POLSKI ZWIĄZEK SZACHOWY

00-514 Warszawa, ul. Marszałkowska 84/92

tel. 22 841 41 92 www.pzszach.pl biuro@pzszach.pl
nr rej. Klubu
DEKLARACJA WYSTĄPIENIA KLUBU w CR PZSzach
Z GRONA CZŁONKÓW PZSZACH
-

1. Nazwa klubu (pełna): ..................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................

2. Nazwa klubu (skrócona): .........................................................................................................................................................................................

3. Adres: ........................................................................................................................................................................................................................................

4. Rodzaj członkostwa: zwyczajny – wspierający – UKS zwyczajny – UKS wspierający

(zakreślić właściwą opcję)

5. Telefon kontaktowy: .....................................................................................................................................................................................................

6. Adres e-mail: ......................................................................................................................................................................................................................

OŚWIADCZENIE WŁADZ KLUBU

Oświadczamy, że Klub zgodnie ze swoim statutem podjął decyzję

o wystąpieniu z grona członków Polskiego Związku Szachowego.

Krótkie wyjaśnienie/uzasadnienie decyzji: .........................................................................................................................................................

Wypełnia klub

........................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i czytelne podpisy osób statutowo upoważnionych do reprezentowania Klubu

WYKREŚLENIE Z LISTY CZŁONKÓW PZSZACH

Wypełnia związek
szachowy

………………………………………………………………………
Data i podpis osoby upoważnionej w PZSzach