوپي)‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪#‬‬ ‫طبی سیتوپاتولوژی سیتوپاتولوژی‬ ‫‪807341‬‬
‫شامل‪ :‬عصب‪ ،‬بيوپسي تشخيص مديكال‬ ‫تشخیص‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪6‬‬ ‫تشخيص تخمک از مايع فوليکولي‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809015‬‬
‫ناباروری‬ ‫تشخیص طبی ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫آماده سازي جنين براي انتقال با هر روش‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809020‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫تشخيص اسپرم از آسپيراسيون اپيديديم‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809025‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫انجماد جنين و تخمک تا سه جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809030‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪25‬‬ ‫انجماد جنين و تخمک بيش از سه جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809035‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫انجماد اسپرم‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809040‬‬
‫ناباروری‬ ‫تشخیص طبی ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫آماده سازي اسپرم با روش ساده‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809045‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫آماده سازي اسپرم با روش کمپلکس (گرادينت)‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809050‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫تشخيص اسپرم از بافت بيضه (تازه و منجمد)‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809055‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫کشت تخمک و جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809060‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4‬‬ ‫کشت )‪IVM (In Vitro Maturation‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809061‬‬
‫ناباروری‬ ‫تشخیص طبی ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫هچينگ جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809062‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪ Co-Culture‬تــــخمکيــا جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809063‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫بررسي حرکت و موتيليتي اسپرم در هيالورونيک اسيد‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809065‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫آناليز اسپرم با روش کروگي‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809070‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫آناليز اسپرم حاصل از ‪RE‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809075‬‬
‫ناباروری‬ ‫تشخیص طبی ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪14‬‬ ‫انجماد بافت بيضه‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809080‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ذخيره سازي جنين براي يکسال‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809085‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ذخيره سازي اسپرم و ‪ SEX‬به مدت يکسال‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809090‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ذخيره سازي بافت توليد مثلي (بيضه و تخمدان)‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809095‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪4‬‬ ‫ذخيره سازي تخمک براي يکسال‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809100‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫ذوب جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809105‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫ذوب اسپرم و يا مايع مني‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809110‬‬
‫ناباروری‬ ‫تشخیص طبی ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫ذوب بافت بيضه و تخمدان‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809115‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪10‬‬ ‫ذوب بافت بيضه يا اسپرم‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809120‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪15‬‬ ‫ذوب تخمک‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫‪809125‬‬
‫ناباروری‬ ‫تشخیص طبی ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪45‬‬ ‫انجماد بافت تخمدان‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫آزمایشگاه آزمایشگاهی‬ ‫‪809130‬‬
‫ناباروری‬ ‫تشخیص طبی ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫پروسه ميکروانجکشن تخمک براي هر بيمار‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809196‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫پروسه تلقيح آزمايشگاهي و باروري تخمک براي هر بيمار‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809197‬‬
‫تشخیص‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫تشخيص اسپرم از بافت بيضه به روش ميکروسکوپي (‪)Micro TESE‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫آزمایشگاهی‬ ‫تشخیص طبی آزمایشگاهی‬ ‫‪809198‬‬
‫ناباروری‬ ‫ناباروری‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بررسی فاکتور ‪ ،V‬لیدن به تنهایی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810000‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بررسی فاکتور‪ )Prothrombin G20210A( 2‬به تنهایی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810002‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بررسی یک تغییر تک بازی که در فارماکوژنومیکس نقش دارد به تنهایی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810004‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫نقص آلفا ‪ – 1‬آنتی تریپسین‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810006‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بررسی یک واریانت تک نوکلئوتیدی به تنهایی در یک نفر‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810008‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫بررسی یک موتاسیون سوماتیک در نمونه های سرطانی (مواردی همانند ‪JAK2،‬‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810020‬‬
‫‪ BRAF‬و ‪()...‬بررسی فقط یک موتاسیون به تنهایی)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫بررسی پانل پلی مورفیسم های مرتبط با ترومبوفیلی شامل (بررسی فاکتور ‪ ،V‬فاکتور‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪ II، MTHFR C677T، MTFR A1298C، PAI-1‬و ‪ ....‬تا سقف ده موتاسیون در‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810022‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫یک پانل)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪30‬‬ ‫بررسی موتاسیون های شایع ژن ‪ MEFV‬در بیماری ‪FMF‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810024‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪11‬‬ ‫بررسی موتاسیون های شایع هموکروماتوز ارثی (‪)HFE‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810026‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫(صرفا براساس استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪30‬‬ ‫بررسی حذف نواحی ‪ AZF‬در کروموزوم ‪Y‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810028‬‬
‫درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه و گزارش می‌باشد)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪8‬‬ ‫بررسی حضور یا عدم حضور ژن ‪(SRY‬فقط در مورد مشکالت ابهام جنسی)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810030‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫بررسی سایر پانل های دارای ‪ 2‬تا ‪ 10‬واریانت برای یک نفر به تنهایی بر اساس لیست‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810032‬‬
‫آزمایشگاه مرجع سالمت‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪25‬‬ ‫بررسی یک واریانت متیله در یک نفر به تنهایی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810034‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪25‬‬ ‫بررسی یک واریانت سوماتیک در یک نفر به تنهایی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810036‬‬

‫بررسی موتاسیون های چندگانه سوماتیک ژن های دخیل در سرطان (بجز ‪NRAS،‬‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810050‬‬
‫‪)KRAS، EGFR‬‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫بررسی موتاسیون های ‪KRAS‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810052‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫بررسی موتاسیون های ‪NRAS‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810054‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫بررسی موتاسیون های ‪ALK‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810056‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بررسی موتاسیون های ‪EGFR‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810058‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫(مطابق فهرست مورد تایید آزمایشگاه مرجع سالمت قابل‬ ‫آزمایشگاه‬

‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪40‬‬ ‫بررسی موتاسیون با روش کمی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810060‬‬
‫محاسبه و پرداخت می‌باشد)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪19‬‬ ‫بررسی ترانسلوکاسیون در سرطان های خون‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810062‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫سایر موارد گروه سه (بررسی بیش از یک واریانت سوماتیک (همانند موتاسیون ژن‬
‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫های سرطانی) یا ترانسلوکاسیون در سرطان های خون و یاآزمایشاتی که از طریق ‪PCR‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810064‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫کمی انجام می شود)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بررسی سیکل سل مرحله اول برای پدر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810080‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪20‬‬ ‫بررسی سیکل سل مرحله اول برای مادر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810082‬‬
‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪40‬‬ ‫بررسی آکندروپالزی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810084‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫جهش شناخته شده قبلی در خانواده موسوم به ‪ Known familial mutation‬برای‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪50‬‬ ‫کلیه بیماریها (زمانی که قبال موتاسیون مسبب بیماری در سایر اعضا و نزدیکان یک‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810086‬‬
‫خانواده شناسایی شده باشد)‬

