TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

BEHÇET HASTALARINDA TIRNAK YATAĞI

KAPĠLLEROSKOPĠ BULGULARININ

HASTALIĞIN SEYRĠ ĠLE ĠLĠġKĠSĠ

DR. RECEP YILMAZ

ĠÇ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

UZMANLIK TEZĠ

DANIġMAN

PROF. DR. GÜLAY KINIKLI

ANKARA

2019

1
 TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ

BEHÇET HASTALARINDA TIRNAK YATAĞI

KAPĠLLEROSKOPĠ BULGULARININ

HASTALIĞIN SEYRĠ ĠLE ĠLĠġKĠSĠ

DR. RECEP YILMAZ

ĠÇ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI

UZMANLIK TEZĠ

DANIġMAN

PROF. DR. GÜLAY KINIKLI

ANKARA

2019

2
 ĠĠ. ÖNSÖZ VE TEġEKKÜR

Ülkemizin yetiştirdiği değerli bilim adamı Dr. Hulusi Behçet‘in adıyla anılan ve
ülkemiz için klinik önemi tartışılmaz olan Behçet hastalığıyla ilgili çalışma yapma
fırsatı bulduğum için çok şanslıyım.

Bu çalışmada beni motive eden, engin bilgi ve tecrübesiyle desteğini her zaman
yanımda hissettiğim kıymetli hocam Prof. Dr. Gülay Kınıklı‘ya,

Romatolojinin yoğun temposundan değerli zamanlarını ayırıp kapilleroskopi

konusunda yardımlarını esirgemeyen ve skorlamaları yapan Uzm.Dr. M. Enes
Yayla‘ya, Uzm. Dr. Murat Torgutalp‘ a ve romatolojinin diğer uzmanlarına,

Eğitim hayatım süresince tanışma fırsatı bulduğum, okuma motivasyonumun

kaynağı değerli hocalarıma ve birlikte çalıştığım kalbi güzel tüm insanlara,

Eğitimimde en büyük pay sahibi olan, sonsuz sevgisiyle beni ve kardeşlerimi

aydınlatan anneme, varlığı bile tek başına insanı mutlu etmeye yeten değerli babama
ve ailemin geri kalan tüm üyelerine,

Hayatımın sonuna kadar bana yol arkadaşlığı yapacak olmasından büyük keyif
aldığım, tezin hazırlanma sürecinde manevi desteğiyle bana güç veren sevgili eşim
Ümmühan‘a ve bu yolun neşesi, yaşam enerjimiz bir tanecik kızımız Çağla İrem‘e,

Her daim teşekkür ederim.

II
 ĠĠĠ. ĠÇĠNDEKĠLER
Kabul ve Onay
Önsöz ve TeĢekkür ıı
Ġçindekiler ııı-ıv
Simgeler ve Kısaltmalar v
Tablolar Dizini vı
Fotoğraf Dizini vıı
1. GĠRĠġ 1
2. GENEL BĠLGĠLER 2
2.1. Behçet Hastalığı 2
2.1.1. Tanım 2
2.1.2. Tarihçe 2
2.1.3. Epidemiyoloji 3
2.1.4. Etiyopatogenez 4
2.1.4.1. Genetik Faktörler 4
2.1.4.2. Enfeksiyöz Ajanlar 5
2.1.4.3. Ġmmunolojik DeğiĢiklikler 6
2.1.5. Klinik Bulgular 8
2.1.5.1. Oral Ülserler 8
2.1.5.2. Genital Ülserler 9
2.1.5.3. Deri Tutulumu 9
2.1.5.4. Eklem Tutulumu 11
2.1.5.5. Göz Tutulumu 12
2.1.5.6. Vasküler Tutulum 13
2.1.5.7. Nörolojik Tutulum 16
2.1.5.8. Gastrointestinal Sistem Tutulumu 18

2.1.5.9. Genitoüriner Sistem Tutulumu 19

2.1.5.10. Kardiyak Tutulum 19

III
 2.1.6. Hastalık Aktivitesi Değerlendirme 19
2.1.6.1. Laboratuvar Bulguları 20
2.1.6.2. Klinik Aktivite Ġndeksleri 20
2.1.7. Tanı 22
2.1.8. Tedavi 24
2.1.9. Prognoz 27
2.2. Kapilleroskopi 28
2.2.1. Kapilleroskopi Tanımı ve Genel Bilgiler 28
2.2.2. Kapilleroskopi Uygulaması 28
2.2.3. Kapilleroskopik Bulgular ve Skorlama Yöntemleri 29
2.2.4. Kapilleroskopi Kullanım Alanları 32
3. GEREÇ VE YÖNTEM 36
3.1. Yöntem 36
3.2. Gereçler 37
3.2.1. Sosyodemografik ve Hasta Takip Bilgi Formu 37

3.2.2. Behçet Hastalığı Anlık Aktivite ve Behçet Sendromu Aktivite Skoru

formu 38
3.2.3. Kapilleroskopik Görüntüleme 38
3.2.4. Kapilleroskopik Bulguların Değerlendirmesi 39
3.2.5. Ġstatiksel Değerlendirme 40
4. BULGULAR 41
5. TARTIġMA 55
6. SONUÇLAR 64
ÖZET 65
SUMMARY 67
KAYNAKLAR 70

IV
 ĠV. SĠMGELER VE KISALTMALAR

ALT: Alanin aminotransferaz

AST: Aspartat aminotransferaz

BH: Behçet hastalığı

BDCAF: Behçet Hastalığı Anlık Aktivite İndeksi

BSAS: Behçet Sendromu Aktivite Skoru

CRP: C reaktif protein

DVT: Derin ven trombozu

ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı

HLA: Human lökosit antijeni

IL: İnterlökin

IFN: İnterferon

PTE: Pulmoner tromboemboli

PAH: Pulmoner arter anevrizması

TNF-α: Tümör nekrozis faktör -alfa

Th: T helper

VKĠ: Vücut kitle indeksi

V
 V. FOTOĞRAF DĠZĠNĠ

Fotoğraf 4.1 Normal kapilleroskopik görüntü

Fotoğraf 4.2 Genişlemiş kapiller

Fotoğraf 4.3 Dev kapiller

Fotoğraf 4.4 Mikrohemoraji

Fotoğraf 4.5 Tortioze kapiller

VI
 VĠ. TABLOLAR DĠZĠNĠ

Tablo 2.1 Behçet Hastalığı Uluslararası Çalışma Grubu Kriterleri-1990

Tablo 2.2 Behçet hastalığı için uluslararası kriterler (İCBD, 2014)

Tablo 2.3 Kapilleroskopik Parametreler ve Normal Değerlendirme

Tablo 4.2 Behçet Hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı yaşı, hastalık süresi
ve kullandığı ilaçlar

Tablo 4.2 Behçet Hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı yaşı, hastalık süresi
ve kullandığı ilaçlar

Tablo 4.3 Çalışma anında Behçet hastalarının aktivite skorları ve bazı laboratuvar
değerleri

Tablo 4.4 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun demografik özellikleri

Tablo 4.5 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kalitatif değerlendirme sonuçları

Tablo 4.6 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kantitatif değerlendirme sonuçları

Tablo 4.7 Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile bazı klinik ve
laboratuvar özellikleri arasındaki korelasyon

Tablo 4.8 Behçet Hastalarının hikayesinde tanımlanan klinik özelliklerin olup

olmamasıyla toplam kapilleroskopik skorlarının karşılaştırılması

Tablo 4.9 Behçet hastalarının son 4 haftadaki değerlendirmesine göre farklı klinik
aktivite durumları, ilaç ve sigara kullanımının olup olmamasıyla toplam
kapilleroskopi skorlarının karşılaştırılması

VII
 1. GĠRĠġ

Behçet hastalığı(BH) etiyolojisi tam olarak bilinmeyen kronik, tekrarlayıcı,

sistemik bir vaskülittir. 1937 yılında Türk Dr. Hulusi Behçet tarafından tekrarlayan
oral aftöz ülser, genital ülser ve üveiti içeren üçlü semptom kompleksi ile
tanımlanmıştır. Daha sonra yapılan çalışmalarla Behçet hastalığının bu üçlü
bulgunun yanı sıra cilt, eklem, nörolojik, vasküler, gastrointestinal, pulmoner ve
kardiyak etkilenimleri de içeren multisistemik bir hastalık olduğu anlaşılmıştır.

Behçet hastalığı küçük, orta, büyük boy arter ve venleri etkileyen sistemik bir
vaskülit olma özelliği taşır. Damar tutulumu venöz/arteriyel trombozlar ve arteriyel
anevrizmalar olarak karşımıza çıkar. zellikle küçük damar tutulumu hastalığın
patolojik bulgularının çoğundan sorumludur.

Kapilleroskopi tırnak yatağındaki kapiller yapıların mimarisini, sayısal ve

yapısal birtakım özelliklerini in vivo ortamda değerlendirmek için yararlandığımız
ucuz, ağrısız, tekrarlanabilir, girişimsel olmayan değerli bir yöntemdir. Romatolojide
özellikle Raynaud sendromu, skleroderma, dermatomiyozit, miks bağ doku hastalığı
ve diğer bazı bağ doku hastalıklarında kullanım alanı bulan kapilleroskopinin Behçet
hastalığında sınırlı sayıda çalışması bulunmaktadır.

Bu çalışmadaki amacımız; Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları

Ana Bilim Dalı/Romatoloji Bilim Dalı Polikliniği ve Multidisipliner Behçet
Hastalığı Tanı ve Tedavi Ünitesi‘ne başvuran ve araştırma onam formunu imzalayan
Behçet hastalarında tırnak yatağı kapilleroskopi bulgularını sağlıklı kontrol grubuyla
karşılaştırmak, bu bulguların hastalık alt tipi, aktivitesi ve diğer özellikleriyle olan
ilişkisini göstermektir. Araştırmamızda hasta ve kontrol örneklem sayılarının
literatürdeki çalışmalarla karşılaştırıldığında çok daha fazla olması, kapilleroskopik
bulguların kalitatif değerlendirmenin yanında kantitatif olarak da değerlendirilmesi
ve hastalık aktivitesinin iki farklı skorlama yöntemiyle bakılmasından dolayı,
araştırmamız bu alanda yapılmış olan diğer çalışmalardan ayrılmaktadır. Bu
araştırmanın önemli üstünlüklerinden biri de kapilleroskopik skorlamanın iki farklı
kişi tarafından yapılması ve bu kişilerin skorlarının ortalamasının alınmasıdır.

1
 2. GENEL BĠLGĠLER

2.1. Behçet Hastalığı

2.1.1. Tanım

Behçet hastalığı etiyolojisi tam olarak bilinmeyen kronik, atak ve

remisyonlarla giden, sistemik bir vaskülit olma özelliği taşır. 1937 yılında Türk Dr.
Hulusi Behçet tarafından tekrarlayan oral aftöz ülser, genital ülser ve üveiti içeren
üçlü semptom kompleksi ile literatüre kazandırılmıştır (1). Daha sonra yapılan
çalışmalarla Behçet hastalığının bu üçlü bulgunun yanı sıra cilt, eklem, nörolojik,
vasküler, gastrointestinal, pulmoner ve kardiyak etkilenimleri de içeren multisistemik
bir hastalık olduğu anlaşılmıştır (2).

2.1.2. Tarihçe

Behçet hastalığının tarihçesi milattan önce 5. yüzyılda Hipokrat tarafından

yazılan ‗Endemik hastalıkların üçüncü kitabı‘ adlı eserine kadar uzanmaktadır. (3).
18. ve 20.yüzyılda ise Behçet hastalığına benzer olgu örneklerinin Janin (1772),
Neumann (1895), Reis (1906), Bluthe (1908) Gilbert (1920-1925), Planner ve
Remenovsky (1922), Shigeta (1924), Adamantiades (1930-1931) tarafından farklı
zamanlarda bildirildiği ancak tanımlanan bulguların ayrı bir hastalık olarak
adlandırılmadığı daha çok enfeksiyöz, alerjik durumlara veya tesadüfi semptom
birlikteliğine bağlandığı görülmektedir (4).

Türk Dr. Hulusi Behçet 1924-1936 yılları arasında oral, genital ülser ve göz
yakınmaları olan üç hastayı uzun süre takip etmiş ve bu hastaların semptomlarından
yola çıkarak bulguların farklı bir hastalıkla ilgili olabileceğini düşünmüştür. Bu
konudaki görüşlerini 1937 yılında ‗Dermatologische Wochenschrift‘ adlı dergide
(cilt 105, sayı 36) yayımlamıştır. Aynı yıl Paris‘te dermatoloji toplantısında
sunmuştur (5). Hulusi Behçet‘in ayrı bir hastalık olarak belirttiği bu üçlü semptom
kompleksinin Behçet hastalığı olarak terminolojide yerini alması Jensen (1941) ile
başlatılmıştır (6). 1947 de Cenevre‘de düzenlenen Uluslararası Tıp Kongresi‘nde
üçlü semptom kompleksi tanımı yerine ‗Morbus Behçet‘ veya ‗Behçet hastalığı‘

2
teriminin kabul edilmesiyle Jensen in başlattığı bu adlandırma dünya çapında
yaygınlık kazanmıştır (7). Daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarla Behçet
hastalığının bu üçlü bulgunun yanı sıra cilt, eklem, nörolojik, vasküler,
gastrointestinal, pulmoner ve kardiyak etkilenimleri de içeren multisistemik bir
hastalık olduğu anlaşılmıştır (8).

2.1.3. Epidemiyoloji

Behçet hastalığı en sık 30°-45° kuzey enlemleri arasında yer alan Asya ve
Avrasya‘daki ülkeleri kapsayan, Akdeniz‘den Japonya‘ya uzanan tarihi İpek Yolu
üzerinde görülür (9). Bu coğrafyada genel insidansı 1/1000 ile 1/10,000 arasında
değişmektedir (10). Yapılan çalışmalara göre insidansı farklılık gösterse de Türkiye,
hastalığın en sık olduğu ülkedir. Behçet hastalığının ülkemizde insidansı 100 bin
kişide Tokat‘ da 602, İstanbul‘da 420, Ordu‘ da 370, Kayseri‘de 170, Ankara‘da 110,
Edirne Havsa ilçesinde 20 olarak saptanmıştır (11-16). Hastalığın diğer ülkelerdeki
insidansı sıklık sırasına göre 100 bin kişide İran‘da 68, Güney Kore‘de 30.2,
Ürdün‘de 27, İtalya‘da 19, Mısır‘da 16, Çin‘de 14, Japonya‘da 13.5, Yunanistan‘da
11, Amerika‘da 5.2, İngiltere‘de 0.6 olarak bildirilmiştir (17-26).

Behçet hastalığı her yaşta görülmesine karşın zirve yaptığı yaşlar üç ve

dördüncü dekatlardır (2,27). Hastalığın daha erken yaşta görülmesi durumunda daha
ciddi tutulum ve mortalite beklenmektedir (28).

Behçet hastalığının cinsiyet dağılımı coğrafi bölgeye ve çalışmanın

büyüklüğüne göre farklılıklar göstermektedir. Yapılan çalışmalarda erkek/kadın
oranı Türkiye‘de 1.03, Japonya‘da 1.02, İran‘da 1.22, Çin‘de 1.34, Ürdün‘ de 3,
Mısır‘da 5.4 Tayvan‘ da 0.86, Güney Kore‘de 0.57, Avusturalya‘da 0.35 olarak
tespit edilmiştir (29). Mendelyen kalıtım göstermeyen Behçet hastalığında ailesel
geçiş durumu, hastalığın ortaya çıkış yaşının küçük olduğu kişilerde daha belirgin
olmak üzere %1-18 arasında değişmektedir (30). Ailesel geçiş oranı Türklerde %
18.2, Korelilerde %15.4, Yahudilerde %13.2 gibi oranda görece yüksek iken;
Çinlilerde %2.6 ve Japonlarda %2.2 olarak bildirilmiştir (31).

3
 Behçet hastalığı tutulum yerlerinin sıklığı yaş, cinsiyet ve coğrafi özelliklere
göre farklılıklar göstermektedir. Erkeklerde hem hastalığın ortaya çıkışı daha erken
olmakta hem de göz, vasküler, pulmoner ve nörolojik tutulum gibi kötü prognoz
faktörleriyle birlikteliğinde artış olmaktadır (32,33). Çocuklarda perianal aftöz yara
ve artralji daha sık, genital ülser ve vasküler tutulum daha az ve üveit prognozu daha
kötüdür (30,34). İngiltere gibi Avrupa ülkelerinde oküler lezyonlar ve paterji
fenomeni daha az görülürken, Güney Kore ve Japonya gibi ülkelerde gastrointestinal
sistem tutulumu daha sık görülmektedir (35-37, 38).

Türkiye‘de 2147 hastayla yapılan retrospektif analizde hastalığın ortaya

çıkma yaşı 25.6, erkek/kadın oranı:1.03, aile öyküsü 7.3%, oral aft %100, genital
ülser %88.2, eritema nodozum %47.6, papülopüstüler lezyon %54.2, paterji
pozitifliği %56.8, oküler tutulum %28.9, kas-iskelet tutulumu %16, vasküler tutulum
%16.8, gastrointestinal sistem tutulumu %2.8, nörolojik tutulum %2.2 olarak
saptanmıştır. Erkeklerde kadınlara oranla vasküler tutulum 5, nörolojik tutulum 2.2
ve oküler tutulum 1.98 kat daha sık gözlenmiştir (39).

2.1.4. Etiyopatogenez

Otoimmün ve otoinflamatuar bazı özellikler barındıran Behçet hastalığının

etiyolojisi hala gizemini korusa da genetik altyapısı olan bireylerde mikrobik ajanlar
başta olmak üzere çevresel bazı faktörler tarafından tetiklendiği düşünülmektedir
(40).

2.1.4.1. Genetik Faktörler

Behçet hastalığının coğrafi dağılım farklılığı göstermesi, bazı ülkelerde aile

öyküsünün güçlü olması, ikiz çalışmaları, genom incelemelerinde HLA-B51( human
lökosit antijeni-B51) ile birliktelik, göç eden popülasyonlarda yapılan bazı
epidemiyolojik çalışmalar göz önünde bulundurulduğunda bu hastalıkta genetik
yatkınlıktan söz edilebilir (41).

Almanya‘ya göç eden Türk‘lerde Behçet hastalığının prevelansı (15.1/100

000) Türkiye‘de yaşayan bireylerle (20-602/100 000) karşılaştırıldığında azalmakla

4
birlikte yine de Alman bireylerden (0.3/100 000) oldukça yüksektir. Bu verinin
ışığında Behçet hastalığı patogenezinde genetik altyapının önemli olduğu ancak
çevresel birtakım faktörlerden de etkilendiği söylenebilir (42).

Behçet hastalığı ile 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yer alan major
histocompatibility complex(MHC) bölgesinde lokalize HLA-B51 (özellikle HLA-
B51-01 ve HLA-B51-08 alt tipleri) alleli arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır. Bu
alleli taşıyanlarda %20 nin altında olsa da hastalık gelişme riski bulunmaktadır (43).
2009 da yayımlanan 78 çalışmanın meta analizinde HLA-B5/B51 pozitiflik oranı
Behçet hastalarında sırasıyla %55/63.5, kontrol grubunda %16.8/21.7 olarak
saptanmıştır. Havuzlanmış risk oranı HLA-B51 pozitif olanlarda 5.9 (4.87-7.16)
olarak gözlemlenmiştir (44) Bir meta analizde Behçet hastalarında HLA-B5/B51
taşıyıcılığının erkek cinsiyet, genital ülser, oküler tutulum ve cilt bulgularıyla
birlikteliği yüksek oranda saptanırken, gastrointestinal sistem tutulumunda ise daha
az oranda bildirilmiştir (45).

Coğrafi dağılımları ve bazı özellikleri benzerlik gösteren Ailesel Akdeniz

Ateşinde sık olarak saptanan MEFV geni M694V varyantında Behçet hastalığı riski
2.65 kat artmaktadır. ERAP1 geni rs17482078 varyantında 4.56, CCR1/CCR3
geninde mutasyon 3.1 kat artışla ilişkilidir. Daha az oranda olmakla birlikte IL23R,
IL12A, IL12RB2, IL10, TNFAIP3, STAT4, FUT2 gibi genlerde mutasyon varlığında
Behçet hastalığı için 1.27-1.81 arasında artmış risk bulunmaktadır. TLR4 ve NOD2
de mutasyon varlığının ise hastalığa karşı koruyucu olduğu bildirilmiştir (46).

2.1.4.2. Enfeksiyöz Ajanlar

Doktor Hulusi Behçet‘in hastalığın etiyolojisinde virüs bulunabileceği

şüphesiyle başlayan ve mikrobiyal ajanların patogenezdeki rolünü sorgulayan
çalışmalar günümüzde hız kesmeden devam etmektedir (1). Bu konuda bakteri
(streptokok, stafilokok, borrelia, helicobakter, mikoplazma, escherichia coli), virüs
(herpes simplex, sitomegalovirüs, varisella, hepatitler, parvovirüs b19), mantar
(candia) ve parazit (trichomonas vaginalis) ile lgili birçok çalışma yapılmıştır.
Herpes simplex virüsü, S. sanguinis (streptococcus sanguinis) ve diğer streptococcal

5
antijenlerin etiyolojide rolüne dair veriler güçlü olsa da diğer mikrobiyal ajanlar için
bu durum tartışmalıdır (47).

S. sanguinis antijeni, hücre membranında mikrobiyal uyaran ve fizyolojik

stres gibi durumlarda hücre yüzeyinde eksprese edilen ısı şok proteinleriyle (HSP)
benzer aminoasid dizilimini taşır (48). Bakteriden elde edilen HSP-65, insan HSP-60
ile büyük oranda benzer homolojiye sahiptir. Ayrıca mikobakteri ve insan HSP
arasında %50 nin üzerinde homoloji bulunmaktadır (49). Yapılan çalışmalarda
Behçet hastalarında S. sanguinis ve HSP 60/65 kDa T hücrelerini aktive ederken
kontrol grubunda bu durum gerçekleşmemektedir. Bu veriden yola çıkılarak
tekrarlayan bakteriyel uyaranın mukus salgılayan hücrelerde HSP‘lerin
ekspresyonunu artırdığı ve reaktif anti-muköz T hücrelerin genetik olarak yatkın
bireylerde hasara yol açtığı bildirilmiş ve bu durum ‗moleküler taklit modeli‘ olarak
adlandırılmıştır (50).

2.1.4.3. Ġmmunolojik DeğiĢiklikler

Birçok çalışmada Th1(T helper) hücre tipi immün yanıt ile Behçet hastalığı
aktivitesi arasında ilişki olduğu gösterilse de bazı çalışmalarda Th2 ile benzer
bulgular elde edilmiştir. Bu yüzden hastalığın etiyopatogenezinde bu iki hücre tipinin
ortaklaşa bir aktivasyonunun söz konusu olduğu düşünülmektedir (51).

Artan IFN-γ, TNF-α (tümör nekrozis faktör-α), IL-2, IL-6, IL-8, IL-12 ve IL-
18 gibi sitokin düzeyleri BH‘deki inflamatuvar yanıttan daha çok sorumlu
tutulmaktadır. IL-8, Th1 hücrelerden IFN-γ üretimi için bir kofaktör olarak davranır.
IL-18, CD3+ ve doğal öldürücü (NK) hücreler aracılığıyla IFN-γ üretimini direkt
olarak aktive eder. IFN-γ ve CD40 L, reaktif nitrojen deriveleri ve sitokin/kemokin
üretimi için monosit ve makrofajları aktive eder. Bunun sonucu olarak antijen sunucu
hücreler uyarılarak MHC sınıf II ve kostimülatör moleküllerini eksprese eder ve
böylece T hücreleri aktive olur. IL-18 ve IFN-γ nin BH‘ de lokal inflamatuvar yanıta
katkıda bulunduğu ileri sürülmüştür (52-54). Th2 hücrelerden köken alan IL-4, IL-
10, IL-13 gibi sitokinlerin BH‘de arttığını bildiren çalışmalar da vardır (55).

6
 Behçet hastalarında Th1 ve Th2 hücrelerden farklı olarak IL-17 salgılayan T
helper 17 (Th17) hücre sayısında ve aktivitesinde de artış saptanmıştır. Bu durum
Th1 ve Th2 hücrelerinin hastalığın patogenezindeki bazı çelişkili immünolojik
sonuçlarını açıklayabilir (56).

Birçok vaskülit tipinde saptanan anti-endotelyal hücre antikorların varlığının

Behçet hastalarında da %18-50 arasında bulunduğu bildirilmiştir. Bu antikorlar
özellikle vasküler tutulumlu Behçet hastalarında hastalık aktivitesini yansıtmaktadır
(57,58). Anti-Saccharomyces cerevisiae antikorları(ASCA) özellikle entero-Behçet
hastalarında saptanabilir. İnflamatuvar bağırsak hastalığında da ASCA düzeyi %50-
60 oranında saptanabileceğinden ayırıcı tanıda anti-nötrofilik sitoplazmik antikor(p-
ANCA) gibi başka antikorların varlığı kullanılabilir (59).

Behçet hastalığında polimorfonükleer lökositlerin (PMNL) fagositoz,

kemotaksis, süperoksit üretimi, myeloperoksidaz ekspresyonu ve çeşitli sitokin
salınım kapasiteleri artmıştır. IL-8 ve TNF-α gibi sitokinlerin artması, PMNL ve
endotel yüzeyin aktivasyonunuyla ilişkilidir (60,61). CD11a, CD18 ve ICAM-1 gibi
moleküllerin artışı PMNL nin endotel yüzeyine adezyonunu kolaylaştırır (62). E-
selektin de benzer katkıda bulunur. Böylece PMNL nin endotel duvarına göçü
kolaylaşır ve damar hasarı gelişir (63).

İnterselüler adezyon molekülü-1‘in (ICAM-1) Behçet hastalığı dahil birçok

inflamatuar hastalıkta kandaki düzeyi yükselse de BH etiyolojisindeki rolü
minimaldir. Lökosit ve endotel aktivasyonunun direkt sonucu olarak yükselen E-
selektin düzeyi Behçet hastalarında eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve c reaktif
protein (CRP) düzeyi ile pozitif ilişki gösterir (64,65). Endotel hücrelerinde güçlü
etkisi olan VEGF in Behçet hastalığı gelişiminde de potansiyel rolü olduğuna dair
veriler vardır (57).

Behçet hastalığında tromboza eğilimin nedeni tam olarak bilinmese de ana

patolojik süreç olan vaskülit ve endotel hasarının yanında bozulmuş prokoagülan,
antikoagülan ve fibrinolitik faktörlerin rolü olduğu da düşünülmektedir. Vasküler
endotel yüzeyinde yer alan thrombomodulinin artmış seviyeleri bu endotel
hasarından sorumludur (66). Faktör V leiden ve protrombin G20210A gibi

7
trombofilik faktörler BH ile ilişkili bulunmamıştır ancak bu faktörlerin varlığı
durumunda BH‘de daha yüksek tromboz riski beklenmektedir (67). Trombinle aktive
olan fibrinolizis inhibitör ve plazminojen aktivatör inhibitör-1 gibi fibrinolitik
inhibitörlerinin düzeyi özellikle tromboz öyküsü olan Behçet hastalarında daha
yüksektir (68). Ateroskleroz ve tromboz konusundaki rolü iyi bilinen
hiperhomosisteineminin varlığı da Behçet hastalarında tromboz açısından bağımsız
risk faktörüdür. Bu hastalarda fibrinolitik inhibitör faktörlerde artış ve doku
plazminojen aktivatörlerinde azalma vardır (48,69).

