JUMLAH

NO UPAYA PROGRAM
INDIKATOR JAN % FEB % MAR % APR %
1 PROMKES 16 4 25.0% 4 25.0%

2 KESLING 15 5 33.3% 2 13.3%

3 KIA 12 7 58.3% 11 91.7%

4 KB 7 6 85.7% 6 85.7%

5 UKS - KRR 5 0 0.0% 0 0.0%

6 GIZI 14 7 50.0% 0 0.0%

7 P2 TB, KUSTA 8 2 25.0% 3 37.5%

8 P2 SURVEILANCE 8 8 100.0% 8 100.0%

9 P2 IMUNISASI 11 4 36.4% 4 36.4%

10 P2 IMS 2 0 0.0% 0 0.0%

11 P2 PTM 6 0 0.0% 0 0.0%

12 P2 ZOONOSIS 3 3 100.0% 3 100.0%

13 P2 ILI, ISPA,DIARE 5 4 80.0% 4 80.0%

14 PERKESMAS 4 1 25.0% 2 50.0%

15 KESH. JIWA 7 4 57.1% 5 71.4%

16 KESH. GIGI 2 0 0.0% 0 0.0%

17 BATRA 4 2 50.0% 3 75.0%

18 KES JAOR 4 2 50.0% 1 25.0%

19 KESH. INDERA 1 0 0.0% 0 0.0%

20 KESH. LANSIA 2 2 100.0% 2 100.0%

21 K3 3 0 0.0% 1 33.3%

22 MATRA 1 1 100.0% 1 100.0%

23 FARMASI 3 0 0.0% 0 0.0%

143 51 35.7% 47 32.9% 0 0 0 0

PROMKES KESLING KIA KB UKS - KRR GIZIP2 TB,P2

KUSTA
SURVEILANCE
P2 IMUNISASI
P2 IMS
Target 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Juni 18.8% 13.3% 50.0% 85.7% 0.0% 78.6% 25.0% 100.0% 54.5% 100.0%
120.0%

100.0% 100.0%
100.0%
85.7%
78.6%
80.0%

60.0% 54.5%
50.0%

40.0% 33.3%
25.0%
18.8%
20.0% 13.3%

0.0% 0.0%
0.0%
S G KI
A KB RR ZI A E SI MS TM SI
S
KE LIN GI ST ANC IS A I
M S -K U 2 P O
O E S ,K EI
L
UN P P2 N
PR K UK TB R V I M Z OO IS PA
P2 SU P2 P2 ILI,
P2 P2

Juni
 INDIKATOR TERCAPAI
MAY % JUN % JUL % AUG % SEP % OCT % NOV %
3 18.8%

2 13.3%

6 50.0%

6 85.7%

0 0.0%

11 78.6%

2 25.0%

8 100.0%

6 54.5%

2 100.0%

2 33.3%

0.0%

3 60.0%

1 25.0%

0.0%

0 0.0%

4 100.0%

3 75.0%

1 100.0%

2 100.0%

0.0%

1 100.0%

2 66.7%

0 0 51 6.19248 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

P2 PTM
P2 ZOONOSIS
P2 ILI, ISPA,DIARE
PERKESMAS
KESH. JIWA
KESH. GIGIBATRAKES JAOR
KESH. INDERA
KESH. LANSIAK3 MATRAFARMASI
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
33.3% 0.0% 60.0% 25.0% 0.0% 0.0% ### 75.0% ### 100.0% 0.0% 100.0% 66.7%
 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%
100.0% 100.0%

75.0%
66.7%
60.0%
54.5%

33.3%
0% 25.0%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

A E SI S M S E
S I IAR MA
S A GI A R A IA K3 R A AS
I
A NC IS A 2 IM PT O J IW . GI ATR JAO DER NS AT R M
P2 D S
IL N P ON A, KE H. SH B S IN LA M
FA
VE IMU ZO , IS P PER KES KE KE H. S H.
S
P2 P2 ILI KE KE
P2

Juni Target
DEC %

0
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2021
Sasaran Sasaran Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) an (P)
Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan    81% 71.3%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   48.0%
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% 1,031 206 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100% Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi :
pada zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada
zona kuning, orange & merah dilakukan melalui
group WA atau google form.

2. Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% 5 3 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali Tahunan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% 1 1 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona
hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona
kuning, orange & merah dilakukan melalui WA
grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% 206 130 0 0.0% 0.0% 132.3% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% 3 2 4 160.0% 219.2% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
indikator PHBS (klasifikasi IV) 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah Tahunan
memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3. Pondok Pesantren yang memenuhi 16- Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator 45% 1 1 1 80.0% 177.8% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
18 indikator PHBS Pondok Pesantren % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren Tahunan
(Klasifikasi IV) indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan yang dikaji dikali 100%
perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% 22 22 34 156.9% 156.9% 105.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Rumah Tangga diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
kelompok langsung atau memberikan informasi di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh kerja puskesmas) dikali 100 %
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 10 10 8 80.0% 80.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 3 3 2 80.0% 80.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
Pesantren 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
kelompok langsung atau memberikan informasi selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% 5 4 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan
1 tahun

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
(Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali Tahunan
100%

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Tribulanan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Siaga dikali 100 %
tertentu

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk program
prioritas di dalam gedung Puskesmas Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan
dan jaringannya (sasaran masyarakat) program prioritas (Penurunan AKI & AKB,
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat
Perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air   53.5%
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB
Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air
(SAM)
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air
Minum (SAM) yang memenuhi syarat
kesehatan
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air
Minum (SAM) yang diperiksa kualitas
airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 
Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan 100% 8 8 8 100.0% 100.0% 50.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
promosi kesehatan program prioritas sebanyak 12 Bulanan
(dua belas) kali dalam kurun waktu satu tahun
Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun
Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% 9 9 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Profil
perkembangan UKBM adalah penentuan strata perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada Promkes
UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.
45% 804 362 30 3.7% 8.3% 113.7% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
/ SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
- jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.
.Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 89% 30 27 30 100.0% 112.4% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
(SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di Bulanan
Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 68% 20 14 30 150.0% 220.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
waktu tertentu
 1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang 67% 4 3 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 % Tribulan
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 4 2 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
kualitas makanan memenuhi syarat tidak dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 88% 4 4 4 96.0% 109.1% 54.5% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% 4 2 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% 56 6 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling 20% 0 0 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Bulanan
dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% 0 0 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% 1,015 944 1134 111.8% 120.2% 99.3% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
terhadap jamban sehat dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan
memanfaatkan jamban terdekat /mengakses STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi 82% 7 6 2 28.6% 34.8% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
ada yang berperilaku buang air besar di jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal
bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 10% 7 1 1 14.3% 142.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Puskesmas sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 119.9%
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% 63 63 48 76.0% 76.0% 118.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan dikali 100%
komprehensif sesuai standar

3 Pelayanan Persalinan oleh tenaga Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% 60 60 63 104.6% 104.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) - persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi PWS-KIA
SPM kesehatan jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga kesehatan Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% 60 55 63 104.6% 113.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
(KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 bersalin dikali 100%
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% 13 10 20 157.9% 197.4% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
penyakit menular maupun tidak menular serta komplikasi kebidanan yang mendapatkan PWS-KIA
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang sasaran ibu hamil dikali 100%
mempunyai kompetensiabortus, antara lain:
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% 63 60 59 93.4% 98.3% Kinerja BELUM tercapai sesuai target LAPORAN
Deficiency Virus (HIV) hamil K1 dikali 100 % LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% 57 57 61 106.4% 106.4% 104.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
pertama (KN1) standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi PWS-KIA
delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang sasaran lahir hidup dikali 100%
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% 57 57 62 108.1% 108.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
hari (KN lengkap) - Standar Pelayanan pelayanan kesehatan sesuai standar paling memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai PWS KIA
Minimal ke 3) sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%

1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;

1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

3. Penanganan komplikasi neonatus Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% 9 7 11 128.2% 160.2% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
1 (satu) kali pada
penanganan hari
sesuai ke 8 –oleh
standar 28 tenaga mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15% PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan sasaran lahir hidup kali 100%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% 60 55 23 38.4% 41.7% Kinerja BELUM tercapai sesuai target PWS-KIA
bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% 237 237 221 93.4% 93.4% 137.5% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah PWS-KIA
balita sehat dan balita sakit Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
1. Pelayanan kesehatan balita usia usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
0-11 bulan sehat meliputi: standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
a). Penimbangan minimal 8 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
kali setahun dikali 100%

b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun.

c). Pemantauan perkembangan minimal 2

kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada

fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin
A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita

usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
kali/tahun. Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% 58 49 89 152.6% 181.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
(60 - 72 bulan) memperoleh
(3) Pemantauanpelayanan sesuai standar
perkembangan minimalmeliputi
2 kali/ pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi PWS-KIA
pemantauan
tahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sasaran anak prasekolah dikali 100%
kaliPemberian
(4) dalam 1 (satu) tahun;
kapsul pemantauan
vitamin A sebanyak 2 kali
perkembangan
setahun. minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun
d) Pemantauan waktu tertentu.
perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.0%
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Sekolah
badan. setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
melaksanakan pemeriksaan penjaringan mendapatkan
i) Edukasi danpemeriksaan
informasi. penjaringan melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan kesehatan
3) Pelayanandi kesehatan
wilayah kerja Puskesmas
balita dalam
sakit adalah kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
kurun waktubalita
pelayanan satumenggunakan
tahun ajaran pendidikan
pendekatan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
(contoh:
manajemendataterpadu
PKP 2020 menggunakan
balita sakit (MTBS)data Juli seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
2019 sd Juni 2020) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang
mendapatkan pemeriksaan penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan
Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun aringan
kesehatan waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah kesehatan
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
 4. Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar satuan
pendidikan dasar
Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan
sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan.
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil
skrining kesehatan (Standar
Pelayanan Minimal ke 5)
Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
(SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penj
sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, aringan
lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat kesehatan
pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah (dalam dan
kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun luar sekolah)
ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% 518 518 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam remaja,
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua Laporan
waktu satu tahun . remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100% aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan kesehatan.
lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

diktambah lansia = UKM -P

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih
(usia ≥ 60 tahun )
Pelayanan Minimal ke 7)
Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% 402 402 412 102.4% 102.4% 97.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
(Standar yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Kesehatan
tahun. kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Usia Lanjut
Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan yang sama di kali 100 %.
lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia
lanjut (45 - 59 tahun)
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% 861 861 790 91.8% 91.8% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
satu tahun. kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 tahun yang sama di kali 100 %.
kali dalam setahun.

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  84.9%

1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% 8,555 5989 6605 77.2% 110.3% 84.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% 713 71 76 10.7% 106.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .
 3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi 10% 499 50 9 1.8% 18.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dikali 100 %.
mereka yang ganti cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami komplikasi Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi 3.50% 499 17 1 0.2% 5.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
gangguan kesehatan dan mengarah pada dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
keadaan patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, 3,5 - 4,5% = 75%;
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 4,5-7,5% = 50%;
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 7,5 -10% = 25%
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 10% = 0%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

5 PUS dengan 4 T ber KB
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% 71 57 65 91.2% 114.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB,
“4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% 61 36 42 69.4% 115.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
hari sesudah melahirkan).

7 CPW dilayanan kespro catin
calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% 13 8 10 76.9% 124.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Bulanan
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin Catin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 63.5%

1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat vitamin A di 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% 36.2% Tidak dinilai LB3-Gizi
pada balita (6-59 bulan ) bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . bagi jumlah balita 6 - 59 bulan dikali 100 % .
Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk
bayi dan 200.000 SI untuk balita .

2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet 81% 758 614 52 6.9% 8.5% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3-Gizi
Darah (TTD) yang sekurangnya mengandung zat di bagi jumlah ibu hamil dikali 100 %.
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0.4
mg asam folat minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.

3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja putri adalah remaja putri yang berusia Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi jumlah 52% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A LB3-Gizi
Remaja Putri 12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau remaja puteri di sekolah di kali 100 % .
sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan tambahan bagi Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang mendapat Makanan 85% 2 2 2 100.0% 117.6% 110.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3-Gizi
balita gizi kurang sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status tambahan di bagi jumlah balita gizi kurang di kali
gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang 100 % .
dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah
makanan yang di konsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama dalam
bentuk makananan tambahan pabrikan
 2 Pemberian makanan tambahan pada Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan
ibu hamil Kurang Energi Kronik (KEK ) kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan tambahan di bagi ibu hamil KEK di kali 100 % .
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di
Puskesmas (sesuai buku pedoman
asuhan gizi tahun 2018 warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang berat badanya
( D/S)
2. Balita ditimbang yang naik berat
badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan sangat
pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif
Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu Dini)
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  71.7%
1. Pelayanan Diare Balita
2. Proporsi penggunaan oralit pada balita
3. Proporsi penggunaan Zinc
80% 4 3 4 100.0% 125.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3-Gizi
adalah makanan yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .
Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A LB3-Gizi
perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita dikali 100%
yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)
proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 100% 2 2 2 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Dokumen
(bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) PAG
mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan
pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA
Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Jumlah balita ditimbang berat badannya di bagi 75% 3,356 2517 1940 57.8% 77.1% 43.7% Kinerja BELUM tercapai sesuai target LB3-Gizi
tahun (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah jumlah balita yang ada di kali 100 % .
balita yang ditimbang di suatu wilayah, (S)
adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat badanya dibagi jumlah 84% 1,940 1630 1013 52.2% 62.2% Kinerja BELUM tercapai sesuai target LB3-Gizi
bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik balita ditimbang dikali 100 %
( N ) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau kenaikan berat badan
minimum atau lebih .
Balita stunting adalah anak yang berumur di Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) di 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Bultim
bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) bagi balita yang diukur indeks Panjang Badan
dengan kategori indeks Panjang Badan menurut menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur Umur (TB/U) di kali 100 % .
(TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2 Standar
Deviasi .
50% 29 14 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target LB3-Gizi
sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin
dan mineral sejak lahir .
Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di bagi 62% 57 35 59 103.5% 166.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3-Gizi
menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .
Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target 100% 50 50 9 18.0% 18.0% 79.5% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100% Pkm
waktu tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (Rekapitulasi
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas Kasus Diare
di dalam dan
Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target luar Wilayah
Register
oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi Puskesmas)
Diare
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total penderita diare balita dikali 100 %
tertentu
Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Register
tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di Zinc di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita dikali 100 %
tertentu
 4. Pelaksanaan kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Form 13 A,
kegiatan LRO, yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. 13 B
1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ( Register
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc ada dan lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya harian LROA
2. Tata laksana diare ada laporan 1 bulan, maka dianggap tidak ada dan Laporan
LROA. Kalau dalam 1 tahun hanya bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas lapor tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan 25%
dan penanggulangannya 4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara
penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang
harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita Pneumonia balita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 65% 13 9 11 83.0% 127.7% 127.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target Register
diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneum
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. onia

Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah

penduduk)
2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang 80% 1 1 0 100.0% 100.0% 40.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Register
baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 90% 1 1 0 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Register
sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya kohort PB
yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah dan MB
penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Daftar hadir
tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tenaga kesehatan yang ada kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang telah mendapat Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah mendapat 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Daftar hadir
sosialisasi kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
penemuan suspek kusta di wilayah kerja Posyandu dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% 26 26 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Form
pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati jumlah semua kasus TB yang diobati dan 81% 8 6 5 62.5% 77.2% 54.4% Kinerja BELUM tercapai sesuai target TB 01, TB
secara baku dan dilaporkan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua 03 & TB 07
kasus TB (insiden) dikali 100%. SITB

2. Persentase Pelayanan orang terduga
TBC mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)
Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% 43 43 18 41.6% 41.6% Kinerja BELUM tercapai sesuai target TB 06
bagi orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja
minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali
gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 100% (Jumlah orang terduga TBC yang ada di
minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan masing-masing)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan

penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% 5 5 2 40.0% 44.4% Kinerja BELUM tercapai sesuai target TB 01, TB
TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus 08 SITT
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% 3 3 0 0.0% 0.0% 41.6% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Data dari
sudah dijangkau penyuluhan HIV/AIDS disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah laporan
di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di kegiatan
kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas dikali 100% penyuluhan

2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% 71 71 59 83.3% 83.3% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Data dari
mendapatkan pemeriksaan HIV hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang SIHA
(Standar Pelayanan Minimal ke 12) waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di ( Sistim
pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1 Informasi
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di tahun dikali 100% HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah 95% 1,320 1254 219 16.6% 17.5% 72.5% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan PJB
puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Kewaspadaa
ditemukan berdasarkan kriteria World Health Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada tidak ada kasus DBD
kurun waktu tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang dilakukan Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% N/A Form
pemeriksaan SD Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Rujukan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria yang diobati Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A Laboratoriu
Laporan E
sesuai pengobatan standar laboratorium, yang dalam sediaan darahnya pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi m
Sismal
terdapat Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria dikali 100 % online
Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat
pengobatan standart ((Artesunat Combination
Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria yang di follow Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A Register
up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 penderita,
sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 % laboratorium
tertentu

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% N/A
dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A
yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% 57 53 51 89.0% 95.6% 56.2% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Kohort bayi
kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Infant/SI) dikali 100 %
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
 2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% 7 7 7 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 18 sd Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB- 95% 61 58 51 83.5% 87.9% Kinerja BELUM tercapai sesuai target kohort balita
24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24
bulan

