Professional Documents
Culture Documents
PELAYANAN K
ALAT PANTAU SISTEM KINERJA TATA KELOLA KLINIK DAN
RUJUKAN
ELAYANAN KESEHATAN MATERNAL DAN NEONATAL DI RUMAH
SAKIT
PROPINSI :
KABUPATEN / KOTA :
RUMAH SAKIT :
INSTRUMEN
NATAL DI RUMAH
DASHBOARD STANDAR KINERJA TATA KELO
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL NEONATAL
g r afi k c ap ai an s t an d ar k i n e r j a k l i n i s
mat e r n al
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
0%
Respon PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Persalinan
Emergensi Macet Prematur
C apai an S t an d ar Ki n e r j a k l i n i s
n e o n at al
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0%
0%
i s g si s ia
ns tu an ra tu ks
ge oa
n
Ke
j i d n a fi
er e h eo A s
Em N De N
si si s
on ti a p
sp us Se
Re s d
Re tu
s
o na
Ne
c ap ai an p r o s e s k i ne r j a k l i n i s
n e o n at al
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0%
0%
n si u s ng a si us sia
ge nt ja dr na
t
fik
e r
eo
a Ke hi o As
Em is N De Ne
is s
on ita p
sp s Se
Re su s
Re tu
o na
Ne
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
G r afi k C ap ai an s t an dar k i n e r j a k l i ni s
p e n c e g ah an i n f e k s i
100%
90%
80%
70%
60%
p e n c e g ah an i n f e k s i
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0%
0%
Kamar Bersalin Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI T
dan Ruang Nifas Darurat Pencegahan
COVID19
g r afi k c ap ai an s t and ar k i n e r j a
r u j u k an
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0
0%
an ik an li
Ja
m lan PS
R
bl ba
j uk bu dar u ina m
ru 24 A M P b Ke
g D Am Ga as m
in UG ilit Pe an
je ar an ta
b juk
J
is ap kun Ru
Ke A
JA TATA KELOLA KLINIS & RUJUKAN PELAYANAN MATNEO
RUMAH SAKIT : 0
PROSES
0% 0% 0% 0% 0% 0%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
NEONATAL TATAKELOLA KLINIS PENCEGAHAN INFEKSI
G R A F I K C A P A I A N P R O S ES KI N ER J A KL I N I S
M A TER N A L
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
salinan Persalinan Total Respon Emergensi PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalin
Macet Prematur
i i SI
tu
s
ks
ia -1
9
rm m m
ia si f A
n a
s fi ID ot
e lik
e
ne sl u la
eo A V p g bi Ek l o
N CO Hi p o ru AS
I ke
si s n Hi ili ta
ga b & Ta
e n
p er D
s d Hi IM
tu
o na
Ne
i i
us s ia 19 m m ia sif AS
I
na
t
fik D- te
r
ik
e em lu la
As VI gl n ks
o
CO po bi E lo
Ne Hi po u
AS
I k e
is s an Hi ilir t a
ng rb & Ta
de pe D
Hi IM
us
at
on
Ne
G R A F I K C A P A I A N P R O S ES KI N ER JA
TA TA KEL O L A KL I N I S
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
t
rj a sie
n a
n e a rak
i Ki n
P ya
as a as
la u at M
m &
Ev ela ga
s ar
Ke lu
u
&
, Ke
ut ien
M s
ta
n Pa
a n
k aa
ng y
eni rd
a
P b e
m
Pe
g r afi k c ap ai an p r os e s k i n e r j a k l i n i s
p e n c e g ah an i n f e k s i
100%
90%
80%
70%
60%
p e n c e g ah an i n f e k s i
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 0%
0%
at Tetakelola PI Total Kamar Bersalin dan Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat
Pencegahan Ruang Nifas Darurat
COVID19
g r afi k c ap ai an P R O S ES k i n e r j a
r u j u k an
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
0% 0% 0%
li L 20%
an ba TA
ina m TO
b Ke 10%
em an
juk 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Ru
Jejaring rujukan Kesiapan UGD Ambulan AMPSR Akuntabilitas
24 Jam Gadar Publik
NAN MATNEO DI RUMAH SAKIT
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0%
PROSES STANDAR PROSES
HAN INFEKSI TOTAL
KL I N I S Pendampingan ke
P1
P2
P3
0% 0% 0%
Sepsis Maternal Persalinan Macet Persalinan Total
Prematur
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0% 0% 0%
SI K LR L
A PM BB TA
o la TO
l
ake
t
Ta
0%
I K
AS LR E S
la PM BB OS
elo PR
a k N
t IA
Ta PA
CA
Pendampingan ke
P1
P2
P3
a t t al
rak To
ya
as
M
&
ga
u ar
l
, Ke
s ien
Pa
n
y aa
da
er
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0% 0%
r Operasi Ruang Gawat Tetakelola PI Total
Darurat Pencegahan
COVID19
Pendampingan ke
P1
P2
P3
0% 0% 0% 0% 0%
AMPSR Akuntabilitas Pembinaan Rujukan TOTAL
Publik Kembali
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
21/01/2022 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
Tanggal Assesment Tanggal Verifikasi
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
17/12/2021 22/12/2021
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
30/12/1899 30/12/1899
RESPON EMERG
PRE-EKLAMP
EKLAMPSIA
PERSALINAN M
MATERNAL
S PADA MATERNAL
ALINAN PREMATUR
NO STANDAR KINERJA
PERDARAHAN POST
PARTUM
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
4 Melakukan aktivasi respon awal emergensi obstetri
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KRITERIA VERIFIKASI
Tim respon awal emergensi terdiri dari 3 orang yang merupakan salah satu
dari berikut ini: bidan, perawat dan dokter umum
0 0 0 0
Periksa apakah terdapat SOP di fasilitas terkait aktivasi “code blue” untuk
kondisi henti jantung/henti nafas
• Fasilitas melakukan simulasi aktivasi “code blue” secara berkala
• Eklampsia
• Syok
• Syok
• Perdarahan postpartum
• Eklampsia
30/12/1899
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI
CATATAN CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 0 0 0 0
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai Nilai
30/12/1899
Standar Proses Standar
7 7 Total Standar Kinerja 7
1 1 Total Diobservasi 1
0 0.00 Total Pencapaian 0
0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG POSTPARTUM
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
NILAI NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
0 0.00 0 0 0 0 0 0.00
0 0.00 0 0.00
### 0
0 0.00 0 0.00
### 0
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
1 Total Diobservasi 2 2
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Respon Emergensi Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
RUANG
NO STANDAR KINERJA
1 PERALATAN
• Tensimeter
• Stetoskop
• Condom Catether
Obat‐obat umum:
• Adrenalin
• Diazepam
• Diphenhydramine atau phenergan
• Ephedrin
• Lidocain
• Dexamethason
Obat obstetric:
• Nifedipin
3 PERSEDIAAN LAINNYA
• Plester
• Cairan infus Ringer Laktat, Nacl 0,9% dan set infus
RUANG BERSALIN
RUANG BERSALIN
UNIT EMERGENSI
UNIT EMERGENSI
KAMAR OPERASI
KAMAR OPERASI
POSTPARTUM
POSTPARTUM
RUANG
RUANG
CATATAN CATATAN
CATATAN
PERDA
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
Melihat dokumentasi pada catatan rekam medis ibu hamil yang dirujuk ke
poliklinik ANC dengan
anemia dalam kehamilan
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat
rujukan terkait perdarahan postpartum
30/12/1899
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
Melihat catatan rekam medis pada semua ibu hamil yang dirujuk untuk
konsultasi di poliklinik karena tekanan darah tinggi
• Dilakukan pemeriksaan tekanan darah di poliklinik setidaknya 2 kali
dengan jarak minimal 15 menit , dan dilakukan pengukuran setelah
memberikan kesempatan ibu untuk beristirahat sejenak.