2.1.5. Klinik Bulgular

2.1.5.1. Oral Ülserler

En sık (%97-100) görülen majör semptom olan rekürren ve ağrılı oral ülserler
Behçet hastalarının yaklaşık %47-86‘sında hastalığın ilk semptomu olarak ortaya
çıkar (70). En sık görülen yerleşim yeri dil, dudak, bukkal mukoza ve yumuşak
damaktır. Ağrı nedeniyle yeme, içme, konuşma, yutma ve oral hijyen bakımı bozulur
(71). Bu lezyonlar eritem olarak başlayıp, yüzeyden hafif kabarık vezikülopüstüler
lezyon ile devam eder ve 2-3 gün içerisinde grimsi sarı nekrotik zeminde endüre
sınırları olan oval veya yuvarlak ülserlere dönüşüm olur.

Genellikle 1-2 hafta içerisinde iz bırakmadan iyileşen ve %75-85 oranın da

görülen minör aftöz ülserler (<10mm) en yaygın lezyon tipidir. Çapı >10mm olan ve
1-6 hafta arasında skarla iyileşebilen majör ülserler ise %10-15 oranında görülür. En
az oranda görülen herpetiform ülserler ise çok sayıda 1-2 mm boyutunda,
gruplaşmaya eğilimli ve skar bırakmadan iyileşen lezyonlardır (72).

Oral ülserler genellikle günler-aylar içerisinde tekrarlar. Lokal travma, bazı

besinler, menstrüasyon ve sigarayı bırakmak tetikleyici faktör olarak karşımıza
çıkmaktadır (73). Behçet hastalarında görülen oral ülserler, rekürren aftöz stomatit
ile benzerlik gösterir. Behçet hastalığında görülen ülserlerinin çok sayıda olması,
yumuşak damak ve orofarenks tutulumu, ülser boyutunun daha büyük olması ve
lezyonların daha sık tekrarlaması rekürren aftöz stomatit ile ayırıcı tanısında
yardımcı olur (74). Oral ülserlerin Behçet hastalığının başında sık tekrarlaması erkek

8
hastalarda majör organ tutulumunun habercisi olabilir (75). Diğer hastalık bulguları
genellikle zamanla yatışırken oral ülserler hastalık başlangıcından yıllar sonra da
ilerlemeye devam edebilir (76).

2.1.5.2. Genital Ülserler

Ciddi ağrı, miksiyon sorunu ve disparoniye neden olarak hayat kalitesini

bozabilen genital ülserler hastaların %57-93‘ünde saptanır (77). Ağrılı olan bu
lezyonlar morfolojik olarak oral ülserlere benzese de büyüklük, derinlik, sınır
düzensizliği, beyaz veya pigmente skarla iyileşmesi, daha az tekrarlaması ve daha
uzun sürede iyileşmesiyle oral ülserden farklılık gösterir (70). Genital lezyonlar skar
bıraktığından geriye dönük tanı koymada bu özellik işe yarar.

Erkek hastalarda en sık skrotum (%90) tutulumu olur. Penis şaftı, glans penis
ve çok nadir de olsa üretra bölgesi de tutulabilir (10). Kadınlarda ise en sık labia
majörde lezyon olur. Labia minör, vajinal mukoza ve nadiren serviks bölgesi de
tutulum yerleridir (64). Derin vajinal ülserler seyrek olarak mesaneye perfore olup
fistüle neden olabilir (77). Kadın ve erkeklerde ortak olarak perineal, peri anal ve
kasık bölgelerinde de lezyonlar olabilir (70).

2.1.5.3. Deri tutulumu

Behçet hastalarında çok çeşitli deri lezyonları tanımlanmıştır. Bu lezyonlar

esas olarak eritema nodozum benzeri lezyonlar, papülopüstüler lezyonlar, yüzeyel
tromboflebit ve hastalığın tanı kriterlerinden olan derinin hiperreaktivitesini gösteren
paterji testinin pozitifliğidir. Diğer dermatolojik vaskülitik lezyonlar ise nadiren
görülür. Ekstragenital ülserasyon ve Sweet‘s sendrom benzeri lezyonlar görece
fazladır ve daha iyi bilinir. Pyoderma gangrenozum, eritema multiforme, pernio
benzeri lezyonlar, palpable purpura, büllöz nekrotizan vaskülit, subungual infarkt,
hemorajik bül, furonkül, abseler ve akral purpurik papülonodüler lezyonlar ise vaka
düzeyinde literatürde yer almaktadır (2).

Histolojik olarak deri lezyonları vaskülit ve tromboz bulguları ile

karakterizedir. Yeni lezyonlar lökositoklastik vaskülit veya nötrofilik vasküler

9
reaksiyon özelliği taşırken, daha eski lezyonlar ise lenfositik vaskülit özelliği taşır
(71,78).

Psödofoliküler lezyonlar: Psödofoliküler lezyon ve akne benzeri lezyonlar

%28–96 oranıyla en sık görülen kutanöz tutulumlardır. Erkeklerde daha sık görülen
bu lezyonlar adölesan aknesinden farklı olarak ekstremiteler, yüz, gövde ve kalça
gibi daha geniş bir alanı etkiler (10).

Papülopüstüler lezyonlar: Papülopüstüler lezyonlar %30-96 oranında

görülür. En sık sırt, göğüs ve omuz bölgesinde, daha az sıklıkta yüzde görülür. İlk
görünüm eritematöz zeminde papül olarak başlar daha sonra ise 24-48 saat içinde
püstüle dönüşüm olur (2,79). Papülopüstüler lezyonlar steril, folikülit veya akne
benzeri lezyonlar olarak değerlendirilse de son çalışmalarda koagülaz negatif
stafilokok ve prevotella türleriyle kolonize oldukları saptanmıştır (80). Bu lezyonlar
artrit öyküsü olan ve paterji testi pozitif saptananlarda daha sıktır (81,82).

Eritema nodozum: Behçet hastalarında %15-78 oranında görülen bu

lezyonlara kadınlarda daha sık rastlanır (10). En sık olarak bilateral pretibial bölgede
ağrılı ve sıcak eritematöz nodüller olarak karşımıza çıkar. Bu lezyonlar daha az
sıklıkta yüz, boyun, ön kol ve kalçada görülebilir. Genellikle 2-3 hafta içerisinde
ülserleşmeden hiperpigmentasyonla iyileşebilen bu lezyonlar tekrarlamaya
eğilimlidir (83). Behçet hastalığında görülen eritema nodozum bazı sistemik
hastalıklara sekonder olarak görülebilen klasik eritema nodozumdan mikroskobik
olarak farklılık gösterir. Bu lezyonlarda histolojik olarak vaskülit veya vasküler
reaksiyon görülür (71,84).

Yüzeyel tromboflebit: Yüzeyel tromboflebit Behçet hastalığında görülen bir

başka nodüler lezyondur. Genellikle bacağın medialinde koyu kırmızı nodül şeklinde
ve erkeklerde daha sık olarak karşımıza çıkar. Yüzeyel tromboz, ven trasesi boyunca
palpabl kitle olarak saptanır. Eski lezyonlar hiperpigmentasyonla iyileştiğinde
yenileri çıkmaya başlar. Bu lezyonların ayrıca derin ven trombozuyla (DVT) da
ilişkili olduğu düşünülür (85). Yüzeyel tromboflebiti eritema nodozumdan ayırt
etmek için ultrasonografiden yararlanılabilir. Hipoekojen görünüm, lümende trombüs
varlığı ve negatif kompresyon bulgusu tromboflebit lehine bulgular iken hiperekojen

10
görünüm ve düzgün sınırlara sahip olma eritema nodozum lehine bulgulardır.
Histopatolojik değerlendirme ise bu ayrımda altın standart bir yöntemdir (86).

Diğer deri lezyonları: Deri ülserleri %3 oranında görülür. Aftöz ülserlere

benzeyen, ortalama 20-30 mm boyutunda olan bu lezyonlar sıklıkla sarımsı nekrotik
zeminde etrafı yuvarlak atrofik skarla iyileşir ve tekrarlamaya eğilimlidir. Boyun,
meme, aksilla, ingüinal bölge, bacaklar ve ayak parmak aralarında görülür (71,87).
Sweet sendromu benzeri lezyonlar nadiren Behçet hastalığıyla ilişkilidir. Bu
lezyonlar ateş ve lökositoza eşlik eden ağrılı eritematöz nodül ve plak özelliği taşır.
Behçet hastalığındaki lezyonlar daha az sayıda olup yüz, boyun ve ekstremiteye
lokalizedir (88).

Paterji Fenomeni: Paterji fenomeni veya diğer adıyla deri paterji testi, iğne
ile pikür veya minör travma ile tetiklenen non spesifik cilt hiperreaktivitesidir. n
kola batırılan steril 20-22 gauge iğne yerinde 24-48 saat sonra papül veya püstül
gelişmesi testin pozitifliği anlamına gelir (2). Bu test kortikosteroid veya
immünsüpresif ilaç altında yapılırsa negatif olabilir (89). Behçet hastalarında paterji
testi pozitifliğinin sensitivitesi ülkeler arasında değişkenlik göstermektedir. Türk ve
Japon Behçet hastalarında %60-70 oranında test pozitifliği saptanırken, Kuzey
Avrupa ve Amerikada ise bu testin pozitiflik oranı çok düşüktür (90).

2.1.5.4. Eklem Tutulumu

Behçet hastalarında eklem tutulumu artralji, monoartrit veya poliartrit

şeklinde %45-60 sıklıkta görülür. En sık diz, ayak bileği, el bileği ve dirsek tutulumu
tutulur (10-64). Sinovyumda nötrofilik/mononükleer hücre infiltrasyonu ve tromboz
ile karakterize küçük damar lezyonu eklem tutulumunun karekteristik histolojik
bulgularıdır (64) Tutulan eklemlerde birkaç hafta içerisinde erozyon ve deformite
olmadan iyileşme gözlenir (91,92).

Hastalarda HLA-B27 pozitif spondiloartropati %2 oranında, kalça ve diz

osteonekrozu ise daha az oranda gözlemlenebilir. Artiküler tutulum genellikle
eritema nodozum ve tromboflebitle beraber seyreder (93). Artriti olan hastalarda

11
akne lezyonları daha çok görülür (94). Eklem tutulumunda antiinflamatuvar ilaçlar
kullanılır ve genellikle bu tutulumda prognoz iyidir (95).

2.1.5.5. Göz Tutulumu

Behçet hastalarında önemli morbidite nedenlerinden olan göz tutulumu %30-

70 oranında görülür. Genellikle kronik, tekrarlayıcı, bilateral ve üveanın tümü
etkilenecek şekilde tutulum olur. Göz bulguları oral veya genital ülser ortaya
çıktıktan 2-3 yıl sonra görülse de hastaların %10-20‘sinde ilk bulgu olabilir (10).
Erkeklerde ve genç hastalarda daha sık ve ağır seyreder (90).

Türkiye‘de 880 Behçet üveitinin geriye dönük değerlendirildiği bir çalışmada

hastaların %68‘inin erkek olduğu görülmüş ve ortalama yaşın erkekler için 28.5,
kadınlar için 30 olduğu saptanmıştır. Hastaların %78 inde bilateral üveit görülmüş ve
panüveit her iki cinsiyette en sık tutulum şekli olmuştur. Görme kaybı riski 10 yılda
erkeklerde %30, kadınlarda %17 olarak tespit edilmiş (32).

Anterior üveit (iritis, iridosiklit) %19-40, intermediate üveit (vitreus ve

periferal retina tutulumu) %9.5-12.5, posterior üveit (retina ve koroid tutulumu)
%13-40, panüveit (gözün tüm segmentlerinin tutulumu) %40-69 oranında görülür
(96). n kamerada seviye veren lökösit infiltrasyonu olan hipopiyonun eşlik ettiği
anterior üveit yaklaşık %20 hastada görülür ve bu tutuluma sahip hastaların çoğunda
retinal vaskülit gelişir (97). Retinal tutulumun olduğu posterior üveitte görülen
inflamasyon retinal eksuda, venöz tromboz, hemoraji, papilödem ve maküler hasara
sebep olabilir (98). Posterior üveit, retinal vaskülit, vasküler oklüzyon ve optik nörit
durumunda sistemik immünsüpresif tedavi uygulamak gereklidir. Tedaviye yanıt
yavaştır ve iyileşme tam olmadan yeni atak başlayabilir (99). Tekrarlayan
inflamatuvar ataklar sonucunda posterior ve periferal anterior sineşi, iris atrofisi,
katarakt, sekonder glokom, retinal atrofi, optik atrofi, maküler ödem veya
dejenerasyon, retinal ven oklüzyonu ve proliferatif vitreoretinopati gelişme riski
artar. Prognoz, lezyonların tekrarlama sıklığına, inflamasyonun ağırlık derecesine ve
yayılımına bağlıdır. İmmünsüpresif ajanlara rağmen %25 e varan sıklıkta körlük
bildirilmiştir (100).

12
 2.1.5.6. Vasküler Tutulum

Behçet hastalığı tüm çapta arter ve venleri etkileyebilen sistemik bir

vaskülittir. Ciddi morbidite ve mortaliteyle ilişkili olan vasküler tutulumun
prevelansı %14-39 arasında olup venöz damarlar arteriyel damarlardan daha sık
etkilenir. Bu tutulumda diğer majör organ tutulumlarında olduğu gibi erkek cinsiyet
hakimiyeti ön plandadır (98).

Behçet hastalarının %75‘inde ilk vasküler olay hastalığın semptomları

başladıktan sonra 5 yıl içinde görülür. Alt ekstremite venleri ve serebral venöz sinüs
trombozu hastalığın erken döneminde görülür ve gelecekteki diğer vasküler
tutulumun habercisi olabilir. Pulmoner arteriyel tutulum ise diğerlerinden farklı
olarak daha geç yaşta (≥40 yaş) görülür (101). Behçet hastalarında görülen
trombozun günümüzde immün aracılı endotel disfonksiyonu ve buna bağlı
inflamasyondan kaynaklandığı kabul edilir (102). Bu vasküler olayların tekrarlama
oranı 2 yılda %23, 5 yılda %38 olarak saptanmıştır (101).

Alt ekstremite ven trombozu (yüzeyel veya derin) vasküler tutulumun en sık
formudur (103). Venöz tutulumun diğer sık tutulum yerleri sıklık sırasına göre
inferior veya süperior vena kava, supra-hepatik venler, serebral venöz sinüs ve sağ
kardiyak kavite olarak sıralanabilir (101,104,105). Pulmoner arterler ince duvar
yapısı, daha az elastisite ve düşük basınç nedeniyle venöz yapılarla benzerlik gösterir
ve arteriyel yapılar arasında en sık tutulan damarlardır. Aort ve periferik arterler ise
daha az tutulur (101). Arteriyel tutulum çoğunlukla anevrizma şeklinde karşımıza
çıkmaktadır. Trombotik oklüzyon nadiren görülebilir (101,104,105). Behçet
hastalığındaki bu arteriyel tutulum şekli homojen, konsantrik arteriyel duvar
kalınlaşmasının olduğu Takayasu gibi vaskülitlerden farklılık göstermektedir (106)

Türkiye‘de 2319 Behçet hastasının retrospektif analizinde vasküler tutulum

%14,3, erkek/kadın oranı:5.26 ve başlangıç yaşı ortalama 30.5 olarak görülmüş.
Yüzeyel ven tromboflebiti %53 ile en sık vasküler tutulum olurken, DVT %29
oranında ikinci sıklıkta tespit edilmiş. Hastaların % 3.6‘sında arteriyel tutulum
gözlemlenirken, %13‘ünde birden fazla tipte damar tutulumu saptanmış (107).

13
 Alt Ekstremite Ven Trombozu

Alt ekstremite ven trombozu (yüzeyel veya derin venlerde) Behçet

hastalarında vasküler tutulumun en sık formudur. Sıklık sırasına göre femoral
(yüzeyel, derin), popliteal, safen (magna, parva) ve krural venler tutulur (103). Akut
yüzeyel alt ekstremite trombozu eritema nodozuma benzer şekilde kızarık nodüler
lezyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu tür yüzeyel tutulumlar damar trasesi
boyunca ipe dizilmiş boncuk dizisi gibi bir görüntü sergiler. Akut DVT şişlik, ağrı ve
kladikasyo semptomlarıyla ortaya çıkar. Kronik alt ekstremite venöz trombozu
semptom ve bulguları ise ağrı, ödem, kaşıntı, kıl dökülmesi, variköz formasyon,
hiperpigmentasyon, endurasyon ve ülserasyondur (103)

Behçet hastalarında görülen alt ekstremite venöz trombozunun genç

erkeklerde daha sık görülmesi, sık relaps nedeniyle daha az rekanalize olması,
yüzeyel ve derin venlerin beraber tutulması, kollaterallerin daha çok görülmesi ve
bilateral tutulumun daha sık olması gibi özellikleri venöz trombozun diğer etiyolojik
nedenlerinden ayırmaya yardımcı olur. Behçet hastalarında alt ekstremite
trombozunda görülen bu tür olumsuz özellikler post trombotik sendromun daha ciddi
seyretmesine ve daha sık venöz kladikasyo görülmesine neden olmaktadır (103).

Vena Kava Ġnferior Trombozu

Vena kava inferior trombozu, belin alt kısmı ve karında ağrıya sebep olabilir.
Alt ekstremitede ve nadiren skrotumda şişlik de görülebilir. Abdominal bölgede
kolleteral ven görünümü ise ayırt edici bir özelliktir. Vena kava inferior anatomik
olarak infrahepatik, hepatik ve suprahepatik şeklinde üçe ayrılır. Alt ekstremite
trombozunun yayılımından dolayı infrahepatik bölümü en sık tutulan bölgedir.
Hepatik ve suprahepatik bölge etkilendiğinde ise Budd-Chiari sendromu gelişir. Bu
damarın tutulumu bilateral common femoral ve iliak ven trombozu gelişimi için
%50, vena kava süperior trombozu için %20 risk taşır (103).

14
 Budd Chiari Sendromu

Türkiye gibi endemik bölgelerde Behçet hastalığı Budd-Chiari sendromunun

en sık nedenidir (108). En sık inferior vena kava (suprahepatik ve hepatik segment)
ve hepatik venlerin trombozuyla ortaya çıkar. İki farklı klinik şekli vardır. Birincisi
karın ağrısı, ascit ve alt ekstremitede ödem gibi bulgularla belirti verir. Bu hastalarda
tanı anından sonra ortalama 10 ay içinde mortalite oranı %60 olarak bildirilmiştir
(109). İkinci tablo ascit veya karaciğer yetmezliğine dair herhangi bir bulgu olmadan
sessiz bir şekilde gelişir. Bu tabloda hastalar ultrasonografi veya tomografi ile
değerlendirildiğinde hastalarda yeterli kollateral damarların geliştiği gözlemlenir. Bu
tür sessiz klinikle giden Budd-Chiari sendromlu hastalar daha iyi prognoza sahiptir
ve 7 yılda mortalite oranı %10‘un altındadır (109).

Vena Kava Süperior Trombozu

Vena cava inferior tutulumundan daha az oranda görülür. Yüz, boyun ve üst
ekstremitelerde şişlik, juguler venlerde belirginleşme ve dispne ile ortaya çıkar.
Kronik fazda ödem azalır, eforla dispne devam edebilir. Vena kava inferior
tutulumunun aksine alt ekstremitelerin vasküler tutulumuyla daha az ilişkili olduğu
bildirilmiştir. Tekrarlama olasılığı azdır ve daha iyi prognozu vardır. Nadiren de olsa
tekrarlayan hemoptizi, plevral efüzyon, şilotoraks ve uyku apnesiyle birlikte olabilir
(101,104,105).

Pulmoner Arter Tutulumu

Arteriyel tutulumun en sık tipi olan pulmoner arter tutulumu %5 den daha az
oranda karşımıza çıkmaktadır. Masif hemoptiziye neden olan ve akciğer grafisinde
bilateral hiler opasite saptanan pulmoner arter anevrizmasında(PAA) ciddi mortalite
riski vardır (110,111). Pulmoner arter trombozu, anevrizmadan daha az sıklıkta
görülür. Akciğer grafisinde nodül, konsolidasyon ve kavite gibi pulmoner
parankimal lezyonlar da pulmoner vasküler tutulumun bir parçası olabilir (112).
Pulmoner arter basıncında hafif yükselme görülebilir (113). Bronşiyal arter
kollateralleri remisyonda olan Behçet hastalarında bir diğer hemoptizi nedeni olarak
bildirilmiştir (114). Anevrizma veya tromboz immünsupresif tedaviyle %70 oranında

15
gerilemektedir. Relaps oranı %20 dir. Mortalite yakın takip ve yoğun tedaviye
rağmen 7 yılda %25 e varmaktadır (112). Tanı anında yüksek pulmoner arter basıncı
ve anevrizma çapının artmış olması kötü prognostik faktörlerdir (112).

Serebral Venöz Sinüs Trombozu

Bu tutulum erken yaşta ve genellikle hastalık semptomlarının başlamasından

kısa bir süre sonra gerçekleşir (101). Çocuklarda sık olarak görülür (115). En sık
süperior sagital ve transvers sinüs etkilenir (116). Alt ekstremite trombozunda
olduğu gibi bu tutulum da diğer vasküler tutulumların habercisi olabilir. Ciddi ve
devamlı baş ağrısı, bulantı, kusma, diplopi ve ateş gibi semptomlarla karşımıza
çıkabilir (115-118). Beyin omurulik sıvısı(BOS) incelemesinde hücresel ve
metabolik açıdan ayırt edici özellik bulunmaz, BOS basıncında artış görülebilir. Bu
tutulum tipi nadiren tekrarlar (117,118).

Periferik Arter Tutulumu

Hastalığın başlangıcından ortalama olarak 5-10 yıl sonra ortaya çıkar (101).
Erkek hastalarda daha çok görülen bu tutulum %5 den daha az sıklıktadır. Trombotik
olaylardan ziyade daha çok anevrizma şeklinde karşımıza çıkar. En çok infrarenal
abdominal aorta, iliak, femoral, popliteal ve karotis arter tutulumu olur. Klinik
semptomlar tutulum yerine göre değişim gösterir. Alt ekstremite anevrizmaları bacak
ağrısı, kladikasyo ve nadiren parmak ülseri ile kendini belli eder (119,120).

2.1.5.7. Nörolojik Tutulum

Behçet hastalığında nörolojik tutulum %5-10 arasında olup erkeklerde sık

görülür (121,122). Genellikle hastalığın başlangıcından 5 yıl sonra ortaya çıkar ve
hastalığın prognozunu olumsuz yönde etkiler (10,123,124). Behçet hastalığında
santral sinir sistemi tutulumu periferik sinir sisteminden daha çok olmaktadır
(125,126). Nöro-Behçet, parankimal (%80), parankimal olmayan veya miks beyin
tutulumu şeklinde görülür (10,121). Parankimal beyin tutulumunda beyin sapı
ve/veya bazal gangliyonlar etkilenir ve bu durum kötü prognozla yakından ilişkilidir
(121,127). Parankimal olmayan beyin tutulumu özellikle dural sinüslerin trombozu

16
başta olmak üzere serebral venöz tromboz, arteriyel vaskülit ve aseptik menenjiti
kapsar ve nörolojik defisitten komaya kadar uzanan birçok klinik tablodan
sorumludur. Nörolojik tutulumda en sık semptom baş ağrısıdır(%70) (121,122).

Parankimal nöro-Behçet vakaları en sık subakut meningoensefalit şeklinde

karşımıza çıkar (125,126). Bu durumda semptom ve bulgular birkaç gün içinde pik
yapar ve birkaç haftaya kadar sürebilir. Beyin sapı tutulumu oftalmoparezi, kranial
nöropati ve serebellar veya piramidal disfonksiyon şeklinde ortaya çıkablir
(10,117,121,127). Serebral veya spinal kord tutulumu, subkortikal demans ve
ataksiye sebep olabilir (117,125). Ensefalopati, hemiparezi, hemisensoriyal kayıp,
nöbet, disfazi, kognitif disfonksiyon ve psikoz gibi mental değişiklikler serebral
hemisferik tutulumun bulgularıdır(121,117,124). Spinal kord tutulumu
ekstremitelerde piramidal semptomlara, duyu defisitlerine ve sfinkter
disfonksiyonuna neden olabilir (121,128). Serebrovasküler olay, epilepsi, hareket
bozuklukları, akut meningeal sendrom, optik nöropati, spinal kord tutulumu,
asemptomatik ve subklinik nörolojik tutulum daha az oranda görülen klinik
tablolardır (117,125,128).

Periferik nöropati nadir görülür. Guillain–Barr sendromu, sensorimotor

nöropati, mononöritis mültipleks ve otonom nöropati şeklinde tutulum olabilir
(129,130).

Demiyelizan sendromları düşündüren subakut nörolojik semptomların

varlığında multiple sklerozla ayırıcı tanısının yapılması gerekir. Bu durumda kranial
manyetik rezonans görüntüleme yardımcı olabilir. Kranial MRG‘de multiple
sklerozda (MS) daha ayrık ve küçük lezyonlar gözlenir. MS de beyaz cevher
lezyonları supratentoriyal ve korpus kollosum tutulumunu da içeren periventriküler
alanda görülürken, Behçet hastalığı tutulumunda lezyonlar genellikle bi-hemisferik
ve subkortikal yerleşimlidir. Optik nörit, duyu semptomları ve spinal kord tutulumu
Behçet hastalarında nadir görülürken multiple sklerozda daha sıktır. Beyin omurilik
sıvısının incelemesinde oligoklonal band varlığı ve pleositosis multiple sklerozda
beklenen bulgulardır (131).

17
 Parankimal olmayan nöro-Behçet hastalığı kranial venöz tromboz ve aseptik
menenjit şeklinde bulgu verir (132). Parankimal hastalıkta görülen %30-50 relaps
oranına karşın daha iyi prognoza sahiptir ve nadiren tekrarlar (121,124,132). Aseptik
menenjit nadirdir ve özellikle immünsüprese hastalarda enfeksiyonu dışlamak
önemlidir (77). En sık sagital ve transvers sinüs tutulumunun olduğu nörolojik
vasküler tutulumda intrakranial hipertansiyon sendromu en sık rastlanan tablodur
(133). Kranial venöz trombozda inflamasyon rol oynadığından bu tutulumda standart
antikoagülasyona ek olarak bazı merkezlerde steroid de kullanılır (126,133).

Nöro-Behçet hastalarının çoğu akut seyirlidir ve yaklaşık %30-50‘sinde

relaps görülür. Nörolojik tutuluma sahip hastaların 10 yıllık takibinde orta veya ağır
nörolojik özürlülük %45 oranında görülmektedir. HLA-B51 varlığı, beyin sapı veya
spinal kord tutulumu, sık relaps, remisyonda rezidü nörolojik bozukluk olması ve
BOS‘da pleositosis varlığı kötü prognozla ilişkili bulunmuştur (134).