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada anak kelas 1 Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 dan Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 th) Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% 1,041 884 89 8.6% 10.1% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Laporan
WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50
tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) 85% 63 54 13 20.6% 24.2% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Kohort ibu
15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau dibagi jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 % imunisasi TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Buku grafik
Dingin pada lemari es penyimpan vaksin (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan suhu per
dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari (12) dikali 100 %
pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku catatan stok vaksin
sesuai dengan jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Buku stok
jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
sesuai penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% 0 0 0 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan KIPI
serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap laporan 12 bulan dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan 80% 1 1 1 100.0% 125.0% 112.3% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 STP
setiap bulan. %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali STP
tertentu 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah 80% 1 1 1 100.0% 125.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan C1
dengan tanggal 5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan C1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah 80% 4 3 4 92.3% 115.4% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan W2
waktu tiap minggu laporan W2 dikali 100 %
 6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan)
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit
Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu kurang dari
24 (dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk usia 10 - Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok
18 tahun
3 FKTP yang menyelenggarakan layanan FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter
Upaya Berhenti Merokok (UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif
Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah 90% 4 4 4 100.0% 111.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan W2
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali 100 %
Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah 100% 4 4 4 100.0% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
digunakan untuk mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali KLB/ W1
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza
A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.
Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% 0 0 0 #DIV/0! 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua KLB/ W1
diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas yang mengalami KLB dikali 100 %
dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.
Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65% 5 3 0 0.0% 0.0% 4.3% Kinerja BELUM tercapai sesuai target terdapat SK
melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di KTR di
( 100% bebas asap rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA sekolah
dan yang sederajat) yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam dikeluarkan
gedung Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
< 9% 518 47 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target
diwilayah kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
dikali 100%
FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter 50% 5 3 0 0.0% 0.0% Kinerja BELUM tercapai sesuai target ada SK KTR
praktek mandiri, klinik pratama) yang praktek mandiri, klinik pratama) yang dan SK tim
menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti UBM
Merokok (UBM) Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% 2,666 2666 290 10.9% 10.9% Kinerja BELUM tercapai sesuai target Layanan
untuk penyakit menular dan penyakit tidak yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas
menular meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringannya
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan    81% #DIV/0!
198.3%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   35.2%
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0 0.0% 0.0% 53.3% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
sesuai target Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 4 80.0% 160.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
dikaji sesuai target Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
yang dikaji sesuai target Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0 0.0% 0.0% 54.8% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS sesuai target Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 3 120.0% 164.4% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
memenuhi 7-8 indikator sesuai target Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
memenuhi 16-18 indikator sesuai target Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 26 120.0% 120.0% 53.3% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
Kelompok Rumah Tangga sesuai target Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 4 40.0% 40.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
Institusi Pendidikan sesuai target Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
Pondok Pesantren sesuai target Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
(Purnama Mandiri) sesuai target Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
sesuai target Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
sesuai target Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
PURI (Purnama Mandiri ) sesuai target Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
Siaga Aktif sesuai target Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 8 100.0% 100.0% 50.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
program prioritas di dalam sesuai target Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Profil
Tingkat Perkembangan sesuai target Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   24.6%
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 164 20.4% 45.3% 52.6% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
Lingkungan Sarana Air sesuai target Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 164 146 164 100.0% 112.4% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum sesuai target Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum sesuai target Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) sesuai target Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
kesehatan sesuai target Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 5 120.0% 136.4% 94.8% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
Prioritas sesuai target Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 1 24.0% 53.3% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai target Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
sesuai target Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 0 0 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
sesuai target Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 0 0 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
PBL yang di IS sesuai target Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
Akses terhadap jamban sesuai target Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
ODF sesuai target Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
di Puskesmas sesuai target Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 122.7%
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 70 110.8% 110.8% 99.1% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
Hamil (K1) sesuai target PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 70 116.2% 116.2% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas sesuai target PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 58 96.3% 104.6% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
kesehatan (KF) sesuai target PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 16 126.3% 157.9% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
kebidanan (PK) sesuai target PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 63 99.7% 105.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai LAPORAN
sesuai target LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 67 116.9% 116.9% 118.8% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
Neonatus pertama (KN1) sesuai target PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 67 116.9% 116.9% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
Neonatus 0 - 28 hari (KN sesuai target PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 3 35.0% 43.7% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
neonatus sesuai target PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 109 181.9% 197.7% Kinerja sd Februari sudah tercapai PWS-KIA
hari - 11 bulan sesuai target

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 262 110.8% 110.8% 150.3% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
(0 - 59 bulan) sesuai target PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 93 159.4% 189.8% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) sesuai target PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.0%

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
SD/MI/SDLB yang sesuai target Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang sesuai target Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB yang sesuai target skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas sesuai target skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
sesuai target pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 412 102.4% 102.4% 97.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 790 91.8% 91.8% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana 92.5%

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 6680 78.1% 111.5% 92.5% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) sesuai target

2. Peserta KB baru 10% 713 71 85 11.9% 119.2% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3 USUB
sesuai target

3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 10 2.0% 20.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3 USUB
sesuai target
 4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 1 0.2% 5.7% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3 USUB
komplikasi sesuai target

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 72 100.9% 126.2% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3 USUB,
sesuai target

6 KB pasca persalinan 60% 61 36 46 76.0% 126.7% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3 USUB
sesuai target

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 14 9 12 85.7% 138.2% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
sesuai target Bulanan
Catin

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 3072 96.1% 110.4% #DIV/0! Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 sesuai target
bulan )
 2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 80 10.6% 13.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
pada ibu hamil sesuai target

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 2890 #DIV/0! #DIV/0! Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
Darah pada Remaja Putri sesuai target

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 2 100.0% 117.6% 118.5% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
tambahan bagi balita gizi sesuai target
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 5 125.0% 156.3% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
tambahan pada ibu hamil sesuai target
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
perawatan sesuai standar sesuai target
tatalaksana gizi buruk

4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 2 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai sesuai target PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

 1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 3081 91.8% 122.4% 102.8% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
badanya ( D/S) sesuai target

2. Balita ditimbang yang naik 84% 3,081 2588 1359 44.1% 52.5% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
berat badannya (N/D) sesuai target

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 241 7.2% 39.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Bultim
sangat pendek ) sesuai target

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 45 157.9% 315.8% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif sesuai target

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 67 117.5% 189.6% Kinerja sd Februari sudah tercapai LB3-Gizi
mendapat IMD (Inisiasi sesuai target
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  79.2%
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 20 40.1% 40.1% 85.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Diare.04.Bln.
sesuai target Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
2. Proporsi penggunaan oralit 100% 20 20 20 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai luar Wilayah
Register
pada balita sesuai target Puskesmas)
Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 20 20 20 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Register
sesuai target Diare
 4. Pelaksanaan kegiatan 100% 20 20 20 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral Aktif sesuai target 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 16 120.8% 185.8% 185.8% Kinerja sd Februari sudah tercapai Register
Pneumonia balita sesuai target ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 1 100.0% 125.0% 25.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Register
kasus Kusta baru sesuai target kohort PB
dan MB

2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Register
sesuai target kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Daftar hadir
Kusta tersosialisasi sesuai target
 4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta sesuai target

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Form
screening Kusta sesuai target Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 3 37.5% 46.3% 33.2% Kinerja sd Februari sudah tercapai TB 01, TB
dan diobati sesuai target 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 7 16.2% 16.2% Kinerja sd Februari belum tercapai TB 06
terduga TBC mendapatkan sesuai target
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 3 3 1 33.3% 37.0% Kinerja sd Februari belum tercapai TB 01, TB
pengobatan kasus TBC sesuai target 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 2 72.7% 72.7% 80.8% Kinerja sd Februari belum tercapai Data dari
SMA/sederajat) yang sudah sesuai target laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan
 2. Orang yang beresiko 100% 71 71 63 88.9% 88.9% Kinerja sd Februari belum tercapai Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan sesuai target SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 1142 86.5% 91.1% 97.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan PJB
sesuai target Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Kewaspadaa
sesuai target n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
sesuai target Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% N/A Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A Laboratoriu
Laporan E
yang diobati sesuai m
Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 
1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% N/A
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 0 100.0% 100.0% N/A

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 30 52.3% 56.3% 59.8% Kinerja sd Februari belum tercapai Kohort bayi
Lengkap) sesuai target

2. UCI desa 100% 7 7 7 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Kohort bayi
sesuai target

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 48 78.6% 82.7% Kinerja sd Februari belum tercapai kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan) sesuai target

4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
kelas 1 SD sesuai target imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
anak kelas 1 SD sesuai target imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
kelas 2 dan 5 sesuai target imunisasi
(BIAS)
 7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 148 14.2% 16.7% Kinerja sd Februari belum tercapai Laporan
(15-49 th) sesuai target imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 49 77.6% 91.3% Kinerja sd Februari belum tercapai Kohort ibu
49 th) sesuai target dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Buku grafik
serta Alarm Dingin pada sesuai target suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Buku stok
stok vaksin sesuai dengan sesuai target vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 7 6 7 100.0% 111.1% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
KIPI Non serius sesuai target KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 1 100.0% 125.0% 101.5% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
waktu sesuai target STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
sesuai target STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 1 100.0% 125.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan C1
sesuai target

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan C1
sesuai target
 5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 1 23.1% 28.8% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan W2
yang tepat waktu sesuai target

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 4 100.0% 111.1% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan W2
(mingguan) sesuai target

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 4 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
Penyakit Potensial Wabah sesuai target KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Kinerja sd Februari sudah tercapai Laporan
mengalami KLB sesuai target KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0 0.0% 0.0% 3.3% Kinerja sd Februari belum tercapai terdapat SK
Puskesmas melaksanakan sesuai target KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai
penduduk usia 10 - 18 tahun sesuai target
3 FKTP yang 50% 5 3 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Februari belum tercapai ada SK KTR
menyelenggarakan layanan sesuai target dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 228 8.6% 8.6% Kinerja sd Februari belum tercapai Layanan
Produktif sesuai target puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan    81% #DIV/0!
198.3%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   56.5%
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0 0.0% 0.0% 129.5% Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 4 80.0% 160.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 2 160.0% 228.6% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0 0.0% 0.0% 114.1% Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 3 120.0% 164.4% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 1 80.0% 177.8% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 21 96.9% 96.9% 45.6% Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 4 40.0% 40.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

`
2.1.1.4.Pengembangan UKBM `
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 8 100.0% 100.0% 50.0% Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0 0.0% 0.0% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   65.2%
1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 300 37.3% 82.9% 74.9% Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)
 2. Sarana Air Bersih 89% 300 267 300 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 4 20.0% 29.4% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 3 67.9% 101.4% 118.6% Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan

2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 3 67.9% 135.8% Laporan

kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 4 96.0% 109.1% 134.5% Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 3 72.0% 160.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 
1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 5 8.9% 89.3% 63.1% Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 5 1 1 20.0% 100.0% Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 1 0 0 0.0% 0.0% Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM

2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan

ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 109.0%
 1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 69 109.2% 109.2% 93.3% Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 44 73.0% 73.0% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 57 94.6% 102.8% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 15 118.4% 148.0% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 76 120.3% 126.6% LAPORAN

LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 54 94.2% 94.2% 99.7% Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 54 94.2% 94.2% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)
 3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 2 23.3% 29.1% Laporan
neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 100 166.9% 181.4% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 281 118.9% 118.9% 133.9% Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 73 125.1% 149.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.0%

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 0.0% N/A Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0 0.0% 0.0% N/A Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0 0.0% 0.0% N/A Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0 0.0% 0.0% N/A Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0 0.0% 0.0% N/A Laporan
pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7.
Pelaya
nan
Keseh
atan
Lansia
 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 412 102.4% 102.4% 97.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 790 91.8% 91.8% 45.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana 87.9%

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 6759 79.0% 112.9% 87.9% Kinerja sd Maret sudah tercapai LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) sesuai target

2. Peserta KB baru 10% 713 71 90 12.6% 126.2% Kinerja sd Maret sudah tercapai LB3 USUB
sesuai target
3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 11 2.2% 22.0% Kinerja sd Maret sudah tercapai LB3 USUB
sesuai target

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0 0.0% 0.0% Kinerja sd Maret sudah tercapai LB3 USUB
komplikasi sesuai target

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 58 81.3% 101.6% Kinerja sd Maret sudah tercapai LB3 USUB,
sesuai target

6 KB pasca persalinan 60% 61 36 46 76.0% 126.7% Kinerja sd Maret sudah tercapai LB3 USUB
sesuai target

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 18 11 14 77.8% 125.4% Kinerja sd Maret sudah tercapai Laporan
sesuai target Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! N/A LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 52 6.9% 8.5% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 350 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 5 250.0% 294.1% 195.2% LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 6 150.0% 187.5% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 0 100.0% 199.0% LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 2 100.0% 100.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 2574 76.7% 102.3% 45.4% LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 2,574 2162 879 34.1% 40.7% LB3-Gizi
berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 8 28.1% 56.1% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 42 73.7% 118.8% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 20 40.1% 40.1% 118.8% Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 20 20 29 145.0% 145.0% Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 20 20 29 145.0% 145.0% Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 20 20 29 145.0% 145.0% Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 14 105.7% 162.6% 162.6% Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0 0.0% 0.0% 0.0% Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 3 37.5% 46.3% 60.9% TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 11 25.4% 25.4% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 3 3 3 100.0% 111.1% TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 4 145.5% 145.5% 170.8% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 139 196.2% 196.2% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 1180 89.4% 94.1% 98.0% Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 42 73.3% 78.8% 67.3% Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 7 100.0% 100.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 55 90.0% 94.8% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 571 54.9% 64.6% Laporan
(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 49 77.6% 91.3% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 9 8 9 100.0% 111.1% Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 1 100.0% 125.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 1 100.0% 125.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 3 69.2% 86.5% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 4 100.0% 111.1% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 4 100.0% 100.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0 0.0% 0.0% 7.4% terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 494 18.5% 18.5% Layanan
Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   49.6% 46.6%
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% 3,093 619 0 0.0% 0.0% 61.0% Laporan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100% Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi :
pada zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada
zona kuning, orange & merah dilakukan melalui
group WA atau google form.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% 15 8 8 53.3% 106.7% Laporan
dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali Tahunan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren (Ponpes) Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% 4 3 2 53.3% 76.2% Laporan
yang dikaji survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona
hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona
kuning, orange & merah dilakukan melalui WA
grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% 619 390 0 0.0% 0.0% 100.4% Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% 8 5 10 133.3% 182.6% Laporan
memenuhi 7-8 indikator 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah Tahunan
PHBS (klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator 45% 4 2 2 53.3% 118.5% Laporan
memenuhi 16-18 indikator % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren Tahunan
PHBS Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan yang dikaji dikali 100%
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% 65 65 81 124.6% 124.6% 68.2% Laporan
Kelompok Rumah Tangga diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
kelompok langsung atau memberikan informasi di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh kerja puskesmas) dikali 100 %
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 30 30 16 53.3% 53.3% Laporan
Institusi Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 8 8 2 26.7% 26.7% Laporan
Pondok Pesantren 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
kelompok langsung atau memberikan informasi selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% 16 12 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(Purnama Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan
1 tahun

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Laporan
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
PURI (Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali Tahunan
100%

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Tribulanan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Siaga dikali 100 %
tertentu

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan 100% 24 24 24 100.0% 100.0% 50.0% Laporan
program prioritas di dalam Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan promosi kesehatan program prioritas sebanyak 12 Bulanan
gedung Puskesmas dan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, (dua belas) kali dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya (sasaran Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
masyarakat) Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun

2 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% 28 28 0 0.0% 0.0% Profil
Tingkat Perkembangan perkembangan UKBM adalah penentuan strata perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada Promkes
UKBM UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   64.3%
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB 45% 2,412 1085 494 20.5% 45.5% 136.0% Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air / SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 89% 494 440 494 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di Bulanan
(SAM) yang memenuhi Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 68% 20 14 34 170.0% 250.0% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
(SAM) yang diperiksa airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
kualitas airnya waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

 1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang 67% 13 9 3 22.6% 33.8% 39.5% Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 % Tribulan
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 13 7 3 22.6% 45.3% Laporan
kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 88% 13 11 13 104.0% 118.2% 94.6% Laporan
Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% 13 6 4 32.0% 71.1% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% 168 17 5 3.0% 29.8% 43.3% Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling 20% 5 1 1 20.0% 100.0% Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Bulanan
dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% 1 0 0 0.0% 0.0% Laporan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) yang KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% 3,044 2831 1134 37.3% 40.1% 72.6% Laporan
Akses terhadap jamban dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan
sehat memanfaatkan jamban terdekat /mengakses STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi 82% 7 6 2 28.6% 34.8% Laporan
ODF ada yang berperilaku buang air besar di jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal
bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
 3. Pelaksanaan Kegiatan STBM Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 10% 7 1 1 14.3% 142.9% Laporan
di Puskesmas sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 115.0%
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% 190 190 187 98.7% 98.7% 96.9% Laporan
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan dikali 100%
komprehensif sesuai standar

3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% 181 181 177 97.9% 97.9% Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM kesehatan jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% 181 166 178 98.5% 107.0% Laporan
kesehatan (KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 bersalin dikali 100%
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% 38 30 51 134.2% 167.8% Laporan
penyakit menular maupun tidak menular serta komplikasi kebidanan yang mendapatkan PWS-KIA
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang sasaran ibu hamil dikali 100%
mempunyai kompetensiabortus, antara lain:
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% 190 180 198 104.5% 110.0% LAPORAN
Deficiency Virus (HIV) hamil K1 dikali 100 % LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% 172 172 182 105.8% 105.8% 107.5% Laporan
Neonatus pertama (KN1) standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi PWS-KIA
delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang sasaran lahir hidup dikali 100%
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% 172 172 183 106.4% 106.4% Laporan
Neonatus 0 - 28 hari (KN pelayanan kesehatan sesuai standar paling memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai PWS KIA
lengkap) - Standar sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 3)
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;

1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% 26 21 16 62.1% 77.7% Laporan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15% PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan sasaran lahir hidup kali 100%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% 180 165 232 129.1% 140.3% PWS-KIA
hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan balita Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% 710 710 764 107.7% 107.7% 140.6% Laporan
(0 - 59 bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah PWS-KIA
balita sehat dan balita sakit Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
1. Pelayanan kesehatan balita usia usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
0-11 bulan sehat meliputi: standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
a). Penimbangan minimal 8 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
kali setahun dikali 100%

b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun.

c). Pemantauan perkembangan minimal 2

kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada

fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin
A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita

usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
2 Pelayanan kesehatan Anak Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
kali/tahun. Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% 175 147 255 145.7% 173.5% Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh
(3) Pemantauanpelayanan sesuai standar
perkembangan minimalmeliputi
2 kali/ pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi PWS-KIA
pemantauan
tahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sasaran anak prasekolah dikali 100%
kali dalam 1 (satu)
(4) Pemberian tahun;
kapsul pemantauan
vitamin A sebanyak 2 kali
perkembangan
setahun. minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun
d) Pemantauan waktu tertentu.
perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.0%
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
 1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
(contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
2019 sd Juni 2020) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penj
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun aringan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah kesehatan
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, aringan
diluar satuan pendidikan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat kesehatan
dasar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah (dalam dan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun luar sekolah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
skrining kesehatan (Standar lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
Pelayanan Minimal ke 5) waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% 518 518 0 0.0% 0.0% Laporan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam remaja,
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua Laporan
waktu satu tahun . remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100% aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan kesehatan.
lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar
Pelayanan Minimal ke 7)
Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% 1207 1207 412 34.1% 34.1% 32.4% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Kesehatan
tahun. kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Usia Lanjut
Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan yang sama di kali 100 %.
lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% 2582 2582 790 30.6% 30.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
satu tahun. kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 tahun yang sama di kali 100 %.
kali dalam setahun.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  102.1%

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% 8,555 5989 6681 78.1% 111.6% 102.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% 2,139 214 251 11.7% 117.4% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi 10% 1,497 150 30 2.0% 20.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dikali 100 %.
mereka yang ganti cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi 3.50% 1,497 52 2 0.1% 100.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
keadaan patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, 3,5 - 4,5% = 75%;
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 4,5-7,5% = 50%;
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 7,5 -10% = 25%
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 10% = 0%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

5 PUS dengan 4 T ber KB
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% 214 171 195 91.1% 113.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB,
“4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% 182 109 134 73.8% 123.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
hari sesudah melahirkan).
 7 CPW dilayanan kespro catin calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% 45 28 36 80.0% 129.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Bulanan
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin Catin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat vitamin A di 87% 3,197 2781 3072 96.1% 110.4% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . bagi jumlah balita 6 - 59 bulan dikali 100 % .
bulan ) Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk
bayi dan 200.000 SI untuk balita .

