16/11/2021 23:02 https://www.onda.ma/form.

php

‫البطـــــاقة الصـــــحية للمســـــافر‬

FICHE SANITAIRE DU PASSAGER / PUBLIC HEALTH PASSENGER FORM
- CORONAVIRUS -

INFORMATIONS CONCERNANT LE VOL/ FLIGHT INFORMATION

Date d’arrivée / Arrival *:‫تاريخ الوصول‬
17/12/2021
Date:*
Numéro De Siège / Seat :‫رقم المقعد‬
29F
Number:
Numéro De Vol / Flight *:‫رقم الرحلة‬
PH1NXE
Number :*
INFORMATIONS SUR LE PASSAGER/ PASSENGER INFORMATION
Nom Prénom / Full *:‫اإلسم العائلي و الشخصي‬
AMRADOUCH WISSAM
Name:*
Date de naissance/ Date *:‫تاريخ اإلزدياد‬
26/05/2002
of birth:*
N° de la CNIE ou CI/ ID :‫رقم البطاقة الوطنية أو رقم‬
card N° or residence DO66089 ‫بطاقة اإلقامة‬
permit N° :
N° passeport/ Passport *:‫رقم الجواز‬
WS6246901
number :*
Nationalité/ Nationality:* MAROCAINE *:‫الجنسية‬
Adresses au Maroc/ LOTISSEMENT CADEM N°104 OUISLANE MEKNES :‫العنوان في المغرب‬
Addresses in Morocco:

N° de téléphone hors :‫رقم الهاتف خارج المغرب‬

Maroc/ Phone N° outside +33766133751
Morocco :
N° de téléphone au :‫رقم الهاتف داخل المغرب‬
Maroc/ Phone N° in 0655482950
Morocco:
Pays de provenance / *:‫بلد القدوم‬
FRANCE
Coming from :*
Villes De Transit / :‫مدن العبور‬
Transit Cities :
Quels sont les pays que 10 ‫ما هي الدول التي زرتم خالل‬
vous avez visité durant ‫يوما الماضية ؟‬
les derniers 10 jours ? /
Which foreign countries
have you visited during
the last 10 days ?
‫؟‬19 ‫ هل تلقيتم التلقيح ضد كوفيد‬- ‫ نعم‬Oui Yes ‫ ال‬Non No
- Est ce que vous êtes vaccinés contre la COVID-19 ?
- Have you been vaccinated against COVID-19 ?
‫ ما نوع التليح الذي تلقيتموه؟‬,19 ‫ إذا كنتم تلقيتم التلقيح ضد كوفيد‬-
- Si vous êtes vaccinés contre la COVID 19, quel type de vaccin vous avez reçu ? BioNTech, Pfiz
- If you are vaccinated, what type of vaccine did you receive?
‫ ما هي عدد الجرعات التي أخذتموها ؟‬- 1 2
- Combien de dose vous avez reçu ?
- How many doses do you received ?
‫ ؟‬19 ‫ متى تلقيتم آخر جرعة تلقيح ضد كوفيد‬- ‫ التاريخ‬/ Date
- En quelle date avez-vous reçu la dernière dose de vaccin contre la COVID 19 ?
- When did you receive the last dose of the COVID 19 vaccine ? 24/09
‫أصرح بصحة جميع المعلومات المدلى بها‬.
Je déclare que toutes les informations sont correctes.
I declare that all the informations are true and correct.
Signature : :‫التوقيع‬

‫شكرا على حسن تفهمكم‬

Merci pour votre compréhension
We appreciate your kind understanding
Réservé à l’administration / Reserved for administration/‫خاص باإلدارة‬
N° d’admission:

* Champs obligatoires

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