JK USIA

No. ANAK KE NO KK NIK Nama Anak Tgl lahir

(L/P)

1 3 3210142009174505 GURUH S L 9/2/2017 59 Bulan

2 1 3210141409170002 KHALIT PAISAL AL FAOZAN L 14-Sep-17 58 bulan
3 1 3210141609170001 ARYA SATYA KUSUMA L 16-Sep-17 58 bulan
4 3210140210170001 IYANG MUHAMAD ARSYIL L 10/2/2017 58 bulan
5 1 3210156510170000 3210156510170002 DELLA MISGERETA OCTARIA P 10/25/2017 58 bulan
6 1 321014031270001 ASEP HIDAYAT L 12/3/2017 56 bulan
7 1 3210144602180001 CHIKA PUTRI PEBRIANI P 2/6/2018 54 bulan
8 2 3210140702090000 3210141502180001 AFGHAN FAHRY AZHARI L 2/15/2018 54 bulan
9 2 3210140708060044 3210144303180001 AMELIYA PUTRI P 3/3/2018 53 bulan
10 1 310140607210001 3210145004180002 ALENA KHANZA ZAYNA P 10-Apr-18 52 bulan
11 3210142304180002 REFFAL MIKAIL L 4/23/2018 52 bulan
12 3210140510170006 3210146004180001 CHAYRA NISFY HARDIANA P 4/30/2018 52 bulan
13 1 3210143005180002 ADRYAN PRADIPTA RAMADZAN L 5/30/2018 51 bulan
14 1 '3210141304180005 3210145105180001 ADEEVA NAILAA PUTRI P 5/11/2018 51 bulan
15 3210142905180001 RAZKA PURNAMA L 5/29/2018 51 bulan
16 1 3210141202180006 3210144106180003 DIAN RUMIYATI P 6/1/2018 50 bulan
17 3 3210153005070014 3210145206180001 MEDEENA JANNAH RAMADHAN P 6/12/2018 50 bulan
18 ELZIO L 6/16/2018 50 bulan
19 3210141007184838 IYAN SAIFUL L 7/10/2018 49 bulan
21 2 321014030510002 3210140310180004 RASYID DWI WAHYUDI L 10/3/2018 46 bulan
22 2 3210146010180001 3210146010180001 RANIA OKTAFIANI P 10/20/2018 46 bulan
2 3210141403062110 3210144404770000 MAURA OKTAVIA P 10/4/2018 46 bulan
23 2 3210141103140000 3210146210180003 MAULIDIA SITI KARMILA P 10/22/2018 46 bulan
24 3210140611180001 MUHAMMAD FATHAN FADILLAH FAKKI AL AHMADI L 6-Nov-18 45 bulan
26 2 3210141306130001 3210146611180002 KEYSHA MAULIDA AZZAHRA P 26-Nov-18 45 bulan
27 3210140308160004 3210145612180001 AGHNI FAZILLA ALHANAN P 12/16/2018 44 bulan
28 2 3210142609080000 DINDA P 12/19/2018 44 bulan
1 3210142609080000 32144907100001 FATIMAH AZZARA P 12/19/2018 44 bulan
29 1 3210140608180000 3210140601190002 AGAM ELVANO PUTRA L 1/6/2019 43 bulan
30 3210146001190004 MUTIARA INDAH NATASYA P 1/20/2019 43 bulan
31 3210140502190001 M. HAIKAL L 2/5/2019 42 bulan
32 3210142602190001 RAFKA ELFAREZKI L 2/26/2019 42 bulan
34 3210151904190002 WISNU SYAUQI RACHMAN L 4/19/2019 40 bulan
35 2 3210140512140000 3210140505190002 MUHAMAD YASHA RAMDANI L 5/5/2019 39 bulan
1 3210142801190001 3210141405190002 RAYYAN SYAHIR RAFFI L 5/17/2019 39 bulan
36 3210140706190001 MOCH FADEL ISAMI L 6/7/2019 38 bulan
37 1 3210144107190004 3210144107190004 RACHEL KAYSA NAMARA P 7/1/2019 37 bulan
38 2 3210141405140003 3210145609190001 SYAHNAZ SYAFIYA ZAHRA P 9/16/2019 35 bulan
39 2 3210142812100040 3210142009190001 ABIMANYU ARION FARESTA MADAVA L 9/20/2019 35 bulan
40 2 3210141010050000 3210147009190001 REGINA AZKIA KHUMARIA P 9/30/2019 35 bulan
41 321014411019795 MAHIRA P 10/1/2019 34 bulan
42 3210140910190002 ARJUNA SYAPUTRA L 10/9/2019 34 bulan
43 3210145710190004 ALMEERA SYAHNA ASHADIYA P 10/17/2019 34 bulan
25 1 3210141604190002 3210144711190001 KIRANA AZKADINA HUMAIRA P 11/7/2018 33 bulan