2 Pemberian 90 tablet Besi ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet 81% 758 614 184 24.3% 30.0% LB3-Gizi
pada ibu hamil Darah (TTD) yang sekurangnya mengandung zat di bagi jumlah ibu hamil dikali 100 %.
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0.4
mg asam folat minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.

3 Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri
Remaja putri adalah remaja putri yang berusia Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi jumlah 52% 0 0 3240 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau remaja puteri di sekolah di kali 100 % .
sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang mendapat Makanan 85% 9 8 9 100.0% 117.6% 135.7% LB3-Gizi
tambahan bagi balita gizi sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status tambahan di bagi jumlah balita gizi kurang di kali
kurang gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang 100 % .
dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah
makanan yang di konsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama dalam
bentuk makananan tambahan pabrikan

2 Pemberian makanan Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan 80% 15 12 15 100.0% 125.0% LB3-Gizi
tambahan pada ibu hamil kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan tambahan di bagi ibu hamil KEK di kali 100 % .
Kurang Energi Kronik (KEK ) adalah makanan yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .

3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% LB3-Gizi
perawatan sesuai standar perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita dikali 100%
yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)

4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 100% 3 3 6 200.0% 200.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) PAG
buku pedoman asuhan gizi mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan
tahun 2018 warna kuning ) pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Jumlah balita ditimbang berat badannya di bagi 75% 3,356 2517 2532 75.4% 100.6% 78.8% LB3-Gizi
badanya ( D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah jumlah balita yang ada di kali 100 % .
balita yang ditimbang di suatu wilayah, (S)
adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
 2. Balita ditimbang yang naik Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat badanya dibagi jumlah 84% 2,532 2127 1084 42.8% 51.0% LB3-Gizi
berat badannya (N/D) bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik balita ditimbang dikali 100 %
( N ) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau kenaikan berat badan
minimum atau lebih .

3 Balita stunting ( pendek dan Balita stunting adalah anak yang berumur di Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) di 18.40% 3,356 618 241 7.2% 39.0% Bultim
sangat pendek ) bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) bagi balita yang diukur indeks Panjang Badan
dengan kategori indeks Panjang Badan menurut menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur Umur (TB/U) di kali 100 % .
(TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2 Standar
Deviasi .

4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50% 53 27 53 100.0% 200.0% LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin
dan mineral sejak lahir .

5 Bayi yang baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)
Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di bagi 62% 168 104 168 100.0% 161.3% LB3-Gizi
menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target 100% 150 150 49 32.7% 32.7% 97.0% Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100% Pkm
waktu tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (Rekapitulasi
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

2. Proporsi penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% 49 49 58 118.4% 118.4% Register
pada balita oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader
fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi Diare
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total penderita diare balita dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Zinc tertentu
Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet 100% 49 49 58 118.4% 118.4% Register
tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan diZinc di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan kegiatan tertentuaktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6
LROA Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% 49 49 58 118.4% 118.4% Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral Aktif kegiatan LRO, yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. 13 B
(LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ( Register
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc ada dan lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya harian LROA
2. Tata laksana diare ada laporan 1 bulan, maka dianggap tidak ada dan Laporan
LROA. Kalau dalam 1 tahun hanya bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas lapor tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan 25%
dan penanggulangannya 4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan
6.Mengajarkan caradan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 65% 40 26 41 103.1% 158.7% 158.7% Register
Pneumonia balita diberikan
penyiapantatalaksana sesuai banyak
oralit dan berapa standaroralit
di wilayah
yang dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneum
kerja
harusPuskesmas pada kurun
diminum kepada orang waktu tertentu. onia
tua/pengasuh/keluarganya
Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang 80% 1 1 1 100.0% 125.0% #DIV/0! Register
kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah dan MB
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tenaga kesehatan yang ada kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang telah Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah mendapat 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
penemuan suspek kusta di wilayah kerja Posyandu dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Form
screening Kusta pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati jumlah semua kasus TB yang diobati dan 81% 11 9 11 100.0% 123.5% 87.4% TB 01, TB
dan diobati secara baku dan dilaporkan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua 03 & TB 07
kasus TB (insiden) dikali 100%. SITB

2. Persentase Pelayanan orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% 130 130 36 27.7% 27.7% TB 06
terduga TBC mendapatkan bagi orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
pelayanan TBC sesuai dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
standar (Standar Pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja
Minimal ke 11) minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali
gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 100% (Jumlah orang terduga TBC yang ada di
minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan masing-masing)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan

penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% 6 5 6 100.0% 111.1% TB 01, TB
pengobatan kasus TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus 08 SITT
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% 8 8 6 72.7% 72.7% 97.8% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah laporan
dijangkau penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di kegiatan
HIV/AIDS kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas dikali 100% penyuluhan

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% 213 213 261 122.8% 122.8% Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang SIHA
pemeriksaan HIV (Standar waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1 Informasi
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di tahun dikali 100% HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah 95% 2,541 2414 2541 100.0% 105.3% 101.8% Laporan PJB
puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas
 2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% 2 2 2 100.0% 100.0% Kewaspadaa
ditemukan berdasarkan kriteria World Health Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% 2 2 2 100.0% 100.0% Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada tidak ada kasus DBD
kurun waktu tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% Form
dilakukan pemeriksaan SD Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Rujukan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Laboratoriu
Laporan E
yang diobati sesuai laboratorium, yang dalam sediaan darahnya pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi m
Sismal
pengobatan standar terdapat Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria dikali 100 % online
Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat
pengobatan standart ((Artesunat Combination
Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Register
yang di follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 penderita,
sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 % laboratorium
tertentu

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0%
gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% 0 0 0 100.0% 100.0%
gigitan HPR yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% 172 160 123 71.5% 76.9% 61.4% Kohort bayi
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Infant/SI) dikali 100 %
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% 7 7 7 100.0% 100.0% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Baduta Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB- 95% 183 174 154 84.0% 88.5% kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24
bulan
 4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% 3,122 2653 808 25.9% 30.5% Laporan
(15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50
tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) 85% 190 161 111 58.6% 68.9% Kohort ibu
49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau dibagi jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 % imunisasi TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% 3 3 3 100.0% 100.0% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan suhu per
lemari es penyimpan vaksin dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari (12) dikali 100 %
pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku catatan
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok
jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
sesuai penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% 16 14 16 100.0% 111.1% Laporan
KIPI Non serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap laporan 12 bulan dikali 100 % KIPI
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan 80% 1 1 3 300.0% 375.0% #DIV/0! Laporan
waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 STP
setiap bulan. %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan 90% 1 1 3 300.0% 333.3% Laporan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali STP
tertentu 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah 80% 1 1 3 300.0% 375.0% Laporan C1
dengan tanggal 5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan 90% 1 1 3 300.0% 333.3% Laporan C1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah 80% 8 6 8 100.0% 125.0% Laporan W2
yang tepat waktu tiap minggu laporan W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah 90% 12 11 12 100.0% 111.1% Laporan W2
(mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah 100% 12 12 12 100.0% 100.0% Laporan
Penyakit Potensial Wabah digunakan untuk mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali KLB/ W1
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza
A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
kurang dari 24 (dua puluh dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas yang mengalami KLB dikali 100 %
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65% 15 10 0 0.0% 0.0% 5.0% terdapat SK
Puskesmas melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di KTR di
KTR ( 100% bebas asap rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA sekolah
dan yang sederajat) yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam dikeluarkan
gedung Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 9% 1,553 140 0 0.0% 0.0%
penduduk usia 10 - 18 tahun diwilayah kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
dikali 100%

3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR
menyelenggarakan layanan praktek mandiri, klinik pratama) yang praktek mandiri, klinik pratama) yang dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti UBM
(UBM) Merokok (UBM) Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%

4 Pelayanan Kesehatan Usia
Produktif
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% 7,999 7999 1012 12.7% 12.7% Layanan
untuk penyakit menular dan penyakit tidak yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas
menular meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringannya
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   1.10404613
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0 0.0% 0.0% 2 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 4 80.0% 160.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 4 320.0% 457.1% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0 0.0% 0.0% 2 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 2 80.0% 109.6% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 2 160.0% 355.6% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 21 96.9% 96.9% 1 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 4 40.0% 40.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 4 160.0% 160.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 5 92.3% 121.5% 1 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel 77% 7 5 7 100.0% 129.9% Laporan

Aktif Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 8 100.0% 100.0% 1 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan 100% 9 9 5 54.1% 54.1% Profil

Pembinaan Tingkat Promkes
Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   1
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 180 22.4% 49.8% 1 Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 180 160 180 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 6 30.0% 44.1% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Pengelolaan Makanan Tribulan
(TPM)
 2. TPM yang memenuhi 50% 4 2 0 0.0% 0.0% Laporan
syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 4 96.0% 109.1% 1 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 3 72.0% 160.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 5 8.9% 89.3% 2 Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 5 1 4 80.0% 400.0% Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 4 2 0 0.0% 0.0% Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan
sudah ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

STBM di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 1
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 59 93.4% 93.4% 1 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 61 101.2% 101.2% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 61 101.2% 110.0% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 13 102.6% 128.3% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 53 83.9% 88.3% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 61 106.4% 106.4% 1 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 60 104.7% 104.7% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 8 93.2% 116.5% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 59 98.5% 107.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 248 104.9% 104.9% 1 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 53 90.9% 108.2% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  1

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 1 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 6 30.0% 30.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 3 23.1% 23.1% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 1059 204.6% 204.6% Laporan
pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 412 102.4% 102.4% 97.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 790 91.8% 91.8% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana 1

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 6828 79.8% 114.0% 1 Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 94 13.2% 131.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 25 5.0% 50.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 60 84.1% 105.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 61 36 46 76.0% 126.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 11 7 8 72.7% 117.3% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 68 9.0% 11.1% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 610 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 5 250.0% 294.1% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 4 100.0% 125.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 5 250.0% 250.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 2477 73.8% 98.4% 1 LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 2,477 2081 1014 40.9% 48.7% LB3-Gizi
berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 5 17.5% 35.1% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 83 145.6% 234.9% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 24 48.1% 48.1% 1 Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 24 24 24 100.0% 100.0% Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 24 24 24 100.0% 100.0% Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 24 24 24 100.0% 100.0% Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 14 105.7% 162.6% 2 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 3 37.5% 46.3% 0 TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 10 23.1% 23.1% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 3 3 2 66.7% 74.1% TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 3 109.1% 109.1% 1 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 58 81.9% 81.9% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 1273 96.4% 101.5% 2 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 3 300.0% 300.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 3 300.0% 300.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 73 127.3% 136.9% 1 Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 6 85.7% 85.7% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 69 113.0% 118.9% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 211 20.3% 23.9% Laporan
(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 23 36.4% 42.8% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 1 100.0% 125.0% 112.3% Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 1 100.0% 125.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 4 92.3% 115.4% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 4 100.0% 111.1% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 4 100.0% 100.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 0 0.0% 100.0% Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0 0.0% 0.0% 0 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 585 21.9% 21.9% Layanan
Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0.60140797
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0 0.0% 0.0% 1 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 5 100.0% 200.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0.0% 0.0% 1 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 3 120.0% 164.4% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 21 96.9% 96.9% 0 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 5 50.0% 50.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 8 147.7% 194.3% 1 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 8 100.0% 100.0% 1 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 8 86.5% 86.5% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   1
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 320 39.8% 88.4% 1 Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 320 285 320 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 5 25.0% 36.8% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 3 67.9% 101.4% 1 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 4 96.0% 109.1% 1 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 2 48.0% 106.7% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 5 8.9% 89.3% 1 Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 5 1 3 60.0% 300.0% Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 3 1 0 0.0% 0.0% Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 1
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 68 107.7% 107.7% 1 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 54 89.6% 89.6% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 55 91.3% 99.2% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 18 142.1% 177.6% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 74 117.2% 123.3% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 54 94.2% 94.2% 1 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 54 94.2% 94.2% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 6 69.9% 87.4% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 68 113.5% 123.4% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 345 145.9% 145.9% 1 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 54 92.6% 110.2% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 7 26.9% 26.9% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 2 15.4% 15.4% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0 0.0% 0.0% Laporan

pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 412 102.4% 102.4% 97.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 790 91.8% 91.8% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana 1

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 6902 80.7% 115.3% 1 Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 96 13.5% 134.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 22 4.4% 44.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 1 0.2% 5.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 88 123.4% 154.2% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 61 36 46 76.0% 126.7% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 36 22 14 38.9% 62.7% kinerja bulan mei tidak tercapai Laporan
sesuai target disebabkan 8 CPW Bulanan
tidak bersedia melakukan Catin
pemeriksaan laborat dengan alasan
biaya
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 0.0% 0.0% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 3 150.0% 176.5% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 5 125.0% 156.3% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 3 150.0% 150.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 2344 69.8% 93.1% 1 LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 2,344 1969 955 40.7% 48.5% LB3-Gizi
berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 24 84.2% 168.4% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 51 89.5% 144.3% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 30 60.1% 60.1% 1 Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 30 30 30 100.0% 100.0% Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 30 30 30 100.0% 100.0% Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 30 30 30 100.0% 100.0% Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 14 105.7% 162.6% 2 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 1 12.5% 15.4% 1 TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 11 25.4% 25.4% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 1 1 3 300.0% 333.3% TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 3 109.1% 109.1% 1 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 71 100.2% 100.2% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 68 118.6% 127.5% 1 Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 6 85.7% 85.7% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 20 32.7% 34.5% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 98 9.4% 11.1% Laporan

(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 30 47.5% 55.9% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 7 6 7 100.0% 111.1% Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 1 100.0% 125.0% 1 Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 1 100.0% 125.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 1 100.0% 111.1% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 4 92.3% 115.4% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 4 100.0% 111.1% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 4 100.0% 100.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0 0.0% 0.0% 1 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 11 2.1% 23.6%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 5026 188.5% 188.5% Layanan
Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0.80430735
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0 0.0% 0.0% 1 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 4 80.0% 160.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 1 80.0% 114.3% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0 0.0% 0.0% 1 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 3 120.0% 164.4% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 1 80.0% 177.8% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 21 96.9% 96.9% 1 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 4 40.0% 40.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 1 40.0% 40.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 9 166.2% 218.6% 1 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 1 14.3% 14.3% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 8 100.0% 100.0% 1 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 10 108.1% 108.1% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   1
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 295 36.7% 81.5% 1 Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 295 263 295 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 10 50.0% 73.5% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 5 113.2% 169.0% 2 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 5 113.2% 226.4% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 2 48.0% 54.5% 1 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 2 48.0% 106.7% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 3 5.4% 53.6% 1 Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 3 1 2 66.7% 333.3% Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 2 1 0 0.0% 0.0% Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 61 96.6% 96.6% 1 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 58 96.3% 96.3% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 55 91.3% 99.2% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 18 142.1% 177.6% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 67 106.1% 111.7% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% 0 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 0.0% 0.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 0.0% 0.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 0.0% 0.0% 0 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 0.0% 0.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 10 38.5% 38.5% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 120 23.2% 23.2% Laporan
pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 412 102.4% 102.4% 97.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 790 91.8% 91.8% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana 1

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 7000 81.8% 116.9% 1 Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 119 16.7% 166.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 22 4.4% 44.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 72 100.9% 126.2% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 61 36 49 81.0% 135.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 26 16 26 100.0% 161.3% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 52 6.9% 8.5% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 2 100.0% 117.6% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 4 100.0% 125.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 2 100.0% 100.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 2359 70.3% 93.7% 1 LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 2,359 1982 987 41.8% 49.8% LB3-Gizi
berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 17 59.6% 119.3% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 55 96.5% 155.6% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 30 60.1% 60.1% 1 Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 30 30 30 100.0% 100.0% Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 30 30 30 100.0% 100.0% Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 30 30 30 100.0% 100.0% Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 16 120.8% 185.8% 2 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 3 37.5% 46.3% 1 TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 16 37.0% 37.0% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 3 3 8 266.7% 296.3% TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 4 145.5% 145.5% 1 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 80 112.9% 112.9% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 45 78.5% 84.4% 1 Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 5 71.4% 71.4% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 69 113.0% 118.9% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 1500 144.2% 169.6% Laporan
(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 53 83.9% 98.7% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 1 100.0% 100.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 7 6 7 100.0% 111.1% Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 0.0% 0.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 0.0% 0.0% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 0.0% 0.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0 0.0% 0.0% 3 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 82 15.8% 176.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 18665 700.1% 700.1% Layanan
Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0.91402823
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 3,093 619 0 0.0% 0.0% 1 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 15 8 13 86.7% 173.3% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 4 3 5 133.3% 190.5% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 619 390 0 0.0% 0.0% 1 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 8 5 8 106.7% 146.1% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 4 2 3 80.0% 177.8% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 65 65 63 96.9% 96.9% 1 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 30 30 13 43.3% 43.3% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 8 8 5 66.7% 66.7% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 16 12 22 135.4% 178.1% 2 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 7 100.0% 129.9% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 1 14.3% 14.3% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 24 24 24 100.0% 100.0% 1 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 28 28 23 82.9% 82.9% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   1
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 2,412 1085 795 33.0% 73.2% 1 Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 795 708 795 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 21 105.0% 154.4% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 13 9 8 60.4% 90.1% 1 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 13 7 5 37.7% 75.5% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 13 11 10 80.0% 90.9% 1 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 13 6 7 56.0% 124.4% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 168 17 13 7.7% 77.4% 1 Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 13 3 9 69.2% 346.2% Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 9 4 0 0.0% 0.0% Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 3,044 2831 0 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 1
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 190 190 188 99.2% 99.2% 1 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 181 181 173 95.7% 95.7% Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 181 166 171 94.6% 102.8% Laporan
kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 38 30 49 128.9% 161.2% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 190 180 194 102.4% 107.8% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 172 172 115 66.9% 66.9% 1 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 172 172 114 66.3% 66.3% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 26 21 14 54.4% 68.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 180 165 127 70.7% 76.8% PWS-KIA
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 710 710 593 83.6% 83.6% 1 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 175 147 107 61.1% 72.8% Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  1

