1. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL wnioskodawcy 3. Nr BA 4.

Nr sprawy
……………………………………………………………………….
2. Identyfikator podatkowy NIP/numer PESEL małżonka
(dotyczy małżonków będących jedną stroną postępowania)

……………………………………………………………………….

WNIOSEK O ULGĘ W SPŁACIE ZOBOWIĄZAŃ PODATKOWYCH

Podstawa prawna:
1. Art. 67a ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz.201 z późn. zm.),
2. Art. 67a i art.67b ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (t.j. Dz. U. z 2017 r. poz. 201 z późn. zm.) - dla
przedsiębiorców,
3. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1808 z późn.
zm.).

A. ORGAN PODATKOWY
5. Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek

B. WNIOSKODAWCA (właściwe zakreślić)

6.□ osoba fizyczna 9. □ małżonkowie

7.□ osoba prawna 10. □jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej
8.□ następca prawny 11.□ osoba trzecia

C. DANE WNIOSKODAWCY
C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE(właściwe zakreślić)
12.□ podatnik 13.□ płatnik 14. □ inkasent
15. Nazwisko 16. Pierwsze imię

17. Nazwa firmy

18. Data urodzenia (dzień – miesiąc – rok) 19. Numer REGON 20.Telefon kontaktowy

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA / SIEDZIBY

21. Kraj 22. Województwo 23. Powiat

24. Gmina 25. Ulica 26. Nr domu 27. Nr lokalu

28. Miejscowość 29. Kod pocztowy 30. Poczta

C.3. DANE WSPÓŁMAŁŻONKA ( wypełnić jedynie w sytuacji zaznaczenia w części B pkt 9)

31. Nazwisko 32. Pierwsze imię

33. Nazwa firmy

34. Data urodzenia ( dzień – miesiąc – rok ) 35. Numer REGON 36.Telefon kontaktowy

C.4. ADRES ZAMIESZKANIA WSPÓŁMAŁŻONKA

37. Kraj 38. Województwo 39. Powiat

40. Gmina 41. Ulica 42. Nr domu 43. Nr lokalu

44. Miejscowość 45. Kod pocztowy 46. Poczta

Strona 1/4
€
 D. WNIOSEK

Zwracam się z prośbą o przyznanie ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych w formie

(właściwe zaznaczyć):
1. □ odroczenia terminu płatności podatku,
2. □ odroczenia zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę lub odsetek od
nieuregulowanych w terminie zaliczek na podatek,
3. □ rozłożenia zapłaty podatku na raty,
4. □ rozłożenia na raty zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę lub
odsetek od nieuregulowanych w terminie zaliczek na podatek,
5. □ umorzenia zaległości podatkowej,
6. □ umorzenia odsetek za zwłokę,
7. □ umorzenia opłaty prolongacyjnej,
8. □ zmiany decyzji (w zakresie pkt 1-4) nr ………………. z dnia ……. w całości /
w części ………………………………………………………………………………………………

 rodzaj należności
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
 za okres/y
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
 w przypadku wniosku o odroczenie wskazać proponowany termin zapłaty
…………………………………………………………………………………………………………………………..
 w przypadku wniosku o raty podać proponowaną ilość i/lub wysokość rat oraz terminy
płatności
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Strona 2/4
€
 E. UZASADNIENIE WNIOSKU*
Opisać okoliczności i przesłanki przemawiające za przyznaniem ulgi w spłacie zobowiązań podatkowych; przyczyna niezapłacenia w
terminie zobowiązania objętego wnioskiem, uzasadnienie istnienie ważnego interesu podatnika lub interesu publicznego, wskazanie źródeł
pokrycia dla płaconych rat lub odroczenia

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

…………………………………………..……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

* W przypadku braku miejsca dołączyć załącznik

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS WNIOSKODAWCY/ OSOBY REPREZENTUJACEJ
WNIOSKODAWCĘ (w przypadku osoby prawnej zgodnie z KRS)
47. Data 48. Podpis wnioskodawcy

49. Imię i nazwisko oraz podpis pełnomocnika 50. Podpis pełnomocnika

G. INFORMACJE UŁATWIAJĄCE KONTAKT Z WNIOSKODAWCĄ

51. Adres e-mail

Strona 3/4
€
 H. ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku należy załączyć:
OSOBY FIZYCZNE NIEPROWADZĄCE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
 dokumenty potwierdzające uzasadnienie wniosku (kserokopie)
 oświadczenie o stanie majątkowym
 pełnomocnictwo szczególne (wraz z dowodem uiszczenia opłaty), o ile w sprawie ustanowiono pełnomocnika

OSOBY FIZYCZNE PROWADZĄCE DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ

 dokumenty potwierdzające uzasadnienie wniosku (kserokopie)
 potwierdzenie dochodów wnioskodawcy - dokument potwierdzający wysokość przychodów, kosztów,
dochodów lub strat ( wydruk za ostatni okres rozliczeniowy), a w przypadku braku takiego dokumentu
oświadczenie o wysokości przychodów, kosztów, dochodów lub strat
 sprawozdanie finansowe za 3 ostatnie lata podatkowe sporządzone zgodnie z przepisami Ustawy o
rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2016 poz. 1047 z późn.zm.) – jeżeli wnioskodawca jest obowiązany do
prowadzenia ksiąg rachunkowych i nie złożył sprawozdań w urzędzie do którego składany jest wniosek o ulgę
w spłacie,
 oświadczenie o stanie majątkowym,
 zaświadczenia o pomocy de minimis, jaką otrzymano w roku, w którym wnioskodawca ubiega się o pomoc,
oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat, albo oświadczenia o wielkości pomocy de minimis otrzymanej w tym
okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie;
 formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de minimis lub
pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
 pełnomocnictwo szczególne (wraz z dowodem uiszczenia opłaty), o ile w sprawie ustanowiono pełnomocnika.

OSOBY PRAWNE i JEDNOSTKI ORGANIZACYJNE NIEPOSIADAJĄCE OSOBOWOŚCI PRAWNEJ

 dokumenty potwierdzające uzasadnienie wniosku
 aktualny bilans, rachunek zysków i strat oraz informacja o przepływie środków pieniężnych – jeżeli
wnioskodawca obowiązany jest do prowadzenia ksiąg rachunkowych w innych przypadkach dokument
potwierdzający dochody wnioskodawcy - dokument potwierdzający wysokość przychodów, kosztów,
dochodów lub strat (wydruk za ostatni okres rozliczeniowy),
 oświadczenie majątkowe - załącznik nr 2 do wniosku o ulgę w spłacie zobowiązań podatkowych
 Oświadczenie podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą ubiegającego się o udzielenie pomocy
publicznej - załącznik nr 3 do wniosku o ulgę w spłacie zobowiązań podatkowych
 sprawozdanie finansowe za 3 ostatnie lata obrotowe sporządzone zgodnie z przepisami Ustawy o
rachunkowości (t.j. Dz.U. z 2016 poz. 1047 z późn.zm.), jeżeli wnioskodawca nie złożył sprawozdań w
urzędzie do którego składany jest wniosek o ulgę w spłacie:
 pełnomocnictwo szczególne (wraz z dowodem uiszczenia opłaty), o ile w sprawie ustanowiono pełnomocnika

Strona 4/4
€