2.1.5.8. Gastrointestinal Sistem Tutulumu

Gastrointestinal sistemde mukozal ülser şeklinde ortaya çıkan, önemli

morbidite ve mortalite nedenlerinden olan bu tutulum tipi genellikle oral ülserler
başladıktan 4.5-6 yıl sonra ortaya çıkar. Behçet hastalığında gastrointestinal sistem
tutulumu coğrafi farklılıklar gösterir. Türkiye‘de %2,8, Çin‘de %10, Birleşik
Krallık‘ta %38-53 ve Japonya‘da %50-60 oranında görülür (135). Gastrointestinal
sistem tutulumu olan Behçet hastalarında genellikle karın ağrısı, ishal, bulantı veya
kusma gibi semptomlar olur. Kanama ve perforasyon daha nadir olarak görülebilir.
İleoçekal bölgede ülser varlığı sık olarak görülen tutulum şeklidir. Benzer ülserler
transvers ve çıkan kolonda daha az sıklıkta görülebilir ancak rektumda görülmesi
beklenmez(136). Bu ülserler genellikle tek, derin ve geniş olup perforasyona veya
masif kanamaya meyillidir. Mukozal biyopsiler kronik veya aktif mukozal
inflamasyon ile birlikte küçük bir grup hastada vaskülitik değişiklikler gösterir (137).
Bu değişiklikleri Crohn hastalığının mikroskobik bulgularından ayırt etmek zor olsa
da granuloma formasyonu varlığı Behçet hastalığı tutulumunu dışlamada yardımcı
olur (98). Fekal kalprotektin seviyesi Crohn hastalığında olduğu gibi Behçet
hastalığında da hastalık aktivitesiyle ilişkilidir (138).

18
 zefagus tutulumunda ülserler genellikle orta kısımda görülür ve erkeklerde
daha sıktır. Bu hastalardaki esas yakınma substernal ağrı ve yutma zorluğudur (136).
Behçet hastalığının gastrointestinal sistem tutulumunda tedaviye rağmen relaps %20
hastada görülmektedir. Prognoz kötüdür (137).

2.1.5.9. Genitoüriner Sistem Tutulum

Renal tutulum nadirdir. AA tipi amiloidosis uzun süreli, tedavi edilmeyen

veya farkedilmeyen hastalıkta ortaya çıkar. Glomerüler nefropati gelişen hastalarda
en fazla oranda diffüz kresentrik veya fokal ve segmental nekrotizan glomerülonefrit
ve IgA nefropatisi saptanmıştır. Renal ven veya arteriyel tromboz rapor edilmiştir.
Epididimit %4-11 oranında ve sıklıklıkla tekrarlayıcı şekilde görülmektedir (98).

2.1.5.10. Kardiyak Tutulum

Behçet hastalarında kardiyak tutulum myokardit, perikardit, endokardit,

kapak lezyonları, mitral kapak prolapsusu, intrakardiyak trombüs, miyokardiyopati,
endomyokardiyal fibrozis ve koroner arter lezyonu gibi geniş bir yelpazede ortaya
çıkabilir (10). Myokardit, mitral veya aort yetmezliğiyle giden endokardit,
tekrarlayan perikarditin komplikasyonu olan fibroblastik endokardit ve intramural
tromboz gözlenebilir. Koroner arterlerin anevrizma veya trombozu gibi tutulumlar
ani ölüme sebep olabilir (98).

2.1.6. Hastalık Aktivitesi Değerlendirme

Remisyon ve ataklarla giden kronik inflamatuvar bir hastalık olan Behçet

hastalığının aktif fazda olup olmaması tedavi kararı ve prognoz tayininde önemli rol
oynar. Bu yüzden hastalık aktivitesini değerlendirmek için laboratuvar veya klinik
aktivite skorları yol gösterici olmaktadır.

2.1.6.1. Laboratuvar bulguları

Behçet hastalığında ESH akut artrit, göz ve vasküler tutulumda artabilirken;

CRP ise artrit ve üveit atağında artış gösterebilir (139). Hastalık aktivitesiyle ESH ve
CRP düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Aktif olmayan hastalıkta

19
bu parametrelerin düzeylerinde artış olması, daha ileri bir inceleme yapmak için
uyarıcı niteliktedir (140).

T-helper 17 ve interlökin-17(IL-17) yolakları hastalığın aktif döneminde

önemlidir. Nötrofil aktivitesi Behçet hastalığında artış gösterir ve etkilenen
organlarda önemli oranda nötrofil ve lenfosit infiltrasyonu görülür. HLA-B51 varlığı
ve IL-17 artışı nötrofil aktivasyonuyla ilişkilidir (2). IL-12 ve çözünen TNFR‐75
(tümör nekroz faktörü reseptörü-75) serum düzeyleriyle hastalık aktivitesi arasında
anlamlı ilişki saptanmıştır (141). Neopterin, anti-streptolizin, romatoid faktör,
amiloid A, α1‐ antitripsin, β2‐mikroglobulin, myeloperoksidaz gibi okside protein
ürünlerinin Behçet hastalığının aktif döneminde arttığı tespit edilmiştir (142-145).
Plazminojen aktivatör inhibitör-1 ile tromboz ve artrit atağı arasında bağlantı
bulunmuştur (146). E-selektin düzeyinin artması ile özellikle göz, santral sinir
sistemi tutulumu ve tromboz aktivasyonu arasında ilişki saptanmıştır (147).

2.1.6.2. Klinik Aktivite Ġndeksleri

Behçet hastalığında spesifik bir laboratuvar belirtecinin olmaması nedeniyle

klinik aktivite indeksleri gündeme gelmiştir. İlk olarak 1984 yılında Türk Behçet
hastalığı aktivite indeksi geliştirilmiştir (28). Daha sonra sırasıyla İran (IBDDAM)
ve Avrupa hastalık aktivite indeks çalışmaları yapılmıştır (148). İngiltere‘de yapılan
Behçet hastalığı toplantısında bu indeksler birleştirilmiş ve Bhakta tarafından,
günümüzde revize edilmiş hali sıkça kullanılmaka olan, Behçet Hastalığı Anlık
Aktivite İndeksi (BDCAF) oluşturulmuştur (140).

BDCAF indeksinde Behçet hastalığının en sık gözlenen 10 bulgusu

değerlendirmeye alınır. Son 4 hafta içerisinde olan baş ağrısı, oral ülserler, genital
ülserler, eritema nodozum veya yüzeyel tromboflebit, papülopüstüler lezyon, artralji,
artrit, iki farklı gastrointestinal bulgulardan her biri (bulantı, kusma, karın ağrısı veya
ishal, rektumdan belirgin kanama) sorgulanıp 0-1 arasında skorlanır (semptom varsa
1, yoksa 0). Bu bulgulara ek olarak göz, damar ve sinir sistemi tutulumunun her biri
0-1 puan verilerek değerlendirilir. Bu aktivite indeksinde ayrıca 7 farklı yüz ifadesi
içeren görsel Likert skalası kullanılarak hastaların son 4 hafta içinde hastalığa bakış
açıları ve klinisyenin hastayı nasıl gördüğünü işaretlemesi istenir. BDCAF
indeksinde toplam puan 0-12 arasında değişmektedir (149).

20
 BDCAF etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada bu indeksin oral ülser,
genital ülser, artrit, deri bulguları, damar tutulumu, göz tutulumu ve santral sinir
sistemi tutulumunu göstermede başarılı olduğu ancak gastrointestinal sistem
tutulumunda aynı başarıyı sergilemediği görülmüştür(140). Türk Behçet hastalarında
BDCAF etkinliğinin değerlendirildiği bir çalışmada ise bu indeksin oral, genital ülser
ve göz tutulumunda kullanışlı ancak vasküler, santral sinir sistemi, gastrointestinal
sistem tutulumunda ise yetersiz olduğu gözlemlenmiştir (150). Literatür taramasında
BDCAF‘ın hastalık aktivitesiyle pozitif korelasyon gösterdiği ancak hastalığın hangi
skorda aktif olarak değerlendirileceği konusunda uzlaşı sağlanmadığı görülmüştür.

Hastanın öznel olarak hastalık aktivitesini değerlendirdiği, 2008 yılında

geliştirilen ‗Behçet Sendromu Aktivite Skoru (BSAS)‘ her biri 0-10 puan arasında
değişen toplam 10 sorudan oluşmaktadır. BSAS formunda son 4 hafta içerisinde eski
veya yeni oral ülser, genital ülser, akne sayısı sorgulanır. Bu sayının 0 olması
durumunda 0 puan, 1-3 arasında olması durumunda 5 puan ve 3‘ten büyük olması
durumunda 10 puan verilir. Hastalardan son 4 hafta içerisinde olan oral ülser, genital
ülser ve akne veya benzeri lezyonların rahatsızlık derecesini de 10 üzerinden
skorlaması istenir. Son 4 hafta içerisinde karın ağrısı veya ishal, göz semptomları ve
damar trombozunun varlığı (10 puan) veya yokluğu (0 puan) sorgulanır. Ayrıca
hastanın son 4 haftadaki hastalığın tüm semptomlarını (oral ülser, genital ülser, cilt
problemleri, eklem ağrıları, göz, nörolojik problemler) değerlendirip 10 üzerinden
puan vermesi istenir. BSAS indeksinde toplam puan 0-100 arasında değişmektedir
(151).

BDCAF ve BSAS indeksleri arasında anlamlı bir korelasyon olsa da

BDCAF‘ın yerine BSAS‘ın kullanılması önerilmemektedir. Bu iki klinik aktivite
indeksi birbirini tamamlayıcı olup beraber kullanımları hastalığı değerlendirmek için
daha uygundur (152).

2.1.7. Tanı

Uluslararası kabul görmüş spesifik laboratuvar, histolojik veya görüntüleme

testinin yokluğu nedeniyle Behçet hastalığı tanısı alternatif diğer tanılar dışlandıktan

21
sonra klinik kriterlere göre konulur. Behçet hastalığı tanısına yönelik, ilki 1946 da
oluşturulmuş, günümüzde en az 17 farklı tanı kriterleri mevcuttur. Ancak bu
kriterlerden 2 tanesi uluslararası kabul görmüştür ve yaygın olarak kullanılmaktadır
(153).

1990 yılında 7 ülkenin katkılarıyla oluşturulan Uluslararası Behçet Hastalığı

Çalışma Grubu (ISG) kriterlerine göre; tekrarlayan oral aftlara ek olarak tekrarlayan
genital ülser, tipik göz lezyonları, tipik cilt lezyonları veya paterji testi
pozitifliğinden ikisinin olması tanı koydurucudur (Tablo 2.1 Behçet Hastalığı
Uluslararası Çalışma Grubu Kriterleri-1990). Bu kriterler günümüzde hala yaygın
olarak kullanılmaktadır ancak oral aft varlığının zorunlu kılınmış olması ve görece
düşük sensitiviteye sahip olması bu kriterlerin dezavantajlarıdır (154).

Tablo 2.1 Behçet Hastalığı Uluslararası ÇalıĢma Grubu Kriterleri-1990

1.Tekrarlayan oral ülser: Yılda en az 3 kez, hekim veya hasta tarafından

gözlenmiş, minör aft, majör aft veya herpetiform ülserler

Oral afta ek olarak aĢağıdakilerden en az ikisi

2. Tekrarlayan genital ülser: Hekim veya hasta tarafından gözlenmiş, tekrarlayan

aftöz genital ülser veya skarı

3. Göz lezyonları: Anterior, posterior üveit veya biyomikroskopta vitreusda hücre

görülmesi; oftalmolog tarafından gözlenmiş retinal vaskülit

4.Cilt lezyonları: Hekim veya hasta tarafından gözlenmiş eritema nodozum,

psödofollikülit, papülopüstüler lezyonlar, post adelosan dönemde ve steroid
kullanmayan hastalarda akneiform nodüller

5. Paterji testi: 24-48 saatte değerlendirme

22
 2006 yılında 27 ülkenin katkılarıyla ISG kriterlerinde revizyon yapılarak
Behçet hastalığı için uluslararası kriterler (ICBD) oluşturulmaya başlanmış ve 2014
de yayınlanmıştır. Bu kriterlere göre oral ülser, genital ülser ve göz bulgularının her
biri 2 puan ve diğerlerinin her biri (cilt lezyonları, nörolojik bulgular, vasküler
bulgular ve pozitif paterji testi) 1 puan olarak skorlanmaktadır. Dört ve üzerinde
puan alınması durumunda Behçet hastalığı tanısı konulmaktadır (Tablo 2.2 Behçet
hastalığı için uluslararası kriterler, İCBD kriterleri-2014)

Tablo 2.2 Behçet hastalığı için uluslararası kriterler (ĠCBD kriterleri-2014)

Bulgular Puan

Oral ülser 2

Genital ülser 2

Göz tutulumu (anterior üveit, posterior üveit veya retinal vaskülit) 2

Cilt lezyonları (eritema nodozum, papülopüstüler lezyon) 1

Nörolojik tutulum (parankimal, sinüs ven trombozu) 1

Vaskuler tutulum (derin ven trombozu, tromboflebit, arteriyel anevrizma) 1

Pozitif paterji testi* 1*

*
Paterji testi isteğe bağlıdır. Eğer yapılmışsa ve pozitifse 1 puan verilir.

ISG ve ICBD‘nin tanı koymadaki başarıları birçok çalışmada araştırılmıştır.

Bu çalışmalarda ICBD kriterlerinin Behçet hastalığı tanısında sensitivitesinin daha
yüksek olduğu görülmüştür. Ancak ICBD kriterleri ISG kriterlerine göre daha az
spesifiktir. Bu durum gereksiz, yanlış tanı konulma riskini artırır. Bu yüzden
yorumlanırken dikkatli davranılmalıdır (156).

2.1.8. Tedavi

Behçet hastalığının tedavisi tutulan organın tipi ve tutulum şiddeti, rekürrens

sıklığı, hastalık süresi, hastalığın başlangıç yaşı ve hastanın cinsiyetinden
etkilenmektedir.

23
 2.1.8.1 Behçet Hastalığında Medikal Tedavi

Mukokutanöz Tutulumda Medikal Tedavi

Steroid içeren topikal tedaviler oral ve genital ülserlerin atak tedavisinde hızlı
iyileşme için kullanılmaktadır (2). Kolşisin özellikle kadınlarda eritema nodozum
veya genital ülserde belirgin olmak üzere mukokütanöz lezyon ataklarından
korunmak için faydalı bulunmuştur ancak oral ülserler üzerine etkinliği tartışmalıdır
(157,158). Benzatin penisilinin 1.2 MÜ dozunda 3 hafta aralıklarla kolşisin ile
beraber verilmesi durumunda kolşisinin tek başına kullanımına göre oral ülser,
eritema nodozum süresinde ve genital ülser sıklığında azalma tespit edilmiştir (159).
Dapsonun oral ülser sıklığı ve iyileşme süresini, genital ülser sayısını, eritema
nodozum ve papülopüstüler lezyon sıklığını azalttığı gösterilmiştir (160).

Papülopüstüler veya akne benzeri lezyonların hafif formları akne vulgaris

tedavisinde olduğu gibi topikal ajanlarla tedavi edilebilir. Kronik tekrarlayan
lezyonlar ve daha ağır formlarda ise retinoidler kullanılır. Kolşisinin bu lezyonlar
üzerine etkisi sınırlıdır (161).

Kolşisine rağmen mukokütanöz lezyonları devam eden veya sık tekrarlayan

olgularda azatiopürin, thalidomid, interferon-alfa(IFN-alfa), tümör nekrozis faktör-
alfa inhibitörleri veya apremilast gibi ilaçlar kullanılabilir. Anakinra veya
canakinumab ile IL-1 inhibisyonunun mukokütanöz tutulumda faydalı, sekukinumab
ile IL-17 inhibisyonunun faydasız ve tosilizumab ile IL-6 inhibisyonunun zararlı
olduğu gösterilmiştir. Yapılan başka bir çalışmada ustekinumabın mukokütanöz
tutulumda faydalı olduğu bildirilmiştir (161).

Göz Tutulumunda Medikal Tedavi

Posterior üveit tutulumunda akut atağın hızlıca baskılanması için sistemik

yüksek doz steroid ve immünsüpresif bir ajan (azatiopürin, siklosporin-A, interferon-
alfa, infliksimab veya adalimumab) beraber kullanılmaktadır. Randomize kontrollü
çalışmalarda azatiopürin ve siklosporin-A üveitli hastalarda görme keskinliğini
korumada ve atakları önlemede başarılı bulunmuştur. Ancak bu iki ilaca karşı yanıt
alınamaması durumunda ikinci seçenek tedavi konusunda henüz bir uzlaşı yoktur. Bu
durumda İFN-alfa veya monoklonal anti-TNF antikorları (infliksimab veya

24
adalimumab) gibi ilaçlardan biri seçilmektedir. IL-1 (gevokizumab) ve IL-17
(sekukinumab) blokörleri refrakter göz tutulumunda başarısız bulunmuştur. Anti-
TNF antikoru veya İFN-alfa inhibitörlerine dirençli olguları içeren vaka serilerinde
tosilizumabın faydalı olduğu gösterilmiştir (161,162).

İzole anterior üveit tutulumunda ise topikal ajanlar tercih edilir. Bazı
hastalarda bu tutulumun ağır formu olan hipopiyonlu üveit görülürken, bazılarında
zamanla posterior tutulum da eklenir. Genç yaş, erkek cinsiyet ve hastalık başlangıç
yaşının küçük olması gibi faktörler bu tutulumun ağır seyredeceğinin habercisidir.
Bu risk faktörlerini taşıyan hastalarda azatiopürin koruyucu bir rol üstlenebilir (161).

Vasküler Tutulumda Medikal Tedavi

Akut derin ven trombozunda hiperkoagülopatiden ziyade damar duvarı

inflamasyonu ön plandadır. Yapılan bazı metaanalizlerde immünsüpresif ve
antikoagülan ilaçların birlikte kullanımı sadece antikoagülan ilaç kullanımına göre
daha etkili bulunmuştur ancak bu kombine tedavinin sadece immünsüpresif tedavi
kullanımına göre relapsı önlemede ek yarar sağlamadığı gözlemlenmiştir (163-165).
Azatiopürin, siklofosfamid veya siklosporin-A bu hastalarda immünsüpresif ajan
olarak seçilebilir. Siklofosfamid potansiyel yan etkilerinden dolayı vena kava gibi
geniş damar trombozlarında tercih edilmektedir. Dirençli venöz tromboz durumunda
anti-TNF antikorları kullanılabilir. Her ne kadar metaanalizlerde immünsüpresif
tedaviye antikoagülan eklemenin relaps riskini azaltmada ek faydası olmasa da
retrospektif çalışmalar antikoagülan kullanmayan hastalarda daha yüksek post-
trombotik sendrom olduğunu bildirmektedir. Bu yüzden antikoagülan tedavi PAA ve
diğer olası kanama durumları dışlandıktan sonra immünsüpresif tedaviye eklenebilir
(166).

Pulmoner arter anevrizması ve trombozunda yüksek doz steroid ve

siklofosfamid kullanılabilir. Metilprednizolon 3 doz 1 gram bolus sonrası
1mg/kg/günden verilir ve 2 ay içinde doz azaltılarak daha sonra mümkünse kesilir.
Siklofosfamid ise intravenöz bolus şeklinde ilk yıl aylık 1 gram, daha sonra 2 ayda 1
gram şeklinde verilir. Bu tedavi şeması genellikle 2 yıl boyunca sürdürülür.
Tedavinin ikinci yılının sonunda hastanın durumuna göre tedavi kesilebilir, devam

25
edilebilir veya azatiopürin ile idame tedavisine geçilebilir (111,167). Bazı dirençli
vakalarda infliksimab işe yarayabilir (168).

Perifer arter anevrizmalarının tedavisinde küçük, asemptomatik veya düşük

rüptür riskine sahip olanları dışında genellikle cerrahi tedavi veya stent girişimi
yapılır. Yüksek doz steroid ve siklofosfamid tedavisi küçük anavrizmalarda yeterli
olabilir. Bazı çalışmalarda medikal tedavinin cerrahi veya stent işleminden önce
kullanılması önerilmektedir. Böylece bu invaziv prosedürlerden sonra komplikasyon
ve tekrarlama riski en aza indirilmiş olmaktadır (161).

Gastrointestinal Tutulumda Medikal Tedavi

Bu tutuluma ait tedaviye başlanmadan önce olası non-steroidal anti-

inflamatuar ilaçlara bağlı ülser, inflamatuvar barsak hastalığı ve tüberküloz gibi
enfeksiyöz durumlar dışlanmalıdır. Steroidler akut atak esnasında ülserin hızlıca
iyileşmesi için kullanılmaktadır. Hafif gastrointestinal tutulumda 5-aminosalisilat
deriveleri kullanılırken daha ağır vakalarda azatiopürin verilir (169). Azatiopürin
tedavisine direnç gösteren hastalar infliksimab, adalimumab veya talidomid
tedavisinden fayda görebilir (170).

Nörolojik Tutulumda Medikal Tedavi

Parankimal nörolojik tutulumda yüksek doz steroid, azatiopürin gibi

immünsüpresif tedaviyle beraber verilmektedir. Steroid tedavi rejimi 7 güne kadar
sürebilen 1g /gün pulse metilprednizolon şeklinde başlayıp, 1 ay boyunca 1
mg/kg/gün idame oral prednizolon ile devam eder. Daha sonra her 10-15 günde 5-
10mg doz azaltımı yapılır. Başlangıçta ağır parankimal tutulum olması, steroid ve
azatiopürin tedavisine karşı direnç olması ve kronik progresif santral sinir sistemi
tutulumu durumunda anti-TNF antikorları kullanılabilir (134,161).

Akut serebral ven trombozu gelişen hastalarda hızlı remisyon sağlamak için
yüksek doz steroid kullanılmaktadır. Bu tutulumda relapsın sık olmaması nedeniyle
ilk atakta başka bir immünsüpresif tedavi eklenmez. Antikoagülan tedavi kısa süre
kullanılabilir. Gözlemsel çalışmaların meta-analizine göre siklosporin-A kullanan
hastalarda sinir sistemi tutulumu daha çok saptandığından, nörolojik tutulum inaktif
durumda olsa bile bu ilacın kullanımından kaçınılmalıdır (161).

26
 Eklem Tutulumunda Medikal Tedavi

Kolşisin artrit ataklarını önlemede faydalı bulunmuştur (157). Kolşisin ile

kontrol altına alınamayan artrit durumunda sürekli düşük doz steroid veya
azatiopürin, İFN alfa ve anti-TNF antikorlarından biri tercih edilir (171,172). Ancak
birçok hasta grubunda artrit ataklarının 2-3 haftada spontan gerilemesi nedeniyle bu
tedavilere ihtiyaç kalmayabilir.

2.1.8.2. Behçet Hastalığında Cerrahi Tedavi

İntestinal stenoz, medikal tedaviye dirençli ülsere lezyon varlığı, fistül

formasyonu, perforasyon, masif gastrointestinal kanama durumunda; pulmoner veya
periferik anevrizmada, vaskülit veya tromboza bağlı gelişen iskemik hasar
bölgelerinde; ventriküler anevrizma, koroner tromboz ve endokardiyal fibrozis
durumunda; glokom, katarakt veya retina dekolmanı ve santral sinir sistemi
anevrizması veya embolizasyonunda cerrahi tedavi gündeme gelebilir.

2.1.9. Prognoz

Behçet hastalığı atak ve remisyonlarla giden bir hastalık olup özellikle erkek,
genç ve Orta Doğu veya Uzak Doğu hastalarında daha ağır seyreder (173,174).
Mukokütanöz veya eklem tutulumu olanlarda daha belirgin olmak üzere bazı
hastalarda zamanla hastalık aktivasyonu azalır ve uzun yıllar asemptomatik seyir
gösterir (173). Nörolojik, göz ve büyük arter veya ven tutulumları (pulmoner
tutulum, gastrointestinal kanama, barsak perforasyonu, süperior/inferior vena kava
sendromu ve serebrovasküler hastalık) yüksek mortalite ve morbidite ile ilişkilidir.
Türkiye‘de yapılmış 387 Behçet hastasını içeren bir çalışmada 20 yıllık izlemde
büyük damar ve santral sinir sistemi tutulumlarının hastalığın başlangıcından 5-10 yıl
sonra ortaya çıktığı, diğer tutulumların ise zamanla azaldığı saptanmıştır (173).

Mortalite oranları tutulan organa ve tutulumun şiddetine, rekürrens sıklığına,

hastalık süresine, hastalık başlangıç yaşına, cinsiyet ve coğrafi özelliklere göre
farklılıklar gösterir. Güney Kore‘de 2200 hastayı içeren 9 yıllık izlemde mortalite
sadece 7 hastada gözlemlenmiştir (175). Fransa‘da ise 817 Behçet hastasının 7,7 yıl
takibinde mortalite oranı %5 olarak tespit edilmiştir (123).

27
 2.2. Kapilleroskopi

2.2.1. Kapilleroskopi Tanımı ve Genel Bilgiler

Kapilleroskopi periferal mikrodolaşımın bir parçası olan kapiller yapıların

detaylı incelemesine izin veren güvenli, invaziv olmayan, kolay, ulaşılabilir yardımcı
bir değerlendirme aracıdır (176).

Hastalık patogenezinde vasküler hasarın yer aldığı sistemik hastalıklarda

kapiller yapılardaki anormallikler klinik semptomlar başlamadan önce gözlenebilir.
Sistemik hastalık tanısı olan bir kişide ise kapillerdeki hasar iç organ tutulumunu
yansıtabilir ve hastalığın evresinde yol gösterici olabilir (177). Kapiller yapılardaki
mikrodolaşım rutin olarak tırnak yatağında değerlendirilir. Cilt damar açısından
oldukça zengin olup kapiller yapıların terminal dizilimi ciltte yüzeye paralel olarak
uzanmaktadır. Tırnak yatağında ise dermal papillaya dik uzanım söz konusudur. Bu
durum tırnak yatağı kapilleroskopisinde detaylı morfolojik incelemeye imkan tanır
(178).

Dermatoskop, oftalmoskop veya mikroskop gibi çeşitli optik araçlar

kapilleroskopik değerlendirmede kullanılmıştır ancak günümüzde görüntü büyütme
seçeneği ve kaydetme özelliği nedeniyle en sık dijital videokapilleroskop tercih
edilmektedir (179). Videokapilleroskop optik bir mikroskop ve dijital video
kameranın kombine edilip daha sonra bilgisayara bağlanmasından oluşur. Fotoğraf
ve video kaydetme özelliği olan bu yöntem, kapiller kıvrım genişliği ve kapiller arası
mesafe gibi çeşitli ölçümlerin yapılmasına da olanak sağlar. Cihazın özelliğine göre
değişmekle beraber görüntüler 200-600 kata varan oranda büyütülebilir (180).

2.2.2. Kapilleroskopi Uygulaması

Kapilleroskopi işlemine başlamadan önce bazı hususlara dikkat edilmelidir.

Birtakım çevresel faktörler kapillerde fizyolojik kontraksiyona neden olup yanlış
sonuçlara yol açabilir. Bu tür çevresel etkileşimleri en aza indirmek için
kapilleroskopi öncesi hastanın 20-25 °C lik ortamda 15-20 dakika bekletilmesi, işlem
öncesi 4 saat içerisinde sigara içmemesi ve kafein barındıran içecek tüketmemesi

28
önerilmektedir. Kapilleroskopi yapılan kişinin yakın zamanda tırnak yatağını içeren
kozmetik bir işlem öyküsü varsa, mikrotravmaya bağlı yanlış pozitif sonuçları
önlemek için kapilleroskopi en az 3 hafta sonrasına ertelenmelidir (176).