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 17 65.4% 65.4% 1 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 6 30.0% 30.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 5 38.5% 38.5% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 1179 227.8% 227.8% Laporan
pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 1207 1207 412 34.1% 34.1% 32.4% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 2582 2582 790 30.6% 30.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana 1

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 6910 80.8% 115.4% 1 Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 2,139 214 309 14.4% 144.5% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
3. Akseptor KB Drop Out 10% 1,497 150 69 4.6% 46.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 1,497 52 1 0.1% 1.9% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 214 171 220 102.8% 128.5% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 182 109 141 77.7% 129.5% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 73 45 48 65.8% 106.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 120 15.8% 19.5% LB3-Gizi
pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 610 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 10 9 10 100.0% 117.6% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 13 10 13 100.0% 125.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 3 3 10 333.3% 333.3% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 2393 71.3% 95.1% 1 LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 2,393 2010 985 41.2% 49.0% LB3-Gizi
berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 46 23 46 100.0% 200.0% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 189 117 189 100.0% 161.3% LB3-Gizi
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 150 150 84 56.1% 56.1% 1 Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 84 84 84 100.0% 100.0% Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 84 84 84 100.0% 100.0% Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 84 84 84 100.0% 100.0% Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 40 26 44 110.7% 170.3% 2 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 0 0 0 100.0% 100.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 0 0 0 100.0% 100.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 7 6 7 100.0% 123.5% 1 TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 130 130 37 28.5% 28.5% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 13 12 13 100.0% 111.1% TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 17 17 10 60.6% 60.6% 1 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 213 213 209 98.4% 98.4% Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,273 1209 1273 100.0% 105.3% 1 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 3 3 3 100.0% 100.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 3 3 3 100.0% 100.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 172 160 186 108.1% 116.3% 1 Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 6 81.0% 81.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 183 174 158 86.2% 90.8% kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 3,122 2653 1809 58.0% 68.2% Laporan
(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 190 161 106 55.9% 65.8% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 3 3 3 100.0% 100.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 15 14 15 100.0% 111.1% Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 2 200.0% 250.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 2 200.0% 222.2% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 2 200.0% 250.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 2 200.0% 222.2% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 8 6 8 100.0% 125.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 8 7 8 100.0% 111.1% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 8 8 8 100.0% 100.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 15 10 0 0.0% 0.0% 1 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 1,553 140 93 6.0% 66.5%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 7,999 7999 24276 303.5% 303.5% Layanan
Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2022
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   70.2%
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% 6,185 1237 0 0.0% 0.0% 91.1% Laporan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100% Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi :
pada zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada
zona kuning, orange & merah dilakukan melalui
group WA atau google form.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% 30 15 21 70.0% 140.0% Laporan
dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali Tahunan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren (Ponpes) Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% 8 5 7 93.3% 133.3% Laporan
yang dikaji survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona
hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona
kuning, orange & merah dilakukan melalui WA
grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% 1,237 779 0 0.0% 0.0% 76.8% Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% 30 22 18 60.0% 82.2% Laporan
memenuhi 7-8 indikator 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah Tahunan
PHBS (klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator 45% 8 3 5 66.7% 148.1% Laporan
memenuhi 16-18 indikator % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren Tahunan
PHBS Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan yang dikaji dikali 100%
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% 130 130 144 110.8% 110.8% 68.6% Laporan
Kelompok Rumah Tangga diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
kelompok langsung atau memberikan informasi di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh kerja puskesmas) dikali 100 %
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 60 60 29 48.3% 48.3% Laporan
Institusi Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 15 15 7 46.7% 46.7% Laporan
Pondok Pesantren 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
kelompok langsung atau memberikan informasi selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% 33 25 22 67.7% 89.1% 109.5% Laporan
(Purnama Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan
1 tahun

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 77% 7 5 7 100.0% 129.9% Laporan
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 4.8% Laporan
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
PURI (Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali Tahunan
100%

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% 7 7 1 14.3% 14.3% Laporan
Siaga Aktif Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Tribulanan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Siaga dikali 100 %
tertentu

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan 100% 48 48 48 100.0% 100.0% 70.7% Laporan
program prioritas di dalam Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan promosi kesehatan program prioritas sebanyak 12 Bulanan
gedung Puskesmas dan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, (dua belas) kali dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya (sasaran Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
masyarakat) Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun

2 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% 56 56 23 41.4% 41.4% Profil
Tingkat Perkembangan perkembangan UKBM adalah penentuan strata perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada Promkes
UKBM UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   88.5%
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB 45% 4,824 2171 1289 26.7% 59.4% 192.1% Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air / SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 89% 1,289 1147 1289 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di Bulanan
(SAM) yang memenuhi Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 68% 20 14 55 275.0% 404.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
(SAM) yang diperiksa airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
kualitas airnya waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

 1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang 67% 27 18 11 41.5% 62.0% 61.2% Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 % Tribulan
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 27 13 8 30.2% 60.4% Laporan
kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 88% 25 22 23 92.0% 104.5% 101.2% Laporan
Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% 25 11 11 44.0% 97.8% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% 336 34 18 5.4% 53.6% 110.4% Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling 20% 18 4 10 55.6% 277.8% Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Bulanan
dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% 10 4 0 0.0% 0.0% Laporan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) yang KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% 6,088 5661 1134 18.6% 20.0% 65.9% Laporan
Akses terhadap jamban dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan
sehat memanfaatkan jamban terdekat /mengakses STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi 82% 7 6 2 28.6% 34.8% Laporan
ODF ada yang berperilaku buang air besar di jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal
bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
 3. Pelaksanaan Kegiatan STBM Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 10% 7 1 1 14.3% 142.9% Laporan
di Puskesmas sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 98.3%
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% 379 379 375 98.9% 98.9% 95.7% Laporan
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan dikali 100%
komprehensif sesuai standar

3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% 362 362 350 96.8% 96.8% Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM kesehatan jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% 362 333 349 96.5% 104.9% Laporan
kesehatan (KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 bersalin dikali 100%
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% 76 61 100 131.6% 164.5% Laporan
penyakit menular maupun tidak menular serta komplikasi kebidanan yang mendapatkan PWS-KIA
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang sasaran ibu hamil dikali 100%
mempunyai kompetensiabortus, antara lain:
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% 379 360 392 103.4% 108.9% LAPORAN
Deficiency Virus (HIV) hamil K1 dikali 100 % LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% 344 344 297 86.3% 86.3% 88.5% Laporan
Neonatus pertama (KN1) standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi PWS-KIA
delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang sasaran lahir hidup dikali 100%
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% 344 344 297 86.3% 86.3% Laporan
Neonatus 0 - 28 hari (KN pelayanan kesehatan sesuai standar paling memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai PWS KIA
lengkap) - Standar sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 3)
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;

1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% 52 41 30 58.3% 72.8% Laporan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15% PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan sasaran lahir hidup kali 100%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% 360 331 359 99.9% 108.5% PWS-KIA
hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan balita Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 97% 1,419 1376 1357 95.6% 98.6% 110.9% Laporan
(0 - 59 bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah PWS-KIA
balita sehat dan balita sakit Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
1. Pelayanan kesehatan balita usia usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
0-11 bulan sehat meliputi: standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
a). Penimbangan minimal 8 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
kali setahun dikali 100%

b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun.

c). Pemantauan perkembangan minimal 2

kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada

fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin
A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita

usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
2 Pelayanan kesehatan Anak Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
kali/tahun. Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% 350 294 362 103.4% 123.1% Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh
(3) Pemantauanpelayanan sesuai standar
perkembangan minimalmeliputi
2 kali/ pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi PWS-KIA
pemantauan
tahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sasaran anak prasekolah dikali 100%
kali dalam 1 (satu)
(4) Pemberian tahun;
kapsul pemantauan
vitamin A sebanyak 2 kali
perkembangan
setahun. minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun
d) Pemantauan waktu tertentu.
perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  34.4%
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
 1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% 26 26 17 65.4% 65.4% 34.4% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
(contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
2019 sd Juni 2020) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% 20 20 6 30.0% 30.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% 13 13 5 38.5% 38.5% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penj
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun aringan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah kesehatan
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% 4,476 4476 0 0.0% 0.0% Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, aringan
diluar satuan pendidikan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat kesehatan
dasar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah (dalam dan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun luar sekolah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
skrining kesehatan (Standar lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
Pelayanan Minimal ke 5) waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% 3,106 3106 1179 38.0% 38.0% Laporan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam remaja,
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua Laporan
waktu satu tahun . remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100% aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan kesehatan.
lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar
Pelayanan Minimal ke 7)
Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% 2415 2415 824 34.1% 34.1% 32.4% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Kesehatan
tahun. kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Usia Lanjut
Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan yang sama di kali 100 %.
lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% 5165 5165 1580 30.6% 30.6% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
satu tahun. kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 tahun yang sama di kali 100 %.
kali dalam setahun.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  91.8%

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% 8,555 5989 6796 79.4% 113.5% 91.8% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% 4,278 428 560 13.1% 130.9% LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi 10% 2,994 299 99 3.3% 33.1% LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dikali 100 %.
mereka yang ganti cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi 3.50% 2,994 105 3 0.1% 2.9% LB3 USUB
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
keadaan patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, 3,5 - 4,5% = 75%;
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 4,5-7,5% = 50%;
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 7,5 -10% = 25%
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 10% = 0%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

5 PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% 428 342 415 97.0% 121.2% LB3 USUB,
“4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% 363 218 275 75.8% 126.3% LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
hari sesudah melahirkan).
 7 CPW dilayanan kespro catin calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% 118 73 84 71.2% 114.8% Laporan
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Bulanan
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin Catin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 110.4%

1. Pemberian kapsul vitamin A Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat vitamin A di 87% 3,197 2781 3072 96.1% 110.4% 133.9% LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . bagi jumlah balita 6 - 59 bulan dikali 100 % .
bulan ) Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk
bayi dan 200.000 SI untuk balita .

2 Pemberian 90 tablet Besi ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet 81% 379 307 304 80.2% 99.0% LB3-Gizi
pada ibu hamil Darah (TTD) yang sekurangnya mengandung zat di bagi jumlah ibu hamil dikali 100 %.
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0.4
mg asam folat minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.

3 Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri
Remaja putri adalah remaja putri yang berusia Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi jumlah 52% 3,850 2002 3850 100.0% 192.3% LB3-Gizi
12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau remaja puteri di sekolah di kali 100 % .
sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang mendapat Makanan 85% 19 16 19 100.0% 117.6% 119.0% LB3-Gizi
tambahan bagi balita gizi sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status tambahan di bagi jumlah balita gizi kurang di kali
kurang gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang 100 % .
dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah
makanan yang di konsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama dalam
bentuk makananan tambahan pabrikan

2 Pemberian makanan Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan 80% 28 22 28 100.0% 125.0% LB3-Gizi
tambahan pada ibu hamil kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan tambahan di bagi ibu hamil KEK di kali 100 % .
Kurang Energi Kronik (KEK ) adalah makanan yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .

3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% LB3-Gizi
perawatan sesuai standar perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita dikali 100%
yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)

4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 100% 6 6 8 133.3% 133.3% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) PAG
buku pedoman asuhan gizi mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan
tahun 2018 warna kuning ) pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Jumlah balita ditimbang berat badannya di bagi 75% 3,356 2517 2463 73.4% 97.8% 78.3% LB3-Gizi
badanya ( D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah jumlah balita yang ada di kali 100 % .
balita yang ditimbang di suatu wilayah, (S)
adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
 2. Balita ditimbang yang naik Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat badanya dibagi jumlah 84% 2,463 2069 1035 42.0% 50.0% LB3-Gizi
berat badannya (N/D) bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik balita ditimbang dikali 100 %
( N ) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau kenaikan berat badan
minimum atau lebih .

3 Balita stunting ( pendek dan Balita stunting adalah anak yang berumur di Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) di 18.40% 3,356 618 241 7.2% 39.0% Bultim
sangat pendek ) bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) bagi balita yang diukur indeks Panjang Badan
dengan kategori indeks Panjang Badan menurut menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur Umur (TB/U) di kali 100 % .
(TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2 Standar
Deviasi .

4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50% 99 50 99 100.0% 200.0% LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin
dan mineral sejak lahir .

5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di bagi 62% 357 221 357 100.0% 161.3% LB3-Gizi
mendapat IMD (Inisiasi menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
Menyusu Dini) dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target 100% 300 300 133 44.4% 44.4% 91.2% Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100% Pkm
waktu tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (Rekapitulasi
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas Kasus Diare
di dalam dan
2. Proporsi penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% 133 133 142 106.8% 106.8% luar Wilayah
Register
pada balita oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi Puskesmas)
Diare
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total penderita diare balita dikali 100 %
tertentu

3. Proporsi penggunaan Zinc Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet 100% 133 133 142 106.8% 106.8% Register
tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di Zinc di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita dikali 100 %
tertentu

4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% 133 133 142 106.8% 106.8% Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral Aktif kegiatan LRO, yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. 13 B
(LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ( Register
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc ada dan lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya harian LROA
2. Tata laksana diare ada laporan 1 bulan, maka dianggap tidak ada dan Laporan
LROA. Kalau dalam 1 tahun hanya bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas lapor tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan 25%
dan penanggulangannya 4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara
penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang
harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 65% 80 52 85 106.9% 164.5% 164.5% Register
Pneumonia balita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneum
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. onia

Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah

penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
 1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang 80% 1 1 1 100.0% 125.0% 25.0% Register
kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Register
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah dan MB
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tenaga kesehatan yang ada kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang telah Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah mendapat 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
penemuan suspek kusta di wilayah kerja Posyandu dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Form
screening Kusta pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati jumlah semua kasus TB yang diobati dan 81% 18 15 18 100.0% 123.5% 87.6% TB 01, TB
dan diobati secara baku dan dilaporkan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua 03 & TB 07
kasus TB (insiden) dikali 100%. SITB

2. Persentase Pelayanan orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% 260 260 73 28.1% 28.1% TB 06
terduga TBC mendapatkan bagi orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
pelayanan TBC sesuai dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
standar (Standar Pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja
Minimal ke 11) minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali
gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 100% (Jumlah orang terduga TBC yang ada di
minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan masing-masing)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan

penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% 19 17 19 100.0% 111.1% TB 01, TB
pengobatan kasus TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus 08 SITT
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% 17 17 16 97.0% 97.0% 103.8% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah laporan
dijangkau penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di kegiatan
HIV/AIDS kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas dikali 100% penyuluhan

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% 425 425 470 110.6% 110.6% Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang SIHA
pemeriksaan HIV (Standar waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1 Informasi
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di tahun dikali 100% HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah 95% 3,814 3623 3814 100.0% 105.3% 101.8% Laporan PJB
puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% 5 5 5 100.0% 100.0% Kewaspadaa
ditemukan berdasarkan kriteria World Health Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% 5 5 5 100.0% 100.0% Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada tidak ada kasus DBD
kurun waktu tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Rujukan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laboratoriu
Laporan E
yang diobati sesuai laboratorium, yang dalam sediaan darahnya pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi m
Sismal
pengobatan standar terdapat Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria dikali 100 % online
Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat
pengobatan standart ((Artesunat Combination
Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
yang di follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 penderita,
sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 % laboratorium
tertentu

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% 344 320 309 89.8% 96.6% 64.0% Kohort bayi
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Infant/SI) dikali 100 %
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% 7 7 6 90.5% 90.5% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
 3. Imunisasi Lanjutan Baduta Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB- 95% 367 348 312 85.1% 89.6% kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24
bulan

4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% 6,243 5307 2617 41.9% 49.3% Laporan
(15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50
tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) 85% 379 322 217 57.3% 67.4% Kohort ibu
49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau dibagi jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 % imunisasi TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% 6 6 6 100.0% 100.0% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan suhu per
lemari es penyimpan vaksin dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari (12) dikali 100 %
pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku catatan
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok
jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
sesuai penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% 31 28 31 100.0% 111.1% Laporan
KIPI Non serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap laporan 12 bulan dikali 100 % KIPI
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan 80% 1 1 5 500.0% 625.0% #DIV/0! Laporan
waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 STP
setiap bulan. %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan 90% 1 1 5 500.0% 555.6% Laporan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali STP
tertentu 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah 80% 1 1 5 500.0% 625.0% Laporan C1
dengan tanggal 5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan 90% 1 1 5 500.0% 555.6% Laporan C1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah 80% 16 13 16 100.0% 125.0% Laporan W2
yang tepat waktu tiap minggu laporan W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah 90% 20 18 20 100.0% 111.1% Laporan W2
(mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah 100% 20 20 20 100.0% 100.0% Laporan
Penyakit Potensial Wabah digunakan untuk mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali KLB/ W1
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza
A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
kurang dari 24 (dua puluh dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas yang mengalami KLB dikali 100 %
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% 30 21 0 0.0% 0.0% 63.2% terdapat SK
Puskesmas melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di KTR di
KTR ( 100% bebas asap rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA sekolah
dan yang sederajat) yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam dikeluarkan
gedung Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 9% 3,106 280 93 3.0% 33.3%
penduduk usia 10 - 18 tahun diwilayah kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
dikali 100%

3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter 40% 4 2 0 0.0% 0.0% ada SK KTR
menyelenggarakan layanan praktek mandiri, klinik pratama) yang praktek mandiri, klinik pratama) yang dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti UBM
(UBM) Merokok (UBM) Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%

4 Pelayanan Kesehatan Usia
Produktif
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% 15,997 15997 25288 158.1% 158.1% Layanan
untuk penyakit menular dan penyakit tidak yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas
menular meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringannya
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 0.0% 0.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0.0% 0.0% 0 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 0.0% 0.0% 0 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 0.0% 0.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 0.0% 0.0% 0 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0.0% 0.0% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 0.0% 0.0% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0.0% 0.0% 0 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 0.0% 0.0% 0 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 0.0% 0.0% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 0.0% 0.0% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 0.0% 0.0% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 0.0% 0.0% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% 0 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 0.0% 0.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 0.0% 0.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 0.0% 0.0% 0 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 0.0% 0.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0.0% 0.0% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0.0% 0.0% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0.0% 0.0% Laporan

pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana 1

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 7051 82.4% 117.7% 1 Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 90 12.6% 126.2% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 39 7.8% 78.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 2 0.4% 11.5% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB
komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 48 67.3% 84.1% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 61 36 45 74.4% 124.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 29 18 21 72.4% 116.8% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 0.0% 0.0% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 0.0% 0.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 0.0% 0.0% 0 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 0.0% 0.0% #DIV/0! TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 0.0% 0.0% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 0.0% 0.0% 0 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 0.0% 0.0% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 0.0% 0.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 0.0% 0.0% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 0.0% 0.0% Laporan

(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 0.0% 0.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 0.0% 0.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 0.0% 0.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 0.0% 0.0% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 0.0% 0.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0.0% 0.0% 0 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 0.0% 0.0% Layanan

Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 0.0% 0.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0.0% 0.0% 0 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 0.0% 0.0% 0 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 0.0% 0.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 0.0% 0.0% 0 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0.0% 0.0% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 0.0% 0.0% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0.0% 0.0% 0 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 0.0% 0.0% 0 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 0.0% 0.0% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 0.0% 0.0% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 0.0% 0.0% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 0.0% 0.0% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% 0 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 0.0% 0.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 0.0% 0.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 0.0% 0.0% 0 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 0.0% 0.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0.0% 0.0% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0.0% 0.0% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0.0% 0.0% Laporan

pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana #DIV/0!

