T.C.

Sağlık Bilimleri Üniversitesi

Ankara Şehir Hastanesi

“Deneysel olarak ratlarda furosemidin,

random paternli dorsal flep modelinde
flep yaşayabilirliği ve aksiyel paternli
venöz flep modelinde flep yaşayabilirliği
üzerine etkisinin araştırılması ve
histopatolojik açıdan değerlendirilmesi”

Dr. Ahmet Kaplan

Tıpta Uzmanlık Tezi
Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Kliniği
Danışman: Op.Dr.Murat İğde
Ankara-2020

1
 ÖNSÖZ

Konuşmayı, yürümeyi bilmeyen bir insan yavrusuyken beni yetiştiren, okuyan,

düşünen, üreten bir insan olmamı sağlayan sevgili annem Zekiye Kaplan ve babam Dursun
Kaplan’a ve her zaman ikinci bir annem gibi olan ablam Yasemin Kaplan Say’a,
Plastik cerrah olma yolunda bilgi, beceri ve tecrübelerini esirgemeyen, beni yetiştiren
Sayın Hocam Prof. Dr.Ramazan Erkin Ünlü’ye, Tez danışmanım Op.Dr.Murat İğde’ye,
Eğitimimde çok büyük emekleri olan: Op.Dr.M.Onur Öztürk, Op.Dr.Mehmet Tapan,
Op.Dr.Alper Burak Uslu, Op.Dr. Hasan Murat Ergani ve Op.Dr. Burak Yaşar’a,
Çalışmaktan her an keyif aldığım, çok şeyler öğrenip birlikte cerrahiyi keşfettiğim çok
kıymetli arkadaşlarım Dr. Ömercan Yağız Öksüz, Dr.Atakan Baş, Dr. Çağdaş Duru, Dr. Okan
Acicbe’ye,
Ameliyathane hemşirelerimiz, Sıddıka Açdal, Gülşen Toprak, Funda Halihoş, Gülşen
Güven’e,
Klinik hemşirelerimize ve diğer tüm çalışma arkadaşlarıma,
Hayatımı güzelleştiren, bana güç veren ve desteğini her an hissettiğim müstakbel eşim
Dr. Özgü Canbolat’a,
Kalpten teşekkür ve saygılarımla…

2
 İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ 2
İÇİNDEKİLER 3
KISALTMALAR 4
RESİMLER DİZİNİ 5
TABLOLAR DİZİNİ 6
1. GİRİŞ 7
2. GENEL BİLGİLER 8
2.1. FLEP DOLAŞIMI HAKKINDA GENEL BİLGİLER 8
2.2. SİSTEMİK VE LOKAL KAN DOLAŞIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER, FLEP 9
FİZYOLOJİSİ
2.3. RATLARDA FLEP MODELLERİ 11
2.2.1. RANDOM PATERNLİ DORSAL FLEP MODELİ 11
2.2.2. İNFERİOR EPİGASTİRK ARTER BAZLI TORSİYONE VASKÜLER 11
SAPLI ADA FLEBİ
2.4. FUROSEMİDİN SİSTEMİK VE LOKAL KAN DOLAŞIMINA ETKİLERİ 12
3. GEREÇ VE YÖNTEM 12
3.1.Gruplar 12
3.2.Cerrahi yöntem 13
3.3.Furosemidin uygulaması 17
3.4.Histololojik inceleme 17
3.5.İmmunohistokimyasal inceleme 17
3.6.İstatistiksel analiz 18
4. BULGULAR 18
5. TARTIŞMA 42
6. SONUÇ 43
7. ÖZET 44
8. İNGİLİZCE ÖZET 45
9. KAYNAKLAR 46

3
 KISALTMALAR
ABC: Avidin Biotin Complex
AEC: 3-Amino-9-Ethylcarbazole
ab: antikor
ATP: adenozin trifosfat
cm: santimetre
cm2: santimetre kare
Cl: klor
COX: siklooksijenaz
DAB: 3,3- diaminobenzidine
et al. : ve arkadaşları
FGF: fibroblast growth factor
H-E: Hematoksilen – Eozin
HCL: hidroklorür
IM: Intramuskuler
K: potasyum
kg: kilogram
mg: miligram
MÖ: Milattan önce
Na: sodyum
PBS: Phosphate Buffered Saline
PDGF: platelet derived growth factor
pH: power of hydrogen
TRAM: transversus rektus abdominis
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
⁰: derece

4
 RESİMLER DİZİNİ
Resim 1: Derinin beslenmesi 8
Resim 2: Fasiyokutan flep sınıflaması(Cormack lamberty) 9
Resim 3: Muskulokutan flep sınıflaması (Mathes-Nahai) 9
Resim 4: Kan dolaşımının regülasyonu 10
Resim 5: Kan dolaşımının düzenlenmesinde görevli vazoaktif maddeler 11
Resim 6: Ratların masaya tespit edilmesi 13
Resim 7: İnguinal flebin planlaması 14
Resim 8: Dorsal flebin eleve edilmesi 14
Resim 9: Dorsal flebin yerine iade edilmesi 15
Resim 10: İnguinal flep kaldırıldıktan sonra pedikülün gösterilmesi 15
Resim 11: İnguinal flebin yerine iade edilmesi 16
Resim 12: Dorsal flep, 1 hafta takip sonrası 16
Resim 13: Dorsal flep, 1 hafta takip sonrası 17
Resim 14: Subkutis bölgesinde yaygın ve geniş bir alanda enflamatuar hücre infiltrasyonu(1.grup) 21
Resim 15: Fibrozis ve iyileşme alanı, belirgin neovaskülarizasyon (1.grup) 21
Resim 16: Epidermis yüzeyinde nekrotik debris ve atrofil kıl follikülü (1.grup) 22
Resim 17: Subkutiste genç bağdoku ve kapillarlardan oluşan granülasyon dokusu (1.grup) 22
Resim 18: Kapillar duvarları ile endotel hücrelerinde VEGF ekspresyonu (1.grup) 23
Resim 19: Kavernöz damar duvarlarında çizgisel immunpozitif boyanma (1.grup) 23
Resim 20: Damar duvarı, endotel ve bazı enflamatuar hücrelerde VEGF pozitif reaksiyon (1.grup) 24
Resim 21: Epidermis yüzeyinde yaygın nekroz (2.grup) 25
Resim 22: Epidermis yüzeyinde yaygın nekroz (2.grup) 25
Resim 23: Derialtı yağ doku ve çevresinde multifokal enflamasyon ve nekroz (2.grup) 26
Resim 24: Hafif derecede enflamtuar hücre ve fibrosis alanı (2.grup) 26
Resim 25: Yeni şekillenmiş genç granulasyon dokusunda VEGF immunpozitiflikleri (2.grup) 27
Resim 26: Yaygın VEGF ekspresyonu, genç kapillarlar (2.grup) 27
Resim 27: Venöz damar ve etrafında kapiilar damar VEGF immunreaksiyonları (2.grup) 28
Resim 28: Epidermis katmanı ve atrofik kıl follikülleri (3.grup) 29
Resim 29: Sınırlı fibrosis ve neovaskülarizasyon alanı (3.grup) 29
Resim 30: Hyalinize duvara sahip damar görünümü ve etrafında çok sayıda damar oluşumu(3.grup) 30
Resim 31: Bir alanda çok yoğun enflamasyon (3.grup) 30
Resim 32: Granulasyon dokusu ve enflamasyon, tam olmayan iyileşme (3.grup) 31
Resim 33: Çok yoğun enflamatuar hücre infiltrasyonu ve bakteriler (3.grup) 31
Resim 34: Damar çevresi yaygın enflamasyon, bakteri kümeleri ve nekroz (3.grup) 32
Resim 35: Bağdoku proliferasyonu, kapillar oluşumların ile çok yoğun enflamasyon (3.grup) 32
Resim 36: VEGF immunreaksiyonu (3.grup) 33
Resim 37: VEGF immunreaksiyonu (3.grup) 33
Resim 38: VEGF immunreaksiyonu (3.grup) 34
Resim 39: Epidermiste tam iyileşme ve dermiste granülasyon dokusu (4.grup) 35
Resim 40: Genç bağdoku ve başarılı iyileşme alanı, VEGF immunopozitif alanlar (4.grup) 35
Resim 41: Çok sayıda neıvaskülarizasyon ve yoğun VEGF ekspresyonu (4.grup) 36
Resim 42: Granülasyon dokusu ve kapillar damarlar (4.grup) 36
Resim 43: Merkezde kısmen trombotik damar ve çevresi yaygın fibrosis (4.grup) 37
Resim 44: Kavernöz venül endotellerinde VEGF ekspresyonları (4.grup) 37
Resim 45: Yoğun VEGF immunreaksiyonları ve granülasyon dokusu (4.grup) 38
Resim 46: Yoğun VEGF immunreaksiyonları ve granülasyon dokusu (4.grup) 38
Resim 47: Yoğun VEGF immunreaksiyonları ve granülasyon dokusu (4.grup) 39
Resim 48: Yoğun bağdoku ve tam iyileşmeye ait bulgulara eşlik eden yoğun VEGF 39
immunreaksiyonları ve granülasyon dokusu

