kapak
Çeneyi Kapatan
Kasların Kontrolünde
Botulinum Nöro
Toksin A Uygulamaları:
Elektromiyografi
Çalışması
Doç. Dr. Tosun Tosun
Çene Cerrahı & Oral İmplantoloji Uzmanı
Ö
zet
Botulinum Nöro Toksin A
(BoNT-A) preparatının kas
aktivitelerinin azaltılarak
kontrol altına alınmasın-
da kullanımı 1980’li yıllar itibarı ile uygu-
lamaya girmiştir. BoNT-A enjeksiyonları
ile mandibulayı kapatan (m. masseter, m.
temporalis, m. pterygoideus med.-lat.)
kasların aktivitesi azaltılarak maksimal
kontraksiyonların önüne geçilmesi amaç-
lanmaktadır. Bu çalışmada klinik olarak
parafonksiyon varlığı saptanan vakalarda
masseter ve temporal kaslara BoNT-A en-
jeksiyonları yapılıp elektromiyografi (EMG)
cihazı ile kas aktiviteleri monitorize edil-
miştir. Çalışmaya dişlerde parafonksiyona
bağlı aşınmalar tespit edilen, üç erkek ve
yedi kadın, toplam on hasta dahil edilmiş-
tir. Hastalara 2 ml serum fizyolojik ile dilue
edilen 100U BoNT-A sağ ve sol masseter ve
temporal kaslara 25’er ünite olarak enjekte
edilmiştir. Kırk adet kas grubundan ilk se-
ansta ve iki hafta sonra kontrol seansında
38 Dişhekimliği Dergisi, Sayı 129, Temmuz 2017
toplam seksen EMG kaydı alınarak kıyas-
lanmıştır. Sonuçta kas gruplarına BoNT-A
enjeksiyonu neticesinde kas aktivitelerinin
%30 üzerinde azaldığı, hastaların hiç birin-
de çiğneme güçlüğü yaşanmadığı, ancak
süresinin uzadığı saptanmıştır.
Anahtar Sözcükler
Botulinum Nöro Toksin A, BoNT-A, bruk-
sizm, parafonksiyon, eletromiyografi, EMG.
Giriş
Botulinum Nöro Toksin A (BoNT-A) prepa-
ratının kas aktivitelerinin azaltılarak kont-
rol altına alınmasında kullanımı 1980’li
yıllar itibarı ile uygulamaya girmiştir (1, 2).
Diş hekimliği açısından BoNT-A tedavisi,
çiğneyici kas aşırı çalışması ile ortaya çı-
kan hipertrofiler ve hiperaktiviteler, bruk-
sizm, çene-yüz bölgesi uzun süreli spazm-
ları olan distoniler, distonilere bağlı eklem
çıkması yani TME dislokasyonları, cerrahi
müdahaleler sonrası meydana gelen pos-
toperativ mimik kas problemlerinin estetik
açıdan düzeltilmesi için tek başına veya
dolgu malzemeleri (kollajen, hiyalüronik
asit, otojen yağ dokusu) ile kombine olarak,
kas spazmları, tikler, tükürük bezleri ile il-
gili malfonksiyonlar (hipersalivasyon, Frey
sendromu), miyofasiyal ağrı ve diğer ağrı
kontrollerinde, ortognatik cerrahi sonrası
m. geniohiyoideus’un inaktive edilmesi gibi
endikasyonlarda uygulanmaktadır (3-7).
Bu endikasyonlar arasında toplumda en
sık karşılaşılanı istem dışı çene kaslarının
kasılması ile ortaya çıkan bruksizmdir. Bu
istem dışı refleks hareket, “parafonksiyon”
yani işlevsel olmayan olarak nitelendirilir.
Gündüz veya gece uyurken dişlerin 30 sani-
ye süre ile sıkılması halinde yani burksizm
episodları 30 sn ve üzerinde tespit edilirse
kişide bruksizm tanısı konur. Bruksizmin
klasik tedavileri arasında gece koruyucu
plaklar ve oklüzal aşındırma sayılabilir.
Bu alanda yeni bir tedavi seçeneği olarak
BoNT-A enjeksiyonları ile mandibulayı
kapatan (m. masseter, m. temporalis, m.
pterygoideus med.-lat.) kasların aktivite-
si azaltılarak maksimal kontraksiyonların
önüne geçilmesi amaçlanmaktadır (3, 4).

Bu çalışmada klinik olarak parafonksiyon

varlığı saptanan vakalarda masseter ve
temporal kaslara BoNT-A enjeksiyonları
yapılıp elektromiyografi (EMG) cihazı ile kas
aktiviteleri monitorize edilmiştir.