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 0.0% 0.0% LB3 USUB

3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 0.0% 0.0% LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0.0% 0.0% LB3 USUB

komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 0.0% 0.0% LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 35 22 0.0% 0.0% Laporan

Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 0.0% 0.0% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 0.0% 0.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 0.0% 0.0% 0 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 0.0% 0.0% #DIV/0! TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 0.0% 0.0% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 0.0% 0.0% 0 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 0.0% 0.0% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 0.0% 0.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 0.0% 0.0% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 0.0% 0.0% Laporan

(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 0.0% 0.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 0.0% 0.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 0.0% 0.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 0.0% 0.0% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 0.0% 0.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0.0% 0.0% 0 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 0.0% 0.0% Layanan

Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 0.0% 0.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0.0% 0.0% 0 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 0.0% 0.0% 0 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 0.0% 0.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 0.0% 0.0% 0 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0.0% 0.0% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 0.0% 0.0% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0.0% 0.0% 0 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 0.0% 0.0% 0 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 0.0% 0.0% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 0.0% 0.0% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 0.0% 0.0% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 0.0% 0.0% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% 0 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 0.0% 0.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 0.0% 0.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 0.0% 0.0% 0 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 0.0% 0.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0.0% 0.0% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0.0% 0.0% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0.0% 0.0% Laporan

pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana #DIV/0!

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 0.0% 0.0% LB3 USUB

3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 0.0% 0.0% LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0.0% 0.0% LB3 USUB

komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 0.0% 0.0% LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 35 22 0.0% 0.0% Laporan

Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 0.0% 0.0% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 0.0% 0.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 0.0% 0.0% 0 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 0.0% 0.0% #DIV/0! TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 0.0% 0.0% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 0.0% 0.0% 0 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 0.0% 0.0% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 0.0% 0.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 0.0% 0.0% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 0.0% 0.0% Laporan

(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 0.0% 0.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 0.0% 0.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 0.0% 0.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 0.0% 0.0% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 0.0% 0.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0.0% 0.0% 0 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 0.0% 0.0% Layanan

Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   49.6% 0.0%
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% 3,093 619 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100% Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi :
pada zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada
zona kuning, orange & merah dilakukan melalui
group WA atau google form.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% 15 8 0 0.0% 0.0% Laporan
dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali Tahunan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren (Ponpes) Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% 4 3 0 0.0% 0.0% Laporan
yang dikaji survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona
hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona
kuning, orange & merah dilakukan melalui WA
grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% 619 390 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% 8 5 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 7-8 indikator 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah Tahunan
PHBS (klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator 45% 4 2 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 16-18 indikator % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren Tahunan
PHBS Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan yang dikaji dikali 100%
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% 65 65 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Kelompok Rumah Tangga diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
kelompok langsung atau memberikan informasi di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh kerja puskesmas) dikali 100 %
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 30 30 0 0.0% 0.0% Laporan
Institusi Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 8 8 0 0.0% 0.0% Laporan
Pondok Pesantren 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
kelompok langsung atau memberikan informasi selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% 16 12 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(Purnama Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan
1 tahun

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Laporan
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
PURI (Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali Tahunan
100%

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Tribulanan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Siaga dikali 100 %
tertentu

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan 100% 24 24 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
program prioritas di dalam Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan promosi kesehatan program prioritas sebanyak 12 Bulanan
gedung Puskesmas dan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, (dua belas) kali dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya (sasaran Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
masyarakat) Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun

2 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% 28 28 0 0.0% 0.0% Profil
Tingkat Perkembangan perkembangan UKBM adalah penentuan strata perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada Promkes
UKBM UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB 45% 2,412 1085 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air / SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 89% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di Bulanan
(SAM) yang memenuhi Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 68% 20 14 0 0.0% 0.0% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
(SAM) yang diperiksa airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
kualitas airnya waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

 1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang 67% 13 9 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 % Tribulan
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 13 7 0 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 88% 13 11 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% 13 6 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% 168 17 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling 20% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Bulanan
dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) yang KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% 3,044 2831 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Akses terhadap jamban dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan
sehat memanfaatkan jamban terdekat /mengakses STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan
ODF ada yang berperilaku buang air besar di jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal
bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
 3. Pelaksanaan Kegiatan STBM Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
di Puskesmas sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.0%
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% 190 190 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan dikali 100%
komprehensif sesuai standar

3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% 181 181 0 0.0% 0.0% Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM kesehatan jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% 181 166 0 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan (KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 bersalin dikali 100%
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% 38 30 0 0.0% 0.0% Laporan
penyakit menular maupun tidak menular serta komplikasi kebidanan yang mendapatkan PWS-KIA
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang sasaran ibu hamil dikali 100%
mempunyai kompetensiabortus, antara lain:
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% 190 180 0 0.0% 0.0% LAPORAN
Deficiency Virus (HIV) hamil K1 dikali 100 % LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% 172 172 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Neonatus pertama (KN1) standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi PWS-KIA
delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang sasaran lahir hidup dikali 100%
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% 172 172 0 0.0% 0.0% Laporan
Neonatus 0 - 28 hari (KN pelayanan kesehatan sesuai standar paling memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai PWS KIA
lengkap) - Standar sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 3)
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;

1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% 26 21 0 0.0% 0.0% Laporan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15% PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan sasaran lahir hidup kali 100%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% 180 165 0 0.0% 0.0% PWS-KIA
hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan balita Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% 710 710 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(0 - 59 bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah PWS-KIA
balita sehat dan balita sakit Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
1. Pelayanan kesehatan balita usia usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
0-11 bulan sehat meliputi: standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
a). Penimbangan minimal 8 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
kali setahun dikali 100%

b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun.

c). Pemantauan perkembangan minimal 2

kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada

fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin
A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita

usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
2 Pelayanan kesehatan Anak Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
kali/tahun. Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% 175 147 0 0.0% 0.0% Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh
(3) Pemantauanpelayanan sesuai standar
perkembangan minimalmeliputi
2 kali/ pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi PWS-KIA
pemantauan
tahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sasaran anak prasekolah dikali 100%
kali dalam 1 (satu)
(4) Pemberian tahun;
kapsul pemantauan
vitamin A sebanyak 2 kali
perkembangan
setahun. minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun
d) Pemantauan waktu tertentu.
perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.0%
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
 1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
(contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
2019 sd Juni 2020) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penj
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun aringan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah kesehatan
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, aringan
diluar satuan pendidikan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat kesehatan
dasar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah (dalam dan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun luar sekolah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
skrining kesehatan (Standar lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
Pelayanan Minimal ke 5) waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% 518 518 0 0.0% 0.0% Laporan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam remaja,
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua Laporan
waktu satu tahun . remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100% aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan kesehatan.
lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar
Pelayanan Minimal ke 7)
Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% 1207 1207 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Kesehatan
tahun. kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Usia Lanjut
Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan yang sama di kali 100 %.
lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% 2582 2582 0 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
satu tahun. kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 tahun yang sama di kali 100 %.
kali dalam setahun.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  79.8%

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% 8,555 5989 7051 82.4% 117.7% 79.8% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% 2,139 214 90 4.2% 42.1% LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi 10% 1,497 150 39 2.6% 26.0% LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dikali 100 %.
mereka yang ganti cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi 3.50% 1,497 52 2 0.1% 100.0% LB3 USUB
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
keadaan patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, 3,5 - 4,5% = 75%;
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 4,5-7,5% = 50%;
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 7,5 -10% = 25%
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 10% = 0%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

5 PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% 214 171 48 22.4% 28.0% LB3 USUB,
“4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% 90 54 45 50.0% 83.3% LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
hari sesudah melahirkan).
 7 CPW dilayanan kespro catin calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% 21 13 21 100.0% 161.3% Laporan
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Bulanan
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin Catin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat vitamin A di 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . bagi jumlah balita 6 - 59 bulan dikali 100 % .
bulan ) Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk
bayi dan 200.000 SI untuk balita .

2 Pemberian 90 tablet Besi ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet 81% 758 614 0 0.0% 0.0% LB3-Gizi
pada ibu hamil Darah (TTD) yang sekurangnya mengandung zat di bagi jumlah ibu hamil dikali 100 %.
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0.4
mg asam folat minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.

3 Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri
Remaja putri adalah remaja putri yang berusia Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi jumlah 52% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau remaja puteri di sekolah di kali 100 % .
sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang mendapat Makanan 85% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
tambahan bagi balita gizi sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status tambahan di bagi jumlah balita gizi kurang di kali
kurang gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang 100 % .
dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah
makanan yang di konsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama dalam
bentuk makananan tambahan pabrikan

2 Pemberian makanan Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
tambahan pada ibu hamil kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan tambahan di bagi ibu hamil KEK di kali 100 % .
Kurang Energi Kronik (KEK ) adalah makanan yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .

3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% LB3-Gizi
perawatan sesuai standar perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita dikali 100%
yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)

4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 100% 3 3 0 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) PAG
buku pedoman asuhan gizi mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan
tahun 2018 warna kuning ) pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Jumlah balita ditimbang berat badannya di bagi 75% 3,356 2517 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah jumlah balita yang ada di kali 100 % .
balita yang ditimbang di suatu wilayah, (S)
adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
 2. Balita ditimbang yang naik
berat badannya (N/D)
Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat badanya dibagi jumlah 84% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik balita ditimbang dikali 100 %
( N ) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau kenaikan berat badan
minimum atau lebih .

3 Balita stunting ( pendek dan Balita stunting adalah anak yang berumur di Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) di 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek ) bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) bagi balita yang diukur indeks Panjang Badan
dengan kategori indeks Panjang Badan menurut menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur Umur (TB/U) di kali 100 % .
(TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2 Standar
Deviasi .

4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin
dan mineral sejak lahir .

5 Bayi yang baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)
Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di bagi 62% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target 100% 150 150 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100% Pkm
waktu tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (Rekapitulasi
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

2. Proporsi penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader
fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi Diare
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total penderita diare balita dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Zinc tertentu
Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan diZinc di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan kegiatan tertentuaktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6
LROA Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral Aktif kegiatan LRO, yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. 13 B
(LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ( Register
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc ada dan lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya harian LROA
2. Tata laksana diare ada laporan 1 bulan, maka dianggap tidak ada dan Laporan
LROA. Kalau dalam 1 tahun hanya bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas lapor tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan 25%
dan penanggulangannya 4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan
6.Mengajarkan caradan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 65% 40 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Register
Pneumonia balita diberikan
penyiapantatalaksana sesuai banyak
oralit dan berapa standaroralit
di wilayah
yang dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneum
kerja
harusPuskesmas pada kurun
diminum kepada orang waktu tertentu. onia
tua/pengasuh/keluarganya
Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Register
kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah dan MB
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tenaga kesehatan yang ada kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang telah Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah mendapat 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
penemuan suspek kusta di wilayah kerja Posyandu dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Form
screening Kusta pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati jumlah semua kasus TB yang diobati dan 81% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB
dan diobati secara baku dan dilaporkan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua 03 & TB 07
kasus TB (insiden) dikali 100%. SITB

2. Persentase Pelayanan orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% 130 130 0 0.0% 0.0% TB 06
terduga TBC mendapatkan bagi orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
pelayanan TBC sesuai dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
standar (Standar Pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja
Minimal ke 11) minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali
gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 100% (Jumlah orang terduga TBC yang ada di
minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan masing-masing)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan

penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB
pengobatan kasus TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus 08 SITT
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% 8 8 0 0.0% 0.0% 0.0% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah laporan
dijangkau penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di kegiatan
HIV/AIDS kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas dikali 100% penyuluhan

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% 213 213 0 0.0% 0.0% Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang SIHA
pemeriksaan HIV (Standar waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1 Informasi
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di tahun dikali 100% HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah 95% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Laporan PJB
puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas
 2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Kewaspadaa
ditemukan berdasarkan kriteria World Health Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada tidak ada kasus DBD
kurun waktu tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% Form
dilakukan pemeriksaan SD Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Rujukan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Laboratoriu
Laporan E
yang diobati sesuai laboratorium, yang dalam sediaan darahnya pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi m
Sismal
pengobatan standar terdapat Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria dikali 100 % online
Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat
pengobatan standart ((Artesunat Combination
Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Register
yang di follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 penderita,
sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 % laboratorium
tertentu

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0%
gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% 0 0 0 100.0% 100.0%
gigitan HPR yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% 172 160 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Infant/SI) dikali 100 %
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Baduta Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB- 95% 183 174 0 0.0% 0.0% kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24
bulan
 4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% 3,122 2653 0 0.0% 0.0% Laporan
(15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50
tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) 85% 190 161 0 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau dibagi jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 % imunisasi TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% 3 3 0 0.0% 0.0% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan suhu per
lemari es penyimpan vaksin dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari (12) dikali 100 %
pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku catatan
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% 9 9 0 0.0% 0.0% Buku stok
jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
sesuai penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
KIPI Non serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap laporan 12 bulan dikali 100 % KIPI
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan 80% 1 1 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 STP
setiap bulan. %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali STP
tertentu 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah 80% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan C1
dengan tanggal 5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan C1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan W2
yang tepat waktu tiap minggu laporan W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan W2
(mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
Penyakit Potensial Wabah digunakan untuk mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali KLB/ W1
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza
A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
kurang dari 24 (dua puluh dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas yang mengalami KLB dikali 100 %
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65% 15 10 0 0.0% 0.0% 0.0% terdapat SK
Puskesmas melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di KTR di
KTR ( 100% bebas asap rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA sekolah
dan yang sederajat) yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam dikeluarkan
gedung Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 9% 1,553 140 0 0.0% 0.0%
penduduk usia 10 - 18 tahun diwilayah kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
dikali 100%

3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR
menyelenggarakan layanan praktek mandiri, klinik pratama) yang praktek mandiri, klinik pratama) yang dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti UBM
(UBM) Merokok (UBM) Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%

4 Pelayanan Kesehatan Usia
Produktif
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% 7,999 7999 0 0.0% 0.0% Layanan
untuk penyakit menular dan penyakit tidak yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas
menular meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringannya
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 0.0% 0.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0.0% 0.0% 0 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 0.0% 0.0% 0 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 0.0% 0.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 0.0% 0.0% 0 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0.0% 0.0% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 0.0% 0.0% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0.0% 0.0% 0 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 0.0% 0.0% 0 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 0.0% 0.0% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 0.0% 0.0% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 0.0% 0.0% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 0.0% 0.0% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% 0 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 0.0% 0.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 0.0% 0.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 0.0% 0.0% 0 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 0.0% 0.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0.0% 0.0% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0.0% 0.0% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0.0% 0.0% Laporan

pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana #DIV/0!

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 0.0% 0.0% LB3 USUB

3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 0.0% 0.0% LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0.0% 0.0% LB3 USUB

komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 0.0% 0.0% LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 35 22 0.0% 0.0% Laporan

Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 0.0% 0.0% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 0.0% 0.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 0.0% 0.0% 0 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 0.0% 0.0% #DIV/0! TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 0.0% 0.0% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 0.0% 0.0% 0 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 0.0% 0.0% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 0.0% 0.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 0.0% 0.0% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 0.0% 0.0% Laporan

(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 0.0% 0.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 0.0% 0.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 0.0% 0.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 0.0% 0.0% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 0.0% 0.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0.0% 0.0% 0 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 0.0% 0.0% Layanan

Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 0.0% 0.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0.0% 0.0% 0 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 0.0% 0.0% 0 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 0.0% 0.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 0.0% 0.0% 0 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0.0% 0.0% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 0.0% 0.0% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0.0% 0.0% 0 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 0.0% 0.0% 0 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 0.0% 0.0% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 0.0% 0.0% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 0.0% 0.0% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 0.0% 0.0% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% 0 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 0.0% 0.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 0.0% 0.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 0.0% 0.0% 0 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 0.0% 0.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0.0% 0.0% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0.0% 0.0% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0.0% 0.0% Laporan

pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana #DIV/0!

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 0.0% 0.0% LB3 USUB

3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 0.0% 0.0% LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0.0% 0.0% LB3 USUB

komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 0.0% 0.0% LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 35 22 0.0% 0.0% Laporan

Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 0.0% 0.0% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 0.0% 0.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 0.0% 0.0% 0 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 0.0% 0.0% #DIV/0! TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 0.0% 0.0% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 0.0% 0.0% 0 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 0.0% 0.0% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 0.0% 0.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 0.0% 0.0% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 0.0% 0.0% Laporan

(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 0.0% 0.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 0.0% 0.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 0.0% 0.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 0.0% 0.0% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 0.0% 0.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0.0% 0.0% 0 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 0.0% 0.0% Layanan

Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% 1,031 206 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 50% 5 3 0.0% 0.0% Laporan

dikaji Tahunan

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

yang dikaji Tahunan

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
 1. Rumah Tangga Sehat yang 63% 206 130 0.0% 0.0% 0 Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS Tahunan

2. Institusi Pendidikan yang 73% 3 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 7-8 indikator Tahunan
PHBS (klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 45% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi 16-18 indikator Tahunan
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
 1. Kegiatan intervensi pada 100% 22 22 0.0% 0.0% 0 Laporan
Kelompok Rumah Tangga Tribulanan

2. Kegiatan intervensi pada 100% 10 10 0.0% 0.0% Laporan

Institusi Pendidikan Semesteran

3. Kegiatan intervensi pada 100% 3 3 0.0% 0.0% Laporan

Pondok Pesantren Semesteran

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI 76% 5 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
(Purnama Mandiri) Tahunan

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% 7 5 0.0% 0.0% Laporan

Tahunan

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% 7 7 0.0% 0.0% 0 Laporan
Tahunan

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 18% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

PURI (Purnama Mandiri ) Tahunan
 3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% 7 7 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Tribulanan

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberd

1. Promosi kesehatan untuk 100% 8 8 0.0% 0.0% 0 Laporan
program prioritas di dalam Bulanan
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)

2 Pengukuran dan Pembinaan 100% 9 9 0.0% 0.0% Profil

Tingkat Perkembangan Promkes
UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
 1. Inspeksi Kesehatan 45% 804 362 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih 89% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih 68% 20 14 0.0% 0.0% Laporan

(SAB)/Sarana Air Minum Bulanan
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan

Minuman 
1. Pembinaan Tempat 67% 4 3 0.0% 0.0% 0 Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tribulan
 2. TPM yang memenuhi syarat 50% 4 2 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan Tribulan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat
Umum ( TTU )  
1. Pembinaan sarana TTU 88% 4 4 0.0% 0.0% 0 Laporan
Prioritas Tribulan

2. TTU Prioritas yang 45% 4 2 0.0% 0.0% Laporan

memenuhi syarat kesehatan Tribulan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi 10% 56 6 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Bulanan
Puskesmas
(LB1),
laporan/juml
ah pasien
jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

Bulanan
Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien 40% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

PBL yang di IS Bulanan
Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis

Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
1. Kepala Keluarga (KK) yang
Masyarakat  93% 1,015 944 0.0% 0.0% 0 Laporan
Akses terhadap jamban Bulanan
sehat STBM
 2. Desa/kelurahan yang sudah 82% 7 6 0.0% 0.0% Laporan
ODF Bulanan
STBM

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM 10% 7 1 0.0% 0.0% Laporan

di Puskesmas Bulanan
STBM.