‫سایر موارد گروه چهار ( بررسی یک موتاسیون نقطه ای به صورت گلوبال (خانواده با‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪50‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810088‬‬
‫فرزند و یا بدون فرزند)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری آتاکسی فردریش‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810100‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری دیستروفی میوتونیک‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810102‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری هانتینگتون‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810104‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪65‬‬ ‫بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در بیماری فراژایل ‪X‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810106‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بررسی موتاسیون تکرار های سه نوکلئوتیدی در انواع ‪SCA‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810108‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫بررسی موتاسیون های کمپلکس ولی شناخته شده همانند مواردی که واژگونی یا حذف‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪65‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810110‬‬
‫های خاص و بزرگ دارند‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪75‬‬ ‫بررسی ‪ Inversion22‬در هموفیلی ‪A‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810112‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810118‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫پی کی یو (فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810120‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫فیبروز کیستیک یا ‪( CF‬فقط بررسی جهش های شایع) پدر به همراه فرزند‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810126‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪11.5‬‬ ‫‪37.5‬‬ ‫فیبروز کیستیک یا ‪( CF‬فقط بررسی جهش های شایع) مادر به همراه فرزند‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810128‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫سایر موارد گروه ‪( 5‬بررسی ‪ 2‬تا ‪ 10‬موتاسیون شایع در یک منطقه و یا شناسایی جهش‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪75‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810130‬‬
‫های دینامیک)‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪25‬‬ ‫بررسی کانکسین ‪ 26‬در ناشنوایی مرحله اول برای پدر به همراه فرزند‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810140‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪25‬‬ ‫بررسی کانکسین ‪ 26‬در ناشنوایی مرحله اول برای مادر به همراه فرزند‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810142‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪50‬‬ ‫سایر موارد گروه ‪( 6‬بررسی یک اگزون با روش تعیین توالی)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810144‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪38‬‬ ‫بررسی مرحله اول تاالسمی بتا برای پدر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810150‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪38‬‬ ‫بررسی مرحله اول تاالسمی بتا برای مادر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810152‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪38‬‬ ‫بررسی مرحله اول تاالسمی آلفا برای پدر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810154‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪26‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪38‬‬ ‫بررسی مرحله اول تاالسمی آلفا برای مادر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810156‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫بررسی مرحله اول ‪ SMA‬برای پدر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810158‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪29‬‬ ‫‪13.5‬‬ ‫‪42.5‬‬ ‫بررسی مرحله اول ‪ SMA‬برای مادر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810160‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪58‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪85‬‬ ‫بررسی دوپلیکاسیون ‪ PMP22‬در شارکوت ماری توث‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810162‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪120‬‬ ‫بررسی جهش های نقطه ای در ژن ‪ VHL‬در بیماری ‪Von Hippel-Lindau‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810164‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪120‬‬ ‫سایر موارد گروه ‪( 7‬بررسی ‪ 2‬تا ‪ 5‬اگزون با روش تعیین توالی)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810166‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪82‬‬ ‫‪43‬‬ ‫‪125‬‬ ‫بررسی حذف های ژن ‪ DMD‬در بیماران دوشن و بکر‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810180‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی موتاسیون های بیماری ‪( CAH‬ژن ‪)CYP21A2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810182‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫بررسی تمام اگزون ها در بیماری هموفیلی ‪B‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810184‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫بررسی بیماری شوگرن الرسن ژن ‪ALDH3A2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810186‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪120‬‬ ‫بررسی بیماری کاناوان ژن ‪ASPA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810188‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪60‬‬ ‫بررسی سندروم ‪ SLOS‬ژن ‪DHCR7‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810190‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪120‬‬ ‫بررسی سندروم ولفرام‪ ،‬ژن ‪WFS1‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810192‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫نقص فاکتور ‪ 7‬انعقادی‪ ،‬بررسی کامل ژن ‪F7‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810194‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫نقص فاکتور ‪ 10‬انعقادی‪ ،‬بررسی ژن ‪F10‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810196‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫سندروم برنارد سوئیلر‪ ،‬بررسی ژنهای ‪ GP1BA، GP1BB‬و ‪G9‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810198‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫سایر موارد گروه ‪( 8‬بررسی ‪ 6‬تا ‪ 10‬اگزون با تعیین توالی)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810200‬‬
‫تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪75‬‬ ‫بررسی بیماری ‪ PKU‬با روش تعیین توالی کل ژن برای پدر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810220‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪75‬‬ ‫بررسی بیماری ‪ PKU‬با روش تعیین توالی کل ژن برای مادر به همراه فرزند‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810222‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫استفاده از ‪ micro array‬برای تشخیص بیماری ها‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810224‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ژن ‪ APC‬در پولیپوزیس وراثتی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810226‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی نقص آدنوزین دآمیناز ژن ‪ADA‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810228‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫نقص ‪ prothrombinemia‬بررسی کامل ژن ‪F2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810230‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫نقص فاکتور ‪ 5‬انعقادی‪ ،‬بررسی کامل ژن ‪F5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810232‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫نقص فاکتور ‪ 11‬انعقادی‪ ،‬بررسی ژن ‪F11‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810234‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ژن ‪ BLM‬در سندم بلوم‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810236‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ژن ‪ CDH1‬در ‪Hereditary Diffuse Gastric Cancer‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810238‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ژن ‪ TP53‬در سندرم ‪Li-Fraumeni‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810240‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ژن ‪ WAS‬در سندرم ویسکوت آلدریچ‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810242‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫سایر موارد گروه ‪( 9‬بررسی ‪ 11‬تا ‪ 25‬اگزون)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810244‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی بیماری ‪ CF‬با روش تعیین توالی کل ژن‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810260‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪65‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪110‬‬ ‫بررسی هموفیلی ‪ A‬با روش تعیین توالی کل ژن‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810262‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ژن ‪ RB1‬در رتینوبالستوما‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810264‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ژن ‪ CLCN7‬در بیماری اسئوپتروز‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810266‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی ‪ 26‬تا ‪ 50‬اگزون‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810268‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫سایر موارد گروه ‪( 10‬بررسی ‪ 26‬تا ‪ 50‬اگزون)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810270‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی همزمان ژنهای ‪ BRCA1‬و ‪ BRCA2‬در سرطان پستان وراثتی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810280‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫بررسی بیش از ‪ 50‬اگزون با روش تعیین توالی‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810282‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪52‬‬ ‫بررسی ‪ 1‬تا ‪ 20‬ژن به صورت یک پانل توسط روش های ‪NGS‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810300‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪37‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪69‬‬ ‫بررسی ‪ 21‬تا ‪ 50‬ژن توسط روش های ‪NGS‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810302‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪48‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪88‬‬ ‫بررسی ‪ 51‬تا ‪ 200‬ژن توسط روش های ‪NGS‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810304‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪59‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪104‬‬ ‫بررسی بیش از ‪ 200‬ژن در یک پانل توسط روش های ‪( NGS‬شامل اگزوم)‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810306‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫بررسی بیش از ‪ 200‬ژن در یک پانل توسط روش های ‪( NGS‬شامل اگزوم)‪ ،‬نفر دوم‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪#*+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810308‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫(مقایسه ای)‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪16‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪26‬‬ ‫بررسی بیش از ‪ 200‬ژن در یک پانل توسط روش های ‪( NGS‬شامل اگزوم)‪ ،‬نفر سوم رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬ ‫‪#*+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810310‬‬
‫(مقایسه ای)‬ ‫تشخیص طبی‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪).‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫کاریوتایپ خون با حد تفکیک ‪ 400‬الی ‪450‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810320‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫کاریوتایپ خون با حد تفکیک باال(در صورت استفاده از این روش اگر نتیجه حاصله به‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫واسطه کاریوتایپ معمولی هم قابل تشخیص باشد باید کد کاریوتایپ معمولی مورد‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810322‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫محاسبه قرار بگیرد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫کاریوتایپ خون بند ناف‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810324‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫کاریوتایپ مغز استخوان‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810326‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪50‬‬ ‫کاریوتایپ مایع آمنیون‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810328‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪48‬‬ ‫کاریوتایپ پرز جفتی‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810330‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪48‬‬ ‫کاریوتایپ فیبروبالست های پوستی‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810332‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪34‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪48‬‬ ‫کاریوتایپ بافت های ‪( solid‬توموری و غیر توموری شامل بافت جنین سقط شده)‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810334‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪19‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪32‬‬ ‫کاریوتایپ به منظور بررسی سندروم های شکست کروموزومی‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810336‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪11‬‬ ‫بررسی موزاییسم (مطالعه بیش از ‪ 20‬سلول تا سقف ‪ 100‬سلول)‬ ‫‪#+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810338‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫روش های نواربندی اختصاصی غیر از ‪(G-band‬شامل مواردی همانند ‪C-band، R-‬‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪ Band، NOR-Band‬و ‪ Q-band‬این روش ها فقط در صورتی که مطابق با‬ ‫‪#+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810340‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫استانداردهای آزمایشگاه سیتوژنتیک مورد نیاز باشند قابل محاسبه هستند)‬

‫(در خصوص این کد و ردیف بعد باید توجه داشت که این‬

‫کدها در خصوص استفاده از پروب های عمومی (همانند‬
‫پروب های اختصاصی سانترومر ها و پروب های عمومی‬
‫هر کروموزوم) می‌باشد‪ .‬در صورت استفاده از پروب های‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫بررسی ‪ Interphase FISH‬به ازای هر پروب‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810342‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫کم مصرف همانند موارد ‪ locus specific‬برای برخی‬
‫وضعیت های خاص و نادر می توان یک ضریب ‪ 1.5‬برابر‬
‫را بر روی روش مورد استفاده اعمال کرد)‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪18‬‬ ‫بررسی ‪ Metaphase FISH‬به ازای هرپروب‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810344‬‬

