BORANG PENCALONAN VIDEO TERBAIK TVPSS

NEGERI : _______________________
KATEGORI : SEKOLAH MENENGAH
SEKOLAH RENDAH
Tandakan (√) di ruang yang berkenaan

PAUTAN VIDEO DIPERTANDINGKAN

1.
(SILA CATATKAN URL PADA RUANGAN BAWAH)

2. MAKLUMAT VIDEO

2.1 Tajuk

2.2 Genre

2.3 Durasi minit saat

3. MAKLUMAT SEKOLAH

3.1 Nama Sekolah

3.2 Alamat Sekolah &

Kod Sekolah

3.3 No. Telefon/Fax

3.4 E-mel

3.5 Nama Guru Pengiring

3.6 No. Telefon

3.7 E-mel
3. MAKLUMAT AHLI KUMPULAN

Nama Penuh Murid 1

No. Kad Pengenalan/

No. Sijil Kelahiran

Tahun/Tingkatan

3.1 Jantina

No. Telefon

E-mel

Peranan Dalam Penghasilan

Video

Nama Penuh Murid 2

No. Kad Pengenalan/

No. Sijil Kelahiran

Tahun/Tingkatan

3.2 Jantina

No. Telefon

E-mel

Peranan Dalam Penghasilan

Video

Nama Penuh Murid 3

No. Kad Pengenalan/

No. Sijil Kelahiran

Tahun/Tingkatan

3.3 Jantina

No. Telefon

E-mel

Peranan Dalam Penghasilan

Video
 Nama Penuh Murid 4

No. Kad Pengenalan/

No. Sijil Kelahiran

Tahun/Tingkatan

3.4 Jantina

No. Telefon

E-mel

Peranan Dalam Penghasilan

Video

PERAKUAN

Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.

Tandatangan:

……………………………………………

Cap: Tarikh :