____________________工作許可證

石化事業部
申請時間： 2022年11月17日 15時02分 本證編號：_______________
U008Z201111117000623
預計工作時間： 2022年11月17日 上午 08時00分 至上午 12時00分 ∕下午 13時00分 至下午 17時00分
工程作業分級：□A 級（高危險作業）□B 級（危險作業） □C 級（低危險作業）
（1）施工部門： 林園石化廠四輕組低溫工場 轄區部門： 林園石化廠四輕組低溫工場 監造部門： 林園石化廠四輕組低溫工場
承攬商： 聯葳 統編：84314899 評比：良 工作人數： 車號：
（2）施工地點： C-1201東北角 工程案號： UGA108F001
（3）工作內容： 消防管線水刀清洗
（4）許可工作項目： □預計延時工作
非動火：□高處作業 □油漆作業 □油氣管線拆修 □電氣檢修 □海上作業 □開挖作業 □保溫保冷作業
□機動車輛、引擎進入廠區內部 □其他： 水刀清洗
動火 ： □砂輪機□電、氣焊 □發電機發電 □噴砂、鋼絲刷除銹 □切割金屬 □混凝土破碎機 □其他：
□機動車輛、引擎進入防爆區
局限空間：□坑洞、方井、涵洞、油水池等內部作業 □煉儲設備內部 □其他：
（5）附加作業檢點：
（6）管線或設備之內容物：
□可燃性氣體(天然氣、氫氣、燃料氣等) □易燃液體 (汽油、煤油、正己烷等) □有害性氣體(硫化氫、氨氣、氮氣等)
□化學藥劑(抗蝕劑、抗污劑等) □酸鹼(硫酸、氫氧化鈉等) □熱水、蒸氣 □空氣(通風完善) □其他
（7）下述簽發前安全檢點(施工/環境)事項有關項目打 V，無關者劃 = 監造人員確認： (簽名)
請簽時間
監造人員職責檢點：□已核對下列施工安全檢點應勾選事項 監造人員電話：
□已告知工安措施之相關規定，提供安全衛生應注意事項與個人防護具配戴規定 監造主管簽章： 請簽時間
環境安全檢點（由轄區部門負責） 施工安全檢點（廠工∕發包工程由承攬商負責）
以下○符號由轄區主簽人或轄區複檢者勾選□由現場檢點人員點 以下○符號由承攬商工地負責人或職業安全衛生人員勾選
檢時勾選 □由施工安全檢點者點檢時勾選(自行施工者○□由廠工負責)
○ □煉儲設備原製程物質 。 ○ □電焊機已接地妥並設有自動電擊防止裝置（指交流電） 。
○ □煉儲設備進出口管閥確已□關斷□加盲，並已標示或掛牌以 ○ □電焊機用電纜線無破損且絕緣良好。
□簡圖□流程圖標示。 ○ □乙炔氣瓶須豎立固定妥且加上不可燃之錐形護帽。
○ □施工設備管線□有□無 危害物及□有□無 高溫水蒸汽。 ○ □乙炔氣瓶軟管完好、確實以管夾夾緊且裝設逆止閥。
○ □施工設備管線□已經□不必 釋壓。 ○ □煉儲設備內部用照明係使用交流 24 伏特以下電源且導線 無中間接頭。
○ □作為關斷之□閥□電動閥□旋塞，須□加鎖□鉛封□把手拆離， ○ □已備有個人防護用具□防塵口罩□防毒口罩或防毒面具□供氣式安全面罩
使其無法擅動；並設有不准開啟標示□設置監視人員。 □防護眼罩或面罩□防酸鹼手套□絕緣手套□防護衣褲□耳塞或耳罩。
○ □未能加盲或雙重關斷時已陳准替代方案。 ○ □2 公尺以上無標準平台之高架作業已備妥□標準施工架□安全網□安全帶。
○ □本作業屬操作中線上檢修，可能影響製程安全，須實施□旁路 ○ □施工現場 15 公尺內應備有手提滅火器材。
□隔離□改手動控制□改槽□其他安全措施： ○ □局部防火措施□防火圍牆□火花收受器。
若有會簽產生時，以上由會簽部門勾選及檢點，以下由轄區部門 ○ □已備有氧氣偵測警報器、測爆器等直讀式偵測儀器。
勾選及檢點 ○ □深度 1.5 公尺以上挖溝工作已做好擋土支撐。
○ □ 動火地點周圍 10 公尺內或下方之 □ 暗溝口、方井、電纜溝已堵塞並密封 ○ □施工設備動力源及電源已確實切斷，並掛標示。
□明溝、電纜溝及地面（裂縫）已無浮油□雜物及其他可燃物已處理。 ○ □進入危險場所機動車輛排氣管已裝有滅焰器。
○ □施工現場 15 公尺內已備妥消防設備或器材□手提滅火器□輪 ○ □使用機械開挖或鑽探等工作，施工前監造人員已洽有關部門會
架式滅火車□滅火蒸汽軟管□高壓噴槍□消防水帶接妥消防栓 勘地下埋設物狀況。
□水簾或蒸汽簾。 ○ □從事□吊車□高壓水清洗管束□捲揚機□高空工作車等工
○ □施工設備電源已確實切斷，並掛禁止操作標示。 作，四周已加圍警戒繩或警告標示。
○ □已備妥通風設備。 ○ □電線通過道路已有特別保護。
○ □附 作業安全檢點表。 ○ □危險場所施工係使用□防爆電氣設備□無火花安全工具。
○ □施工前施工設備內部及其周圍 10 公尺之環境監測狀況。 ○ □附 作業安全檢點表。
○ □已實施勤前教育 (並提供紀錄文件)。
監測項目 可燃性氣體 氧氣 一氧化碳 硫化氫 測定者 ○ □已實施工作安全分析及做好防範措施(並提供紀錄文件)。
安全值 %LEL % PPM PPM
簽章 ○ □副聯背面各項作業環境危害因素及安全措施應注意事項，
監測時間 <20 18~23 <35 <10 所有工作人員已詳閱並承諾遵守。
○ □工作人員姓名：□附名單當附件