‫(این آزمایش بر روی نمونه جنینی شامل پرز جفتی و یا‬

‫مایع آمنیون قابل انجام است و با یکی از روش های‬
‫‪ QFPCR، FISH‬و یا ‪ MLPA‬قابل انجام است‪ .‬قابل‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪25‬‬ ‫تشخیص سریع آنیوپلوئیدی های جنین‬ ‫‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810346‬‬
‫توجه است که در صورت مثبت شدن جواب باید بدون‬ ‫تشخیص طبی‬
‫اخذ هزینه اضافه نتیجه حاصله با یکی دیگر از این سه‬
‫روش تایید شود‪).‬‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪17‬‬ ‫آزمایش ‪ NIPT‬با استفاده از ‪ cell free DNA‬جنینی برای غربالگری سندروم داون‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810348‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪6‬‬ ‫کاریوتایپ اضافی برای هر مطالعه‬ ‫‪#+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810360‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪PGD‬تــــعيينجنسيتتـــا ســقف‪ 4‬جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810370‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪ PGD‬تــــعیینجنسیتهر جنیناضافهـ‬ ‫‪#*+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810372‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪55‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪75‬‬ ‫‪ PGD‬بـــرایبـــررـسیتـــرانـسلوکاسسیونهر جنینحداکـثر تـــا ‪ 8‬جنین‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫تشخیص طبی‬ ‫‪810374‬‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫‪ PGD‬بـــرایبــــیمارـیهایمـولـکولـیمـرحـلهـ اوـلشــامـلتـــاييد مـوتاسيونو بـــررـسيخانوادـگـي اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪66‬‬ ‫ن بـــررـسيبــــيشاز ‪ 6‬مـارـكر در فـــرد مبتالو در خانوادـهـ و مـوارد مشترك مـانند‬
‫مـوتاسيو ‪،‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810376‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬ ‫استخراج و غيرهـ و گـــاهيبـــررـسيهويتافراد و تــــفسير‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪36‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪66‬‬ ‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬ ‫مرحله دوم انجام ‪ PGD‬برای بیماری های مولکولی تا ‪ 5‬جنين‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810378‬‬
‫تشخیص طبی‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪).‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪41‬‬ ‫‪PGD‬بـــرایبــــیمارـیهایمـولـکولـیمـرحـلهـ دوـم‪ ،‬هر جنيناضافهـ‬ ‫‪#*+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810380‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫(این کد با سایر کدها قابل گزارش و محاسبه نمی‌باشد)‬

‫(در صورت ارسال نمونه به خارج از کشور صرفا ً مشروط به‬
‫رعایت استانداردهای ابالغی وزارت بهداشت درمان و‬
‫اموزش پزشکی‪ 90 ،‬درصد جزء فنی و ‪ 5‬درصد جزء حرفه‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪ PGS‬بـــا روـش‪ array، NGS‬و یــا امـثاــلهم بــــهـ ازایهر جنین‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810382‬‬
‫ای قابل محاسبه و پرداخت است‪( ).‬قیمت تولید داده‬ ‫تشخیص طبی‬
‫خام به عنوان بخشی از جزء فنی براساس اعالم رسمی‬
‫وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی به صورت دوره‬
‫ای‪ ،‬قابل محاسبه و پرداخت می‌باشد‪).‬‬

‫آزمایشگاه‬
‫‪0‬‬ ‫‪38‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪55‬‬ ‫بررسی ‪ CNV‬به روش ‪ NGS‬با قدرت تفکیک و عمق باال‬ ‫‪#*+‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪810384‬‬
‫تشخیص طبی‬

‫آزمایش غربالگری بیماری های متابولیسم ارثی نوزادان با استفاده از پنل گسترده‬ ‫آزمایشگاه‬
‫‪5.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ژنتیک‬ ‫ژنتیک‬ ‫‪881000‬‬
‫بررسی ‪ 53‬بیماری و بیشتر به روش ‪Expanded Pnal-Tandem MS‬‬ ‫تشخیص طبی‬

‫آزمایشگاه ایمونوگلوبولین‌ ایمونوگلوبولین‌ه‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫درمان اتولوگوس سرم تراپي‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪900000‬‬
‫ا‬ ‫ها‬ ‫تشخیص طبی‬

‫خدمات داخلی ایمونوگلوبولین‌ ایمونوگلوبولین‌ه‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫ایمونوگلوبولین بوتولیسم‪ ،‬انسانی‪ ،‬برای تزریق داخل وریدی یا عضالنی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900005‬‬
‫ا‬ ‫ها‬

‫ایمونوگلوبولین‌ ایمونوگلوبولین‌ه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫‪0.25‬‬ ‫تزریق توکسوئید کزار و یا ایمن سازی کزار یا واکسیناسیون داخل عضالنی‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900010‬‬
‫ا‬ ‫ها‬

‫انفوزیون‌های انفوزیون‌های‬
‫درمانی یا‬ ‫درمانی یا‬
‫(در صورت انجام در اورژانس بیمارستان برای بیماران‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫انفوزیون داخل وریدی توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی تشخیصی (به تشخیصی (به‬ ‫‪900015‬‬
‫بستری موقت‪ ،‬در تعهد بیمه پایه می‌باشد)‬
‫جز شیمی‬ ‫جز شیمی‬
‫درمانی)‬ ‫درمانی)‬

‫انفوزیون‌های انفوزیون‌های‬
‫درمانی یا‬ ‫درمانی یا‬
‫انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمومیت‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی تشخیصی (به تشخیصی (به‬ ‫‪900016‬‬
‫ها برای ساعت اول‬ ‫جز شیمی‬ ‫جز شیمی‬
‫درمانی)‬ ‫درمانی)‬

‫انفوزیون‌های انفوزیون‌های‬
‫درمانی یا‬ ‫درمانی یا‬
‫انفوزیون داخل وریدی آنتی دوت توسط پزشک یا زیر نظر مستقیم پزشک در مسمومیت‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫‪#+‬‬ ‫خدمات داخلی تشخیصی (به تشخیصی (به‬ ‫‪900017‬‬
‫ها به ازای هر یک ساعت اضافه‬
‫جز شیمی‬ ‫جز شیمی‬
‫درمانی)‬ ‫درمانی)‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫ترزیق هر نوع داروی داخل عضله یا زیر جلدی (تشخیصی‪ ،‬درمانی و پیشگیرانه)‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900020‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫ترزیق هر نوع داروی داخل شریانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900025‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫ترزیق هر نوع داروی داخل وریدی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900030‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫تزریق عضالنی آنتی بیوتیک‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900035‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫تزريق داروی ‪ ATG‬توسط پزشک‬ ‫‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900036‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫تزريق داروهاي حساس و بيولوژيك آنتی‌بادی‌های مونوکلونال برای مثال ايمونوگلوبين‬ ‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪7‬‬ ‫داخل وريدي (‪ )IVIG‬توسط پزشک‬ ‫‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900037‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫تزريق داروهاي بي‌فسفوناتها (برای مثال زومتا و پاميدرونات) پالس‌متيل پردنيزولون‬ ‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫توسط پزشک یا تحت نظارت مستقیم‬ ‫‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900038‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫تزریقات‬ ‫تزریقات‬
‫(هزینه لوازم و تجهیزات مصرفی به طور جداگانه قابل اخذ‬ ‫درمانی‪-‬‬ ‫درمانی‪-‬‬
‫تزریق دسفرال‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫نمی‌باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫پیشگیرانه یا‬ ‫خدمات داخلی پیشگیرانه یا‬ ‫‪900040‬‬
‫تشخیصی‬ ‫تشخیصی‬

‫اقدامات‬
‫اقدامات‬
‫(این کد برای هر بیمار تنها یکبار و فقط در اولین مصاحبه‬ ‫تشخیصی و‬
‫تشخیصی و‬
‫گزارش گردد) (این خدمت همزمان با ویزیت روزانه یا‬ ‫مصاحبه و معاینه تشخیصی روانپزشکی؛ به ازای هر جلسه‬ ‫روانی ارزیابی روانی از‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی ارزیابی‬ ‫‪900045‬‬
‫ویزیت سرپایی‪ ،‬قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫طریق مصاحبه‬ ‫از طریق‬
‫مصاحبه‬

‫اقدامات‬
‫اقدامات‬ ‫تشخیصی و‬
‫مشاوره روانپزشکی برای بیماران بستری (شامل مصاحبه و معاینه تشخیصی‪ ،‬اقدمات‬ ‫تشخیصی و‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی ارزیابی روانی‬ ‫‪900046‬‬
‫حفاظتی و مداخله در بحران و انتقال بیمار به بخش در صورت لزوم)‬ ‫از طریق ارزیابی روانی از‬
‫طریق مصاحبه‬
‫مصاحبه‬

‫اقدامات‬
‫روان‌درمانی فردی‪ ،‬با رویکردهای تحلیلی‪ ،‬شناختی‪ ،‬رفتاری‪ ،‬شناختی‪-‬رفتاری‪ ،‬حمایتی (ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد ‪ 900051‬همزمان با‬ ‫درمانی اقدامات درمانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900050‬‬
‫این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه حداقل ‪ 30‬دقیقه‌ای‬ ‫روانپزشکی‬ ‫روانپزشکی‬

‫(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد‪ 900050‬همزمان با‬ ‫روان‌درمانی فردی‪ ،‬با رویکردهای مانند تحلیلی‪ ،‬شناختی‪ ،‬رفتاری‪ ،‬شناختی‪-‬رفتاری‪،‬‬ ‫اقدامات اقدامات درمانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی درمانی‬ ‫‪900051‬‬
‫این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫حمایتی و هیپنوتراپی به ازای هر جلسه بیش از ‪ 30‬دقیقه‬ ‫روانپزشکی‬ ‫روانپزشکی‬