2 3210142004170003 3210145711190000 INAYATUL SALSABILA P 11/17/2019 33 bulan
45 2 3210142611130008 3210142011190002 FAWAZ ADZANA DEMIAN L 11/20/2019 33 bulan
46 1 3210142204190004 3210146712190001 AISYAH AZZAHRA ALFATUNISSA P 12/27/2019 32 bulan
48 2 3210140203150001 3210145602200002 ALEANA QUEENSHA ALMAHIRA P 2/16/2020 30 bulan
1 3217141212120000 3217146102200000 SEKHA ZULHIMA NURJAMIL P 2/21/2020 30 bulan
62 2 3210140604160005 3210144204200001 ALAYYA AKIFAH GAVAPUTRI P 4/2/2020 28 bulan
49 1 321014605190008 3210145204200001 NAZEERA KHAIRANA ZIVANIA P 4/12/2020 28 bulan
50 2 3210143012140002 3210141504200002 BAYU SANDI RAKA SUDRAJAT L 4/15/2020 28 bulan
58 1 3210143107190002 3210142805200002 FAJAR RAUFA MAULANA L 5/28/2020 27 bulan
53 3210145907200002 RANIA AZZAHRA P 7/19/2020 25 bulan
54 1 3210141610190006 3210141108200001 RAFKA PRATAMA L 8/11/2020 24 bulan
55 HAIDEN L 8/17/2020 24 bulan
56 3 321014280820001 ACHAZIA KINZA RAVINDRA p 8/28/2020 24 bulan
57 2 3210141212130005 3210142909200002 CHANDIKA ATMAJA L 9/29/2020 23 bulan
59 3 3210141604070007 3210145712200003 SYAFALUNA MAHFUZA ADINATA P 12/17/2020 20 bulan
60 1 3210142508210010 3210144601210004 SALSABILA AYU HANIFA P 1/6/2021 19 bulan
61 1 3210140406210002 3210146001210001 SYAQILA AZQIYATUL ZAIDA P 1/20/2021 19 bulan
63 1 3210145002210001 3210145002211829 ASSIFA ALMAHYRA HERNAWAN P 2/10/2021 18 bulan
64 3210145302210001 KHADIJAH ADREENA P 2/13/2021 18 bulan
65 3210140303212013 GIBRAN AZKA MAULANA L 3/3/2021 17 bulan
66 3 3210141103140008 3210140103217465 MUH MAULANA PUTRA L 3/1/2021 17 bulan
67 3 3210140304080003 3210140503210003 ALIF TRI DWIYANTO L 3/5/2021 17 bulan
68 2 3210141601150005 3210144107550121 HASNA BASIRA FIRZANAH P 3/12/2021 17 bulan
69 3 3210140512140002 3210145903210001 JIHAN SALSABILA P 3/19/2021 17 bulan
70 2 3210142012110003 3210142104210001 LUTHFI AJMAL HIDAYAT L 4/21/2021 16 bulan
72 2 3210140509080024 3210145205210004 FITRI MEIYANTI P 5/12/2021 15 bulan
73 2 3210144306210001 3210144306210001 AZALEA SHAQUEENA ABRISAM P 6/3/2021 14 bulan
74 1 3210140606180003 JUNA RAFASYA L 6/5/2021 14 b ulan
75 RAINA ALMAHIRA P 6/8/2021 14 bulan
76 1 3210141108200009 3210146107210001 QIYANA DZAKIRA HULAIDA P 7/21/2021 13 bulan
77 3210142707210002 DHEFIN ARZIKI FATHAAN L 7/27/2021 13 bulan
78 2 3210141408170009 3210141410210002 MUHAMAD AZMI OKTAVIAN L 10/14/2021 10 bulan
79 2 3210141403063979 M ZAKI L 10/20/2021 10 bulan
81 1 3210140110200001 AJENG PRAMESARI SUNARDI P 11/13/2021 9 bulan
82 2 3210142408130004 DEA NABILA S P 12/2/2021 8 bulan
80 2 3210140709160008 3210144912210001 WULANSARI P 12/9/2021 8 bulan
1 3210142610210000 3210146001220001 ALMIRA AZZAHRA P 1/20/2022 7 bulan
83 ZAGAD ADITIA PRATAMA L 4/20/2022 4 bulan
84 2 3210141906080031 3210145004860021 ILYAS ALFATIH L 31/06/2022 2 bulan
85 1 3210140611200005 3210145707220001 KINANTI PUTRI P 7/17/2022 1 bulan
86
87
88
 Jumla
Jenis logistik DPT-HB-HIB OPV
Jumlah Jumlah Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom ke
BB LAHIR TB LAHIR NIK ORTU DESA POSYANDU TGL PENGUKURAN BB TB