○ □本工作符合 2A0-SHE-03 工作許可管制守則 5.4.5 第二項工

(9)施工部門須待轄區實施環境測定後方得施工。(在各時段施工
作，不須實施作業環境監測。
前，如:上午、下午施工前)
(8)提供承攬商各項作業環境危害因素及安全衛生應注意事項，如副聯背面。
廠工或承攬商簽章欄 工作人數：
備註欄： 承攬商工地負責人： 請簽時間承攬商職安衛人員：請簽時間
現場聯繫者： 請簽時間 現場人員/看火者： 廠工或承攬商施工安全檢點者簽認： 請簽時間
現場人員/看火者簽認： 請簽時間 人孔監視者： 請簽時間 作業主管： 請簽時間

會簽單位/主簽人： / 回簽：□環境已整理及作好防護措施 承攬商(或廠工)：

轄區複檢者/轄區主簽人： / 轄區回簽：
核准工作時間： 年 月 日 上午 至 ∕ 下午 至 (保存年限 1年)
 ____________________工作許可證
石化事業部
申請時間： 2022年11月17日 15時02分 本證編號：_______________
U008Z201111117000623
預計工作時間： 2022年11月17日 上午 08時00分 至上午 12時00分 ∕下午 13時00分 至下午 17時00分
工程作業分級：□A 級（高危險作業）□B 級（危險作業） □C 級（低危險作業）
（1）施工部門： 林園石化廠四輕組低溫工場 轄區部門： 林園石化廠四輕組低溫工場 監造部門： 林園石化廠四輕組低溫工場
承攬商： 聯葳 統編：84314899 評比：良 工作人數： 車號：
（2）施工地點： C-1201東北角 工程案號： UGA108F001
（3）工作內容： 消防管線水刀清洗
（4）許可工作項目： □預計延時工作
非動火：□高處作業 □油漆作業 □油氣管線拆修 □電氣檢修 □海上作業 □開挖作業 □保溫保冷作業
□機動車輛、引擎進入廠區內部 □其他： 水刀清洗
動火 ： □砂輪機□電、氣焊 □發電機發電 □噴砂、鋼絲刷除銹 □切割金屬 □混凝土破碎機 □其他：
□機動車輛、引擎進入防爆區
局限空間：□坑洞、方井、涵洞、油水池等內部作業 □煉儲設備內部 □其他：
（5）附加作業檢點：
（6）管線或設備之內容物：
□可燃性氣體(天然氣、氫氣、燃料氣等) □易燃液體 (汽油、煤油、正己烷等) □有害性氣體(硫化氫、氨氣、氮氣等)
□化學藥劑(抗蝕劑、抗污劑等) □酸鹼(硫酸、氫氧化鈉等) □熱水、蒸氣 □空氣(通風完善) □其他
（7）下述簽發前安全檢點(施工/環境)事項有關項目打 V，無關者劃 = 監造人員確認： (簽名)
請簽時間
監造人員職責檢點：□已核對下列施工安全檢點應勾選事項 監造人員電話：
□已告知工安措施之相關規定，提供安全衛生應注意事項與個人防護具配戴規定 監造主管簽章： 請簽時間
環境安全檢點（由轄區部門負責） 施工安全檢點（廠工∕發包工程由承攬商負責）
以下○符號由轄區主簽人或轄區複檢者勾選□由現場檢點人員點 以下○符號由承攬商工地負責人或職業安全衛生人員勾選
檢時勾選 □由施工安全檢點者點檢時勾選(自行施工者○□由廠工負責)
○ □煉儲設備原製程物質 。 ○ □電焊機已接地妥並設有自動電擊防止裝置（指交流電） 。
○ □煉儲設備進出口管閥確已□關斷□加盲，並已標示或掛牌以 ○ □電焊機用電纜線無破損且絕緣良好。
□簡圖□流程圖標示。 ○ □乙炔氣瓶須豎立固定妥且加上不可燃之錐形護帽。