Terdapat sistem dan SOP alur komunikasi rujukan yang berlaku dimana tim
perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan tim RS Rujukan agar terjadi
stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan optimal di tempat
rujukan terkait preeklampsia berat/ eklampsia
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses
otal Standar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
30/12/1899
Standar Proses Standar
13 13 Total Standar Kinerja 13
0 0 Total Diobservasi 0
0% 0% % Pencapaian 0%
NILAI
PROSES
###
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0.00
###
0.00
###
0.00
0.00 ###
0.00 ###
0.00 ###
###
0.00
0.00 ###
0.00 ###
###
0.00
0.00 ###
Nilai
Proses
13
0.00
0%
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir dengan
infeksi intrapartum atau ketuban pecah lebih dari 18 jam atau infeksi berat
lain. Jika tidak dapat mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya
pada kolom catatan
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan
pelayanan terkait Sepsis Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
• Catatan perbaikan pelayanan dalam bentuk PDSA terkait Sepsis
Maternal dan lnfeksi Berat di Rumah Sakit
Obat berikut selalu tersedia dan siap pakai di farmasi atau unit terkait:
• Gentamisin IV
• Metronidazole IV/supp
Catatan rekam medis untuk ibu dengan ketuban pecah dini atau infeksi intra
partum/khorioamnionitis atau pasca evakuasi abortus septik
mendokumentasikan:
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar
otal Standar Kinerja 12 12 Total Standar Kinerja 12
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
12 Total Standar Kinerja 12 12
0 Total Diobservasi 0 0
0% % Pencapaian 0% 0%
P
NO
STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
PERDARAHAN POST
PARTUM
PREEKLAMPSIA/
EKLAMPSIA
PERSALINAN MACET
2
PERSALINAN PREMATUR Rumah Sakit memiliki dokumen Panduan Praktik
Klinik (PPK) penatalaksanaan Persalinan Macet
3
Rumah Sakit memiliki dokumen Clinical Pathway
(CP) penatalaksanaan Persalinan Macet
4
Rumah Sakit melakukan audit CP penatalaksanaan
Persalinan Macet
5 Rumah Sakit menyusun, menetapkan,
melaksanakan pengumpulan, analisa dan pelaporan
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet
indikator mutu prioritas terkait Persalinan Macet
7
Alogaritma/job aid untuk penggunaan partograf
terlihat dengan jelas diletakkan di ruang bersalin
rumah sakit
Seksio Sesarea
Untuk Sistem Kinerja 4, menggunakan catatan rekam medis atau reg
sesarea dengan riwayat “Persalinan Macet” dan kaji catatan rekam
tercatat, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan ter
terdapat < 5 seksio sesarea yang tercatat, kaji semua seksio sesarea
Kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir atau ibu sedang dalam proses
persalinan di ruang bersalin selama penilaian. Jika tidak dapat mengkaji
catatan ini, dokumentasikan alasan pada kolom catatan.
• Catatan analisa data indikator mutu unit dan tindak lanjut perbaikan
pelayanan terkait penatalaksanaan Persalinan Macet di Rumah Sakit
atatan rekam medis atau register di ruang operasi, identifikasi 5 kasus terakhir seksio
cet” dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila terdapat < 5 seksio sesarea yang
dilakukan dalam 6 bulan terakhir) dan kaji catatan rekam medis tersebut. (Apabila
t, kaji semua seksio sesarea yang dilakukan dalam 6 bulan terakhir)
• Partograf lengkap
• Informed consent
• Riwayat alergi
• Hematokrit atau hemoglobin sebelum operasi
• Golongan darah ABO/Rh
• Antibiotik profilaksis dosis tunggal
• Oksitosin setelah operasi
• Laporan operasi
Periksalah apakah hal‐hal berikut tersedia 24 jam per hari setiap hari:
• Dokter SpOG untuk melakukan seksio sesarea cito
• Dokter Spesialis anestesi
• Tim perawat bedah
• Darah untuk persiapan transfusi
• Ruang Operasi dan Peralatan bedah untuk seksio sesarea
• Peralatan anestesi
• Ditetapkan response time untuk seksio sesaria pada kasus cito
adalah 30 menit (decision to knife)
Catatan rekam medis untuk ibu yang dirujuk dengan persalinan macet
mendokumentasikan:
• Partograf dari fasyankes rujukan yang terisi dengan lengkap
• Advis pra rujukan terkait stabilisasi pra rujukan pada kasus
persalinan macet
• Edukasi bagi ibu dengan riwayat persalinan macet terkait tanda-
tanda bahaya akibat komplikasi akibat persalinan macet
• Terdapat petunjuk yang jelas bagi FKTP untuk melakukan
pemeriksaan lanjutan di FKTP (cek lis)
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
0 0.00 0
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 13 13 Total Standar Kinerja 13
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899
Proses Standar Proses
13 Total Standar Kinerja 13 13
0 Total Diobservasi 0 0
0% % Pencapaian 0% 0%
PE
NO
STANDAR KINERJA
PERSALINAN MACET
PERSALINAN PREMATUR
Konfirmasi tersedianya:
• Inj deksametason 5mg minimal 5 ampul
• Jarum dan spuit steril sekali pakai
30/12/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
0 0.00 0 0.00
Nilai Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses Standar Proses
andar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 0 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 0 0
Total Diobservasi 0 0
% Pencapaian 0% 0%
RESPON EMERG
RESUSITASI NEO
KEJANG
DEHIDRAS
SEPSIS NEONA
NEONATAL
RESPON EMERGENSI
ASFIKSIA
RESUSITASI NEONATUS
NEONATUS COVID-19
KEJANG
HIPOTERMIA
DEHIDRASI
HIPOGLIKEMIA
SEPSIS NEONATUS
AL
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
19
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
NO STANDAR KINERJA
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
Manajemen Sarana dan Prasarana
NEONATUS COVID-19 2 Peralatan dan perlengkapan untuk penatalaksanaan
emergensi neonatal tersedia dan selalu dalam
HIPOTERMIA kondisi siap pakai.