5 47 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 18.3 107.5

3.2 48 520304807900001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15 103
2.6 45 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15.4 102
3.4 49 3210144404830101 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 16.1 104
3.2 48 3210156510170002 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.3 100
3 48 3210146412840041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.8 100
3.1 49 3210144303930021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.4 99
3.2 48 3210145812860041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 19.6 106
2.9 49 321014505790041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.6 98.9
3 47 321014480890001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15.2 99
3.1 49 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15.4 99
3.1 49 3210146804920001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15 98
2.8 48 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.3 99
2.8 48 3210145502910001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13.6 98
3.2 50 3210146012920021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.02 98
3.1 49 3209074604980009 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13.2 99.6
2.9 49 3210156205740001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 25 103.5
3.1 47 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15.5 101
2.9 49 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15.3 99
3.2 50 2171125001859015 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15.1 98
2.9 49 3210146703900041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14 97
2.8 47 3210144404770000 14 98
3 49 3210145309910001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.3 99
2.5 49 3210064512930001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.8 97
3 49 3210146503930001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13.9 96
2.8 47 3210145609960003 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13 95.3
3 48 3210146607790001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.7 99
3.7 57 3210146607790001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 16.3 94
3.5 50 3210147010920002 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13.5 95
2.7 47 3210146705800021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13.7 95
3.2 49 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 19.5 101
2.8 47 3210145811920021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14 98
3.5 50 3210156710950001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14.1 97.5
3.2 49 3210145411950004 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13.9 96.5
3 47 3210144412960001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14 94.5
3.2 50 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13.8 95
3.3 46 3210146303880001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.4 94
2.8 45 3210146105940041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 11.4 93
3 48 3210146004840001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.4 95
2.9 49 3210145606820081 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 14 92.3
2.7 48 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 11.2 92
2.8 48 3210146305830001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.2 93
2.8 49 3210095901920001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 13 98
2.7 47 3210154405960021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.3 93
3.4 50 '321014710300001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.2 92
3.1 47 3210146602830042 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.7 89.5
3.4 49 3210166910930001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.2 99
2.9 48 210145506900021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 10.2 85
3217145010870016 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 15 93.5
3.4 50 3210144606900041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12 86
3.8 54 3210145303960001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.5 90.2
2.9 48 3210145711880002 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 10.6 87
3.1 48 3210076410020021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 10 83
3.2 50 3210197007900001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.5 95
2.7 50 3210145602980001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 10.9 88
2.7 49 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 11 89
3.2 48 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 10 82
3.1 51 3210144909920103 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 10.5 81.3
3.7 51 3210144108820001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.6 79
3 47 3210154705990062 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.4 77
2.5 45 3210186405980001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.2 78
3 48 3210145002210001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9 77
3.3 49 3210145908890001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.4 79
 3 48 3210144506880021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.3 77
3 48 3210141103140000 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.7 79
3 48 3210140503210003 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.1 78
3 48 3210145609900001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 9.2 76.5
3 48 3210145411950004 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8.7 77
3 48 3210144610920021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 10 79
3 48 3210144802890041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 12.2 81
3.1 48 321014421180002 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8.8 78
3.2 49 3210144809890004 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8.5 76.5
2.8 47 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 84 77
3.1 48 3210126209960081 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8 75
3.1 48 3210146005840061 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8 77
2.6 46 3210145211950041 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8.5 70
2.6 51 3210144107770121 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 7.5 72
2.9 48 3210144106820002 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8 70.3
2.7 47 3210144801820021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 7 68
3 47 3210146302940001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 8 70
3.2 48 321014606960001 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 6.8 69
3300 50 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 6.8 64
2.9 52 3210145004860021 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 5.5 58
2600 50 3211026303990004 BANTARJATI HEGARMANAH 1 8/18/2022 3.7 51.5
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 5 ML ADS 5 ML
Jumlah

