Predmet: Interna medicina IV godine

studijskog programa opšte medicine

Predavač: Prof. dr Srbislava Milinić

(srbislava.milinic@med.pr.ac.rs)

Predavanje: Bolesti jetre (jetra i

hepatitisi)

1
JETRA

2
 Jetra je najveći parenhimski organ u ljudskom telu,težina u
normalne odrasle osobe 12oo-15oo gr. i čini 1/50 celokupne
telesne mase odnosno 2,5%. Pri rodjenju deteta ona je
relativno veća i iznosi 1/18 telesne mase odnosno 5%. Ovo
se naročito odnosi na levi režanj koji se pri rodjenju deteta
može čak i opipati izbočen u epigastrijumu. Gornja granica je
u visini šestog rebra a donja desni rebarni luk. Meri se UZ i
na osnovu perkusije i palpacije.
Morfološki postoje: Prednja strana (facies anterior) koju
lig. Falciforme hepatis deli na desni i levi lobus. Zadnja
strana (facies posterior) koju čini lobus caudatus koji se
nalazi uz donju šuplju venu u koju direktno drenira svu krv.
Donju stranu (facies inferior) čini lobus quadratus i nalazi se
izmedju lig.tersa i ž. kesice.

3
Krvni sistem jetre čine dva aferentna krvna suda (sistema),
v.portae i hepatička arterija i eferentni krvotok hepatičke
vene. Vena portae nastaje iz 3 krvna sudsplahničnog
sistema slezinske vene i gornje i donje mezenterične
vene.Ona se u hilusu grana na desnu i levu venu portae.
Hepatička artetija je jednostavan primarno nutritivan krvi sud
donosi arterijsu krv zasićenu kisonikom. Hepatičke vene
predstavljaju eferentni drenažni sistem jetre, počinje v.
centralis u svakom lobulusu i prazni se u donju šuplju venu

4
Jetra ima najveću metaboličku funkciju u organizmu,pa se
naziva centralna laboratorija.Za obavljanje funkcije u jetri se
nalazi nekoliko tkivnih sistema:
Parenhimske ćelije ,hepatociti koji čine oko 80% svih
ćelija jetre
Žučni duktusi
Krvi i limfni sudovi
Retikuloendotelski odbrambeni sistem(RES)
Vezivno tkivo jetre
Globalno uzevši postoje četiri glavne funkcije jetre:
Funkcija deponovanja i aktivacije u metabolizmu ugljenih
hidrata i masti(glikogeneza,glikoliza,glikoneogeneza).
Funkcija metabolizma azotnih materija i sinteza proteina
Funkcija biotransformacije i ekskrecije metaboličkih
produkata i stranih supstanci(funkcija detoksikacije)
Funkcija stvaranja žuči holerazna funkcija.
5
Dijagnostika oboljenja jetre
KLINIČKI PREGLED.Anamneza i fizičke metode pregleda
su od neprocenjivog značaja za uvod u dijagnostički
postupak.Dispepsija,zamor gubitak telesne mase i
apetita ,promene raspoloženja i ponašanja su simptomi koji
govore o poodmaklom oštećenju funkcije jetre.Početni
simptomi su nekarakteristični.
Alkoholizam,kontakt sa obolelim od hepatitisa,uživanje
droge,upotreba lekova su važan anamnestički podatak za
dalji dijagnostički postupak.Ako se vide promene na kozi i
sluzokožama tj. ako postoje tzv. palmarni
eritem,žutica,spajder-nevusi,ascites,hemoragijske
manifestacije na koži,parotidno bubrenje,treba se usmeriti na
dalja ispitivanja insuficijencije jetre a navedene promene
predstavljaju tzv. spoljne znake insuficijencije jetre.
6
Testovi koji odrazavaju hepatocelularno oštećenje
Asparat i alanin aminotransferaza-AST i ALT(Serumska
glutamatoksalatna i glutamatpiruvična transaminaza)-SGOT i
SGPT
Glutation-S-transferaza
Laktat dehidrogenaza(LDH)
(Sledeći enzimi se verovatno oslobadjaju iz oštećenih
hepatocita)
Izocitrat dehidrogenaza
FruktozaI-6 aldolaza
Glutamat-dehidrogenaza(GLDH)
Sorbitol
Malat
Guanaza
Beta-glukuronidaza
7
Ksantin-oksidaza i dr.
Testovi koji prikazuju preuzimanje,konjugaciju i
ekskreciju anjonskihjedinjenja
Ukupni bilirubin u serumu(direktni i indirektni)
Bilirubin u urinu i urobilinogen
Žučne kiseline

8
Testovi koji ukazuju na postojanje prepreke protoku žuči

Alkalna fodsfataza(AP)
Gama-glutamil-transferaza(GAMA GT)
5-nukleotidaza
Leucin-aminopeptidaza(LAP

9
Testovi sintetske funcije jetre
Albumini seruma
Prealbumin
Holinesteraza
Serumski proteini-elektroforeza
Protrombinsko i parcijalno tromboplastinsko vreme
Leucin-holesterol acil-transferaza

10
Testovi koji ukazuju na povećano stvaranje kolagena u jetr

Prokolagen peptid

11
Od ovih navdenih testova minimalni laboratorijski program
čine:
BILIRUBIN
TRANSAMINAZE
ALKALNA FOSFATAZA
GAMA-GLUTAMIL-TRANSFERAZA
ALBUMIN
PROTROMBINSKO I PARCIJALNO TROMBOPLASTISKO
VREME

