1.

Identyfikator podatkowy NIP

……….……………………………………………..
Załącznik Nr 2 do wniosku o ulgę w spłacie zobowiązań podatkowych
2. Nr Regon

………………………………………………………

OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM

OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
/ OSOBY PRAWNEJ / JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ NIEMAJĄCEJ OSOBOWOŚCI
PRAWNEJ

Oświadczenie jest składane w związku ze złożonym wnioskiem o udzielenie ulgi w spłacie zobowiązań

A. ORGAN PODATKOWY
4. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowane jest oświadczenie

B. DANE PODATNIKA
B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE
5. Nazwa/Firma

6. Podstawowy rodzaj działalności

B.2. ADRES SIEDZIBY

9. Kraj 10. Województwo 11. Powiat

12. Gmina 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu

16. Miejscowość 17. Kod pocztowy 18. Poczta

19.Telefon 20. Adres e-mailowy

B.3. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO REPREZENTACJI

WNIOSKODAWCY
(należy dołączyć pełnomocnictwo szczególne dla wskazanej osoby lub aktualny wydruk z KRS )
20. Imię i nazwisko

C. LICZBA ZATRUDNIONYCH OSÓB

21. Liczba zatrudnionych osób (na dzień złożenia oświadczenia)

D. SYTUACJA MATERIALNA WNIOSKODAWCY

D.1. ŹRÓDŁO I WYSOKOŚĆ OSIĄGANYCH DOCHODÓW PRZEZ WNIOSKODAWCĘ
Rodzaj Wysokość osiąganych dochodów netto (miesięcznie)
a) z działalności gospodarczej .

Strona 1/4
€
 b) z działalności rolniczej
i pozarolniczej
c) inne
(np. udziały w innych spółkach
kapitałowych, zysk z lokat, obligacji
i innych papierów wartościowych, dotacje
itp.)
D.2. POSIADANY MAJĄTEK NIERUCHOMY

Rodzaj Miejsce położenia Powierzch Nr księgi Szacunkowa Obciążenia hipoteczne

wieczystej (wskazać na rzecz jakiego
nieruchomości nia (możliwość wartość
sprawdzenia nr księgi
przez urząd w EUKW)
wierzyciela i w jakiej wysokości)

D.3. POSIADANY MAJĄTEK RUCHOMY

D.3.1 ŚRODKI TRANSPORTU LĄDOWEGO

Wartość szacunkowa Wartość obciążenia

samochody ciężarowe (marka, model, typ, nr

rej., rok produkcji)

samochody osobowe (marka, model, typ, nr

rej., rok produkcji pojazdu)

inne np. przyczepy, autobusy itp. (marka,

model, typ, nr rej., rok produkcji)

D.3.2 ŚRODKI TRANSPORTU WODNEGO

Wartość szacunkowa Wartość obciążenia

Podać rodzaj np. statki pasażerskie,

gazowce/tankowce inne np. łodzie, kutry,
kajaki itp. (marka, model, nr rej./znak

Strona 2/4
€
 rozpoznawczy, nr kadłuba, rok produkcji)

D.3.3 ŚRODKI TRANSPORTU POWIETRZNEGO

Wartość szacunkowa Wartość obciążenia

statki powietrzne np. samoloty, śmigłowce

inne statki powietrzne (marka, model, nr
rej./znak rozpoznawczy, nr fabryczny, rok
produkcji)

D.4. INNE SKŁADNIKI MAJĄTKU

SKŁADNIK WARTOŚĆ I OPIS SKŁADNIK WARTOŚĆ I OPIS

Gotówka Udziały w spółkach

Środki zgromadzone na Akcje

rachunkach bankowych

Lokaty Obligacje

Papiery dłużne Certyfikaty i jednostki

inwestycyjne
Polisy ubezpieczeniowe Inne (maszyny, urządzenia
itp.) powyżej 12.500 zł

D.5. OBCIĄŻENIA I ZOBOWIĄZANIA KREDYTOWE

Kredyty Długoterminowe Krótkoterminowe

(powyżej 12 miesięcy) (do 12 miesięcy)

Wysokość miesięcznej raty

Wysokość miesięcznej raty

Wysokość miesięcznej raty

D.6. INNE ZOBOWIĄZANIA (posiadane zobowiązania i zaległości względem innych instytucji np. ZUS, UM, UG, UCS itp.)

Nazwa wierzyciela Tytuł zaległości Sposób regulowania

Strona 3/4
€
 D.7. PRZYSŁUGUJĄCE WIERZYTELNOŚCI

ZOBOWIĄZANY (nazwa Kwota wierzytelności Tytuł, z którego Podejmowane działania

lub imię i nazwisko oraz przysługuje wierzytelność mające na celu
dokładny adres) (faktury, umowy, odzyskanie wierzytelności
kontrakty, zlecenia itp.)- (ponaglenia, wnioski do
powyżej 150 dni sądu itp.)

E. INNE INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Udzielone pożyczki (komu, w jakiej

wysokości, terminy spłaty)Inne
informacje nie ujęte w poprzednich
rubrykach
Inne informacje nie ujęte w
poprzednich rubrykach i nie objęte
wnioskiem

F. PODPIS WNIOSKODAWCY / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ (w przypadku osób prawnych –

zgodnie z KRS)
25.. Data 26,. Podpis

Strona 4/4
€