HIPOGLIKEMIA
Kelengkapan dan kesiapan emergensi troli
HIPERBILIRUBINEMIA diperiksa secara teratur.
IMD
TATAKELOLA ASI
3 Manajemen Tata Kelola Klinis
PMK Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang
penatalaksanaan emergensi neonatal yang terlihat
oleh tenaga kesehatan
BBLR
3 Manajemen Tata Kelola Klinis
PMK Terdapat Algoritma/Job‐aid tentang
penatalaksanaan emergensi neonatal yang terlihat
oleh tenaga kesehatan
BBLR
Manajemen Kualitas
5 a. Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan
simulasi atau drill penatalaksanaan emergensi
neonatal secara rutin.
6 Manajemen Pemeliharaan
Unit/ruangan menjadwalkan dan melakukan
manajemen pemeliharaan peralatan emergensi
neonatal secara rutin.
Pendamping
RESPON EMERGENSI Tanggal Self Asses
Tanggal Ver
EMERGENSI
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
KRITERIA VERIFIKASI
sia
Catatan di fasilitas yang mendokumentasi-kan jadwal tugas terbaru tim
emergensi neonatal di unit yang bersangkutan pada tempat yang mudah
terlihat.
Tim emergensi terdiri dari spesialis anak dan termasuk salah satu dari berikut
ini: bidan, perawat, dokter umum.
na
Periksalah apakah peralatan dan perlengkapan berikut terdapat pada troli
emergensi neonatal atau wadah yang sama fungsinya:
Adanya algoritma/job aid (sesuai standar WHO) yang terlihat dengan jelas
untuk digunakan oleh staf yang berisi tentang:
• Resusitasi Neonatus
• Kejang
• Sepsis
• Dehidrasi Berat
• Kesulitan Napas
• Hipothermia
• Hipoglikemia
Buku register, formulir dan catatan harus tersedia di bagian neonatus dan diisi
sesuai petunjuk.
1. Buku register pasien
2. Formulir saat masuk
3. Catatan medis
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
NILAI
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899 30/12/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 1 1 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke : P
Tanggal Self Assesement : Tanggal
Tanggal Verifikasi : T
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
NILAI
BERSALIN
KAMAR
UNIT
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
30/12/1899 Tanggal (link ke tanggal
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6 Total Standar Kine
Total Diobservasi 1 1 Total Diobserva
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaia
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG SCN
NILAI
OPERASI
KAMAR
CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00
0 0 0 0
###
0 0.00
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0 0.00 ###
Nilai
Tanggal (link ke tanggal verifikasi)
Standar Proses
Total Standar Kinerja 6 6
Total Diobservasi 1 1
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
P
Respon Emergensi Tanggal
T
EMERGENSI
UNIT
NO STANDAR KINERJA
•Konektor Jackson-Rees/Neo T
•Pipa endotrakeal ukuran 2,5; 3,0; 3,5; 4,0. (untuk single nasal prong saat
transport)
Spuit1,3,5,10,20,50ml
•Epinefrin sediaan 1: 1000
• Laringoskop dengan daun lurus No. 00, 0, dan 1 yang berfungsi dengan baik
• Ephedrin
• Defibrilator
RUANG NICU
RUANG NICU
RUANG BAYI
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
RUANG SCN
BERSALIN
BERSALIN
OPERASI
OPERASI
KAMAR
KAMAR
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
RUANG NICU
RUANG BAYI
EMERGENSI
RUANG SCN
BERSALIN
OPERASI
KAMAR
KAMAR
UNIT
CATATAN CATATAN
NO
STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3
• Hasil penilaian neonatus oleh SpA atau Neonatologis secara teratur (minimal
harian)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus kasus terakhir. Jika tidak dapat
mengkaji 5 rekam medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan
• Daftar tenaga kesehatan yang telah dinilai (Dokter, bidan dan perawat)
Dokumentasi menunjukkan bahwa 80% petugas kesehatan kompeten melakukan
keterampilan yang dinilai dengan penilaian sederhana langsung dalam pelayanan atau
simulasi kasus menggunakan daftar tilik resusitasi neonatus
Terdapat sistem Pelaksanaan Prosedur transport bayi sakit pasca resusitasi
- Assessment dan evaluasi klinis bahwa bayi yang akan dirujuk stabil dan
siap transport, tercatat dalam catatan medik bayi yang akan di transport
- Control Evaluasi ulang atas kesiapan tim, alat dan obat-obatan yang
dibutuhkan untuk transport dalam kondisi stabil
- Communication dan KIE pada ibu dan keluarga untuk keadaan bayi yang
harus ditransport, dan informed consent;
- Komunikasi intra Tim, anggota tim yang akan melaksanakan transportasi
- Komunikasi ke RS Rujukan berupa surat rujukan dan catatan medik
ringkasan keadaan klinis pasien (UPAYAKAN TELEKONSULTASI
untuk pertolongan pertama, sambal menunggu transport)
- Evaluation evaluasi terakhir semua kelengkapan dan kondisi bayi yang harus
stabil untuk transportasi dan kesiapan RS yang akan menerima rujukan bayi
- Preparation and Packaging serta Persiapan kelengkapan sebelum berangkat,
termasuk kesiapan dalam perjalanan, kesiapan RS yang akan menerima bayi
rujukan.