Materyal ve Metod
Çalışmamızda kliniğimize baş boyun ağ-
rıları, dişlerde aşınma ve hassasiyet, gece
uyurken uyku partnerinin uyarısı ile, uyku
sonrası çene kaslarında ağrı ve yorgunluk
gibi şikayetlerle başvuran ve klinik muaye-
ne ile dişlerde parafonksiyona bağlı aşın-
malar tespit edilen, üç erkek ve yedi kadın,
toplam on hasta dahil edilmiştir. Resim 1. EMG kayıtları sırasında elektrodlar temporal bölgede görülmektedir.

Hastalara 2 ml serum fizyolojik ile dilue

edilen 100U Botulinum Nöro Toksin A (Bo-
tox, Allergan, ABD) sağ ve sol masseter ve
temporal kaslara 25’er ünite olarak enjekte
edilmiştir. On vakada 20 adet temporal kas
içi enjeksiyon ve 20 adet masseter kas içi
enjeksiyon olmak üzere toplamda 40 adet
kas grubuna enjeksiyon yapılmıştır. Kırk
adet kas grubundan ilk seansta ve iki haf-
ta sonra kontrol seansında toplam seksen
EMG (Neuro MEP Micro, Neurosoft, Rusya)
kaydı alınarak kıyaslanmıştır (Resim 1).

EMG kayıtları yaprak elektrodların cilt üze-

rine yerleştirilmesi ve her kas grubu için
beş adet yerfıstığı yedirerek alınmıştır.

Resim 2. BoNT-A enjeksiyonu öncesi angulus mandibulae alanında masseter kasları-

Sonuçlar
nın keskin hatları görülmektedir.
İlk EMG kayıtlarına göre BoNT-A uygu-
lamasını takip eden ikinci haftada alınan
EMG kayıtlarının mikroVolt cinsinden orta-
lama amplitüdleri temporal kaslarda %38,9
azaldığı (277,2μV’dan 169,1μV’a gerileme);
masseter kaslarında %31,8 oranında ge-
rilediği (231,1μV’dan 157,6μV’a azalma)
saptanmıştır (Tablo 1). Saniyede miliVolt
cinsinden total amplitüdler kıyaslandığın-
da birinci ve ikinci EMG kayıtları arasında
temporal kaslarda %63,4 (30,9mV/s’dan
11,3mV/s’a azalma); masseter kaslarda
%62 (28,7mV/s’dan 10,9mV/s’a azalma)
oranlarında aktivite azalması saptanmıştır.
Çiğneme frekansları kıyaslandığında tem-
poral kaslarda %48,6 azalma ile 109,4’ten
56,2’ye; masseter kaslarda %43,8 azalarak
114,5’dan 64,3’e düştüğü saptanmıştır.
Resim 3. BoNT-A enjeksiyonundan iki hafta sonra angulus mandibulae alanında mas-
Sonuçta kas gruplarına BoNT-A enjeksi- seter kas konturlarının enjeksiyon öncesine göre silikleştiği görülmektedir.
yonu neticesinde kas aktivitelerinin %30

Dişhekimliği Dergisi, Sayı 129, Temmuz 2017 39

 Max Ortalama Total Ortalama Ampl./
ampl., ampl., ampl., freq., freq.,
μV μV mV/s 1/s μV×s

temporalis 1 ortalama 1379,2 277,2 30,9 109,4 2,5

min 635 193 14,5 72,1 1,7
max 3387 482 63,3 173 4,2
temporalis 2 ortalama 544,4 169,1 11,3 56,2 29
min 136 112 0 0,3 1,3
max 1384 271 34,1 157 434
masseter 1 ortalama 1097,7 231,1 28,7 114,5 2,1
min 439 153 8,2 45,8 1,3
max 2582 365 82,9 227 3,9
masseter 2 ortalama 577,3 157,6 10,9 64,3 2,9
min 283 126 2,2 17,8 1,5
max 1189 232 33,3 148 7

Tablo 1. EMG kayıtları.

