PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS TRUCUK I
DENGAN
DPM Dr. ………………UN
DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS
NOMOR : _______________
NOMOR : 002/PKS-FKTP/10/02

Pada hari ini, senin tanggal tujuhbelas bulan oktober tahun dua ribu duapuluhdua (17-10-
2022), Para Pihak yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : drg. Sri Umiati. MKM
NIP : 19740302 200501 2 013
Pangkat / Gol : Pembina/IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Trucuk 1
Alamat : Desa Kradenan Kecamatan Trucuk

Bertindak atas nama Kepala PuskesmasTrucuk 1 yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : dr. Muhammad Maimun

Jabatan : Dokter Praktek Mandiri FKTP BPJS
Alamat : Jambon RT19 RW10 Sabranglor Trucuk

Bertindak atas nama DPM-FKTPBPJS yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian
kerjasama untuk memberikan dukungan dan saling membantu dalam hal TATA LAKSANA
PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB) DENGAN STRATEGI DOTS dengan ketentuan
sebagai berikut:

PASAL 1
KETENTUAN UMUM
1. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
b. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.4 Tahun 2019 tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang Penanggulangan
Penyakit Menular;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan
Tuberkulosis;
f. Surat Edaran Menkes No.884/Menkes/VII/2007, tertanggal 31 Juli 2007 tentang
Ekspansi TB STRATEGI DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan / Pengobatan
 Penyakit Paru, ditujukan pada semua Dirjen di lingkungan Kementerian Kesehatan
dengan mempercepat perluasan jangkauan pelayanan TB dengan STRATEGI DOTS
di seluruh Fasilitas Pelayanan (RSU, RSKP, DPM/Klinik) swasta sesuai standar
nasional;
g. Surat Edaran Mendagri No. 443/1334/SJ Tgl. 9 Juni 2005, Perihal Program-Program
Kesehatan Dasar dan Penyakit Menular, ditujukan pada semua Gubernur / Bupati /
Walikota / DPRD menyatakan bahwa pemberantasan Penyakit Tuberkulosis adalah
dengan melaksanakan Strategi DOTS yang telah direkomendasikan WHO;
h. Peraturan Gubernur Jawa Tengah No.36 Tahun 2014 tentang Pencegahan dan
Penanggulangan Penyakit Provinsi Jawa Tengah (Lembaran Daerah Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2014 No.36);
2. Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
a. Dinas Kesehatan adalah salah satu Organisasi Perangkat Daerah (OPD) di lingkungan
pemerintah Kabupaten Klaten yang bertanggungjawab dalam bidang pembangunan
kesehatan;
b. Puskesmas adalah satuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya
kesehatan yang bersifat menyeluruh terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau
oleh masyarakat dengan peran aktif masyarakat;
c. Dokter Praktek Mandiri adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar
d. DOTS adalah Directly Observed Treatment Shortcourse, adalah strategi pengobatan
TB yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari 5 (lima) komponen :
1. Komitmen politis dari pengambil keputusan termasuk dukungan dana;
2. Diagnosa TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopis;
3. Pengobatan dengan panduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek
dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO);
4. Kesinambungan persediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek
dengan mutu terjamin;
5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan
evaluasi penanggulangan TB;
e. OAT adalah Obat Anti Tuberkulosis yang disediakan oleh pemerintah dan diberikan
secara cuma-cuma
f. Software Sistem Informasi TB (SITB) merupakan aplikasi yang digunakan oleh semua
pemangku kepentingan mulai dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Rumah Sakit,
Puskesmas, Dokter Praktek Mandiri, Klinik, Laboratorium, Instalasi Farmasi, dll), Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota / Provinsi dan Kementerian Kesehatan untuk melakukan
pencatatan dan pelaporan kasus TB Sensitif dan TB Resisten Obat, laboratorium dan
logistik dalam satu platform yang terintegrasi.
g. WiFi TB adalah Wajib Notifikasi TB, yang merupakan aplikasi berbasis Android yang
dikembangkan oleh Sub Direktorat Tuberkulosis Kemenkes RI guna memudahkan

Pihak I Pihak II
 Dokter Praktek Mandiri (DPM) dan Klinik mencatat dan melaporkan penemuan terduga
TB dan pasien TB secara digital.

