FORM PENDATAAN / REVISI KEPALA KELUARGA PAROKI

Wilayah :
Tanggal :
Lingkungan : St. Yosef
Paraf Kaling :
DATA KEPALA KELUARGA ================================== (*) coret yang tidak perlu
Nama : Intan Agnita Rizki Agama :
Nama Baptis : Emerensiana Telepon Rumah :
Tempat/Tgl Lahir : Klaten / - 01-98 Fax Rumah :
23
Alamat Lengkap : Jl. Kelud Raya no.63, Kelurahan :
taman simpruk
NIK : 3310036301980001 RT/RW : /
Kel Prasejahtera : Ya / Tidak (*) Iuran Kematian : Ya / Tidak (*)
Status Rumah : Milik sendiri / Keluarga / Dinas / Pinjaman / Sewa /Kontrak (*)
Lokasi Rumah : Kompleks / Apartemen / Cluster / Rumah Susun / Kampung / Desa (*)
Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*) Gol Darah : Rhesus Darah: : Rh+ / Rh- (*)
Status Menikah : Cerai Sipil /OrgTua Tunggal /Duda /Janda /Kawin Sipil /Lajang /Menikah /Pisah Rumah (*)
No. Hp : 085700285468 Tlp. Kantor :
Email : intanagnita 042@gmail.com Fax Kantor :
Pendidikan : Mahasiswa Pekerjaan :
Fakultas Jurusan : Teknik Ekektro Ketrampilan :
Profesi : Cacat Tubuh : Ya / Tidak (*)
Perusahaan / Tempat Berkerja :
Keterangan :
DATA BAPTIS ==================================================================================
Tanggal Baptis : 11 April 2009 Keuskupan : Semarang
No Baptis : 3163 Paroki : SPM Bunda Kristus Wedi
Apabila dibaptis di Gereja Protestan:
Gereja Protestan : Keuskupan terdaftar :
Tgl. diterima : Paroki terdaftar :

DATA KOMUNI PERTAMA ========================================================================

Tanggal Terima : Keuskupan :
No Surat : Paroki :
DATA PENGUATAN ==============================================================================
Tanggal Terima : 28 September2012 Keuskupan : Semarang
No Surat : Paroki : SPM Bunda Kristus Wedi
Pemberi Penguatan : Uskup / Pastor (*) Nama Penguatan : Emerensiana
DATA PERNIKAHAN ==============================================================================
Nama Pasangan : Ijin Beda Gereja : Ya / Tidak (*)
Jenis Perkawinan : dengan Dispensasi : Ya / Tidak (*)
Apabila menikah dengan Protestan, disebutkan jenis Protestan :
Tgl Kawin Katolik : Tgl Catatan Sipil :
Keuskupan : Tgl KUA :
Paroki : Tgl Kawin Adat :
Yang Memberkati :
DATA PERANAN DI GEREJA DAN MASYARAKAT ======================================================
Lingk/ Wilayah : Gereja :
Di Masyarakat : :
FORM PENDATAAN / REVISI ANGGOTA PAROKI
KELUARGA
Wilayah : :
Tanggal
Lingkungan : Paraf Kaling :

DATA ANGGOTA KELUARGA ================================== (*) coret yang tidak perlu

NAMA KEPALA KELUARGA :
Nama Anggota : Agama :
Nama Baptis : Gol Darah :
Tempat/Tgl Lahir : / - - Rhesus Darah: : Rh+ / Rh- (*)
NIK : Jenis Kelamin : Pria / Wanita (*)
Hub. Keluarga : (Apabila tidak ada hub.keluarga, harus dibuatkan KK terpisah)
Status Menikah : Cerai Sipil /OrgTua Tunggal /Duda /Janda /Kawin Sipil /Lajang /Menikah /Pisah Rumah (*)
No. Hp : Tlp. Kantor :
Email : Fax Kantor :
Pendidikan : Pekerjaan :
Fakultas Jurusan : Ketrampilan :
Profesi : Cacat Tubuh : Ya / Tidak (*)
Perusahaan / Tempat Berkerja :
Keterangan :
DATA BAPTIS ==================================================================================
Tanggal Baptis : Keuskupan :
No Baptis : Paroki :
Apabila dibaptis di Gereja Protestan:
Gereja Protestan : Keuskupan terdaftar :
Tgl. diterima : Paroki terdaftar :

DATA KOMUNI PERTAMA ========================================================================

Tanggal Terima : Keuskupan :
No Surat : Paroki :
DATA PENGUATAN ==============================================================================
Tanggal Terima : Keuskupan :
No Surat : Paroki :
Pemberi Penguatan : Uskup / Pastor (*) Nama Penguatan :
DATA PERNIKAHAN ==============================================================================
Nama Pasangan : Ijin Beda Gereja : Ya / Tidak (*)
Jenis Perkawinan : dengan Dispensasi : Ya / Tidak (*)
Apabila menikah dengan Protestan, disebutkan jenis Protestan :
Tgl Kawin Katolik : Tgl Catatan Sipil :
Keuskupan : Tgl KUA :
Paroki : Tgl Kawin Adat :
Yang Memberkati :
DATA PERANAN DI GEREJA DAN MASYARAKAT ======================================================
Lingk/ Wilayah : Gereja :
Di Masyarakat : :