4 PEMI UPTD RUMAT SANTA KABUPATEN SUKABUMI Jalan Jendeal Akmag Vent DAERAN PALABUHANRATU Faksimie(naooyasaahen (0266) 432081 eed eatabuhanatn.snkaburniab,go.id ud palaby Suathumt Retest @7ahoo com Website : ww, mal e Patabuhanrat Palubuhanratu, 19 September 2022 08 FRS/ Pal-ratu/Adm/1X/2029 re ‘ permintaan Obat TB RO TW 4 Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat pengan Hormat, Schubungan bertambahnya pasien baru di A ipelayanan Poli UD rabatanrats, maka dengan ini kami mengaukan permintan Otsh TB AO. TW. 4 iantaranyas —_—_—___ F_No] Jenis Obat | Sediaan (mg) | Bentuk | Jumilah SatuanTablet | Bedaquiline 100 Tablet | 20 Box 3.760 [2 | Clofazimine. | 100 Kapsul 18 Box 1844 73. |_ Cycloserine 250 Tablet 20 Box 2.000 (4 Delamanid SO Tablet 10 Box 431 5 Ethambutol 400 | Tablet 9 Box 6.040 [6 |__ Ethionamid 250 | Tablet 40 Box 4.000 7 Tsoniazid [ 300 Tablet 18 Box 1.802 8 |__Levofloxacin 250 Tablet 80 Box 8.000 9 |__ Linezolid 600 Tablet TBox 700 10 Vi Bo 25 Tablet 5 Box 1,900 1 |_ Pirazinamide 500 Tablet 60 Box 6.000 Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, alas perhatian dan Kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. Mengetahui Palabuhanratu, 19 September 2022 a.n, Direktur UPTD RSUD Palabuhanratu Ka. Instalasi Farmasi Ka. Bag TU UPTP RSUD Palabuhanratu apt.Tety Padmasari. NIP. 198204292009022006PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUML UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATE Jalan Jendral Ahmad Yani No, 2 Telepon (0266) 432081 Faksirm het 9266 )432082 Website | wew.reudpalabubsnratu.sukaburikab.go.td e-mail: rem palabuhanratnigyaloocom Patahubanrate ~ Sukatami Kode Pos 434 Patatubancats. (it Februari 2022 No 02 AERS/ Paleratu/Adm/11/2022 Lamp * Hal Permintaan Tambshan obat TH RO Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Dengan Hormat, Schubungan telah dimulainya Pelayanan TH RO di UPTD RSUD Palabuhanratu, maka dengan ini kami mengajukan permintaan tambahan obat diantaranya [Ne Nama Obat I Tumiah Permintaan | __Keterangan ] L Clofazimine 100me 4 box sil 2 Linezolid 600mg | 3 bax = [3] Tevofloxacin 250mg | 20 box a —J Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas pethatinn dan kerjasamanya kami weapkan terima kasih. Mengetahui Palabuhanratu, § Februari 2022 Ka. Instalasi Parmeas\ “Thy apt Tety Padmasari, S Farm. NIP. 198204292009022006Milabuitianratiy, 1 Jun) 2020 No | OS APRS? Paloran/AdnyVi2022 Lap + Hal} Permintaan Obat TR RO TW 1 Kopnda Yin) Kojuli Dinak Kenehatany Proving! Jawa frat Dengan Hormat, Schubungan telah dimulainya Polayanan Poll TH RO dl UPTD RSUD Valabuhanrta, maka dengan ini kami mengajukan permintaan Obst TH RO TW 5 dinnturanya t Sediaan (ing) Bentuk _ ‘Tublet Kapaul “Tublyt : Tablet r n = 3 ‘Tblet | Isoniazid 300 Tablet | Levofloxacin 250 Tublet [FE 600, Tublet 500 | Tablet Demikinn surat permohonan ini kami sumpaikon, alas porhathan dan Kerjianmanya kami ueapkan terima kasih, Mengetahui Palabuhanrat, 13 Juni 2022 a.n, Direktur UPTD RSUD Palabuhanraty Ka, Instalin) Rarmant if: it apt tety Padtmasael S.aem, NIP, 197212052006042012 NIP. 198204292.009022006PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUME UPTD RUMAH SAKIT UMUM DARRAH PALABUHANKATU Jalan Jendral Ahmad Yani No, 2 Telepon (0266) 432081 F whesiinite(266)432082 Website: www.rsudpalabuhanratussubabumiiaal id udpalabubanratuayalioo.com Pulabuhunrany, OF Agustis 2022 No 06 AFRS/ Pal-ratu/Adm/ViV/2022 Lamp: - Hal Permintuan Kekurangan Obat TB ROTW 4 Kepada Yih : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat Dengan Hormat, Sehubungan bertambahnya pasien bar dipelayanan Poli TH RO di UPD RSUD Palabuhanratu, maka dengan ini kami mengajukan permininan kekurangan Obat TH RO TW 3 diantaranya No. Jenis Obit Bentuk Jumlal, iTublet 1 Bedaquiline | 10 Box _| 2 |__ Clofazimine 15 Box 3 Cycloserine 7 Box 4 [|__ Ethambutot SBox 3 | Ethionamid 25 Box 6 | Isoniazid i 7 |___Levofloxacin | 50 Box | $ | Pirazinamide 500 let |___-25 Box 9 | Linezolid 600 Table | __4 Box Demikian surat permolionan ini Kanii sampaikan, alas perhatian dan Kerjasamanya kami veapkan terima kasih. Mengetahui Palabuhanraty, O1 Agustus 2022 ann, Direktur UPTD RSUD Palttbuhanratu Ka, Instalasi Farmasi Ka. Bag- TU UPTD.RSUD Palabuhanrat KABUPATENSUKABUMI Suze "Tht ee ff Ust ep, Ners, MM. Kes apt Tety Padmasari, Farm, NIP. 197212052006042012 NIP. 198204292009022006SEPDADALRAN DINAS KESEHATAN PROVING! JAA BARAT ve JiPesteur bio, 24 Guiclang Farnest J), Ibrobier All Ne, 30 A Bandung Toljy/fem (022) « 7271609 eral: gikabar@yahoo.com Hei Poems ® PTE 2N22 | dreamy DUKT) PYNGAMINLAM BARANG OAR MG DIMAS OSE MAT AN PROVING! LAMA BARA (ai/S8PO SU Pelibutan fixtu Rab Sokal i © hun ug Menorimna en PENGCLUN (AISA TIgAING (101.909 tory nr P anni lfSKPD/DAERAH DINAS KESEHATAN PROVINS| JAWA: JiPosteye No, 25 Gusiang Farmas! «Ji. Ibrahim Aji No. 30 A Bandung Telip/Fax (022) - 7271509 emai: gikjabar@yahoo,com aay) PUN AREIK AM BAMANE DARE @UDANG Linens SIIDEUATAA PRCIYTIEL AAMbA DARAT anemes SRNR: MOM pagar 2 - one (rp oa ei al ton at - Ks u we Aone aan ue ™ ceyiena tires) be > hi diem tie “ rent) se rte 7 , tonne & (ed) He Tha . : f sage 8 \ dod tnt vey akon ‘ ¥ m=) eM - f wv “4 r F =SKFD/DAERAH LAMPIRAN 16 DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT Jl.Pasteur No. 25 Gudang Farmasi: JI. Ibrahim Aji No. 30 A Bandung Telp/Fax (022) - 7271509 emai : gfkiabar@yahoo.com Serpe} r3aa). 