特种作业安全许可证-7

ALCH-SSOP-HSE-025 (3)
射线作业许可证 Annex 1

要求：特种作业安全许可证必须与安全工作许可证一同使用才有效。 关联安全工作许可证编号： 2022100901 射线作业许可证编号No. 20221009-7-01

1. 工作描述
厂区东侧管廊 李 X 138*******
工作地点/设备 施工负责人及联系电话

射线作业内容描述 压力管道年度探伤 作业负责人 徐X X （液空员工）

X X 检测公司
射线施工单位名称

☑ 是
射线作业人 张 X （承包商公司）必须持证 射线作业助手 赵 X（可以不持证的） 是否是分包商或临时工
☐ 不是
如没有，填“/”，如有，附上方案
放射源种类： X射线 是否有附件提供详细操作步骤或方案，共几页？

20 22 年 10 月 09 日 21 时 30 分 列举涉及部门(包括与客户相关部门）
作业申请时间 射线作业所涉及的部门有哪些？

是否所有涉及人员/部门都进行了商议？是否进行了书面通知及书面确认？ ☑ 是
涉及的人员是否进行了相应的通知？ ☐ 不适用

安全措施
2. 安全措施（请在适用的框内打√，不适用的打×，不能空项）
确认人

☑ 射线作业操作人员进入现场作业前经过培训并评估合格。
☑ 射线作业操作人员必须持有效《特种设备检验检测人员证》,配备合适个人防护用品。
☑ 射线作业接驳电源时，必须由液空电气负责人指定取电口，外接临时电路必须符合安全规定。
☑放射区设围栏。
☑ 布置警示牌。
☑ 布置警示灯。
☑ 放射区的边界有人巡检。
☑ 放射计量表已检查并核实（累计计量和工作环境的射线照射量）。
☑ 密封容器已检查。
☑ 探伤通知单上所有相关人员已经签字。
监护人（如有必要可
☐ 其它必要的预防措施： 尽量在晚上10:00至早上6:00作业；探伤作业需提前通知到所有可能受影响的人员（内部+外部）
增加作业负责人和签
发人、HSE人员）

现场布置简图及射线作业区域标明：
（注：当由多人确认时
应分别在对应的安全措
施后签字）
附上现场布置及射线区域简图。

设备详细情况：XXX

X/γ射线发生器（制造厂家/型号）： XXX 最大管压：XXX （KV）

密封源型号： XXX 强度： XXX （居里）

鉴定数据（放射源的活度）：XXX

射线作业安全措施编制人： 作业负责人 射线作业安全措施实施人： 作业监督人

安全交底人： 作业负责人、签发人或其授权人员 接受交底人： 所有参与射线作业的人员+监督人（本人签字）

3. 射线许可证审批

相关人员 作业负责人 射线作业监督人 射线作业签发人

申明 经现场检查确认，此项作业中可能的危害已被充分识别，安全防护措施已落实。

签名 徐X X （液空员工） 监督人 李 X （授权的签发人）

日期/时间 20 22 年 10 月 09 日 22 时 00 分 20 22 年 10 月 09 日 22 时 02 分 20 22 年 10 月 09 日 22 时 05 分

作业实施时间 自20 22 年 10 月 09 日 22 时 30 分 至 20 22 年 10 月 10 日 04 时 30 分 （作业正式开始时填写实际开始时间，作业结束后填写实际结束时间）

4. 关闭作业

射线作业监督人 射线作业签发人

工作完成，X/γ射线发生器已经安全封存运走。 ☑ 是 ☐ 否 我宣布本次工作结束，所有与本工作有关的分类安全许可也已经结束。

签名： 徐X X （液空员工） 日期/时间：20 22 年 10 月 09 日 22 时 35 分 签名： 李 X （液空员工） 日期/时间：20 22 年 10 月 09 日 22 时 40 分

Safety First 安全第一