Diagnose SLKI
Nyeriakut Setelah melakukan intervensi
maka tingkat nyeri menurun
Factor yang
dengan kriteria hasil :
berhubungan:Agen
Keluhan nyeri menurun
pencedera fisik
 Meringis menurun
 Sikap protektif menurun
 Gelisah menurun
1
SIKI
MANAJEMEN NYERI
 OBSERVASI
1. identifikasi lokasi karakteristik
durasi frekuensi kualitas intensitas
nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi respon nyeri
nonverbal
4. identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
5. identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
7.Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
8. monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Terapeutik
1. berikan teknik non farmakologi
suntuk mengurangi rasa nyeri
(misalnya tense hipnotis aku
pressure terapi musik )
2. control lingkungan yang non
terberat rasa nyeri (misalnya suhu
ruangan pencahayaan kebisingan)
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
  Edukasi
1.Jelaskan penyebab periode dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3.anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4.anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5.ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik

Defisit nutrisi b.d Serelah dipakukan intervensi maka

ketidakmampuan status nutrisi membaik,dengan

menelan makanan kriteria hasil :

-Porsi makanan yang di habiskan

meningkat
-Berat badan membaik
-Indeks massa tubuh (IMT)
membaik
-Nafsu makan membaik
-Kekuatan otot menelan
meningkat
-Kekuatan otot pengunyah
meningkat
-Frekuensui makan membaik

Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi

ketidakmampuan maka status nutrisi Observasi
menelan makanan membaik,dengan kriteria hasil : - Identifikasi status nutrisi

2

-Porsi makanan yang di habiskan
meningkat
-Berat badan membaik
-Indeks massa tubuh (IMT)
membaik
-Nafsu makan membaik
-Kekuatan otot menelan
meningkat
-Kekuatan otot pengunyah
meningkat
-Frekuensui makan membaik
3
- Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Identifikasi kebutuhan
kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygine
sebelum makan,jika perlu
- Fasilitasi menentukan
pedoman diet (mis.piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen
makanan,jika perlu
- Hentikan pemberian
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk,jika
 mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan

4
Perfusi perifer tidak efektif b.d SIKI
Kurang terpapar informasi Perfusi Perifer meningkat
tentang proses pengakit ditandai Kriteria: Manajemen Sensasi Perifer
dengan penurunan cairan
- Denyut nadi perifer meningkat
- Sensasi meningkat
Tindakan
- Warna kulut pucat menurun
- Pengisian kapiler membaik

Observasi

- Identifikasi penyebab
perubahan sensasi

- Identifikasi penggunaan
alat pengikat, prostesis,
sepatu, dan pakaian

Periksa perbedaan sensasi

tajam atau tumpul Periksa
perbedaan sensasi panas atau
dingin

- Periksa kemampuan
mengidentifikasi lokasi dan
tekstur benda

-Monitor terjadinya
parestesia, jika perlu

- Monitor perubahan kulit

- Monitor adanya
tromboflebitis dan
tromboemboli vena

5
 Terapeutik

- Hindari pemakaian benda-

benda yang berlebihan
suhunya (terlalu panas atau
dingin)

Edukasi

Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji
suhu air

Anjurkan penggunaan
sarung tangan termal saat
memasak Anjurkan memakal
sepatu lembut dan bertumit
rendah

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu

Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu

6
 imobilisasi

· Kelemahanumum

· Ketidakseimbangan
antara suplai dan
kebutuhan oksigen

· Imobilitas

· Gayahidup monoton

Gangguancitratubuh setelah dilakukan Promosi citra tubuh

Karakteristik: intervensi selama maka Observasi
- Perilaku menghindari citra tubuh meningkat - Identifikasi harapan citra
salahsatubagiantubuh dengan kriteria hasil : tubuh berdasarkan tahap
- Responnonverbalterhadap -Melihat bagian tubuh perkembangan
perubahan pada tubuh meningkat - Identifikasi budaya, agama,
-Menyentuh bagian jenis kelami, dan umur
tubuh meningkat terkait citra tubuh
-Verbalisasi kecacatan Identifikasi perubahan citra
bagian tubuh meningkat tubuh yang mengakibatkan
-Verbalisasi perasaan isolasi sosial
negatif tentang - Monitor frekuensi
perubahan tubuh pernyataan kritik tehadap
menurun diri sendiri
Verbalisasi kekhawatiran - Monitor apakah pasien bisa
pada penolakan/reaksi melihat bagian tubuh yang
orang lain menurun berubah
-Respon nonverbal pada Terapiutik
perubahan tubuh - Diskusikan perubahn tubuh
membaik dan fungsinya
- Diskusikan perbedaan
penampilan fisik terhadap
harga diri
- Diskusikan akibat

7
 perubahan pubertas,
kehamilan dan penuwaan
- Diskusikan kondisi stres
yang mempengaruhi citra
tubuh (mis.luka, penyakit,
pembedahan)
- Diskusikan cara
mengembangkan harapan
citra tubuh secara realistis
- Diskusikan persepsi pasien
dan keluarga tentang
perubahan citra tubuh
Edukasi
- Jelaskan kepad keluarga
tentang perawatan
perubahan citra tubuh
- Anjurkan mengungkapkan
gambaran diri terhadap citra
tubuh
- Anjurkan menggunakan
alat bantu( mis. Pakaian ,
wig, kosmetik)
- Anjurkan mengikuti
kelompok pendukung( mis.
Kelompok sebaya).
- Latih fungsi tubuh yang
dimiliki
- Latih peningkatan
penampilan diri (mis.
berdandan)
- Latih pengungkapan
kemampuan diri kepad
orang lain maupun

8
 kelompok

Kerusakan integritas Setelah dilakukan intervensi Perawatan integritas kulit

kulit maka tingkat Integritas kulit dan Observasi
Definisi : Perubahan / jaringan meningkat,dengan - Identifikasi penyebab
gangguanepidermisdan/ gangguan integritas kulit
kriteria hasil : (perubahan
atau dermis sirkulasi,perubahan status
nutrisi,penurunan kelembaban)
-Kerusakan jaringan menurun Terapeutik
BatasanKarakteristik :
- Ubah posisi tiap 2 jam jika
· Kerusakanlapisankulit -Kerusakan lapisan kulit tirah baring
(dermis) menurun - Lakukan pemijatan pada area
penonjolan tulang,jika perlu
· Gangguanpermukaan -Perfusi jaringan meningkat
- Bersihkan perineal dengan
kulit (epidermis) -Nyeri menurun air hangat,terutama seama
periode diare
· Invasistrukturtubuh -Kemerahan menurun - Gunakn produk berbahan
petrolium atau minyak pada
-Perdarahan menurun
kulit kering
FaktorYangBerhubungan:
- Gunakan produk berbahan
Eksternal : ringan/alami dan hipoalergik
· Zatkimia,Radiasi pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan
· Usiayangekstrim dasar alkohol pada kulit kering
· Kelembapan Edukasi
- Anjurkan menggunakan
· Hipertermia,Hipotermia
9
 pelembab
· Faktormekanik
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan mandi
menggunakan sabun
secukupnya

1
 (mis..gayagunting
[shearing forces])

· Medikasi

· Lembab

· Imobilitasifisik

Internal:
· Perubahanstatuscairan

· Perubahanpigmentasi

· Perubahanturgor

· Faktorperkembangan

· Kondisi
ketidakseimbangan
nutrisi(mis.obesitas,
emasiasi)

· Penurunanimunologis

· Penurunansirkulasi

· Kondisigangguan
metabolik

· Gangguansensasi

· Tonjolantulang