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0
1. Kunjungan Pertama Ibu 100% 63 63 0.0% 0.0% 0 Laporan
Hamil (K1) PWS KIA

3 Pelayanan Persalinan oleh 100% 60 60 0.0% 0.0% Laporan

tenaga kesehatan di fasilitas PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% 60 55 0.0% 0.0% Laporan

kesehatan (KF) PWS-KIA

5 Penanganan komplikasi 80% 13 10 0.0% 0.0% Laporan

kebidanan (PK) PWS-KIA
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% 63 60 0.0% 0.0% LAPORAN
LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% 0 Laporan
Neonatus pertama (KN1) PWS-KIA

2. Pelayanan Kesehatan 100% 57 57 0.0% 0.0% Laporan

Neonatus 0 - 28 hari (KN PWS KIA
lengkap) - Standar
Pelayanan Minimal ke 3)

3. Penanganan komplikasi 80% 9 7 0.0% 0.0% Laporan

neonatus PWS-KIA

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 92% 60 55 0.0% 0.0% PWS-KIA

hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

 1 Pelayanan kesehatan balita 100% 237 237 0.0% 0.0% 0 Laporan
(0 - 59 bulan) PWS-KIA

2 Pelayanan kesehatan Anak 84% 58 49 0.0% 0.0% Laporan

pra sekolah (60 - 72 bulan) PWS-KIA

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0

1. Sekolah setingkat 100% 26 26 0.0% 0.0% 0 Laporan
SD/MI/SDLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan
 2. Sekolah setingkat 100% 20 20 0.0% 0.0% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang Penjaringan
melaksanakan pemeriksaan Kesehatan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 100% 13 13 0.0% 0.0% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang skrining/penj
melaksanakan pemeriksaan aringan
penjaringan kesehatan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% 746 746 0.0% 0.0% Laporan

Usia Pendidikan Dasar kelas skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan aringan
diluar satuan pendidikan kesehatan
dasar (dalam dan
luar sekolah)

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% 518 518 0.0% 0.0% Laporan

pelayanan
kesehatan
remaja,
Laporan
skrining/penj
aringan
kesehatan.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

 1. Pelayanan Kesehatan pada 100% 402 402 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) Pelayanan
(Standar Kesehatan
Pelayanan Minimal ke 7) Usia Lanjut

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% 861 861 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 Pelayanan
tahun) Kesehatan
Usia Lanjut
dan Pra Usia
lanjut

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana #DIV/0!

(KB) 
1. KB aktif (Contraceptive 70% 8,555 5989 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% 713 71 0.0% 0.0% LB3 USUB

3. Akseptor KB Drop Out 10% 499 50 0.0% 0.0% LB3 USUB

4. Peserta KB mengalami 3.50% 499 17 0.0% 0.0% LB3 USUB

komplikasi

5 PUS dengan 4 T ber KB 80% 71 57 0.0% 0.0% LB3 USUB,

6 KB pasca persalinan 60% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3 USUB

7 CPW dilayanan kespro catin 62% 35 22 0.0% 0.0% Laporan

Bulanan
Catin
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A 87% 3,197 2781 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )

2 Pemberian 90 tablet Besi 81% 758 614 0.0% 0.0% LB3-Gizi

pada ibu hamil

3 Pemberian Tablet Tambah 52% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan 85% 2 2 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi

tambahan bagi balita gizi
kurang

2 Pemberian makanan 80% 4 3 0.0% 0.0% LB3-Gizi

tambahan pada ibu hamil
Kurang Energi Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 86% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
 4 Pemberian Proses Asuhan 100% 2 2 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai PAG
buku pedoman asuhan gizi
tahun 2018 warna kuning )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat 75% 3,356 2517 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S)

2. Balita ditimbang yang naik 84% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi

berat badannya (N/D)

3 Balita stunting ( pendek dan 18.40% 3,356 618 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek )

4 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% 29 14 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat ASI Eksklusif

5 Bayi yang baru lahir 62% 57 35 0.0% 0.0% LB3-Gizi

mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)

2.1.5.Upaya Pencegahan dan

Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% 50 50 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
Pkm
(Rekapitulasi
Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)
 2. Proporsi penggunaan oralit 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita Diare

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

Diare

4. Pelaksanaan kegiatan 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 13 B
(LROA) ( Register
harian LROA
dan Laporan
bulanan
LROA)

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita 65% 13 9 0.0% 0.0% 0 Register
Pneumonia balita ISPA/Pneum
onia

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari 80% 1 1 0.0% 0.0% 0 Register
kasus Kusta baru kohort PB
dan MB
 2. RFT penderita Kusta 90% 1 1 0.0% 0.0% Register
kohort PB
dan MB

3 Proporsi tenaga kesehatan 95% 60 57 0.0% 0.0% Daftar hadir

Kusta tersosialisasi

4. Kader Posyandu yang telah 95% 325 309 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta

5. SD/ MI telah dilakukan 100% 26 26 0.0% 0.0% Form

screening Kusta Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan 81% 8 6 0.0% 0.0% #DIV/0! TB 01, TB

dan diobati 03 & TB 07
SITB

2. Persentase Pelayanan orang 100% 43 43 0.0% 0.0% TB 06

terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai
standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3. Angka Keberhasilan 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB

pengobatan kasus TBC 08 SITT
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

 1. Sekolah (SMP dan 100% 3 3 0.0% 0.0% 0 Data dari
SMA/sederajat) yang sudah laporan
dijangkau penyuluhan kegiatan
HIV/AIDS penyuluhan

2. Orang yang beresiko 100% 71 71 0.0% 0.0% Data dari

terinfeksi HIV mendapatkan SIHA
pemeriksaan HIV (Standar ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) Informasi
HIV AIDS)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) 95% 1,320 1254 0.0% 0.0% 0 Laporan PJB
Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani 100% 1 1 0.0% 0.0% Kewaspadaa

n Dini
Rumah Sakit
( KDRS)

3. PE kasus DBD 100% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

Form PE

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Rujukan
Pemeriksaa
n
Laboratoriu
m
 2. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan E
yang diobati sesuai Sismal
pengobatan standar online

3. Penderita positif Malaria 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register

yang di follow up penderita,
register
laboratorium

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR

2. Vaksinasi terhadap kasus 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

gigitan HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar 93% 57 53 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap)

2. UCI desa 100% 7 7 0.0% 0.0% Kohort bayi

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% 61 58 0.0% 0.0% kohort balita

( usia 18 sd 24 bulan)
 4. Imunisasi DT pada anak 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

5. Imunisasi Campak pada 95% 892 847 0.0% 0.0% Laporan

anak kelas 1 SD imunisasi
(BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% 1,733 1646 0.0% 0.0% Laporan

kelas 2 dan 5 imunisasi
(BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS 85% 1,041 884 0.0% 0.0% Laporan

(15-49 th) imunisasi TT

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% 63 54 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) dan laporan
imunisasi TT

9. Pemantauan suhu, VVM, 100% 1 1 0.0% 0.0% Buku grafik

serta Alarm Dingin pada suhu per
lemari es penyimpan vaksin lemari es

10.. Ketersediaan buku catatan 100% 9 9 0.0% 0.0% Buku stok

stok vaksin sesuai dengan vaksin
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11. Laporan KIPI Zero reporting / 90% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

KIPI Non serius KIPI

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillan

 1. Laporan STP yang tepat 80% 1 1 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu STP

2. Kelengkapan laporan STP 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan

STP

3. Laporan C1 tepat waktu 80% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

4. Kelengkapan laporan C1 90% 1 1 0.0% 0.0% Laporan C1

5. Laporan W2 (mingguan) 80% 4 3 0.0% 0.0% Laporan W2

yang tepat waktu

6. Kelengkapan laporan W2 90% 4 4 0.0% 0.0% Laporan W2

(mingguan)

7. Grafik Trend Mingguan 100% 4 4 0.0% 0.0% Laporan

Penyakit Potensial Wabah KLB/ W1

8. Desa/ Kelurahan yang 100% 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan

mengalami KLB KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Pe

1 Sekolah yang ada di wilayah 65% 5 3 0.0% 0.0% 0 terdapat SK
Puskesmas melaksanakan KTR di
KTR sekolah
yang
dikeluarkan
Kepala
Sekolah

2 Persentase merokok < 9% 518 47 0.0% 0.0%

penduduk usia 10 - 18 tahun

3 FKTP yang 50% 5 3 0.0% 0.0% ada SK KTR

menyelenggarakan layanan dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok UBM
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% 2,666 2666 0.0% 0.0% Layanan

Produktif puskesmas
dan
jaringannya
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   49.6% 0.0%
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% 3,093 619 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100% Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi :
pada zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada
zona kuning, orange & merah dilakukan melalui
group WA atau google form.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% 15 8 0 0.0% 0.0% Laporan
dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali Tahunan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren (Ponpes) Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% 4 3 0 0.0% 0.0% Laporan
yang dikaji survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona
hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona
kuning, orange & merah dilakukan melalui WA
grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% 619 390 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% 8 5 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 7-8 indikator 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah Tahunan
PHBS (klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator 45% 4 2 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 16-18 indikator % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren Tahunan
PHBS Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan yang dikaji dikali 100%
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% 65 65 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Kelompok Rumah Tangga diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
kelompok langsung atau memberikan informasi di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh kerja puskesmas) dikali 100 %
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 30 30 0 0.0% 0.0% Laporan
Institusi Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 8 8 0 0.0% 0.0% Laporan
Pondok Pesantren 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
kelompok langsung atau memberikan informasi selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% 16 12 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(Purnama Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan
1 tahun

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Laporan
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
PURI (Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali Tahunan
100%

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Tribulanan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Siaga dikali 100 %
tertentu

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan 100% 24 24 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
program prioritas di dalam Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan promosi kesehatan program prioritas sebanyak 12 Bulanan
gedung Puskesmas dan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, (dua belas) kali dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya (sasaran Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
masyarakat) Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun

2 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% 28 28 0 0.0% 0.0% Profil
Tingkat Perkembangan perkembangan UKBM adalah penentuan strata perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada Promkes
UKBM UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB 45% 2,412 1085 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air / SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 89% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di Bulanan
(SAM) yang memenuhi Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 68% 20 14 0 0.0% 0.0% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
(SAM) yang diperiksa airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
kualitas airnya waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

 1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang 67% 13 9 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 % Tribulan
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 13 7 0 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

0
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )   0
1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 88% 13 11 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% 13 6 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% 168 17 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling 20% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Bulanan
dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) yang KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% 3,044 2831 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Akses terhadap jamban dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan
sehat memanfaatkan jamban terdekat /mengakses STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan
ODF ada yang berperilaku buang air besar di jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal
bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
 3. Pelaksanaan Kegiatan STBM Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
di Puskesmas sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.0%
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% 190 190 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan dikali 100%
komprehensif sesuai standar

3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% 181 181 0 0.0% 0.0% Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM kesehatan jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% 181 166 0 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan (KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 bersalin dikali 100%
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% 38 30 0 0.0% 0.0% Laporan
penyakit menular maupun tidak menular serta komplikasi kebidanan yang mendapatkan PWS-KIA
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang sasaran ibu hamil dikali 100%
mempunyai kompetensiabortus, antara lain:
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% 190 180 0 0.0% 0.0% LAPORAN
Deficiency Virus (HIV) hamil K1 dikali 100 % LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% 172 172 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Neonatus pertama (KN1) standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi PWS-KIA
delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang sasaran lahir hidup dikali 100%
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% 172 172 0 0.0% 0.0% Laporan
Neonatus 0 - 28 hari (KN pelayanan kesehatan sesuai standar paling memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai PWS KIA
lengkap) - Standar sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 3)
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;

1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% 26 21 0 0.0% 0.0% Laporan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15% PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan sasaran lahir hidup kali 100%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% 180 165 0 0.0% 0.0% PWS-KIA
hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan balita Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% 710 710 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(0 - 59 bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah PWS-KIA
balita sehat dan balita sakit Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
1. Pelayanan kesehatan balita usia usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
0-11 bulan sehat meliputi: standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
a). Penimbangan minimal 8 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
kali setahun dikali 100%

b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun.

c). Pemantauan perkembangan minimal 2

kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada

fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin
A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita

usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
2 Pelayanan kesehatan Anak Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
kali/tahun. Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% 175 147 0 0.0% 0.0% Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh
(3) Pemantauanpelayanan sesuai standar
perkembangan minimalmeliputi
2 kali/ pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi PWS-KIA
pemantauan
tahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sasaran anak prasekolah dikali 100%
kali dalam 1 (satu)
(4) Pemberian tahun;
kapsul pemantauan
vitamin A sebanyak 2 kali
perkembangan
setahun. minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun
d) Pemantauan waktu tertentu.
perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.0%
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
 1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
(contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
2019 sd Juni 2020) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penj
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun aringan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah kesehatan
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, aringan
diluar satuan pendidikan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat kesehatan
dasar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah (dalam dan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun luar sekolah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
skrining kesehatan (Standar lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
Pelayanan Minimal ke 5) waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% 518 518 0 0.0% 0.0% Laporan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam remaja,
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua Laporan
waktu satu tahun . remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100% aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan kesehatan.
lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar
Pelayanan Minimal ke 7)
Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% 1207 1207 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Kesehatan
tahun. kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Usia Lanjut
Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan yang sama di kali 100 %.
lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% 2582 2582 0 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
satu tahun. kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 tahun yang sama di kali 100 %.
kali dalam setahun.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  #DIV/0!

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% 8,555 5989 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% 2,139 214 0 0.0% 0.0% LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi 10% 1,497 150 0 0.0% 0.0% LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dikali 100 %.
mereka yang ganti cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi 3.50% 1,497 52 0 0.0% 100.0% LB3 USUB
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
keadaan patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, 3,5 - 4,5% = 75%;
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 4,5-7,5% = 50%;
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 7,5 -10% = 25%
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 10% = 0%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

5 PUS dengan 4 T ber KB
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% 214 171 0 0.0% 0.0% LB3 USUB,
“4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
hari sesudah melahirkan).
 7 CPW dilayanan kespro catin calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Bulanan
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin Catin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat vitamin A di 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . bagi jumlah balita 6 - 59 bulan dikali 100 % .
bulan ) Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk
bayi dan 200.000 SI untuk balita .

2 Pemberian 90 tablet Besi ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet 81% 758 614 0 0.0% 0.0% LB3-Gizi
pada ibu hamil Darah (TTD) yang sekurangnya mengandung zat di bagi jumlah ibu hamil dikali 100 %.
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0.4
mg asam folat minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.

3 Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri
Remaja putri adalah remaja putri yang berusia Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi jumlah 52% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau remaja puteri di sekolah di kali 100 % .
sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang mendapat Makanan 85% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
tambahan bagi balita gizi sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status tambahan di bagi jumlah balita gizi kurang di kali
kurang gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang 100 % .
dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah
makanan yang di konsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama dalam
bentuk makananan tambahan pabrikan

2 Pemberian makanan Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
tambahan pada ibu hamil kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan tambahan di bagi ibu hamil KEK di kali 100 % .
Kurang Energi Kronik (KEK ) adalah makanan yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .

3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% LB3-Gizi
perawatan sesuai standar perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita dikali 100%
yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)

4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 100% 3 3 0 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) PAG
buku pedoman asuhan gizi mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan
tahun 2018 warna kuning ) pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA

0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 0
1. Balita yang di timbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Jumlah balita ditimbang berat badannya di bagi 75% 3,356 2517 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah jumlah balita yang ada di kali 100 % .
balita yang ditimbang di suatu wilayah, (S)
adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
 2. Balita ditimbang yang naik
berat badannya (N/D)
Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat badanya dibagi jumlah 84% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik balita ditimbang dikali 100 %
( N ) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau kenaikan berat badan
minimum atau lebih .

3 Balita stunting ( pendek dan Balita stunting adalah anak yang berumur di Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) di 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek ) bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) bagi balita yang diukur indeks Panjang Badan
dengan kategori indeks Panjang Badan menurut menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur Umur (TB/U) di kali 100 % .
(TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2 Standar
Deviasi .

4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin
dan mineral sejak lahir .