12
OSTALI VAŽNIJI TESTOVI KOJI SE NE ODNOSE NA
PROCENU FUNKCIJE JETRE
 

1.Alfa-fetoprotein(fetalni antigen,osetljiv marker karcinoma

jetre)-AFP
2.Serološki markeri virusnih hepatitisa(antigeni i antitela za
A,B,C,D,E ,F viruse)
3.Cirkulišuća autoimuna antitela(sumnja na autoimuni
hepatitis)
-antinukleusna antitela(ANA)
-antitela protiv glatke muskulature(AGM) i dr.
4.Bakar u serumu i urinu(Wilsonova bolest)
5.Alfa1-antitripsin(sumnja na cirozu sa deficitom alfa1-
antitripsinom.
6.Serumsko gvoždje,saturacija transferina
gvoždjem(hemohromatoza) 13
NAJVAŽNIJI DIJAGNOSTIČKI POSTUPCI

1.SLEOPA ILI CILJANA BIOPSIJA JETRE

2.EHOTOMOGRAFIJA ABDOMENA(JETRE)

3.EZOFAGOGASTROSKOPIJA

14
DIJAGNOSTIČKE METODE KOJE SE KORISTE U
POSEBNIM SLUČAJEVIMA

1.Peritoneoskopija(laparoskopija) sa ciljanom biopsijom

2.Kompjuterizovana aksijalna tomografija(skener)
3.Nuklearna magnetna rezonanca(celijakografija)
5.Pimena radioaktivnih izotopa (scintigrafija,
bilioscintigrafija,hepatička radionuklidna angiografija)
6.Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija(ERCP)
7.Perkutana transhepatička holangiografija(PTC

15
INSUFICIJENCIJA JETRE
Insuficijencija jetre može biti akutna i hronična sa
povremenim akutizacijama.Kod hroničnih bolesti jetre
insuficijencija je obično reverzibilna,osim kod dugotrajne-
hronične holestaze(primarna bilijarna ciroza,ekstrahepatična
bilijarna opstrukcija).Insuficijencija može nastatiu sklopu
čitavog niza bolesti jetre:,toksično i alkoholno oštećenje
jetre,ciroza jetre bilo koje etiologoije , hronični virusni
hepatitis

16
KLINIČKI ZNACI INSUFICIJENCIJE JETRE:

1.Groznica,opšta slabost,zamaranje,mršavljenje
2.Žutica
3.Promene na koži i sluznicama,endokrini poremećaji
4.Ascites
5.Poremećaji koagulacije-krvarenje
6.Portokavna encefalopatija
7.Cirkulatorne promene sa portnom hipertenzijom ili bez nje

17
Akutna infuficijencija jetre(AIJ) je kompleksan sindrom u kome
oštećenje jetre i insuficijencija njenih funkcija sa progresivnom
encefalopatijom nastaje kod predhodno zdrave jetre.
Anamneza Akutna Hronična
Uhranjenost Kratka Duga
Jetra Dobra Loša
Slezina Mala Obično uvećana
Spider naevusi Nepalpabilna Ima
Encefalopatija Nema Kasnije
Žutica Rano Kasnije
Asites Rano Postoji kasnije
Retko
Tabela:Kliničke razlike izmedju akutne i hronične insuficijencije
jetre 18
Fulminantna insuficijencija jetre (FIJ) je veoma teška AIJ
koja razvija encefalopatiju u toku 8 nedelja od početka
bolesti.
Razlikuje se prava FIJ , tok kraći od dve nedelje,
i subfulminantna (tok 2-8 nedelja od početka simptoma).

19
Najčešći uzroci FIJ su :
1.Virusni hepatitisi-A( retko),B,D(koinfekcija, superinfekcija),
E(retko),Herpes i citomegalovirus(retko).
2.Lekovi-Paracetamol(toksično dejstvo),Izoniazid, halotan
(idiosinkrazija)
3.Trovanja-Organski rastvarači,Pesticidi,Amanita(gljiva),
4.Ishemički hepatitis
5.Opstrukcija hepatičkih vena-Bud-Chiarijev sindrom,
Venookluzivna bolest jetre
6.Wilsonova bolest
7.Mikrolezikularna steatoza jetre-Akutna masna jetra u trudnoći,
Rezov sindrom, Lekovima izazvana(tetraciklini,
8.Hipertermija,
9.Eklampsija,
10.Masivna maligna infiltracija jetre,
11.Akutni alkoholni hepatitis
20
Ispitivanja:Neophodno je pratiti aktivnost serumskih
transaminaza,ukupni i konjugovani bilirubin,faktori
koagulacije,proteini,elektroforeza proteina i plazme,
Od radiloških ispitivanja rendgengrafija grudnog koša,
Ultrazvučni pregled jetre,slezine i pankreasa;Doppler
hepatičkih vena ukoliko je suspektan Budd-Chiarijev
sindrom,
Hemokulture čak i kod afebrilnih bolesnika,
Elektroensefalogram,kraijalni CT- nisu neophodni,