‫روان درمانی‬ ‫روان درمانی‬

‫(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد ‪ 900093‬همزمان‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪9‬‬ ‫خانواده درمانی‪ ،‬زوج درمانی‪ ،‬درمان زناشویی و سکس تراپی تا ‪ 30‬دقیقه‬ ‫‪#‬‬ ‫عملی‬ ‫عملی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900091‬‬
‫با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬
‫(اینتراکتیو)‬ ‫(اینتراکتیو)‬

‫روان درمانی‬ ‫روان درمانی‬

‫(ویزیت سرپایی و ویزیت بستری و کد ‪ 900091‬همزمان‬
‫‪0‬‬ ‫‪13‬‬ ‫‪13‬‬ ‫خانواده درمانی‪ ،‬زوج درمانی‪ ،‬درمان زناشویی و سکس تراپی بیش از ‪ 30‬دقیقه‬ ‫‪#‬‬ ‫عملی‬ ‫عملی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900093‬‬
‫با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫(اینتراکتیو)‬ ‫(اینتراکتیو)‬

‫روان درمانی‬ ‫روان درمانی‬

‫گروه درمانی با رویکردهایی مانند تحلیلی‪ ،‬شناختی‪ ،‬رفتاری‪ ،‬شناختی‪-‬رفتاری‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫(ویزیت سرپایی با این کد قابل گزارش و اخذ نمی‌باشد)‬ ‫‪#‬‬ ‫عملی‬ ‫عملی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900096‬‬
‫حمایتی‪ ،‬به ازای هر جلسه به ازای هر نفر درگروه های ‪ 8‬تا ‪ 12‬نفر (عمل مستقل)‬ ‫(اینتراکتیو)‬ ‫(اینتراکتیو)‬

‫مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی بالینی (انجام و تفسیر) (برای مثال؛‬
‫‪Beck depression Inventory, Proteus Mazes Test, Wechsler‬‬ ‫روان درمانی‬ ‫روان درمانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫عملی‬ ‫عملی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900100‬‬
‫‪Memory Scale, The Bender Gestalt Perceptual Motor Test,‬‬ ‫(اینتراکتیو)‬ ‫(اینتراکتیو)‬
‫)‪) Rorschach Test, Symptopm Check List (SCL90‬‬

‫مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی شخصیت (انجام و تفسیر) (برای مثال؛‬ ‫روان درمانی‬ ‫روان درمانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪4.2‬‬ ‫‪Minesota multiphasic personality inventorty (MMPI), Bysenk‬‬ ‫‪#‬‬ ‫عملی‬ ‫عملی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900105‬‬
‫‪)Personality Inventory, Scentence Completion Test‬‬ ‫(اینتراکتیو)‬ ‫(اینتراکتیو)‬

‫مجموعه تست های مورد استفاده برای ارزیابی هوش (انجام و تفسیر) (برای مثال؛‬
‫‪Raven’s matrices for adult, The Coloured Raven’s Matrices for‬‬ ‫روان درمانی‬ ‫روان درمانی‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫عملی‬ ‫عملی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900110‬‬
‫‪Children, draw a person test, Thematic apperception test,‬‬ ‫(اینتراکتیو)‬ ‫(اینتراکتیو)‬
‫‪) Children apperception test‬‬

‫دیگر خدمات دیگر خدمات یا‬

‫(به ازای هر جلسه و ویزیت سرپایی قابل گزارش‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (‪)Rtms‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اعمال‬ ‫خدمات داخلی یا اعمال‬ ‫‪900115‬‬
‫نمی‌باشد)‬
‫روان‌پزشکی روان‌پزشکی‬

‫دیگر خدمات دیگر خدمات یا‬

‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪12‬‬ ‫درمان با تشنج‌زایی الکتریکی ‪( ECT‬شامل مانیتورینگ الزم)؛ به ازای هر جلسه‬ ‫‪#‬‬ ‫اعمال‬ ‫خدمات داخلی یا اعمال‬ ‫‪900120‬‬
‫روان‌پزشکی روان‌پزشکی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫دیگر خدمات دیگر خدمات یا‬

‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫کاردرمانی فردی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر جلسه حداقل ‪ 30‬دقیقه ای‬ ‫*‪#‬‬ ‫اعمال‬ ‫خدمات داخلی یا اعمال‬ ‫‪900125‬‬
‫روان‌پزشکی روان‌پزشکی‬

‫دیگر خدمات دیگر خدمات یا‬

‫کاردرمانی گروهی برای بیماران روانپزشکی به ازای هر بیمار در هر جلسه حداقل ‪45‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫‪0.75‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫اعمال‬ ‫خدمات داخلی یا اعمال‬ ‫‪900127‬‬
‫دقیقه ای در گروههای ‪ 8‬تا ‪ 12‬نفر‬
‫روان‌پزشکی روان‌پزشکی‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪5‬‬ ‫آموزش بیوفیدبک‪ ،‬با هر روشی‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیوفیدبک‬ ‫بیوفیدبک‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900130‬‬

‫آموزش بیوفیدبک‪ ،‬عضالت پرینه‪ ،‬اسفنکتر ادراری یا مقعدی‪ ،‬شامل ‪ EMG‬و یا‬ ‫بیوفیدبک‬ ‫بیوفیدبک‬ ‫خدمات داخلی‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫مانومتری‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪900135‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫‪6.5‬‬ ‫نوروفیدبک‬ ‫*‪#‬‬ ‫بیوفیدبک‬ ‫بیوفیدبک‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900137‬‬

‫(فقط هزینه ست‪ ،‬صافی‪ ،‬سوزن‪ ،‬پودر بیکربنات و محلول‬

‫دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعالمی وزارت بهداشت‪،‬‬
‫درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ‪.‬‬
‫ضریب ریالی جزء حرفه ای در کلیه بخش های ارائه‬ ‫دیالیز‪/‬‬ ‫دیالیز‪/‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪17‬‬ ‫گلوبال‪-‬نارسایی کلیه یا مسمومیت‪ ،‬همودیالیز اولیه (حاد‪ 6 -‬جلسه اول)‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900140‬‬
‫خدمت دولتی‪ ،‬عمومی غیر دولتی‪ ،‬خیریه و خصوصی‬ ‫همودیالیز‬ ‫همودیالیز‬
‫معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش‬
‫معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان‬
‫های بیمه گر می باشد‪.‬‬

‫(فقط هزینه ست‪ ،‬صافی‪ ،‬سوزن‪ ،‬پودر بیکربنات و محلول‬

‫دیالیز جداگانه و مطابق قیمت اعالمی وزارت بهداشت‪،‬‬
‫درمان و آموزش پزشکی قابل محاسبه می‌باشد) ‪.‬‬
‫ضریب ریالی جزء حرفه ای در کلیه بخش های ارائه‬ ‫گلوبال‪ -‬همودياليز مزمن‪ ،‬يک ارزيابي به وسيله پزشک‪ ،‬با يا بدون اصالح قابل توجه‬ ‫دیالیز‪/‬‬ ‫دیالیز‪/‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪15‬‬ ‫خدمت دولتی‪ ،‬عمومی غیر دولتی‪ ،‬خیریه و خصوصی‬ ‫در فرآيند انجام آن در مراکز دولتی‬ ‫‪#‬‬ ‫همودیالیز‬ ‫همودیالیز‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900145‬‬
‫معادل بخش دولتی و ضرایب ریالی جزء فنی در هر بخش‬
‫معادل ضرایب ریالی بخش های مربوطه در تعهد سازمان‬
‫های بیمه گر می باشد‪.‬‬

‫(شامل کليه هزينه‌هاي صورت گرفته است) (تنها ضريب‬

‫ارزش ريالي بخش دولتي براي اين کد قابل گزارش‬ ‫سایر روش‌های سایر روش‌های‬
‫ارزش تام ‪ 12.5‬واحد‬ ‫‪90‬‬ ‫‪47.5‬‬ ‫‪137.5‬‬ ‫گلوبال‪ -‬بستری جهت کاتترگذاري کاتتر دایمی دیالیز صفاقی‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900150‬‬
‫مي‌باشد) (برای دیالیز صفاقی موقت کد ‪ 402065‬گزارش‬ ‫دیالیز‬ ‫دیالیز‬
‫گردد)‬

‫(هزينه ست‪ ،‬صافي‪ ،‬سوزن‪ ،‬محلول دياليز و سایر مواد‬ ‫خدمات داخلی سایر روش‌های سایر روش‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪11‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪23‬‬ ‫مصرفی اختصاصی جداگانه و مطابق قيمت اعالمي وزارت‬ ‫‪ CRRT‬هموفيلتراسيونو درـمانهايمـداوـم جايگزينكــليهـ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900153‬‬
‫دیالیز‬ ‫دیالیز‬
‫بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکي قابل محاسبه مي‌باشد)‬