5
 TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1: Flep sağkalımı 18

Tablo 2: Histopatolojik bulgular 19
Tablo 3: Neovaskülarizasyon ve VEGF ekspresyonu 20
Tablo 4: Flep sağkalımının istatistiksel analizi 40
Tablo 5: Epitelizasyonun istatiksel olarak karşılaştırılması 40
Tablo 6: Fibrozis-Granulasyonun istatiksel olarak karşılaştırılması 41
Tablo 7: İnflamatuar hücre infiltrasyonuun istatiksel olarak karşılaştırılması 41
Tablo 8: Neovaskülarizasyonun istatiksel olarak karşılaştırılması 41
Tablo 9: VEGF ekspresyonunun istatiksel olarak karşılaştırılması 42

6
1.GİRİŞ
Flep, kendine ait kanlanması olan doku parçasını ifade eder. Rekonstruktif cerrahide
fleplerin kullanımı, pediküllü fleplerle burun rekonstrüksiyonu yapılması ile MÖ. 600 lere
kadar uzanır. O günden bugüne çok fazla şey değişmiştir. Özellik 20. yüzyılda plastik
cerrahinin ayrı bir dal olarak kabul edilmesi, cerrahideki gelişmeler ve görüntüleme
yöntemlerindeki gelişmeler ile flep cerrahisi de büyük gelişim göstermiştir(1).
Yeni gelişmeler, yeni cerrahi teknikler ve yeni endikasyonlar flep cerrahisinin
prensiplerinde de değişikliklere ve gelişmelere sebep olmuştur. Aynı zamanda daha zorlayıcı
vakalarda yaratıcı çözümler bulma gerekliliği ortaya çıkmıştır.
Bu amaçla geçmişte yapılan pek çok çalışmada flep fizyolojisi anlaşılmaya
çalışılmıştır ve flep sağkalımını artırmanın yolları araştırılmıştır. Gerek farmakolojik ve gerek
mekanik pek çok faktörün flep sağkalımına etkisi gözlemlenmiştir(2)(3)(4).
Flep sağkalımına etkisi açısından en çok araştırılan farmakolojik ajanlar antikoagulan
ve antiagregan ilaçlardır(5)(6)(7)(8). Genelde vasküler anastomozların patent kalmasına
olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. Diğer bir grup antiinflamatuar ilaçlardır(9)(10)(11),
bunların da inflamasyonu baskılayarak yara iyileşmesine olumlu etkileri olduğu
düşünülmektedir. Bir diğer grup vazodilatör ajanlardır(12)(13)(14)(15)(16), yine bu grubunda
vasküler anastomozların güvenliğinde olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir.
Daha pek çok farmakolojik ajan flep sağkalımına etkisi açısından incelenmiştir, ancak
bu ajanları şu şekilde sınıflamak gerektiğini düşünüyoruz, vasküler anostomoza etki eden ve
flep perfüzyonuna etki eden ajanlar. Bu iki kavramın aslında birbirine çok karıştırıldığı
gözlemlenmiştir. Bir diğer değişle vasküler anastomozdan geçen kan miktarı, her zaman
flebin perfüzyonu ile doğrudan orantılı olmayabilir. Örneğin vazodilatör bir ajan flebe ulaşan
kan miktarını artırırken flebe toksik etkiler göstererek flep viabilitesini olumsuz etkileyebilir.
Çalışmamızda potent bir diüretik ajan olan furosemidin flep sağkalımına etkisini
araştırdık. Literatürde herhangi bir diüretik ajanın flep sağkalımına etkisinin araştırılmadığını
gördük. Aslında denenmemesinin sebebi yukarıda bahsettiğimiz sebepledir. Diürez sonucu
kan basıncını düşürerek flebe ulaşan kan miktarını azaltacağı düşünülmektedir; ancak
furosemidn farmakodinamiği incelendiğinde sağlıklı bireylerde terapetik dozda plazma kan
volumünü azaltmadığı görülmüştür(17).
Furosemidin primer etki mekanizması interstisyel boşlukta sıvı hacmini
azaltmasıdır(17). Bir diğer bizim açımızdan önemli özelliği venodilatasyondur(18)(19)(20).
Bu etkinin özellikle venöz yetmezliğe giren fleplerde ya da büyük hacimli fleplerde flep
sağkalımına olumlu etkisinin olabileceğini düşündük. Ödem tanım olarak interstisyel
boşlukta biriken sıvıyı ifade eder.
Fleplerde gelişen ödem komplikasyon sıklığını artırmaktadır(21). Bu açıdan
bakıldığında furosemidin özellikle anastomozların patent olup venöz yetmezlik bulguları olan
fleplerde flep viabilitesini artıracağını ve komplikasyonları azaltacağını düşünmekteyiz
Biz bu amaçla çalışmamızda iki farklı rat flep modelinde furosemidin flep sağkalımını
araştırdık. İlk flep modelinde random paternli dorsal flep modelini kullandık. İkinci flep
modeli olarak ise vasküler saplı inferior epigastrik arter ada flebini kullandık, ancak pedikülü
360⁰ (derece) döndürerek primer venöz yetmezlik oluşturduk(22).

7
 Furosemidin venodilatasyon etkisi ve interstisyel sıvı miktarını azaltıcı-ödemi
azaltıcı- etkisi sayesinde flep sağkalımına olumlu etkisi olacağı hipotezini kurduk.

2.GENEL BİLGİLER
2.1. FLEP DOLAŞIMI HAKKINDA GENEL BİLGİLER
Flep kendine ait kanlanması olan doku bloğunu ifade eder. Her flebin kendine has
beslenme paterni ve kullanım amacı bulunmaktadır. Bu mekanizmlara iyi anlamak flep
cerrahisinde başarıyı artıracaktır.
Derinin beslenmesi yüzeyelden derine doğru subepidermal pleksus, dermal pleksus,
subdermal pleksus, subkütan pleksus, prefasiyal pleksus ve subfasiyal pleksuslar aracılığıyla
olmaktadır(23).

Resim 1:Derinin beslenmesi

Anjiozom konsepti 1987 de Taylor et al. tarafından tanımlanmış ve vücutta tek bir
alıcı damardan beslenen kompozit doku blokları olduğu gösterilmiştir(24).Anjiyozom
konsepti rekonstruktif cerrahide devrim niteliğinde bir gelişmedir, bu sayede fleplerin
kanlanması daha iyi anlaşılmış ve cerrahi başarısı da gün geçtikçe artmıştır.
Flepler pek çok faktöre göre sınıflanmaktadır, bunlardan en önemlileri, içerdikleri
dokulara göre, defekte uzaklığına göre ve kan desteğine göre olanlardır.
Kanlanmasına göre aksiyel ve random olarak flepler ikiye ayrılabilir(25). Aksiyel flep
bilinen bir damarla beslenen flepleri ifade eder, random paternli fleplerin ise bilinen bir
besleyici damarı yoktur, primer olarak subdermal pleksus aracılığıyla beslenirler(26).
Defekte uzaklığına göre flepler ise lokal, bölgesel ve uzak flepler olarak 3(üç)e
ayrılırlar.
İçerdikleri doku çeşitliliğine göre ise kutanöz, fasiyokutanöz, adipofasiyal,
muskulokutanöz ve osseokütanöz olarak sınıflandırılabilirler(27).
Fasiyokütanoz flepler Cormack ve Lombarty tarafından 1984 yılında beslenme
paternlerine göre sınıflanmıştır(28).
8
Resim 2:Fasiyokutan flep sınıflaması(Cormack lamberty)

Muskulokütanoz flepler ise 1981 yılında Mathes ve Nahai tarafından yine beslenme
paternlerine göre sınıflanmıştır(29).