8 eh ees ra - -—FORMULIR PERMINTAAN OBAT TB - MDR UPTD PUSKESMAS KALIBUNDER SUKABUMI BulanOktobber s/d nopember 2022 Noma P; sDIO SAPUTRA Alamat = PUSKESMAS KALIBUNDER KAB SUKABUMI Kab. Sukabumi prov. Jawa barat [No [Name Obat Setuan [Stock [umlahPermintaan [Dosis [Jumlah i_[ETONAMIDE 250 140 2: ltevofioracin 210 |73_ [CLorAziMINE 70 L 4 [isONIAZID. 70. 5_|PIRAZINAMIDE 140 6 ETHAMBUTOL it ae) Kalibunder, 27 SEPTEBER 2022 Pengelola Program P2TB Puskesmas ) ENDANG HERMAWAN.Amd.Kep NIPPK.197704212021211003¢t_—___ FORMULIR PERMINTAAN OAT MOR. DARI FASYANKES KE RS RUJUKAN/SUB RUJUKAN TB MOR = Nama Fasyankes : UPTD Puskesmas Sukaraja -_Kab/Kota: Nama RS Rujukan : Pelabuan Ratu NO Nama Pasien Berat Badan fi M. Rosidin Kebutuhan obat per hati Kebutuhan 1 Bulan (keb sehari x28 hari) Kebutuhan 3 Bulan + bufer 1 Bulan NVIVHGSaM SVNIC INNSVHOS NALVdNaVe HVINIANSd Ae ties uO WENO Laon HO LAKE ULE AELUD UPTD PUSKESMAS DTP ( Jalan Rayna Cisolok KM. 1 Desa Claolok Ker t Telp. (0260) 431519, Fomail ~ pruskes a4ag/ —/420.22.901/1K/2022 Permintaan Obat TB MDR érmaklumkan dengan hormat, bersama ini kami sampalkan permintaan obat MOR kesmas Cisolok, tahun anggaran 2022 dengan rincian sebagal berikut > NamaObat Jumlah Permintaan Medaquim 100 wy 2) EWasnauide seom 1) _orelexaan 980 1! CoAT yyy \O \Soniat(d 300 Wy, Pyru™ndwife So Salo 4% ip Bikar surat ini disampalkan atas pérhatiannya, Kami ucapkan terimakasih, | jung Jawab Program TBForm PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALABUHANRATU Jalan Jendral Ahmad Yani No. 2 Palabuhanrate Telpon/Fax. (0266) 432081, 432082 E-mail : reudpalabuhanratu@yahoo.com Palabuhanratu — Sukabumi Kode Pos 43364 BERITAACARA SERAH TERIMA OBAT TB RO Moms Pada Hari ini tanggnl 34 /g/ 2022 iim, Pelirat dost +6 MOR AMPS] Going Jomiah Kini (Tablet) y esd Sringse eS ee ae oy i i = ee} 4 10.94 guiiakan sebagaimana mestinya Palabuhanratu 2022PEMERINTAH KABUPATEN SUKABIMI UPTD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PALADUBANRATU Jalan Jendral Ahmad Yaal No. 2 Palabahanrate TelponiFax. (0266) 432081, 432082 BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT TB RO is Cin «has Me de 4 A Mingqu | Janis Ke TanggaLp [ KerangPEMERINTAH K. UPTD RUMAH SAKIT UM! Telpon/Enx. ( E-mail: BERITA ACA\ SERAH TERIMA OB. Wome Pada Hari ini tanggal 2) /§/ 2022 Kami yang bertands Tangan dibawah ini Pihak ket O. Louwansi Jalan Jendral Ahmad Yani No, 2 Palabuhanrate Palabubanratu —Sukabami Kode Pos 43364 ABUPATEN SUKABUML UM DAERAH PALABUHANRATL (0266) 432081, 432082 A AT TB RO past STR MY A Merge Tumiah Rirtn Tangeal Exp Keterangin (Tablet) _ ay) 0% Y 84 etl ~ Na, ia.ay P SRY) a Weegye 8 13.24 EY \a.aa oy hay Qy 24 tH nakan sebagaimana mestinya