- Transportation dan Prosedur transportasi baik tatakelola klinis maupun
manajemen transportasi, serta pemilihan alat transportasi.
- Apabila tidak ada inkubator transport, lakukan dengan prosedur Kangaro
Care
Terdapat sistem yang berlaku dimana tim perujuk dapat berkomunikasi 2 arah dengan
tim RS Rujukan agar terjadi stabilisasi pra rujukan yang optimal serta penatalaksanaan
optimal di tempat rujukan terkait asfiksia neonatorum
Terdapat SPO di RS terkait komunikasi pra rujukan untuk membantu FKTP
melakukan stabilisasi pra rujukan pada kasus asfiksia neonatus
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
0 0.00 ###
0.00
0 0.00
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00
###
###
0 0.00
###
0 0.00
0 0.00 ###
###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0 0.00
Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja
Total Diobservasi 0 0 Total Diobservasi
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0 0.00 ### 0 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
11 11 Total Standar Kinerja 11 11
0 0 Total Diobservasi 0 0
0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% 0% % Pencapaian 0% 0%
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
• Pemeriksaan lainnya
- Mencari penyebab spesifik lainnya yang dicurigai (TORCH, kadar
amonia, asam amino dalam urine, USG kepala).
- Pemeriksaan aEEG (bila fasilitas tersedia)
- USG kranial untuk melihat adanya perdarahan dan luka parut
- CT Scan/MRI kepala untuk mendiagnosis malformasi dan
perdarahan otak.
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Pemeriksaan infeksi lain (TORCH, kadar amonia, asam amino dalam
urine)
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Bentuk penulisan obat anti kejang, jumlah dalam mg, cara
pemberian frekuensi per jam
12/30/1899
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
ggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
###
0 0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0.00
0.00
0.00
0.00
### ###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
### ###
0 0.00
0.00
0.00
0.00
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
Perawatan
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
• Set OGT
Catatan rekam medis menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium, sebagai
berikut:
• Pemeriksaan darah lengkap
• Elektrolit
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
ggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
1 Total Diobservasi 1 1
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Penatalaksanaan Neonatus Sepsis di
Balik yang O
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Catatan rekam medis :
• Neonatus dengan suspek infeksi dikonsultasikan segera (sesuai
SOP/KPI) pada Dokter Anak.
• Injeksi Gentamisin
• Injeksi Amikasin
• Jarum 27, 25
• Set PICC
• Set umbilikal
• Single dose
• Multi dose
• Lain-lain (jelaskan)
Kaji SPO terapi antibiotika untuk kondisi seperti berikut:
• Neonatal sepsis
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja 11
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
BBLR
2 Fasilitas kesehatan memiliki memiliki Standar
Prosedur Operasional (SPO) untuk
penatalaksanaan terapi hipotermia
3 Fasilitas menyelenggarakan Technical update
teknis regular terjadwal untuk diagnosis dan
penatalaksanaan asfiksia yang sering terjadi pada
neonatus
Catatan rekam medis untuk bayi dengan asfiksia mendokumentasikan hal ‐hal
berikut:
Anamnesis faktor risiko asfiksia pada ibu sebelum persalinan
Bayi dalam keadaan telanjang, tanpa pampers, topi, ataupun selimut Jika bayi
dalam ventilator, jaga suhu humidifier di suhu biasa.
Suhu target terapi (33,5oC) harus dipertahankan selama 72 jam, setelah itu
prosedur rewarming dimulai.
MEMULAI REWARMING
1. Rewarming dimulai setelah cooling dilakukan selama 72 jam.
2. Tujuan Rewarming adalah meningkatkan suhu bayi secara
perlahan dalam 12 jam
3. Naikkan set suhu 0,5oC setiap 2 jam (tidak melebihi 0,5oC per
jam) sampai tercapai suhu rektal 36,50C dan suhu rektal 37,3oC.
4. Rewarming harus dilakukan dengan perlahan. Rewarming yang
terlalu cepat dapat mengakibatkan penurunan tajam tekanan darah.
Jika kondisi bayi tampak tidak "baik", lambatkan penurunan suhunya.
5. Awasi dampak rewarming yang dapat terjadi, yaitu:
• Hipotensi
• Gangguan elektrolit
• Hipoglikemia (karena peningkatan metabolisme)
• Kejang
• Peningkatkan konsumsi oksigen dan produksi CO2
6. Pemantauan suhu rektal dilanjutkan sampai 12 jam
setelah rewarming dimulai.
7. Bersihkan probe suhu rektal setelah selesai digunakan.
Kabel dan mesin pengukur suhu disimpan kembali.
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Penatalaksanaan Neonatus CO
beserta Rujuk
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
BBLR
Pemeriksaan radiologi
• Foto X-ray
Kriteria diagnosis ditentukan berdasarkan:
- anamnesis
- pemeriksaan fisis
- pemeriksaan penunjang
Diklasifikasikan menjadi:
neonatus dengan ibu suspek, probable, terkonfirmasi COVID-19:
• Tanpa gejala
• Dengan gejala
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika tidak
dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
Kaji SPO Penatalaksanaan yang sesuai untuk neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-19
Kaji dokumen berisi catatan tentang kematian neonatus dengan ibu suspek,
probable, terkonfirmasi COVID-19
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 10 10 Total Standar Kinerja 10
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
10 Total Standar Kinerja 10 10
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Hip
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Catatan untuk penilai: kaji 5 rekam medis dari kasus‐kasus terakhir. Jika
tidak dapat mengkaji 5 rekam
medis, maka catatkan alasannya pada kolom catatan.
