参考様式第１-３号（規則第８条第４号関係）インドネシア語　　　　　　　　　　　 （日本産業規格Ａ列４）

Contoh Formulir nomor 1-3 (berhubungan dengan peraturan pasal 8 nomor 4) 　 Bahasa Indonesia　 (Standar Industri Jepang A4)
Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ

Surat Riwayat Hidup Siswa Praktek Kerja ( 技能実習生の履歴書 )

Dibuat pada (作成) : 27 – 6 –
2022 (2022 年 6 月 27 日)　　
②Jenis kelamin Laki-laki ・Perempuan
① Nama Lengkap 性別 ☐男　 ・☐女
(Romaji) ALI NUR ALAM
(氏名(ローマ字) ③Tanggal lahir 11 – 4 – 2002 ( 20 Tahun )
生年月日 2002 年 4 月 11 日（20 歳）
④Kewarganegaraan ⑤Bahasa Ibu Bahasa Indonesia
INDONESIA (インドネシア)
国籍（国又は地域） 母国語 （インドネシア語）
⑥Alamat Tinggal
PAREREJA RT. 002/003, PAREREJA, BANJARHARJO, BREBES, JAWA TENGAH.
Sekarang (現住所)
Masa Pendidikan (期間) Nama Sekolah (学校名)
⑦Riwayat Pendidikan
(学歴) 1-9-2017 ～ 5-2020 SMK NEGERI 2 SUBANG
(2017 年 9 月 1 日～2020 年 5 月） (公立 SUBANG 第 2 高校)

Nama Perusahaan ( Jenis Kerja )

Masa Kerja (期間)
就職先名（職種）

CV. LESTARI
5-4-2021 ～ SEKARANG
(PEMBUATAN ROTI)
（2021 年 4 月 5 日～現在）
(パン製造)
⑧Pengalaman Kerja
(職歴)
　　　　　　　　～

　　　　　　　　～ 　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）

Jenis Pekerjaan (職) :

PEMBUATAN ROTI
⑨Pengalaman kerja dibidang jenis pekerjaan Jenis Pekerjaan (職) : -
(パン製造)
yang akan dipelajari Tahun (年) : -
Tahun (年) :
修得等をしようとする技能等に係る職歴
1 tahun 2 bulan（1 年 2 ヶ月)

☐Ada 有 （ ～ ）
※izin tinggal 在留資格：☐ praktek kerja 技能実習・☐ bukan praktek kerja 技能実習以外）
☐Tidak ada 無
☐Jika pernah bekerja di Jepang dalam program penerimaan pekerja asing untuk konstruksi dan pembuatan kapal
外国人建設・造船就労者受入事業により本邦で就労したことがある場合
Masa pulang ke negara asal setelah selesai praktek kerja tipe 2 (Thn. Bln. Tgl. s/d Thn. Bln. Tgl. )
第２号技能実習終了後の帰国期間（　　年　　月　　日　～ 　年　　月　　日）
Masa pulang ke negara asal setelah selesai bekerja di program konstruksi dan pembuatan kapal
⑩Pengalaman datang (Thn. Bln. Tgl. s/d Thn. Bln. Tgl. )
Ke Jepang (訪日経験) 建設・造船就労終了後の帰国期間（　　年　　月　　日　～ 　年　　月　　日）
☐Jika pernah bekerja di Jepang dalam program penerimaan kandidat perawat atau kandidat pekerja perawatan
lansia berdasarkan Perjanjian Kemitraan Ekonomi (EPA)
経済連携協定（ＥＰＡ）に基づく看護師候補者・介護福祉士候補者受入事業により本邦で就労したこと
がある場合
Masa pulang ke negara asal setelah selesai berkegiatan sebagai calon perawat atau calon pekerja perawatan lansia
(Thn. Bln. Tgl. s/d Thn. Bln. Tgl. )
看護師候補者・介護福祉士候補者としての活動終了後の帰国期間
（ 　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日）
 ☐Ada 有　（ ～ ）
☐ Tidak ada 無
☐Ａ(Praktek kerja tipe 1 penerimaan berbasis perusahaan tunggal)
⑪Pengalaman praktek
（第１号企業単独型技能実習）　　
kerja dan jenis
☐Ｂ(Praktek kerja tipe 2 penerimaan berbasis perusahaan tunggal)
pekerjaan yang akan
（第２号企業単独型技能実習）　　
dipelajari
☐Ｃ(Praktek kerja tipe 3 penerimaan berbasis perusahaan tunggal)
技能実習経験及びそ
（第３号企業単独型技能実習）
の区分
☐Ｄ(Praktek kerja tipe 1 penerimaan berbasis asosiasi)（第１号団体監理型技能実習）
☐Ｅ(Praktek kerja tipe 2 penerimaan berbasis asosiasi)（第２号団体監理型技能実習）
☐Ｆ(Praktek kerja tipe 3 penerimaan berbasis asosiasi)（第３号団体監理型技能実習

⑫Apakah pernah tidak mendapatkan izin Certificate of

☐有　Ada（　　　　　　　　　）
Eligibility
☐無 Tidak ada
過去の在留資格認定証明書不交付の有無

⑬Lain-lain (その他) -

⑭Nama dan Tanda tangan

ALI NUR ALAM
技能実習生の氏名及び署名

(Catatan) （注意）
①harus diisi dengan huruf Romawi sesuai dengan Paspor. Selain itu jika ada nama tulisan Kanji, harus tulis nama dengan Kanji
disertai nama dengan huruf Romawi.
① は、ローマ字で旅券（未発給の場合、発給申請において用いるもの）と同一の氏名を記載するほか、漢字の氏名が
ある場合にはローマ字の氏名と併せて、漢字の氏名も記載すること。