‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التربية الوطنية‬

‫السنة الدراسية ‪2019/2020:‬‬ ‫مديرية التربية لوالية عين الدفلى‬
‫ثانوية نوري مبارك‬
‫برج األمير خالد‬

‫تقريـر عن حالــــة الغــــــش‬

‫معلومات خاصة بالمترشح‬

‫اإلزدياد ‪........................................ :‬‬ ‫تاريخ ومكان‬ ‫‪.................................................... :‬‬ ‫اللقب و اإلسم‬

‫الغش ‪:‬‬ ‫معلومات عن حالة‬

‫‪............................................................ :‬‬ ‫الشعبة‬ ‫‪........................................:‬‬ ‫القاعة‬

‫‪.......................................................... :‬‬ ‫التوقيت‬ ‫‪..........................................:‬‬ ‫المادة‬

‫اإلمضاء‬ ‫الحراس ‪ :‬اإلسم و اللقب‬

‫‪................................‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪................................‬‬ ‫‪.....................................‬‬ ‫‪-2‬‬

‫إثبات حالة الغش ‪:‬‬

‫‪...........................................................................................................................................:‬‬ ‫تقرير الحراس‬

‫‪..................................................................................................................................................................‬‬

‫‪.................................................................................................................................... :‬‬ ‫اإلجراءات المتخذة‬

‫الغش ‪:‬‬ ‫الوثائق‪/ +‬الوسائل الثبوتية لحالة‬

‫‪................................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................................................................................................................................................‬‬

‫‪................................... :‬‬ ‫حرر في‬

‫المـــــــديــر‬