Resim 3: Muskulokutan flep sınıflaması (Mathes-Nahai)

2.2. SİSTEMİK VE LOKAL KAN DOLAŞIMINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER, FLEP

FİZYOLOJİSİ
Kan dolaşımının en temel prensiplerinden birisi, dokuya gelen kan akımını o dokunun
ihtiyacı belirler(30). Bir dokunun kanlanmasının majör belirleyicisi yine lokal kontrol
mekanizmalarıdır. Metarterriyoller (uç arterioller) ve prekapiller sfinkterler lokal faktörlerin
etkileri sonucunda dokuya ulaşan kan miktarını belirlerler(30). En önemli lokal faktör oksijen
konsantrayonudur(30)(31).
Lokal kan akımını belirleyen iki mekanizma vardır: akut kontrol uzun dönem kontrol.
Uzun dönem kontrol o dokuyu besleyen damarların sayısında ya da büyüklüklerinde olan
değişikliklerdir. Uzun dönem kontrol temel olarak growth faktörlerin (VEGF, PDGF, FGF,
anjiogenin) salınımı ile ilişkilidir Akut kontrol temel olarak dokudaki düşük oksijen
saturasyonuna bağlı ortaya çıkan vazodilatör maddeler ile sağlanır, bunlara örnek olarak

9
adenozin, karbondioksit, histamin, potasyum ve hidrojen iyonları verilebilir. Deri kan
akımının ise majör belirleyicisi sempatik sinir sistemidir(30).
Kan akımına etki eden bir diğer sistem, hormonların ve lokal üretilen maddelerin rol
aldığı humoral mekanizmadır, adrenalin, noradrenalin anjiyotensin 2 ve vozopressin temel
olarak vazokonstriktör etki gösterirken; bradikinin ve histamin vazodilatör etki
göstermektedir. Hiperkalsemi vazokonstriksiyona sebep olurken, hiperpotasemi,
hipermagnezemi ve düşük pH vazodilatasyona sebep olmaktadır. Unutulmaması gereken
nokta ise dokuların metabolik hızı değişmediği sürece humoral faktörlerin etkileri minimal
kalacaktır(30).
Flep kanlanmasının düzenlenmesi de yukarıda bahsi geçen mekanizmalarla aynıdır.
Sistemik ve lokal mekanizmalar olarak ikiye ayrılır, sistemik kontrol nöral ve humoral
mekanizmalar olarak ikiye ayrılır, nöral regülasyon dominant olandır.
Nöral regülasyon α-adrenerjik reseptörler üzerinden vazokonstirksiyona sebep
olurken, β-adrenerjik reseptörler üzerinden vazodilatasyona sebep olmaktadır, serotonerjik
reseptörler ise yine vazokonstriksiyona sebep olmaktadır(32).

Resim 4: Kan dolaşımının regulasyonu

Humoral regülasyonu ise sistemik vazoaktif maddeler spesifik reseptörleri üzerinden

sağlarr, epinefrin ve norepinenefrin α-adrenerjik reseptörler üzerinden vazokonstirksiyon
sağlar, diğer vazokonstriktör ajanlar, serotonin, tromboxan A2, prostoglandin F2α dır.
Vazodilatör ajanlar ise prostoglandin E1, prostoglandin I2(prostosiklin), histamin, bradikinin,
lökotrien C4 ve D4 tür. Lokal regülasyonu ise metabolik ve fiziksel faktörler belirler.

10
 Resim 5: Kan dolaşımının düzenlenmesinde görevli vazoaktif maddeler

2.3. RATLARDA FLEP MODELLERİ

Ratlarda deneysel amaçlı kullanılan flep modelleri yine aynı şekilde
sınıflandırılabilir(33). Temel olarak random paternli ve aksiyel paternli olarak ikiye ayrılırlar.
Random paternli flepler dorsal-sefalik, dorsal kaudal ve torakoabdominal fleplerdir, aksiyel
paternli flepler ada ve serbest flepler olarak ikiye ayrılırlar. TRAM, epigastrik flepler,
latissimus dorsi flebi, hindlimb, diz eklemi flebi aksiyel fleplerdir.
2.3.1. RANDOM PATERNLİ DORSAL FLEP MODELİ
Mcfarlane et al. tarafından 1965 yılında sefalik bazlı olarak tanımlanmıştır(34). Bu
çalışmada 4x10 cm büyüklüğünde ve pannikulus carnosus dahil edilerek planlanmıştır.
Sonrasında sefalik ya da kaudal olarak ve farklı büyüklüklerde pek çok çalışmada
kullanılmıştır(35)(36)(37)(38). Bir diğer açıdan, flep nekrozunun öngörülemez olduğuna
literatürde pek çok çalışmada değinilmiştir(39). Çalışmamızda 3x9 cm büyüklüğünde sefalik
bazlı dorsal flep kullanılmıştır.
2.3.2. İNFERİOR EPİGASTİRIK ARTER BAZLI TORSIYONE VASKÜLER
SAPLI ADA FLEBİ
Strauch and Murray 1967 yılında epigastrik ada flebini tanımlamıştır(40). Flebin
vasküler anatomisi ise 1984 yılında Petry ve Wortham tarafından tanımlanmıştır(41). Bu flep
tanımlandığı günden itibaren günümüzde de pek çok deneysel çalışmada ve mikrocerrahi
eğitiminde de en sık kullanılan fleplerdendir(42)(43)(44).
Pedikül torsiyonunun etkilerine daha önce pek çok çalışmada
değinilmiştir(45)(46)(47). Pedikül torsiyonunun 360⁰ ya da daha fazla olduğu durumlarda
flepte parsiyel ya da total nekroz gelişme riskinin arttığı ve bu etkinin mekanik olarak daha
dayanıksız olan venlerin basıya kalması sonucu ortaya çıkan venöz yetmezlik sonucu ortaya
çıktığı gösterilmiştir. Demirseren et al. tarafından yapılan çalışmada pedikülün 360⁰ torsiyonu
sonucu ortaya çıkan histopatolojik değişiklikler gösterilmiştir, ve venöz yetmezliğe bağlı
flebin ağırlığında artma, venöz konjesyon gibi bulgular olduğu gösterilmiştir(22).

11
 Çalışmamızda 4x5 cm büyüklüğünde inferior epigastrik arter bazlı flep, pedikülü 360⁰
torsiyone edilip primer venöz yetmezlik oluşturularak kullanılmıştır.

2.4. FUROSEMİDİN SİSTEMİK VE LOKAL KAN DOLAŞIMINA ETKİLERİ

Furosemid loop diüretikleri grubunda yer alan Na/K/2Cl kanalını bloke ederek etkisini
gösteren potent bir diüretik ajandır. Furosemidin ortaya çıkardığı primer etkileri diürez,
idrarla atılan kalsiyum miktarında artma ve venodilatasyondur. Siklooksijenaz (COX-2)
enzim aktivitesi artırarak prostoglandin sentezini artırmaktadır, prostoglandinler aracılığıyla
venodilatasyona sebep olmaktadır(48) ve bu etkisi diüretik etkisinden daha önce ortaya
çıkmaktadır(49)(50).
Siklooksijenaz-2 inhibtörlerinin, VEGF yi baskılaması sonucu neovaskülarizasyonu
azaltarak flep sağkalımlarını azalttığı literatürde tanımlanmıştır(51). COX-2 aktivitesini
artıran furosemidin ise ters etkiyle VEGF düzeylerini artırarak flep sağkalımını artıracağını
düşünmekteyiz.
Klinik kullanım endikasyonları, pulmoner ya da periferik ödem, hiperkalsemi ve
hiperpotasemidir. Plazama kan volümünü azaltmadan interstisyal sıvı volümünü azaltarak etki
eder, uzun süreli kullanımda plazma kan volümünü de azaltarak hipotansiyona sebep
olabilmektedir.
. Renal etkisinden bağımsız olarak doğrudan vasküler endotele etki ederek venodilatör
etki ettiği literatürde tanımlanmıştır(18)(19) ve lokal vasküler prostoglandin sentezinin bu
etkiyi ortaya çıkardığı gösterilmiştir(52). Berrazueta et al. tarafından yapılan çalışmada önkol
arteryel kan akımına etki etmeden venodilatayona sebep olduğu gösterilmiştir(20).
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Sağlık Bilimleri Üniversitesi tarafından incelenerek tez olarak onaylanmış olan bu
çalışma, Ankara Üniversitesi Hayvan Çalışmaları Etik Kurulu Tarafından onaylanmıştır.
Ankara Üniversitesi “Deneysel ve Klinik Araştırmalar Laboratuarı”nda gerçekleştirilmiştir.
Çalışmada, ortalama ağırlıkları 200 (± 20) gr olan, Wistar türü dişi sıçan kullanılmış olup her
grupta 8' er denek olmak üzere 4 grupta toplam 32 deney hayvanı kullanılmıştır
3.1.Gruplar
Grup 1 (yaşayabilirlik-random patern flep-kontrol grubu): Random paternli kranyal bazlı 9x3
cm lik McFarlane flebi uygulanan ve herhangi bir tedavi uygulanmayan grup
Grup 2 (yaşayabilirlik-random patern flep-furosemid grubu): Random paternli kranyal bazlı
9x3 cm lik McFarlane flebi uygulanan ve her bir sıçana günlük 5 mg/kg furosemid IM olarak
verilen grup
Grup 3 (yaşayabilirlik-torsiyone vasküler saplı ada flebi-kontrol grubu): İnferior epigastrik
arter-ven bazlı 4x5 cmlik rektangular epigastrik ada flebi eleve edilecek, takiben pedikül 360
derece döndürülüp yerine iade edilen ve herhangi bir tedavvi uygulanmayan grup
Grup 4 (yaşayabilirlik-torsiyone vasküler saplı ada flebi-furosemid grubu): İnferior epigastrik
arter-ven bazlı 4x5 cmlik rektangular epigastrik ada flebi eleve edilecek, takiben pedikül 360

