Praktijk “In Goede Handen”

Craniosacraal therapie
Monique van Giezen
Heemcamp 35 Merelstraat 21
3992 SH Houten 3514 CM Utrecht
Tel. 06-11427758
moniquevangiezen@gmail.com
www.praktijkingoedehanden.nl

Dit formulier kan gebruikt worden om vóór het eerste bezoek alvast in te vullen, dan kun je er op je gemak over
nadenken en evt. dingen nazoeken. In het eerste gesprek gaan we nog wat verder op sommige zaken in.
Het van te voren invullen is niet verplicht, maar kan wel tijd besparen tijdens het eerste bezoek.
Ook is het niet verplicht om alle vragen te beantwoorden: die met * heb ik echt nodig voor mijn administratie of
voor het bepalen of ik je kind mag behandelen; de andere vragen zijn bedoeld om een beeld te krijgen van de
ontwikkeling van je kind.
Sla het formulier op op je computer en vul het daar in.
Vanwege je privacy kun je het NIET via mijn website naar mijn gmail-adres sturen, maar via wel de beveiligde
Zorgmail mbv de antwoordknop onderaan deze mail. Of evt. (maar dat heeft niet mijn voorkeur) kun je het
uitprinten en meenemen.

Print in elk geval het toestemmingsformulier uit en neem dit bij je eerste bezoek ingevuld mee
…………………………………………………………………………………………………..
Datum van invullen *: 15 Juli 2021
Achternaam *:Van de Water
Voorletters en voornaam *: ClPH Carlijn
Geboortedatum *: 12 Juni 2015
Adres *: Boslaan 24
Postcode en woonplaats *: 3958gz
Telefoonnummer(s) *: 0636170257
Mailadres *: Royangela.wever@gmail.com
Verzekering en aanvullend pakket (meld het ook als dit verandert) *: fbto
Verzekerdennummer *:
Huisarts: dr. Schriebroek
Adres, tel. nr. en mailadres huisarts:Amerongen
Akkoord met eindverslag naar huisarts: ja/nee/in overleg ja
Andere huidige behandelaars (met tel. nr. en/of mailadres):
(toelichting: soms kan het nuttig zijn om met de huisarts of een andere behandelaar te overleggen; daarvoor zal
ik altijd eerst je toestemming vragen)
Hoe ben je op de hoogte gekomen van mijn praktijk? Mond-tot-mond/ krant/ RCN/ Merelstraat/
verwijzer/ anders, nl:
Tip van collega om te zoeken naar cranio
sacraal……………………………………………………………………………………………
…..
Wat is de reden om met je kind voor behandeling te komen? (uiteraard gaan we hier in ons eerste
gesprek verder op in, maar omschrijf het nu alvast in een paar trefwoorden) * onrustig, snel boos,
spierspanning, snel overprikkeld, claimen.
Is er een diagnose gesteld door een arts en zo ja, wat was deze diagnose? * nee
Welke behandelingen heeft je kind voor deze klacht gehad?
Wat was het resultaat daarvan?
Gebruikt je kind medicijnen? * nvt
Waarvoor? * forlax voor haar darmen

Zijn er vóór (tijdens de zwangerschap) en/of tijdens de geboorte bijzonderheden opgetreden

en zo ja, welke? Spanningen met ex. Paniekaamval gehad
Hoe was de ontwikkeling en het gedrag van je kind en zijn er bijzonderheden geweest in de
periode
● 0 jaar reflux heel veel pijn en spannings
● 1-2 jaar scheiding ouders
● 3-4 jaar verhuizing broertje, erbij, veel spanning door vechtscheiding
● 5-6 jaar vechtscheiding, zusje erbij
Wat zijn belangrijke life-events geweest?

Slaapt je kind goed (d.w.z. makkelijk inslapen, na tussentijds wakker worden weer makkelijk doorslapen,
min of meer uitgerust wakker)?gebruikt melotanine voor inslapen. Werd vroeger gillend wakker.
Nu bang voor donker en heeft regelmatig nachtmerries.

Wat heb(ben) j(ulli)e als ouder(s) ontdekt voor het probleem van je kind?
Wat werkt wel? Positief opvoeden. Herkennen van gevoel
Wat werkt niet?autoriteir opvoeden

Wat wil je bereiken met de therapie? * Meer ontspannen

Heb je nog iets toe te voegen waar ik niet naar gevraagd heb?