21
Lečenje:Lečenje u odelenjima za intezivnu negu,
Kontinuirano praćenje hemodinamskih parametara,diureze
temperature.Pratiti pokazateljevodeoelektrolitnog i
acidobaznog statusa,glikemiju,sadržaj ayotnih
materija,koagulogram,kompletnu krvnu sliku-jedanput
dnevno,poželjno i dvaput dnevno.
Lečenje encefalopatije
Krvarenje
Transplatacija jetre

22
PORTOKAVNA ENCEFALOPATIJA I KOMA JETRE
(Encephalopathia portocavalis)
 
Portokavna (portosisatemska,hepatička)
encefalopatija(PKE) jeste fumkcionalni,potencijalno
reverzibilni poremećaj CNS-a,koji podrazumeva čitav niz
neuripsihičkih ispada uslovljenih odmaklim oboljenjem
jetre.Učestalost iznosi5o_7o% svih dekompenzovanih
ciroza jetre i najčešće se javlja u latentnoj blago formi.

23
Akutna forma PKE nastaje naglo i posledica je akutne IJ ,a
najčešće je provociraju odredjeni faktori:
-Krvarenje iz digestivnog trakra
-Hidroelektrolitski dizbalans
-Infekcije
-Unos sedativa
-Azotemija,povećan unos proteina i loša funkcija bubrega

24
KOMA JETRE(Coma hepaticum)
 
Koma jetre (KJ) najteži je IV stepen PKE sa potpunim
gubitkom svesti,nereagovanjem i na najjače draži;zenice su
dilatirane i bez refleksa.Ulazak u komu je nagao , ili češće
postepen.U zavisnosti od stepena IJ je i prignoza
bolesnika,jer sa pogoršanje funkcije jetre raste i stepen
oštećenja moždanih funkcija.

25
HIPERBILIRUBINEMIJA ŽUTICA I HOLESTAZA

Hiperbilirubinemija označava povećanje nivoa bilirubuna u

serumu,bez obzira na to da li je ili nije klinički uočljiva.Žutica
je uočljiva pri kliničkom pregledu kada je bilirubin u serumu
viši od 50mikromol/l.Holestaza podrazumeva redukciju toka
žuči.Holestazu uvek prati hiperbilirubinemija,a može biti
izolovana hiperbilirubunemija bez holestaze.

26
Tip žutice Česti Redji Retki
Prehepatička Neonatalna Hemoliza Crigler-Najjarov
Gilbertov sindrom sindrom
Hepatička  Virusni hepatitis Lekovi Budd-Chiarijev
Ciroza jetre Leptospiroza sindrom
Alkoholni hepatitis Apsces jetre Srčana
Metastaze u jetri insuficijencija
Primarna bilijarna Trudnođa
ciroza Benigna rekurentna
holestaza
Posle operacije na
srcu
Wilsonova bolest
M.Hodgkin
Dubin-Jonsonov i
Rotorov sindrom
Posthepatička Holedoholitijaza Holangiokarcinom Hronični pankreatitis
Karcinom Sklerozirajući Portna
pankreasa holangitis limfaadenopatija
Benigne strikture Bilijarna atrezija
Pankreatitis Cista holedohusa 27
ASCITES
 
Ascites označava nalaz tečnosti u trbušnoj duplji.Uzroci
ascitesa su mnogorojni,od oboljenja jetre najčešće su:
dekompenzovana ciroza jetre,akutni alkoholni hepatitis,
karcinom jetre;Redji uzroci su Budd-Chiarijev sindrom,
venookluzivna bolest jetre . I ostale bolesti jetre koje se
manifestuju popuštanjem funkcije jetre u većem stepenu
takodje stvaraju ascites.

28
HEPATORENALNI SINDROM
Smanjenje glomerulske filtracije,retencija natrijuma,
azotemija i oligurija su klasični znaci funkcionalne
insuficijencije bubrega ili tzv. hepatorenalnog sindroma(HRS)
u poodmaklom oboljenju jetre

29
AKUTNI VIRUSNI HEPATITIS
(HEPATITIS VIROSA ACUTA)
 

Akutni virusni hepatitis je akutno zapaljenje jetre praćeno

nekrozom hepatocita i inflamacijom portnih prostora i
parenhima..Ovu čestu infektivnu bolest može izazvat više od
15 virusa ,ali su medju njima najvažniji primarno hepatotropni
virusi:hepatitis A virus(HAV),hepatitis B virus(HBV),hepatitis
C virus(HCV),hepatitis D virus (HDV) i hepatitis E
virus(HEV),klinička slika,tok bolesi i prognoza imaju dosta
sličnosti,ali i značajnih razlika koje zavise od genetskih
karakteristika virusa i od imunološkog reagovanja domaćina.

30
primarno hepatotropni Virusi hepatitisa A,B,C,D,E
 

Sekundarno hepatotropni Herpes simplex

virus,Epstein-Barrov
virus,citomegalo
virus,varicella- zoster
virus,humani herpes virus-
6,adenovirusi,coxackie A iB
virui,ECHO virusi,morbilli
virus,rubella virus,ARBO
virusi,Marburg virus,Ebola
virus,Reovirus 3

31
 ETIOLOGIJA

1.Virus hepatitisa A (HAV) sferičnog je oblika ikosaedrične

strukture,veličine oko 27mikrom.Pripada familiji pikorna
virusa čiji je genom jednostruka RNK i sadrži četiri kapsidna
polipeptida obeležena od VP1 do VP4.Otporan je na
povišenu temperaturu i u kiseloj sredini,ali se virusna
aktivnost inaktiviše u kontaktu sa formaldehidom i pod
uticajem ultravioletnog zračenja.

