KARTA OBSERWACJI POŁOŻNICY I JEJ DZIECKA

1. DANE PERSONALNE PACJENTKI Inicjały A.N. Wiek 26

Wykształcenie wyższe Zawód księgowa Stan cywilny Mężatka
2.ROZPOZNANIE POŁOŻNICZE OM 13.05.2022 TP 20.02.2022

Stan po ….porodzie siłami natury- nacięciu i zszyciu krocza.…, dn. ..22.02.2020r., godz. ...13:20....
...………………...................................................................................................................................….

Urodzono CŻD o m.c. 3250g

Przebieg ciąży
Ciąża przebiegła bez komplikacji. Pacjentka była pod opieką lekarza ginekologa-położnika od 7 tygodnia ciąży.
Podczas ciąży bóle kręgosłupa utrudniające poruszanie się. Miała robione dodatkowe badania ze względu na
występowanie cukrzycy w rodzinie.
Czas trwania porodu:
Czas trwania porodu po pęknięciu/przebiciu pęcherza płodowego (liczba godz).

Dane o noworodku: płeć żeńska ,m.c. 3250 g.,długość 52 cm, obw. gł. 30 cm, obw. kl. pierś. 31 cm

Punktacja w skali Apgar 10/10 pkt

3. WYWIAD GINEKOLOGICZNO-POŁOŻNICZY

Pierwsza miesiączka w …16….roku życia,następne regularne,co 30 dni,trwaj ące 5 dni, bolesne w pierwszych
dniach krwawienia
Porody…0….,ostatni w…….nie dotyczy….roku, Poronienia....0...samoistne,…0...sztuczne,
Przebieg dotychczasowych ciąż, porodów.
Nie dotyczy.

Dzieci urodzonych żywo ……0…., nieżywo …0…. , z wadami rozwojowymi …….0……

Rodzaj wad...............nie dotyczy........................................................................................... ...................................

4. STAN OGÓLNY Grupa krwi ,,A” Rh (+) dodatnie

WA (-) ujemne Hbs (-) ujemne Coombs (-) ujemne
O
temperatura 36,5 C
tętno 58 ud/min. RR 120/60 mmHg
wzrost 175 cm m. c. 75 kg Samopoczucie Dobre
Aktualne dolegliwości, alergie:
Pacjentka skarży się na dolegliwości bólowe w miejscu naciętego krocza oraz wyraźny dyskomfort podczas
poruszania się.
Przebyte choroby i operacje: Brak

Choroby w rodzinie:
Cukrzyca.

1
 KARTA OBSERWACJI POŁOŻNICY I NOWORODKA
Data obserwacji 25.11.2020 r.
Obserwacja położnicy Obserwacja noworodka
Dzień połogu 2 Doba życia 3 Ciepłota ciała 37,2 OC
Tętno 67 ud./min Masa ciała 3250g Tętno 120 ud./min
Ciepłota ciała 36,5 OC Oddech 36 oddechów/minutę
RR 115/60 mmHg Zachowanie Bardzo ruchliwe
Oddech 18 oddechów/minutę Skóra Prawidłowa, zaróżowiona

Obrzęki Brak Napięcie Prawidłowe

mięśniowe
Dno macicy 2 palce pod wysokością pępka Stany Brak
przejściowe
Odchody Prawidłowe Mocz/ stolec Stolce przejściowe
połogowe
Stan krocza Wykonano nacięcie krocza podczas Odżywianie Karmiona piersią
porodu, pacjentka skarży się na ból.
Gruczoły Miękkie Kikut Suchy
piersiowe pępowinowy
Brodawki Chwytne Dno pępka Suche, czyste, goi się prawidłowo
sutkowe
Laktacja Rozpoczynająca się Szczepienia Tak (WZW B, BCG)

Karmienie Tak- noworodek karmiony piersią Test Tak (badanie słuchu, pulsoksymetria)
piersią przesiewowe
Stan Dobry Zastosowana Nie
emocjonalny terapia
R Brak Zlecone leki: R Brak
rano – R,
Zlecone leki: południe – P,
P Paracetamol 500 mg, p.o. P Brak
rano – R, wieczór – W,
południe – P, noc – N
wieczór – W, W Paracetamol 500 mg, p.o. W Brak
noc – N
N Brak N Brak