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 10 10 Total Standar Kinerja 10
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
10 Total Standar Kinerja 10 10
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Hi
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
2 Dokter Anak melakukan evaluasi segera dan
penatalaksanaan semua neonatus dengan
hipoglikemi
• Pemeriksaan penunjang:
- Pemeriksaan glukosa darah
Kaji SPO terapi dextrose atau nutrisis enteral/oral untuk kondisi seperti
berikut:
• Neonatal hipoglikemi
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 11 11 Total Standar Kinerja 11
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
11 Total Standar Kinerja 11 11
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Neonatus D
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
• TSH
• G6PD
• Bilirubin neonatus (Bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin indirek)
• Plot pada grafik nomogram untuk penentuan risiko
hiperbirubinemia sesuai usia gestasi (Grafik 1 terlampir)
• Plot pada grafik panduan sinar terapi untuk bayi sesuai usia gestasi
(Grafik 2 terlampir)
NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai Nilai
Standar Proses Standar
0/1899 12/30/1899
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
Proses Standar Proses
12/30/1899
PROSES
0.00 ###
0.00 ###
Inisiasi Menyusu Dini (IM
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
3 Algoritma/Job aid tentang Inisiasi Menyusu Dini
dan ASI Eksklusif yang terpasang dengan jelas
dilokasi pelayanan ibu hamil, nifas, neonatus dan
anak.
Amati asuhan segera pada neonatus di kamar bersalin dan ruang operasi:
• Syarat:
- Bayi bugar dengan usia gestasi ≥ 37 minggu
- BBL ≥ 2500 gr
- Tanda vital stabil
- Nadi kuat, regular
- Nafas teratur
- Suhu dan saturasi terukur
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
5 Total Standar Kinerja 5 5
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Tata
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Pendampingan ke :
Tata Kelola ASI di Rumah Sakit Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 1 1 Total Standar Kinerja 1
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
RESUSITASI NEONATUS
DEHIDRASI
SEPSIS NEONATUS
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
Kaji SPO fasilitas kesehatan ini tentang PMK untuk BBLR yang stabil dan
mengacu pada pedoman nasional/internasional:
Edukasi tanda bahaya infeksi pada ibu dan keluarga terkait perawatan BBLR
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 7 7 Total Standar Kinerja 7
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
7 Total Standar Kinerja 7 7
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
Perawatan Neonatu
NO STANDAR KINERJA
RESPON EMERGENSI
2 Pemantauan pertumbuhan BBLR dengan kurva:
RESUSITASI NEONATUS
KEJANG
3 Riwayat Pemberian Nutrisi BBLR dalam 4 bulan
DEHIDRASI terakhir
(Angka menunjukkan nomor urut pasien. Apabila
SEPSIS NEONATUS >5, tuliskan dalam kolom catatan)
ASFIKSIA
NEONATUS COVID-19
HIPOTERMIA
HIPOGLIKEMIA
HIPERBILIRUBINEMIA
IMD
TATAKELOLA ASI
PMK
TATAKELOLA ASI
PMK
BBLR
12/30/1899
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
0.00
0.00
0.00
0 0.00 ### 0
0.00 ###
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
dar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
servasi 0 0 Total Diobservasi 0
apaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
ian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
0.00 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
TATA KELOLA KLINIS
JA KLINIS
KESELAMATAN
EN, KELUARGA
AKAT
EVA
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
2 Fasilitas kesehatan melakukan kajian/audit
terhadap kasus near miss secara rutin
PENINGKATAN MUTU &
KESELAMATAN PASIEN
PEMBERDAYAAN PASIEN,
KELUARGA & MASYARAKAT
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
Pendampingan ke :
EVALUASI KINERJA KLINIS Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
• Jadwal kegiatan near miss audit setidaknya satu kali per bulan
tergantung jumlah kasus di fasilitas
• Daftar hadir pada setiap kegiatan near miss audit yang dihadiri
oleh profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak,
Anestesi, dokter umum, bidan dan perawat
• Laporan tertulis berisi rencana tindak lanjut dari setiap kasus
near miss
Mengkaji dokumen di fasilitas kesehatan yang mencatat hal‐hal berikut:
• SPO/pedoman yang menjelaskan bahwa audit (level 1 dan
level 2) harus dilakukan pada setiap kasus kematian ibu
• Audit kematian ibu (level 1) harus dilakukan pada setiap
kematian ibu dalam 24 jam oleh dokter spesialis Kebidanan
dan Tim Kebidanan
• Daftar hadir pada setiap audit kematian ibu yang dihadiri oleh
profesional terkait: dokter spesialis Obgyn, Anak, Anestesi,
dokter umum, bidan dan perawatan
12/30/1899
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
Pendampingan ke :
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12/30/1899
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
PEMBERDAYAAN
M
NO STANDAR KINERJA
EVALUASI KINERJA
KLINIS
RUANG GAWAT
RUANG PERINA
DARURAT
PEMBERDAYAAN PASIEN, KELUARGA DAN Pendampingan ke :
MASYARAKAT Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
12/30/1899
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
### ###
0 0.00 0 0.00
Nilai Nilai
0/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar Proses
Kinerja 5 5 Total Standar Kinerja 5 5
asi 0 0 Total Diobservasi 0 0
an 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% 0% % Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
Nilai
12/30/1899
Standar Proses
Total Standar Kinerja 5 5
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
KAMAR BERS
RUANG NI
RUANG OPE
PENCEGAHAN INFEKSI
TATAKELOLA PI
PENCEGAHAN COVID-19 DI
RS
SI
ANG PERINA
GAWAT DARURAT
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
RUANG GAWAT