Kapilleroskopi işlemi öncesinde kapiller görünürlüğünü artırmak için fıstık,

ceviz, sedir yağı (immersiyon) gibi bazı bitkisel yağlar tırnak yatağına sürülebilir.
Klinik pratikte tüm el parmaklarındaki kapiller (başparmak hariç) 200x büyütme ile
her parmaktan 1 mm aralıklarla toplam 2 veya 4 görüntü alınacak şekilde detaylı
olarak değerlendirilir. Cilt kalınlığı 4. ve 5. parmaklarda daha ince olduğundan en iyi
morfolojik değerlendirme bu parmaklardan elde edilmektedir. Elde edilen bu dijital
görüntülemeler bilgisayar ortamında kaydedilebilir ve daha sonra objektif
değerlendirmeler, ölçümler için kullanılabilir (176).

2.2.3. Kapilleroskopik Bulgular ve Skorlama Yöntemleri

2.2.3.1. Kapilleroskopik Bulgular

Kapiller Dansite, Dağılım ve ġekil

Kapiller dansite bir parmakta her 1 mm de kapiller sayısını ifade eder.

Normal kapiller dansite 9-14 adet/mm arasındadır (ortalama olarak 10 adet/mm).
Kapiller yapılar birbirine paralel, benzer boyutta, firkete veya ters u şeklinde ve
aralarındaki mesafe düzenli olacak şekilde yerleşmişlerdir. Daha ince bir arteriyel
kol, kavis ve daha geniş bir venöz koldan oluşur. Kapiller yapılar yaşla beraber
tortioz olmaya meyilli olmasına rağmen şekilleri yıllarca değişmeden kalabilir.
Kapillerin çapraz veya tortioze, dallanmış veya çalı şeklinde olması, genişlemiş, dev
şekil alması bazı şekil anormalliklerine örnek olarak verilebilir (180).

Kapiller GeniĢlik ve Kıvrım Çapı

Kapiller genişlik kıvrımının sağ ve sol köşeleri arasındaki mesafedir.

Normalde 20 μm den küçüktür. Kapiller genişlik 20-50 μm arasında ise genişlemiş
kapiller, 50 μm üstünde ise dev kapiller olarak adlandırılır (180). Kapiller dilatasyon
endotel hasarın ilk işaretidir, dev kapiller ise mikroanjiyopati geliştiğini gösterir.

29
 Kapiller Arası Mesafe ve Avasküler Alan

İki komşu kapiller arasındaki doğrusal mesafe kapiller arası mesafe olarak
adlandırılır. Normal aralığı 96-166 μm arasındadır. Eğer bu mesafe >500 μm olursa
avasküler alan olarak adlandırılır (180).
Mikrohemoraji ve Neo-anjiyogenez

Mikrohemorajiler damar duvarının hasarı sonrası eritrositlerin

ekstravazasyonu ile oluşur. Kapilleroskopide küçük siyah nokta şeklinde görülür. Bu
hemorajiler erken vasküler hasar ile ilişkili olduğu gibi, dev kapiller ve kapiller kayıp
arasında bir geçiş sürecini de yansıtıyor olabilir. Neoanjiyogenez ise kapiller kayıp
sonrası oluşan lokal hipoksiye sekonder gelişir. Genellikle kıvrımlı ve çalı kapiller
ile karakterizedir (180). Kapilleroskopi esnasında değerlendirilen parametreler
tablo 2.3 de özetlenmiştir.

Tablo 2.3 Kapilleroskopik Parametreler ve Normal Değerlendirme (176,181)

Kapilleroskopik Parametre Normal Değerlendirme
Cilt saydamlığı ve görünümü Saydam, kapiller rahatça görünür.
Perikapiller ödem Yok
Subkapiller venöz pleksus Sağlıklı hastaların %30 unda
görülür.
Kapiller düzen ve mimari yapı Düzgün, homojen ve tırnak
yatağına dik yapıdadır.
Kapiller morfoloji Ters u veya firkete şeklindedir.
Kapiller kıvrım genişliği <20 μm
Tortiozite Genellikle yok.
Dilate (20–50 μm) ve dev kapiller (> 50 μm) Yok
Dallanmış kapiller (çalı kapiller) Yok
Neo-anjiyogenez Yok
Hemoraji, hemosiderin depozitleri Genellikle yok. Lokal travma
sonrası olabilir.
Kapiller dansite 1 mm lik alanda 9-14 kıvrım vardır.
Avasküler alan (2 kıvrım arasındaki mesafe Yok
>500 μm)
Kapiller kan akımı Dinamik, staz veya tromboz yok.

30
 2.2.3.2. Skorlama Yöntemleri

Kapilleroskopik değerlendirme bu konuda deneyimli 2 farklı uzman

tarafından hastanın klinik durumu hakkında bilgi sahibi olmadan yapılmalıdır (182).
Kapiller dansite erken yaşlarda daha az olup yaşla birlikte artmaktadır. Cinsiyete
göre kapiller sayısında belirgin farklılık saptanmamıştır. Kapiller dansite ölçümü için
her bir parmağın tırnak yatağının orta bölgesinin sağından ve solundan 2 veya 4
görüntü kaydedilir. Daha sonra bu görüntülerdeki kapiller sayısının ortalaması
alınarak hesaplama yapılır (176). Cutolo ve arkadaşları ile Smith ve arkadaşlarına
göre kapiller sayısı> 9 ise 0, kapillerde <%33 azalma varsa (7-9 kapiller) 1, %33-66
azalma varsa (4-6 kapiller) 2, >%66 azalma varsa (1-3 kapiller) 3 puan ile skorlama
yapılır (183). İngegnoli ve arkadaşları ise kapiller sayısı >9 ise 0, >7-9 ise 1, >4-7 ise
2, ≤ 4 ise 3 puan ile skorlama yapmıştır (184).

Kapiller genişliği yaşla beraber daralır. 1 mm alandaki en büyük 3 kapiller

boyutunun ortalaması ‗ortalama kapiller genişlik‘ olarak adlandırılır. Kapiller
genişliği >20 μm ise genişlemiş, >50 μm ise dev kapiller olarak adlandırılır. Kapiller
genişliği skorlaması konusunda uzlaşı yoktur (176). Koenig ve arkadaşlarına göre
kapiller genişlik normal ise 0, normal genişlikten <2 kat arttıysa 1, 2-4 kat arttıysa 2,
>4 kat arttıysa 3 puan ile skorlama yapılır (185). Dinç ve arkadaşlarına göre
genişlemiş kapiller yoksa 0, fokal veya apikal genişlemiş kapiller varsa 1, dev
kapiller varlığı veya genişlemiş kapillerden çok sayıda varsa 2 puan verilir (186).
Lee ve arkadaşları ile İngegnoli ve arkadaşlarına göre her 1 milimetredeki kapiller
genişliği 25-50 μm ise 0, 50-90 μm ise 1, 90-150 μm ise 2, >150 μm ise 3 puan ile
skorlama yapılır (184,187).

Kapiller arası mesafe 96-166 μm arasında değişir. Lee ve arkadaşları ile

İngegnoli ve arkadaşlarına göre bu mesafe <110 μm ise 0, hafif artmışsa 1, belirgin
artmışsa 2, çok fazla artmışsa (>190 μm) 3 puan ile skorlama yapılır (184,187).

Avasküler alan komşu iki kapiller arasındaki mesafenin >500 μm olmasıdır.

Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülür. Kapilleroskopi esnasında bazı
kapillerler fizyolojik olarak kısmi dolduğundan tek seferde görülmeyebilir. Bu

31
yüzden avasküler alan tanımlanmadan önce aynı alan birkaç saniye sonra tekrar
değerlendirilmelidir. İngegnoli ve arkadaşları ile Cutolo ve arkadaşlarına göre
avasküler alan yoksa 0, 1-2 avasküler alan varsa 1, >2 avasküler alan varsa 2, daha
ağır ve birleşen avasküler alanlar varsa 3 puan ile skorlama yapılır (184,188). Anders
ve arkadaşlarına göre ise 1-3 kapillerden daha az kapiller kayıp varsa 1, 4-6 arasında
kayıp varsa 2, >6 kapiller sayısında kayıp varsa 3 puan ile skorlama yapılır (189).

Kapiller dağılım düzenli, homojen, birbirine paralel ve kapiller arasındaki

mesafe belli aralıklarla olacak şekilde olmalıdır. İngegnoli ve arkadaşları ile Cutolo
ve arkadaşlarına göre normal dağılım varsa 0, hafif organizasyon bozukluğu (<%33
değişiklik/mm) varsa 1, orta derecede organizasyon bozukluğu (%33-66 değişiklik
/mm) varsa 2, ağır derecede organizasyon bozukluğu (>%66 değişiklik/mm) varsa 3
puan ile skorlama yapılır (184,190).

2.2.4. Kapilleroskopi Kullanım Alanları

2.2.4.1. Raynaud Fenomeni

En önemli kapilleroskopi endikasyonu Raynaud fenomenidir (191). Bu

fenomen genellikle ellerde ve ayaklarda (nadiren burun ve kulaklarda) soğuk veya
emosyonel stres ile tetiklenebilen vazospazm ve sonrasında gelişen vazodilatasyona
bağlı ardışık cilt renk değişikliği olarak tanımlanır. Cilt önce iskemiye bağlı
beyazlaşır (vazokonstriksiyon), daha sonra staza bağlı maviye döner (hipoksi) ve en
son kırmızıya bürünür (reperfüzyon). Raynaud fenomeni primer (idiopatik) veya
çeşitli durumlara bağlı sekonder olabilir. Kapilleroskopi bu ayırımda oldukça önemli
bir rol üstlenir (192).

Toplumda yaklaşık olarak %1-3 arasında görülen primer Raynaud

fenomeninin klinik tanısı, tırnak yatağı kapiller yapılarının normal olması, fizik
muayenede sekonder nedeni düşündürecek bulgu olmaması (ülserasyon, gangren,
nekroz, sklerodaktili, kalsinozis veya cilt kalınlığı), otoimmün romatolojik hastalık
olmaması ve negatif veya düşük titrede ANA varlığıyla tanımlanır (193). Yapılan bir
çalışmada bu fenomene sahip kişilerin 10 yıllık takiplerinde %20 oranında sekonder

32
nedenlerin geliştiği saptanmıştır (194). Bu yüzden her 12-24 ay aralıklarla
kapilleroskopi tekrarlanmalıdır.
Romatolojik olmayan nedenlere bağlı gelişen Raynaud fenomeninde
kapilleroskopi normal veya spesifik olmayan değişiklikler gösterebilir. Bu
fenomenin skleroderma başta olmak üzere bir bağ doku hastalığına sekonder olarak
ortaya çıkması durumunda kapilleroskopide mikroanjiyopati önemli oranda saptanır
ve bazı spesifik örneklere rastlanabilir (195).
2.2.4.2. Sistemik sklerozis

Sistemik sklerozis mikroanjiyopatiye bağlı diffüz fibrozis ve iç organların

disfonksiyonuyla giden bir bağ dokusu hastalığıdır (190). Skleroderma tanılı
hastaların büyük çoğunluğunda görülen mikroanjiyopati tipik skleroderma paterni
olarak adlandırılan erken, aktif ve geç faz olmak üzere toplam 3 evreden oluşur
(190).
Erken faz: Kapiller mimari korunmuş. Kapiller kayıp bulgusu yoktur. Birkaç
dev kapiller ve mikrohemorajiler görülür.
Aktif faz: Kapiller mimaride hafif deformasyon vardır. Çok sayıda dev
kapiller ve mikrohemorajiler bulunur. Orta düzeyde kapiller kayıp vardır. Birkaç çalı
kapiller bulunur.
Geç faz: Düzensiz genişlemiş kapiller, çok az sayıda dev kapiller ve
mikrohemoraji, geniş avasküler alanlarla beraber şiddetli kapiller kayıp, kapiller
düzende organizasyon bozukluğu ve dallanmış/çalı kapiller yapılar gözlenir.
Bu fazların ayrımının klinik olarak büyük önemi vardır. Erken faz
skleroderma kliniği yerleşmeden yıllar önce görülebilir. Aktif ve geç fazlar ise
genellikle iç organ tutulumuyla yakından ilişkilidir (196).
Kapilleroskopi sklerodermalı hastalarda parmak ülserasyonu gelişmeden önce
uyarıcı nitelikte rol üstlenebilir. Kapilleroskopik cilt ülserasyonu risk indeksi
(CSURI) bu amaçla kullanılmaktadır. Yapılan prospektif bir çalışmada CSURI,
kapilleroskopi yapıldıktan 3 ay sonra yeni ülsere lezyon gelişmesini doğru bir şekilde
öngörür. Bu çalışmada CSURI> 2.96 olanların cilt ülserasyonu için pozitif prediktif
değeri %81, CSURI <2.96 olanların negatif prediktif değeri %93 bulunmuştur (197).

33
 2.2.4.3. Dermatomyozit

Dermatomyozit esas olarak kas ve cilt tutulumuyla giden bağ doku

hastalığıdır (198). Dermatomyozit sklerodermayla farklı klinik paterne sahip
olmasına rağmen primer hasarın mikrodolaşım olmasından dolayı patogenezde ortak
yanları da vardır. Yoğun neoanjiyogenez ile beraber dev kapiller ve dallanmış
kapiller gibi ağır kapiller anormallikler dermatomyozit hastalarında yaygındır. Tipik
skleroderma paterni hastaların %40‘ında görülmektedir (199). Sklerodermanın
aksine dermatomyozitte kapiller hasar ile iç organ tutulumu arasındaki ilişki
varlığına dair henüz ayrıntılı bir çalışma bulunmamaktadır ancak tedaviyle
remisyona giren hastaların kapilleroskopik değişimlerinin de normale döndüğü
bilinmektedir (200).
Kapilleroskopi dermatomyozit ve polimyozit ayırımında işe yarar. Polimyozitin
patogenezinde dermatomyozitteki mikroanjiyopatiden farklı olarak sitotoksik T
hücrelerin otoimmün yanıtı önemli rol oynar. Kapilleroskopik bulguların polimyozit
hastalarında sağlıklı popülasyonla kıyaslanabilir düzeyde nadir olması bu teoriyi
destekler niteliktedir (199).
2.2.4.4. Miks bağ doku hastalığı

Miks bağ doku hastalığı skleroderma, dermatomyozit, romatoid artrit ve

sistemik lupus eritematozusun bulgularını beraber içeren klinik bir antitedir. Kapiller
tutulumun insidansı ve tutulum derecesi, normal değişikliklerden ağır
mikroanjiyopatiye uzanan skalada görülmektedir. Skleroderma benzeri kapiller
anormallikler görülen hastalarda intertisyel akciğer hastalığı insidansı yüksektir
(201).
2.2.4.5. Primer bilier siroz

Primer bilier siroz safra yollarının progresif yıkımıyla giden, kolestaz ve anti-
mitokondriyal antikor (AMA) pozitifliğinin saptandığı kronik otoimmün karaciğer
hastalığıdır. Sklerodermalı hastalarda en sık görülen karaciğer hastalığı olması
nedeniyle insidansı skleroderma ile yakından ilişkilidir. Kapilleroskopi skleroderma
semptomlarını tarif eden primer bilier siroz hastalarında tarama aracı olarak
kullanılmaktadır. Bu hastalıkta skleroderma benzeri kapiller anormalliklerin olması
intertisyel akciğer hastalığıyla ilişkili bulunmuştur (201).

34
 2.2.4.6. Diğer bağ dokusu hastalıkları

Sistemik lupus eritematozus tanılı hastaların %30‘unda kapilleroskopide hafif

değişiklikler görülebilir. Tortiozitede artış, uzamış veya bozuk kapiller kıvrımı gibi
hafif kapilleroskopik değişiklikler özellikle parmaklarda diskoid lezyonu olanlarda
bildirilmiştir. Romatoid artrit hastalarında kapiller tortiozite artmış ve subkapiller
venöz pleksus daha görünürdür. Anti-fosfolipit antikor sendromunda ve küçük damar
vaskülitinde çok sayıda mikrohemoraji ve hemosiderin depozitleri görülebilir (201).

35
 3. GEREÇ VE YÖNTEM

3.1. Yöntem

Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim

Dalı/ Romatoloji Bilim Dalı Polikliniği ve Multidisipliner Behçet Hastalığı Tanı ve
Tedavi Ünitesi‘ne Mart 2017 – ubat 2018 arasında başvuran ve Uluslararası Behçet
Hastalığı Çalışma Grubu tanı kriterlerine göre Behçet Hastalığı tanısı alan 153
gönüllü hasta ve çeşitli yerlerden rastgele seçilmiş araştırmaya engel herhangi bir
hastalığı bulunmayan 165 gönüllü sağlıklı kişi alınmıştır. Çalışmamız Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayına sunulmuş ve kabul edilmiştir
(Tarih:13.03.2017, Karar No: 05-235-17).

Behçet hastaları grubu için çalıĢmaya dahil edilme kriterleri:

- 18 yaş üstünde olma

- Behçet hastalığı tanısı almış olmak
- Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formunu imzalamış olmak
- Skleroderma, sistemik lupus eritematozus, diğer tip vaskülit, dermatomiyozit,
Sjögren sendromu, antifosfolipid sendromu, miks konnektif doku hastalığı,
hipertiroidi, diyabet mellitus, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, gebelik,
malignite ve Raynaud fenomenine sahip olmamak

Sağlıklı kontrol grubu için çalıĢmaya dahil edilme kriterleri:

- 18 yaş üstünde olmak

- Behçet hastalığı tanısı olmamak
- Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formunu imzalamış olmak
- Skleroderma, sistemik lupus eritematozus, diğer tip vaskülit, dermatomiyozit,
Sjögren sendromu, antifosfolipid sendromu, miks konnektif doku hastalığı,
hipertiroidi, diyabet mellitus, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı, gebelik,
malignite ve Raynaud fenomenine sahip olmamak

36
 Behçet Hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun çalıĢmaya dahil edilmeme
kriterleri:
- Çalışmaya alınma kriterlerini karşılayamama
- Çalışma onam formunu imzalamamak

Behçet hastaları ‗Sosyodemografik ve Hasta Takip Bilgi Formu‘, ‗Behçet

Hastalığı Anlık Aktivite Formu‘ ve 'Behçet Sendromu Aktivite Skoru' ile
değerlendirildi. Değerlendirme formu aracılığıyla hastaların yaş, cinsiyet, eşlik eden
hastalık, kullandığı ilaçlar, vücut kitle indeksi (VKİ), sigara kullanım öyküsü,
demografik özellikleri ve sistem sorgulaması gibi değerlendirmeler ayrıntılı olarak
yapıldı. Rutin olarak gönderilen laboratuvar tetkikleri not edildi.

Behçet hastaları mukokütanöz, oküler, vasküler, nörolojik, enterik ve birden

fazla sistem tutulumu olanlar şeklinde alt gruplara ayrıldı. Hastalık alt tipleri ile total
kapilleroskopi skoru arasında ilişkiye bakıldı. Behçet hastalarında saptanan
kapilleroskopik bulguların anlamlı olup olmadığını belirlemek için sağlıklı kontrol
grubuyla karşılaştırma yapıldı. Ayrıca Behçet hastalığı anlık aktivite formu, Behçet
sendromu aktivite skoru ve rutin istenen labaratuvar tetkikleri kullanılarak hastalık
aktivitesiyle kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığına
bakıldı.

3.2. Gereçler

3.2.1. Sosyodemografik ve Hasta Takip Bilgi Formu

Behçet hastası grubunda başvuru esnasında, katılımcıların yaş, cinsiyet,

meslek, kullandığı ilaçlar, ek hastalık varlığı, sigara hikayesi, VKİ, Behçet tanısı
aldığı yaş, oral aft, genital ülser, paterji, papülopüstüler lezyon, eritema nodozum,
üveit, artrit, artralji, damar tutulumu, nörolojik tutulum, gastrointestinal sistem
tutulumu açısından durumu sorgulandı. Hastalardan rutin olarak gönderilen
hemoglobin, hematokrit, trombosit, beyaz küre, ESH, CRP, serum alanin
aminotransferaz (ALT), serum aspartat aminotransferaz(AST) ve kreatinin değerleri
kayıt altına alındı.

37
 Sağlıklı kontrol grubunda yaş, cinsiyet, meslek, kullandığı ilaçlar, ek hastalık
varlığı, sigara hikayesi, VKİ sorgulandı.

3.2.2. 'Behçet Hastalığı Anlık Aktivite' ve 'Behçet Sendromu Aktivite

Skoru' formu

Behçet hastalığı anlık aktivite formu (BDCAF) kullanılarak Behçet

hastalığının en sık gözlenen 10 bulgusu her hastada değerlendirmeye alındı. Son 4
hafta içerisinde gerçekleşen baş ağrısı, oral ülserler, genital ülserler, eritema
nodozum veya yüzeyel tromboflebit, papülopüstüler lezyon, artralji, artrit, iki farklı
gastrointestinal semptomlardan her biri (bulantı, kusma, karın ağrısı veya ishal,
rektumdan belirgin kanama) sorgulanıp 0-1 arasında skorlama yapıldı (semptom
varsa 1, yoksa 0 puan). Bu bulgulara ek olarak göz, damar ve sinir sistemi
tutulumunın her biri 0-1 puan verilerek değerlendirilirdi. Bu aktivite formunda ayrıca
7 farklı yüz ifadesi içeren görsel Likert skalası kullanılarak hastaların son 4 hafta
içinde hastalığa bakış açıları ve klinisyenin hastayı nasıl gördüğü işaretlemesi
istendi. BDCAF indeksi kullanılarak her hastaya 0-12 arasında puan verilip not
edildi.

Hastanın öznel olarak hastalık aktivitesini değerlendirdiği toplam 10 sorudan

oluşan ‗Behçet Sendromu Aktivite Skoru (BSAS)‘ her hastada ayrı olarak
sorgulandı. BSAS formunda son 4 hafta içerisinde eski veya yeni oral ülser, genital
ülser, akne sayısı sorgulandı. Bu sorgulama sonucunda sayının 0 olması durumunda
0 puan, 1-3 arasında olması durumunda 5 puan ve 3‘ten büyük olması durumunda 10
puan verildi. Hastalardan son 4 hafta içerisinde olan oral ülser, genital ülser ve akne
veya benzeri lezyonların rahatsızlık derecesini de 10 üzerinden skorlaması istendi.
Son 4 hafta içerisinde karın ağrısı veya ishal, göz semptomları ve damar
trombozunun varlığı (10 puan) veya yokluğu (0 puan) sorgulandı. Ayrıca hastanın
son 4 haftadaki hastalığın tüm semptomlarını (oral ülser, genital ülser, cilt
problemleri, eklem ağrıları, göz, nörolojik problemler) değerlendirip 10 üzerinden
puan vermesi istendi. Bu skorlama ile her hastaya 0-100 puan arası verilip kayıt
altına alındı.

38
 3.2.3. Kapilleroskopik görüntüleme

Çalışmaya katılan Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun her iki elinin
2.-5. parmaklarının kapilleroskopik bulguları değerlendirmeye alındı. Kapilleroskopi
işlemi oturur pozisyonda, oda sıcaklığında, tırnak üzerine fıstık yağı sürüldükten
sonra Dino-lite Capillaroscope Pro 200 (MEDL4N Pro) videokapillaroskopi cihazı
ile 200x büyütme altında yapıldı. Değerlendirmeye alınan her parmakta 1 mm
mesafe aralıklarla 2 adet kapilleroskopik görüntü kayıt altına alındı.

3.2.4. Kapilleroskopik bulguların değerlendirilmesi

Elde edilen kapilleroskopik bulgular bu konuda deneyimli iki farklı uzman

tarafından Maurizio Cutolo‘nun ‗Romatolojik Hastalıklarda Kapilleroskopi
Atlası‘ndaki skorlamalar kullanılarak değerlendirildi (202). Kapiller dansite, kapiller
görünürlük, anevrizma, tortiozite, çalı kapiller, avasküler alan, kapiller sayısı,
genişlemiş kapiller, dev kapiller, mikrohemoraji, kapiller dallanma, sıra düzensizliği
gibi özellikler çalışmaya alınan her birey için kayıt altına alındı. Genişlemiş kapiller;
kapiller çapın 20 µm‘den fazla olması, dev kapiller; kapiller çapının 50 µm‘ den
fazla olması, kapiller kayıp; 1 mm‘ lik lineer alanda 9‘ dan az kapiller olması,
avasküler alan; komşu iki kapiller arasındaki mesafenin >500 μm olması şeklinde
tanımlandı. Mikrohemoraji; damar dışında hemosiderin depositi veya hemoraji alanı
olarak adlandırıldı. Tortioz, çalı kapiller gibi diğer şekil anormallikleri benzediği
görüntü şekline göre değerlendirildi.

Çalışmaya alınan kişilerin başparmak dışındaki el parmaklarının her birinden

kapilleroskopi esnasında elde edilen 2 görüntü (8x2=16 görüntü), bu konuda eğitimli
ve tecrübeli iki ayrı romatoloji uzman doktoru tarafından çifte-kör bir şekilde
değerlendirildi. Kapilleroskopik bulgular hem kalitatif hem de kantitatif
değerlendirmeye tabi tutuldu. Semi-kantitatif olarak kapiller sayı azalması,
genişlemiş kapiller, dev kapiller, mikrohemoraji, kapiller dallanma ve kapiller
düzensizlik gibi kapilleroskopik bulgular değerlendirildi. Bu kapilleroskopik
bulguların her birine 0-3 arasında puan verildi (0= değişiklik yok, 1=%33‘ ten az
kapillerin etkilenmesi ya da azalması, 2=%33-66 kapillerin etkilenmesi ya da
azalması, 3=%66‘ dan fazla kapillerin etkilenmesi ya da azalması). Değerlendirmeye
alınan tüm parmaklar için ayrı ayrı hesaplanmak üzere, her iki fotoğraftan elde edilen

39
puanların aritmetik ortalaması alınarak o kapilleroskopik bulgunun puanı elde edildi
(örnek: sağ 3.parmak genişlemiş kapiller skoru; 1.fotoğraf 1 puan, 2. fotoğraf 3 puan
ise toplam puan (3+1) / 2=2 puan). Kantitatif skorlama yapılan her kapilleroskopik
bulgunun sağ eldeki 4 parmak ve sol eldeki 4 parmağın puanları toplanarak aritmetik
ortalaması alındı ve toplam puanı elde edildi ( rnek: Toplam genişlemiş kapiller
skoru; sağ el 2.parmak 2 puan, 3. parmak 2 puan, 4. parmak 1 puan, 5. parmak 3
puan, sol el 2. parmak 2 puan, 3. parmak 3 puan, 4. parmak 3 puan, 5.parmak 2 puan
ise toplam puan (2+2+1+3+2+3+3+2) / 8=2.25). Daha sonra uzmanların verdiği
skorların aritmetik ortalaması alınarak her kapilleroskopik bulgu için esas puan elde
edildi. Her kapilleroskopik bulgu için elde edilen esas puanlar toplanarak aritmetik
ortalamaları alındı ve böylece o bireyin toplam kapillaroskopi skoru elde edildi
( rnek: genişlemiş kapiller; 2.25 puan, dev kapiller; 1.25 puan, mikrohemoraji; 1
puan, kapiller sayı azalması; 1.75 puan, kapiller dallanma; 1.37 puan, kapiller
düzensizlik; 1.12 puan ise toplam kapillaroskopi skoru
(2.25+1.25+1+1.75+1.37+1.12) / 8=1.09).

