SEKOLAH MENENGAH AGAMA RANTAU No

KUALA SAWAH, Borang:

71200 RANTAU,
NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS
No. Tel: 06-6943626 No.Fax: 06-6946277

BORANG PERMOHONAN KE TINGKATAN SATU

TAHUN 2019

(A) BUTIR-BUTIR DIRI PEMOHON

01. Nama Murid: (Dengan huruf besar mengikut ejaan dalam Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran)

02. Tarikh Lahir: 03. Tempat Lahir:

04. No. K/P : 05. Jantina :

06. No Sijil Kelahiran: 07. Kaum :

08. Yatim : Tidak Berkenaan / Yatim / Piatu / Yatim Piatu* 09. OKU : Ya / Tidak* 10. WARGANEGARA :

11. Alamat Rumah:

Poskod : Bandar: Negeri:

12. No Telefon Bapa: No Telefon Ibu: No Telefon Murid:

*potong mana yang tidak berkenaan

(B) BUTIR-BUTIR AKADEMIK PEMOHON

01. Keputusan Ujian Penilaian Sekolah Rendah (UPSR)

Nama Sekolah Rendah:

BIL MATA PELAJARAN GRED

1 PEMAHAMAN
BAHASA MELAYU
2 PENULISAN
3 PEMAHAMAN
BAHASA INGGERIS
4 PENULISAN
5 MATEMATIK
6 SAINS

02. Keputusan Ujian Penilaian Kelas KAFA (UPKK). Jika ada. Nyatakan bilangan pencapaian bagi setiap Gred.

GRED A B C D E
BILANGAN

03. Penguasaan Tulisan Jawi, Bacaan Al-Quran dan Bahasa Arab (Berdasarkan penilaian sendiri)

TAHAP PENGUASAAN
BIDANG
Sangat Baik Baik Sederhana Lemah
1. Tulisan Jawi
2. Bacaan Al-Quran
3. Bahasa Arab
Tandakan (X) pada petak berkenaan

1
(C) BUTIR-BUTIR IBU BAPA / PENJAGA
BIL PERKARA BAPA / PENJAGA UTAMA IBU

1 Nama

2 No. K/P
Masih hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan / Masih hidup / Bercerai / Tidak Dapat Dikesan /
3 Status Meninggal Dunia / Tiada Maklumat* Meninggal Dunia / Tiada Maklumat*

4 Pekerjaan
Pendapatan RM RM
5
Bulanan

6 Majikan

No Telefon
7
Pejabat

Maklumat Tanggungan (anak-anak selain pemohon yang masih belajar)*gunakan helaian tambahan jika tidak mencukupi
BIL Nama Anak / Tanggungan Hubungan Tahun / Tingkatan SK / SM /IPT
1

Saya mengaku bahawa semua maklumat di atas adalah benar.

Jika didapati maklumat yang diberi adalah tidak benar, pihak sekolah boleh membatalkan permohonan ini.

Tarikh: ............................................................. Tandatangan .............................................

Nama ibu / Bapa / Penjaga ( )

SYARAT & PERATURAN  Sila bawa bersama alat tulis

Semua murid lepasan UPSR tahun 2018 layak  Pakaian: Uniform Sekolah (Rendah)
memohon.
Keutamaan diberikan kepada murid yang:
 Boleh membaca Al-Quran dengan baik
1. Salinan Kad Pengenalan
 Boleh membaca dan menulis Jawi
 Memiliki Sijil Ujian Penilaian KAFA (UPKK) 2. Salinan Sijil Kelahiran
TARIKH TUTUP PERMOHONAN
3. Salinan Keputusan UPSR
Borang yang telah lengkap hendaklah di hantar ke pejabat
SM Agama Rantau pada atau sebelum 23 NOVEMBER
4. Salinan Sijil UPKK (Jika Ada)
2018 (JUMAAT) jam 12.30 tengah hari..
Sampul surat bersaiz 4 x 9
UJIAN KELAYAKAN
bersetem RM 0.60 dan beralamat
 Semua pemohon WAJIB MENDUDUKI UJIAN 5.
sendiri (Untuk makluman
KELAYAKAN yang akan dijalankan pada 4 DISEMBER
keputusan berjaya / gagal)
2018 (SELASA) jam 8.00 pagi bertempat di SM Agama
Rantau. Pihak sekolah berhak menolak permohonan yang tidak lengkap.