PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN

PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Kiastramanggala, Baleendah 40381 Tlp. (022)5940872,5940875, 5941719 Fax. 5941709 Kab. Bandung
e-mail.rsudalihsan@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN

PROVINSI JAWA BARAT
Nomor : DR.00. .05.12

T E NTAN G

PENETAPAN STANDAR PELAYANAN

PADA JENIS PELAYANAN GAWAT DARURAT RSUD Al-IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pelayanan publik sesuai

dengan asas penyelenggaraan pemerintahan yang baik, dan guna
mewujudkan kepastian hak dan kewajiban berbagai pihak yang terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan, setiap penyelenggara pelayanan publik
wajib menetapkan Standar Pelayanan;

b. bahwa untuk memberikan acuan dalam penilaian ukuran kinerja dan kualitas
penyelenggaraan pelayanan dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan
Standar Pelayanan untuk jenis pelayanan Gawat Daurat dengan Keputusan
Direktur RSUD Al-Ihsan Provinsi Jawa Barat

Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5038);

b. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

c. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

d. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
e. Peraturan Pemerintah Nomor...... Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan Publik;

f. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor .....

Tahun 2012, tentang Petunjuk Teknis Penyusunan, Penetapan, dan
Penerapan Standar Pelayanan;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 147/MENKES/PER/I/2010 tentang
perijinan Rumah Sakit
h. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999
tanggal 8 Desember tentang Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medik
i. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 401/MENKES/SK/III/2010
tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan Milik
 Pemerintah Provinsi Jawa Barat;

j. Keputusan Menteri Kesehatan No. 856 tentang Standar Instalasi Gawat

Darurat Rumah Sakit

k. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 23 Tahun 2008 tentang

Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan Provinsi
Jawa Barat
l. Surat Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 61 tahun 2009 tentang Tugas
Pokok, Fungsi, Rincian Tugas Unit dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum
Daerah Al-Ihsan Provinasi Jawa Barat;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan

PERTAMA : Standar Pelayanan pada Instalasi Gawat Darurat RSUD Al-Ihsan Provinsi
Jawa Barat sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan pada Satuan Kerja Instalasi Gawat Daurat meliputi ruang
lingkup jasa pelayanan kegawatdaruratan

KETIGA : Standar Pelayanan sebagaimana dalam Lampiran Keputusan ini wajib

dilaksanakan oleh penyelenggara/pelaksana dan sebagai acuan dalam
penilaian kinerja pelayanan oleh pimpinan penyelenggara, aparat
pengawasan, dan masyarakat dalam penyelenggaraan pelayanan publik.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 3 Mei 2012

PROVINSI JAWA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL-IHSAN
DIREKTUR,

H. Komar Hanafi, dr., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP : 19530926 198312 1 001

Dikuatkan dengan pengesahan oleh,

Pembina/Penyelenggara
SEKRETARIS DAERAH

Dr. LEX LAKSAMANA, Dipl., H.E

 Lampiran : Keputusan Pimpinan Penyelenggara
Pelayanan
Nomor : DR.00. 05.12
Tentang : Penetapan Standar Pelayanan
Gawat Darurat

A. PENDAHULUAN
Instalasi Gawat Darurat adalah sebuah Instalasi di RSUD Al-Ihsan yang mempunyai
tugas dan fungsi untuk menolong dan menangani pasien dengan kondisi gawat darurat, yaitu
penderita yang memerlukan pertolongan segera karena berada dalam keadaan yang
mengancam nyawa. Pertolongan yang harus diberikan adalah pertolongan yang cepat dan
tepat dan cermat untuk mencegah kematian maupun kecatatan. Pasien yang masuk ke IGD
rumah sakit memerlukan pertolongan yang cepat dan tepat untuk itu perlu adanya standar
dalam memberikan pelayanan gawat darurat sesuai dengan kompetensi dan kemampuannya
sehingga dapat menjamin suatu penanganan gawat darurat dengan response time yang cepat
dan penanganan yang tepat.