sasi susulan pada kolom keterangan

LILA LIKA VIT A BERDIRI/TERLENTANG KET

18 48 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
14.5 55 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
15.5 51 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
16 49 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
15 44 MERAH BERDIRI
13 47.2 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
1 46 MERAH BERDIRI
22.5 48 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
14 48 MERAH BERDIRI
13.5 45 MERAH BERDIRI
18 46 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
15 49 MERAH BERDIRI
15 50 MERAH BERDIRI
16 47 MERAH BERDIRI
14 50 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
 18 51 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
15.5 48 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
17 46.5 MERAH BERDIRI
14 47 MERAH BERDIRI
15.5 49.5 MERAH BERDIRI
15.5 49.5 MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
MERAH BERDIRI
15.7 48.6 BERDIRI
14.5 47.5 BERDIRI
13.6 46.3 BERDIRI
17.5 49 BERDIRI
15 46 BERDIRI
14 46 BERDIRI
13.2 47.1 BERDIRI
13 53 BERDIRI
13 53 BERDIRI
BERDIRI
BERDIRI
12 46 BERDIRI
14 48 BERDIRI
12.5 46 BERDIRI
BERDIRI
13.2 43 BERDIRI
BERDIRI
BERDIRI
 BERDIRI
13.4 46 BERDIRI
13 46.8 BERDIRI
BERDIRI
13 42.3
14.2 48.5
16 45

13.5 46.3

12 43
12.5 45.4
12.2 44
14 41.5
13 42.3
14.2 45.2

13 40
12.6 38.5
35.5 11.5
ADS 5 ML ADS 5 ML ADS 5 ML ADS 5 ML ADS 5 ML
No. ANAK KE NO KK NIK Nama Anak JK
(L/P)