PASAL 2
TUJUAN
Perjanjian kerjasama ini diselenggarakan untuk mendukung kelancaran pelaksanaan Program
Penanggulangan Tuberkulosis Strategi DOTS yang dilaksanakan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama Kabupaten Klaten dengan bantuan sarana dan prasarana sesuai
yang dialokasikan dari Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten dan BLN (Bantuan Luar Negeri)
serta sumber dana lain yang sah dan tidak mengikat.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah tatalaksana pasien Tuberkulosis dengan strategi
DOTS dan memenuhi International Standards for TB Care (ISTC) sesuai dengan Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan Perpres No.67 Tahun 2021 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis.

PASAL 4
TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk :

1) Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan

menerima rujukan baik terduga maupun pemeriksaan dahak sesuai prosedur program
serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA
2) Mencatat setiap terduga TB yang ditemukan oleh PIHAK KEDUA di TB 06 dan
menginputkan ke SITB sengan memberikan keterangan nama PIHAK KEDUA dalam
kolom “dirujuk/dikirim oleh”
3) Melacak terduga dari PIHAK KEDUA apabila terduga yang dirujuk tidak datang ke
puskesmas untuk melakukan pemeriksaan dahak
4) Memberikan hasil pemeriksaan TCM terduga untuk pencatatan manual kepada PIHAK
KEDUA
5) Melakukan tindaklanjut pemeriksaan tatalaksana TB sesuai standar kepada terduga
yang dirujuk oleh PIHAK KEDUA
6) Menyediakan formulir pencatatan dan pelaporan yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA
7) Menyediakan pot dahak / sputum dengan jumlah sesuai yang dibutuhkan oleh PIHAK
KEDUA apabila dilakukan rujuk spesimen
8) Melakukan monitoring rutin pencatatan dan pelaporan terduga dari PIHAK KEDUA
9) Memberikan pembinaan teknis program TB ke PIHAK KEDUA
10) Melakukan penyisiran data rutin penemuan terduga pada PIHAK KEDUA

Pihak I Pihak II
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk :
1) Menjaring suspek sebanyak banyaknya dan mencatat serta melaporkan melalui
Aplikasi Wajib Notifikasi TB (WiFi TB)
2) PIHAK KEDUA melakukan rujukan pasien atau spesimen terduga TB ke Puskesmas
Wilayah
3) Bila merujuk pemeriksaan spesimen dahak ke Puskesmas Wilayah :
a) Mencatat terduga TB di format pencatatan excel yang disediakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Klaten atau dengan form TB 06 atau melalui Wifi TB
b) Wajib melaporkan data terduga TB kepada Puskesmas melalui email, whatsapp
atau sarana lainnya sesuai kesepakatan dengan PIHAK PERTAMA
c) Mengirimkan spesimen dahak dengan menyertakan form TB.05
d) Menuliskan hasil pemeriksaan TCM di format pencatatan excel yang disediakan
oleh Dinas Kesehatan Klaten atau form TB.06
4) Bila merujuk terduga TB ke Puskesmas Wilayah :
a) Mencatat terduga TB di format pencatatan excel yang disediakan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Klaten atau dengan form TB 06 atau melalui Wifi TB
b) Wajib melaporkan data terduga TB kepada Puskesmas melalui email, whatsapp
atau sarana lainnya sesuai kesepakatan dengan PIHAK PERTAMA
c) Menyampaikan ke terduga TB untuk datang ke PIHAK PERTAMA untuk dilakukan
pemeriksaan dahak dengan TCM dengan membawa surat rujukan atau form
TB.05 dan fotocopy KTP
d) Menuliskan hasil pemeriksaan TCM di format pencatatan excel yang disediakan
oleh Dinas Kesehatan Klaten atau form TB.06
5) Apabila dalam satu bulan tidak menemukan terduga maupun kasus TB, maka PIHAK
KEDUA wajib membuat surat pernyataan zero reporting yang ditujukan kepada Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten dan Kepala Puskesmas Wilayah dengan format
yang telah diberikan dan mengirimkan maksimal tanggal 25 setiap bulan ke
Puskesmas Wilayah dan ke email ppmtbcklaten@gmail.com

PASAL 5
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk waktu 3 (tiga) tahun sejak tanggal penandatanganan
kerjasama ini, dan dapat diperpanjang atau diubah kapan saja berdasarkan persetujuan kedua
belah pihak.

Pihak I Pihak II
 PASAL 6
LAIN LAIN

Apabila ada hal hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindaklanjuti kembali oleh
kedua belah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kabupaten Klaten dan bila perlu
akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing masing ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mampunyai kekuatan hukum
yang sama, 1 (satu) rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap untuk PIHAK
KEDUA.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Drg. Sri. Umiati, MKM Dr. Muhammad Maimun