‫البطـــــاقة الصـــــحية للمســـــافر‬

FICHE SANITAIRE DU PAS SAGER / PUBLIC HEALT H PAS S ENGER FORM

- CORONAVIRUS -

INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION

Date d’arrivée / *:‫تاريخ الوصول‬
30 Juni 2022
Arrival Date:*
Numéro De Siège / :‫رقم المقعد‬
41C
Seat Number:
Numéro De Vol / *:‫رقم الرحلة‬
SV377
Flight Number :*
INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION
Nom Prénom / Full *:‫اإلسم العائلي و الشخصي‬
ABDUN Nasir Ahmad Anshari
Name:*
Date de naissance/ *:‫تاريخ اإلز ديا د‬
07 Agustus 1980
Date of birth:*
N° de la CNIE ou CI/ :‫رقم البطاقة الوطنية أو رقم‬
ID card N° or
‫بطاقة اإلقامة‬
residence permit N° :
N° passeport/ *:‫رقم الجواز‬
C1143162
Passport number :*
Nationalité/ *:‫الجنسية‬
Indonesia
Nationality:*
Adresses au Maroc/ Zawiyah Syekh Ahmad Tidjani :‫العنوان في المغرب‬
Addresses in
Morocco:
N° de téléphone hors :‫رقم الهاتف خارج المغرب‬
Maroc/ Phone N°
outside Morocco :
N° de téléphone au :‫رقم الهاتف داخل المغرب‬
Maroc/ Phone N° in
Morocco:
Pays de provenance / *:‫بلد القدوم‬
Indonesia
Coming from :*
Villes De Transit / :‫مدن العبور‬
Jeddah
Transit Cities :
Quels sont les pays ‫ما هي الدول التي زرتم خالل‬
que vous avez visité
‫ يوما الماضية ؟‬10
durant les derniers 10
jours ?
/ Which
foreign countries
have you visited
during the last 10
days ?
‫نعم‬ ‫ال‬
‫؟‬19 ‫ هل تلقيتم التلقيح ض د كوفي د‬-
Oui Non
- Es t ce que vous ê te s va cciné s contre la COVID-19 ? Ye s No
- Ha ve you be e n va ccina te d a g a ins t COVID-19 ?

‫ ما نوع التليح الذي تلقيتموه؟‬,19 ‫ إذا كنتم تلقيتم التلقيح ضد كوفيد‬-

- Si vo us êtes vac c inés c o ntre la COVID 19, quel type de vac c in vo us avez reç u ?

- If yo u are vac c inated, what type o f vac c ine did yo u rec eive?
‫ ما هي عدد الجرعات التي أخذتموها ؟‬-
1 2
- Co mbien de do se vo us avez reç u ?

- Ho w many do ses do yo u rec eived ?

‫ ؟‬19 ‫ متى تلقيتم آخر جرعة تلقيح ضد كوفيد‬-
‫ التاريخ‬/ Date
- En quelle date avez-vo us reç u la dernière do se de vac c in c o ntre la COVID 19 ?

- When did yo u rec eive the last do se o f the COVID 19 vac c ine ?
‫أصرح بصحة جميع المعلومات المدلى بها‬.
Je déclare que toutes les informations sont correctes.
I declare that all the informations are true and correct.
Signature :
:‫التوقيع‬

‫شكرا على حسن تفهمكم‬

Merci pour votre compréhension
 We appreciate your kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration/‫خاص باإل دارة‬
N° d’admission:

* Champs obligatoires