‫ﻨﻤﻭﺫﺝ ﺭﻗﻡ ‪AAC350A-12I‬‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹﻳﺪاع‪.................... :‬‬ ‫اﻟﻤﺪﻳﺮﻳﺔ اﻟﺠﻬﻮﻳﺔ أو اﻹﻗﻠﻴﻤﻴﺔ ل‪:‬‬

‫رﻗﻢ اﻹﻳﺪاع‪...................... :‬‬ ‫‪.........................................‬‬
‫ﻁـﻠـﺏ‬ ‫ﺗﻘﺴﻴﻤﺔ ‪.......................... :‬‬

‫ﺷﻬﺎدة اﻟﺘﺸﻄﻴﺐ ﻣﻦ اﻟﺮﺳﻢ اﻟﻤﻬﻨﻲ‬

‫ﻫﻭﻴﺔ ﺍﻟﺸﺨﺹ ﺍﻟﺼﺎﺩﺭ ﻋﻨﻪ ﺍﻟﻁﻠﺏ‬

‫ﺍﻹﺴﻡ ﺍﻟﻌﺎﺌﻠﻲ ﻭﺍﻟﺸﺨﺼﻲ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ‪...............................................................................................:‬‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ ‪/__ /__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬
‫ﺍﻟﻤﻭﻁﻥ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﻘﺭ ﺍﻹﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‪.....................................................................................................:‬‬
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺘﻌﺭﻴﻑ ﺒﺎﻟﺭﺴﻡ ﺍﻟﻤﻬﻨﻲ ﻤﻭﻀﻭﻉ ﺍﻟﺘﺸﻁﻴﺏ ‪/__ /__/__/__/__/__/__/__/ :‬‬
‫ﻋﻨﻭﺍﻥ ﺍﻟﻤﺤل ﻤﻭﻀﻭﻉ ﺍﻟﺘﺸﻁﻴﺏ ‪......................................................................................................... :‬‬
‫ﺍﻟﻬﺎﺘﻑ‪ ........................:‬ﺍﻟﻔﺎﻜﺱ‪ ......................:‬ﺍﻟﺒﺭﻴﺩ ﺍﻹﻟﻜﺘﺭﻭﻨﻲ‪...........................................................:‬‬
‫ﻤﻭﻀﻭﻉ ﺍﻟﻁﻠﺏ ‪:‬‬
‫‪ -‬ﺴﺒﺏ ﺍﻟﺘﺸﻁﻴﺏ ‪...................................................................................................................... :‬‬
‫ﺍﻟﻭﺜﺎﺌﻕ ﺍﻟﻭﺍﺠﺏ ﺇﺭﻓﺎﻗﻬﺎ‪:‬‬
‫ﺸﺨﺹ ﻁﺒﻴﻌﻲ‬
‫ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺒﻴﻊ ﺃﻭ ﺍﻟﺘﻭﻗﻑ ﻋﻥ ﻤﺯﺍﻭﻟﺔ ﺍﻟﻨﺸﺎﻁ‬ ‫ﺤﺎﻟﺔ ﺘﺤﻭﻴل ﺍﻟﻤﻭﻁﻥ ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ ﺃﻭ ﺍﻟﻤﺅﺴﺴﺔ ﺍﻟﺭﺌﻴﺴﻴﺔ‬
‫ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﻭﻗﻑ ﻋﻥ ﻤﺯﺍﻭﻟﺔ ﺍﻟﻨﺸﺎﻁ ‪:‬‬ ‫ﺍﻟﺭﺌﻴﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﻤﺅﺴﺴﺔ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻀﺭﻴﺒﻲ‬ ‫‪ -‬ﺇﻗﺭﺍﺭ ﺒﺘﺤﻭﻴل ﺍﻟﻤﻭﻁﻥ‬
‫‪ -‬ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺘﺸﻁﻴﺏ ﻤﻥ ﺍﻟﺴﺠل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﺃﻭ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﻋﺩﻡ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴل ﻓﻲ‬ ‫)ﻨﻤﻭﺫﺝ ‪ (ADC140‬؛‬