DIAGNOZA PIELĘGNIARSKO-POŁOŻNICZA DIAGNOZA PIELĘGNIARSKO-POŁOŻNICZA

1) Dolegliwości bólowe w miejscu nacięcia krocza i
związany z tym dyskomfort podczas poruszania się. 2)
Brak teoretycznego i praktycznego przygotowania do
karmienia piersią.
 KARTAPIELĘGNOWANIAPOŁOŻNICY
Problemy Planowane działania Ocena
Data Cel działania Realizacja
pielęgnacyjne pielęgnacyjne skuteczności
25.11.2020 r. Dolegliwości bólowe Zniwelowanie - Skontrolowanie stanu rany po - Skontrolowano stan rany i Podanie Paracetamolu
w miejscu nacięcia dolegliwości bólowych u nacięciu krocza złagodziło dolegliwości
zastosowano jej toaletę zgodnie z
krocza i związany z pacjentki i zapewnienie bólowe natomiast
tym dyskomfort - Codzienna toaleta krocza. zasadami aseptyki i antyseptyki. -
komfortu podczas Pokazano pacjentce jak należy prawidłowa toaleta
podczas poruszania -
się. poruszania się. Edukacja w zakresie prawidłowo dbać o miejsce zszycia. - rany zapobiegła
pielęgnowania rany po nacięciu krocza. Podano Paracetamol 1 tabletkę 500 wdaniu się stanu
- Zastosowanie farmakoterapii. mg p.o. w południe i 1 tabletkę 500 zapalnego. Poprawił się
mg p.o. wieczorem na zlecenie komfort pacjentki
lekarza. podczas poruszania.

Brak teoretycznego i Wyedukowanie pacjentki Udzielenie rad odnośnie karmienia
praktycznego w sprawie karmienia piersią. Umieszczenie matki i dziecka
piersią. na jednej sali. Pokazanie prawidłowego
przygotowania do
przystawiania dziecka do piersi.
karmienia piersią.
Udzielenie położnicy pomocy podczas
karmienia. Wskazanie podstępowania
jak radzić sobie ze zbyt dużą ilością
pokarmu.
Wiedza położnicy na
Udzielono rad odnośnie karmienia temat karmienia piersią
piersią (przystawienie dziecka do się zwiększyła. Matka
piersi tak aby usta dziecka objęły nie ma problemu z
znaczną część brodawki). karmieniem swojego
Zastosowano system rooming in. dziecka i robi to
Częste przystawianie dziecka do piersi. poprawnie.
W przypadku dużej ilości pokarmu
pokazanie jak odciągać pokarm.

4
 ZALECENIA DLA POŁOŻNEJ PRZEJMUJĄCEJ
OPIEKĘ NAD POŁOŻNICĄ
1. Rozpoznanie końcowe i ocena stanu położniczego:
Położnica mająca 26 lat w 2 dniu połogu. Urodziła siłami natury CŻD o m.c. 3250g i długości
52 cm 22.11.2020 r. Podczas porodu lekarz zadecydował o nacięciu krocza.
Odchody połogowe mierne, krwiste. Macica obkurcza się prawidłowo, dno macicy kuliste,
twarde znajduje się 2 palce pod pępkiem.
Położnica skarży się na dolegliwości bólowe w miejscu naciętego krocza oraz wyraźny
dyskomfort podczas poruszania się.
Kobieta zadaje dużo pytań odnośnie karmienia piersią.
2. Stan ogólny pacjentki:
Kobieta w stanie ogólnym dobrym o parametrach:
Temperatura ciała: 36,5 OC
Ciśnienie tętnicze: 115/60 mmHg
Tętno: 67 ud./min
Liczba oddechów na minutę: 18
Zabarwienie powłok skórnych: Zaróżowione
3. Wykonane zabiegi, czynności i zlecenia pielęgnacyjno – terapeutyczne:
Nacięcie krocza podczas porodu siłami natury zostało zszyte. Wykonywana jest toaleta krocza
z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki.
Kontrolowano parametry stanu ogólnego i położniczego pacjentki. Podano 2x 500 mg
Paracetamolu p.o. na dolegliwości bólowe związane z nacięciem krocza.
Wyedukowano pacjentkę w zakresie karmienia piersią, kontrolowano ową czynność.

4. Zalecenia i wskazówki do dalszej obserwacji i pielęgnacji:

Dalsza kontrola miejsca nacięcia krocza i wykonywanie toalety krocza.
Kontrola przystawiania do piersi noworodka i ewentualna pomoc kiedy będzie ona potrzebna.
W razie dalszych dolegliwości bólowych podanie Paracetamolu 1x 500mg p.o. na zlecenie .

5
ZALECENIA DLA POŁOŻNEJ PRZEJMUJĄCEJ OPIEKĘ NAD
NOWORODKIEM
1. Rozpoznanie końcowe i ocena stanu noworodka:
Dziewczyna znajduje się w 3 dobie życia, urodzona drogami natury, otrzymała 10
punktów w skali Apgar. W stanie ogólnym dobrym, bardzo ruchliwa. Mierzy 52
cm długości i waży 3250g. Parametry stanu ogólnego:
Tętno: 120 ud./min
Temperatura ciała: 37,2 OC 6
Liczba oddechów na minutę: 36
Zabarwienie powłok skórnych: Zaróżowiona
Kikut pępowinowy oraz dno pępkowe prawidłowe. Przystawiana do piersi.

2. Wykonane zabiegi, czynności i zlecenia pielęgnacyjno – terapeutyczne:

W pierwszej dobie życia dziecko zostało zaszczepione przeciwko gruźlicy oraz WZW
typu B.
Kontrola w zakresie przystawiania do piersi.

3. Zalecenia i wskazówki do dalszej obserwacji i pielęgnacji:

Kontrola parametrów stanu ogólnego. Obserwacja kikuta pępowinowego.
Dalsza obserwacja podczas przystawiania dziecka do piersi. Pielęgnacja noworodka.