‫آموزش و مديريت بيمار دياليز صفاقي توسط پزشکان دوره دیده براساس راهنماي باليني‬ ‫سایر روش‌های سایر روش‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900155‬‬
‫مصوب وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکي در هر ماه‬ ‫دیالیز‬ ‫دیالیز‬

‫پرفوزیون خونی ( برای مثال با زغال فعال شده یا رزین) (این کد با خدمات همودیالیز‬ ‫سایر روش‌های سایر روش‌های‬
‫‪0‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪6.7‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900160‬‬
‫قابل گزارش نیست)‬ ‫دیالیز‬ ‫دیالیز‬

‫لوله‌گذاري مري و جمع‌آوري نمونه با شستشو براي سيتولوژي‪ ،‬شامل آماده‌سازي‬ ‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫نمونه‌ها (عمل مستقل)‬ ‫‪#‬‬ ‫ی‬ ‫ی‬ ‫‪900165‬‬

‫بررسی حرکات مری (بررسی مانومتریک مری و‪/‬یا محل اتصال مری به معده)‪/‬با‬
‫مکولیل یا مواد محرک مشابه‪/‬با بررسی به کمک انفوزیون اسید‪/‬بررسی (مانومتریک)‬
‫حرکات دئودنوم‪/‬مری‪ ،‬تست پرفوزیون اسید برای ازوفاژیت (برن اشتاین)‪/‬مری‪ ،‬تست‬ ‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪#‬‬ ‫ی‬ ‫ی‬ ‫‪900170‬‬
‫رفالکس اسید با الکترود داخل بینی برای اندازه‌گیری ‪ ،Ph‬ثبت‪ ،‬تحلیل‪ ،‬تفسیر و یا با‬
‫ثبت طوالنی‬

‫گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫بررسی افزایش حجم تحریکی با بالن در مری‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900175‬‬
‫ی‬ ‫ی‬

‫تست آنالیز معده با تزریق محرک های ترشح معده (هیستامین‪ ،‬انسولین‪ ،‬پنتاگاسترین‪،‬‬ ‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫کلسیم و سکرتین)‬ ‫‪#‬‬ ‫ی‬ ‫ی‬ ‫‪900180‬‬

‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫لوله‌گذاری معده‪ ،‬شستشو و تهیه الم برای سیتولوژی (عمل مستقل)‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900185‬‬
‫ی‬ ‫ی‬

‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تست نگهداری سالین در معده‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900190‬‬
‫ی‬ ‫ی‬

‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫گذاشتن لوله جهت بررسی خونریزی از روده کوچک‪ ،‬قراردادن در محل و مانیتورینگ‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900195‬‬
‫ی‬ ‫ی‬

‫لوله‌گذاری معده و آسپیراسیون یا الواژ و شستشوی معده برای درمان (مثال برای سموم‬ ‫گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪4.4‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900200‬‬
‫خورده شده)‬ ‫ی‬ ‫ی‬

‫تصویربرداری از دستگاه گوارش‪ ،‬از داخل مجرا ( برای مثال آندوسکوپی با کپسول)‪ ،‬از‬ ‫گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪9‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪27‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900205‬‬
‫مری تا ایلئوم‪ ،‬با تفسیر و گزارش توسط پزشک‬ ‫ی‬ ‫ی‬

‫تصویربرداری از دستگاه گوارش‪ ،‬داخل مجرا (برای مثال آندوسکوپی کپسول)‪ ،‬مری با‬ ‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪21‬‬ ‫(کد ‪ 900210‬را به همراه کد ‪ 900205‬بکار نبرید)‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪900210‬‬
‫تفسیر و گزارش توسط پزشک‬ ‫ی‬ ‫ی‬

‫تست حساسیتی تونوس و کامپلیانس رکتال (یعنی پاسخ به اتساع درجه بندی شده‬ ‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫بالن)‬ ‫‪#‬‬ ‫ی‬ ‫ی‬ ‫‪900215‬‬

‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬

‫‪0‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪10.5‬‬ ‫‪16‬‬ ‫مانومتری آنورکتال‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900220‬‬
‫ی‬ ‫ی‬

‫گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫گذاشتن رکتال تیوب‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900221‬‬
‫ی‬ ‫ی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫شستشو برای دفع تجمع مدفوع (‪ )WBI‬به ازای هر ‪ 24‬ساعت‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900225‬‬
‫ی‬ ‫ی‬

‫خدمات داخلی گاستروانترولوژ گاستروانترولوژ‬

‫‪0‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪6‬‬ ‫هیدروتراپی برای شستشو و تخیله لوله گوارش با استفاده از دستگاه‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪900227‬‬
‫ی‬ ‫ی‬

‫خدمات داخلی فیزیولوژی‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫الکتروگاستروگرافی‪ ،‬تشخیصی‪ ،‬از راه پوست با یا بدون تست تحریکی‬ ‫‪#‬‬ ‫فیزیولوژی معده‬ ‫‪900230‬‬
‫معده‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫تعیین وضعیت انکساری چشم (عمل مستقل)‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900235‬‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫گونیوسکوپی (عمل مستقل)‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900245‬‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫توپوگرافي كورنآ( قرنيه) كامپيوتري‪ ،‬يك يا دو طرفه‪ ،‬با گزارش و تفسير‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900250‬‬

‫معاینه حسی حرکتی با چندین اندازه‌گیری برای تعیین انحراف کره چشم (برای مثال‬ ‫خدمات چشم خدمات چشم‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫عضالت محدودکننده یا ضعیف همراه با دیپلوپی) با تفسیر و گزارش (عمل مستقل)‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900255‬‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫آموزش ارتوپتیک و یا پلئوپتیک با راهنمایی و ارزیابی طبی دائم‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900260‬‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫‪1.3‬‬ ‫فیت کردن کانتاکت لنز برای درمان بیماری‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900265‬‬

‫(برای مثال به وسیله تانژانت اسکرین‪ ،‬اتوپلوت‪ ،‬آرک‬ ‫خدمات چشم خدمات چشم‬
‫معاینه میدان بینایی‪ ،‬یک یا دو طرفه‪ ،‬با تفسیر و گزارش؛ معاینه محدود‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫پریمتر یا تست ‪ SSLA‬همانند اکتاپوس ‪ 3‬یا ‪ 7‬یا مشابه)‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900270‬‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫(هزینه دیگری با این کد قابل گزارش نمی‌باشد)‬ ‫پریمتری اتوماتیک شامل کلیه هزینه های مربوطه‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900275‬‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫تونومتری سریال با اندازه‌گیریهای متعدد فشار داخل چشم (عمل مستقل)‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900280‬‬

‫تونوگرافی با تفسیر و گزارش‪ ،‬روش تونومتر ثبات دندانه‌ای یا روش ساکشن پری لیمبال‬ ‫خدمات چشم خدمات چشم‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900285‬‬
‫یا تونوگرافی با تحریک به وسیله آب‬ ‫پزشکی خاص پزشکی خاص‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫بیومتری چشمی به وسیله اینترفرومتری با محاسبه قدرت عدسی داخل چشمی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900290‬‬

‫خدمات چشم خدمات چشم‬

‫تستهاي برانگيختگي براي گلوكوم با تفسير و گزارش‪ ،‬بدون تونوگرافی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900295‬‬

‫افتالموسکوپی وسیع با ترسیم شبکیه ( برای مثال برای جدا شدن شبکیه ‪ ،‬مالنوما ) با‬ ‫خدمات داخلی خدمات چشم خدمات چشم‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تفسیر و گزارش‬ ‫‪#‬‬ ‫پزشکی خاص پزشکی خاص‬ ‫‪900297‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫آنژیوسکوپی فلئورسین‪ ،‬با تفسیر و گزارش‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی افتالموسکپی افتالموسکپی‬ ‫‪900300‬‬

‫آنژيوگرافي فلئورسين یا ايندوسيانين سبز (‪( )ICG‬شامل عكس‌برداري چند تصويري)‪،‬‬ ‫خدمات داخلی افتالموسکپی افتالموسکپی‬
‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫با تفسير و گزارش‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900305‬‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫عکسبرداری از فوندوس‪ ،‬با تفسیر و گزارش‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی افتالموسکپی افتالموسکپی‬ ‫‪900310‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫( همراه ویزیت چشم پزشکی قابل گزارش نیست)‬ ‫افتالمودينامومتري‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی افتالموسکپی افتالموسکپی‬ ‫‪900315‬‬

‫اکولوالکترومیوگرافی سوزنی یا الکترواکولوگرافی یک عضله خارج چشمی یا بیشتر‪ ،‬یک‬ ‫خدمات داخلی سایر خدمات سایر خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫یا هر دو چشم‪ ،‬با تفسیر و گزارش‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬ ‫‪900320‬‬

‫خدمات داخلی سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫الکترورتینوگرافی با تفسیر و گزارش‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900325‬‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬

‫بررسی دید رنگی‪ ،‬وسیع‪ ،‬برای مثال آنومالوسکوپ یا ابزار مشابه (آزمایش دید رنگی یا‬
‫( این خدمت جزء خدمات چشم پزشکی عمومی و در کد‬ ‫خدمات داخلی سایر خدمات سایر خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪ 900410‬لحاظ شده است)‬ ‫صفحات سودوایزوکوماتیک از قبیل ‪ HRR‬یا ایشیهارا (‪ )Ishihara‬نباید جداگانه‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬ ‫‪900330‬‬
‫گزارش گردد)‬

‫خدمات داخلی سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.4‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1‬‬ ‫بررسی عادت به تاریکی‪ ،‬با تفسیر و گزارش‬ ‫*‪#‬‬ ‫‪900335‬‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬

‫سایر خدمات سایر خدمات‬

‫فتوگرافی خارجی چشم برای مستندسازی میزان پیشرفت‪ ،‬با آنژیوگرافی فلئورسین‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪2.4‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪#‬‬ ‫اختصاصی‬ ‫خدمات داخلی اختصاصی‬ ‫‪900340‬‬

‫سایر خدمات سایر خدمات‬

‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫امبلیوتراپی یا اورتوپتیک؛ به ازای هر جلسه‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900342‬‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫تجویز‪ ،‬فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه ای برای آفاکیا‪ ،‬یک چشم‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪#‬‬ ‫کنتاکت لنز‬ ‫خدمات داخلی کنتاکت لنز‬ ‫‪900345‬‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫تجویز‪ ،‬فیت کردن کانتاکت لنز قرنیه‌ای برای آفاکیا‪ ،‬هر دو چشم یا اسکلرایی‬ ‫‪#‬‬ ‫کنتاکت لنز‬ ‫خدمات داخلی کنتاکت لنز‬ ‫‪900350‬‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫ایجاد تغییرات درلنز قرنیه‌ای‪ ،‬با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن (عمل مستقل)‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫کنتاکت لنز‬ ‫خدمات داخلی کنتاکت لنز‬ ‫‪900355‬‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫تعویض کنتاکت لنز‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫کنتاکت لنز‬ ‫خدمات داخلی کنتاکت لنز‬ ‫‪900360‬‬

‫پروتزهای‬ ‫پروتزهای‬
‫تجویز فیت کردن و تأمین پروتز چشمی (چشم مصنوعی) با نظارت پزشک تا زمان‬
‫‪0‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫‪3.6‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی چشمی‪ ،‬چشم چشمی‪ ،‬چشم‬ ‫‪900365‬‬
‫عادت کردن به آن‬ ‫مصنوعی‬ ‫مصنوعی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫پروتزهای‬ ‫پروتزهای‬
‫تجویز پروتز چشمی (چشم مصنوعی) و هدایت جهت فیت کردن و توسط تکنسین‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی چشمی‪ ،‬چشم چشمی‪ ،‬چشم‬ ‫‪900370‬‬
‫مستقل با نظارت پزشک تا زمان عادت کردن به آن‬ ‫مصنوعی‬ ‫مصنوعی‬

‫خدمات‬
‫عینک (شامل خدمات عینک‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫فیت کردن عینک‪ ،‬به جز برای آفاکیا؛ تک کانونی‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پروتز برای (شامل پروتز‬ ‫‪900375‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬
‫عینک (شامل خدمات عینک‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫فیت کردن عینک‪ ،‬به جز برای آفاکیا؛ دو کانونی یا بیشتر‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پروتز برای (شامل پروتز‬ ‫‪900380‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات خدمات عینک‬

‫عینک (شامل‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ یک کانونی‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پروتز برای (شامل پروتز‬ ‫‪900385‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬
‫شامل خدمات عینک‬ ‫عینک (‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫فیت کردن عینک برای آفاکیا؛ بیشتر از یک کانونی‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پروتز برای (شامل پروتز‬ ‫‪900390‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬
‫شامل خدمات عینک‬ ‫عینک (‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫تعمیر و فیت کردن مجدد عینک‬ ‫*‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پروتز برای (شامل پروتز‬ ‫‪900391‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬
‫شامل خدمات عینک‬
‫درمان کم بینایی توسط وسایل کمک بینایی؛ میکروسکوپ‪ ،‬ذره بین‪ ،‬سیستم تلسکوپی‬ ‫عینک (‬
‫(شامل پروتز‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫یا سایر سیستم‌های عدسی مرکب‬ ‫*‪#‬‬ ‫برای‬ ‫خدمات داخلی پروتز‬ ‫‪900395‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬
‫شامل خدمات عینک‬ ‫عینک (‬
‫(شامل پروتز‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫تست ‪ Ocular Photo Screening‬با تفسیر و گزارش؛ دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی پروتز برای‬ ‫‪900405‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬
‫شامل خدمات عینک‬
‫پروتز (برای (شامل پروتز‬
‫عینک‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫تست غربالگری برای اندازه‌گیری کمی حدت بینایی؛ دو طرفه‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900410‬‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬
‫شامل خدمات عینک‬
‫طراحی و ساخت عینک طبی براساس استاندارد ابالغی وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و‬ ‫خدمات داخلی عینک (‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫(شامل پروتز‬ ‫‪900412‬‬
‫آموزش پزشکی‬ ‫پروتز برای‬
‫برای آفاکیا)‬ ‫آفاکیا)‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫اختصاصی‬ ‫خدمات داخلی اختصاصی‬
‫‪4‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫‪5.5‬‬ ‫معاینه گوش‪ ،‬حلق و بینی زیر بیهوشی عمومی‬ ‫‪#‬‬ ‫‪900415‬‬
‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪3‬‬ ‫مانورهای درمانی اصالح سرگیجه حاد وضعیتی (مانند ‪ Epley‬یا ‪)Semont‬‬ ‫‪#‬‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫خدمات داخلی گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫‪900417‬‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط(افزوده و مکمل) و یا بلع و یا پردازش‬ ‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫شنیداری‬ ‫*‪#‬‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫خدمات داخلی گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫‪900420‬‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫درمان اختالالت گفتار‪ ،‬زبان‪ ،‬تکلم‪ ،‬ارتباط کالمی و یا پردازش شنوایی؛ انفرادی به ازای‬ ‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫هر جلسه‬ ‫*‪#‬‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫خدمات داخلی گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫‪900425‬‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫درمان گروهی اختالالت گفتار و یا زبان و یا صدا و یا ارتباط (افزوده و مکمل) و یا بلع و‬ ‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.62‬‬ ‫‪0.58‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫یا پردازش شنیداری به ازای هر نفر (‪ 2‬تا ‪ 8‬نفر)‬ ‫*‪#‬‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫خدمات داخلی گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫‪900430‬‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫نازوفارنگوسکوپی با اندوسکوپ (عمل مستقل)‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900435‬‬
‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫بررسی عملکرد بینی (رینومانومتری)‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900440‬‬
‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫بررسی عملکرد عصب صورتی (الکترونورونوگرافی)‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫خدمات داخلی گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫‪900445‬‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫بررسی عملکرد حنجره‬ ‫‪#‬‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫خدمات داخلی گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫‪900450‬‬
‫بینی‬ ‫بینی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫خدمات‬ ‫خدمات‬
‫اختصاصی‬ ‫اختصاصی‬
‫درمان اختالالت بلع و یا عملکرد دهان برای تغذیه‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪#‬‬ ‫گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫خدمات داخلی گوش‪ ،‬حلق و‬ ‫‪900455‬‬
‫بینی‬ ‫بینی‬

‫‌های آزمایش‌های‬ ‫آزمایش‬

‫بررسی‬
‫بررسی‬ ‫فونکسیون‬
‫فونکسیون‬ ‫وستیبولر با‬
‫وستیبولر با‬
‫ارزيابي پايه سيستم تعادلي (الکترونيستاگموگرافي) ‪ ENG، VNG، VEMP‬و‬ ‫مثل( ثبت‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪3.2‬‬ ‫‪4.8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫مثل( ثبت‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900460‬‬
‫‪Vibration‬‬ ‫و ‪ENG‬‬
‫و ‪ENG‬‬
‫و )‪PENG‬‬
‫و )‪PENG‬‬ ‫ارزیابی‬
‫ارزیابی‬ ‫تشخیصی‬
‫تشخیصی طبی‬
‫طبی‬