Sesuai dengan peraturan menteri kesehatan nomor No. 856 tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit, Instalasi IGD RSUD Al-Ihsan masuk kepada IGD level III.
Secara umum tugas dan fungsi Instalasi Gawat Darurat adalah sebagai berikut :
1. Pengelolaan pelayanan medis gawat darurat
2. Pengelolaan administrasi dan pengaturan SDM
4. Pengelolaan SIAGA BENCANA

Semua itu dapat dicapai antara lain dengan meningkatkan fasilitas, sarana,
sumberdaya manusia dan manajemen Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit sesuai dengan
standar. Oleh karenanya RSUD AL-Ihsan Pprovinsi Jawa Barat perlu menetapkan standar
yang baku dalam pelayanan gawat darurat yang dapat menjadi acuan bagi Instalasi Gawat
Darurat dalam mengembangkan pelayanannya yang berkualitas prima.

B. STANDAR PELAYANAN
Jenis Pelayanan Gawat Darurat

NO
KOMPONEN URAIAN
.

1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara RI Tahun 2009
Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5038);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
 4. Undang-undang Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Nomor...... Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 Tentang
Pelayanan Publik;
6. Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor ..... Tahun 2012, tentang Petunjuk Teknis Penyusunan,
Penetapan, dan Penerapan Standar Pelayanan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :
147/MENKES/PER/I/2010 tentang perijinan Rumah Sakit
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 1333/
Menkes/SK/XII/1999 tanggal 8 Desember tentang Penerapan
Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medik
9. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 401/MENKES/
SK/III/2010 tentang Penetapan Kelas Rumah Sakit Umum
Daerah Al-Ihsan Milik Pemerintah Provinsi Jawa Barat;
10. Keputusan Menteri Kesehatan No. 856 tentang Standar Instalasi
Gawat Darurat Rumah Sakit
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 23 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Al-Ihsan Provinsi Jawa Barat
12. Surat Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor : 61 tahun 2009
tentang Tugas Pokok, Fungsi, Rincian Tugas Unit dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Al-Ihsan Provinasi Jawa Barat;

2. Persyaratan 1. Pasien Umum

Pelayanan
a. Identitas Diri KTP/ mengisi form biodata (pasien/
pengantar)
2. Pasien Kontraktor/Jamsostek/Askes
a. Rujukan perusahaan
b. Kartu pegawai
3. Pasien Maskin
a. Kartu Jamkesmas/Gakinda/Surat SKTM
b. KTP
c. Kartu Keluarga
3. Sistem,
mekanisme, Pasien Baru/lama
dan prosedur

Pendaftaran

Triage

Merah Kuning Hijau Hitam

Ruang Ruang Ruang Kamar

Resusitasi Tindakan Klinik Zenajah
Bedah/non Umum
Bedah/Anak
1. Resusitasi /Obgyn
2. Stabilisasi

Tindakan, Penunjang,
Obat, Visum

ICU OK Meninggal

Rawat
Inap

Rujuk Pulang
Kasir

Keterangan :
1. Label merah : pasien gawat darurat
2. Label Kuning : pasien gawat tidak darurat/ darurat tetapi tidak gawat
3. Label hijau : tidak gawat dan tidak darurat
4. Label hitam : Death On Arrival (DOA)

4. Jangka waktu 1. Pendaftaran 2 menit

penyelesaian 2. Triage 2 menit
3. Pelayanan Gawat Darurat dan penanganan s.d. > 5 menit -1
jam
4. Pemeriksaan Penunjang 1-<2jam
5. Farmasi 15 menit obat jadi, 30 menit obat racik
6. Pembayaran 5 menit