3.2.5. Ġstatiksel Değerlendirme

Çalışmada elde edilen verilerin istatistiksel analizi SPSS (Stastical Package

for Social Sciences) for Windows 21.0 programı kullanılarak yapıldı. Sayısal
değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve
analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov / Shapiro-Wilk testleri) incelendi.
Tanımlayıcı analizler normal dağılan sayısal değişkenler için ortalama ± standart
sapma kullanılarak, normal dağılmayan değişkenler için ortanca ve minimum-
maksimum değerler kullanılarak verildi. Sürekli değişkenlerin analizlerinde normal
dağılım paternine göre Mann-Whitney U testi ve Student‘s T-testi kullanıldı. Gruplar
arasında kategorik verilerin analizinde oranlar kullanıldı. Bu sıklıkların (oranlar)
arasında fark olup olmadığı, yerine göre Ki-kare ya da Fisher testi kullanılarak
değerlendirildi. Değişkenler arasında korelesyon varlığının değerlendirilmesi ve
korelasyon katsayılarının hesaplanması için Spearman Testi kullanıldı. İstatistiksel
olarak p değerinin <0.05 olması anlamlı olarak kabul edildi.

40
 4. BULGULAR

Behçet hastalarının mukokütanöz bulguları değerlendirildiğinde 153‘ ünde

(%100) oral aft, 131‘ inde (%85.6) genital ülser, 99‘ unda (%64.7) eritema nodozum,
119‘ unda (%77.8) papulopüstüler lezyon öyküsü mevcuttu. Paterji testi yapılmış
olan 126 (%82.3) hastanın 71‘ inde (%56.3) pozitif sonuç olduğu görüldü. Hastaların
64‘ünde (%41.8) göz tutulumu, 25‘inde (%16.3) artrit, 119‘unda (%77.8) artralji
öyküsü vardı. Damar tutulumu hastaların 54‘ünde (%35.3) saptanmış olup bunların
42‘sinde (%27.4) DVT ve 7‘sinde (%4.5) pulmoner tromboemboli (PTE) görüldü.
Nörolojik tutulum hastaların 12‘ sinde (%7.8) ve gastrointestinal tutulum 4‘ünde
(%2.6) mevcuttu. Behçet hastalarının son 4 hafta içindeki hastalık aktivitelerinin
değerlendirmesinde hastaların 98‘inde (%64.1) oral aft, 93‘ünde (%60.8) artralji,
64‘ünde (%41.8) papülopüstüler lezyon, 31‘inde (%20.3) eritema nodozum, 15‘inde
(%9.8) genital ülser, 14‘ünde (%9.2) göz tutulumu, 9‘unda (%5.9) artrit ve 1‘inde
vasküler tutulum olduğu gözlendi (Tablo 4.1; Behçet hastalarının klinik özellikleri
ve hastalık aktivite bulguları).

Behçet hastalarının hastalık alt tipi, tek ve çoklu sistem tutulumu olanlar
şeklinde kategorize edildi. Tek sistem tutulumu olanlar (117/153, %76.5)
değerlendirildiğinde en sık mukokütanöz Behçet (%37.9), daha sonra sırasıyla
Okülo-Behçet (%20.9), Vaskülo-Behçet (%13.8), Nöro-Behçet (%2.6) ve Entero-
Behçet (%1.3) görüldü. Çoklu sistem tutulumu olan Behçet hastaları (36/153, %23.5)
içerisinde en sık alt grubu %17.6 ile vasküler ve oküler tutulumu beraber olanlar
oluşturdu. Behçet hastalarının ortalama tanı yaşı 29±8.8 yıl ve hastalık süresi
12.1±9.2 yıldı. Hastaların 150‘si (%98) kolşisin, 56‘ sı (%36.6) immünsüpresif (en
sık azatiopürin), 21‘i (%13.7) antiagregan ve 3‘ü (%1.9) antikoagülan ilaç
kullanmaktaydı (Tablo 4.2 ; Behçet Hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı
yaşı, hastalık süresi ve kullandığı ilaçlar).

41
Tablo 4.1 Behçet hastalarının klinik özellikleri ve hastalık aktivite bulguları
yküde; Son 4 hafta içinde;
n (%) n (%)
Mukokütanöz lezyonlar
Oral aft 153 (100) 98 (64.1)
Papülopüstüler lezyonlar 119 (77.8) 64 (41.8)
Eritema nodozum 99 (64.7) 31 (20.3)
Genital ülser 131 (85.6) 15 (9.8)
Paterji pozitifliği* 71* (56.3) -
Göz tutulumu 64 (41.8) 14 (9.2)
Eklem bulgusu
Artralji 119 (77.8) 93 (60.8)
Artrit 25 (16.3) 9 (5.9)
Vasküler tutulum 54 (35.3) 1 (0.6)
Venöz
DVT 42 (27.4) 1 (0.6)
PTE 7 (4.5) -
VCİ 6 (3.9) -
İliak Venler 2 (1.3) -
Juguler venler 1 (0.6) -
Arteriyel
Pulmoner arter anevrizması 2 (1.3) -
Popliteal arter anevrizması 1 (0.6) -
Aort anevrizması 1 (0.6) -
Karotis arter anevrizması 1 (0.6) -
Femoral arter anevrizması 1 (0.6) -
İliak arter anevrizması 1 (0.6) -
Gastrointestinal tutulum 4 (2.6) -
Nörolojik tutulum 12 (7.8) -
Parankimal 5 (3.2) -
Dural Sinüs trombozu 7 (4.5) -
*Paterji testi yapılmış olan 126 hasta üzerinden yapılan değerlendirmedir.

DVT: Derin ven trombozu PTE: Pulmoner tromboemboli VCİ: Vena cava inferior n: Olgu sayısı

42
Tablo 4.2 Behçet hastalarının hastalık alt tipleri, hastalık tanı yaşı, hastalık süresi ve
kullandığı ilaçlar

Tek sistem tutulumu olan Behçet hastalığı, n (%) 117 (76.5)

Mukokutanöz Behçet Hastalığı, n (%) 58 (37.9)

Okülo-Behçet Hastalığı, n (%) 32 (20.9)
Vaskülo-Behçet Hastalığı, n (%) 21 (13.8)
Nöro-Behçet Hastalığı, n (%) 4 (2.6)
Entero-Behçet Hastalığı, n (%) 2 (1.3)

Çoklu sistem tutulumu olan Behçet hastalığı, n (%) 36 (23.5)

Vasküler ve oküler tutulum, n (%) 27 (17.6)

Vasküler ve nörolojik tutulum, n (%) 3 (1.9)
Nörolojik ve oküler tutulum, n (%) 2 (1.3)
Nörolojik, vasküler ve oküler tutulum, n (%) 2 (1.3)
Nörolojik, vasküler ve enterik tutulum, n (%) 1 (0.7)
Oküler ve enterik tutulum, n (%) 1 (0.7)
Behçet hastalığı tanı yaşı, yıl 29.0 ± 8.8
Hastalık süresi, yıl 12.1 ± 9.2
Hastalık süresi, yıl, ortanca (min-max) 10.1 (0-37.3)
Kullanılan ilaçlar:
Kolşisin, n (%) 150 (98)
İmmünsüpresif, n (%) 56 (36.6)
Azatiopürin, n (%) 42 (27.4)
Diğer (MMF vb), n (%) 14 (9.2)
Antiagregan, n (%) 21 (13.7)
Antikoagülan*, n (%) 3*(1.9)

*
2 hastada bilateral DVT, 1 hastada tek taraflı DVT mevcuttu. MMF: Mikofenolat mofetil

43
 Hastaların çalışmaya alındığı anda bakılan ortalama BDCAF skoru 2.8±1.5
ve BSAS skoru 20.7±14.1 olarak hesaplandı. Ortalama ESH 11.9±9.9 mm/saat, CRP
5.8±9 mg/L, hemoglobin 13.7±1.6 g/dL, trombosit 282.6±70 109/L, lökosit 7.5±2.2
109/L olarak tespit edildi (Tablo 4.3 ; Çalışma anında Behçet hastalarının aktivite
skorları ve bazı laboratuvar değerleri).

Tablo 4.3 Çalışma anında Behçet hastalarının aktivite skorları ve bazı laboratuvar değerleri

BDCAF skoru 2.8 ± 1.5

BDCAF skoru, ortanca (min-max) 3 (0-6)
BSAS skoru 20.7 ± 14.1
BSAS, ortanca (min-max) 18 (0-62)
ESH, mm/saat 11.9 ± 9.9
CRP, mg/ L 5.8 ± 9
Alanin aminotransferaz (ALT), U/L 21.1 ± 14.5
Aspartat aminotransferaz (AST), U/L 21.8 ± 8.7
Kreatinin, mg/dL 0.71± 0.14
Lökosit, x 109/L 7.5 ± 2.2
Trombosit, x 109/L 282.6 ± 70
Hemoglobin, g/dL 13.7 ± 1.6

BDCAF: Behçet Hastalığı Anlık Aktivite İndeksi BSAS: Behçet Sendromu Aktivite Skoru

CRP: C reaktif protein ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı

44
 Çalışmamıza 153 Behçet hastası ve 165 sağlıklı kontrol dahil edildi. Yaş
ortalaması Behçet hastaları grubunda 41.2 ± 11.4 yıl, kontrol grubunda 39.7±8.2 yıl
saptandı. Behçet hastalarının %41.2‘si (63/153), kontrol grubunun % 38.2‘si
(63/165) erkekti. İstatistiksel olarak iki grup arasında yaş ve cinsiyet açısından
anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla p=0.189 ve p=0.585). İki grup arasında VKİ, sigara
içme oranı ve sigara içme miktarı açısından istatistiksel açıdan fark
bulunmamaktaydı (sırasıyla p değerleri 0.407, 0.891 ve 0.791). (Tablo 4.4 ; Behçet
hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun demografik özellikleri).

Tablo 4.4 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun demografik özellikleri

Behçet Hastaları Sağlıklı Kontrol p

(n=153) (n=165)
Yaş, yıl 41.2 ± 11.4 39.7 ± 8.2 0.189
Cinsiyet, erkek, n (%) 63 (41.2) 63 (38.2) 0.585
VKİ, kg/m2 25.9 ± 5.1 25.5 ± 4.3 0.407
Sigara içen, n (%) 67 (43.8) 71 (43) 0.891
Sigara, paket/yıl, ortanca (min-max) 0 (0-45) 0 (0-50) 0.956

VKİ: Vücut kitle endeksi

45
 Behçet hastaları ile sağlıklı kontrol grubunun kapilleroskopi bulguları kalitatif
ve kantitatif olarak değerlendirildi. Kapiller dansite, kapiller görünürlük, anevrizma,
tortioze kapiller, dev kapiller ve avasküler alan varlığı açısından kalitatif olarak
yapılan değerlendirmede Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllüler arasında fark yoktu
(p değeri sırasıyla 0.610, 0.147, 0.481, 0.057, 0.514 ve 0.110). Behçet hastalarında
çalı kapiller %24.2 (37/153), genişlemiş kapiller %32 (49/153) ve mikrohemoraji
%39.2 (60/153) oranında görülürken, sağlıklı kontrol grubunda ise çalı kapiller %0.6
(1/165), genişlemiş kapiller %16.4 (27/165) ve mikrohemoraji %13.9 (23/165)
oranında saptandı. Çalı kapiller, genişlemiş kapiller ve mikrohemoraji varlığı Behçet
hastalarında istatistiksel olarak anlamlı (p<0.001) düzeyde yüksekti (Tablo 4.5 ,
Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kalitatif değerlendirme sonuçları).

Tablo 4.5 Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kalitatif değerlendirme sonuçları

Behçet Sağlıklı p
Hastaları Kontrol
(n=153) (n=165)
Kapiller dansite, azalmış, n (%) 2 (1.3) 1 (0.6) 0.610
Kapiller görünürlük, azalmış, n (%) 23 (15.0) 16 (9.7) 0.147
Anevrizma varlığı, n (%) 1 (0.7) 0 (0.0) 0.481
Tortioz kapiller varlığı, n (%) 103 (67.3) 94 (57) 0.057
Çalı kapiller varlığı, n (%) 37 (24.2) 1 (0.6) <0.001
GeniĢlemiĢ kapiller, n (%) 49 (32) 27 (16.4) <0.001
Dev kapiller, n (%) 2 (1.3) 1 (0.6) 0.514
Mikrohemoraji varlığı, n (%) 60 (39.2) 23 (13.9) <0.001
Avasküler alan varlığı, n (%) 3 (2.0) 0 (0.0) 0.110

46
Araştırmamıza ait bazı kapilleroskopik bulguların görüntüleri aşağıda verilmiştir
(Fotoğraf 4.1, 4.2, 4.3, 4.4, 4.5).

Fotoğraf 4.1 Normal kapilleroskopik görüntü (sağlıklı gönüllümüzden alınmıştır)

Fotoğraf 4.2 Genişlemiş kapiller (Behçet hastamızdan alınmıştır)

47
Fotoğraf 4.3 Dev kapiller (Behçet hastamızdan alınmıştır)

Fotoğraf 4.4 Mikrohemoraji (Behçet hastamızdan alınmıştır)

48
Fotoğraf 4.5 Tortioze kapiller (Behçet hastamızdan alınmıştır)

49
 Katılımcıların tırnak yatağı kapilleroskopi sonucu kantitatif skorlama ile de
değerlendirildi. Behçet hastalarında geniĢlemiĢ kapiller, mikrohemoraji, kapiller
sayısı ve kapiller düzensizlik değerlendirme skorları sağlıklı kontrol grubu ile
karĢılaĢtırıldığında anlamlı olarak yüksekti (p<0.001). Behçet hastaları ve sağlıklı
kontrol grubunda sırasıyla minimum ve maksimum genişlemiş kapiller skoru 0-0.44
ve 0-0.25 (p<0.001), mikrohemoraji skoru 0-0.63 ve 0-0.19 (p <0.001), kapiller
sayısı skoru 0-0.88 ve 0-0.25 (p<0.001), kapiller düzensizlik skoru 0-0.44 ve 0-0.25
(p<0.001) olarak saptandı. Toplam kapilleroskopi skoru minimum ve maksimum
değerleri Behçet hastalarında 0-1.75, sağlıklı kontrol grubunda 0-0.50 olarak anlamlı
düzeyde farklı saptandı (p<0.001). Behçet hastaları ve kontrol grubunda sırasıyla
minimum ve maksimum dev kapiller skoru 0-0.130 ve 0-0.139, kapiller dallanma
skoru 0-0.75 ve 0-0.25 olarak gözlendi. Dev kapiller skoru ve kapiller dallanma
skorları açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4.6; Behçet
hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi bulgularının
kantitatif değerlendirme sonuçları).

Tablo 4.6; Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun tırnak yatağı kapilleroskopi
bulgularının kantitatif değerlendirme sonuçları

Behçet Sağlıklı
Hastaları Kontrol p
(n=153) (n=165)
GeniĢlemiĢ kapiller skoru, ortanca (min-max) 0 (0-0.44) 0 (0-0.25) <0.001

Dev kapiller skoru, ortanca (min-max) 0 (0-0.13) 0 (0-0.13) 0.517

Mikrohemoraji skoru, ortanca (min-max) 0 (0-0.63) 0 (0-0.19) <0.001

Kapiller sayısında azalma skoru, ortanca (min-max) 0 (0-0.88) 0 (0-0.25) <0.001

Kapiller dallanma skoru, ortanca (min-max) 0 (0-0.75) 0 (0-0.25) 0.224

Kapiller düzensizlik skoru, ortanca (min-max) 0 (0-0.44) 0 (0-0.25) <0.001

Toplam kapilleroskopi skoru, ortanca (min-max) 0.16 (0-1.75) 0 (0-0.50) <0.001

min: En az max: En fazla

50
 Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile klinik ve laboratuvar
özellikleri arasında korelasyon olup olmadığına bakıldı. Kapilleroskopi skoru ile yaş,
cinsiyet, hastalık süresi, ESH, CRP, BDCAF ve BSAS skorları arasında istatistiksel
olarak anlamlı korelasyon saptanmadı. Kapilleroskopi skoruyla VKİ arasında anlamlı
pozitif korelasyon vardı. Hastanın yaĢı ile BDCAF (r=- 0.298, p<0.001) ve BSAS
skorları (r=-0.434, p<0.001) arasında istatistiksel olarak anlamlı ters korelasyon
mevcuttu. Hastalık süresi ile ESH (r=0.180, p<0.05) ve VKĠ (r=0. 349, p<0.001)
arasında pozitif korelasyon, BDCAF (r=- 0.228, p<0.01) ve BSAS (r=- 0.356,
p<0.001) skorları ile negatif korelasyon mevcuttu. ESH ile CRP (r=0.429,
p<0.001) arasında ve BDCAF ile BSAS skorları arasında (r=0.740, p<0.001) pozitif
korelasyon vardı. Ancak ESH ve CRP ile BDCAF ve BSAS skorları arasında anlamlı
korelasyon saptanmadı. VKİ ile BDCAF (r=-.278, p < 0.01) ve BSAS skorları (r=-
0.344, p<0.001) arasında istatistiksel olarak anlamlı ters korelasyon mevcuttu (Tablo
4.7 ; Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile bazı klinik ve laboratuvar
özellikleri arasındaki korelasyon).

Tablo 4.7 Behçet hastalarının toplam kapilleroskopi skoru ile bazı klinik ve laboratuvar
özellikleri arasındaki korelasyon

Yaş Cinsiyet Hastalık süresi VKİ ESH CRP BDCAF BSAS

Kapilleroskopi skoru -0.061 -0.47 -0.011 0.142* 0.076 0.067 -0.092 -0.011
Yaş 0.665** 0.372** 0.071 -0.062 -0.298** -0.434**
Hastalık süresi 0.349** 0.180* -0.006 -0.228** -0.356**
VKİ 0.115 0.150 -0.278** -0.344**
ESH 0.429** 0.086 0.011
CRP -0.098 -0.003
BDCAF 0.740**
* p < 0.05, **p < 0.01, Tabloda rho değerleri verilmiştir.
VKİ: Vücut kitle indeksi ESH: Eritrosit sedimentasyon hızı CRP:C reaktif protein
BDCAF: Behçet Hastalığı Anlık Aktivite İndeksi BSAS: Behçet Sendromu Aktivite Skoru

51
 Behçet hastalarının hikayesinde hastalık tutulumunun şekli ile toplam
kapilleroskopi skoru arasında ilişki olup olmadığına bakıldı. yküsünde vasküler
tutulum, göz tutulumu, nörolojik tutulum, eritema nodozum, genital ülser,
papülopüstüler lezyon olan ve olmayanlar karşılaştırıldı. Ayrıca eritema nodozum ile
göz tutulumu, eritema nodozum ile vasküler tutulum ve göz ile vasküler tutulumu
birlikte olanlar olmayanlarla total kapilleroskopi skoru açısından karşılaştırıldı.
Klinik bulguların varlığı ile kapilleroskopi skorları arasında istatistiksel olarak
anlamlı ilişki saptanmadı. Gastrointestinal tutulumu olanlar hasta sayısının azlığı
nedeniyle bu değerlendirmeye alınmadı. Oral aft öyküsü tüm hastalarda olduğundan
toplam kapilleroskopi skoruyla karşılaştırması yapılmadı (Tablo 4.8; Behçet
Hastalarının hikayesinde tanımlanan klinik özelliklerin olup olmamasıyla toplam
kapilleroskopik skorlarının karşılaştırılması).

Behçet hastaların son 4 haftadaki değerlendirmesine göre göz tutulumu, oral

aftı, genital ülseri, eritema nodozumu ya da papülopüstüler lezyonu olan ve olmayan
hastaların toplam kapilleroskopi skorları karşılaştırıldı. Ayrıca oral aft ile göz
tutulumu, oral aft ile eriteme nodozum ve oral aft ile papülopüstüler lezyon tutulumu
birlikte olanlar olmayanlarla total kapilleroskopi skoru açısından karşılaştırıldı. Aktif
vasküler tutulumu olan hasta sayısının 1 tane olması, aktif gastrointestinal ve
nörolojik tutuluma sahip hastanın olmaması nedeniyle bu tutulum tipleri
değerlendirmeye alınmadı. Mevcut klinik bulguların son 4 haftadaki aktivite durumu
ile toplam kapilleroskopi skoru arasında anlamlı ilişki saptanmadı. Hastaların
kolşisin, immünsüpresif, antiagregan ilaç kullanımı ve sigara içme durumuyla toplam
kapilleroskopi skoru arasında istatiksel anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 4.9 ; Behçet
hastalarının son 4 haftadaki değerlendirmesine göre farklı klinik aktivite durumları,
ilaç ve sigara kullanımının olup olmamasıyla toplam kapilleroskopi skorlarının
karşılaştırılması).

52
Tablo 4.8 Behçet Hastalarının hikayesinde tanımlanan klinik özelliklerin olup olmamasıyla toplam
kapilleroskopik skorlarının karşılaştırılması

Toplam kapilleroskopi skoru p

Var Yok

Vasküler tutulum (n=54/99), ortanca (min-max) 0.19 (0-1,48) 0.13 (0-1,75) 0.814

Göz tutulumu (n=64/89), ortanca (min-max) 0.19 (0-1,48) 0.13 (0-1,75) 0.358

Nörolojik tutulum (n=12/141), ortanca (min-max) 0.19 (0,6-1,48) 0.13 (0-1,75) 0.222

Genital ülser (n=131/22), ortanca (min-max) 0.19 (0-1.75) 0.13 (0-1.48) 0.121

EN (99/54), ortanca (min-max) 0.13 (0-1.75) 0.19 (0-1.48) 0.026

PPL (n=119/34), ortanca (min-max) 0.19 (0-1.75) 0.13 (0-1.2) 0.238

EN ve göz tutulumu (n=41/112), ortanca (min-max) 0.13 (0-1.19) 0.17 (0-1.75) 0.195

EN ve vasküler tutulum (n=41/112), ortanca (min-max) 0.17 (0-1.75) 0.13 (0-1.13) 0.379

Göz ve vasküler tutulum (n=27/126), ortanca (min-max) 0.13 (0-1.13) 0.17 (0-1.75) 0.906

EN: Eritema nodozum OA: Oral aft PPL: Papülopüstüler lezyon

53
Tablo 4.9; Behçet hastalarının son 4 haftadaki değerlendirmesine göre farklı klinik aktivite durumları,
ilaç ve sigara kullanımının olup olmamasıyla toplam kapilleroskopi skorlarının karşılaştırılması

Toplam kapilleroskopi skoru p

Var Yok
Aktif göz tutulumu (n=14/139), ortanca (min-max) 0.16 (0 -0,69) 0.16 (0-1,75) 0.659

Aktif OA (n=98/55), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,75) 0.16 (0-1,48) 0.620

Aktif genital ülser (n=15/138), ortanca (min-max) 0.31 (0 -0,88) 0.14 (0-1,75) 0.602

Aktif EN (n=31/122), ortanca (min-max) 0.13 (0 -1,44) 0.19 (0-1,75) 0.096

Aktif PPL (n=64/89), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,44) 0.16 (0-1,75) 0.978

Aktif OA ve göz tutulumu (9/145), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,75) 0.16 (0-0,5) 0.481

Aktif OA ve EN (23/130), ortanca (min-max) 0.19 (0 -1,75) 0.06 (0-1,44) 0.226

Aktif OA ve PPL (47/106), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,75) 0.13 (0-1.44) 0.884

Kolşisin kullanımı (n=150/3), ortanca (min-max) 0.16 (0 -1,75) 0 (0 -0,19) 0.062

İmmunsupresif kullanımı (n=56/97), ortanca (min-max) 0.17 (0 -1,13) 0.13 (0-1,75) 0.501

Antiagregan kullanımı (n=21/132), ortanca (min-max) 0.19 (0 -1,13) 0.14 (0-1,75) 0.516

Sigara kullanımı (n=67/86), ortanca (min-max) 0.13 (0 -1,75) 0.19 (0-1,44) 0.555

EN: Eritema nodozum OA: Oral aft PP: Papülopüstüler lezyon

54
 5. TARTIġMA

Behçet hastalığı etiyolojisi tam olarak bilinmeyen kronik, atak ve

remisyonlarla giden, sistemik bir vaskülit olma özelliği taşır. 1937 yılında Türk Dr.
Hulusi Behçet tarafından tekrarlayan oral aftöz ülser, genital ülser ve üveiti içeren
üçlü semptom kompleksi ile literatüre kazandırılmıştır (1). Daha sonra yapılan
çalışmalarla Behçet hastalığının bu üçlü bulgusunun yanı sıra cilt, eklem, nörolojik,
vasküler, gastrointestinal, pulmoner ve kardiyak etkilenimleri de içeren multisistemik
bir hastalık olduğu anlaşılmıştır (2). Otoimmün ve otoinflamatuar bazı özellikler
barındıran Behçet hastalığının etiyolojisi gizemini hala korusa da genetik altyapısı
olan bireylerde mikrobik ajanlar başta olmak üzere çevresel bazı faktörler tarafından
hastalığın tetiklendiği düşünülmektedir (40).

Behçet hastalığı her yaşta görülmesine karşın zirve yaptığı yaşlar üç ve

dördüncü dekatlardır (2,27). Hastalığın daha erken yaşta görülmesi durumunda daha
ciddi tutulum ve mortalite beklenmektedir (28). Çalışmamızda hastalığın ortalama
tanı yaşı 29 ve hastaların yaş ortalaması 41.2 olarak tespit edildi. Günümüzde
yaşanan obezite pandemisinin önemi göz önünde bulundurularak çalışma
başlangıcında hastaların VKİ‘si de hesaplanmıştı. Bu alanda daha önce yapılmış
çalışmalarda olmayan bu verinin Behçet hastalarındaki VKİ ortalaması 25.9 kg/m2
(hafif kilolu) şeklinde tespit edildi. VKİ‘nin kapilleroskopi skoru, yaş ve hastalık
süresiyle pozitif; hastalık aktivite skorlarıyla (BDCAF, BSAS) negatif korelesyon
gösterdiği anlamlı olarak görüldü. Bu durum VKİ‘nin hastalık aktivitesine pozitif
katkısından ziyade yaş artıkça hastalığın doğası gereği aktivitesinin azalmasına
bağlanmıştır. Kapilleroskopi skoru ile VKİ arasında pozitif korelasyon olması vücut
ağırlığının kapiller bulgular üzerinde negatif etkisi olduğunu göstermektedir. Endotel
hasarına olan katkıları tartışılmaz olan sigaranın Behçet hastalarında içme oranı
araştırmamızda % 43.8 olarak saptanmış ancak sigara kullanımı ile total
kapilleroskopi skoru arasında anlamlı ilişki görülmemiştir. Sağlıklı kontrol grubunda
da benzer şekilde sigara içme ile kapilleroskopik bulgular arasında ilişki
saptanmamıştır. Bu durum kapilleroskopi skorunu etkileyen çok sayıda değişkenin
heterojen dağılımına bağlı olabilir.

55
 Behçet hastalığının cinsiyet dağılımı coğrafi bölgeye ve yapılan çalışma
büyüklüğüne göre farklılıklar göstermektedir. Yapılan çalışmalarda erkek/kadın
oranı 0.35 ile 5.4 arasında geniş bir dağılım göstermektedir (29). Çalışmamızda bu
oran 0.7 olarak saptanmıştır. Behçet hastalığı tanı kriterlerinde yer alan paterji testi
pozitifliği ülkelere göre değişmektedir(39,90). Çalışmamızda paterji pozitifliği
%56.3 olarak ülkemiz literatürüyle uyumlu olarak bulunmuştur.