12
derece döndürülüp yerine iade edilen ve her bir sıçana günlük 5 mg/kg furosemid IM olarak
verilen grup
Çalışmada furosemidin random paternli fleplerde ve primer venöz yetmezlik
oluşturulan pediküllü fleplerde flep yaşayabilirliği üzerine etkisi araştırıldı ve bu süreçte
fleplerde VEGF düzeyi gözlendi. Deney hayvanları randomize olarak 4 gruba ayrıldı. Her
grup 8 hayvandan oluştu. Sıçanlar 1(bir) hafta gözlemlendi ve 1 hafta sonunda sıçanlar
sakrifiye edilerek dijital fotoğraflama ile topografik inceleme yapılmasını takiben flepler
patolojik inceleme için hazırlandı.
3.2.Cerrahi yöntem
Tüm gruptaki hayvanlara intramuskuler 50 mg/kg Ketamine HCL (Ketalar, Eczacıbası
İstanbul, Türkiye) and 10 mg/kg of Xylazine HCL (Rompun 23.32 mg/ml, Bayer Korea)
enjeksiyonu ile genel anestezi uygulanarak gerçekleştirildi. Anestezi sonrası grup 1 ve grup 2
hayvanların sırtları, grup 3 ve grup 4 hayvanların inguinal bölgeleri tıraşlanarak deney
tablasında pozisyon verilip ön ve arka ayakları tespit edildi. Alan tüm gruplarda daha önce
hazırlanan silikon tabaka ile standardize edildi.

Resim 6:Ratların masaya tespit edilmesi

13
 Resim 7: İnguinal flebin planlaması

Povidon iyot ile antisepsi sağlandıktan sonra grup1 ve grup 2 deki sıçanlarda 3x9 cm
büyüklüğünde Mcfarlane flepleri eleve edilerek, kanama kontrolü sağlanmasını takiben 3-0
prolene dikişlerle yerlerine iade edildi.

Resim 8:Dorsal flebin eleve edilmesi

14
 Resim 9:Dorsal flebin yerine iade edilmesi

Grup 3 ve grup 4 deki sıçanlarda 4x5 cm büyüklüğünde inferior epigastrik arter bazlı
flepler eleve edilip, kanama kontrolü sağlanmasını takiben, flepler kendi etraflarında 360⁰
döndürülüp yerlerine 3-0 prolen dikişlerle yerlerine iade edildi.

Resim 10: İnguinal flep kaldırıldıktan sonra pedikülün gösterilmesi

15
 Resim 11: İnguinal flebin yerine iade edilmesi

Deney hayvanları Ankara Üniversitesi “Deneysel ve Klinik Araştırmalar

Laboratuarı”nda uygun ortam sağlanıp günlük bakımları yapıldı.
Ratlar 1 hafta süreyle takip edildi. Takip süresince sıçanların genel durumunda yada
yyerlerinde herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Belirlenen sürelerin sonunda genel anestezi
altında sıçanlardan fleplerin eksize edilmesini takiben yüksek doz anestezi ile sıçanlar
sakrifiye edildi. Eksize edilen flepler dijital fotoğraflama yardımıyla makroskopik olarak sağ
kalan alanlar ölçüldü.

Resim 12:Dorsal flep, 1 hafta takip sonrası

16
 Resim 13: Dorsal flep, 1 hafta takip sonrası

3.3.Furosemidin uygulaması
Furosemid uygulanan gruptaki sıçanlara literatürdeki çalışmalar da göz önünde
bulundurularak ve furosemidin oral biyoyararlanımının da düşük olması sebebiyle IM yolla 5
mg/kg/gün furosemid günde 1(bir) kez uygulandı.
3.4.Histololojik inceleme
Çalışmada, 4 ayrı gruptaki ratlardan operasyon yapılan deri bölgesiyle birlikte alınan
yara bölgesi biyopsi örnekleri 48 saat süreyle % 10’luk tamponlu formaldehitte tespit edildi.
Yara bölgesi ile sınırdaki sağlam dokuyu birlikte görecek şekilde trimlenen dokular rutin
doku takip yöntemiyle takip edildikten sonra parafine gömülüp rotary mikrotomla 5
mikrometre kalınlığında kesitleri alındı. Kesitler Hematoksilen-Eozin boyama yöntemiyle
boyanıp CX31 Olympus trinoküler mikroskopla histopatolojik yönden incelendi ve Olympus
DP70 kamera yardımıyla mikrofotoğrafları çekildi.
Histopatolojik bulgular her hayvan için ayrı ayrı olmak üzere yangısal hücre
infiltrasyonu, bakteriyel kolonizasyon, epitelizasyon, fibrozis, neovaskülarizasyon ve kanama
bulguları gibi yara iyileşmesi ve yangı kriterleri yönünden değerlendirilip skorlandı.
Skorlamada; (-) yok, (+) hafif, (++) orta, (+++) şiddetli ve (++++) çok şiddetli olmak üzere
semikantitatif olacak şekilde derecelendirildi.
3.5.İmmunohistokimyasal inceleme
Tüm immunohistokimyasal analizler ticari immunoperoksidaz kit (Thermo Fisher
Scientific, Massachusetts, USA), AEC kromojen ve karşıt boyama için Mayer’s hematoksilen
kullanıldı. Negatif kontrol için de aynı prosedürler uygulandı ancak, primer antikor yerine
normal fare serumu kullanıldı. Kesitler üç ksilol serisinde 5’er dakika deparafinize edilip ve
absolü alkol, % 95 ve % 70’lik alkol ve distile suda 5’er dakika tutularak rehidre edildi.
Antijen geri alma işlemi için; sitrat solüsyonda (pH 6. 0) 30 dakika kaynatılan dokular, %1’lik
hidrojen peroksit içerisinde 15 dakika muamele edildi ve böylece endojen peroksidaz
17
aktivitesi inhibe edildi. Daha sonra kesitler, 10 dakika süreyle protein bloke edici serumla
(Thermo Fisher Scientific, Massachusetts, USA) inkübe edildi. Sonrasında, 1 saat oda ısısında
VEGF primer antikorla (fare anti-VEGF monoclonal ab), 30’ar dakika da sekonder antikor ve
streptavidin-peroksidaz enzimi ile inkübe edildi. PBS ile yıkanan kesitler, AEC kromojen ve
Mayer’s hemotoksilenle boyanarak, su bazlı yapıştırıcı ile kapatıldı. DP70 kamera eklentili
Olympus CX31 (Japonya) mikroskop ile boyanmalar değerlendirilerek, mikrofotoğrafları
çekildi.
3.6.İstatistiksel analiz
Araştırma verilerinin istatistisel analizleri için SPSS istatistik paket programı
kullanılacaktır. İstatistiksel analiz olarak tanımlayıcı bulgular kısmına kategorik değişkenler
sayı, yüzde verilerek sürekli değişkenler ise normal dağılan veriler için ortalama ±standart
sapma ve normal dağılmayan veriler için ortanca (en küçük ve en büyük değer ) ile
sunulacaktır. Kategorik değişkenler için gruplar arasında sıklık bakımından fark olup
olmadığı ise χ2 (ki-kare) testleri kullanılarak karşılaştırılacaktır. Sürekli değişkenlerin normal
dağılma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemler
(Kolmogorov-Smirnov/Shapiro-Wilk testleri) kullanılarak değerlendirilecektir. Tanımlayıcı
analizler, normal dağıldığı belirtilen parametreler için gruplar arasında varyans analizi (Anova
Table Test) kullanılarak karşılaştırılacaktır. İstatistiksel olarak gruplar arasında anlamlı
farklılıklar olması durumunda ikişerli post-hoc karşılaştırmalar Bonferronni testi kullanılarak
yapılacaktır. Tanımlayıcı analizler, normal dağılım göstermediği belirlenen parametreler için
gruplar arasında Kruskal Vallis Varyans analizi testi kullanılarak karşılaştırılacaktır. Gruplar
arasında anlamlı farklılık bulunan durumlarda farkın hangi gruptan kaynaklandığını anlamak
için ikişerli karşılaştırmalar Bonferroni düzeltmeli Mann-Whitney U testi kullanılarak
değerlendirilecektir. Bu çalışmada istatistik anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edilecektir
4.BULGULAR
Ratların sakrifiye edilmesini takiben fleplerin sağkalan alanların yüzey alanları
fotoğraflama yöntemi ile hesaplandı. Grup 3 ve 4 te flepler total sağkaldığı için tabloda yer
verilmedi (Tablo 1). Fleplerin yüzey alanlarının incelenmesini takiben patolojik inceleme
açısından gerekli prosedürler uygulandı. Histopatolojik ve immunohistokimyasal veriler
Tablo 2 ve Tablo 3 te verilmiştir.
Tablo 1: Flep sağkalımı

DENEY GRUBU FLEP SAĞKALIMI(cm2)