2 3210142006130011 3210144910170001 NADIRA PERISKA SARI P

1 3 DEVAN SANJAYA L
2 2 3210142706070000 3210142701180001 SALMAN ADIWIJAYA L
3 2 3210141511070000 3210142801180001 SAPRUDIN L
4 1 3210142905190000 3210141206180003 ATHALA ZAFRAN PRADIPTA L
5 3210140801190002 3210145206180002 SALFA KHOLIFAH P
6 2 3210141310100005 3210146506180000 RAHMA NISA AULIA P
7 3 3210142909090002 3210142207180001 MUHAMMAD ABIZARD ARFAN L
8 3 3210142201080001 3210146707180002 HABIBAH MALIKAH P
9 2 3210142205130002 3210140409180002 REYNAND ANANDA SEPTIAN L
10 2 3210141403062114 3210144410180002 MAURA OKTAVIA P
11 1 321014010319003 3210144503190002 RANIA ZAHIRA MULYANI P
12 2 3210141302130000 3210141103190001 ADZRIEL RAFIQ MAULANA L
13 2 3210140301180003 3210146704190001 NURLELA P
14 2 3210142404120013 3210146307190002 CANDINI NUR AENI P
14 2 3210141304110009 3210146707190002 MYESHA ADELIA J P
15 2 3210142812100070 3210144205200001 AJENG PRAMESTI RAHMADHANI P
16 1 3210141406190010 3210142205200001 RAFISQI RAMDANI L
17 3 '3210140801080000 3210147006200001 ZAIZAFUN QURROTA A'YUIN P
18 2 310142807200001 3210140607200000 FAUZAN ISMAIL L
19 1 3210140911060001 3210145010790021 DEALOVA ZULFAEDHA P
20 3210141201150000 3210142708200001 ZIYAD FADEL MUHAMMAD L
21 2 3210142002080000 3210142911200000 AZLAN REYNOPAN SHARAHIL L
22 2 3210141011100001 3210146412200001 MARYAM SOFINA AZIZ P
23 2 3210142402140004 ALFFARIZQI NURRAHMAN L
24 2 3210140103190003 ABID NADIR RIZKI L
25 3 3210141103150004 3210141201220001 IQBAL FADHLAN NIZAM L
26 3210143101220001 ZHIAN ABYAN L
27 MAHARGA L
28 3210140706170000 GINA RIZQIANA P
29 3210141406190012 ASYIFA P
30 SARAH P
31 321014070921000 BARRA IBRAHIM L
 Jumlah vaksin (vial)

Jenis logistik DPT-HB-HIB

Jumlah Jumlah Jumlah

Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jad
 Tgl lahir usia BB LAHIR TB LAHIR NIK ORTU DESA POSYANDU

10/9/2017 58 bulan 2.9 48 3210145305880001 BANTARJATI hEGARMANAH II

1/20/2018 55 bulan 3 50 BANTARJATI HEGARMANAH II
1/27/2018 55 bulan 3.4 49 3210144704890001 BANTARJATI HEGARMANAH II
1/28/2018 55 bulan 3.1 48 3210144305850061 BANTARJATI HEGARMANAH II
6/12/2018 50 bulan 3.2 49 '3210145105920000 BANTARJATI hEGARMANAH II
6/12/2018 50 bulan 2.9 46 3210145201860002 BANTARJATI HEGARMANAH II
6/25/2018 50 bulan 3.2 48 3210145208870121 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/22/2018 49 bulan 3 49 3210144906810021 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/27/2018 49 bulan 2.8 47 3210145308750041 BANTARJATI HEGARMANAH II
9/4/2018 47 bulan 3.3 48 3210144310910001 BANTARJATI HEGARMANAH II
10/4/2018 46 bulan 2.6 48 3210144404770008 BANTARJATI HEGARMANAH II
3/5/2019 41 bulan 2.7 47 3210166811000061 BANTARJATI HEGARMANAH II
3/11/2019 41 bulan 3.5 50 3210145501880023 BANTARJATI HEGARMANAH II
4/27/2019 40 bulan 3.5 50 3210145208830021 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/23/2019 37 bulan 3 48 3210146302930041 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/27/2019 37 bulan 3.2 49 3210146405930001 BANTARJATI HEGARMANAH II
5/2/2020 27 bulan 3 49 3210146811900003 BANTARJATI HEGARMANAH II
5/22/2020 27 bulan 3.8 48 '3210164903920001 BANTARJATI HEGARMANAH II
6/30/2020 26 BULAN 3.1 48 3210144407820021 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/6/2020 25 bulan 3 49 3210145706990002 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/16/2020 25 bulan 3.5 48 3210145607200001 BANTARJATI hEGARMANAH II
8/27/2020 24 bulan 3 47 3210035102900061 BANTARJATI HEGARMANAH II
11/29/2020 18 BULAN 4 47 3210144202840041 BANTARJATI HEGARMANAH II
12/24/2020 19 BULAN 2.5 48 3210145105860041 BANTARJATI HEGARMANAH II
5/1/2021 15 BULAN 3 48 3210146810830022 BANTARJATI HEGARMANAH II
11/5/2021 10 BULAN 3.4 48 '3210166811000061 BANTARJATI HEGARMANAH II
1/12/2022 8 BULAN 3 49 3210145106870040 BANTARJATI HEGARMANAH II
1/31/2022 8 BULAN 2.7 45 BANTARJATI HEGARMANAH II
3/24/2022 4 BULAN 2.9 48 BANTARJATI HEGARMANAH II
5/11/2022 3 BULAN 3.5 49 3210146710960001 BANTARJATI HEGARMANAH II
5/18/2022 3 BULAN 3.1 49 3210164903920001 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/5/2022 1 BULAN 2.7 47 BANTARJATI HEGARMANAH II
7/22/2022 1 BULAN
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Dropper
Rubela