üzerinde azaldığı, hastaların hiç birinde
çiğneme güçlüğü yaşanmadığı, ancak sü-
resinin uzadığı saptanmıştır. Görsel anlam-
da hastaların portre fotoğraflarında mas-
seter konturlarının silikleştiği saptanmıştır
(Resim 2 ve 3).
Tartışma
Botulinum toksinlerinin diş hekimliğinde
kullanımı giderek yaygınlaşmakla birlikte
henüz tedavi protokolleri arasında bir net-
lik ortaya konamamıştır (1). Bunun başlıca
sebebi çalışmaların standardize olmaması
ve daha ziyade subjektif analizlere dayan-
masıdır (1-3). Botulinum toksinlerin çiğne-
me kasları üzerindeki etkilerini araştıran
az sayıda objektif kriter çalışması vardır
(1-8). Shim ve ark. (8), BoNT-A enjeksiyon-
larının sonuçlarını polisomnografik (PSG)
çalışmada EMG ile saptamışlar ve kasların
en azından bir ay süreyle kontrol altında tu-
tulabildiğini belirtmişlerdir. Lee ve ark. da
(9), BoNT-A enjeksiyonları sonrası PSGde
EMG ile kas aktivitesinde azalma saptamış
ve bruksizm tedavisinde etkili bir yöntem
olarak değerlendirmişlerdir. Bizim çalış-
mamızda ise noktürnal aktivite PSG-EMG
ile incelenmemiş ancak diurnal çiğneme
aktivitesinde EMG kayıtlarında azalma ol-
duğu saptanmıştır.

KAYNAKLAR Doç. Dr. Tosun Tosun

1. De la Torre Canales G, Câmara-Souza MB, do Ama- 1989 yılında İ.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi’nden mezun olmuştur.
ral CF, Garcia RC, Manfredini D. Is there enough 1993-94 yılları arasında Padova Üniversitesi ve Branemark
evidence to use botulinum toxin injections for bru- Osseointegrasyon Merkezi, Treviso’da ziyaretçi asistan olarak
xism management? A systematic literature review.
görev yapmıştır. 1997 yılında Oral implantoloji alanında Doktora
Clin Oral Investig. 2017 Apr; 21 (3): 727-734.
vermiştir (Tez: İmplant destekli ve diş–implant destekli köprü
2. Srivastava S, Kharbanda S, Pal US, Shah V. Applica- protezlerinin FEM analizi ile kıyaslanması). 2003 yılında
tions of botulinum toxin in dentistry: A comprehen-
Doçent unvanını almıştır. İngiltere, Reading’deki DBK Training
sive review. Natl J Maxillofac Surg. 2015 Jul-Dec; 6
Institute’dan 2009’da Botulinum Toxin Proficiency sertifikası
(2): 152-9.
almıştır. Laser üzerine ilk eğitimini Aachen Üniversitesi Dental
3. Guaita M, Högl B. Current Treatments of Bruxism.
Laser Center’da Mastership yaparak almış (2010-11) ardından
Curr Treat Options Neurol. 2016 Feb; 18 (2): 10.
Cenova Üniversitesi’nde Master yapmıştır (2013/14).
4. Tosun T. Botoks. Diş hekimliği Dergisi 2009: 6: 26-
32.
1990-2002 yılları arasında İ.Ü. Oral İmplantoloji Anabilim
Dalı’nda Araştırma Görevlisi olarak çalışmıştır. 2007-09 yılları
5. Tosun T. Fasiyal analiz, laser ile kuron boyu uzat-
arasında konsultan hekim olarak Harvard Medical International
ma, nazospinal BTX ve perioral dermal filler uygu-
lamaları: Gülüş tasarımında yeni trendler. Dentalife
Hospitals ve John Hopkins Medicine, Istanbul’da çalışmıştır.
2011: 35; 30-33. 2011-15 Cenova Üniversitesi Cerrahi ve Diagnostik Bilimler
Departmanı’nda sözleşmeli öğretim görevlisi olarak çalışmıştır.
6. Majid OW. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec 1.
2003’ten beri serbest hekim olarak Nişantaşı’ndaki kliniğinde
7. Gadhia K, Walmsley D. Evid Based Dent. 2009; 10
çalışmaktadır. European Federation of Periodontoogy ve Türk
(2): 53.
Periodontoloji Dermeği üyesi, International Team for Implantology
8. Shim YJ, Lee MK, Kato T, Park HU, Heo K, Kim
(ITI) fellow’udur. Journal of Lasers in Medical Science (LIMS)
ST. Effects of botulinum toxin on jaw motor events
review editörlerindendir. “Oral ve Perioral Dokuların Estetiği”
during sleep in sleep bruxism patients: a polysom-
(Acta Medica Eds. ) adlı İtalyanca kitabın yazarlarındandır. Ulusal
nographic evaluation. J Clin Sleep Med. 2014 Mar
15; 10 (3): 291-8.
ve uluslar arası kongrelerde ve dergilerde bilimsel makaleleri ve
konferansları vardır. İngilizce, İtalyanca, Fransızca, İspanyolca
9. Lee SJ, McCall WD, Jr, Kim YK, Chung SC, Chung
bilmektedir.
JW. Effect of botulinum toxin injection on nocturnal
bruxism: a randomized controlled trial. Am J Phys tosun@drtosuntosun.com
Med Rehabil. 2010; 89 (1): 16–23.

40 Dişhekimliği Dergisi, Sayı 129, Temmuz 2017