Mẫu CT01 ban hành

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM theo TT số /2021/TT-BCA
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ngày 15/5/2021

TỜ KHAI THAY ĐỔI THÔNG TIN CƯ TRÚ

Kính gửi: Công an Phường Mỹ Đình II- Q. Nam Từ liêm- TP Hà Nội.

1. Họ, chữ đệm và tên:..............................................................................................................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh:…………..…/…………..…./ …………....……..….. 3. Giới tính:....................................................................................................................

4. Số định danh cá nhân/CMND:

5. Số điện thoại liên hệ:.................................................................………….6. Email:...........................................................................

7. Nơi thường trú:.......................................................................................................................................................................................................
8. Nơi tạm trú:.................................................................................................................................................................................................................
9. Nơi ở hiện tại: Phòng………….Đơn nguyên 1-2 Khu nhà ở sinh viên Mỹ Đình II -
P. Mỹ Đình II - Q. Nam Từ Liêm - TP Hà Nội.
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc: sinh viên trường………………………………………………………………..
11. Họ, chữ đệm và tên chủ hộ:......................................12. Quan hệ với chủ hộ:
…………….

13. Số định danh cá nhân/CMND của chủ hộ:

14. Nội dung đề nghị: xin tạm trú trong thười gian học tập tại trường.
15. Những thành viên trong hộ gia đình cùng thay đổi:
Ngày, Số định
Giớ Quan hệ Quan hệ
T Họ, chữ đệm tháng, danh cá
i Nghề nghiệp, nơi làm việc với người với
T và tên năm nhân/CMN
tính có thay đổi chủ hộ
sinh D

…..,ngày…....tháng....năm… …..,ngày…..tháng....năm… …..,ngày…...tháng...năm… …..,ngày....tháng...năm…

…. Ý KIẾN CỦA CHỦ SỞ HỮU Ý KIẾN CỦA CHA, MẸ NGƯỜI KÊ KHAI
Ý KIẾN CỦA CHỦ HỘ HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN HOẶC NGƯỜI GIÁM HỘ (Ký, ghi rõ họ tên)
(Ghi rõ nội dung vàký, ghi rõ họ tên) CHỖ Ở HỢP PHÁP (Ký, ghi rõ họ tên)
(Ký, ghi rõ họ tên)

HƯỚNG DẪN:
- Sinh viên khai các much số:1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
- Ký, ghi rõ họ tên vào mục: NGƯỜI KÊ KHAI