32
2.Virus hepatitisa B(HBV) je najbolje proučen tip hepatotropnih
virusa.Pronašao ga je Blumberg 1965.godine i nazvao ga
Australija-antigen(današnji naziv je hepatitis B površinski-
surface antigen-HbsAg).Ovaj složeni virus je DNK strukture,iz
familije hepadna virusa i otporan je u spoljašnoj sredini.Na njega
su oseljivi samo čovek i šimpanza(viši primati),dok se druge
domaće i divlje životinje mogu inficirati drugim hepadna
virusima.
Serum koji sadrži HbsAg i HbeAg je veoma infektivan i ukazuje
na aktivu replikaciju virusa u jetri.

33
3.Virus hepatitisa C (HCV) otkrio je 1989 godine Qui-Lim
Choo sa saradnicima ,ali virus do sada nije viđen.Utvrđena je
njegova RNK struktura sa oko 94oo nukleotida i pripadnost
grupi pesti i flavi virusa.Titar cirkulišućih virusa u krvi je mali
jer se HCV slabo razmnožava.Detekcija antiHCV antitela u
serumu je potvrda HCV –infekcije,ali najsigurniji dokaz jeste
nalaz HCV-RNK primenom molekularne amplifikacije.Postoji
više genotipova C virusa koji su od značaja za tok i prognozu
hepatitisa,kao i odgovor na lečenje interferonom.

34
4.Virus hepatitisa D(delta) hepatitis (HDV) je nekompletan
RNK virus koji zahteva prisustvo HBV za replikaciju i
ekspresiju.HDV zavisi od HBV jer od njega pozajmljuje
HbsAg omotač u čijem je središtu HDVAg i HDV RNK-
genom,što znači da nema HDV-infekcije bez HBV-
infekcije.Ovaj virus je otkrio 1977 godine Rizzetto sa
saradnicima kod bolesnika sa hroničnim B-hepatitisom.HDV
je veličine 35 do 37 nm,dok je genom mali i sadrži 1700
nukleotida.

35
5.Virus hepatitisa E hepatitisa(HVE) pripada grupi alfa
virusa.Veličine je između 32i 34 nm a genom je RNK strukture
sa 76oo nukleotida.
Danas se govori i o postojanju šestog primarno
hepatotropnog virusa, i to hepatitis F (HFV),ali se o njemu
malo zna.

36
 EPIDEMIOLOGIJA

HEPATITIS A -virus prenosi se fekalno oralnim

putem,najčešće direktnim kontaktom i zaraženom hranom
ili vodom a infekcija se pojavljuje sporadično ili češće u
epidemijama među školskom decom,prenaseljenim
kolektivima i lošim higijenskim uslovima.Obolevaju mlade
osobe ali se bolest javlja i kod starijih.Izvor infekcije je uvek
čovek oboleo od akutnog A hepatitisa koji izlučuje virus
stolicom u drugoj polovini inkubacije i u prve dve nedelje
bolesti

37
HBV-infekcija se najčešće širi parenteralnim
putem:transfuzijama krvi i krvnih derivata,nepropisno
sterilisanim instrumentima ili penetracijom virusa kroz povrede
na koži.Hepatitis B-virus se prenosi i seksualnim putem i na taj
način se na zapadu inficira 5o do 6o% obolelih.Dokazan je
vertikalni put transmisije(sa majke na novorođenče),dok je
oralni put moguć,ali redak.Često je put prenosa nepoznat ali je
tu od značaja blizak kontakt u porodici HBV-pozitivnih osoba ili
kolektivu.Najčešće su ugroženi medicinski radnici(službenici
laboratorije,hirurgije,patologije), narkomani, hemofiličari ili
bolesnici na hemodijalizi.
HBV infekcija je široko rasprostranjena po čitavom
svetu,ali je najčešća u nerazvijenim zemljama Azije ili Afrike
gde je HbsAg pozitivan i do 10%opšte populacije.U našoj zemlji
učestalost se kreće između 1-2%.Izvor infekcije je čovek koji
ima akutnu,hroničnu HBV infekciju,ili je zdrav HBV vironoša.
38
HEPATITIS C-virus se prenosi parenteralnim putem kao i B-
virus,i to kontaminiranim instrumentima ali najčešće
transfuzijama krvi,zbog čega je poslednjih nekoliko godina
obavezno testiranje dobrovoljnih davaoca krvi na C-virus.U
oko 50% zaražene populacije način prenošenja nije poznat,ali
se u poslednje vreme sve više označava seksualni način
prenošenja.Rizične grupe su iste kao i u B-hepatitisu,dok je
prohuženost među stanovništvom nešto manja.

39
HDV-infekcija je moguća samo među HBV-pozitivnim
osobama što određuje i rizik za nastanak ove
infekcije.Paranteralni put prenosa je najčešči ali je i
seksualni kontakt od značaja.U svetu postoje endemska
područja HDV-infekcije,a to su naročito južna
Evropa(Italija).neki krajevi Afrike,sliv reke Amazona u
J.Americi i transmisija se ostvaruje ličnim kotaktom.
HEV-infekcija je najčešća u nerazvijenim zemljama,a
put prenosa je isti kao u HAV –infekciji.Često je pojava
bolesti eksplozivna i ima epidemijski karakter.

