) ‫سفارة الجمهورية اليمنية ( جاكرتا‬

‫القسم القنصلي‬
Embassy of The Republic of Yemen Jakarta
Consular Section

‫استمارة طلب تأشيرة دخول‬

Application Form For Entry Visa
DATA OF APPLICATION ‫بيانات طلب التأشيرة‬
1. Full name & Surname : SUMARMI : ‫االسم الكامل‬ .1
2. Nationality : INDONESIAN : ‫الجنسية‬ .2
3. Place & Date of Birth : BANTUL 26 NOV 1976 : ‫مكان وتاريخ الميالد‬ .3
4. Marital Status : - : ‫الحالة االجتماعية‬ .4
5. Profession : TEACHER : ‫المهنة‬ .5
6. Passport No : X1066641 : ‫رقم جواز سفر‬ .6
7. Place & Date of Issue : BATAM 15 DEC 2021 : ‫مكان وتاريخ اإلصدار‬ .7
8. Expire On : 15 DEC 2026 : ‫تاريخ انتهاء صالحيته‬ .8
9. Complete Permanent Address : BATAM : ‫عنوان اإلقامة الدائم‬ .9
Residential\House Number : …........................ : ‫منزل رقم‬/‫عنوان السكن‬
City\State: BATAM : ‫الدولة‬/‫المدينة‬
Phone\Mobile Number : ……………………………………………….. : ‫رقم المحمول‬/‫رقم الهاتف‬
10. Purpose of visit : …………………………………………………………….. : ‫الغرض من السفر‬ .10
√ Tourist Family Visit
Study Work
Official Business
11. Duration of visa required : ……………………………………………….
12 (ONE)
(TWO)MONTH
MONTH : ‫مدة التأشيرة المطلوبة‬ .11
12. No. Of Entries Required : ……………………………………………….
SINGLES ENTRI : ‫عدد السفرات المطلوبة‬ .12
13. Period of Stay in Yemen ‫مدة اإلقامة في اليمن‬ .13
14. Reference & Address In Yemen : : ‫العنوان والمرجع في اليمن‬ .14
Name : : ‫األسم‬
Street Name\House Number : : ‫رقم المنزل‬/‫أسم الشارع‬
City\Adress : : ‫العنوان‬/‫المدينة‬
Phone\Mobile Number : : ‫رقم المحمول‬/‫رقم الهاتف‬
15. Travel Agent : : ‫وكالة السفر‬ .15

Note: may not change the purpose of the visit ‫ ال يجوز تغيير الغرض من الزيارة‬:‫مالحظة‬
/ ‫التاريخ‬ / ‫نوعها‬ / ‫رقم التاشيرة‬

‫ختم القنصلية‬ ‫اسم وتوقيع القنصل العام‬ ‫توقيع الموظف المختص‬

This Aplication are true and correct ‫أقر بصحة البيانات المدونة أعاله‬
I Here by promise to respect the law and regulation of the Rep. of Yemen ‫أتعهد باحترام قوانين وأنظمة الجمهورية اليمنية‬
Data : \ \ .‫م‬ / / : ‫التاريخ‬

Signature ‫التوقيع‬