PENCALONAN

ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 01

PERINGKAT DAERAH 2021
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PASIR GUDANG

DAERAH :
KATEGORI PENCALONAN: Tandakan (√) di ruang yang berkenaan
SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH
KATEGORI
LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN

KURANG UPAYA GAMBAR

PENGLIHATAN
KURANG UPAYA
PENDENGARAN
MASALAH
PEMBELAJARAN

A : BUTIRAN CALON
1. Nama Calon : …………………………………………………………
2. Tahun / Tingkatan : …………………………………………………………
3. No Kad Oku : …………………………………
4. No Sijil Kelahiran / Mykid / Mykad : …………………………………

5. Alamat Sekolah : …………………………………………………………

…………………………………………………………
…………………………………………………………
6. Alamat Rumah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

7. Jantina : Lelaki Perempuan

8. No Telefon Sekolah : ………………. 9. No Fax Sekolah : ……………

10. No Telefon Rumah : ………………
11. Emel Murid : ……………………………
 PENCALONAN
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 01
PERINGKAT DAERAH 2021
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PASIR GUDANG

B. MAKLUMAT KESIHATAN
(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap sebarang penyakit khusus : Ada Tiada

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ………………………………………………

3. Jenis darah : ……………………………………
4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :
4.1 Nama Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………..
4.2 No Telefon Bimbit : …………………………………………..
4.3 Hubungan : …………………………………………..

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON

(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. BAHAN YANG DIBACA

1.1 Jumlah bahan bacaan yang telah dibaca. BM/ Eng / Men /Ren
(minimum 200 bahan bacaan untuk sekolah menengah dan
100 bahan bacaan untuk sekolah rendah)

2. CIRI-CIRI PEMBACAAN BERKUALITI

2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti Ya Tidak
galakan membaca

2.2 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat Ya Tidak

membaca yang terserlah.

2.3 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik Ya Tidak

minat rakan lain untuk membaca.
 PENCALONAN
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 01
PERINGKAT DAERAH 2021
PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PASIR GUDANG

PERAKUAN SEKOLAH :

Dengan ini disahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah betul.

Tandatangan:

………………………………………….
(Guru Besar/Pengetua)
Tarikh : ……………………….

Cop Sekolah :

________________________________________________________________________

PERAKUAN PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH :

Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan calon telah disemak dan betul.

Tandatangan:

………………………………………….
(Ketua / Penolong Unit Pendidikan Khas,
Sektor Pembelajaran, Pejabat Pendidikan Daerah)

Tarikh : ……………………….

Cop Jabatan :