40
 PATOGENEZA

Posle duže ili kraće inkubacije hepatotropni virusi dolaze u

jetru i na različite načine oštećuju hepatocite.Osim jetre ,virusi
mogu u toku infekcije da oštećuju i neke druge sisteme i
organe,pre svega RES,CNS,krvne sudove ,srce.

41
Inkubacija u A-virusnom hepatitisu traje između 15 i 45
dana.Za to vreme virus se razmnožava i pokazuje direktan
patogen uticaj na jetru.Ati HAV IgM antitela se rano javljaju a
prisutna su oko tri meseca od nastanka infekcije.Anti HAV-
antitela klase IgG su dokaz preležane infekcije.Nema
unakrsnog imuniteta sa HBV-infekcijom,dok je imunitet posle
preležane bolesti trajan.

42
Virusni B-hepatitis ima dugu inubaciju koja iznosi između 50 i
180 dana.Oštećenje hepatocita nije direktno,već je posledica
reakcije citotoksičnih T-limfocita domaćina na ciljne antigene
čelijske membrane,i to najverovatnije HbcAg strukture.HBV
infekcija se završava eliminacijom virusa i ozdravljenjem u 90 do
95% bolesnika.Ako je imunološki odgovor slab,virus perzistira u
hepatocitu i nastaje hronična HBV –infekcija.HbsAg se otkriva
jedan do dva meseca posle infekcije a nestaje mesec do tri
meseca od početka bolesti.Pojava anti HbsAg antitela 2do 4
nedelje posle eliminacije HbsAg oznaka je stečenog imuniteta i
zaštite od ponovne infekcije.HbeAg i anti HBc antitela klase IgM
pojavljiju se rano u serumu bolesnika sa akutnim
hepatitisom,najčešće u toku drugog meseca od nastanka
infekcije.Krajem trećeg meseca od početka bolesti nestaje
HbeAg,dok su anti Hbe i anti HBC-antitela klase IgG oznaka
prošle akutne HBV-infekcije.Tumačenje kombinacija pojedinih
markera HBV-infekcije u serumu bolesnika ima
dijagnostički,prognostički ali i terapijski značaj. 43
 U virusnom C-hepatitisu inkubacija traje oko 50
dana.Infekcija virusom C-hepatitisa u 90% je asimptomatska
i u 5o do 6o% se razvija hronična bolest jetre.Inkubacija u
E/hepatitisu između 15 i 40 dana.Akutni Ai E-hepatitis imaju
sličan tok i prognozu.Anti HCV i HEV-antitela klase IgM
javljau se u akutnom hepatitisu,dok je klasa IgG oznaka
prošle infekcije.

44
HDV-infekcija se može pratiti pojavom antigena(HDAg) u tkivu i
HDV-RNK u serumu,ali u praksi najčešće anti HDV IgM-
antitelima.Patogeneza HDV-infekcije nije jasna ali autori ističu
značaj direktne citotoksičnosti virusa ili imunološke reakcije
domaćina.Infekcija sa HDV može biti istovremena sa
HBv(koinfekcija) ili može biti superinfekcija hroničnih HBV –
nosioca virusom delta-hepatitisa.

45
 KLINIČKA SLIKA

akutnog virusnog hepatitisa je vrlo slična bez obzira na

to koji je virus posredi.Svi bolesnici prolaze kroz tri
stadijuma bolesti.

46
1.Preikterusni stadijum obično traje dve nedelje i simptomi su
izražena malaksalost,gubitak apetita,muka,gađenje i često
povraćanje.Prate ga povišena temperatura i ređe tupi bolovi
ispod rebara.Objektivno se nalazi uvećana jetra(70%),ili ređe
uvećana slezina(3o%),dok je pojava osipa po koži i bolova u
malim zglobovima u B-hepatitisu posledica taloženja imunih
kompleksa(HbsAg i antiHBs-antitela)u različitim tkivima.

47
2.Ikterusni staijum žutica predstavlja najvažniji klinički znak ali
je različitog inteziteta..Mokraća je tamnija ,boje crnog piva,a
stolica može biti svetlija. Koža sklere su žuto prebojene slika
br.6.Ovaj period bolesti traje između 2i 4 nedelje a tegobe se
kod bolesnika postepeno povlače.

48
3. Stadijum rekonvalescencije bolesnici obično nemaju
tegoba,dok je ikterus iščezao.Stolica i mokraća se normalizuju a
laboratorijske analize su jedini dokaz bolesti koja se povlači.