Hastalık aktivitesiyle ESH ve CRP düzeyleri arasında anlamlı bir ilişki

bulunmamıştır. Ancak aktif olmayan hastalıkta bu iki parametrenin artan
düzeylerinin daha ileri bir inceleme için ipucu olabileceği bildirilmiştir (140).
Çalışmamızda ortalama ESH düzeyi 11,9 mm/saat (normal) ve ortalama CRP düzeyi
ise 5.8 mg/ L (sınırda yüksek) olarak tespit edilmiştir. ESH ve CRP değerleri kendi
aralarında pozitif korelasyon gösterirken, bu değerler hastalık aktivite skorları olan
BDCAF ve BSAS ile anlamlı bir korelasyon sergilememiştir. Bakılan diğer
laboratuvar testlerinden ALT, AST, kreatinin, lökosit, hemoglobin ve trombosit
ortalaması normal aralıklarda tespit edilmiştir.

Behçet hastalığı küçük, orta, büyük boy arter ve venleri etkileyen sistemik bir
vaskülit olma özelliği taşır. Bu hastalıkta damar tutulumu venöz/arteriyel trombozlar
ve arteriyel anevrizmalar olarak karşımıza çıkar. zellikle küçük damar tutulumu
hastalığın patolojik bulgularının çoğundan sorumludur. Ciddi morbidite ve
mortaliteyle ilişkili olan vasküler tutulumun prevelansı %14-39 arasında olup venöz
damarlar arteriyel damarlardan daha sık etkilenir ve diğer majör organ
tutulumlarında olduğu gibi erkek cinsiyet hakimiyeti ön plandadır (98). Behçet
hastalarının %75‘inde ilk vasküler olay, hastalığın semptomları başladıktan sonra 5
yıl içinde görülür. Alt ekstremite venleri ve serebral venöz sinüs trombozu hastalığın
erken döneminde görülür ve gelecekteki diğer vasküler tutulumların habercisi
olabilir. Pulmoner arteriyel tutulum ise diğerlerinden farklı olarak daha geç yaşta
(≥40 yaş) görülür (101). Behçet hastalarında görülen trombozun günümüzde immün
aracılı endotel disfonksiyonu ve buna bağlı inflamasyondan kaynaklandığı kabul
edilir (102). Alt ekstremite ven trombozu (yüzeyel veya derin venlerde) vasküler
tutulumun en sık formudur (103). Çalışmamızda damar tutulumu Behçet hastalarının
54‘ünde (%35.3) saptanmış olup, bunların 42‘sinde (%27.4) DVT ve 7‘sinde (%4.5)

56
PTE görülmüştür. Arter tutulumu hastaların 7‘sinde (%4.5) saptanmıştır. Kötü
prognozla ilişkili PAA 2 erkek hastada tespit edilmiştir.

Kapilleroskopi periferal mikrodolaşımın bir parçası olan kapiller yapıların

detaylı incelemesini sağlayan güvenli, invaziv olmayan, kolay, ulaşılabilir yardımcı
bir değerlendirme aracıdır (176). Hastalık patogenezinde vasküler hasarın yer aldığı
sistemik hastalıklarda kapiller yapılardaki anormallikler klinik semptomlar
başlamadan önce gözlenebilir. Sistemik hastalık tanısı olan bir kişide ise kapiller
yapılardaki hasar iç organ tutulumunu yansıtabilir ve hastalığın evresinde yol
gösterici olabilir (177). Romatoloji alanında özellikle Raynaud sendromu,
skleroderma, dermatomiyozit, miks bağ doku hastalığı ve diğer bazı bağ doku
hastalıklarında kullanım alanı bulan kapilleroskopinin Behçet hastalığında sınırlı
sayıda çalışması bulunmaktadır. Behçet hastalığının seyrinde vaskülitin öneminden
yola çıkarak yapmış olduğumuz bu çalışmada; Behçet hastalarındaki tırnak yatağı
kapilleroskopi bulgularını sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırmayı, bu bulguların
hastalık alt tipi, aktivitesi ve diğer özellikleriyle olan ilişkisini göstermeyi amaçladık.
Araştırmamızda hasta ve kontrol örneklem sayılarının literatürdeki çalışmalarla
karşılaştırıldığında çok daha fazla olması, kapilleroskopik bulguların kalitatif
değerlendirmenin yanında objektif kriterlere göre kantitatif olarak da
değerlendirilmesi ve hastalık aktivitesinin valide edilmiş iki farklı skorlama
yöntemiyle bakılmasından dolayı, araştırmamız bu alanda yapılmış olan diğer
çalışmalardan ayrılmaktadır. Bu araştırmanın önemli üstünlüklerinden biri de
kapilleroskopik skorlamanın iki farklı kişi tarafından yapılması ve bu kişilerin
skorlarının ortalamasının alınmasıdır.

Behçet hastalığında kapilleroskopi bulguları ile hastalığın özellikleri

arasındaki ilişki daha önce yapılan az sayıda küçük ölçekli çalışmalarda
araştırılmıştır. İlk olarak 1984 yılında 30 hastayla videokapilleroskopi kullanılarak
yapılmış olan bir çalışmada 8 hastada normal kapilleroskopik bulgular ve 2 hastada
skleroderma paterninde dev kapiller formasyonu olmak üzere toplam 13 hastada
mikrovasküler anormallikler ve 9 hastada sadece peteşi saptanmıştır. Kapiller kayıp
ise herhangi bir hastada gözlenmemiştir. Kapilleroskopi yapıldığı sırada hastada
aftöz lezyon olmasıyla anormal kapiller bulgular arasında anlamlı ilişki saptanmıştır.

57
Hastaların yaşı, cinsiyeti, etnik kökeni ve hastalığın süresiyle kapilleroskopik
değişiklikler arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmanın sonuç
kısmında Behçet hastalığındaki kapilleroskopik bulguların hastalığa özgü olmadığı,
hastalığın doğası gereği vasküler yapılara karşı olan afinitesinin bir sonucu olduğu
vurgulanmıştır (203). Araştırmamızda bu çalışmadan farklı olarak sağlıklı kontrol
grubuyla karşılaştırma yaparak saptanan kapilleroskopik bulguların anlamlılığını
sorguladık. Bu çalışmada peteşi varlığı %30 (9/30) hastada saptanırken, bizim
araştırmamızda mikrohemoraji şeklinde tanımlanan bu bulgu Behçet hastalarında
%39.2 (60/153) oranında saptandı ve bu kapilleroskopik değişiklik kontrol grubuna
göre anlamlı olarak yüksek oranda bulundu. Behçet hastalarının 2‘sinde ve sağlıklı
kontrol grubunun 1‘inde dev kapiller görüldü. Dev kapiller varlığının Behçet
hastalarındaki oranı araştırmamızda bu çalışmaya göre daha düşük olarak tespit
edildi. Araştırmamızda saptanan dev kapil oranının, hasta sayımızın bu çalışmaya
göre yaklaşık 5 kat daha yüksek olduğu göz önüne alındığında daha gerçekçi
olduğunu düşünüyoruz. Bu çalışmada Behçet hastalarında tespit edilmeyen
kapilleroskopik anevrizma ve avasküler alan varlığı araştırmamızda sırasıyla % 0.7
(1/153) ve % 2(3/153) oranında saptandı. Bu durum hasta sayısının artmasıyla farklı
kapilleroskopik bulguların görülme olasılığının arttığını göstermektedir.
Kapilleroskopik anevrizma tespit edilen hastamızda bilateral DVT ve üveit öyküsü
vardı ve klinik aktivite skorları düşüktü. Bu durum anevrizma varlığının
mikrovasküler hasar öyküsüyle yakından ilişkili olduğunu, hastalığın o anki
aktivitesiyle ilişkili olmadığını düşündürmüştür ancak bunun için daha fazla kanıta
ihtiyaç vardır. Araştırmamızda bu çalışmayla uyumlu şekilde yaş, cinsiyet ve hastalık
süresiyle total kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Bu
çalışmada kapilleroskopi yapıldığı sırada aftöz lezyon saptanmasıyla kapilleroskopik
bulgular arasında pozitif korelasyon görülmesine rağmen, araştırmamızda son 1
aydaki herhangi bir klinik bulgu ile kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı bir
ilişki saptanmamıştır.

Vaıopoulos ve arkadaşlarının stereomikroskop kullanarak yaptığı 1995

yılında yayımlanan, 33 Behçet hastası ve 40 sağlıklı bireyi içeren çalışmada tırnak
yatağı kapilleroskopi bulguları ile klinik ve laboratuvar verileri arasındaki ilişki
sorgulanmıştır. Bu çalışmada kapilleroskopik bulgular tutulum ağırlığına göre

58
Fagrell sınıflandırmasıyla evre 0, A, B, C olarak kategorize edilmiş. Evre 0; anormal
kapilleroskopik bulgu olmaması, evre A; kapillerde nokta, virgül gibi görünümler
veya genişleme olması, evre B; kapiller kanama veya ödem olması, evre C ise
kapillerin sayıca azlığı veya yokluğu şeklinde tarif edilmiştir. Behçet hastalarının
%75‘inde evre A, B, C ile uyumlu kapilleroskopik bulgular elde edilmiştir. Sağlıklı
kontrol grubunun sadece %7 sinde evre A ile uyumlu değişiklikler saptanmıştır.
Behçet hastalarında kapilleroskopik bulguların şiddeti ile cilt lezyonları, artrit,
artralji ve paterji testi pozitifliği arasında anlamlı ilişki saptanmıştır. Hastalık
süresiyle kapilleroskopik bulguların şiddeti arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır
(204). Bu çalışmada kullanılan Fagrell sınıflandırmasının kapiller bulguların tümünü
içermemesi yaygın kullanımını kısıtlamıştır. Yapılan bu çalışmada sağlıklı grupta
evre A oranı %7 iken araştırmamızda evre A‘nın tanımında kullanılan genişlemiş
kapiller varlığı sağlıklı grupta %16.4 saptanmıştır. Evre A‘nın genişlemiş kapiller
dışında diğer kapilleroskopik bulguları içermesi bu oranların farklı çıkmasını
açıklayabilir. Araştırmamızda genişlemiş kapiller varlığı sağlıklı kontrol grubuna
göre anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Bu çalışmada evre C olarak tanımlanan
kapiller görünürlüğün azaldığı hasta oranı araştırmamızda %23 olarak tespit edilmiş
ve bu kapiller değişiklikler açısından Behçet hastaları ve sağlıklı kontrol grubu
arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu çalışmadan farklı olarak araştırmamızda
kapilleroskopik bulgular ile cilt lezyonları ve paterji testi pozitifliği arasında anlamlı
korelasyon saptanmamıştır.

Movasat ve arkadaşlarının 128 Behçet hastasını içeren 2009 yılında

yayımlanan çalışmasında; Behçet hastalarındaki tırnak yatağı kapilleroskopi
değişikliklerinin özellikleri, prevelansı ve bu özelliklerin hastalığın klinik
özellikleriyle olan muhtemel ilişkisi sorgulanmıştır. Kapilleroskopi 8 parmakta x3.2
büyütmede mikroskop ile gerçekleştirilmiş ve 51 (%40) hastada anormal bulgu tespit
edilmiştir. Hastaların 33‘ünde (26%) genişlemiş kapiller, 21‘inde (16%)
mikrohemoraji ve 1 hastada kapiller kayıp saptanmıştır. Yapılan regresyon
analizinde genişlemiş kapiller varlığı ile hastalığın ortaya çıkış yaşının düşük olması,
hipertansiyon, paterji testi negatifliği ve yüzeyel flebit arasında anlamlı ilişki
saptanmıştır. Mikrohemoraji varlığı ise eklem semptomlarıyla ilişkili bulunmuştur.
Çalışmanın sonuç kısmında genişlemiş kapiller başta olmak üzere tırnak yatağı

59
kapilleroskopi anormalliklerinin Behçet hastalarında sık olduğu ve yüzeyel flebit gibi
diğer vasküler bulgularla bu anormalliklerin ilişkili olabileceği vurgulanmıştır.
Ancak bu kapiller anormalliklerin hastalığın diğer klinik semptomlarıyla ilişkili
olmadığı belirtilmiştir (205). Bu çalışmanın kısıtlılıkları arasında kontrol grubunun
olmaması, hipertansiyon ve Raynaud sendromu gibi kapiller yapıların etkilendiği
hastalıkların çalışmaya dahil edilmesi ve kantitatif skorlama kullanılmamış olması
sayılabilir. Bu çalışma ile araştırmamızda saptanan kapiller kayıp ve genişlemiş
kapiller oranı açısından benzerlik saptanmıştır. Araştırmamızda mikrohemoraji
görülme oranı bu çalışmaya göre 2.5 kat daha yüksek bulunmuştur. Bu çalışmada
kontrol grubuyla kıyaslama yapılmadığı için Behçet hastalarında saptanan
kapilleroskopik değişikliklerin anlamlı olup olmadığını yorumlamak mümkün
değildir. Araştırmamızda kapilleroskopik değişiklikler kontrol grubuyla hem kalitatif
hem de kantitatif olarak karşılaştırılmıştır. Yapılan kalitatif değerlendirmede çalı
kapiller ve mikrohemoraji açısından Behçet hastalarında anlamlı fark
saptanırken avasküler alan, dev kapiller, tortioz kapiller, anevrizma varlığı
açısından ise iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıĢtır. Kantitatif
değerlendirmede ise geniĢlemiĢ kapiller, kapiller düzensizlik, kapiller sayısı ve
total kapilleroskopi skoru Behçet hastalarında anlamlı olarak daha yüksek
görülmüĢtür. Araştırmamızda bu çalışmadan farklı olarak hastalık süresi ve hasta
yaşıyla kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Behçet
hastalarının göz, vasküler, nörolojik veya mukokütanöz tutulumunun olmasıyla total
kapilleroskopi skoru arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiştir. Behçet hastalarındaki
bazı kapilleroskopik değişikliklerin kontrol grubuna göre anlamlı yüksek saptanması
ancak hastaların kendi içindeki tutulum özelliklerinin kapilleroskopik değişikliklerle
ilişkisiz olması, kapilleroskopinin Behçet hastaları ve sağlıklı kişileri ayırt etmede rol
üstlenebileceğini düşündürmüştür.

Aytekin ve arkadaşlarının 40 Behçet hastası ve 40 sağlıklı gönüllüyü içeren

2014 de yayımlanan çalışmasında; 15 (%37.5) Behçet hastasında en az bir
kapilleroskopik değişiklik saptanırken sağlıklı grupta ise herhangi bir anormal bulgu
tespit edilmemiştir. Behçet hastaları grubunda 14 (%35) hastada kapiller dilatasyon,
6 (%15) hastada mikrohemoraji ve 3 (% 7.5) hastada avasküler alan saptanmıştır.
Kapiller dilatasyon; mikrohemoraji ile 6 hastada, avasküler alan ile 2 hastada ortak

60
olarak tespit edilmiştir. Kapillerde dallanma, çalı görünümü, tortiozite hiçbir hastada
saptanmamıştır. Behçet hastalarında saptanan kapiller dilatasyon ve mikrohemoraji
kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı bulunurken; avasküler alan, kapiller
dansite ve kapiller dağılım açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır.
Cinsiyet, klinik bulgular ve hastaların sistemik tedavi almasıyla kapilleroskopik
bulgular arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır (206). Bu çalışmada
kapilleroskopik değişiklikler x30 büyütmeli dermatoskop ile sadece kalitatif
değerlendirmeye tabi tutulmuşken, araştırmamızda videokapilleroskopi ile tırnak
yatağı daha ayrıntılı bir şekilde incelenmiş ve kalitatif skorlamanın yanında kantitatif
skorlama da yapılmıştır. Araştırmamızda Behçet hastalarında vasküler tutulum
%35.3 iken bu çalışmada %2.5 gibi düşük düzeyde saptanmıştır. Buna rağmen
araştırmamızda bu çalışmaya benzer şekilde mikrohemoraji ve genişlemiş kapiller
varlığı sağlıklı gruba göre anlamlı olarak yüksek sıklıkta görülmüştür. Bu veriden
yola çıkarak Behçet hastalarında vasküler tutulum durumunun mikrohemoraji ve
kapiller genişleme ile bir bağlantısının olmadığı söylenebilir. Bu çalışmada
saptanmayan tortioz kapiller ve çalı kapiller varlığı araştırmamızda sırasıyla % 67.3
ve %24.2 gibi yüksek düzeyde saptanmıştır. Bu durum hasta sayısı, kullanılan
görüntüleme cihazının kalitesi ve büyütme düzeyi, kapilleroskopi skorlama sistemi
ve gözlemci farklılığı gibi nedenlerden dolayı olabilir. Araştırmamızda bu çalışmaya
benzer şekilde klinik bulgular ve sistemik tedavi ile kapilleroskopik değişiklikler
arasında fark saptanmamıştır. Araştırmamızda kapilleroskopik değişiklikler bu
çalışmadan farklı olarak kantitatif yöntemle de değerlendirmiştir. Bu değerlendirme
sonucunda Behçet hastalarında kapiller sayısı, kapiller düzensizlik, mikrohemoraji ve
genişlemiş kapiller skoru kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek görülmüştür.
Kapiller dallanma ve dev kapiller varlığı açısından iki grup arasında anlamlı farklılık
saptanmamıştır.

Alan ve arkadaşlarının 2015 yılında yayımlanan 82 Behçet hastası ve 82

sağlıklı kontrol bireyini içeren x200 büyütmeli kapilleroskopi ile yapılan
çalışmasında; 75 (%91.5) hastada en az bir kapilleroskopik değişiklik saptanmıştır.
Kapilleroskopik değişikliklerden tortiozite 75 (%91.5), anormal şekilli kapiller 8
(%9.8), mikrohemoraji 4 (%4.9) ve dev kapiller 2 (%2.4) hastada tespit edilmiş olup
neo-vaskülarizasyon, avasküler alan ve mikroanevrizma hiçbir bireyde

61
saptanmamıştır. Tortiozite ve anormal şekilli kapiller Behçet hastalarında anlamlı
olarak daha yüksek oranda gözlenirken, mikrohemoraji ve dev kapiller açısından iki
grup arasında fark saptanmamıştır. Hastalık süresi ile kapiller değişiklikler arasında
anlamlı düzeyde korelasyon gözlenmiştir. Cinsiyet veya diğer klinik özellikler ile
kapilleroskopik bulgular arasında anlamlı düzeyde bir ilişki tespit edilmemiştir (207).
Bu çalışmadaki hasta sayısı araştırmamızdaki hasta sayısının yaklaşık yarısı kadar
olsa da kullanılan kapilleroskopi cihazı ve görüntü büyütme kalitesi açısından
çalışmamızla benzerlik göstermektedir. Bu çalışmada tortioz kapiller varlığı Behçet
hastalarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
Araştırmamızda Behçet hastalarında tortioz kapiller varlığı bu çalışmadan yaklaşık
%25 oranında daha az görülmüş ancak sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı fark
saptanmamıştır. Araştırmamızda Behçet hastalarında mikrohemoraji varlığı anlamlı
olarak yüksek görülürken bu çalışmada fark saptanmamıştır. İki çalışma arasındaki
bu farklılığın nedeni hasta sayımızın yüksek olması olabilir. Yine bu çalışmada
hastalık süresi ile kapilleroskopik değişiklikler arasında anlamlı fark saptanırken
çalışmamızda böyle bir ilişki görülmemiştir. Wechsler ve arkadaşları ile Vaıopoulos
ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmalar araştırmamızın bu sonucunu doğrular
niteliktedir (203,204).

Akman ve arkadaşlarının 2016 yılında yayımlanan 44 Behçet hastası ve 44

sağlıklı bireyi içeren çalışmasında; 20 (%45.5) Behçet hastasında ve 2 (% 4.5)
sağlıklı bireyde anormal kapilleroskopik bulgular tespit edilmiştir. Behçet
hastalarının 8‘inde (%18.2) kapiller dilatasyon, 4‘ünde (%9.1) mikrohemoraji, 5‘inde
(%11.4) kapiller dilatasyon ve mikrohemoraji beraber, 3‘ünde (%6.8) kapiller kayıp
tespit edilirken; sağlıklı kontrol grubunda 1 kişide kapiller dilatasyon ve 1 kişide
kapiller dilatasyon ile mikrohemoraji beraber saptanmıştır. Sağlıklı kontrol grubunda
neo-anjiyogenez ve kapiller kayıp bulguları gözlenmemiştir. Behçet hastalarında
kapiller dilatasyon ve mikrohemoraji sağlıklı gruba göre istatiksel anlamlı düzeyde
yüksek saptanırken kapiller kayıp açısından iki grup arasında fark saptanmamıştır.
Bu çalışmada Behçet hastaları BDCAF skorlama sistemiyle değerlendirilmiş ve 13
(%29.5) hastanın aktif, 31 (%70.5) hastanın ise inaktif olduğu gözlenmiştir. Behçet
hastalığının aktivitesiyle kapiller dilatasyon ve mikrohemoraji arasında pozitif
korelasyon saptanmasına rağmen kapiller dilatasyon, mikrohemoraji ve kapiller

62
kayıp ile hastalık aktivitesi arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki gözlenmemiştir.
Çalışmada sistemik bulguları olan Behçet hastalarındaki anormal kapilleroskopik
bulgular sistemik tutulumu olmayanlara göre anlamlı olarak daha fazla tespit
edilmiştir (208). Bu çalışmada hasta sayısı az olup dermatoskop ile sadece kalitatif
değerlendirme yapılmıştır. Araştırmamızda bu çalışmaya göre genişlemiş kapiller
oranı yaklaşık 1.5 kat, mikrohemoraji oranı ise yaklaşık 4 kat daha yüksek
saptanmıştır. Ancak araştırmamızda mikrohemoraji ve genişlemiş kapiller skoru
sağlıklı gruba göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek saptanmıştır. Bu
çalışmada Behçet hastalarında sistemik tutulumun varlığı, kapilleroskopik
değişikliklerle anlamlı korelasyon gösterirken araştırmamızda böyle bir bulguya
rastlanmamıştır. Bu çalışmada hastalık aktivitesi BDCAF ile değerlendirilirken
araştırmamızda ek olarak BSAS indeksi de kullanılmıştır. Bu çalışmada hastaların
aktivite skoru belirtilmemiş olup, aktif ve inaktif hastaların hangi duruma göre ayırt
edildiği açıklanmamıştır. Literatür taramasında BDCAF‘ın hastalık aktivitesiyle
pozitif korelasyon gösterdiği ancak bu skorun eşik değeri konusunda uzlaşı
sağlanmadığı görülmüştür. Araştırmamızda ortalama BDCAF skoru 2.8 ± 1.5
(toplam skor:0-12) ve ortalama BSAS skoru 20.7 ± 14.1 (toplam skor:0-100) olarak
tespit edilmiştir. Araştırmamızda hastalık aktivitesi BDCAF ve BSAS ile
değerlendirilmiş olup bu indeksler ile kapilleroskopi skoru arasında anlamlı
korelasyon saptanmamıştır. Ayrıca BDCAF skorunun bileşenleri total kapilleroskopi
skoruyla ayrı ayrı incelenmiş olup aralarında anlamlı bir korelasyonun olmadığı
görülmüştür. nceki çalışmalardan farklı olarak araştırmamızda ilk defa kullanılan
BSAS indeksinin BDCAF ile anlamlı pozitif bir ilişkisinin olduğu saptanmıştır.

63
 6. SONUÇLAR

Bu çalışmamızda Behçet hastalarında tırnak yatağı kapilleroskopi bulgularını

sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırmayı, bu bulguların hastalık alt tipi, aktivitesi ve
diğer özellikleriyle olan ilişkisini göstermeyi amaçladık. Behçet hastalarında çalı
kapiller, genişlemiş kapiller, mikrohemoraji, kapiller sayısı, kapiller düzensizlik ve
total kapilleroskopi skoru gibi değişkenleri sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı
olarak yüksek gördük. Ancak Behçet hastalığı sistemik tutulumunun tipi, hastalık
aktivitesi, hastalık süresi, hastalık tanı yaşı ve hastalığın çalışma esnasında saptanan
klinik özellikleriyle total kapilleroskopi skoru arasında anlamlı bir ilişki
gözlemlemedik. Bu bulgulardan yola çıkarak kapiller yapıların detaylı incelenmesini
sağlayan güvenli, invaziv olmayan, kolay, ulaşılabilir yardımcı değerlendirme aracı
olan kapilleroskopinin Behçet hastaları ve sağlıklı kişileri ayırt etmede rol
üstlenebileceğini düşünmekteyiz. Behçet hastalarında saptanan kapilleroskopik
değiĢiklikler her ne kadar spesifik olmasa da, klinik olarak Behçet hastalığı
düĢünülen ancak arada kalınan vakalarda kapilleroskopinin tanıda destek
olacağını düĢünmekteyiz. Literatürde bu iddiamızı destekleyen herhangi bir
araştırmaya rastlamadık. Bu düşüncemizin iyi planlanmış prospektif çalışmalarla
teyit edilmesine ihtiyaç vardır.

64
 ÖZET

Behçet Hastalarında Tırnak Yatağı Kapilleroskopi Bulgularının Hastalığın

Seyri ile ĠliĢkisi
Behçet hastalığı; etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, her çapta ven ve arteri
etkileyebilen, kronik, tekrarlayıcı, sistemik bir vaskülittir. zellikle küçük damar
tutulumu hastalığın patolojik bulgularının çoğundan sorumludur. Bu küçük damarların
mimarisini, sayısal ve yapısal birtakım özelliklerini in vivo ortamda değerlendirmek için
ucuz, ağrısız, tekrarlanabilir, girişimsel olmayan değerli bir yöntem olan
kapilleroskopiden faydalanılır. Romatolojide özellikle Raynaud sendromu, skleroderma,
dermatomiyozit, miks bağ doku hastalığı ve diğer bazı bağ doku hastalıklarında kullanım
alanı bulan kapilleroskopinin Behçet hastalığında sınırlı sayıda çalışması bulunmaktadır.
Bu çalışmada Behçet hastalarının tırnak yatağı kapilleroskopi bulgularını sağlıklı kontrol
grubuyla karşılaştırarak aralarındaki ilişkiyi sorgulamayı, kapilleroskopik bulguların
Behçet hastalığı alt tipi, aktivitesi ve diğer özellikleriyle olan ilişkisini göstermeyi
amaçladık.

Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı

/Romatoloji Bilim Dalı Polikliniği ve Multidisipliner Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavi
Ünitesi‘ne Mart 2017– ubat 2018 arasında başvuran ve Uluslararası Behçet Hastalığı
Çalışma Grubu tanı kriterlerine göre Behçet Hastalığı tanısı alan 153 gönüllü hasta ve
çeşitli yerlerden rastgele seçilmiş araştırmaya engel herhangi bir hastalığı bulunmayan
165 gönüllü sağlıklı kişi alındı. Skleroderma, sistemik lupus eritematozus, diğer tip
vaskülit, dermatomiyozit, Sjögren sendromu, antifosfolipid sendromu, miks konnektif
doku hastalığı, hipertiroidi, diyabet mellitus, hipertansiyon, kronik böbrek hastalığı,
gebelik, malignite ve Raynaud fenomenine sahip olanlar çalışmaya alınmadı. Behçet
hastası grubunda sosyodemografik veriler, hastalığın klinik özellikleri, sigara, ilaç
kullanımı, VKİ kayıt altına alındı. BDCAF ve BSAS skorlama sistemleriyle hastalık
aktivitesi değerlendirildi. Sağlıklı kontrol grubunda yaş, cinsiyet, meslek, kullandığı
ilaçlar, ek hastalık varlığı, sigara hikayesi, VKİ sorgulandı. Çalışmaya katılan Behçet
hastaları ve sağlıklı kontrol grubunun her iki elinin 2.-5. parmaklarının kapilleroskopik
bulguları değerlendirmeye alındı. Elde edilen kapilleroskopik bulgular bu konuda
deneyimli iki farklı uzman tarafından değerlendirildi.

65
 Çalışmamıza 153 Behçet hastası ve 165 sağlıklı birey dahil edildi. Behçet
hastalarında yaş ortalaması 41,2 ± 11,4 yıl, hastalık süresi 12.1 ± 9.2 yıl olarak saptandı.
Hastaların % 41.2‘si (63/153) erkekti. İstatistiksel olarak iki grup arasında yaş ve
cinsiyet açısından anlamlı farklılık yoktu (sırasıyla p=0.189 ve p=0.585). Behçet
hastaları ile sağlıklı grubun kapilleroskopi bulguları kalitatif ve kantitatif olarak
değerlendirildi. Kapiller dansite, kapiller görünürlük, anevrizma, tortioze kapiller, dev
kapiller ve avasküler alan varlığı açısından kalitatif olarak yapılan değerlendirmede
Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllüler arasında fark yoktu (p değeri sırasıyla 0,610,
0.147, 0.481, 0.057, 0.514 ve 0.110). Behçet hastalarında çalı kapiller %24,2 (37/153),
genişlemiş kapiller %32 (49/153) ve mikrohemoraji %39,2 (60/153) oranında sağlıklı
kontrol grubuna göre istatiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (p<0.001). Kantitatif
olarak yapılan değerlendirmede Behçet hastalarında genişlemiş kapiller, mikrohemoraji,
kapiller sayısı ve kapiller düzensizlik değerlendirme skorları kontrol grubu ile
karşılaştırıldığında anlamlı olarak yüksekti (p <0.001). Hastalık süresi ile; ESH (r=0.180,
p<0.05) ve VKİ (r=0. 349, p<0.001) arasında pozitif korelasyon, BDCAF (r=- 0.228,
p<0.01) ve BSAS (r=- 0.356, p<0.001) skorları ile negatif korelasyon mevcuttu.
yküsünde vasküler tutulum, göz tutulumu ve nörolojik tutulumu olan ve olmayanlar
karşılaştırıldı. Klinik bulguların varlığı ile kapilleroskopi skorları arasında istatistiksel
olarak anlamlı ilişki görülmedi. Mevcut klinik bulguların son 1 aydaki aktivite durumu
ile toplam kapilleroskopi skoru arasında anlamlı ilişki saptanmadı.

Sonuç olarak, Behçet hastalarında çalı kapiller, genişlemiş kapiller,

mikrohemoraji, kapiller sayısı, kapiller düzensizlik ve total kapilleroskopi skoru gibi
değişkenler sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek görüldü ancak Behçet
hastalığı sistemik tutulumunun tipi, hastalık aktivitesi, hastalık süresi, hastalık tanı yaşı
ve hastalığın çalışma esnasında saptanan klinik özellikleriyle total kapilleroskopi skoru
arasında anlamlı bir ilişki gözlemlenmedi. Bu verilere dayanarak Behçet hastalarında
saptanan kapilleroskopik değişiklikler her ne kadar spesifik olmasa da, klinik olarak
Behçet hastalığı düşünülen ancak arada kalınan vakalarda kapilleroskopinin tanıda
destek olacağını düşünmekteyiz. Bu düşüncemizi desteklemek için iyi planlanmış
prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

Anahtar Sözcükler: Behçet hastalığı, tırnak yatağı, vaskülit, videokapilleroskopi

66
 ABSTRACT

The Relationship between Nailfold Capillaroscopy Findings in Behçet’s Patients

and Course of the Disease
Behçet‘s disease is a chronic, recurrent and systemic vasculitis that may affect
veins and arteries at all diameters, and its etiology is not completely known. Especially
small vessel involvement is responsible for most of its pathological signs.
Capillaroscopy, which is an inexpensive, painless, repeatable and non-invasive valuable
method, is utilized for in vivo assessment of the architecture and a set of qualitative and
quantitative characteristics of these small vessels. There is a limited number of studies
on Behçet disease that investigated capillaroscopy, which has an area of usage in
Rheumatology, especially in connection to Raynaud syndrome, scleroderma,
dermatomyositis, mixed connective tissue disease and some other connective tissue
diseases. In this study, we aimed to compare the nailfold capillaroscopy findings of
Behçet‘s patients to a healthy control group and examine the relationships, as well as
revealing the relationships with the sub-type, activity and other characteristics of
Behçet‘s disease.

This study included 153 volunteer patients who visited the Department of
Internal Medicine/Rheumatology Polyclinic and Multidisciplinary Behçet‘s Disease
Diagnosis and Treatment Unit at the Faculty of Medicine at Ankara University between
March 2017 and February 2018 and were diagnosed with Behçet‘s disease based on the
diagnostic criteria of the International Study Group for Behçet‘s Disease, and 165
healthy volunteers who were randomly selected from different departments and did not
have any disease that would obstruct the research. The study excluded individuals who
had scleroderma, systemic lupus erythematosus, other type of vasculitis,
dermatomyositis, Sjögren syndrome, antiphospholipid syndrome, mixed connective
tissue disease, hyperthyroidism, diabetes mellitus, hypertension, chronic kidney disease,
pregnancy, malignity or Raynaud syndrome. Sociodemographic data, clinical
characteristics, smoking, medication and body mass index information were recorded in
the Behçet‘s disease group. Disease activity was assessed by the BDCAF and BSAS
scoring systems. Age, sex, occupation, medication, presence of another disease, smoking
history and body mass index were asked of the healthy control group. The
capillaroscopic findings of the 2nd-5th fingers of both hands of the participants in the

67
Behçet‘s patient and control groups were included in the analysis. The capillaroscopic
findings that were obtained were analyzed by two different experts who are experienced
in this topic.

Our study included 153 Behçet‘s patients and 165 healthy individuals. The mean
age of the Behçet‘s patients was 41.2 ± 11.4 years, while their mean duration of disease
was 12.1 ± 9.2 years. 41.2% of the patients (63/153) were male. There was no
statistically significant difference between the two groups in terms of age or sex
(respectively p=0.189 and p=0.585). The capillaroscopic findings of the Behçet‘s
patients and the healthy group were qualitatively and quantitatively analyzed. There was
no difference between the Behçet‘s patients and healthy volunteers in the qualitative
analysis on capillary density, capillary visibility, aneurism, capillary tortuosity, capillary
enlargement and presence of avascular areas (p values respectively: 0.610, 0.147, 0.481,
0.057, 0.514 and 0.110). In the Behçet‘s patients, bushy capillaries (24.2%, 37/153),
capillary dilatation (32%, 49/153) and microhemorrhage (39.2%, (60/153) rates were
significantly higher than those in the healthy control group (p<0.001). In the quantitative
analysis, the capillary dilatation, microhemorrhage, number of capillaries and capillary
irregularity analysis scores were significantly higher in the Behçet‘s patients than those
in the healthy control group (p<0.001). Disease duration was correlated positively with
ESR (r=0.180, p<0.05) and BMI (r=0. 349, p<0.001) and negatively with BDCAF (r=-
0.228, p<0.01) and BSAS (r=- 0.356, p<0.001) scores. Those who had and those who
did not have vascular involvement, eye involvement and neurological involvement were
compared. No statistically significant relationship was found between the presence of
clinical signs and capillaroscopy scores. There was no significant relationship between
the activity status of existing clinical signs in the last 1 month and total capillaroscopy
scores.

İn conclusion, the variables in the Behçet‘s patients including bushy capillaries,

capillary dilatation, microhemorrhage, number of capillaries, capillary irregularity and
total capillaroscopy scores had significantly higher values in comparison to those in the
healthy control group, total capillaroscopy scores were not significantly related to the
type of Behçet‘s disease involvement, disease activity, disease duration, age of diagnosis
or the clinical characteristics of the disease that were observed throughout the study.
Based on these data, we believe that the capillaroscopic changes found in Behçet‘s
patients, though unspecific, may support clinical diagnosis in uncertain cases where

68
Behçet‘s disease is considered as a probability. There is a need for well-planned
prospective studies to support this our thought.

Keywords: Behçet‘s disease, nailfold, vasculitis, videocapillaroscopy

69
 KAYNAKÇA

1 Behcet H. Uber rezidivierende aphthose, durch ein Virus verursachte Geschwure,

am Mund, am Auge, und an den Genitalien. Dermatol Wochenschr 1937; 105: 1152–
1157.

2 Alpsoy E. Behcet's disease: A comprehensive review with a focus on

epidemiology, etiology and clinical features, and management of mucocutaneous
lesions. J Dermatol. 2016; 43(6): 620-632.

3 Feigenbaum A. Description of Behçet‘s syndrome in the Hippocratic third book of

endemic diseases. Br J Ophthalmol 1956; 40: 355–7.

4 Evereklioglu C. Regarding the naming dilemma of Behçet disease in the 21st

century. Oral Dis. 2007;13: 117–21.

5 Satar Gülay, Hulusı Behçet ve Behçet hastalığının tıp lıteratürüne gırış sürecı,
doktora tezi 2009; 21-22

6 Jensen T. Sur les ulc rations aphteuses de la muqueuse de la bouche et de la peau

g nitale combin es avec les symptômes oculaires (=Syndrôme Behçet). Acta
Dermatol Venereol (Stockh) 1941; 22: 64–79

7 Dilşen N. Behçet hastalığının tarihçesi. Aktüel tıp dergisi 1997;2: 62-65.

8 Onder M, Gurer MA. The multiple faces of Behcet's disease and its aetiological
factors. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 126-36

9 Verity DH, Marr JE, Ohno S, Wallace GR, Stansford MR. Behçet‘s disease, the
Silk Road and HLA-B51: historical and geographical perspectives. Tissue Antigens
1999;54: 213–20.

10 Mendes D, Correia M, Barbedo M, Vaio T, Mota M, Gonc alves O, Valente J

Behcet‘s disease—a contemporary review. J Autoimmun 2009;32(3–4): 178–188

11 Y. Baş, H. Y. Seçkin, G. Kalkan et al., ―Investigation of Behcet‘s disease and

recurrent aphthous stomatitis frequency: the highest prevalence in Turkey,‖ Balkan
Medical Journal, 2016; 33(4):390–395.

12 G. Azizlerli, A. A. Kose, R. Sarica et al., ―Prevalence of Behcet‘s disease in

Istanbul, Turkey,‖ International Journal of Dermatology, 2003; 42(10): 803–806.

13 S. Yurdakul, I. Gunaydin, Y. Tuzun et al., ―The prevalence of Behcet‘s syndrome

in a rural area in northern Turkey,‖ Journal of Rheumatology, 1988; 15(5): 820–822.

70
14 E. Çölgeçen, K. zyurt, A. Ferahbaş et al., ―The prevalence of Behcet‘s disease
in a city in Central Anatolia in Turkey,‖ International Journal of Dermatology, 2015;
54(3): 286–289.

15 A. Idil, A. Gurler, A. Boyvat et al., ―The prevalence of Behcet‘s disease above the
age of 10 years: the results of a pilot study conducted at the Park Primary Health
Care Center in Ankara, Turkey,‖ Ophthalmic Epidemiology, 2002; 9(5): 325–331.

16 N. Cakir, E. Dervis, O. Benian, O. N. Pamuk, N. Sonmezates, R. Rahimoglu et

al., ―Prevalence of Behcet‘s disease in rural western Turkey: a preliminary report,‖
Clinical and Experimental Rheumatology, 2004; 22 (supp 34): 53–55.

17 F. Davatchi, A.-R. Jamshidi, A. T. Banihashemi et al., ―Prevalence of Behcet‘s

disease in Iran: A WHO-ILAR COPCORD stage I study,‖ APLAR Journal of
Rheumatology, 2007; 10(3): 239–243.

18 D. Bang, E. S. Lee, and S. Lee, ―Asian Skin and Skin Diseases: Special Book of
the 22nd World Congress of Dermatology,‖ in Behcet‘s Disease, H. C. Eun, S. C.
Kim, and W. S. Lee, Eds., MEDrang Inc, Seoul, South Korea, 2011; pp. 313–325

19 W. Madanat, F. Fayyad, H. Zureikat, D. Verity, J. Narr, R. Vaughan et al.,

―Influence of sex on Behcet‘s Disease in Jordan,‖ in Behcet‘s Disease, D. Bang, E.
Lee, and S. Lee, Eds., Design Mecca Publishing, Seoul, South Korea, 2000; pp. 90–
93

20 G. Valesini, P. Pivetti Pezzi, G. Catarinelli, M. Accorinti, and R. Priori, ―Clinical

manifestations of Behcet‘s disease in Italy: study of 155 patients at Rome
University,‖ in Behcet‘s Disease Basic and Clinical Aspects, J. D. O‘Du y and E.
Kokmen, Eds., Marcel Decker Inc, New York, NY, USA, 1991; pp. 279– 289.

21 S. H. Assaad-Khalil, F. A. Kamel, and E. A. Ismail, ―Starting a regional registry

for patients with Behcet‘s disease in North West Nile Delta region in Egypt,‖ in
Behcet‘s Disease, M. Hamza, Ed., Pub Adhoua, Tunisia, 1997; pp. 173–176,

22 Z. Zhang, J. Peng, X. Hou and Y. Dong, ―Clinical manifestations of Behcet‘s

disease in Chinese patients,‖ APLAR Journal of Rheumatology, 2006;9(3): 244–247.

23 K. Nakae, F. Masaki, T. Hashimoto, G. Inaba, M. Mochizuki, and T. Sakane,

―Recent epidemiological features of Behcet‘s disease in Japan,‖ in International
Congress Series 1037, B. Wechsler and P. Godeau, Eds., Excerpta Medica,
Amsterdam, Netherlands, 1993; pp. 145–151.

24 V. G. Kaklamani, N. Markomichelakis, G. Vaiopoulos, S. Papa- zoglou, and P.

Kaklamanis, ―Clinical features of Adamantiades- Behcet‘s Disease in Greece,‖ in
Behcet‘s Disease, D. Bang, E. Lee, and S. Lee, Eds., Design Mecca Publishing,
Seoul, South Korea, 2000; pp. 56–59.

71
25 K. T. Calamia, F. C. Wilson, M. Icen, C. S. Crowson, S. E. Gabriel, and H. M.
Kremers, ―Epidemiology and clinical characteristics of Behcet‘s disease in the US: a
population-based study,‖ Arthritis Care and Research, 2009; 61(5): 600–604.

26 M. A. Chamberlain, ―Behcet‘s syndrome in 32 patients in Yorkshire,‖ Annals of

the Rheumatic Diseases, 1977; 36: 491-2.

27 Yurdakul S, Yazıcı H. Behçet's syndrome. Best Practice & Research Clinical

Rheumatology 2008; 22: 793-809.

28 Yazici, H., et al. Influence of age of onset and patient's sex on the prevalence and
severity of manifestations of Behcet's syndrome. Ann Rheum Dis.1984; 43(6):783-9.

29 Davatchi F, Chams-Davatchi C, Shams H, Shahram F, Nadji A, Akhlaghi M,

Faezi T, Ghodsi Z, Sadeghi Abdollahi B, Ashofteh F, Mohtasham N, Kavosi H,
Masoumi M., Behcet's disease: epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis.
Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(1): 57-65.

30 Gul A., Inanc M., Ocal L., Aral O., Konice M., Familial aggregation of Behcet‘s
disease in Turkey. Ann Rheum Dis; 2000; 59(8): 622–625

31 Masaki Takeuchi, Daniel L. Kastner, Elaine F. Remmers, The immunogenetics of

Behçet's disease: A comprehensive review. Journal of Autoimmunity 2015; 64: 137-
148

32 Tugal-Tutkun I, Onal S, Altan-Yaycioglu R, Huseyin Altunbas H, Urgancioglu

M. Uveitis in Behcet disease: an analysis of 880 patients. Am J Ophthalmol 2004;
138: 373–80.

33 Tursen U, Gurler A, Boyvat A. Evaluation of clinical findings according to sex in

2313 Turkish patients with Behcet‘s disease. Int J Dermatol 2003; 42: 346–51.

34 Saadoun D, Wechsler B, Terrada C, Hajage D, Le Thi Huong D, Resche-Rigon M

et al. Azathioprine in severe uveitis of Behcet‘s disease. Arthritis Care Res
(Hoboken) 2010; 62(12): 1733–38

35 H. Yazici, M. A. Chamberlain, and Y. Tuzun, ―A comparative study of the

pathergy reaction among Turkish and British patients with Behcet‘s disease,‖ Annals
of the Rheumatic Diseases,1984; 43(1): 74-75.

36 M. Muhaya, S. Lightman, E. Ikeda et al., ―Behcet‘s disease in Japan and in Great

Britain: a comparative study,‖ Ocular Immunology and Inflammation, 2000; 8(3):
141–148.

37 F. Davatchi, F. Shahram, C. Chams-Davatchi et al., ―Behcet‘s disease: from east

to west,‖ Clinical Rheumatology, 2010; 29(8): 823–833.

72
38 S. Yurdakul and H. Yazici, ―Behcet‘s syndrome,‖ Best Practice and Research:
Clinical Rheumatology, 2008; 22(5): 793–809.

39 Gürler A, Boyvat A, Türsen U. Clinical manifestations of Behçet's disease: an

analysis of 2147 patients. Yonsei Med J. 1997; 38(6): 423-7.

40 Cho SB1, Cho S, Bang D., New insights in the clinical understanding of Behçet's
disease. Yonsei Med J. 2012; 53(1): 35-42.

41 P. Fietta, ―Behçet's disease: familial clustering and immunogenetics,‖ Clinical and

Experimental Rheumatology, 2005; 23 (suppl. 38): 96–105.

42 N.G. Papoutsis, M.B. Abdel-Naser, A. Altenburg, H. Orawa, I. Kotter, L. Krause,

et al., Prevalence of Adamantiades-Behcet's disease in Germany and the municipality
of Berlin: results of a nationwide survey, Clin. Exp. Rheumatol. 2006; 24: S125.

43 Gül A. Behçet's disease: An update on the pathogenesis. Clin Exp Rheumatol.

2001; 19: S6–S12.

44 M. de Menthon, M.P. Lavalley, C. Maldini, L. Guillevin, A. Mahr, HLA-B51/B5

and the risk of Behcet's disease: a systematic review and meta-analysis of case-
control genetic association studies, Arthritis Rheum. 2009; 61: 1287-1296.

45 C. Maldini, M.P. Lavalley, M. Cheminant, M. de Menthon, A. Mahr,

Relationships of HLA-B51 or B5 genotype with Behcet's disease clinical
characteristics: systematic review and meta-analyses of observational studies,
Rheumatol. Oxf. 2012; 51: 887-900.

46 Arash Salmaninejad, Arezoo Gowhari, Seyedmojtaba Hosseini, Saeed Aslani,

Meysam Yousefi, Tayyeb Bahrami, Masoume Ebrahimi, Abolfazl Nesaei and
Masoud Zal. Genetics and immunodysfunction underlying Behcet‘s disease and
immunomodulant treatment approaches, journal of ımmuno toxıcology, 2017; 14(1):
137–151

47 Fatemeh Dabbagh, Afshin Borhani Haghighi, Younes Ghasemi. Behcet‘s disease:

from heat shock proteins to infections, Asian Biomedicine April 2014; 8(2): 139-155

48 C. Mendoza-Pinto, M. Garcıa-Carrasco, M. Jimenez- Hernandez et al,

―Etiopathogenesis of Behcet‘s disease,‖ Autoimmunity Reviews, 2010; 9(4): 241–
245.

49 T. Lehner, ―The role of heat shock protein, microbial and autoimmune agents in
the aetiology of Behcet‘s disease,‖ International Reviews of Immunology, 1997;
14(1): 21–32.

73
50 F. Kaneko, N. Oyama, H. Yanagihori, E. Isogai, K. Yokota, and K. Oguma, ―The
role of streptococcal hypersensitivity inthepathogenesis of Behcet‘s disease‖.
European Journal of Dermatology, 2008; 18(5): 489–498.

51 Mendes D, Correia M, Barbedo M, Vaio T, Mota M, et al. Behçet‘s disease-a

contemporary review. J Autoimmun. 2009; 32: 178-188.

52 Hamzaoui A, Ghrairi H, Ammar J, Zekri S, Guemira F, Hamzaoui K. IL-18

mRNA expression and IFN-γ induction in bronchoalveolar lavage from Behçet's
disease. Clin Exp Rheumatol. 2002; 21: S8–S14.

53 Ben Ahmed M, Houman H, Miled M, Dellagi K, Louzi H. Involvement of

chemokines and TH1 cytokines in the pathogenesis of mucocutaneous lesions of
Behçet's disease. Arthritis Rheumatol. 2004; 50: 2291–2295.

54 Hamzaoui K, Hamzaoui A, Guemira F, Bessioud M, Hamza M, Ayed K.

Cytokine profile in Behçet's disease patients. Relationship with disease activity.
Scand J Rheumatol. 2009; 31: 205–210.

55 Raziuddin S, a.-D.A., Bahabri S, et al. Divergent cytokine production profile in

Behçet's disease. Altered Th1/Th2 cell cytokine pattern. J Rheumatol. 1998; 25: 329-
33.

56 Hamzaoui K. Th 17 cells in Behçet's disease: a new immunoregulatory axis. Clin

Exp Rheumatol 2011; 29: S71-6.

57 Mendoza-Pinto C, Garc a-Carrasco M, Jim nez-Hern ndez M, Jim nez

Hern ndez C, Riebeling-Navarro C, et al. Etiopathogenesis of Behcet‘s disease.
Autoimmun Rev. 2010; 9: 241-245.

58 Pineton de Chambrun M, Wechsler B, Geri G, Cacoub P, et al. New insights into

the pathogenesis of Behçet‘s disease. Autoimmun Rev. 2012; 11: 687-698.

59 Filik L, Biyikoglu I. 2008. Differentiation of Behcet's disease from inflammatory

bowel diseases: Anti-Saccharomyces cerevisiae antibody and anti-neutrophilic
cytoplasmic antibody. World J Gastroenterol. 2008; 14(47): 7271.

60 Itoh R, Takenaka T, Okitsu-Negishi S, et al. Interleukin 8 in Behçet's disease. J

Dermatol 1994; 21: 397-404.

61 al-Dalaan A, al-Sedairy S, al-Balaa S, et al. Enhanced interleukin 8 secretion in

circulation of patients with Behçet's disease. J Rheumatol 1995; 22: 904-7

62 Sahin S, Akoğlu T, Direskeneli H, et al. Neutrophil adhesion to endothelial cells

and factors affecting adhesion in patients with Behçet's disease. Ann Rheum Dis
1996; 55: 128-33.

74
63 Triolo G, Accardo-Palumbo A, Triolo G, et al. Enhancement of endothelial cell
E-selectin expression by sera from patients with active Behçet's disease: moderate
correlation with anti-endothelial cell antibodies and serum myeloperoxidase levels.
Clin Immunol 1999; 91: 330-337.

64 Sakane T, Takeno M, Suzuki N, Inaba G. Behçet's disease. N Engl J Med. 1999;

341: 1284–1291.

65 Yazici H, Esen F. Mortality in Behçet's syndrome. Clin Exp Rheumatol. 2008; 26:
S138-40

66 Kapsimali VD, Kanakis MA, Vaiopoulos GA, Kaklamanis PG. Etiopathogenesis

of Behçet‘s disease with emphasis on the role of immunological aberrations. Clin
Rheumatol. 2010; 29: 1211-1216.

67 Akar S, Ozcan MA, Ateş H, Gürler O, Alacacioglu I, et al. Circulated activated

platelets and increased platelet reactivity in patients with Behçet‘s disease. Clin Appl
Thromb Hemost. 2006; 12: 451-457.

68 Tatlican S, Duran FS, Eren C, Eskioglu F, Dikmenoglu N, et al. Reduced

erythrocyte deformability in active and untreated Behçet‘s disease patients. Int J
Dermatol. 2010; 49: 167-171.

69 Pineton de Chambrun M, Wechsler B, Geri G, Cacoub P, et al. New insights into

the pathogenesis of Behçet‘s disease. Autoimmun Rev. 2012; 11: 687-698.

70 Alpsoy E, Donmez L, Bacanli A, Apaydin C, Butun B. Review of the chronology

of clinical manifestations in 60 patients with Behcet‘s disease. Dermatology 2003;
207(4): 354–356

71 Alpsoy E, Zouboulis CC, Ehrlich CE. Mucocutaneous lesions of Behcet‘s disease.

Yonsei Med J 2007; 48: 573–585.

72 Alpsoy E. Behçet hastalığının deri ve mukoza belirtileri. Türkderm 2003; 37: 92-
9.

73. Volle, G. et al. Dietary and nondietary triggers of oral ulcer recurrences in
Behçet‘s disease. Arthritis Care Res. 2017; 69: 1429–1436.

74 Main DM, Chamberlain MA. Clinical differentiation of oral ulceration in

Behcet‘s disease. Br J Rheumatol 1992; 31: 767–770.

75. Hamuryudan, V. et al. Frequent oral ulceration during early disease may predict a
severe disease course in males with Behçet‘s syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 2012;
30 (Suppl. 72): 32–34.

76 Kural-Seyahi, E. et al. The long-term mortality and morbidity of Behçet

syndrome. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 60–76.

75
77. Al-Araji A. Neuro-Behcet‘s disease: epidemiology, clinical characteristics, and
management. Lancet Neurol 2009; 8(2): 192-204

78 Alpsoy E, Uzun S, Akman A, Acar MA, Memis oglu HR, Basaran E. Histological
and immunofluorescence findings of non-follicular papulopustular lesions in patients
with Behcet‘s disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 521–524

79 Mat M, Sevim A, Fresko I , Tuzun Y. Behcet's disease as a systemic disease.

Clin. Dermatol 2014; 32: 435–442.

80 Hatemi G, Bahar H, Uysal S, Mat C, Gogus F, Masatlioglu S. The pustular skin

lesions in Behcet's syndrome are not sterile. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1450-1452.

81 Alpsoy E, Aktekin M, Er H, Durusoy C, Yilmaz E. A randomized, controlled and

blinded study of papulopustular lesions in Turkish Behcet‘s patients. Int J Dermatol
1998; 37: 839–843.

82 Diri E, Mat C, Hamuryudan V, Yurdakul S, Hizli N, Yazici H. Papulopustular

skin lesions are seen more frequently in patients with Behcet‘s syndrome who have
arthritis: a controlled and masked study. Ann Rheum Dis 2001; 60: 1074–1076.

83 Alpsoy E, Akman A. Treatment of Behcet‘s disease. Therapy 2006; 3: 139–151.

84 Kim B, LeBoit PE. Histopathologic features of erythema nodosum- like lesions in

Behcet disease: a comparison with erythema nodosum focusing on the role of
vasculitis. Am J Dermatopathol 2000; 22: 379–390.