5. Biaya/tarif 1. Pendaftaran dan PMDR

a. Hari Kerja  Rp 30.000
b. Hari Libur  Rp. 40.000
2. Tindakan sesuai pola tarif (pergub No 66 Tahun 2010)
3. Pemeriksaan penunjang sesuai pola tarif (Pergub No 66
Tahun 2010)
4. Pelayanan Obat sesuai harga obat
6. Produk 1. Jasa Pelayanan
pelayanan Pelayanan pertolongan pertama pada penderita gawat
darurat yang cepat, tepat dan cermat untuk mengurangi
angka kematian dan catatan dengan memperhatikan savety
bagi pasien dan petugas
7. Sarana, 1. Ketentuan Umum
prasarana, a. Luas bangunan IGD sesuai dengan beban kerja RS
dan/atau dengan memperhitungkan kemungkinan penanganan
fasilitas korban massal / bencana .
b. Lokasi gedung dibagian depan, mudah dijangkau oleh
masyarakat dengan tanda-tanda yang jelas baik dari
dalam dan dari luar Rumah sakit.
c. Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang
berbeda dengan pintu utama (alur masuk kendaraan /
pasien tidak sama dengan alur keluar)
d. Ambulans / kendaraan yang membawa pasien sampai
di depan pintu yang areanya terlindung dari panas/hu-
jan;
a. Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus
dapat sampai di depan pintu yang areanya terlindung
dari panas dan hujan
b. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar.
c. Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa
menampung lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan
beban RS)
d. Susunan Ruang memungkinkan arus pasien dapat
lancar dan tidak ada “cross infection”, dapat
menampung korban bencana sesuai dengan
kemampuan RS, mudah dibersihkan dan memudahkan
kontrol kegiatan oleh perawat kepala jaga.
a. Area dekontaminasi ditempatkan didepan / diluar IGD
atau terpisah dengan IGD.
b. Ruang triase memuat 2 (dua) brankar.
c. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien.
d. Apotik 24 Jam tersedia dekat IGD.
e. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan
perawat).

2. Ruang Tunggu
a. Info
b. Toilet
c. Telepon umum dan ATM
3. Ruang Administrasi
a. Pendaftaran
b. Keuangan
c. Rekam medik

4. Ruang Triase
Alat
a. KIT pemeriksaan dasar
b. Brankar penerima pasien
 c. Label (bila terjadi korban massal)
Obat/BHP
a. Cairan kristaloid
b. Cairan koloid
c. Cairan dextrose 5%
d. Adrenalin
e. SA
f. Kosticosteroid
5. Ruang Ruang penyimpanan streccher
6. Ruang informasi dan komunikasi
7. Ruang Tindakan
a. Ruang resusitasi
Alat
- Naso & Oropharyngeal tube
- Endotracheal tube
- Laryngoscope
- Suction, BVM
- Kanule & tabung O2
- Tracheostomi set
- Chest tube
- Ventilator
- Hemodinamik monitor
- EKG
- Defibrilator
- Nebulizer
- Tensimeter, termometer
- Stetoskop
- Infusion & syringe pump
- Warmer
- Neck collor
- Splint
- Spine board
- NGT
- Urine bag
Obat
- Cairan kristaloid
- Cairan koloid
- Cairan dextrose 505
- Adrenalin
- SA
- Lidocain
- Kortikosteroid
- Aminophilin
- Pethidin
- Morphin
- Anticonvulsion
- Dopamine
- Dobutamine
- ATS,, TT
- Tombolitik
- Amiodaron (inotropik)
- Manitol
- Furosemid
 - APD ( min masker & sarung tangan)

b. Ruang bedah
- Cairan kristaloid
- Analgetik
- Antiseptik
- Lidokain
- ATS,,TT
- Antibia ular
- Anti rabies
- Benang & jarum
- Wound dressing
- Masker & sarung tangan

c. Ruang Tindakan Medikal/non bedah

- Tempat tidur/kursi pemeriksaan
- Kumbah lambung set
- Infusion set
- Nebulizer
- Syring & infusion pump
- Film viewer
- Tensimeter,
- Stetoskop
- Suction
- Tabung O2
- Jarum spinal
- Othoscope
- Opthalmoscope
- Brochoscope
- Lampu kepala
Obat
- Adrenalin dan SA
- Lidocain
- Kortikosteroid
- Aminophilin
- Pethidin
- Morphin
- Anticonvulsion
- Dopamine
- Dobutamine
- ATS,,TT
- Tombolitik
- Amiodaron (inotropik)
- Manitol
- Furosemid
- Cairan kristolid, koloid dextrose
- APD ( min masker & sarung tangan)

d. Ruang gawat darurat anak

Alat
- Inkubator
- TT pemeriksaan anak
- Tiang infus
 - Infusion set
- Film viewer
- Suction
- Tabung O2
Obat
- Cairan infus
- Stesoilid
- Microdrip set
- Intraosseus set

e. Ruang Gawat Darurat Obstetri

Alat
- Meja partus, ginekologisn
- Partus set
- Curetage set
- Forcep sat
- CTJ
- Doppler
- Laennec
- Tiang &Infusion set
- Film viewer
- Suction bayi
- Tabung O2
Obat
- Cairan infus
- Uterotonika
- Prostaglandin
f. Ruang decontaminasi
8. Ruang Observasi
9. Ruang Isolasi
10. Ruang Spoelhock
11. Ruang Ganti Dokter dan Perawat
12. Pantry
13. Toilet petugas