5 Bayi yang baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)
Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di bagi 62% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target 100% 150 150 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100% Pkm
waktu tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (Rekapitulasi
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

2. Proporsi penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
pada balita oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader
fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi Diare
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total penderita diare balita dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Zinc tertentu
Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan diZinc di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan kegiatan tertentuaktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6
LROA Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral Aktif kegiatan LRO, yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. 13 B
(LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ( Register
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc ada dan lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya harian LROA
2. Tata laksana diare ada laporan 1 bulan, maka dianggap tidak ada dan Laporan
LROA. Kalau dalam 1 tahun hanya bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas lapor tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan 25%
dan penanggulangannya 4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan
6.Mengajarkan caradan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 65% 40 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Register
Pneumonia balita diberikan
penyiapantatalaksana sesuai banyak
oralit dan berapa standaroralit
di wilayah
yang dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneum
kerja
harusPuskesmas pada kurun
diminum kepada orang waktu tertentu. onia
tua/pengasuh/keluarganya
Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Register
kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah dan MB
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tenaga kesehatan yang ada kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang telah Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah mendapat 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
penemuan suspek kusta di wilayah kerja Posyandu dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Form
screening Kusta pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati jumlah semua kasus TB yang diobati dan 81% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB
dan diobati secara baku dan dilaporkan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua 03 & TB 07
kasus TB (insiden) dikali 100%. SITB

2. Persentase Pelayanan orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% 130 130 0 0.0% 0.0% TB 06
terduga TBC mendapatkan bagi orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
pelayanan TBC sesuai dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
standar (Standar Pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja
Minimal ke 11) minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali
gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 100% (Jumlah orang terduga TBC yang ada di
minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan masing-masing)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan

penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB
pengobatan kasus TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus 08 SITT
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% 8 8 0 0.0% 0.0% 0.0% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah laporan
dijangkau penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di kegiatan
HIV/AIDS kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas dikali 100% penyuluhan

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% 213 213 0 0.0% 0.0% Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang SIHA
pemeriksaan HIV (Standar waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1 Informasi
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di tahun dikali 100% HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika

0
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)  0
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah 95% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Laporan PJB
puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas
 2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Kewaspadaa
ditemukan berdasarkan kriteria World Health Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada tidak ada kasus DBD
kurun waktu tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% Form
dilakukan pemeriksaan SD Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Rujukan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Laboratoriu
Laporan E
yang diobati sesuai laboratorium, yang dalam sediaan darahnya pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi m
Sismal
pengobatan standar terdapat Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria dikali 100 % online
Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat
pengobatan standart ((Artesunat Combination
Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Register
yang di follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 penderita,
sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 % laboratorium
tertentu

0
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies  0
1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0%
gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% 0 0 0 100.0% 100.0%
gigitan HPR yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% 172 160 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Infant/SI) dikali 100 %
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Baduta Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB- 95% 183 174 0 0.0% 0.0% kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24
bulan
 4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% 3,122 2653 0 0.0% 0.0% Laporan
(15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50
tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) 85% 190 161 0 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau dibagi jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 % imunisasi TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% 3 3 0 0.0% 0.0% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan suhu per
lemari es penyimpan vaksin dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari (12) dikali 100 %
pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku catatan
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% 9 9 0 0.0% 0.0% Buku stok
jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
sesuai penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
KIPI Non serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap laporan 12 bulan dikali 100 % KIPI
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan 80% 1 1 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 STP
setiap bulan. %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali STP
tertentu 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah 80% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan C1
dengan tanggal 5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan C1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan W2
yang tepat waktu tiap minggu laporan W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan W2
(mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
Penyakit Potensial Wabah digunakan untuk mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali KLB/ W1
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza
A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
kurang dari 24 (dua puluh dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas yang mengalami KLB dikali 100 %
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65% 15 10 0 0.0% 0.0% 0.0% terdapat SK
Puskesmas melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di KTR di
KTR ( 100% bebas asap rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA sekolah
dan yang sederajat) yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam dikeluarkan
gedung Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 9% 1,553 140 0 0.0% 0.0%
penduduk usia 10 - 18 tahun diwilayah kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
dikali 100%

3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR
menyelenggarakan layanan praktek mandiri, klinik pratama) yang praktek mandiri, klinik pratama) yang dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti UBM
(UBM) Merokok (UBM) Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%

4 Pelayanan Kesehatan Usia
Produktif
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% 7,999 7999 0 0.0% 0.0% Layanan
untuk penyakit menular dan penyakit tidak yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas
menular meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringannya
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2022
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   0.0%
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% 6,185 1237 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100% Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi :
pada zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada
zona kuning, orange & merah dilakukan melalui
group WA atau google form.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% 30 15 0 0.0% 0.0% Laporan
dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali Tahunan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren (Ponpes) Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% 8 5 0 0.0% 0.0% Laporan
yang dikaji survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona
hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona
kuning, orange & merah dilakukan melalui WA
grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% 1,237 779 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% 30 22 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 7-8 indikator 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah Tahunan
PHBS (klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator 45% 8 3 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi 16-18 indikator % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren Tahunan
PHBS Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan yang dikaji dikali 100%
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% 130 130 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Kelompok Rumah Tangga diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
kelompok langsung atau memberikan informasi di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh kerja puskesmas) dikali 100 %
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 60 60 0 0.0% 0.0% Laporan
Institusi Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 15 15 0 0.0% 0.0% Laporan
Pondok Pesantren 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
kelompok langsung atau memberikan informasi selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% 33 25 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(Purnama Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan
1 tahun

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 77% 7 5 0 0.0% 0.0% Laporan
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
PURI (Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali Tahunan
100%

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Laporan
Siaga Aktif Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Tribulanan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Siaga dikali 100 %
tertentu

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan 100% 48 48 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
program prioritas di dalam Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan promosi kesehatan program prioritas sebanyak 12 Bulanan
gedung Puskesmas dan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, (dua belas) kali dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya (sasaran Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
masyarakat) Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun

2 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% 56 56 0 0.0% 0.0% Profil
Tingkat Perkembangan perkembangan UKBM adalah penentuan strata perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada Promkes
UKBM UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   #DIV/0!
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB 45% 4,824 2171 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air / SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 89% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di Bulanan
(SAM) yang memenuhi Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 68% 20 14 0 0.0% 0.0% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
(SAM) yang diperiksa airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
kualitas airnya waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

 1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang 67% 27 18 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 % Tribulan
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 27 13 0 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 88% 25 22 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% 25 11 0 0.0% 0.0% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% 336 34 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling 20% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Bulanan
dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) yang KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% 6,088 5661 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Akses terhadap jamban dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan
sehat memanfaatkan jamban terdekat /mengakses STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi 82% 7 6 0 0.0% 0.0% Laporan
ODF ada yang berperilaku buang air besar di jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal
bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
 3. Pelaksanaan Kegiatan STBM Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 10% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
di Puskesmas sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 0.0%
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% 379 379 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan dikali 100%
komprehensif sesuai standar

3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% 362 362 0 0.0% 0.0% Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM kesehatan jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% 362 333 0 0.0% 0.0% Laporan
kesehatan (KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 bersalin dikali 100%
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% 76 61 0 0.0% 0.0% Laporan
penyakit menular maupun tidak menular serta komplikasi kebidanan yang mendapatkan PWS-KIA
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang sasaran ibu hamil dikali 100%
mempunyai kompetensiabortus, antara lain:
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% 379 360 0 0.0% 0.0% LAPORAN
Deficiency Virus (HIV) hamil K1 dikali 100 % LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% 344 344 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
Neonatus pertama (KN1) standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi PWS-KIA
delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang sasaran lahir hidup dikali 100%
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% 344 344 0 0.0% 0.0% Laporan
Neonatus 0 - 28 hari (KN pelayanan kesehatan sesuai standar paling memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai PWS KIA
lengkap) - Standar sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 3)
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;

1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% 52 41 0 0.0% 0.0% Laporan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15% PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan sasaran lahir hidup kali 100%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% 360 331 0 0.0% 0.0% PWS-KIA
hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan balita Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 97% 1,419 1376 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
(0 - 59 bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah PWS-KIA
balita sehat dan balita sakit Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
1. Pelayanan kesehatan balita usia usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
0-11 bulan sehat meliputi: standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
a). Penimbangan minimal 8 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
kali setahun dikali 100%

b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun.

c). Pemantauan perkembangan minimal 2

kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada

fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin
A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita

usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
2 Pelayanan kesehatan Anak Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
kali/tahun. Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% 350 294 0 0.0% 0.0% Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh
(3) Pemantauanpelayanan sesuai standar
perkembangan minimalmeliputi
2 kali/ pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi PWS-KIA
pemantauan
tahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sasaran anak prasekolah dikali 100%
kali dalam 1 (satu)
(4) Pemberian tahun;
kapsul pemantauan
vitamin A sebanyak 2 kali
perkembangan
setahun. minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun
d) Pemantauan waktu tertentu.
perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  0.0%
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
 1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% 26 26 0 0.0% 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
(contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
2019 sd Juni 2020) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% 20 20 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penj
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun aringan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah kesehatan
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% 4,476 4476 0 0.0% 0.0% Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, aringan
diluar satuan pendidikan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat kesehatan
dasar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah (dalam dan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun luar sekolah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
skrining kesehatan (Standar lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
Pelayanan Minimal ke 5) waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% 3,106 3106 0 0.0% 0.0% Laporan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam remaja,
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua Laporan
waktu satu tahun . remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100% aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan kesehatan.
lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar
Pelayanan Minimal ke 7)
Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% 2415 2415 0 0.0% 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Kesehatan
tahun. kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Usia Lanjut
Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan yang sama di kali 100 %.
lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% 5165 5165 0 0.0% 0.0% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
satu tahun. kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 tahun yang sama di kali 100 %.
kali dalam setahun.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  58.9%

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% 8,555 5989 7051 82.4% 117.7% 58.9% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% 4,278 428 90 2.1% 21.0% LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi 10% 2,994 299 39 1.3% 13.0% LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dikali 100 %.
mereka yang ganti cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi 3.50% 2,994 105 2 0.1% 1.9% LB3 USUB
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
keadaan patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, 3,5 - 4,5% = 75%;
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 4,5-7,5% = 50%;
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 7,5 -10% = 25%
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 10% = 0%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

5 PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% 428 342 48 11.2% 14.0% LB3 USUB,
“4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% 90 54 45 50.0% 83.3% LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
hari sesudah melahirkan).
 7 CPW dilayanan kespro catin calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% 21 13 21 100.0% 161.3% Laporan
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Bulanan
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin Catin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat vitamin A di 87% 3,197 2781 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . bagi jumlah balita 6 - 59 bulan dikali 100 % .
bulan ) Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk
bayi dan 200.000 SI untuk balita .

2 Pemberian 90 tablet Besi ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet 81% 379 307 0 0.0% 0.0% LB3-Gizi
pada ibu hamil Darah (TTD) yang sekurangnya mengandung zat di bagi jumlah ibu hamil dikali 100 %.
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0.4
mg asam folat minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.

3 Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri
Remaja putri adalah remaja putri yang berusia Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi jumlah 52% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau remaja puteri di sekolah di kali 100 % .
sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang mendapat Makanan 85% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
tambahan bagi balita gizi sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status tambahan di bagi jumlah balita gizi kurang di kali
kurang gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang 100 % .
dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah
makanan yang di konsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama dalam
bentuk makananan tambahan pabrikan

2 Pemberian makanan Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
tambahan pada ibu hamil kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan tambahan di bagi ibu hamil KEK di kali 100 % .
Kurang Energi Kronik (KEK ) adalah makanan yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .

3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% LB3-Gizi
perawatan sesuai standar perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita dikali 100%
yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)

4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 100% 6 6 0 0.0% 0.0% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) PAG
buku pedoman asuhan gizi mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan
tahun 2018 warna kuning ) pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Jumlah balita ditimbang berat badannya di bagi 75% 3,356 2517 0 0.0% 0.0% #DIV/0! LB3-Gizi
badanya ( D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah jumlah balita yang ada di kali 100 % .
balita yang ditimbang di suatu wilayah, (S)
adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
 2. Balita ditimbang yang naik Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat badanya dibagi jumlah 84% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
berat badannya (N/D) bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik balita ditimbang dikali 100 %
( N ) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau kenaikan berat badan
minimum atau lebih .

3 Balita stunting ( pendek dan Balita stunting adalah anak yang berumur di Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) di 18.40% 3,356 618 0 0.0% 0.0% Bultim
sangat pendek ) bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) bagi balita yang diukur indeks Panjang Badan
dengan kategori indeks Panjang Badan menurut menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur Umur (TB/U) di kali 100 % .
(TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2 Standar
Deviasi .

4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin
dan mineral sejak lahir .

5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di bagi 62% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
mendapat IMD (Inisiasi menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
Menyusu Dini) dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target 100% 300 300 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100% Pkm
waktu tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (Rekapitulasi
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas Kasus Diare
di dalam dan
2. Proporsi penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! luar Wilayah
Register
pada balita oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi Puskesmas)
Diare
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total penderita diare balita dikali 100 %
tertentu

3. Proporsi penggunaan Zinc Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan di Zinc di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita dikali 100 %
tertentu

4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral Aktif kegiatan LRO, yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. 13 B
(LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ( Register
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc ada dan lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya harian LROA
2. Tata laksana diare ada laporan 1 bulan, maka dianggap tidak ada dan Laporan
LROA. Kalau dalam 1 tahun hanya bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas lapor tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan 25%
dan penanggulangannya 4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
6.Mengajarkan cara
penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang
harus diminum kepada orang
tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 

1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 65% 80 52 0 0.0% 0.0% 0.0% Register
Pneumonia balita diberikan tatalaksana sesuai standar di wilayah dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneum
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. onia

Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah

penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
 1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Register
kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Register
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah dan MB
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tenaga kesehatan yang ada kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang telah Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah mendapat 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
penemuan suspek kusta di wilayah kerja Posyandu dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% 13 13 0 0.0% 0.0% Form
screening Kusta pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati jumlah semua kasus TB yang diobati dan 81% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB
dan diobati secara baku dan dilaporkan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua 03 & TB 07
kasus TB (insiden) dikali 100%. SITB

2. Persentase Pelayanan orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% 260 260 0 0.0% 0.0% TB 06
terduga TBC mendapatkan bagi orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
pelayanan TBC sesuai dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
standar (Standar Pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja
Minimal ke 11) minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali
gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 100% (Jumlah orang terduga TBC yang ada di
minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan masing-masing)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan

penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! TB 01, TB
pengobatan kasus TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus 08 SITT
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS  0

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% 17 17 0 0.0% 0.0% 0.0% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah laporan
dijangkau penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di kegiatan
HIV/AIDS kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas dikali 100% penyuluhan

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% 425 425 0 0.0% 0.0% Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang SIHA
pemeriksaan HIV (Standar waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1 Informasi
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di tahun dikali 100% HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah 95% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Laporan PJB
puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas

2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Kewaspadaa
ditemukan berdasarkan kriteria World Health Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada tidak ada kasus DBD
kurun waktu tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! Form
dilakukan pemeriksaan SD Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Rujukan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laboratoriu
Laporan E
yang diobati sesuai laboratorium, yang dalam sediaan darahnya pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi m
Sismal
pengobatan standar terdapat Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria dikali 100 % online
Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat
pengobatan standart ((Artesunat Combination
Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
yang di follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 penderita,
sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 % laboratorium
tertentu

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% 344 320 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Kohort bayi
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Infant/SI) dikali 100 %
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.
 3. Imunisasi Lanjutan Baduta Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB- 95% 367 348 0 0.0% 0.0% kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24
bulan

4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% 6,243 5307 0 0.0% 0.0% Laporan
(15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50
tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) 85% 379 322 0 0.0% 0.0% Kohort ibu
49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau dibagi jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 % imunisasi TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% 6 6 0 0.0% 0.0% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan suhu per
lemari es penyimpan vaksin dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari (12) dikali 100 %
pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku catatan
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% 9 9 0 0.0% 0.0% Buku stok
jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
sesuai penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
KIPI Non serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap laporan 12 bulan dikali 100 % KIPI
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan 80% 1 1 0 0.0% 0.0% #DIV/0! Laporan
waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 STP
setiap bulan. %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali STP
tertentu 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah 80% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan C1
dengan tanggal 5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan 90% 1 1 0 0.0% 0.0% Laporan C1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan W2
yang tepat waktu tiap minggu laporan W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan W2
(mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
Penyakit Potensial Wabah digunakan untuk mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali KLB/ W1
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza
A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
kurang dari 24 (dua puluh dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas yang mengalami KLB dikali 100 %
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% 30 21 0 0.0% 0.0% 0.0% terdapat SK
Puskesmas melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di KTR di
KTR ( 100% bebas asap rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA sekolah
dan yang sederajat) yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam dikeluarkan
gedung Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 9% 3,106 280 0 0.0% 0.0%
penduduk usia 10 - 18 tahun diwilayah kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
dikali 100%

3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter 40% 4 2 0 0.0% 0.0% ada SK KTR
menyelenggarakan layanan praktek mandiri, klinik pratama) yang praktek mandiri, klinik pratama) yang dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti UBM
(UBM) Merokok (UBM) Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%

4 Pelayanan Kesehatan Usia
Produktif
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% 15,997 15997 0 0.0% 0.0% Layanan
untuk penyakit menular dan penyakit tidak yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas
menular meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringannya
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)
 Target Indikator Kinerja UKM Esensial UPT Puskesmas Gondanglegi Tahun 2022

% Cakupan

Total Target Jml Sub Jumlah

Target Th Pencapai Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
2021
Sasaran Sasaran
an (P)
Variabel Variabel Analisa / Masalah Data
(ToS) (TS) Riil (terhadap dan Total
target nilai
sasaran ) Program

2.1.UKM Esensial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   49.6% 43.2%
1. Rumah Tangga yang dikaji Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% 12,370 2474 0 0.0% 0.0% 45.6% Laporan
survey PHBS tatanan RT di wilayah kerja jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100% Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi :
pada zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada
zona kuning, orange & merah dilakukan melalui
group WA atau google form.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS 50% 60 30 21 35.0% 70.0% Laporan
dikaji MA ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS dibagi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali Tahunan
tatanan Instistusi Pendidikan di wilayah kerja 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

3. Pondok Pesantren (Ponpes) Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS 70% 15 11 7 46.7% 66.7% Laporan
yang dikaji survey PHBS tatanan Pondok Pesantren di dibagi jumlah Ponpes dikali 100% Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona
hijau sesuai protokol kesehatan, untuk zona
kuning, orange & merah dilakukan melalui WA
grub.