‫آزمایش‌های‬
‫آزمایش‌های‬ ‫بررسی‬
‫بررسی‬ ‫فونکسیون‬
‫فونکسیون‬ ‫وستیبولر با‬
‫وستیبولر با‬
‫مثل( ثبت‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫پوستچروگرافی دینامیک کامپیوتری (صندلی چرخان)‬ ‫‪#‬‬ ‫مثل( ثبت‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900465‬‬
‫و ‪ENG‬‬
‫و ‪ENG‬‬
‫و )‪PENG‬‬
‫و )‪PENG‬‬ ‫ارزیابی‬
‫ارزیابی‬
‫تشخیصی تشخیصی طبی‬‫طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900470‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ادیومتری پایه شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900471‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫ادیومتری پایه و جامع شامل ادیومتری با طنین صوتی خالص از راه هوا و استخوان‪،‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900475‬‬
‫ادیومتری کالمی‪ ،‬تعیین آستانه و تمیز کلمات‬ ‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های تخصصی و تکمیلی شنوایی شناسی شامل تست باالنس بلندي صوت‪،‬‬ ‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫متناوب‪ ،‬يك يا دو گوش‪/‬تست تحليل رفتن‪/‬طنين صوتي‪/‬تست ‪/SISI‬تست استنجر‬ ‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫تست (براي ارزيابي سمعك و انتخاب به كد ‪ 900515‬و ‪900520‬‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫با طنين صوتي خالص‪/‬تست گفتار فيلتر شده‪/‬تست با لغات دو سيالبي طوالني‪/‬‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900480‬‬
‫مراجعه كنيد)‬
‫لومبارد‪/‬تست ميزان دقت حسي عصبي‪/‬تست تشخيصي جمالت ساختگي‪ /‬گفتاری و‬ ‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تست ‪ETF‬؛ هر یک‬ ‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.2‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫اندازه‌گیری تیمپانیک (تست آمپدانس)‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900485‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.15‬‬ ‫‪0.35‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫تست رفلکس آکوستیک صوتی‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900490‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫الکتروکوکلئوگرافی (هزینه وسایل مصرفی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪#+‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900495‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ‪ ABR‬جامع یا محدود‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900500‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3.5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫آزمون پتانسيل‌هاي برانگیخته پایدار شنوایی؛ ‪ ASSR‬جامع یا محدود‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900501‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.3‬‬ ‫‪0.7‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تست انتشار صوت (اسکرنینگ یا تشخيصي) یا ‪TEOAE‬‬ ‫‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900505‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫تست انتشار صوت (تشخیصی) یا ‪DPOAE‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900510‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای‪/‬فیتینگ سمعک؛ یک گوش‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900515‬‬
‫(آنالوگ یا دیجیتال)‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫مشاوره یا تجویز سمعک یا ارزیابی و کنترل دوره‌‌ای‪/‬فیتینگ سمعک؛ دو گوش (آنالوگ‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.1‬‬ ‫‪2.2‬‬ ‫‪3.3‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900520‬‬
‫یا دیجیتال)‬ ‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.9‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫‪2.7‬‬ ‫اندازه‌گیری میزان تضعیف محافظ گوش (تهیه قالب و فیلتر‪ ،‬پوسته)‬ ‫*‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900525‬‬
‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫تست‌های‬ ‫تست‌های‬
‫(برای گزارش خدمات مرتبط با وسائل ارتباطی جایگزین و‬ ‫فونکسیون‬ ‫فونکسیون‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫یا تقویت کننده‪ ،‬به کدهای ‪ 900545، 900555‬مراجعه‬ ‫ارزیابی برای استفاده و‪/‬یا فیت کردن پروتز تکلم به عنوان مکمل گفتار‬ ‫*‪#‬‬ ‫شنوایی با‬ ‫خدمات داخلی شنوایی با‬ ‫‪900530‬‬
‫کنید)‬ ‫ارزیابی‬ ‫ارزیابی‬
‫تشخیص طبی تشخیص طبی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪2.6‬‬ ‫‪4‬‬ ‫آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار‪ ،‬بیمار در هر گروه سنی؛ با برنامه دادن‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900535‬‬
‫و درمانی‬
‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.4‬‬ ‫‪2‬‬ ‫آنالیز تشخیصی ایمپلنت کوکلئار‪ ،‬بیمار در هر گروه سنی؛ برنامه دادن مجدد‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900540‬‬
‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫ارزیابی برای تجویز ابزار ارتباطی "افزوده – جایگزین" غیرگفتاری فردی چهره به چهره‬ ‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900545‬‬
‫برای یک دوره درمان‬ ‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمت (خدمات) درمانی برای به کارگیری ابزار مولد غیر گفتاری‪ ،‬شامل برنامه ریزی‬ ‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900550‬‬
‫و تنظیم به ازای هر جلسه‬ ‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫ارزیابی برای تجویز ابزار مولد گفتار در ارتباط "افزوده – جایگزین" چهره به چهره برای‬ ‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900555‬‬
‫یک دوره درمان‬ ‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫( برای خدمت یا خدمات درمانی جهت استفاده از ابزار‬ ‫خدمات درمانی برای استفاده از ابزار مولد گفتار‪ ،‬شامل برنامه‌ریزی و اصالح‪ ،‬به ازای‬ ‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900560‬‬
‫غیر مولد گفتار از کد ‪ 900550‬استفاده کنید)‬ ‫هر جلسه‬ ‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫(برای ارزیابی فلورسکوپیک حرکات عمل بلع از کد‬ ‫خدمات‬

‫‪ 900570‬استفاده کنید) (برای امتحان با اندوسکوپ قابل‬ ‫ارزیابی عملکردی بلع دهانی و حلقی؛ برای یک دوره درمان‬ ‫خدمات ارزیابی‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.8‬‬ ‫‪1.7‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫و درمانی‬ ‫‪900565‬‬
‫انعطاف از کدهای ‪ 900570‬و ‪ 900575‬استفاده کنید)‬ ‫درمانی‬

‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫خدمات‬

‫ارزیابی فلئوروسکوپی یا اندوسکوپ فیبراپتیک قابل انعطاف حرکتی از عملکرد بلع یا (برای ارزیابی عمل بلع دهانی و حلقی از کد ‪900565‬‬ ‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪4‬‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900570‬‬
‫تست حسی حنجره با ضبط ویدئویی یا سینمائی‬ ‫و درمانی‬
‫استفاده کنید)‬ ‫درمانی‬

‫(برای گزارش ارزیابی فونکسیون بلع دهانی و حلقی از کد‬ ‫خدمات‬

‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪2.5‬‬ ‫‪ 900565‬استفاده کنید) (برای گزارش ارزیابی حرکتی‬ ‫فلئوروسکوپی تنها تفسیر و گزارش پزشک‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900575‬‬
‫و درمانی‬
‫فونکسیون بلع با فلئورسکپی از کد ‪ 900570‬استفاده کنید)‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ارزیابی سیستم شنوایی مرکزی‪ ،‬با گزارش‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900580‬‬
‫و درمانی‬
‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.6‬‬ ‫‪1.2‬‬ ‫‪1.8‬‬ ‫بررسی وزوز گوش (شامل تطبیق دادن فرکانس و شدت صدا و ماسک کردن)‬ ‫‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900585‬‬
‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫ارزیابی وضعیت توانبخشی شنیداری برای یک دوره درمان‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900590‬‬
‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫توانبخشی آسیب شنیداری پیش زبانی به ازای هر جلسه‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900595‬‬
‫و درمانی‬
‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1.6‬‬ ‫‪2.1‬‬ ‫توانبخشی آسیب شنیداری بعد از زبان آموزی به ازای هر جلسه‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900600‬‬
‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫خدمات‬
‫خدمات ارزیابی‬
‫‪0‬‬ ‫‪0.5‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫ارزیابی تشخیصی با برنامه دادن به وسیله شنوایی کاشته شده در ساقه مغز‪ ،‬هر ساعت‬ ‫*‪#‬‬ ‫ارزیابی و‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900605‬‬
‫و درمانی‬ ‫درمانی‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫احیای قلبی ریوی‬ ‫‪#‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900610‬‬
‫عروق‬

‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬

‫‪5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪10‬‬ ‫شوک قلبی انتخابی برای آریتمی‬ ‫‪0‬‬ ‫‪900620‬‬
‫عروق‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫(برای گذاشتن کاتتر برای استفاده از دستگاه کمک کننده‬

‫‪0‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪7‬‬ ‫به گردش خون از قبیل بالون پمپ داخل آئورتی از کد‬ ‫کمک قلبی‪ -‬روش کمک به گردش خون داخلی یا خارجی‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات داخلی داخلی قلب و خدمات درمانی‬ ‫‪900625‬‬
‫عروق‬
‫‪ 301560‬استفاده کنید)‬

‫ترمبوساکشن شریان های محیطی یا کرونر با تکنیکهای مختلف از داخل رگ یا از‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪22‬‬ ‫داخل پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫عروق‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900630‬‬

‫کارگذاری وسیله آزادکننده اشعه رادیواکتیو از طریق کاتتر برای براکی‌تراپی داخل عروق‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪2.9‬‬ ‫‪5.8‬‬ ‫‪8.7‬‬ ‫(هزینه رادیولوژی به طور جداگانه محاسبه می‌گردد)‬ ‫‪+‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900635‬‬
‫کرونر‬ ‫عروق‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪22‬‬ ‫ترومبولتیکتراپی یا تجویز مهارکننده ‪ IIb IIIa‬داخل کرونر (حین پروسیجر)‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900640‬‬
‫عروق‬