Grup 1-1 16
Grup 1-2 15
Grup 1-3 10
Grup 1-4 12
Grup 1-5 18
Grup 1-6 11
Grup 1-7 16
Grup 1-8 13
Grup 2-1 14
Grup 2-2 12
Grup 2-3 12
Grup 2-4 20
Grup 2-5 18
Grup 2-6 17
Grup 2-7 14
Grup 2-8 13

18
Tablo 2: Histopatolojik bulgular

DENEY GRUBU YANGISAL HÜCRE İNFİLTRASYONU EPİTELİZASYON FİBROZİS

Grup 1-1 + ++ +++
Grup 1-2 +++ ++ ++
Grup 1-3 ++++ ++ ++
Grup 1-4 ++ +++ +++
Grup 1-5 - - ++
Grup 1-6 ++ ++ ++
Grup 1-7 +++++ ++ ++
Grup 1-8 ++ +++ +++
Grup 2-1 ++ + +++
Grup 2-2 + ++ +++
Grup 2-3 + +++ +++
Grup 2-4 ++ + ++
Grup 2-5 ++ + +++
Grup 2-6 +++ - +++
Grup 2-7 + ++ ++++
Grup 2-8 + ++ +++
Grup 3-1 ++ ++ +
Grup 3-2 ++++ ++ +++
Grup 3-3 ++++ ++ ++
Grup 3-4 ++ +++ ++
Grup 3-5 +++ +++ ++
Grup 3-6 ++ ++ +++
Grup 3-7 +++ +++ ++
Grup 3-8 ++++ +++ ++
Grup 4-1 + +++ +++
Grup 4-2 + +++ ++++
Grup 4-3 ++ +++ ++++
Grup 4-4 + +++ +++
Grup 4-5 + ++ ++++
Grup 4-6 ++ ++++ +++
Grup 4-7 + ++ ++
Grup 4-8 + +++ ++++

19
Tablo 3: Neovaskülarizasyon ve VEGF ekspresyonu

DENEY GRUBU NEOVASKÜLARİZASYON VEGF İmmmunboyanma

Grup 1-1 ++ ++
Grup 1-2 ++ +
Grup 1-3 ++ ++
Grup 1-4 +++ +++
Grup 1-5 ++ +
Grup 1-6 ++ ++
Grup 1-7 +++ ++
Grup 1-8 ++ ++
Grup 2-1 +++ +++
Grup 2-2 ++ +++
Grup 2-3 +++ ++++
Grup 2-4 + +++
Grup 2-5 +++ ++
Grup 2-6 +++ +++
Grup 2-7 +++ +++
Grup 2-8 +++ +++
Grup 3-1 + ++
Grup 3-2 +++ +++
Grup 3-3 +++ ++
Grup 3-4 ++ +
Grup 3-5 +++ ++
Grup 3-6 ++ ++
Grup 3-7 ++ +++
Grup 3-8 + +
Grup 4-1 +++ +++
Grup 4-2 ++++ ++++
Grup 4-3 +++ ++++
Grup 4-4 +++ +++
Grup 4-5 +++ ++++
Grup 4-6 ++++ +++
Grup 4-7 +++ ++
Grup 4-8 ++++ ++++

Grup 1 (random patern flep-kontrol grubu)

Bu grupta, epidermis epitel tabakasının atrofik ve ince görünümü yanısıra, üzerinde
yer yer nekrotik hücre ve enflamatuar hücre debrislerinin bulunduğu, ve fokal plaklar
oluşturduğu gözlendi. Bazı alanlarda tüm epidermis katının nekrotik olduğu ve kesintiye
uğradığı görüldü. Yeni şekillenen kapillarların, bazı alanlarda çok sayıda geniş ve içleri
eritrositlerle dolu olan kavernöz yapılara dönüştükleri, bazı alanlarda ise daha çok endotel
katından ibaret yarık şeklinde lümene sahip kapillarlardan oluştuğu tespit edildi.
VEGF ekspresyonu, sıklıkla dermis-subkutis sınırından başlayarak, yeni şekillenen
kapillar endotelleri ile bazı orta çaplı damarlarda endotel tabakasını çizgisel şekilde sınırını
belirleyecek tarzda ve bazı arterlerin intima katında dikkati çekti. VEGF immunopozitif

20
reaksiyonlara, belirgin şekilde enflamasyonun ve özellikle fibrozisin yoğun olduğu alanlarda
daha yüksek oranda rastlandı.
Bu grupta, genel olarak enflamasyonun şiddetli ve yaygın, çok sayıda yangı hücresi ve
eksüdasyonun ön planda olduğu, bununla birlikte iyileşme ve fibrozisin göreceli olarak daha
düşük seviyede kaldığı saptanmıştır.

Resim 14 Subkutis bölgesinde yaygın ve geniş bir alanda enflamatuar hücre infiltrasyonu, HE, 4x

Resim 15 Fibrozis ve iyileşme alanı, belirgin neovaskülarizasyon, HE 10x

21
Resim 16 Epidermis yüzeyinde nekrotik debris ve atrofil kıl follikülü, HE 10x

Resim 17 Subkutiste genç bağdoku ve kapillarlardan oluşan granülasyon dokusu, fokal alanlar halinde enfkamasyon, HE 10x

22
Resim 18 Kapillar duvarları ile endotel hücrelerinde VEGF ekspresyonu, ABC indirekt Immunoperoksidaz test, Mayer’s
hematoksilen 10x

Resim 19 Kavernöz damar duvarlarında çizgisel immunpozitif boyanma, ABC indirekt Immunoperoksidaz test, Mayer’s
hematoksilen 10x

23
Resim 20 Damar duvarı, endotel ve bazı enflamatuar hücrelerde VEGF pozitif reaksiyon, ABC indirekt Immunoperoksidaz
test, Mayer’s hematoksilen 10x

Grup 2 (random patern flep-furosemid grubu)

Bu grup ratlarda dikkat çeken en belirgin bulgu; subkutan yağ dokusu ile subkutis
bölgesindeki yangısal hücrelerin sınırlı bir alanda ve DK grubuna göre daha az
şekillenmesiydi. Bir olguda yalnız bir bölgeyle sınırlı olmak üzere, çok sayıda polimorf
nüklear lökosit infiltrasyonu mevcuttu. Diğer olgularda ise, 20x büyütme alanında 10-20 adet
ile sınırlı, sagittal kesit sınırında çoğunlukla iyi şekillenmiş bir bağdoku proliferasyonu ile
yaygın neovaskülarizasyonun eşlik ettiği bir histolojik yapı izlendi. Epidermise daha yakın
olan alanlarda, genelde geniş ve içleri eritrositlerle dolu kapillerlerle desteklenen multifokal
granuloma benzeri yapılar dikkati çekti.
VEGF immunreaksiyonlarına, sıklıkla genç ve yeni şekillenmiş bağdoku içerisinde
yerleşim gösteren kapillar endotel hücrelerinde rastlanırken, boyanma paterni homojen ve
noktasal tarzdaydı. Dolayısıyla, VEGF eksprese eden kapillar sayısı fazla olmakla birlikte
ekpresyon alanı daha düşük olarak değerlendirildi.

24
Resim 21 Epidermis yüzeyinde yaygın nekroz, HE x4

Resim 22 Epidermis yüzeyinde yaygın nekroz, HE x4

25
Resim 23 Derialtı yağ doku ve çevresinde multifokal enflamasyon ve nekroz, HE, 10x

Resim 24 Hafif derecede enflamtuar hücre ve fibrosis alanı, HE, x4

26
Resim 25 İyileşme faaliyetleri ve yeni şekillenmiş genç granulasyon dokusunda VEGF immunpozitiflikleri, ABC indirekt
Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen x4.

Resim 26 Yaygın VEGF ekspresyonu, genç kapillarlar, ABC indirekt Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen x10

27
Resim 27 Venöz damar ve etrafında kapiilar damar VEGF immunreaksiyonları, x10, ABC indirekt Immunoperoksidaz test,
Mayer’s hematoksilen

Grup 3 (torsiyone vasküler saplı ada flebi-kontrol grubu)

Bu grup örneklerdeki en belirgin farklılık epidermis yüzeyinin normale yakın
keratinize çok katlı yassı epitel katmanından oluşmasıydı. Buna parallel olarak 4 olguda
dermis katmanında da az sayıdaki enflamatuar hücre infiltrasyonu haricinde normale yakın bir
görüntü hakimdi. Bir diğer farklılık, kesit alanının ortasına yakın bir bölgede oldukça büyük
ve musküler katı belirgin bir damar yapısına rastlanmasıydı. Sıklıkla bu damarın hemen
etrafında, geniş ve içleri yoğun olarak eritrositlerle dolu laküner tarzda damar gruplarının
bulunmasıydı. Iki olguda, yukarıda tanımlanan büyük damar duvarının hyalinize olduğu ve
etrafında sınırlı da olsa nekrozlar oluştuğu gözlendi.
VEGF ekspresyonlarına, belirgin şekilde, yukarıda tanımlanan ve merkezindeki büyük
bir damarın etrafında şekillenen kavernöz kapillar ve venüllerin hipertrofik endotel hücreleri
ile subkutiste yeni şekillenen kapillar endotellerinde rastlandı. Enflamasyonun yoğun olduğu
bölgelerde VEGF immunopozitif reaksiyonlar homojen ve yaygın olarak dikkati çekmekteydi.

