BPENDIMQ-01

BAHAGIAN PENDIDIKAN
JABATAN HAL EHWAL AGAMA ISLAM NEGERI SABAH

UNTUK KEGUNAAN REKOD:

BORANG PERMOHONAN PELAJAR DAFTAR MASUK TINGKATAN SATU
SEKOLAH MENENGAH AGAMA NEGERI (SMAN) JHEAINS
TAHUN 2021 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT / / 2021
NO.TEL : 088-522154/166/221/164/176/127/144 (URUS SETIA HQ)

SILA PILIH DAN ISIKAN NAMA SEKOLAH MENGIKUT PILIHAN YANG DISEDIAKAN :

Pilihan Pertama : Asrama YA TIDAK

Pilihan Kedua : Asrama YA TIDAK

SMAN TOH PUAN HJH RAHMAH SMAN ISLAMIAH PAPAR SMAN TAHFIZ KUNAK
SMAN PEKAN BEAUFORT SMAN TAMBUNAN SMAN KENINGAU
(A) MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON
NAMA PENUH
(seperti dalam kad
pengenalan)

ALAMAT TEMPAT
TINGGAL SEKARANG

POSKOD NEGERI

NO. KAD PENGENALAN - -

NO. SURAT BERANAK TARIKH LAHIR

UMUR (01 JANUARI 2021) TAHUN BULAN JANTINA LELAKI PEREMPUAN

BANGSA WARGANEGARA YA TIDAK

NO TELEFON __________________________ (R) ____________________________(IBU) ______________________________ (BAPA)

SEKOLAH SAN TERDAHULU _________________________________________JENIS CALON : SEKOLAH ( ) PERSENDIRIAN ( )

(B) KEPUTUSAN AKADEMIK

KEPUTUSAN PENTAKSIRAN BILIK DARJAH (PBD) TAHUN 5 (2019) UJIAN AKHIR TAHUN 5 SAN (2019)
BIL MATA PELAJARAN GRED BIL MATA PELAJARAN PANGKAT
1. BAHASA MELAYU 1. AL QURAN
2. BAHASA INGGERIS 2. BAHASA ARAB
3. MATEMATIK 3. IMLAK
4. SAINS UJIAN AWAL PENGGAL TAHUN 6 SAN (2020) – Jika ada
5. PENDIDIKAN ISLAM 1. AL QURAN
2. BAHASA ARAB
3. IMLAK

(C) MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

NAMA
IBUBAPA/PENJAGA

NO. KAD PENGENALAN - -

BANGSA WARGANEGARA YA TIDAK

HUBUNGAN DENGAN PEMOHON

NO TELEFON __________________________ (P) ___________________________________ (H/P)

(D) PENGESAHAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya mengesahkan bahawa maklumat yang diberi adalah benar dan saya akur bahawa permohonan ini akan ditolak jika terdapat
maklumat tidak lengkap dan tidak betul.

_______________________________
Tandatangan Ibu Bapa/Penjaga
Nama :
No. KP :
Cop sekolah Jabatan
1
Tarikh :

PERHATIAN IBU BAPA / PENJAGA

1. Kelayakan masuk ke SMAN Tahfiz Kunak akan melalui PROSES TEMUDUGA di Peringkat Sekolah.

2. Borang hendaklah diserahkan semula kepada GURU BESAR sekolah masing-masing atau PENYELIA
PENDIDIKAN JHEAINS di pejabat JHEAINS Bahagian atau poskan ke alamat :-
(Pilih alamat mengikut daerah dan bahagian pemohon)

Penyelia Pendidikan JHEAINS

Penyelia Pendidikan JHEAINS
Bahagian Pantai Barat Selatan
Bahagian Pantai Barat Utara
Bahagian Pendidikan JHEAINS
Peti Surat 54,
Tingkat 9 Blok A Wisma MUIS
89158 KOTA BELUD. (088-975669)
KOTA KINABALU. (088-522127)
(U.P : Ustaz Abtin Bin Atoh)
(U.P : Ustaz Hj. Ag. Isa Bin Ag. Nodin)

Penyelia Pendidikan JHEAINS Penyelia Pendidikan JHEAINS

Bahagian Pedalaman Bawah
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Sabah
Peti Surat 225, Tingkat 5,Bangunan Tabung Haji
89808 BEAUFORT. (087-211613)
(U.P : Ustaz Suhariman Bin Sulaiman)
Penyelia Pendidikan JHEAINS
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Sabah
Tingkat 4, Bangunan Urus Setia Negeri
Peti Surat 1436,
90715 SANDAKAN. (089-672732)
(U.P : Ustazah Salihah Binti Abd Karim)
Bahagian Pedalaman Atas
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Sabah
Peti Surat 184
89007 KENINGAU. ( 087-331352)
(U.P : Ustaz Nasaruddin Bin Manan)
Penyelia Pendidikan JHEAINS
Bahagian Tawau
Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Sabah
Tingkat Bawah & 1, Lot 12 & 13,
Pusat Komersial Taipan, Peti Surat 645,
91008 TAWAU. (089-759176)
(U.P : Ustazah Mariani binti Paty)

3. Borang ini hendaklah disertakan bersama salinan dokumen yang telah DISAHKAN BENAR oleh
Guru Besar atau Penyelia Sekolah:-

i- Keputusan PBD Tahun 5 2020 dari Sekolah Kebangsaan (S.K)

ii- Slip keputusan Ujian akhir Tahun 5 (2019)
- atau -
iii- Slip keputusan Ujian penggal awal tahun Tahun 6 (2020) - Jika ada-
iv- Salinan Surat Lahir & Kad Pengenalan Pemohon
v- Salinan Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga

** 4. Permohonan tanpa menduduki Imtihan Qabul 2020 TIDAK akan diterima atau pertimbangkan.
Imtihan Qabul akan ditentukan kemudian dan calonnya telah tersenarai berdasarkan senarai dan
pengesahan Guru Besar.

5. Borang ini hendaklah dihantar semula kepada Guru besar Sekolah atau Penyelia pada atau sebelum
23 Disember 2020 (Rabu) dalam masa bekerja.

6. Keputusan kelayakan permohonan akan dikeluarkan masa hari bekerja pada bulan Februari 2021.
Sekiranya tidak mendapat sebarang jawapan dari tarikh tersebut maka dengan sendirinya
permohonan tuan ditolak.