‫(برای ترومبولیز عروق غیر از عروق کرونر به کدهای‬ ‫داخلی قلب و‬

‫‪0‬‬ ‫‪3.7‬‬ ‫‪7.5‬‬ ‫‪11.2‬‬ ‫‪ 302620‬و ‪ 790020‬مراجعه کنید) (برای ترومبولیز عروق‬ ‫ترمبولتیک داخل وریدی‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900645‬‬
‫عروق‬
‫مغزی از کد ‪ 302610‬استفاده کنید)‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪5‬‬ ‫تزريق پروكائين آميد از طریق انفوزیون داخل وریدی‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900646‬‬
‫عروق‬

‫ـگآنژیوگرافی آنژیوپالستیو تــــعبیهـ استنتحسب‬

‫‪،‬‬ ‫‪ OCT‬یـــا ‪ IVUS‬عروـقکـــروـنر یــکر (‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪14‬‬ ‫‪28‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900650‬‬
‫‌گـــردد)‬
‫مـورد بــــهـ اینخدمـتاضافهـ می‬ ‫عروق‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ OCT‬یـــا ‪ IVUS‬عروـقکـــروـنر بــــهـ ازایهر رـگاضافهـ‬ ‫‪+‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900655‬‬
‫عروق‬

‫(برای استنت‌گذاری عروق محیطی به کدهای ‪ 302635‬و‬

‫‪ 302640‬مراجعه کنید) (برای تعبیه استنت هر رگ‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫گذاشتن استنت در عروق کرونر به هر روش یک رگ‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900660‬‬
‫اضافی دیگر در همان جلسه معادل ‪ 80‬درصد تعرفه پایه‬ ‫عروق‬
‫قابل اخذ می‌باشد)‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪22‬‬ ‫‪30‬‬ ‫تعبیه استنت دوم در همان رگ‬ ‫‪+‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900665‬‬
‫عروق‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪20‬‬ ‫تعبیه استنت سوم در همان رگ‬ ‫‪+‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900666‬‬
‫عروق‬

‫بالون آنژيوپالستي‪ ،‬باز يا از طريق پوست‪ ،‬عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا‬
‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬
‫‪0‬‬ ‫‪21‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪63‬‬ ‫شرياني شامل کاروتيد‪ ،‬کليوي يا عروق احشايي‪ ،‬اندامها‪ ،‬ريوي‪ ،‬آئورت‪ ،‬ايلياک‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪900670‬‬
‫عروق‬
‫فمورال‪ -‬پوپليتئال بدون تعبيه استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)‬

‫بالون آنژيوپالستي‪ ،‬باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا‬
‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬
‫‪0‬‬ ‫‪42‬‬ ‫‪84‬‬ ‫‪126‬‬ ‫شرياني شامل کاروتيد‪ ،‬کليوي يا عروق احشايي‪ ،‬اندامها‪ ،‬ريوي‪ ،‬آئورت‪ ،‬ايلياک‪،‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪900672‬‬
‫عروق‬
‫فمورال‪ -‬پوپليتئال با تعبيه يک استنت (در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)‬

‫بالون آنژيوپالستي‪ ،‬باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا‬
‫شرياني شامل کاروتيد‪ ،‬کليوي يا عروق احشايي‪ ،‬اندامها‪ ،‬ريوي‪ ،‬آئورت‪ ،‬ايلياک‪،‬‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪23‬‬ ‫‪47‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪+‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900673‬‬
‫فمورال‪ -‬پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول با تعبيه استنت (در هر رگ‬ ‫عروق‬
‫فقط يکبار قابل گزارش مي باشد)‬

‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬

‫‪0‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪15‬‬ ‫‪22‬‬ ‫استفاده از فیلتر وایر در اعمال آنژیوپالستی در عروق بای پس شده و عروق محیطی‬ ‫‪+‬‬ ‫‪900674‬‬
‫عروق‬

‫بالون آنژيوپالستي‪ ،‬باز يا از طريق پوست عروق کرونر يا محيطي اعم از وريدي يا‬
‫(در هر رگ فقط يکبار قابل گزارش مي باشد) (مالک‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪17‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪50‬‬ ‫شرياني شامل کاروتيد‪ ،‬کليوي يا عروق احشايي‪ ،‬اندامها‪ ،‬ريوي‪ ،‬آئورت‪ ،‬ايلياک‪،‬‬ ‫‪+‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900675‬‬
‫محاسبه اين کد‪ ،‬ضميمه بودن فيلم آنژيوگرافي مي باشد)‬ ‫عروق‬
‫فمورال‪ -‬پوپليتئال هر رگ اضافي ديگري غير از رگ اول بدون تعبيه استنت‬

‫آنژیوپالستی ‪ Chronic Total Occlusion‬یا ‪ CTO‬به همراه تعبیه یک استنت‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪110‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫عروق‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900676‬‬
‫براساس استاندارد و دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش پزشکی‬

‫آنژیوپالستی ‪ Chronic Total Occlusion‬یا ‪ CTO‬رتروگراد به همراه تعبیه یک‬

‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬
‫‪0‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪150‬‬ ‫‪210‬‬ ‫استنت براساس استاندارد و دستورالعمل ابالغی وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و آموزش‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق‬ ‫‪900677‬‬
‫پزشکی‬

‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬

‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪120‬‬ ‫‪160‬‬ ‫آنژیوپالستی ‪ Unprotected Left Main‬به همراه تعبیه یک استنت‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق‬ ‫‪900678‬‬

‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬

‫‪0‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪120‬‬ ‫سپتال ‪ Ablation‬همراه با تزریق الکل برای درمان ‪HCM‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عروق‬ ‫‪900679‬‬

‫‪ Primary PCI‬در ‪ Culprit Lession‬در ‪ Acute STEMI‬یــا شــوککـــاردـیوژنیک (کد آنژیوگرافی عروق کرونر همزمان با این کد قابل‬ ‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪52‬‬ ‫‪131‬‬ ‫‪183‬‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900680‬‬
‫گزارش و اخذ می‌باشد)‬ ‫بـــا تــــعبیهـ یــکاستنت‬ ‫عروق‬

‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬

‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪135‬‬ ‫والولوپالستی دریچه آئورت؛ از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫‪900685‬‬
‫عروق‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪95‬‬ ‫‪135‬‬ ‫والولوپالستی دریچه میترال یا تریکوسپید به همراه سپتوستومی؛ از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900690‬‬
‫عروق‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪0‬‬ ‫‪35‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪105‬‬ ‫والولوپالستی دریچه ریوی؛ از طریق پوست‬ ‫‪0‬‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900695‬‬
‫عروق‬

‫تعویض دریچه از راه کاتتر کارگذاری یا ‪Transcatheter Aortic Valve‬‬

‫داخلی قلب و‬
‫‪30‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪180‬‬ ‫‪Implantation (TAVI) Transcatheter Aortic Valve Implantation‬‬ ‫*‬ ‫خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی‬ ‫‪900698‬‬
‫عروق‬
‫)‪)(TAVI‬‬

‫اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل‬

‫قلب و خدمات درمانی‬ ‫خدمات داخلی داخلی‬
‫‪0‬‬ ‫‪18‬‬ ‫‪45‬‬ ‫‪63‬‬ ‫کاروتید‪ ،‬کلیوی یا عروق احشایی‪ ،‬اندام‌ها‪ ،‬ریوی‪ ،‬آئورت‪ ،‬ایلیاک‪ ،‬فمورال‪-‬پوپلیتئال و‬ ‫‪0‬‬ ‫‪900700‬‬
‫عروق‬
‫سایر موارد مشابه باز یا از طریق پوست؛ یک رگ‬
 ‫بسمه تعالی‬

‫دفتر ارزیابی فناوری‪ ،‬تدوین استاندارد و تعرفه سالمت‬

‫ارزش نسبی خدمات و مراقبت های سالمت سال ‪1400‬‬

‫ارزش پایه بیهوشی‬ ‫فنی‬ ‫حرفه‌ای‬ ‫کل‬ ‫توضیحات‬ ‫ویژگی کد‬ ‫گروه خدمتی‬ ‫سرفصل‬ ‫دستگاه‬
‫)‪ (Value‬شرح کد‬ ‫خدمتی‬ ‫)‪ (Code‬کدملی‬

‫اندارترکتومی اینترونشنال عروق کرونر یا محیطی اعم از وریدی یا شریانی شامل‬

‫‪0‬‬ ‫‪1.5‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪4.5‬‬ ‫کاروتید‪ ،‬کلیوی یا عروق احشایی‪ ،‬اندام‌ها‪ ،‬ریوی‪ ،‬آئورت‪ ،‬ایلیاک‪ ،‬فمورال‪ -‬پوپلیتئال و‬ ‫‪+