28
Resim 28 Epidermis katmanı ve atrofik kıl follikülleri, HE x10

Resim 29 Sınırlı fibrosis ve neovaskülarizasyon alanı, HE, x4

29
Resim 30 Kesit merkezinde hyalinize duvara sahip damar görünümü ve etrafında çok sayıda damar oluşumları, HE x10,

Resim 31 bir alanda çok yoğun enflamasyon, x4 HE

30
Resim 32 granulasyon dokusu ve enflamasyon, tam olmayan iyileşme, x4 HE

Şekil 33 Çok yoğun enflamatuar hücre infiltrasyonu ve bakteriler, x4 HE

31
Resim 34 Damar çevresi yaygın enflamasyon, bakteri kümeleri ve nekroz, x4 HE

Resim 35 Bağdoku proliferasyonu, kapillar oluşumların ile çok yoğun enflamasyon bakteri invazyonu x4 HE

32
Resim 36 VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

Resim 37 VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

33
Resim 38 VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

Grup 4 (torsiyone vasküler saplı ada flebi-furosemid grubu)

Bu grupta, epidermis yüzeyinde yer yer kesintili alanlar gözlenmekle birlikte,
keratinize çok katlı yassı epitelden oluştuğu gözlendi. Dermiste kıl folliküllerine ait köklerin
etrafında içleri boş ve rudimenter tomurcuklanmalar ve yağ bezlerinde aktivasyon dikkati
çekti. Subkutis ve subdermal yağdoku bölgelerinde yaygın olarak fibrosis ve granülasyon
dokusu dikkati çekti. Genç granülasyon dokusu ve fibrozisin bu grupta, diğerlerine
oranla daha başarılı şekillendiği ve kapillarların bu yeni şekillenen bağdoku içerisinde
yaygın olarak yerleştiği izlendi. Bütün bu iyileşme bulgularıyla birlikte; gerek genç bağdoku
içerisine infiltre olarak iyileşme çabasını olumsuz etkileyen ve gerekse yoğun kümeler halinde
etrafında nekrozla karakterize polimorfonüklear lökositlere rastlandı. Bu alanlarda ilginç
şekilde yer yer eozinofilik lökositlerinde eşlik ettikleri izlendi. İyileşmenin daha başarılı
olarak değerlendirildiği alanlarda enflamatuar hücre profili daha çok makrofaj ağırlıklı olup
daha az oranda piyogranülomatöz karakter göstermekteydi.
VEGF pozitif immunboyanmaları, iyileşme faaliyetleri gösteren genç bağdoku
arasında yeralan kapillar endotelleri, kavernöz damar paketleri tarzında dizilim gösteren venül
duvarlarında yoğun olarak dikkati çekti.

34
Resim 39 Merkezde büyük ve eritrosit içeren daamr görünümü, epidermiste tam iyileşme ve dermiste granülasyon dokusu x4
HE

Resim 40 Genç bağdoku ve başarılı iyileşme alanı, VEGF immunopozitif alanlar, VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt
Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

35
Resim 41 Çok sayıda neıvaskülarizasyon ve yoğun VEGF ekspresyonu, VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt
Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

Resim 42 Granülasyon dokusu ve kapillar damarlar, x40, HE

36
Resim 43 Merkezde kısmen trombotik ve nekrotik hyalinize damar ve çevresi yaygın fibrosis, x4 HE

Resim 44 Kavernöz venül endotellerinde VEGF ekspresyonları, VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt Immunoperoksidaz
test, Mayer’s hematoksilen

37
Resim 45 Yoğun VEGF immunreaksiyonları ve granülasyon dokusu VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt
Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

Resim 46 Yoğun VEGF immunreaksiyonları ve granülasyon dokusu VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt
Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

38
Resim 47 Yoğun VEGF immunreaksiyonları ve granülasyon dokusu VEGF immunreaksiyonu, ABC indirekt
Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

Resim 48 Yoğun bağdoku ve tam iyileşmeye ait bulgulara eşlik eden yoğun VEGF immunreaksiyonları ve granülasyon
dokusu ABC indirekt Immunoperoksidaz test, Mayer’s hematoksilen

39
Verilerin İstatistiksel Açıdan İncelenmesi
Flep sağkalımları açısından kontrol grupları ilaç verilen gruplarla karşılaştırıldığında
istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanamadı. Bu, bize furosemidin flep sağkalımına
olumsuz etkisi olmadığını göstermektedir.

Tablo 4: Flep sağkalımının istatistiksel analizi

95% Confidence Interval

for Mean Between-
Std. Std. Lower Upper Minimu Maximu Component
N Mean Deviation Error Bound Bound m m Variance

1.grup(DK) 8 13,875 2,79987 ,98990 11,5342 16,2158 10,00 18,00

2.grup(DF) 8 15,000 2,97610 1,05221 12,5119 17,4881 12,00 20,00
3.grup(VK) 8 20,000 ,00000 ,00000 20,0000 20,0000 20,00 20,00
4.grup(VF) 8 20,000 ,00000 ,00000 20,0000 20,0000 20,00 20,00
Total 32 17,218 3,45230 ,61029 15,9741 18,4634 10,00 20,00
Mode Fixed Effects 2,04306 ,36117 16,4789 17,9586
l Random
1,62209 12,0565 22,3810 10,00298
Effects

Epitelizasyon açısından 4.grubun diğer gruplara daha üstün olduğu görüldü (p:0,012).
Tablo 5:Epitelizasyonun istatiksel olarak karşılaştırılması

Fibrozis-granulasyon dokusu oluşumu, 4.grupta 3. Gruba göre göre anlamlı olarak

yüksek bulundu (p:0,010).

40
Tablo 6: Fibrozis-Granulasyonun istatiksel olarak karşılaştırılması

İnflamatuar hücre infiltrasyonu 4.grupta 3.gruba göre istatistiksel olarak anlamlı

düzeyde düşük bulunmuştur(p:0,005).
Tablo 7: İnflamatuar hücre infiltrasyonunun istatiksel olarak karşılaştırılması

Neovaskülarizasyon, 4.grupta 3.gruba göre anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur

(p:0,012).
Tablo 8: Neovaskülarizasyonun istatiksel olarak karşılaştırılması

41
 VEGF ekspresyonu, 4.grupta 3.gruba göre anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur
(p:0,017).
Tablo 9: VEGF ekspresyonunun istatiksel olarak karşılaştırılması

Elde edilen verilerin istatistiksel açıdan incelenmesi sonucunda, furosemidin flep

sağkalımına olumsuz etkisi olmadığı, hatta venöz yetmezliğe giren fleplerde
neovaskülarizasyonu ve VEGF ekspresyonunu artırarak flep sağkalımını artırabileceği
gösterilmiştir. Gerek örneklem yetersizliği gerekse planlanan inguinal flebin yeterli
büyüklükte olmaması sebebiyle flep sağkalımına olumlu etkisi gösterilememiştir.
5.TARTIŞMA
Flep sağkalımını artırmaya yönelik uygulanan tedaviler ve kullanılan terapötik ajanlar
rekonstruktif mikrocerrahinin önemli bir konusudur. Cerrahi başarısını artırmak için pek çok
metod denenmektedir. Genel kanı olarak diüretik grubu ajanların flep sağkalımına olumsuz
etkisi olabileceği düşünülmektedir, ancak bu konuda literatürde yapılmış herhangi bir
çalışmaya rastlanmamıştır.
Biz bu çalışmada potent bir diüretik olan loop diüretikleri grubunda yer alan
furosemidin flep sağkalımına etkisini araştırdık. Plastik cerrahi alanında sık kullanılmayan bir
ajan olmakla birlikte furosemidin flep sağkalımına olumlu etki edecek pek çok özelliği vardır.
Bunlar; venodilatasyon etkisi, prostaglandin sentezini artırıcı etkisi sayesinde antiinflamatuar
ve vazodilatör etkisi, interstisyel sıvı hacmini azaltarak ödem azaltıcı etkisi ve VEGF
ekspresyonunu artırıcı etkisidir(48). Furosemidin bu özellikleri sayesinde özellikle venöz
yetmezliğe sokulan fleplerded flep sağkalımını artırıcı etkisi olduğunu düşünmekteyiz.
VEGF flep sağkalımında, neovaskülarizasyonu artırıcı etkisi sayesinde önemli rol
oynamaktadır(53). Çalışmamızda iki farklı flep modeli ayrı ayrı değerlendirildi ve primer
venöz yetmezlikli vasküler saplı ada flebinde, furosemidin VEGF ekspresyonu artırarak
neovaskülarizasyonu artırdığı ve granulasyon dokusunun daha düzenli oluştuğu
immunohistokimyasal inceleme ile gösterildi. Flep sağkalımına etkisi teknik olarak yapılan
hatadan dolayı gösterilemedi, flepler yeterli büyüklükte planlanmadığından, kontrol ve ilaç
verilen iki venöz yetmezlik oluşturulan grupta da flepler total yaşadılar. Geçmişte yapılan
çalışmalar VEGF ekspresyonu düzeyinin, doğrudan flep sağkalımı ile ilişkili olduğunu
göstermektedir(53)(54).