DARURAT
2 Tata Ruang Kamar Bersalin sesuai protokol
TATAKELOLA P I pencegahan pengendalian infeksi pada pandemic
PENCEGAHAN COVID-19 covid-19
3 Tata Ruang Nifas sesuai protokol pencegahan
pengendalian infeksi pada pandemic covid-19
4 Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin, dan Ruang
Nifas mempunyai wadah pembuangan benda tajam
dan menggunakannya dengan sesuai standar
operating procedures (SOP)
5 Menyiapkan antiseptik di
Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
sesuai penggunaannya
5 Menyiapkan antiseptik di
Ruang Observasi
Kala I Persalinan, Kamar Bersalin dan Ruang Nifas
sesuai penggunaannya
TATAKELOLA PI
RUANG GAWAT
PENCEGAHAN
RUANG
RUANG OPERASI
PERINA
COVID-19 DI
DARURAT
RS
Pendampingan ke :
KAMAR BERSALIN & RUANG NIFAS Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau sarang
laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan rapi
dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Terdapat Job Aid Poster Langkah Kebersihan Tangan dan Lima
momentum Kebersihan Tangan
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di
DTT dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering
bertutup yang telah di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan
melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyiapkan antiseptik
Pemrosesan Alat di Ruang Observasi Kala I Persalinan, Kamar
Bersalin dan Ruang Nifas diatur sebagai berikut:
12/22/2021
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/22/2021 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 8 8 Total Standar Kinerja 8
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
8 Total Standar Kinerja 8 8
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
RUANG GAWAT
DARURAT
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
10 Menyiapkan antiseptik di Ruang Perina sesuai
penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
Di Ruang Perina:
• Tersedia wadah pembuangan benda tajam yang terbuat dari: karton
tebal/plastik keras/kaleng tertutup dengan lubang yang cukup untuk
memasukkan jarum suntik dan spuit serta benda tajam lainnya.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering
bertutup yang telah di DTT
Perhatikan bahwa petugas senantiasa memakai masker bedah dan
melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyiapkan antiseptik
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok
12/30/1899
0 0.00 ### 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
0.00 ### 0 0.00 ###
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
KAMAR OPERASI
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
15 Menyiapkan antiseptik di Kamar Operasi dan
Ruang Paska Operasi (High Care) sesuai
penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Kasa atau gulungan kapas steril hanya dibuka ketika akan
digunakan,sisa yang tidak terpakai untuk dibuang dengan sampah
medis lain sesuai pengelolaan sampah dan limbah RS
Pemrosesan Alat di Kamar Operasi dan Ruang Paska Operasi (High Care):
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
RUANG PERINA
TATAKELOLA P I
PENCEGAHAN COVID-19
20 Menyiapkan antiseptik di Ruang Gawat Darurat
sesuai penggunaannya
* Tidak terdapat debu, darah, sampah, jarum dan spuit bekas dan, atau
sarang laba‐laba
** Perabot, peralatan dan tempat pembuangan sampah tersusun dengan
rapi dalam setiap ruangan
*** Untuk Rumah Sakit yang melakukan pemrosesan sterilisasi dan DTT di
masing-masing ruangan, sebagian besar dilakukan di CSSD
• Jarum dan spuit yang telah dipakai segera dibuang kedalam wadah
pembuangan benda tajam
• Wadah pembuangan benda tajam ditutup rapat ketika sudah terisi
penuh tiga perempat bagian. DILARANG membuka kembali ketika
telah ditutup.
• Setiap wadah pembuangan benda tajam hanya untuk digunakan
satu kali dan kemudian dibuang sesuai pengelolaan pembuangan
sampah dan limbah RS.
• Botol dicuci dengan sabun dan air, dibilas dengan air bersih, di DTT
dan dikeringkan sebelum diisi ulang.
• Botol berisi larutan antiseptik diberi label nama antiseptik dan
tanggal pengisian ulang
• Kasa atau gulungan kapas steril disimpan dalam wadah kering
bertutup yang telah di DTT
• Melepas bagian alat, lekuk, gigi, engsel agar seluruh bagian tergosok
12/30/1899
Total Standar Kinerja
Total Diobservasi
Total Pencapaian
% Pencapaian
Pendampingan ke : Pendampingan ke :
nggal Self Assesement : Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
CATATAN Y/T CATATAN
STANDAR PROSES STANDAR
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
0 0.00 ### 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 6 6 Total Standar Kinerja 6
observasi 1 1 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
6 Total Standar Kinerja 6 6
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
TATAKELOLA
NO STANDAR KINERJA
RUANG PERINA
RUANG GAWAT
DARURAT
12/30/1899
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
###
0 0.00 0
Nilai Nilai
12/30/1899 12/30/1899
Standar Proses Standar
andar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4
observasi 0 0 Total Diobservasi 0
ncapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0
apaian 0% 0% % Pencapaian 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Self Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI NILAI
Y/T CATATAN
PROSES STANDAR PROSES
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
### ###
0.00 0 0.00
Nilai Nilai
12/30/1899
Proses Standar Proses
4 Total Standar Kinerja 4 4
0 Total Diobservasi 0 0
0.00 Total Pencapaian 0 0.00
0% % Pencapaian 0% 0%
PELAYANAN JEJ
KEGAWATDAR
PEMANFAATAN AMBUL
AKUNTA
JEJARING RUJUKAN GADAR M
RUJUKAN KEMBALI
N GADAR MATNEO
KEMBALI
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
4
PELAYANAN JEJARING SISTEM RUJUKAN
KEGAWATDARURATAN IBU DAN BBL
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4 Total Standar Kinerja
1 1 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