dak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
TGL PENGUKURAN BB TB LILA LIKA VIT A BERDIRI/TERLENTANG

8/18/2022 15.5 105.7 14.5 47 merah BERDIRI

8/18/2022 14.7 102 15 50.5 merah BERDIRI
8/18/2022 14.5 101 15 48 merah BERDIRI
8/18/2022 14.9 108 15 46 merah BERDIRI
8/18/2022 17.5 103.6 16.5 50 merah BERDIRI
8/18/2022 14.2 99.9 merah BERDIRI
8/18/2022 14.4 100 merah BERDIRI
8/18/2022 14.5 99.8 14 48.5 merah BERDIRI
8/18/2022 14.1 98 merah BERDIRI
8/18/2022 13.5 94.5 15 48 merah BERDIRI
8/18/2022 13.3 92.5 15 46.5 merah BERDIRI
8/18/2022 12.4 92.6 15 46 merah BERDIRI
8/18/2022 13.2 97 14.5 47.5 merah BERDIRI
8/18/2022 13 93.5 14.6 49 merah BERDIRI
8/18/2022 15 91.5 18 46.7 merah BERDIRI
8/18/2022 12.6 91 14.5 45 merah BERDIRI
8/18/2022 13.2 90.5 17.4 49.5 merah BERDIRI
8/18/2022 11.5 86 14.2 45.2 merah BERDIRI
8/18/2022 9.7 82 14 46 merah BERDIRI
8/18/2022 11 83.6 14 44.5 merah BERDIRI
8/18/2022 10.3 83 14.5 46 merah BERDIRI
8/18/2022 10.8 86 14.5 50.5 merah BERDIRI
8/18/2022 16 77.3 14 48 merah BERDIRI
8/18/2022 8.6 78.3 12.5 41.5 merah BERDIRI
8/18/2022 10.2 79.2 13.5 43 merah BERDIRI
8/18/2022 8.1 69 16 43 merah BERDIRI
8/18/2022 8 68 12.4 43.3 BIRU TERLENTANG
8/18/2022 7.9 67.5 15 43 BIRU TERLENTANG
8/18/2022 6.5 62 14 37 TERLENTANG
8/18/2022 6.8 60 13.5 36.5 TERLENTANG
8/18/2022 6.1 59 6 40 TERLENTANG
8/18/2022 4.5 52.9 10.5 37.5 TERLENTANG
4.7 53 TERLENTANG
ADS 0,5 ML ADS 5 ML ADS 5 ML ADS 5 ML ADS 5 ML ADS 5 ML
KET

1
1
ADS 5 ML
 FORMAT PENCATATAN
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :
Desa/kelurahan Bantarjati
Tanggal 8/12/2022
Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin
(L/P)
a b c d e
1 ZAIZAFUN QURROTA A'YUIN 6/30/2020 P
2 ALFFARIZQI NURRAHMAN 5/1/2021 L
3 WILI TAJUDIN 8/26/2017 L
4 ADEEVA NAILAA PUTRI 5/11/2018 P
5 DELLA MISGERETA OCTARIA 10/25/2017 P
6 KHAYLA AISHA DZAHIN 5/24/2018 P
7 NADIRA PERISKA SARI 10/9/2017 P
8 CLARISYA VIOLA RAMDHANI 5/13/2019 P
9 RAYYAN SYAHIR RAFFI 5/17/2019 L
10 KIRANA AZKADINA HUMAIRA 11/7/2019 P
11 LUTHFI AJMAL HIDAYAT 4/21/2021 L
12 AZALEA SHAQUEENA ABRISAM 6/3/2021 P
13 ASSIFA ALMAHYRA HERNAWAN 2/10/2021 P
14 ALEANA QUEENSHA ALMAHIRA 2/16/2020 P
15 DECA RAMADHANI 4/24/2020 P
16 RASYID DWI WAHYUDI 10/3/2018 L
17 SYAQILA AZQIYATUL ZAIDA 1/20/2021 P
18 MARYAM SOFINA AZIZ 12/24/2020 P
19 RAFISQI RAMDANI 5/22/2020 L
20 ALISHA SHAZKAN GYANDRA 3/10/2019 P
21 M. DESTIAN 12/2/2017 L
22 REFFAL MIKAIL 4/23/2018 L
23 ADRYAN PRADIPTA RAMADZAN 5/30/2018 L
24 MOCH FADEL ISAMI 6/7/2019 L
25 ACHAZIA LINZA RAVINDRA 8/28/2020 L
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
 39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
Jumlah vaksin (vial) dan lo
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Nama orang tua Alamat No.Hp NIK