49
Opisani klasični tok hepatitisa traje između jednog i šest
meseci,ali on može da bude i duži kod
trudnica ,rekonvalescenata od drugih bolesti,alkoholičara ili
imunodeficitnih bolesnika.Malnutricija i avitaminoza B i C mogu
otežati oporavak.
Supklinički oblik prolazi bez simptoma bolesti i slučajno se
dijagnostikuje serumskim određivanjem transaminaza ili virusnih
markera.Ovaj oblik se nalazi u 50% bolesnika sa AVH.
Anikterusni oblik ima posebnog značaja jer se bolest ne
prepoznaje zbog nedostatka ikterusa.Inficirane osobe su
rasadnik virusa i bolest može da uzme hroničan tok.
Holestazni oblik karakteriše izražen ikterus i uporan
svrab ali je prognoza najčešće dobra,iako je holetaza
dugotrajna.
Bifazni tok bolesti sa dvostrukim porastom transaminaza
i žutice javlja se u A,C ili D-hepatitisu.
50
Fulminantni oblik je redak i javlja se u 1do2% akutnih
hepatitisa.On nastaje zbog masivne nekroze hepatocita koju ne
prati brza regeneracija parenhima jetre.Češće se javlja kod B-
hepatitisa ili kada je on udružen sa D-hepatitisom.Brzo se razvija
akutna insuficijencija jetre sa hepatičkom encefalopatijom i smrt
nastaje u 85% bolesnika.

51
 DIJAGNOZA

Postavlja se na osnovu anamnestičkih

podataka,epidemiološke ankete ,kliničkog nalaza laboratorijskih
analiza od kojih su najvažniji biohemijski testovi i marker za
utvrđivanje antigena ili specifičnih antitela za pojedine viruse
hepatitisa.

52
Među laboratorijskim analizama najvažnije je određivanje visine
bilirubina i aktivnosti serumskih aminotransferaza čije su
vrednosti povećane za 10 do 20 puta(ALT više nego
AST).Njihov najveći skok se beleži u početku ikterusnog
stadijuma,dok normalizacija znači prestanak nekroze hepatocita.
U holestaznom hepatitisu raste aktivnost gama-GT i
alkalne fosfataze koje prati porast ukupnog bilirubina.U težim
formama hepatitisa nalazi se veći porast AST od ALT zbog
intezivne nekroze hepatocita.SE je najčešće normalna dok se u
krvnoj slici nalazi leukopenija sa limfocitozom.U početku bolesti
beleži se porast IgM a kasnije IgG imunoglobulina.Faktori
koagulacije su normalni,osim ako ne dođe do insuficijencije jetre
kada je njihov pad u korelaciji sa težinom akutnog hepatitisa.

53
Određivanje pojedinih virusnih antigena i antitela ima odlučujući
značaj za dijagnozu pojedinih hepatitisa.Tumačenje
markera:Hepatitis A;anti-HAV IgM antitela ukazuju na svežu
infekciju(traju oko 8 nedelja),anti-HAV IgG antitela ukazuju na
imunitet,pojavljiju se od 2 nedelje infekcije i traju godinama.
Hepatitis B:HbsAg sa anti-HbcIgM antitelima govori u prilog
akutnog hepatitisa,perzistiranje HbsAg duže od 6 meseci
ukazuje na nosilaštvo.

54
U dijagnostici akutnog virusnog hepatitisa danas se koristi i
ultrazvuk koji često pokazuje uvečanu hipoehogenu jetru i
dvostruko konturisan,zadebljao zid žučne kese.Nekada je
neophono uraditi i slepu biopsiju jetre da bi se postavila definitivna
dijagnoza.
Patohistološki nalaz je vrlo sličan bez obzira o kom je
virusnom hepatitisu reč.Parenhimske promene prati fokalni
konfluentni,bridging,panacinusni ili periportni tip nekroze i
degenerativne promene hepatocita.Zapaljensku reakciju
karakteriše infiltracija portnih prostora limfocitima,monocitima ili
polimorfonuklearima,ali su promene raspoređene i po
parenhimu.U holestazi se nalazi žučni pigment u hepatocitima i
žučni trombi u bilijarnim kanalićima.Iako svaki od primarno
hepatotropnih virusa može da dovede do specifičnih tkivnih
promena,histološke razlike nisu dovoljne za preciznu etiološku
dijagnozu virusnih hepatitisa.
55
 DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

U preikterusnom stadijumu dijagnoza akutnog virusnog

hepatitisa teško se postavlja jer su simptomi nespecifični i liče
na infekciju respiratornog ili gastrointestinalnog trakta.Kad je
ikterus izražen,dijagnoza se lakše postavlja,ali se mogu javiti
teškoće u diferenciranju drugih uzroka intrahepatičke(hronični
hepatitis,ciroza,tumori),ili ekstahepatičke(bilijarna
kalkuloza,zapaljenja ili tumori) holestaze.

56
 Mnogi uzročnici različitih infektivnih bolesti mogu da prouzrokuju
akutni hepatitis,ali su ti oblici obično laki ili umereno teški i prolaze
sa osnovnim oboljenjem.Retko se vide teške forme hepatitisa sa
masivnim nekrozama sa visokim letalitetom.Dijagnoza e tada
postavlja serološkim tehnikama i bazira se na na odgovarajućem
porastu titra specifičnih virusnih antitela.
Uzroci akutnih hepatitisa mogu da budu i
bakterije,lekovi,različiti toksini ili alkohol.Klinički tok i prognoza se
malo razlikuju od virusnog hepatitisa ali dobro uzeta anamneza i
nedostatak karekterističnih virusnih markera upućuju na tačnu
dijagnozu.