8. Kompetensi 1. IGD Level III : Dokter spesialis on site 24 jam

Pelaksana  Sp Bedah, Sp Kebidanan, Sp Anak, Sp Peny dalam
2. Dr Umum 24 jam, Lulus PPGD/GELS, ATLS, ACLS
3. Kepala perawat, S1/ DIII Keperawatan (+Emergency Nursing
& manajemen gawat daryrat)
4. Pelaksana Perawat
SI/DIII Keperawatan dengan sertifikasi Pelatihan Emergency
Nursing/BTCLS/ SPGDT
5. Non Medis , Bag. Keuangan, Kamtib (24 jam), Pekarya (24
jam)
 9. Pengawasan Audit internal  survey dan self assesment oleh :
internal 1. Bidang Pelayanan Medis/ komite medik
2. Bidang Keperawatan/ komite keperawatan
3. Bidang penunjang Medis
4. SPI (satuan pengawas internal) Bidang pelayanan

10. Penanganan 1. Kotak saran

pengaduan,
2. SMS Gate Way
saran, dan
masukan 3. Survey Kepuasan Pasien

11. Jumlah 1. Dokter spesialis, minimal 4 besar on site

pelaksana 2. Dokter Umum 10 orang
3. Perawat 25 orang
4. Pekarya 1 orang
5. Administrasi pendaftaran 1 orang
6. Administrasi keuangan 1 orang
7. Security 3 orang
8. Kebersihan/Cleaning Service 4 orang

12. Jaminan 1. Sertifikasi Akreditasi KARS Depkes Tahun 1997, 2003, 2011
pelayanan

13. Jaminan 1. Pelayanan gawat darurat dilaksanakan sesuai standar

keamanan penanganangawat darurat yang telah ditetapkan dengan jaminan
dan kecepatan dan ketepatan untuk mencegah kecacatan dan
keselamatan kematian.
pelayanan 2. Dilaksanakan oleh SDM yang kompeten baik dari sisi
pengetahuan, sikap, maupun keterampilan sesuai kriteria yangn
telah ditetapkan
3. Tindakan kegawatdaruratan dilaksanakan sesuai SOP dan atau
algoritme klinik sesuai standar nasional/internasional yang telah
disepakati organisasi profesi

14. Evaluasi 1. Evaluasi dilakukan setiap bulan, triwulan, semester dan

kinerja tahunan terhadap pelaksanaan standar pelayanan ini,
Pelaksana apakah sesuai atau tidak, penyebab tidak sesuai serta solusi
alternatif tindak lanjut standar pelayanan yang tidak sesuai.
2. Akreditasi oleh KARS Depkes setiap 3 tahun sekali

15. *)..................... ..................................................................................................................................................

....

*) Komponen tambahan disesuaikan dengan kebutuhan unit penyelenggara pelayanan, bila dipandang perlu.
C. MAKLUMAT PELAYANAN

PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

 
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSAN
PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Kiastramanggala, Baleendah 40381 Tlp. (022)5940872,5940875, 5941719 Fax. 5941709 Kab. Bandung
e-mail.rsudalihsan@yahoo.com

MAKLUMAT PELAYANAN

“TIME IS LIVE SAVING”

WAKTU ADALAH NYAWA,
MAKA DENGAN INI KAMI AKAN MEMBERIKAN PELAYANAN
SECARA TEPAT, CEPAT DAN KOMPREHENSIF SESUAI DENGAN
STANDAR PELAYANAN DAN KODE ETIK PROFESI YANG TELAH
DITETAPKAN
DAN APABILA TIDAK MENEPATI JANJI INI, KAMI SIAP MENERIMA
SANKSI SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN
YANG BERLAKU

Bandung, 3 Mei 2012

Direktur RSUD AL-Ihsan
Provinsi Jawa Barat

Ttd

H. Komar Hanafi, dr., M.Kes

Pembina Utama Muda
NIP : 19530926 198312 1 001