UNIVERSIDAD NACIONAL ECOLOGICA

CARRERA DE FISIOTERAPIA Y PSICOMOTRICIDAD

HISTORIA CLINICA

1.ANAMNESIS

1.1 FILIACIÓN

NOMBRE Y APELLIDO: ………………………………………………………………………..

EDAD……………SEXO M ( ) F ( ) ESTADO CIVIL:……………………………………….

PROFESION Y/O OCUPACIÓN: ……………………………………………………………..

DOMICILIO: ……………………………………………………………………………………..

PROCEDENCIA: ………………………………………………………………………………..

TELEFONO: ……………………………………FECHA: …………………………………….

1.2 MOTIVO DE CONSULTA

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..

1.3 ENFERMEDAD ACTUAL

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

1.4 ANTECEDENTES

ANTECEDENTES FAMILIARES:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES:

PATOLOGICOS:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

NO PATOLOGICOS:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

1.5 HABITOS (ALIMENTACION E HIGIENE)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2 EXAMEN FISICO GENERAL

2.1 SIGNOS VITALES

PULSO:……………… P.A:………………… F.C:…………………

2.2 EXAMEN FISICO

TALLA………………. PESO…………………..

ESTADO GENERAL: BUENO ( ) REGULAR ( ) MALO ( )

TOPOLOGIA FISICA: ASTENICO ( ) PICNICO ( ) ATLETICO ( )

3 SEGMENTO AFECTADO (ANATOMOPATOLOGIA)

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

3.1 TIEMPO DE EVOLUCION

AGUDO ( ) CRONICO ( )
3.2 ETIOLOGIA

PSICOSOMATICO ( ) VASCULAR ( ) TRAUMATICO ( ) DESCONOCIDO ( )

3.3 GRADO DE DEPENDENCIA

 DEPENDENCIA TOTAL ( )
 SEMIINDEPENDIENTE ( )
 INDEPENDIENTE ( )

4. EVALUACION DEL TONO MUSCULAR

HIPERTONIA ( ) HIPOTONIA ( ) NORMOTONIA ( )

5. EXAMEN ARTICULAR

5.1 COLUMNA VERTEBRAL

FLEXION………………………………………………………………………………………….

EXTENCIÓN……………………………………………………………………………………..

ROTACIÓN……………………………………………………………………………………….

LATERALIDAD…………………………………………………………………………………..

5.2 MIEMBRO SUPERIOR

ARTICULACION ESCAPULO HUMERAL

MOVIMIENTO LADO DERECHO LADO IZQUIERDO Hallazgos

FLEXION 0º-180º 0º-180º
EXTENCION 0º-45º 0º-45º
ABDUCCION 0º-180º 0º-180º
ADUCCION 180º-0 180º-0
ROT INTERNA 0º-90º 0º-90º
ROT EXTERNA 0º-90º 0º-90º

ARTICULACION HUMEROCUBITAL

MOVIMIENTO LADO DERECHO LADO IZQUIERDO Hallazgos

FLEXION 0º-135º 0º-135º
EXTENCION 135º-0º 135º-0º

ARTCULACION RADIO CARPIANA

MOVIMIENTO LADO DERECHO LADO IZQUIERDO Hallazgos

FLEXION 0º-85º 0º-85º
EXTENCION 0º-85º 0º-85º
DESV. RADIAL 0º-25 0º-25
DESV. CUBITAL 0º-45º 0º-45º

5.3 MIEMBRO INFERIOR

ARTICULACION DE CADERA

MOVIMIENTO LADO DERECHO LADO IZQUIERDO Hallazgos

FLEXION 0º-140º 0º-140º
EXTENCION 0º-15º 0º-15º
ABDUCCION 0º-45º 0º-45º
ADUCCION 45º-0º 45º-0º
ROTACION INTERNA 0º-45º 0º-45º
ROTACION 0º-45º 0º-45º
EXTERNA

ARTICULACION FEMORO TIBIAL

MOVIMIENTO LADO DERECHO LADO IZQUIERDO Hallazgos

FLEXION 0º-135º 0º-135º
EXTENCION 135º-0º 135º-0º

ARTICULACION TIBIO TARSIANA

MOVIMIENTO LADO DERECHO LADO IZQUIERDO Hallazgos

DORSIFLEXION 0º-30º 0º-30º
FLEXION PLANTAR 0º-45º 0º-45º
INVERSION 0º-45º 0º-45º
EVERSION 0º-30º 0º-30º

Observaciones:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

6. EXAMEN MUSCULAR (ESCALA DE DANIELS CALIFICACION DE 0-5)

MOVIMIENTOS
0 1 2 3 4 5 Hallazgos
DE HOMBRO
FLEXION
EXTENCION
ABDUCCION
ADUCCION
ROT INT
ROT EXT

MOVIMIENTOS
0 1 2 3 4 5 Hallazgos
DE CODO
FLEXION
EXTENCION

MOVIMIENTOS DE
0 1 2 3 4 5 Hallazgos
MUÑECA
FLEXION
EXTENCION
DESV. CUBITAL
DESV. RADIAL

MOV. DE
0 1 2 3 4 5 Hallazgos
CADERA
FLEXION
EXTENCION
ABDUCCION
ADUCCION
ROT. INTERNA
ROT. EXTERNA

MOV. DE
0 1 2 3 4 5 Hallazgos
RODILLA
FLEXION
EXTENCION

MOV. DE TOBILLO 0 1 2 3 4 5 Hallazgos

DORSI FLEXION
FLEXION PLANTAR
INVERSION
EVERSION

Observaciones:
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
9. DIAGNOSTICO MEDICO
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
10. DIAGNOSTICO FISIOKINESICO
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
11. TRATAMIENTO
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
12. PRONOSTICO
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………...