PENCALONAN

ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 01

PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

NEGERI :
KATEGORI PENCALONAN: Tandakan (√) di ruang yang berkenaan
SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH
KATEGORI
LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN
KURANG UPAYA GAMBAR
PENGLIHATAN
KURANG UPAYA
PENDENGARAN
MASALAH
PEMBELAJARAN /

A : BUTIRAN CALON
1. Nama Calon : NUR SYUHADAH BINTI AMIR HAMZAH
2. Tahun / Tingkatan : 2023/ PKKS DEDIKASI
3. No Kad Oku : LD 080318000094
4. No Sijil Kelahiran / Mykid / Mykad : BZ01842/080908080454

5. Alamat Sekolah : SMK WIRA JAYA, HALAMAN AMPANG MEWAH,

31350, IPOH, PERAK
…………………………………………………………
6. Alamat Rumah : NO. 95, PERSIARAN CEMPAKA SARI 3,
TAMAN CEMPAKA, 31400 IPOH, PERAK
…………………………………………………………

7. Jantina : Lelaki Perempuan /

8. No Telefon Sekolah : 05-3114339 9. No Fax Sekolah : 05-3114270

10. No Telefon Rumah : 0135588506
11. Emel Murid : TIADA
 PENCALONAN
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 01
PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

B. MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap sebarang penyakit khusus : Ada Tiada /

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ………………………………………………

3. Jenis darah :
4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan : 4.1
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : AMIR HAMZAH BIN SHAARI
4.2 No Telefon Bimbit : 0135588506
4.3 Hubungan : ANAK

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. BAHAN YANG DIBACA

1.1 Jumlah bahan bacaan yang telah dibaca. BM/ Eng / Men /Ren 60
(minimum 200 bahan bacaan untuk sekolah menengah dan 100
bahan bacaan untuk sekolah rendah)

2. CIRI-CIRI PEMBACAAN BERKUALITI

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti Ya / Tidak
galakan membaca

2.2 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat Ya Tidak

/
membaca yang terserlah.

2.3 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik Ya Tidak

/
minat rakan lain untuk membaca.
 PENCALONAN
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 01
PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

PERAKUAN SEKOLAH :

Dengan ini disahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah betul.

Tandatangan:

………………………………………….
(Guru Besar/Pengetua)
Tarikh : ……………………….

Cop Sekolah :

PERAKUAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI :

Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan calon telah disemak dan betul.

Tandatangan:

………………………………………….
(Ketua Penolong Pengarah Kanan / Ketua Penolong Pengarah Sektor
Pendidikan Khas, Jabatan Pendidikan Negeri)

Tarikh : ……………………….

Cop Jabatan :