f g h i
IBNU/AAM BLOK MINGGU 3210147006200001
NANA/SOLEHAT BLOK PONGPOK
AHMAD/IIN BLOK PAJATEN 3211072608170001
ABDUL /ADE IRMA BLOK SENIN 3210145105180001
SITI SOBARIYAH BLOK SELASA 3210156510170002
IMAM/AMINAH BLOK PONGPOK 3210146405180001
ENDIN/NENGSIH BLOK PAJATEN 3210144910170001
CECEP/ IIN BLOK PONGPOK 3210145305190001
NURCAHYADI/TITA BLOK SENIN 3210144412960001
TONI/NEGA BLOK JUMAT 3210144711190001
SARIP/HAMIDAH BLOK REBO 3210142104210001
TONI/LILIS BLOK SENEN 3210144306210001
IRPAN/OKTAVIA BLOK SABTU 3210145002210001
DWI/VINA BLOK SABTU 3210145602200002
KOSWARA/IDA BLOK PONGPOK 3210146404200001
EDI /YAYAH BLOK RABU 3210140310180004
WAHYUDIN/HAELA BLOK RABU 3210146001210001
ABDUL/SAEMANAH BLOK PONGPOK 3210146412200001
DIDI/RUSMAYATI BLOK PONGPOK 3210142205200001
HENDRA/VERA BLOK PONGPOK 3210145003190001
HERLIN 3210140212170001
POPPY 3210142304180002
YENI 3210143005180002
MISTINIH 3210140706190001
DAIROH 321014280820001
 Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML

berian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Nama petugas :
Puskesmas kertajati
Kabupaten majalengka ga/keempat
Campak Imunisasi Kejar OPV/Penta
Rubela (Ya = 1, Tidak=0) saat BIAN,
(Ya=1, OPV IPV DPT-HB-Hib maka tetap
Tidak=0) dicatat
j k l m namun
n
1
1 1
1
1 1
1 1
1 1
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1
1 1
1 1
1
1
ADS 5 ML Safety Box Pen Marker
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Desa/kelurahan :
Puskesmas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.)
NO Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah sasaran % % % % % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
 Periode
Nama petugas

Usia 12 -<15 thn

(bagi 5 Prov.)
Campak Rubela Total Sasaran Campak Total dimunisasi Campak Total
Rubella Rubella Cakupan
%

w x = l+o+r / l+o+r+u y = m+p+s / m+p+s+v

0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :
Nama Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV
Posyandu/Pos Imunisasi
No. lainnya
Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin

a b c d e f
100 10 10 30
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

h Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela

Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial

Pemakaian IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP
digunakan Vaksin diimunisasi digunakan

g h i j k l m n
10 3 50 40 1.25 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 3 50 40 1.25 0 0 #DIV/0!
 Jumlah Logistik yang digunakan

Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

o p q r s t
4 5 4 5 7 3

4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Nama Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah diimunisasi Jumlah Vial Indeks Jumlah Jumlah Vial
diimunisasi digunakan Vaksin digunakan Pemakaian diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROV
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Indeks
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Pemakaian
digunakan Vaksin digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
APITULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3