42
 Random paternli kranial bazlı dorsal flep modelinde ise VEGF ekspresyonu artışı ve
neovaskülarizasyon artışı gösterilemedi. Flep sağkalımına olumlu etkisi olmasına rağmen
istatistiksel açıdan anlamlı bir fark gösterilemedi. Aslında bu flep modeli temel olarak arteryel
yetmezlik modelidir(55), bu sebeple furosemidin etki mekanizmaları da göz önüne
alındığında arteryel yetmezlik varlığında furosemidin sağkalıma olumlu etkisi olmayacaktır.
Çalışmadan elde edilen bir diğer bulgu; inflamatuar hücre infiltrasyonunun, furosemid
verilen pediküllü flep grubunda istatistiksel açıdan anlamlı düzeyde düşüktür, bu da bize
antiinflamatuar etkinliğinin bulunduğunu göstermektedir. Antiinflamatuar etki temel olarak
iki mekanizma sayesinde gerçekleşmektedir, birincisi prostaglandin sentezisi artırması(19) ve
ikincisi interstisyel alandaki sıvı miktarını azaltarak ödem azaltıcı etkisidir. Ödemin
inflamasyonu artırdığı bilinmektedir.
Unutulmaması gereken nokta, flebin pediküllerinde mekanik bir problem varsa
furosemid kullanmak sakıncalı olabilir, furosemidin faydalı etkisini gösterebilmesi için
arteryel ve venöz akımın doğal olması gerekmektedir.
Bir diğer nokta, furosemid düşük dozlarda yapmamakla birlikte kronik ya da yüksek
doz kullanımda hipotansif etki göstererek fleplerde arteryel yetmezliğe sebep olabilir.
Furosemid düşük dozlarda plazma kan hacmini azaltmamaktadır(17), bu sayede arteryel kan
akımını azaltmadan flep sağkalımına olumlu etkisini gösterebilmektedir.
Biz bu çalışmayla hayvan modellerinde furosemidin flep sağkalımını azaltmadığını ve
venöz yetmezliğe girmiş flep modelinde VEGF ve neovaskülarizasyonu artırdığını gösterdik.
Furosemid çok uzun yıllardır kullanılan ucuz ve güvenli bir ilaçtır ancak yine de furosemidin
bu endikasyonla klinik kullanımı açısından daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç
duyulmaktadır.
6. SONUÇ
Elde edilen verilerin istatistiksel açıdan incelenmesi sonucunda, furosemidin flep
sağkalımına olumsuz etkisi olmadığı, hatta venöz yetmezliğe giren fleplerde
neovaskülarizasyonu ve VEGF ekspresyonunu artırarak flep sağkalımını artırabileceği
gösterilmiştir.

43
7. ÖZET
GİRİŞ: Flep sağkalımını artırmak ve flep cerrahisinin başarısını artırmak pek çok yöntem ve
ilaç denenmektedir. Diüretik grubu ajanların flep sağkalımına etkileri bilinmemektedir.
AMAÇ: Loop diüretik grubunda yer alan ve potent bir diüretik ajan olan furosemidin,
diüretik etkileri dışında direkt vasküler etkileri de bulunmaktadır. Periferik venlerde
dilatasyon, prostoglandin sentezini artırarak antiinflamasyon ve vazodilatasyon gibi etkileri
sayesinde flep sağkalımını artırıcı etkisini göstermeyi amaçladık.
METOD: 32 dişi Wistar Albino rat rastgele olarak 4 gruba ayrıldı. 1.gruba kranial bazlı 3*9
cm random patern dorsal flep yapılıp herhangi bir tedavi uygulanmadı. 2.gruba yine dorsal
flep yapılıp tedavi olarak 5 mg/kg/gün IM furosemid uygulandı. 3.gruba inferior epigastrik
arter bazlı inguinal flep planlanıp pedikül 360⁰ döndürülüp yerine iade edildi, herhangi bir
tedavi uygulanmadı, 4.gruba yine inguinal flep yapılıp tedavi olarak 5 mg/kg/gün IM
furosemid uygulandı. Ratlar 1 hafta takip edildi, takip sonrası fotoğraflama yöntemi ile
sağkalan alanlar ölçüldükten sonra flepler eksize edildi ve histopatolojik analiz yapıldı.
BULGULAR: Flep sağkalımları açısından kontrol grupları ilaç verilen gruplarla
karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark saptanamadı. Bu, bize furosemidin flep
sağkalımına olumsuz etkisi olmadığını göstermektedir. Fibrozis-granulasyon dokusu
oluşumu, 4.grupta 3. Gruba göre göre anlamlı olarak yüksek bulundu (p:0,010). İnflamatuar
hücre infiltrasyonu 4.grupta 3.gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük
bulunmuştur(p:0,005). Neovaskülarizasyon, 4.grupta 3.gruba göre anlamlı düzeyde fazla
bulunmuştur (p:0,012). VEGF ekspresyonu, 4.grupta 3.gruba göre anlamlı düzeyde yüksek
bulunmuştur (p:0,017).
SONUÇ: Elde edilen verilerin istatistiksel açıdan incelenmesi sonucunda, furosemidin flep
sağkalımına olumsuz etkisi olmadığı, hatta venöz yetmezliğe giren fleplerde
neovaskülarizasyonu ve VEGF ekspresyonunu artırarak flep sağkalımını artırabileceği
gösterilmiştir.

44
8. İNGİLİZCE ÖZET
INTRODUCTION: Many methods and drugs have been tried to increase flap survival and to
increase the success of flap surgery. The effects of diuretic group agents on flap survival are
unknown.
OBJECTIVE: Furosemide, a potent diuretic agent in the loop diuretic group, has direct
vascular effects apart from its diuretic effects. We aimed to demonstrate the flap survival
enhancing effect thanks to its effects such as dilatation, prostaglandin synthesis in peripheral
veins, and antiinflammation and vasodilation.
METHODS: 32 female Wistar Albino rats were randomly divided into 4 groups. Cranial
based 3 * 9 cm random pattern dorsal flap was applied to the first group and no treatment was
applied. Dorsal flap was applied to the second group and 5 mg / kg / day IM furosemide was
applied as treatment. Inferior epigastric artery-based inguinal flap was planned for the third
group and the pedicle was rotated 360⁰ and returned to its place, no treatment was applied, the
fourth group was again treated with an inguinal flap and 5 mg / kg / day IM furosemide was
applied. The rats were followed for 1 week, after measuring the areas that survived by the
photographing method, the flaps were excised and histopathological analysis was performed.
RESULT: There was no statistically significant difference in terms of flap survival when the
control groups were compared with the medication groups. This shows us that furosemide
does not have a negative effect on flap survival. Fibrosis-granulation tissue formation was
significantly higher in group 4 than in group 3 (p: 0.010). Inflammatory cell infiltration was
found significantly lower in group 4 than in group 3 (p: 0.005). Neovascularization was
significantly higher in group 4 than in group 3 (p: 0.012). VEGF expression was significantly
higher in group 4 than in group 3 (p: 0.017).
CONCLUSION: As a result of the statistical analysis of the obtained data, it has been shown
that furosemide does not have a negative effect on flap survival and may even increase flap
survival by increasing neovascularization and VEGF expression especially in flaps with
venous insufficiency.

