Załącznik nr 3 do Regulaminu

gry miejskiej: „Łukasiewicz”

Oświadczenie
uczestnika Gry (osoba pełnoletnia)

Niniejszym oświadczam, iż ja, niżej podpisany/a, ……………………………………………………………………………… *

wyrażam zgodę na udział ww. grze miejskiej „Łukasiewicz”, zorganizowanej przez Wojewódzką i
Miejską Bibliotekę Publiczną w Rzeszowie.
Jednocześnie oświadczam, że startuję w Grze wyłącznie na moją odpowiedzialność, a mój stan
zdrowia pozwala na uczestnictwo w Grze.
Zapoznałem/am się z treścią regulaminu Gry, akceptuję jego postanowienia oraz zobowiązuję się do
jego przestrzegania.

......................................................................................
(data i czytelny podpis uczestnika gry)

* imię i nazwisko uczestnika gry

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych oraz wykorzystanie wizerunku

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Gry moich danych osobowych w zakresie
niezbędnym do organizacji i przeprowadzenia Gry.

Ponadto, wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na rozpowszechnianie mojego wizerunku we wszelkich

relacjach i materiałach informacyjnych poświęconych tej Grze umieszczanych na stronie
internetowej Wojewódzkiej i Miejskiej Biblioteki Publicznej w Rzeszowie: www.wimbp.rzeszow.pl i
portalu społecznościowym Facebook.
Jednocześnie oświadczam, że wykorzystanie wizerunku zgodnie z niniejszym zezwoleniem nie
narusza niczyich dóbr osobistych.

.................................................................
(data i czytelny podpis uczestnika gry)

* podkreślić właściwe