○ □施工設備管線□有□無 危害物及□有□無 高溫水蒸汽。 ○ □乙炔氣瓶軟管完好、確實以管夾夾緊且裝設逆止閥。
○ □施工設備管線□已經□不必 釋壓。 ○ □煉儲設備內部用照明係使用交流 24 伏特以下電源且導線 無中間接頭。
○ □作為關斷之□閥□電動閥□旋塞，須□加鎖□鉛封□把手拆離， ○ □已備有個人防護用具□防塵口罩□防毒口罩或防毒面具□供氣式安全面罩
使其無法擅動；並設有不准開啟標示□設置監視人員。 □防護眼罩或面罩□防酸鹼手套□絕緣手套□防護衣褲□耳塞或耳罩。
○ □未能加盲或雙重關斷時已陳准替代方案。 ○ □2 公尺以上無標準平台之高架作業已備妥□標準施工架□安全網□安全帶。
○ □本作業屬操作中線上檢修，可能影響製程安全，須實施□旁路 ○ □施工現場 15 公尺內應備有手提滅火器材。
□隔離□改手動控制□改槽□其他安全措施： ○ □局部防火措施□防火圍牆□火花收受器。
若有會簽產生時，以上由會簽部門勾選及檢點，以下由轄區部門 ○ □已備有氧氣偵測警報器、測爆器等直讀式偵測儀器。
勾選及檢點 ○ □深度 1.5 公尺以上挖溝工作已做好擋土支撐。
○ □ 動火地點周圍 10 公尺內或下方之 □ 暗溝口、方井、電纜溝已堵塞並密封 ○ □施工設備動力源及電源已確實切斷，並掛標示。
□明溝、電纜溝及地面（裂縫）已無浮油□雜物及其他可燃物已處理。 ○ □進入危險場所機動車輛排氣管已裝有滅焰器。
○ □施工現場 15 公尺內已備妥消防設備或器材□手提滅火器□輪 ○ □使用機械開挖或鑽探等工作，施工前監造人員已洽有關部門會
架式滅火車□滅火蒸汽軟管□高壓噴槍□消防水帶接妥消防栓 勘地下埋設物狀況。
□水簾或蒸汽簾。 ○ □從事□吊車□高壓水清洗管束□捲揚機□高空工作車等工
○ □施工設備電源已確實切斷，並掛禁止操作標示。 作，四周已加圍警戒繩或警告標示。
○ □已備妥通風設備。 ○ □電線通過道路已有特別保護。
○ □附 作業安全檢點表。 ○ □危險場所施工係使用□防爆電氣設備□無火花安全工具。
○ □施工前施工設備內部及其周圍 10 公尺之環境監測狀況。 ○ □附 作業安全檢點表。
○ □已實施勤前教育 (並提供紀錄文件)。
監測項目 可燃性氣體 氧氣 一氧化碳 硫化氫 測定者 ○ □已實施工作安全分析及做好防範措施(並提供紀錄文件)。
安全值 %LEL % PPM PPM
簽章 ○ □副聯背面各項作業環境危害因素及安全措施應注意事項，
監測時間 <20 18~23 <35 <10 所有工作人員已詳閱並承諾遵守。
○ □工作人員姓名：□附名單當附件

○ □本工作符合 2A0-SHE-03 工作許可管制守則 5.4.5 第二項工

(9)施工部門須待轄區實施環境測定後方得施工。(在各時段施工
作，不須實施作業環境監測。
前，如:上午、下午施工前)
(8)提供承攬商各項作業環境危害因素及安全衛生應注意事項，如副聯背面。
廠工或承攬商簽章欄 工作人數：
備註欄： 承攬商工地負責人： 請簽時間承攬商職安衛人員：請簽時間
現場聯繫者： 請簽時間 現場人員/看火者： 廠工或承攬商施工安全檢點者簽認： 請簽時間
現場人員/看火者簽認： 請簽時間 人孔監視者： 請簽時間 作業主管： 請簽時間

會簽單位/主簽人： / 回簽：□環境已整理及作好防護措施 承攬商(或廠工)：

轄區複檢者/轄區主簽人： / 轄區回簽：
核准工作時間： 年 月 日 上午 至 ∕ 下午 至 (保存年限 1年)