‫ﺍﻟﺴﺠل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ؛‬ ‫‪ -‬ﻓﺴﺦ ﻋﻘﺩ ﺍﻟﻜﺭﺍﺀ ﺍﻟﺴﺎﺒﻕ ﺃﻭ ﺇﻟﻐﺎﺀ ﺍﻟﺘﻭﻁﻴﻥ‪ ،‬ﺘﻔﻭﻴﺕ ﺍﻟﺤﻕ ﻓﻲ ﺍﻹﻴﺠﺎﺭ‬
‫‪ -‬ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﻭﻀﻌﻴﺔ ﺍﻟﺠﺒﺎﺌﻴﺔ ﺍﻟﻘﺎﻨﻭﻨﻴﺔ‪.‬‬ ‫ﺃﻭ ﺍﻷﺼل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ ﺃﻭ ﺘﺼﺭﻴﺢ ﺒﺎﻟﺸﺭﻑ ﻴﻔﻴﺩ ﺇﺨﻼﺀ ﺍﻟﻤﺤل؛‬
‫‪ -‬ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴل ﻓﻲ ﺠﺩﻭل ﺍﻟﺭﺴﻡ ﺍﻟﻤﻬﻨﻲ ﺒﺎﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻟﺠﺩﻴﺩ‪.‬‬
‫ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺒﻴﻊ ‪:‬‬
‫‪ -‬ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺘﺸﻁﻴﺏ ﻤﻥ ﺍﻟﺴﺠل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﺃﻭ ﺸﻬﺎﺩﺓ ﻋﺩﻡ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴل ﻓﻲ‬
‫ﺍﻟﺴﺠل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ؛‬
‫‪ -‬ﻋﻘﺩ ﺘﻔﻭﻴﺕ ﺍﻟﺤﻕ ﻓﻲ ﺍﻹﻴﺠﺎﺭ ﺃﻭ ﺍﻷﺼل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ ؛‬
‫‪ -‬ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﻭﻀﻌﻴﺔ ﺍﻟﺠﺒﺎﺌﻴﺔ ﺍﻟﻘﺎﻨﻭﻨﻴﺔ‪.‬‬
‫ﺸﺨﺹ ﻤﻌﻨﻭﻱ‬
‫ﺤﺎﻟﺔ ﺇﻏﻼﻕ ﺍﻟﻔﺭﻉ‬ ‫ﺤﺎﻟﺔ ﺘﺤﻭﻴل ﺍﻟﻤﻘﺭ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ‬
‫‪ -‬ﻤﺤﻀﺭ ﻴﺜﺒﺕ ﺇﻏﻼﻕ ﺍﻟﻔﺭﻉ ؛‬ ‫ﻤﺤﻀﺭ ﺍﻟﺠﻤﻊ ﺍﻟﻌﺎﻡ ﺍﻻﺴﺘﺜﻨﺎﺌﻲ ؛‬ ‫‪-‬‬
‫‪ -‬ﻓﺴﺦ ﻋﻘﺩ ﺍﻟﻜﺭﺍﺀ ﺍﻟﺴﺎﺒﻕ ﺃﻭ ﺇﻟﻐﺎﺀ ﺍﻟﺘﻭﻁﻴﻥ‪ ،‬ﺘﻔﻭﻴﺕ ﺍﻟﺤﻕ ﻓﻲ ﺍﻹﻴﺠﺎﺭ‬ ‫ﺇﻗﺭﺍﺭ ﺒﺘﺤﻭﻴل ﺍﻟﻤﻘﺭ ﺍﻻﺠﺘﻤﺎﻋﻲ )ﻨﻤﻭﺫﺝ ‪ (ADC140‬؛‬ ‫‪-‬‬
‫ﺃﻭ ﺍﻷﺼل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ ﺃﻭ ﺘﺼﺭﻴﺢ ﺒﺎﻟﺸﺭﻑ ﻴﻔﻴﺩ ﺇﺨﻼﺀ ﺍﻟﻤﺤل‪.‬‬ ‫ﻓﺴﺦ ﻋﻘﺩ ﺍﻟﻜﺭﺍﺀ ﺍﻟﺴﺎﺒﻕ ﺃﻭ ﺇﻟﻐﺎﺀ ﺍﻟﺘﻭﻁﻴﻥ‪ ،‬ﺘﻔﻭﻴﺕ ﺍﻟﺤﻕ ﻓﻲ ﺍﻹﻴﺠﺎﺭ‬ ‫‪-‬‬
‫ﺃﻭ ﺍﻷﺼل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ﺃﻭ ﺍﻟﻌﻘﺎﺭ ﺃﻭ ﺘﺼﺭﻴﺢ ﺒﺎﻟﺸﺭﻑ ﻴﻔﻴﺩ ﺇﺨﻼﺀ ﺍﻟﻤﺤل؛‬
‫ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴل ﻓﻲ ﺠﺩﻭل ﺍﻟﺭﺴﻡ ﺍﻟﻤﻬﻨﻲ ﺒﺎﻟﻌﻨﻭﺍﻥ ﺍﻟﺠﺩﻴﺩ‪.‬‬ ‫‪-‬‬
‫ﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﺘﺼﻔﻴﺔ‬
‫ﻓﻲ‪.......................‬ﺘﺎﺭﻴﺦ‪..................‬‬
‫ﻤﺤﻀﺭ ﺤل ﺍﻟﺸﺭﻜﺔ ؛‬ ‫‪-‬‬
‫ﺼﻔﺔ ﺍﻟﻤﻭﻗﻊ‪:‬‬
‫ﻤﺤﻀﺭ ﺍﻨﺘﻬﺎﺀ ﻋﻤﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﺼﻔﻴﺔ ؛‬ ‫‪-‬‬
‫ﺘﻭﻗﻴﻊ‬
‫ﺘﻘﺭﻴﺭ ﺍﻟﻤﺼﻔﻲ ؛‬ ‫‪-‬‬
‫ﺸﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺘﺸﻁﻴﺏ ﻤﻥ ﺍﻟﺴﺠل ﺍﻟﺘﺠﺎﺭﻱ ؛‬ ‫‪-‬‬
‫ﺒﻴﺎﻥ ﻤﻌﻠﻭﻤﺎﺕ ﺨﺎﺹ ﺒﺎﻟﻤﻠﺯﻡ ﻤﺴﻠﻡ ﻤﻥ ﻁﺭﻑ ﺍﻟﻘﺎﺒﺽ‪.‬‬ ‫‪-‬‬

‫ﻫﺎﻡ‪ :‬ﻴﺠﺏ ﺃﻥ ﻴﻜﻭﻥ ﺍﻟﺨﺎﻀﻊ ﻟﻠﻀﺭﻴﺒﺔ ﻓﻲ ﻭﻀﻌﻴﺔ ﻗﺎﻨﻭﻨﻴﺔ ﺴﻠﻴﻤﺔ ﻓﻴﻤﺎ ﻴﺨﺹ ﺍﻟﻭﺍﺠﺒﺎﺕ ﺍﻟﻤﺘﻌﻠﻘﺔ ﺒﺎﻹﻗﺭﺍﺭﺍﺕ ﻭﺃﺩﺍﺀ ﺍﻟﻤﺴﺘﺤﻘﺎﺕ‪.‬‬