45
9. KAYNAKLAR
1. Gorney M. Principalization of Plastic Surgery. Plastic and Reconstructive Surgery.
1988;
2. Light KE, Nuzik S, Personius W, Barstrom A. Low-load prolonged stretch vs. high-
load brief stretch in treating knee contractures. Physical Therapy. 1984;
3. Kim KZ, Thompson DH, George TF, McQuillan PM, Kao TC. Effect of anemia on
survival of myocutaneous flaps in the pig. Otolaryngology - Head and Neck Surgery.
1994;
4. Burnstock G, Ralevic V. New insights into the local regulation of blood flow by
perivascular nerves and endothelium. British Journal of Plastic Surgery. 1994;
5. Rothkopf DM, Chu B, Bern S, May JW. The effect of dextran on microvascular
thrombosis in an experimental rabbit model. Plastic and Reconstructive Surgery. 1993;
6. Sawada Y, Hatayama I, Sone K. The effect of continuous topical application of heparin
on flap survival. British Journal of Plastic Surgery. 1992;
7. Ritter EF, Cronan JC, Rudner AM, Serafin D, Klitzman B. Improved microsurgical
anastomotic patency with low molecular weight heparin. Journal of Reconstructive
Microsurgery. 1998;
8. Senderoff DM, Zhang WX, Israeli D, Mussat F, Urken ML, Weinberg H. The additive
beneficial effect of UW solution and urokinase on experimental microvascular free-flap
survival. Journal of Reconstructive Microsurgery. 1993;
9. Nakatsuka T, Pang CY, Neligan P, Lindsay WK, Zuker RM. Effect of glucocorticoid
treatment on skin capillary blood flow and viability in cutaneous and myocutaneous
flaps in the pig. Plastic and Reconstructive Surgery. 1985;
10. Peter FW, Franken RJPM, Wang WZ, Anderson GL, Schuschke DA, O’Shaughnessy
MM, et al. Effect of low dose aspirin on thrombus formation at arterial and venous
microanastomoses and on the tissue microcirculation. Plastic and Reconstructive
Surgery. 1997;
11. Forrest CR, Pang CY, Lindsay WK. Dose and time effects of nicotine treatment on the
capillary blood flow and viability of random pattern skin flaps in the rat. British Journal
of Plastic Surgery. 1987;
12. Kawabata H, Knight KR, Coe SA, Angus JA, McC.o’brien B. Experience with calcium
antagonists nitrendipine, diltiazem, and verapamil and β2‐agonist salbutamol in
salvaging ischemic skin flaps in rabbits. Microsurgery. 1991;
13. Jernbeck J, Dalsgaard CJ. Calcitonin gene-related peptide treatment of flaps with
compromised circulation in humans. Plastic and Reconstructive Surgery. 1993;
14. Price MA, Pearl RM. Multiagent Pharmacotherapy to Enhance Skin Flap Survival.
Annals of Plastic Surgery. 1994;
15. Ichioka S, Nakatsuka T, Ohura N, Sato Y, Harii K. Clinical use of amrinone (a
selective phosphodiesterase III inhibitor) in reconstructive surgery. Plastic and
Reconstructive Surgery. 2001;
16. Gateley DR, McAnulty GR, Martin DL. Intravenous infusion of prostacyclin to prevent

46
 platelet thrombus during microvascular anastomoses. British Journal of Plastic Surgery.
1996;
17. Katzung Bertram G., Trevor Anthony J. Basic and Clinical Pharmacology 13 E :
Bertram G. Katzung : McGraw-Hill Education - Europe. 2015.
18. Higashi Y, Sasaki S, Nakagawa K, Ueda T, Yoshimizu A, Kurisu S, et al. A
comparison of angiotensin-converting enzyme inhibitors, calcium antagonists, beta-
blockers and diuretic agents on reactive hyperemia in patients with essential
hypertension: A multicenter study. Journal of the American College of Cardiology.
2000;
19. Wiemer G, Fink E, Linz W, Hropot M, Scholkens BA, Wohlfart P. Furosemide
enhances the release of endothelial kinins, nitric oxide and prostacyclin. Journal of
Pharmacology and Experimental Therapeutics. 1994;
20. De Berrazueta JR, González JP, De Mier I, Poveda JJ, García-Unzueta MT.
Vasodilatory action of loop diuretics: A plethysmography study of endothelial function
in forearm arteries and dorsal hand veins in hypertensive patients and controls. Journal
of Cardiovascular Pharmacology. 2007;
21. May JW, Chait LA, O’Brien BM, Hurley J V. The no-reflow phenomenon in
experimental free flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 1978;
22. Demirseren ME, Yenidunya MO, Yenidunya S. Island rat groin flaps with twisted
pedicles. Plastic and Reconstructive Surgery. 2004;
23. Daniel RK, Kerrigan CL. Skin flaps: An anatomical and hemodynamic approach.
Clinics in Plastic Surgery. 1979;
24. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental
study and clinical applications. British Journal of Plastic Surgery. 1987;
25. McGregor IA, Morgan G. Axial and random pattern flaps. British Journal of Plastic
Surgery. 1973;
26. Stell PM. The viability of skin flaps. Annals of the Royal College of Surgeons of
England. 1977;
27. Nakajima H, Fujino T, Adachi S. A new concept of vascular supply to the skin and
classification of skin flaps according to their vascularization. Annals of Plastic Surgery.
1986;
28. Cormack GC, Lamberty BGH. A classification of fascio-cutaneous flaps according to
their patterns of vascularisation. British Journal of Plastic Surgery. 1984;
29. Mathes SJ, Nahai F. Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental
and clinical correlation. Plastic and Reconstructive Surgery. 1981;
30. Guyton AC, Hall E J. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, Thirteenth
Edition. Elseiver. 2016.
31. Gottrup F, Firmin R, Hunt TK, Mathes SJ. The dynamic properties of tissue oxygen in
healing flaps. Surgery. 1984;
32. Kerrigan CL. Skin flap failure: Pathophysiology. Plastic and Reconstructive Surgery.
1983;

47
33. Dunn RM, Mancoll J. Flap models in the rat: A review and reappraisal. Plastic and
Reconstructive Surgery. 1992;
34. McFarlane RM, DeYoung G, Henry RA. The design of a pedicle flap in the rat to study
necrosis and its prevention. Plastic and Reconstructive Surgery. 1965;
35. Myers MB, Cherry G. Differences in the delay phenomenon in the rabbit, rat, and pig.
Plastic and Reconstructive Surgery. 1971;
36. Jurell G, Jonsson CE. Increased survival of experimental skin flaps in rats following
treatment with antiadrenergic drugs. Scandinavian Journal of Plastic and
Reconstructive Surgery and Hand Surgery. 1976;
37. Kjartansson J, Dalsgaard CJ, Jonsson CE. Decreased survival of experimental critical
flaps in rats after sensory denervation with capsaicin. Plastic and Reconstructive
Surgery. 1987;
38. Chowdary RP, Campbell SP, Rosenberg M, Hugo NE. Dermofluorometric prediction
of flap survival. Annals of plastic surgery. 1987;
39. Conoyer JM, Toomey JM. Dorsal skin flaps in rats as an experimental model. Surgical
Forum. 1979;
40. Strauch B, Murray DE. Transfer of composite graft with immediate suture anastomosis
of its vascular pedicle measuring less than 1 mm. in external diameter using
microsurgical techniques. Plastic and Reconstructive Surgery. 1967;
41. Petry JJ, Wortham KA. The anatomy of the epigastric flap in the experimental rat.
Plastic and Reconstructive Surgery. 1984;
42. Parsa FD, Spira M. Evaluation of anastomotic techniques in the experimental transfer
of free skin flaps. Plastic and Reconstructive Surgery. 1979;
43. Ruby LK, Greene M, Risitand G, Torrejon R, Belsky MR. Experience with epigastric
free flap transfer in the rat: Technique and results. Microsurgery. 1984;
44. Takayanagi S, Ota C, Kusomoto K, Hosomi Y. Experimental evaluation of vascular
pedicle in island flaps. British Journal of Plastic Surgery. 1986;
45. Izquierdo R, Dobrin PB, Fu K, Park F, Galante G. The effect of twist on microvascular
anastomotic patency and angiographic luminal dimensions. Journal of Surgical
Research. 1998;
46. Demir A, Acar M, Yildiz L, Karacalar A. The effect of twisting on perforator flap
viability: An experimental study in rats. Annals of Plastic Surgery. 2006;
47. Bektas G, Ozkan O, Cinpolat A, Bassorgun IC, Ciftcioglu MA, Ozkan O. Comparing
the effects of pedicle torsion on axial or perforator flaps; Improving the perforator flap
resistance to pedicle torsion with delay phenomenon. Journal of Reconstructive
Microsurgery. 2014;
48. Whalen K. Lippincott Illustrated Reviews: Pharmacology Seventh Edition. Statistical
Field Theor. 2019.
49. Biddle TL, Yu PN. Effect of furosemide on hemodynamics and lung water in acute
pulmonary edema secondary to myocardial infarction. The American Journal of
Cardiology. 1979;

48
50. Dormans TPJ, Pickkers P, Russel FGM, Smits P. Vascular effects of loop diuretics.
Cardiovascular Research. 1996.
51. Ren H, Lin D, Mou Z, Dong P. The adverse effect of selective cyclooxygenase-2
inhibitor on random skin flap survival in rats. PLoS ONE. 2013;
52. Pickkers P, Dormans TPJ, Russel FGM, Hughes AD, Thien T, Schaper N, et al. Direct
vascular effects of furosemide in humans. Circulation. 1997;
53. Lineaweaver WC, Lei MP, Mustain W, Oswald TM, Cui D, Zhang F, et al. Vascular
endothelium growth factor, surgical delay, and skin flap survival. In: Annals of
Surgery. 2004.
54. Jiang Z, Li X, Chen M, Lu L, Gong X. Effect of endogenous vascular endothelial
growth factor on flap surgical delay in a rat flap model. Plastic and Reconstructive
Surgery. 2019;
55. Zahir KS, Syed SA, Zink JR, Restifo RJ, Thomson JG. Ischemic preconditioning
improves the survival of skin and myocutaneous flaps in a rat model. Plastic and
Reconstructive Surgery. 1998;

49