4 4
1 1
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
KRITERIA VERIFIKASI
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
Y/T CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 0 0
Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
2
RUJUKAN KEMBALI
PEMANFAATAN AMBULAN KEGAWAT‐DARURATAN IBU DA
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
Nilai
Standar Proses
2 2
2 2
0 0.00
0% 0%
NO
2
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
AUDIT MATERNAL PERINATAL SURVAILANCE DAN RESPON (A
SR)
STANDAR KINERJA
Identifikasi kematian di RS
Melihat apakah RS :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan
Tanggalke :
Self
Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00 ###
0 0.00 ###
Nilai
Standar Proses
3 3
0 0
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
3
AKUNTABILITAS PUBLIK
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
3 3 Total Standar Kinerja
2 2 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
3 3
2 2
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00 ###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2
0 0
0 0.00
0% 0%
NO
AKUNTABILITAS PUBLIK
RUJUKAN KEMBALI
RUJUKAN KEMBALI
STANDAR KINERJA
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
Pendampingan ke :
Tanggal Assesement :
Tanggal Verifikasi :
NILAI
CATATAN Y/T
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2 Total Standar Kinerja
0 0 Total Diobservasi
0 0.00 Total Pencapaian
0% 0% % Pencapaian
NILAI
CATATAN
STANDAR PROSES
0 0.00
###
0 0.00
###
Nilai
Standar Proses
2 2
0 0
0 0.00
0% 0%
MATERNAL
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Tanggal Verifikasi Respon
ke Assesement Emergensi
P1 21/01/2022 30/12/1899 7
P2 30/12/1899 30/12/1899 7
P3 30/12/1899 30/12/1899 7
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Respon
Tanggal Verifikasi
ke Assesement Emergensi
P1 21/01/2022 30/12/1899 7
P2 30/12/1899 30/12/1899 7
P3 30/12/1899 30/12/1899 7
NEONATAL
NEONATAL
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Respon
ke Assesement Tanggal Verifikasi Emergensi
P1 30/12/1899 30/12/1899 6
P2 30/12/1899 30/12/1899 6
P3 30/12/1899 30/12/1899 6
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Respon
ke Assesement Tanggal Verifikasi Emergensi
P1 30/12/1899 30/12/1899 6
P2 30/12/1899 30/12/1899 6
P3 30/12/1899 30/12/1899 6
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
PENCEGAHAN INFEKSI
STANDAR TOTAL
P1 17/12/2021 22/12/2021 8
P2 30/12/1899 30/12/1899 8
P3 30/12/1899 30/12/1899 8
PROSES
Kamar Bersalin
Pendampingan Tanggal Self Tanggal Verifikasi dan Ruang
ke Assesement Nifas
P1 30/12/1899 30/12/1899 8
P2 30/12/1899 30/12/1899 8
P3 30/12/1899 30/12/1899 8
STANDAR
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
Tanggal Verifikasi
ke Assesement rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
PROSES
Pendampingan Tanggal Self Jejaring
Tanggal Verifikasi
ke Assesement rujukan
P1 30/12/1899 30/12/1899 4
P2 30/12/1899 30/12/1899 4
P3 30/12/1899 30/12/1899 4
TABEL REKAPITULASI ALAT PANTAU KI
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
12 13 12 13 8 65
TOTAL STANDARD
Neonatus
Resusitasi Sepsis
Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID-
19
11 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
TOTAL PROS
Neonatus
Resusitasi Sepsis
Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID-
19
11 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
0 11 11 11 6 10
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 5 15 0 0 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
6 6 6 4 30 0
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
Respon
PPH PEB/Eklampsi Sepsis Maternal Persalinan Macet
Emergensi
1 0 0 0 0
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
TOTAL STANDARD KINERJA (ST)
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
10 11 2 5 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Pemberdayaan
TOTAL Peningkatan Mutu & TOTAL NILAI
STANDARD Evaluasi Kinerja Keselamatan Pasien Pasien, Keluarga CAPAIAN
& Masyarakat
0 0 1 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Tetakelola PI
Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat Pencegahan TOTAL STANDARD
Darurat COVID19
0 0 1 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
7 4 106 1 0 0
7 4 95 1 0 0
7 4 95 1 0 0
TOTAL ST
7 4 106 1 0 0
7 4 95 1 0 0
7 4 95 1 0 0
Persalinan
MacetPeningka Pemberdayaan CAPAIAN
Pasien,
Evaluasi Kinerja tan Mutu &
Keselamatan
Keluarga & PROSES
Pasien Masyarakat
TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TOTAL
CAPAIAN PROSES CAPAIAN
Tetakelola PI
Kamar Bersalin Ruang Perina Kamar Operasi Ruang Gawat Pencegahan TOTAL NILAI
dan Ruang Nifas Darurat COVID19 CAPAIAN
BSERVASI(SO) TOTAL SO
0 0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0% #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL
OSES CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSES PER INST
Neonatus
Sepsis
Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID- Hipotermi Hipoglikemi
19
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
Neonatus
Sepsis
Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan COVID- Hipotermi Hipoglikemi
19
0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0
PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN
TOTAL
CAPAIAN PROSES CAPAIAN
Ambulan Akuntabilitas Rujukan TOTAL NILAI
AMPSR Pembinaan
Gadar Publik Kembali CAPAIAN
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
AN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 2
TOTAL PO
0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 2
0 0 0 0 0 2
PERSENTASE CAPAIAN STANDAR PER INSTRUMEN (ST/ SO)
Neonatus
Respon Resusitasi Sepsis
Emergensi Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan
COVID-19
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
CAPAIAN PROSES
Neonatus
Respon Resusitasi Sepsis