57
 PROGNOZA.
Hepatitis A ima dobru prognozu jer se bolest završava
popunim izlečenjem bez sekvela.Imunitet je trajan a potvrda su
anti HAV IgG-antitela.U akutnom B-hepatitisu 95% bolesnika
eliminiše virus i oporavak je kompletan.Kod malog broja
bolesnika bolest ima hroničan tok sa perzistiranjem virusa i
daljim oštečenjem jetre.
Največi broj akutnih C virusnih hepatita prolazi
asimptomatski dok je hronični tok čest.
Delta-hepatitis superinfekcija doprinosi nastanku
hroničnog hepatitisa ,ili ciroze jetre,dok je primarni karcinom
jetre veoma redak.
Hepatitis E virusna infekcija ima sličan klinički tok i
prognozu kao hepatitis A virusna infekcija,ali je incidenca
fulminantnog hepatitisa u endemskim krajevima kod
trudnica veča i iznosi 20 do 25%.
Rizik od hepatocelularnog karcinoma je veliki kod
asimptomatskih nosilaca B-virusa,hronične HBV-infekcije,ali i58
kod hronične HCV-infekcije.
 TERAPIJA:
Ne postoji efikasna kauzalna terapija u akutnim virusnim
hepatitisima. U početku bolesti savetuje se mirovanje bolesnika u
postelji,iako dugo ležanje nema opravdanja.Taj period obično traje
3do 4 nedelje,koliko i ikterična faza bolesti.Potpun oporavak se
očekuje posle tri meseca kada se bolesnik može vratiti svojim
normalnim aktivnostima,naravno ukoliko tok bolesti nije produžen ili
nije došlo do komplikacija.Ishrana treba da bude normalna ali uz
redukciju životinjskih masti.Neophodno je odreći se nepotrebnih
lekova i alkohola bez obzira na uzrok hepatitisa,potpuna
apstinecija od alkohola dok se jetrine funkcije ne normalizuju,a
doživotna posle alkoholnog hepatitisa.Kod upornog povraćanja
treba primeniti parenteralno davanje infuzija 10%-ne glikoze
intravenski. Holestiramin može biti koristan kod svraba u
holestazi,dok se primena glikokortikida ne preporučuje.
Hospitalizacija nije potrebna ,osim u slučaju težih formi ili nastalih
komplikacija.U terapiji fulminantnih hepatitisa koriste se
parenteralna ishrana,sveža humana plazma i antibiotici u lečenju
komplikacija.Često je potrebno uraditi hemodijalizu ili plazmaferezu 59
 PROFILAKSA.

Profilaksa virusnih hepatitisa podrazumeva nespecifične mere

zaštite,kao i pasivnu i aktivnu imunizaciju.
U akutnom virusnom A-hepatitisu najvažnije su mere
opšte i lične higijene koje prekidaju fekalno-oralni put širenja
infekcije.Za pasivnu imunizaciju se koristi gama-globulin koji
sadrži anti HAV antitela i štiti osobe koje su bile u bliskom
kontaktu sa obolelim.Do infekcije ne dolazi ako je data dovoljna
doza(0,2 do 0,6ml/kg) i na vreme(najviše dve nedelje od
infekcije).Aktivna imunizacija vakcinom protiv A-hepatitisa se retko
sprovodi.

60
Nespecifične mere zaštite u akutnom virusnom B-hepatitisu
usmeravaju se na presecanje puteva prenošenja B virusa :putem
krvi i krvnih derivata,seksualnim putem ili vertikalnom i
horizontalnom transmisijom.Za specifičnu pasivnu zaštitu koristi
se hepatitis B-imunoglobulin a treba ga primeniti kod osoba koje
su bile u bliskom kontaktu sa obolelom osobom,kod medicinskog
osoblja koje se povredilo pri različitim intervencijama sa
bolesnicima,kod novorođene dece HbsAg pozitivnih majki.Ovaj
specifični imunoglobulin treba davati prvih 24vsata od inokulacije
u dozi od 0,07ml/kg ,a posle dva meseca dozu ponoviti.Aktivna
imunizacija se postiže rekombinantnom HBV vakcinom koja
predstavlja najsigurniji način zaštite od infekcije virusom B
hepatitisa.Predhodno treba utvrditi da osoba koju treba zaštititi
nema ni jedan od antigena ili antitela HBV-infekcije.Vakcina se
daje u tri doze(0,1 i 6 meseci) i booster doza posle 5-10 godina uz
kontrolu anti HbsAg-antitela.Zaštita se postiže u 95% vakcinisanih
osoba. 61
Primena vakcine je indikovana kod nekih rizičnih
grupa:zdravstvenog osoblja,novorođenčadi HbsAg pozitivnih
majki,bolesnika na hemodijalizi,hemofiličara,narkomana ili
mentalno retardiranih osoba.
Trudnoća nije kontraidikacija za primenu
vakcine.Profilaksom protiv B-virusne infekcije postiže se
profilaksa i protiv D-virusne infekcije.Nespecifična profilaksa za
C-hepatitis je ista kao za B,dok je za E odgovarajuća za
A.Specifična profilaksa protiv C i E-hepatitisa za sada ne
postoji.

