คำรับรองการมีคุณสมบัตใิ นการเข้ าทำธุรกรรมกับ

บริษัท ปตท. น้ำมันและการค้ าปลีก จำกัด (มหาชน) (OR)

ทำที่...........................................
วันที่ ............ เดือน .............................. พ.ศ. ................

ข้ าพเจ้ า (ระบุชื่อบุคคล/นิติบคุ คล) ................................... ตังสำนั ้ กงานอยู่เลขที่ .................... หมู่ที่ ............ ตรอก/ซอย
............... ถนน ........................................... ตำบล/แขวง.............................. อำเภอ/เขต...................................... จังหวัด
................................ โทร ..................................................... e-mail ………………………………………………
ขอรับรองว่าข้ าพเจ้ า รวมถึงหุ้นส่วนทุกคน (กรณีผ้ ยู ื่นเสนอราคาเป็ นห้ างหุ้นส่วน) หรื อ กรรมการทุกคน (กรณีผ้ ยู ื่นเสนอราคาเป็ น
นิติบคุ คล) เป็ นผู้มีคณ ุ สมบัติในการเข้ าทำธุรกรรมกับ OR ตามเงื่อนไขที่ OR กำหนดในระเบียบและข้ อกำหนดของ OR ในการยื่นเสนอ
ราคา ...............(ระบุชื่องาน) ................. ตามประกาศบริ ษัท ปตท. น้ำมันและการค้ าปลีก จำกัด (มหาชน) เลขที่ ................. ลงวันที่
........................... ดังนี ้
1. เป็ นผู้ไม่เคยถูก OR บอกเลิกสัญญาใด ๆ อันเนื่องมาจากการกระทำโดยทุจริ ต และ
2. มิได้ เป็ นคูค่ วามในคดีใด ๆ หรื อคูพ่ ิพาทในข้ อพิพาทอนุญาโตตุลาการใด ๆ กับ OR เว้ นแต่คดีหรื อข้ อพิพาทนันถึ ้ งที่สดุ
แล้ ว
นอกจากนี ้ ข้ าพเจ้ าขอรับรองว่า ข้ าพเจ้ าต่อต้ านการทุจริ ต (Anti-Corruption) และการปฏิบตั ิที่ผิดต่อจริ ยธรรมในทุกรู ปแบบ อาทิ
การติดสินบนไม่วา่ จะรูปแบบใดๆ ต่อเจ้ าหน้ าที่ บุคลากรของ OR หรื อบุคคลที่เกี่ยวข้ องกับ OR เพื่อให้ กระทำ หรื อละเว้ นการปฏิบตั ิหน้ าที่
ใดๆ อันเป็ นการให้ ได้ มาหรื อรักษาไว้ ซงึ่ ธุรกิจหรื อผลประโยชน์อื่นใดที่ไม่เหมาะสมในทางธุรกิจ หรื อ การติดสินบนอันเป็ นความผิดตาม
กฎหมายทังในประเทศและต่
้ างประเทศ รวมถึงยึดมัน่ หลักธรรมาภิบาลและไม่ประนีประนอมใด ๆ ทังสิ ้ ้นกับการทุจริ ต (Zero Tolerance)
เช่นเดียวกับ OR
ข้ าพเจ้ าขอรับรองว่าคำรับรองข้ างต้ นเป็ นความจริ งทุกประการ และนับตังแต่ ้ วนั ลงนามในหนังสือฉบับนี ้จนถึงวันลงนามในสัญญา
กับ OR ไม่วา่ ในรูปแบบใด เช่น การเข้ าทำสัญญา ข้ อตกลงใด ๆ หรื อการลงนามในใบสัง่ ซื ้อสัง่ จ้ าง ฯลฯ ข้ าพเจ้ าขอรับรองว่าข้ าพเจ้ าจะคง
คุณสมบัติตามที่ระบุในหนังสือฉบับนี ้อย่างครบถ้ วนทุกประการ หากปรากฏว่าภายหลังจากการลงนามในคำรับรองฉบับนี ้ ข้ าพเจ้ าขาด
คุณสมบัติ และ/หรื อผิดคำรับรองในเรื่ องการต่อต้ านการทุจริ ต ข้ าพเจ้ าจะแจ้ งให้ OR ทราบทันที
หากข้ าพเจ้ าผิดคำรับรองที่ได้ ให้ ไว้ ตามหนังสือฉบับนี ้ หรื อภายหลังปรากฏว่า OR ตรวจสอบพบว่าข้ าพเจ้ าไม่มีคณ ุ สมบัติในการ
เข้ าทำธุรกรรมกับ OR ดังกล่าว หรื อ ผิดคำรับรองในเรื่ องต่อต้ านการทุจริ ตดังกล่าวข้ างต้ น ข้ าพเจ้ ายินยอมให้ OR เพิกถอนหรื อบอกเลิก
นิติกรรมใด ๆ ที่เกี่ยวข้ องกับงานเสนอราคาครัง้ นี ้ที่ข้าพเจ้ าได้ ทำไว้ กบั OR รวมถึงเรี ยกร้ องค่าเสียหายที่เกิดขึ ้น และ/หรื อดำเนินการทาง
กฎหมายใด ๆ ที่เกี่ยวข้ องต่อข้ าพเจ้ า โดยข้ าพเจ้ ายินยอมสละสิทธิเรี ยกร้ องทางกฎหมาย และ/หรื อสิทธิเรี ยกร้ องค่าเสียหายหรื อค่าทดแทน
ใด ๆ จาก OR ทังสิ ้ ้น
ข้ าพเจ้ าตกลงให้ ถือว่ าหนังสือฉบับนีเ้ ป็ นเอกสารสำคัญและคุณสมบัตดิ ังกล่ าวเป็ นสาระสำคัญในการเข้ าทำสัญญากับ
OR โดยให้ ถือว่ าเป็ นส่ วนหนึ่งของเอกสารการยื่นเสนอราคางานตามคำรับรองที่กำหนดข้ างต้ นด้ วย

ผู้ให้คำรับรอง ผู้ให้คำรับรอง
(ลงชือ่ ) ........................................................... (ลงชือ่ ) ...........................................................
(..........................................................) (..........................................................)
พยาน พยาน
(ลงชือ่ ) ........................................................... (ลงชือ่ ) ...........................................................
(..........................................................) (..........................................................)
หมายเหตุ: 1. ในกรณีผ้ ลู งนามให้ คำรับรองเป็ นนิตบิ คุ คล ผู้ลงนามต้ องเป็ นผู้มอี ำนาจลงนามผูกพันของนิตบิ คุ คล พร้ อมประทับตรา (ถ้ ามี)
หรือเป็ นผู้ทไ่ี ด้ รบั มอบอำนาจจากนิตบิ คุ คลนัน้