Emergensi Neoantus Kejang Dehidrasi Neonatus Asfiksia dengan
COVID-19
Rujukan CAPAIAN
Kembali STANDAR
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
O)
Rujukan CAPAIAN
Kembali PROSES
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
APAIAN STANDAR
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
CAPAIAN PROSES
TOTAL
CAPAIAN PERSENTASE CAPAIAN PROSE
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
dengan Hipotermi Hipoglikemi nemia Ekslusif ASI PMK
COVID-19
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
dengan Hipotermi Hipoglikemi nemia Ekslusif ASI PMK
COVID-19
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
BBLR
CAPAIAN
PROSES
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
grafik standar instrumen maternal
Peningkata Pemberday
Evaluasi n Mutu & aan Pasien, Total
Kinerja Keselamata Keluarga &
n Pasien Masyarakat
Tetakelola
Kamar Ruang
Bersalin dan Ruang Kamar Gawat PI Total
Perina Operasi Pencegaha
Ruang Nifas Darurat n COVID19
proses
standar rujukan
proses rujukan
Total
0% 0%0%0%
0% i i l
ns H ps na
g e PP m er
0% er k la at
Em /E M an
B i s l in
on PE ps sa
sp Se Pe
r
Re
Chart Title
P1 P2 P3
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
rja ie
n
i ne Pa
s
iK n ya
as a as
lu at M
a m &
Ev la ga
se ar
Ke u
& el
u ,K
ut i e n
M
200%
0%
rja ie
n
i ne Pa
s
iK ya
as an as
lu at M
a m &
Ev la a
ese rg
K l ua
& e
u ,K
ut i en
M s
an Pa
kat a n
ng ya
ni rda
Pe be
m
Pe
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20% 0%
0%
s a i
fa rin as
Ni Pe per
g g O Da
an an ar at
Ru R u m w
da
n Ka Ga
g
li n an
sa Ru
B er
ar
m
Ka
100%
PENCEGAHAN INFEKSI TOTAL 90%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES 80%
0% 0% #DIV/0! #DIV/0! 70%
60%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 50%
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 40%
30%
20%
10%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
0%
STANDAR PROSES STANDAR PROSES
MATERNAL NEONATAL
Neonatus
Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola
dengan Hipotermi Hipoglikemi PMK
COVID-19 nemia Ekslusif ASI
Neonatus
dengan Hipotermi Hipoglikemi Hiperbilirubi IMD & ASI Tatakelola PMK
nemia Ekslusif ASI
COVID-19
Rujukan
Kembali TOTAL
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
Rujukan
Kembali TOTAL
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
#DIV/0! 0%
inerja klinis maternal P1 P2
0% 0%0%
i l et r l
ps rna ac at
u ota
m e T
la at M em
Ek M an Pr
B/ i s l in an
ps sa in
Se Pe
r
al
rs
Pe
Chart Title
P1 P2 P3
n t l
ie ka ta
Pa
s
a ra To
an a sy
at M
l am &
se ga
Ke uar
el
n,K
i e
n at l
ie ak ta
Pa
s
a r To
an a sy
at M
l am a
&
ese rg
K l ua
e
,K
s i en
Pa
a n
ya
rda
be
m
Pe
Char t Title
P1 P2 P3
0% 0%
i t 9 l
na as ra D1 ta
per a ru VI To
ar
O
a tD n
CO
m w ha
Ka Ga a
g eg
an nc
Ru Pe
PI
a
ol
kel
a
T et
Char t Title
P1 P2 P3
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
AL NEONATAL TATAKELOLA KLINIS PENCEGAHAN INFEKSI TOTAL
Char t Title
P1 P2 P3
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
BBLR TOTAL 20%
0% 0% 0% 0%0% 0%
0%
0%
0%
is i s i i f I
n
s
tu jan
g as atu ksia -19 rm em mia lusi AS
K LR TAL
#DIV/0! 0% g e n dr fi D e k e s a PM BB
er eo
a Ke ehi eon As OVI pot gl
i in Ek elo
l TO
#DIV/0! 0% Em s i N D
s N
n
C Hi i po lirub AS I a k
on ta si a H bi
& Ta
t
sp usi ep e ng er D
#DIV/0! 0% R e s S d H i p
IM
Re us
nat
o
Ne
BBLR
CAPAIAN
PROSES Char t Title
P1 P2 P3
#DIV/0! 0% 100%
#DIV/0! #DIV/0! 80%
#DIV/0! #DIV/0! 60%
40%
20%
0%
0% 0%
0% 0%
0%
tu
s
ns
ig si tus i
sia -19 rm em mia lusi
i f
AS
I K LR
an ra PM BB OS E
an Kej hid ona sfik VID ote
ge ik ine s l a
er
eo e A g l E k lo PR
Em s i N De CO Hip ipo irub S I ake
n s i sN a n H i l A t IAN
o ta p g er
b & Ta PA
sp usi Se en ip IMD
R e es s d H CA
R tu
ona
Ne
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20%
0%0% 0%0%0% 0%0% 0%0%0%
0%
n m n R lik n l i L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am G a A
ta
s m Ke
rin UG i li Pe ka
n
ja
an tab ju
Je n R u
i ap ku
60%
40%
20%
0%0% 0%0%0% 0%0% 0%0%0%
0%
n m n R lik n li L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am G a A
ta
s m Ke
rin UG i li Pe an
ja ab j uk
Je an un
t
Ru
s i ap Ak
Ke
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20%
0%0% 0%0%0% 0%0% 0%0%0%
0%
n m n R lik n li L
ka Ja la PS ub na
a ba TA
uju
24 bu dar M P bi m TO
g
r
D Am Ga A
ta
s m Ke
in UG i li Pe an
jar ab j uk
J e an un
t
Ru
s i ap Ak
Ke
grafiK PROSES instrumen maternal
Peningkatan Pemberdaya
Evaluasi Mutu & an Pasien,
Total
Kinerja Keselamatan Keluarga &
Pasien Masyarakat
PROSES
AL
tle
3
tle
3
0%
0%
0%
i SI
m ia si f A K LR TAL
ike em kslu la PM BB
i n E lo TO
ub S I ake
i l ir A at
rb D & T
IM
itle
P3
0%
i i ia if I K
m us AS LR S
l ike inem ksl ola PM BB OS E
og rub S I E kel PR
il i A ata IAN
erb D & T PA
p CA
IM
le
%0% 0%0%0%
k n l i L
a ba TA
na TO
bi Ke
m
m
Pe ka
n
uju
R
%0% 0%0%0%
k a n li L
na ba TA
bi Ke
m TO
m
Pe an
j uk
Ru
tle
P3
0%0% 0%0%0%
ik n li L
bl na
a ba TA
bi Ke
m TO
m
Pe an
j uk
Ru
Total Chart Title
0% P1 P2 P3
0%
0%
0%
0%
0%
0%
R esp o n PPH P EB / S ep si s P er sal i n an P er sal i n an To
Em er gen si Ekl am p si Mat ern al Mac et P r em at u r
Char t Title
P1 P2 P3
1200%
1000%
800%
600%
400%
200%
0%
Evaluasi Kinerja Peningkatan Mutu & Pemberdayaan Total
Keselamatan Pasien Pasien, Keluarga &
Masyarakat
Char t Title
P1 P2 P3
100%
Char t Title
P1 P2 P3
100%
80%
60%
40%
20% 0% 0%
0%
s a i t l
fa rin as ra 19 ta
Ni Pe per a ru V ID To
g
an an
g
ar
O
a tD n
CO
Ru Ru m w ha
da
n Ka Ga a
g eg
li n an e nc
sa Ru P
B er PI
a
ar ol
m kel
Ka t a
Te
e
3
0%
0%
0%
P er sal i n an P er sal i n an To t al
Mac et P r em at u r
aan Total
rga &
at
0%
9 l
D1 ta
VI To
CO
n
PENDAMPINGAN KE P1
P2
P3
KABUPATEN
RS DELISERDANG GRANDMED
SEMBIRING
CITRA MEDIKA
MITRA MEDICA
PATAR ASIH
FULL BETHESDA
KASIH INSANI
YOSHUA
KARO