85 Tunç R, Saip S, Siva A, Yazıcı H. Cerebral venous thrombosis is associated with

major vessel disease in Behçet‘s syndrome. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1693-1694.

86 Kucukoglu S, Tunc R, Cetinkaya F, Demirkesen C, Mat C, Yazici H. The

importance of cutaneous ultrasonography on the differentiation of nodular skin
lesions seen in patients with Behcet‘s disease. Yonsei Med J 2000; 41: S40.

87 Scherrer MAR, Vitral N, Bambirra E, Orefice F. Estudo cl nico e histopatológico

da patergia na Doença de Behçet. Ann Bras Dermatol. 1994; 69:267–71

88 Lee ES, Bang D, Lee S. Dermatologic manifestation of Behcet‘s disease. Yonsei

Med J 1997; 38: 380–389.

89 Khairallah M, Accorinti M, Muccioli C, Kahloun R, Kempen J. Epidemiology of

Behcet disease. Ocul Immunol Inflamm. 2012; 20: 324–335.

90 Seyahi E, Ugurlu S, Cumali R, Balci H, Ozdemir O, Melikoglu M, Hatemi G,

Fresko I, Yurdakul S. Atherosclerosis in Behcet's syndrome. Semin Arthritis Rheum.
2008; 38: 1–12.

76
91 Ait Badi MA, Zyani M, Kaddouri S, Niamane R, Hda A, Algayres J. Les
manifestations articulaires de la maladie de Behcet. A propos de 79 cas. Rev Med Int
2008; 29(4): 277–282
92 Kaklamani VG, Vaiopoulos G, Kaklamanis PG. Behcet‘s disease. Sem Arthritis
Rheum 1998; 27(4): 197–217

93 Kon e-Paut I, Yurdakul S, Bahabri S, Shafae N, Ozen S, Ozdogan H, Bernard J.

Clinical features of Behcet's disease in children: An international collaborative study
of 86 cases. J Pediatr. 1998; 132: 721–725.

94 Hatemi G, Fresko I, Taşcılar K, Yazıcı H. Entesopathy is increased among

Behçet‘s syndrome patients with acne and arthritis: an ultrasonographic study.
Arthritis Rheum 2008; 58: 1539-1545
95. Kastner DL. Intermittent and periodic arthritic syndromes. In: Koopman WJ (ed.)
Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology. Vol. 1. 13th ed.
Baltimore: Williams and Wilkins;1997; 1279–1306

96 Roberto Tunes, Mittermayer Santiago, Behcet‘s Syndrome: Literature Review.

Current Rheumatology Reviews, 2009; 5: 64-82

97 Seyahi E, Melikoglu M, Yazici H. Clinical features and diagnosis of Behcet's

syndrome. Int J Adv Rheumatol 2007; 5: 8.

98 Saadoun D, Wechsler B. Behcet's disease. Orphanet J Rare Dis. 2012 Apr 12; 7:
20.

99 Khanfir MS, Belfeki N, Said F, et al. Inflammatory optic neuropathy in Behçet's

disease. Reumatismo 2015; 67(4): 156-60

100 Mohamad J. Zeidan, David Saadoun, Marlene, Garrido David Klatzmann,

Adrien Six, Patrice Cacoub. Behcet‘s disease physiopathology: a contemporary
review Autoimmun Highlights (2016) 7(1): 4

101 Tascilar, K. et al. Vascular involvement in Behçet‘s syndrome: a retrospective

analysis of associations and the time course. Rheumatology 2014; 53, 2018–2022.

102 Gul A. Pathogenesis of Behçet‘s disease: autoinflammatory features and beyond.

Semin Immunopathol. 2015; 37: 413-418.

103 Seyahi, E. et al. Clinical and ultrasonographic evaluation of lower-extremity

vein thrombosis in Behcet syndrome. Medicine 2015 Nov; 94(44): e1899.

104 Hamuryudan V, Melikoglu M. Vascular involvement in Behçet‘s syndrome. In:

Yazici Y, Yazici H, editors. Behçet‘s syndrome. 1th ed. New York: Springer; 2010;
p. 115-34.

77
105 Seyahi E, Yurdakul S. Behçet's syndrome and thrombosis. Mediterr J Hematol
Infect Dis 2011; 3(1): e2011026.

106 Melikoglu M, Kural-Seyahi E, Tascilar K, et al. The unique features of vasculitis

in Behçet's syndrome. Clin Rev Allergy Immunol 2008; 35: 40-6.

107 Sarica Kucukoglu R, Akdag -Kose A, Kayabalı M, Yazganoglu K, Disci R,

Erzengin D, Azizlerli G. Vascular involvement in Behcet's disease: A retrospective
analysis of 2319 cases. Intl J Dermatol. 2006; 45: 919–921.

108 Aydinli M, Bayraktar Y. Budd-Chiari syndrome: etiology, pathogenesis and

diagnosis. World J Gastroenterol 2007;13: 2693-6.

109 Seyahi, E. et al. An outcome survey of 43 patients with Budd-Chiari syndrome

due to Behçet‘s syndrome followed up at a single, dedicated center. Semin. Arthritis
Rheum. 2015; 44: 602–609.

110 Hamuryudan V, Yurdakul S, Moral F, et al. Pulmonary arterial aneurysms in

Behçet‘s syndrome: a report of 24 cases. Br J Rheumatol 1994; 33: 48-51.

111 Hamuryudan V, Er T, Seyahi E, et al. Pulmonary artery aneurysms in Behçet

syndrome. Am J Med 2004; 117: 867-70.

112 Seyahi, E. et al. Pulmonary artery involvement and associated lung disease in
Behçet disease. Medicine 2012; 91: 35–48.

113 Seyahi, E. et al. The estimated pulmonary artery pressure can be elevated in
Behçet‘s syndrome. Respir. Med. 2011; 105: 1739–1747.

114 Esatoglu, S. N. et al. Bronchial artery enlargement may be the cause of recurrent
haemoptysis in Behçet‘s syndrome patients with pulmonary artery involvement
during follow-up. Clin. Exp. Rheumatol. 2016; 34 (Suppl. 102): 92–96.

115 Uluduz D, Kürtüncü M, Yapıcı Z, et al. Clinical characteristics of pediatric-onset

neuro-Behçet disease. Neurology 2011; 77: 1900-5.

116 Yesilot N, Bahar S, Yilmazer S, et al. Cerebral venous thrombosis in Behçet‘s

disease compared to those associated withother etiologies. J Neurol 2009; 256: 1134-
42.

117 Saadoun D, Wechsler B, Resche-Rigon M, et al. Cerebral venous thrombosis in

Behçet‘s disease. Arthritis Rheum 2009; 15(61): 518-26.

118 Fujikado T, Imagawa K. Dural sinus thrombosis in Behçet‘s diseaseea case

report. Jpn J Ophthalmol 1994; 38: 411-6.

119 Tüzün H, Bes irli K, Sayin A, et al. Management of aneurysms in Behçet‘s

syndrome: an analysis of 24 patients. Surgery 1997; 121: 150-6.

78
120 Tuzun H, Seyahi E, Arslan C, et al. Management and prognosis of
nonpulmonary large arterial disease in patients with Behçet disease. J Vasc Surg
2012; 55: 157-63.

121 Arai Y, Kohno S, Takahashi Y, Miyajima Y, Tsutusi Y. Autopsy case of neuro-

Behcet‘s disease with multifocal neutrophilic perivascular inflammation.
Neuropathology 2006; 26(6): 579–585

122 Hadfield MG, Aydin A, Lippman HR, Sanders KM. Neuro-Behcet‘s disease.
Clin Neuropathol 1997; 16(2): 55–60

123 Saadoun D, Wechsler B, Desseaux K, Le Thi Huong D, Amoura Z, Resche-

Rigon M, Cacoub P. Mortality in Behcet‘s disease. Arthritis Rheum 2010; 62(9):
2806–2812

124 Noel N, Bernard R, Wechsler B, Resche-Rigon M, Depaz R, Le Thi Huong

Boutin D et al. Long-term outcome of neuro-Behcet‘s disease. Arthritis Rheum
2014; 66(5): 1306–1314

125 Kidd D. Neurological complications of Behcet‘s syndrome. Curr Neurol

Neurosc Rep 2012; 12(6): 675–679

126 Siva A, Kantarci OH, Saip S, Altintas A, Hamuryudan V, Islak C et al. Behcet‘s
disease: diagnostic and prognostic aspects of neurological involvement. J Neurol
2001; 248(2): 95–103

127 Kikuchi H, Aramaki K, Hirohata S. Effect of infliximab in progressive neuro-

Behcet‘s syndrome. J Neurol Sci 2008; 272(1): 99–105

117 Saadoun D, Wechsler B, Resche-Rigon M, Trad S, Le Thi Huong D, Sbai A et

al. Cerebral venous thrombosis in Behcet‘s disease. Arthritis Rheum 2009; 61(4):
518–526

128 Akman-Demir G. Clinical patterns of neurological involvement in Behcet‘s

disease: evaluation of 200 patients. Brain 1999; 122(11): 2171–2182

129 Serdaroglu P. Behçet's disease and the nervous system. J Neurol 1998; 245: 197-
205.

130 Kalra S, Silman A, Akman-Demir G, Bohlega S, Borhani-Haghighi, et al.

Diagnosis and management of Neuro-Behçet‘s disease: international consensus
recommendations. J Neurol 2014; 261: 1662–1676.

131 Siva, A, Saip S. The spectrum of nervous system involvement in Behçet‘s

syndrome and its differential diagnosis. J. Neurol. 2009; 256(4): 513–529.

79
132 Dutra LA, Gonçalves CR, Braga-Neto P, Pedroso JL, Gabbai AA, et al. Atypical
manifestations in Brazilian patients with neuro-Behçet's disease. J Neurol 2012; 259:
1159-1165.

133 De Sousa D A, Mestre T, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis in Behçet‘s

disease: A systematic review. J Neurol 2011; 258: 719–727.

134 Livia Almeida Dutra and Orlando Graziani Povoas Barsottini. Neuro-Behçet‘s
Disease: A Review of Neurological Manifestations and Its Treatment. J Vasc 2016,
Vol 2(2): 112

135 Skef, W., M.J. Hamilton, and T. Arayssi, Gastrointestinal Behcet's disease: a
review. World J Gastroenterol. 2015; 21(13): 3801-12.

136 Cheon JH, Çelik AF, Kim WH. Behçet‘s disease: Gastrointestinal involvement.
In Behçet‘s Syndrome. Ed. Yazici Y, Yazici H. 1. Edition. New York, Springer,
2010; 165-188.

137 Hatemi, I. et al. Characteristics, treatment, and long term outcome of

gastrointestinal involvement in Behcet‘s syndrome. Medicine (Baltimore) 2016;
95(16), e3348.

138 Esatoglu, S. N. et al. Fecal calprotectin level looks promising in identifying

active disease in Behçet‘s syndrome patients with gastrointestinal involvement: a
controlled study(abstract). Arthritis Rheumatol. 2016; 68 (Suppl. 10).

139 Müftüoglu AU, Yazici H, Yurdakul S, Tüzün Y, Pazarli H, Güngen G, Deniz S.

Behçet's disease. Relation of serum C-reactive protein and erythrocyte sedimentation
rates to disease activity. Int J Dermatol 1986; 25: 235-9.

140 Bhakta BB, Brennan P, James TE, Chamberlain MA, Noble BA, Silman AJ.
Behçet‘s disease: evaluation of a new instrument to measure clinical activity.
Rheumatology. 1999; 38: 728–733.

141 Turan B, Gallati H, Erdi H, Gürler A, Michel BA, Villiger PM. Systemic levels
of the T cell regulatory cytokines IL‐10 and IL‐12 in Behcet‘s disease; soluble
TNFR‐75 as a biological marker of disease activity. Journal of Rheumatology.1997;
24: 128–132.

142 Evereklioglu C. Current concepts in the etiology and treatment of Behcet

disease. Survey of Ophthalmology. 2005; 50: 297–350.

143 Bang D, Kim HS, Lee ES, Lee S. The signiicance of laboratory tests in
evaluating the clinical activity of Behcet‘s disease. In: Bang D, Lee ES, Lee S, eds.
Behcet‘s Disease, 9th International Conference on Behcet‘s Disease, Seoul, Korea;
2000. pp. 125–1277.

80
144 Köse O, Arca E, Akgül O, Erbil K. The levels of serum neopterin in Behçet‘s
disease – objective marker of disease activity. Journal of Dermatological Science.
2006; 42: 128–130.

145 Aygunduz M, Bavbek N, Ozturk M, Kaftan O, Kolar A, Kirazli S. Serum beta2‐

microglobulin relects disease activity in Behcet‘s disease. Rheumatology
International. 2002; 22: 5–8.

146 Ozturk MA, Ertenli I, Kiraz S, Haznedaroglu CI, Celik I, Kirazli S, Calguneri
M. Plasminogen activator inhibitor‐1 as a link between pathological fibrinolysis and
arthritis of Behcet‘s disease. Rheumatology International. 2004; 24: 98–102

147 Sarı RA, Kiziltunç A, Taysi S, Akdemir S, Gündoğdu M. Levels of soluble E‐

selectin in patients with active Behcet‘s disease. Clinical Rheumatology. 2005; 24:
55–59

148 Davatchi F, Akbaran M, Shahram F, Jamshidi A, Gharibdoost F, Chams C. Iran

Behçet‘s Disease Dynamic Activity Measure. Abstracts of the XIIth European
Congress of Rheumatology. Hung Rheumatol 1991; 32: 134
149 Türsen U. Activation Markers in Behcet Disease. Turkderm 2009; 43: 74–86.
150 Hamuryudan V, Fresko I, Direskeneli H, Tenant MJ, Yurdakul S, Akoglu T,
Yazici H. Evaluation of the Turkish translation of a disease activity form for Behçet's
syndrome. Rheumatology (Oxford) 1999; 38: 734-6.
151 Forbess C, Swearıngen C, Yazıcı Y: Behçet‘s Syndrome Activity Score (BSAS):
a new disease activity assessment tool, composed of patient-derived measures only,
is strongly correlated with the Behçet‘s Disease Current Activity Form (BDCAF).
Arthritis Rheum 2008; 58 (Suppl. 9): 854.
152 Yilmaz S, Simsek I, Cinar M, Erdem H, Kose O, Yazici Y, Pay S. Patient-driven
assessment of disease activity in Behçet's syndrome: cross-cultural adaptation,
reliability and validity of the Turkish version of the Behçet's Syndrome Activity
Score. Clin Exp Rheumatol 2013; 31(3 Suppl. 77): 77-83
153 F. Davatchi, B. Sadeghi Abdollahi, C. Chams-Davatchi et al., ―The saga of
diagnostic/classification criteria in Behcet‘s disease,‖ International Journal of
Rheumatic Diseases, 2015; 18(6): 594–605.
154 [no authors listed Criteria for diagnosis of Behçet‘s disease. International Study
Group for Behçet‘s Disease. Lancet. 1990; 335: 1078-1080
155 International Team for the Revision of the International Criteria for Behcet‘s
Disease (ITR-ICBD). The International Criteria for Behcet‘s Disease (ICBD): a
collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new
criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol 2014; 28: 338–347.
156 Yazici H, Yazici Y. Criteria for Behcet‘s disease with reflections on all disease
criteria. J Autoimmun 2014 Feb-Mar ; 48–49: 104–107.

81
157 Yurdakul S, Mat C, Tüzün Y, et al. A double-blind trial of colchicine in
Behçet‘s syndrome. Arthritis Rheum 2001; 44: 2686–92.
158 Davatchi F, Sadeghi Abdollahi B, Tehrani Banihashemi A, et al. Colchicine
versus placebo in Behçet‘s disease: randomized, double-blind, controlled crossover
trial. Mod Rheumatol 2009; 19: 542–9.
159 Calguneri M, Ertenli I, Kiraz S, Erman M, Celik I. Effect of prophylactic
benzathine penicillin on mucocutaneous symptoms of Behcet‘s disease. Dermatology
1996; 192: 125–128.
160 Sharquie KE, Najim RA, Abu-Raghif AR. Dapsone in Behcet‘s disease: a
double-blind, placebo-controlled, cross-over study. J Dermatol 2002; 29: 267–279.
161 Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al. 2018 update of the EULAR
recommendations for the management of Behçet's syndrome. Ann Rheum Dis. 2018
Jun;77(6): 808-818
162 Manfred Zierhut, Ahmet M. Abu El-Asrar, Bahram Bodaghi, Ilknur Tugal-
Tutkun, Therapy of Ocular Behçet Disease. Journal Ocular Immunology and
Inflammation 2014; 22: 64-76
163 Ahn JK, Lee YS, Jeon CH, et al. Treatment of venous thrombosis associated
with Behcet‘s disease: immunosuppressive therapy alone versus immunosuppressive
therapy plus anticoagulation. Clin Rheumatol 2008; 27: 201–5.
164 Desbois AC, Wechsler B, Resche-Rigon M, et al. Immunosuppressants reduce
venous thrombosis relapse in Behçet‘s disease. Arthritis Rheum 2012; 64: 2753–60.
165 Alibaz-Oner F, Karadeniz A, Ylmaz S, et al. Behçet disease with vascular
involvement: effects of different therapeutic regimens on the incidence of new
relapses. Medicine 2015; 94: e494.
166 Merashli M, Eid RE, Uthman I. A review of current management of vasculo-
Behcet's. Curr Opin Rheumatol. 2018 Jan; 30(1): 50-56
167 Saba D, Saricaoğlu H, Bayram AS, et al. Arterial lesions in Behçet‘s disease.
Vasa 2003; 32(2): 75-81.
168 Hamuryudan V, Seyahi E, Ugurlu S, et al. Pulmonary artery involvement in
Behçet‫׳‬s syndrome: Effects of anti-TNF treatment. Semin Arthritis Rheum 2015; 45:
369–73.
169 Hatemi, I. et al. Characteristics, treatment, and long- term outcome of
gastrointestinal involvement in Behcet‘s syndrome. Medicine 2016; 95(16): e3348.
170 Hatemi, I., Hatemi, G., Pamuk, O. N., Erzin, Y. Celik, A. F. TNF-alpha
antagonists and thalidomide for the management of gastrointestinal Behçet‘s
syndrome refractory to the conventional treatment modalities: a case series and
review of the literature. Clin. Exp. Rheumatol. 2015; 33 (Suppl. 94): S129–S137.
171 Vallet H, Riviere S, et al. Efficacy of anti-TNF alpha in severe and/or refractory
Behçet's disease: Multicenter study of 124 patients. J Autoimmun. 2015; 62: 67-74.

82
172 Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, et al. A controlled trial of azathioprine in
Behçet‘s syndrome. N Engl J Med Overseas Ed 1990; 322: 281–5.
173 Kural-Seyahi E, Fresko I, Seyahi N, et al. The long-term mortality and morbidity
of Behçet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a
dedicated center. Medicine (Baltimore) 2003; 82: 60-76
174 Yazici H, Başaran G, Hamuryudan V, et al. The ten-year mortality in Behçet's
syndrome. Br J Rheumatol 1996; 35: 139-141
175 Park KD, Bang D, Lee ES, et al. Clinical study on death in Behçet's disease. J
Korean Med Sci 1993; 8: 241-245
176 Mahnaz Etehad Tavakol, Alimohammad Fatemi, Abdolamir Karbalaie, Zahra
Emrani, and Björn-Erik Erlandsson, ―Nailfold Capillaroscopy in Rheumatic
Diseases: Which Parameters Should Be Evaluated?‖ BioMed Research International,
vol. 2015, Article ID 974530, 17 pages.

177 Herrick AL, Cutolo M. Clinical implications from capillaroscopic analysis in

patients with Raynaud‘s phenomenon and systemic sclerosis. Arthritis Rheum 2010;
62: 2595-2604.

178 Lin KM, Cheng TT, Chen CJ, et al. Clinical Applications of Nailfold
Capillaroscopy in Different Rheumatic Diseases. J Intern Med Taiwan 2009; 20:
238-247.

179 Anderson ME, Allen PD, Moore T, Hillier V, Taylor CJ, Herrick AL.
Computerized nailfold video capillaroscopy – a new tool for assessment of
Raynaud's phenomenon. J Rheumatol. 2005; 32: 841–848.

180 Sood I, et al. Nailfold capillaroscopy – An underutilised investigation in

rheumatology, Apollo Med. 2017; 14: 21-26

181 Smith V, Pizzorni C. The Videocapillaroscopic Technique. In: Cutolo M. Atlas

of Capillaroscopy in Rheumatic Diseases.Elsevier, Milan 2010: 25-31.

182 P. D. Allen, C. J. Taylor, A. L. Herrick, and T. Moore, ―Image analysis of

nailfold capillary patterns from video sequences,‖ in Medical Image Computing and
Computer-Assisted Intervention—MICCAI ‘99, Springer, 1999; pp. 698–705.

183 M. Cutolo and V. Smith, ―Nailfold capillaroscopy,‖ in Scleroderma, J. Varga, C.

P. Denton, and F. M. Wigley, Eds., Springer, Berlin, Germany, 2012; pp. 331– 346.

184 F. Ingegnoli, R. Gualtierotti, C. Lubatti et al., ―Feasibility of different

capillaroscopic measures for identifying nailfold microvascular alterations.
‖Seminars in Arthritis Rheumatism, 2009; 38(4): 289–295.

185 M. Koenig, F. Joyal, M. J. Fritzler et al., ―Autoantibodies and microvascular

damage are independent predictive factors for the progression of Raynaud‘s
phenomenon to systemic sclerosis: a twenty-year prospective study of 586 patients,

83
with validation of proposed criteria for early systemic sclerosis,‖ Arthritis and
Rheumatism, 2008; 58(12): 3902–3912.

186 A. Dinc , M. Melikoglu, C. Korkmaz, I. Fresko, H. Ozdog an, and H. Yazici,

―Nailfold capillary abnormalities in patients with familial mediterranean fever,‖
Clinical and Experimental Rheumatology 2001; 19(5) supplement 2: S42–S44.

187 P. Lee, F. Y. K. Leung, C. Alderdice, and S. K. Armstrong, ―Nailfold capillary

microscopy in the connective tissue disease: a semiquantitative assessment‖. Journal
of Rheumatology 1983; 10(6): 930–938.

188 Cutolo M, Sulli A, Pizzorni C, et al. Nailfold videocapillaroscopy assessment of

microvascular damage in systemic sclerosis. J Rheumatol 2000; 27: 155-160.

189 H.-J. Anders, C. Haedecke, T. Sigl , and K.Kruger,―Avascular areas on nailfold

capillary microscopy of patients with Wegener‘s granulomatosis,‖ Clinical
Rheumatology 2000; 19(2): 86–88.

190 M. Cutolo, C. Pizzorni, M. Tuccio et al., ―Nailfold videocapillaroscopic patterns

and serum autoantibodies in systemic sclerosis,‖ Rheumatology 2004; 43(6): 719–
726.

191 Cutolo M, Grassi W, Matucci Cerinic M. Raynaud‘s phenomenon and the role of
capillaroscopy. Arthritis Rheum 2003; 48: 3023-3030.

192 Kuryliszyn-Moskal A, Kita J, Hryniewicz A. Raynaud‘s phenomenon: new

aspects of pathogenesis and the role of nailfold videocapillaroscopy. Reumatologia
2015; 53: 87-93.

193 Maverakis E, Patel F, Kronenberg DG, Chung L, Fiorentino D, Allanore Y, et al.

International consensus criteria for the diagnosis of Raynaud‘s phenomenon. J
Autoimmun. 2014 Feb-Mar: 48–9, 60–5.

194 Hirschl M, Hirschl K, Lenz M, Katzenschlager R, Hutter HP, Kundi M.

Transition from primary Raynaud‘s phenomenon to secondary Raynaud‘s
phenomenon identified by diagnosis of an associated disease: results of ten years of
prospective surveillance. Arthritis Rheum. 2006; 54: 1974–81.

195 Bukhari M, Hollis S, Moore T, et al. Quantitation of microcirculatory

abnormalities in patients with primary Raynaud‘s phenomenon and systemic
sclerosis by video capillaroscopy. Rheumatology (Oxford) 2000; 39: 506-512.

196 Cutolo M. Capillaroscopy links to clinical pathological issues in systemic

sclerosis. In: Cutolo M. Atlas of Capillaroscopy in Rheumatic Diseases. Elsevier,
Milan 2010: 173-179.

84
197 Sebastiani M, Manfredi A, Vukatana G, et al. Predictive role of capillaroscopic
skin ulcer risk index in systemic sclerosis: a multicentre validation study. Ann
Rheum Dis 2012; 71: 67- 70.

198 Mahil S, Marks D, McCormack M, et al. Dermatomyositis. Br J Hosp Med

(Lond) 2012; 73: 18-22.

199 Manfredi A, Sebastiani M, Cassone G, et al. Nailfold capillaroscopic changes in

dermatomyositis and polymyositis. Clin Rheumatol 2015; 34: 279-284.

200 De Angelis R. Capillaroscopy in dermatomyositis. In: Cutolo M. Atlas of

Capillaroscopy in Rheumatic Diseases. Elsevier, Milan 2010: 115-120.

201 Marek M. Chojnowski, Anna Felis-Giemza, Marzena Olesinska. Capillaroscopy

– a role in modern rheumatology. Reumatologia 2016; 54(2): 67–72

202 Cutolo M. Atlas of Capillaroscopy in Rheumatic Diseases. Elsevier, Milan 2010,

77-86

203 Wechsler B, Le TH, Mouthon JM, Cabane J, Godeau P. Periungual

capillaroscopic aspects in Behçet's disease. Apropos of 30 cases. Ann Dermatol
Venereol. 1984; 111(6-7): 543-50.

204 Vaiopoulos G, Pangratis N, Samarkos M, Hatzinicolaou P, Mavropoulos S,

Tzonou A, Kaklamanis P. Nailfold capillary abnormalities in Behçet's disease. J
Rheumatol. 1995 Jun; 22(6): 1108-11.

205 Movasat A, Shahram F, Carreira PE, Nadji A, Akhlaghi A, Naderi N, Davatchi

F. Nailfold capillaroscopy in Behçet‘s disease, analysis of 128 patients. Clin
Rheumatol 2009; 28(5): 603–605

206 S. Aytekin, E. P. Yuksel, F. Aydin, N. Senturk, M. G. Ozden, T. Canturk and A.

Y. Turanli. Nailfold capillaroscopy in Behçet disease, performed using
videodermoscopy. Clinical and Experimental Dermatology 2014; 39: 443–447

207 Sevil Alan, Ayse Balkarlı, Serpil Tuna, Ümit Ozkan, Sahin Temel, Nail Ozhan,
Veli Çobankara. The nailfold videocapillaroscopy findings of Behçet's syndrome.
Dermatologica Sinica 2016; 34: 74-77

208 Uzm. Dr. Yasemin Akman, Doç. Dr. Perihan ztürk, Yard. Doç. Dr. Mehmet
Kamil Mülayim, Dr. Tuğba Yülek, Uzm. Dr. Oğuz Akman. Behçet Hastalığının
Tırnak Kıvrım Kapiller Sisteminin Videodermatoskop ile Değerlendirilmesi.
http://www.dermatoz.org/2016/1/dermatoz16071a1.pdf

85