62
HRONIČNI HEPATITIS
 
(Hepatitis chronica)
 
Hronični hepatitis sa definiše kao hronična zapaljenska
reakcija jetre,dokazana testovima funkcije jetre i histološkom
dijagnozom koja traje bez poboljšanja najkraće 6 meseci.
Najčešći uzročnici hroničnog hepatitisa su virusi hepatitisa B
i C, ali proces može biti i autoimunog porekla ,kao i posledica
dejstva lekova ,alkohola i poremećaja metabolizma bakra
(Wilsonova bolest) ili gvožđa (hemohromatoza).
Postoje dva osnovna tipa hroničnog hepatitisa ,
hronični perzistentni i hronični aktivni(agresivni) .

63
TOKSIČKI I MEDIKAMENTOZNI HEPATITIS
 

Jetra ima ključnu ulogu u biotransformaciji toksičnih

materija i lekova.Štetne materije su najčeće unete iz
spoljašnje sredine ili su nastale u endogenom
metabolizmu.Hidrosolubilne hemijske materije i lekovi se
lako filtriraju kroz bubrege(za jedan sat se izluči 56% unetog
penicilina),dok liposolubili molekuli dospevaju u jetru i
podležu detoksikaciji.

64
This is an in-situ photograph of the chest and abdominal contents. As can be seen, the liver
is the largest parenchymal organ, lying just below the diaphragm. The right lobe (at the left
in the photograph) is larger than the left lobe. The falciform ligament is the rough dividing
line between the two lobes. 65
This is the external surface of a normal liver. The color is brown and
the surface is smooth. A normal liver is about 1200 to 1600 grams.
66
This liver is slightly enlarged and has a pale yellow appearance, seen both on the
capsule and cut surface. This uniform change is consistent with fatty
metamorphosis (fatty change).
67
Ongoing liver damage with liver cell necrosis followed by fibrosis and hepatocyte
regeneration results in cirrhosis. This produces a nodular, firm liver. The nodules
seen here are larger than 3 mm and, hence, this is an example of "macronodular"
cirrhosis.

68
This is an example of a micronodular cirrhosis. The regenerative nodules are quite
small, averaging less than 3 mm in size. The most common cause for this is chronic
alcoholism. The process of cirrhosis develops over many years.

69
Here is an example of intrahepatic obstruction with a small stone in an intrahepatic
bile duct. This could produce a localized cholestasis, but the serum bilirubin would
not be increased, because there is plenty of non-obstructed liver to clear the
bilirubin from the blood. However, the serum alkaline phosphatase is increased with
biliary tract obstruction at any level.
70
At the upper right is a well-circumscribed neoplasm that is arising in liver. This is an
hepatic adenoma

71
Here is an hepatocellular carcinoma. Such liver cancers arise in the setting of cirrhosis.
Worldwide, viral hepatitis is the most common cause, but in the U.S., chronic
alcoholism is the most common cause. The neoplasm is large and bulky and has a
greenish cast because it contains bile. To the right of the main mass are smaller satellite
nodules.
72
The satellite nodules of this hepatocellular carcinoma represent either intrahepatic
spread of the tumor or multicentric origin of the tumor.

73
Here is another hepatocellular carcinoma with a greenish yellow hue. One clue to the
presence of such a neoplasm is an elevated serum alpha-fetoprotein. Such masses may
also focally obstruct the biliary tract and lead to an elevated alkaline phosphatase.
74
Grossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here as ill-defined
areas that are pale yellow. Such necrosis occurs with hepatitis.

75
Grossly, there are areas of necrosis and collapse of liver lobules seen here as ill-
defined areas that are pale yellow. Such necrosis occurs with hepatitis.

76
A much more serious problem produced by portal hypertension results when
submucosal veins in the esophagus become dilated. These are known as esophageal
varices. Varices are seen here in the lower esophagus as linear blue dilated veins. There
is hemorrhage around one of them. Such varices are easily eroded, leading to massive
gastrointestinal hemorrhage.
77
The dark brown color of the liver, as well as the pancreas (bottom center) and lymph nodes
(bottom right) on sectioning is due to extensive iron deposition in a middle-aged man with
hereditary hemochromatosis (HHC). HHC results from a mutation involving the
hemochromatosis gene (HFE) that leads to increased iron absorption from the gut. The
prevalence is between 1:200 and 1:500 persons in the U.S. About 1 in 10 persons of
northern European ancestry carries the abnormal recessive HFE gene, and most of these are
the C282Y mutation. 78
Ascites: Abdomen symetrically distended secondary to fluid buildup in peritoneal cavity.
Note bulging flanks as fluid distributes to most dependent areas of abdomen. Skin is also
yellowed due to hyperbilirubinemia.
79
Ascites: Lateral view of abdomen tensely distended due to ascites
80
Caput Medusa: Dilated, tortuous, superficial veins radiating upwards from the umbilicus. Portal

hypertension has caused recanalization of the umbilical vein, allowing the formation of this
collateral pathway for venous return. This patient also has obvious ascites. Yellow discoloration
81
is due to betadine preparation prior to paracentesis
Palpable Gall Bladder: Cholangiocarcinoma has caused patient's gall bladder to become
markedly dilated, and therefore,
easily palpable (A). Note skin is also jaundiced due to biliary tract obstruction. CT sagital image
demonstrates dilated gall bladder (B), dilated common bile duct (C), and dilated intrahepatic
ducts (D). Courvoisier described the same findings in patients with pancreatic cancer.
82
Splenomegaly: Massively enlarged spleen, the result of extramedullary hematopoiesis, is
outlined above.This patient's left upper quadrant appears more full than the corresponding area
on the right 83