SỞ Y TẾ TỈNH AN GIANG

TRẠM Y TẾ THỊ TRẤN TRI TÔN

PHIẾU TAI NẠN THƯƠNG TÍCH

Họ và tên: NGUYỄN VĂN A Nam (x) Nữ ()

Tuổi: 28 Xảy ra tai nạn lúc ...giờ ... ngày ... tháng ... năm 20..
1. Nghề nghiệp
- Cán bộ công chức x - Công nhân, thợ thủ công
- Nông dân - Lao động tự do, buôn bán
- Bộ đội, công an - Nghê khác
- Học sinh, sinh viên
2. Địa điểm xảy ra tai nạn
- Trên đường đi x - Nơi làm việc
- Tại nhà - Nơi công cộng
- Trường học - Hồ ao, sông, biển
- Khác
3. Bộ phận bị thương
- Đầu, mặt, cổ x - Chi
- Thân mình - Đa chấn thương
- Khác
4. Nguyên nhân
- Tai nạn giao thông x - Tự tử
- Tai nạn dưới nước - Ngộ độc các loại
- Bỏng - Khác
- Bạo lực, xung đột
5. Diễn biến sau tai nạn, thương tích
- Chết (x) - Tàn phế ( ) - Không tàn phế () - Chưa xác định ()
6. Điều trị ban đầu sau tai nạn, thương tích (có thể đánh dấu vào nhiều ô)
- Tự điều trị - TTYT, bệnh viện huyện
- Đội sơ cấp cứu của các Hội - Bệnh viện tỉnh
- Cơ sở khám, chữa bệnh tư nhân - Bệnh viện trung ương
- Trạm y tế - Khác

Phiếu được ghi ngày 16 tháng 08 năm 2018

Người lập phiếu