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 63% 2,474 1559 0 0.0% 0.0% 52.1% Laporan
memenuhi 10 indikator PHBS dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga dibagi jumlah Tahunan
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong sasaran rumah tangga yang dikaji dikali 100%
oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap
hari, tidak merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% 30 22 18 60.0% 82.2% Laporan
memenuhi 7-8 indikator 50% dari institusi pendidikan yang ada ) yang Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah Tahunan
PHBS (klasifikasi IV) memenuhi 7-8 indikator PHBS Institusi sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali
Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi
jajanan sehat di kantin sekolah, menggunakan
jamban bersih dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak merokok di
sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan
sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator 45% 15 7 5 33.3% 74.1% Laporan
memenuhi 16-18 indikator % dari Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren Tahunan
PHBS Pondok Pesantren indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan yang dikaji dikali 100%
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan tidak ada Ponpes
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan
ruang belajar, kebersihan halaman, ada kader
santri husada, kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi
peserta dana sehat) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 

1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% 260 260 144 55.4% 55.4% 34.3% Laporan
Kelompok Rumah Tangga diintervensi minimal 4 kali per Posyandu terkait intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada Tribulanan
10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan rumah tangga melalui Posyandu Balita yang ada
kelompok langsung atau memberikan informasi di wilayah Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk kali jumlah posyandu Balita yang ada di wilayah
intervensi lain (dengan metode apapun) oleh kerja puskesmas) dikali 100 %
petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 120 120 29 24.2% 24.2% Laporan
Institusi Pendidikan SLTA/MA ) yang telah diintervensi minimal 2 kali lain pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS Semesteran
per institusi pendidikan baik dengan penyuluhan selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah institusi
dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan pendidikan yang dikaji PHBS) dikali 100 %
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi 100% 30 30 7 23.3% 23.3% Laporan
Pondok Pesantren 2 kali tiap ponpes baik dengan penyuluhan lain pada pondok pesantren yang dikaji PHBS Semesteran
kelompok langsung atau memberikan informasi selama 1 tahun dibagi (2 kali jumlah pondok
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk pesantren yang dikaji PHBS) dikali 100 %
intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri 76% 65 49 22 33.8% 44.5% 87.2% Laporan
(Purnama Mandiri) Mandiri di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu dibagi jumlah Posyandu Balita dikali 100% Tahunan
1 tahun

2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata 77% 7 5 7 100.0% 129.9% Laporan
Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah Tahunan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan 98% 7 7 0 0.0% 0.0% 4.8% Laporan
Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri di wilayah Strata Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri Tahunan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah total desa dikali 100%

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% 7 1 0 0.0% 0.0% Laporan
PURI (Purnama Mandiri ) Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali Tahunan
100%

3. Pembinaan Desa/Kelurahan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali 100% 7 7 1 14.3% 14.3% Laporan
Siaga Aktif Puskesmas minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun per tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Tribulanan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Siaga dikali 100 %
tertentu

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

 1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan 100% 96 96 48 50.0% 50.0% 35.4% Laporan
program prioritas di dalam Ponkesdes) memberikan promosi kesehatan promosi kesehatan program prioritas sebanyak 12 Bulanan
gedung Puskesmas dan program prioritas (Penurunan AKI & AKB, (dua belas) kali dalam kurun waktu satu tahun
jaringannya (sasaran Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
masyarakat) Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
Imunisasi, Germas dan Posyandu ) kepada jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun
masyarakat yang datang ke Puskesmas dan waktu satu tahun yang sama dikali 100 %
jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam
satu tahun

2 Pengukuran dan Pembinaan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% 111 111 23 20.7% 20.7% Profil
Tingkat Perkembangan perkembangan UKBM adalah penentuan strata perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada Promkes
UKBM UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, di satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu
Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat tahun dikali 100 %
perkembangannya agar meningkat stratanya.
UKBM yang diukur dan dibina tingkat
perkembangannya adalah Posyandu Balita,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka
Bhakti Husada, yang ada di wilayah kerja
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun . Skor strata berdasarkan Buku
Pedoman Pengukuran Tingkat Perkembangan
UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100
); Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 -
100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100). Penentuan
cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang
ada di wilayah kerja Puskesmas.

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air   71.2%
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB 45% 9,648 4342 1289 13.4% 29.7% 182.2% Laporan
Lingkungan Sarana Air terhadap Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air / SAM yang ada dikali 100 % Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur
pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung,
sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air
bersih/Minum (SPAM) di wilayah kerja
Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.

2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi 89% 1,289 1147 1289 100.0% 112.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan syarat kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di Bulanan
(SAM) yang memenuhi Lingkungan (IKL) secara teknis sudah memenuhi inspeksi Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan
sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan
sehari-hari (termasuk untuk kebutuhan makan
dan minum) di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu

3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya 68% 20 14 55 275.0% 404.4% Laporan
(SAB)/Sarana Air Minum yang beresiko rendah dan sedang di uji kualitas dibagi jumlah SAB/SAM resiko rendah dan Bulanan
(SAM) yang diperiksa airnya di wilayah kerja Puskesmas selama kurun sedang dikali 100%
kualitas airnya waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

 1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang 67% 53 36 11 20.8% 31.0% 30.6% Laporan
Pengelolaan Makanan (TPM) Tempat Pengelolaan Makanan (TPM) dengan ada dikali 100 % Tribulan
sasaran:
1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu

2. TPM yang memenuhi syarat TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% 53 27 8 15.1% 30.2% Laporan
kesehatan kualitas makanan memenuhi syarat tidak dibagi jumlah TPM yang dibina dikali 100 % Tribulan
berpotensi menimbulkan kontaminasi atau
dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila
disertai dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanitasi selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1. Pembinaan sarana TTU Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan pembinaan Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah 88% 50 44 23 46.0% 52.3% 50.6% Laporan
Prioritas yang meliputi rekomendasi teknis dll terhadap TTU Prioritas yang ada dikali 100 % Tribulan
penanggung jawab dan petugas. TTU Prioritas
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.

2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% 50 23 11 22.0% 48.9% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ada, dimana kesehatan dibagi jumlah TTU Prioritas yang Tribulan
secara teknis cukup aman untuk dipergunakan dibina/yang diperiksa dikali 100 %
dan tidak memiliki resiko negatif terhadap
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi 10% 672 67 18 2.7% 26.8% 101.5% Laporan
diberikan kepada pasien/penderita Penyakit yang dengan jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas Bulanan
Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu ISPA, TBC, dikali 100 % Puskesmas
DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, (LB1),
Filariasis, Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan laporan/juml
makanan dan peptisida di wilayah kerja ah pasien
Puskesmas pada kurun waktu tertentu . jumlah

2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling 20% 18 4 10 55.6% 277.8% Laporan
terhadap sarana pasien PBL yang telah dibagi dengan jumlah pasien yang dikonseling Bulanan
dikonseling dikali 100% Puskesmas

3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% 10 4 0 0.0% 0.0% Laporan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IS Bulanan
dikali 100% Puskesmas

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 

1. Kepala Keluarga (KK) yang KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi 93% 12,175 11323 1134 9.3% 10.0% 62.6% Laporan
Akses terhadap jamban dengan mudah dapat menjangkau dan jumlah Rumah tangga yang ada dikali 100 % Bulanan
sehat memanfaatkan jamban terdekat /mengakses STBM
terhadap jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan

2. Desa/kelurahan yang sudah Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF dibagi 82% 7 6 2 28.6% 34.8% Laporan
ODF ada yang berperilaku buang air besar di jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100 % Bulanan
sembarangan tempat tetapi sudah buang air STBM
besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada
kurun waktu tertentu.Setiap Puskesmas minimal
bisa menciptakan 1 (satu) Desa ODF (Open
Defecation Free) setiap tahunnya
 3. Pelaksanaan Kegiatan STBM Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% Jumlah Desa/ Kelurahan yang melakssanakan 10% 7 1 1 14.3% 142.9% Laporan
di Puskesmas sudah berperilaku STBM 5 Pilar, yang meliputi : STBM 5 Pilar dibagi jumlah Desa/ Kelurahan yang Bulanan
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat: ada dikali 100 % STBM.

2. Cuci tangan pakai sabun;

3. Mengelola air minum dan makanan yang
aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan
aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 

2.1.3.1.Kesehatan Ibu 48.9%
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan 100% 758 758 375 49.5% 49.5% 47.8% Laporan
Hamil (K1) kesehatan yang mempunyai kompetensi, untuk ANC sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil PWS KIA
mendapatkan pelayanan terpadu dan dikali 100%
komprehensif sesuai standar

3 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% 723 723 350 48.4% 48.4% Laporan
tenaga kesehatan di fasilitas persalinan sesuai standar di fasilitas pelayanan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi PWS-KIA
kesehatan (Pf) -SPM kesehatan jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali 92% 723 665 349 48.3% 52.5% Laporan
kesehatan (KF) ibu mulai 6 jam sampai 42 hari pasca bersalin pelayanan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan, dengan distribusi waktu; 1 bersalin dikali 100%
kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari

5 Penanganan komplikasi
kebidanan (PK)
Adalah penanganan komplikasi kebidanan, Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan 80% 152 122 100 65.8% 82.2% Laporan
penyakit menular maupun tidak menular serta komplikasi kebidanan yang mendapatkan PWS-KIA
masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, penanganan definitif (sampai selesai) dibagi 20%
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang sasaran ibu hamil dikali 100%
mempunyai kompetensiabortus, antara lain:
perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, persalinan
macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia
gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)

6 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu 95% 758 720 392 51.7% 54.4% LAPORAN
Deficiency Virus (HIV) hamil K1 dikali 100 % LB3KIA

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan 100% 688 688 297 43.2% 43.2% 44.3% Laporan
Neonatus pertama (KN1) standar pada 6 (enam) sd 48 (empat puluh sesuai standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi PWS-KIA
delapan) jam setelah lahir. Pelayanan yang sasaran lahir hidup dikali 100%
diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD),
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin
K1, imunisasi Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan
menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang 100% 688 688 297 43.2% 43.2% Laporan
Neonatus 0 - 28 hari (KN pelayanan kesehatan sesuai standar paling memperoleh minimal 3 kali pelayanan sesuai PWS KIA
lengkap) - Standar sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : standar dibagi sasaran lahir hidup dikali 100%
Pelayanan Minimal ke 3)
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;

1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;

1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28

 3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat Jumlah neonatus dengan komplikasi yang 80% 103 82 30 29.1% 36.4% Laporan
neonatus penanganan sesuai standar oleh tenaga mendapat penanganan sesuai standar dibagi 15% PWS-KIA
kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan sasaran lahir hidup kali 100%
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan
kelainan yang dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi
Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr,
kelainan kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning
dan merah pada MTBM .

4. Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% 719 661 359 49.9% 54.3% PWS-KIA
hari - 11 bulan sesuai standar minimal 4 (empat) kali yaitu 1 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
(satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur
6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan
sesuai standar dan telah lulus KN lengkap pada
kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu)
kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila
sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1 Pelayanan kesehatan balita Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% 2,838 2838 1357 47.8% 47.8% 54.7% Laporan
(0 - 59 bulan) sesuai standar meliputi pelayanan kesehatan Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah PWS-KIA
balita sehat dan balita sakit Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita
1. Pelayanan kesehatan balita usia usia 36-59 bulan mendapakan pelayanan sesuai
0-11 bulan sehat meliputi: standar 3 sesuai standar dalam kurun waktu satu
tahun dibagi Jumlah balita usia 12 –59
a). Penimbangan minimal 8 bulanpada kurun waktu satu tahun yang sama
kali setahun dikali 100%

b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2

kali/tahun.

c). Pemantauan perkembangan minimal 2

kali/tahun.

d).Pemberian kapsul vitamin A pada

fusia 6-11 bulan 1 kali setahun.
e)
Pemberian imunisasi dasar lengkap.

Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23

bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
kali/tahun (3) Pemantauan perkembangan
minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian kapsul vitamin
A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita

usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal
4 kali dalam kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2
2 Pelayanan kesehatan Anak Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang
kali/tahun. Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% 700 588 362 51.7% 61.6% Laporan
pra sekolah (60 - 72 bulan) memperoleh
(3) Pemantauanpelayanan sesuai standar
perkembangan minimalmeliputi
2 kali/ pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi PWS-KIA
pemantauan
tahun. pertumbuhan minimal 8 (delapan) sasaran anak prasekolah dikali 100%
kali dalam 1 (satu)
(4) Pemberian tahun;
kapsul pemantauan
vitamin A sebanyak 2 kali
perkembangan
setahun. minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun pada kurun
d) Pemantauan waktu tertentu.
perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja  72.3%
h) Pengukuran berat badan dan panjang/tinggi
badan.
i) Edukasi dan informasi.
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah
 1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% 26 26 17 65.4% 65.4% 72.3% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
(contoh: data PKP 2020 menggunakan data Juli seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
2019 sd Juni 2020) wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB 100% 20 20 6 30.0% 30.0% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan Penjaringan
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun Kesehatan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat SD/MI/ SDLB di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% 13 13 5 38.5% 38.5% Laporan
mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan skrining/penj
kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun aringan
waktu satu tahun ajaran pendidikan waktu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah kesehatan
seluruh sekolah setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB
di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidikan yang sama dikali 100%

4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 100% 746 746 0 0.0% 0.0% Laporan
Usia Pendidikan Dasar kelas SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar skrining/penj
1 sampai dengan kelas 9 dan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, aringan
diluar satuan pendidikan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapat kesehatan
dasar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah (dalam dan
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan. kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun luar sekolah)
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : ajaran pendidikan dibagi jumlah semua murid
skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan
skrining kesehatan (Standar lainnya) di wilayah kerja tertentu dalam kurun
Pelayanan Minimal ke 5) waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% 518 518 1179 227.8% 227.8% Laporan
pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan kesehatan remaja berupa skrining pelayanan
kesehatan sesuai standar, Komunikasi, Informasi kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan kesehatan
dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam remaja,
medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah semua Laporan
waktu satu tahun . remaja usia 10 - 18 tahun di wilayah kerja tertentu skrining/penj
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : dalam kurun waktu tahun yang sama dikali 100% aringan
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan kesehatan.
lingkar perut,
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar
Pelayanan Minimal ke 7)
Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih 100% 4829 4829 824 17.1% 17.1% 16.2% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai yang mendapat skrining kesehatan sesuai standar Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu satu minimal 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam Kesehatan
tahun. kurun waktu satu tahun di bagi jumlah semua Usia Lanjut
Skrining meliputi : warga negara berusia 60 tahun atau lebih di
suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan yang sama di kali 100 %.
lingkar perut
2. Pengukuran tekanan darah

3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.

4. Pemeriksaan gangguan mental

5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil
skrining kesehatan meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
 2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 100% 10329 10329 1580 15.3% 15.3% Kinerja sudah tercapai sesuai target Laporan
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Pelayanan
tahun) sesuai standar di wilayah kerja dalam kurun waktu sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam Kesehatan
satu tahun. kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah semua Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di dan Pra Usia
1. Edukasi kesehatan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lanjut
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 tahun yang sama di kali 100 %.
kali dalam setahun.

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)  105.9%

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% 8,555 5989 13847 161.9% 231.2% 105.9% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) memakai alokon terus-menerus hingga saat ini 100%
untuk menjarangkan kehamilan atau yang 60 - 70%= 100%
mengakhiri kesuburan. 55 - 59% ;71 - 75% = 75 %
50-54%; 76-80% = 50%
45-49%; 81-85% = 25%
40-44%; 86-90% = 0%

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% 8,555 856 650 7.6% 76.0% LB3 USUB
kali menggunakan metode kontrasepsi termasuk 100%
mereka yang pasca keguguran, sesudah
melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi 10% 5,989 599 138 2.3% 23.0% LB3 USUB
kontrasepsi (drop out) dalam 1 (satu) tahun jumlah KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB
kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun yang drop out dibagi jumlah peserta KB aktif
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dikali 100 %.
mereka yang ganti cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%

4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi 3.50% 5,989 210 5 0.1% 100.0% LB3 USUB
komplikasi gangguan kesehatan dan mengarah pada dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
keadaan patologis sebagai akibat dari proses
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan seperti perdarahan, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, < 3,5% = 100%;
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, 3,5 - 4,5% = 75%;
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi > 4,5-7,5% = 50%;
yang terjadi dalam periode 1 (satu) tahun > 7,5 -10% = 25%
kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per > 10% = 0%
metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

5 PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS 80% 856 685 463 54.1% 67.6% LB3 USUB,
“4T” yaitu : 1) berusia kurang dari 20 tahun; dengan 4T dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;
atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan
lainnya kurang dari 2 tahun.

6 KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi 60% 650 390 320 49.2% 82.1% LB3 USUB
langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42 Jumlah sasaran ibu bersalin x 100%
hari sesudah melahirkan).
 7 CPW dilayanan kespro catin calon pengantin perempuan yang telah mendapat Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% 105 65 105 100.0% 161.3% Laporan
pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Bulanan
di Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin Catin
perempuan yang terdaftar di KUA/lembaga
agama lain di wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun dikali 100%

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi  0

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 0 #DIV/0!

1. Pemberian kapsul vitamin A Balita 6 - 59 bulan adalah balita umur 6 - 59 Jumlah balita 6 - 59 bulan mendapat vitamin A di 87% 3,197 2781 3072 96.1% 110.4% #DIV/0! LB3-Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 bulan yang ada di suatu wilayah kabupaten/kota . bagi jumlah balita 6 - 59 bulan dikali 100 % .
bulan ) Kapsul Vitamin A dosis tinggi 100.000 SI untuk
bayi dan 200.000 SI untuk balita .

2 Pemberian 90 tablet Besi ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Jumlah ibu hamil mendapat TTD minimal 90 tablet 81% 758 614 304 40.1% 49.5% LB3-Gizi
pada ibu hamil Darah (TTD) yang sekurangnya mengandung zat di bagi jumlah ibu hamil dikali 100 %.
besi setara dengan 60 mg besi elemental dan 0.4
mg asam folat minimal 90 tablet selama masa
kehamilan.

3 Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri
Remaja putri adalah remaja putri yang berusia Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi jumlah 52% 0 0 3850 #DIV/0! #DIV/0! LB3-Gizi
12-18 tahun yang bersekolah di SMP/SMA atau remaja puteri di sekolah di kali 100 % .
sederajat . Remaja putri mendapat TTD adalah
jumlah remaja putri yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak 1 tablet.

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1. Pemberian makanan Balita gizi kurang adalah anak usia 6 bulan 0 hari Jumlah balita gizi kurang mendapat Makanan 85% 19 16 19 100.0% 117.6% 102.3% LB3-Gizi
tambahan bagi balita gizi sampai dengan 59 bulan 29 hari dengan status tambahan di bagi jumlah balita gizi kurang di kali
kurang gizi kurang (BB/U < -3 SD sampai dengan kurang 100 % .
dari -2 SD ). dan Makanan Tambahan adalah
makanan yang di konsumsi sebagai tambahan
asupan zat gizi diluar makanan utama dalam
bentuk makananan tambahan pabrikan

2 Pemberian makanan Bumil KEK dengan Lingkar Lengan Atas (LILA) Jumlah bumil KEK yang mendapat makanan 80% 28 22 28 100.0% 125.0% LB3-Gizi
tambahan pada ibu hamil kurang dari 23,5 cm . Dan Makanan tambahan tambahan di bagi ibu hamil KEK di kali 100 % .
Kurang Energi Kronik (KEK ) adalah makanan yang di konsumsi sebagai
tambahan asupan zat gizi di luar makanan utama
dalam bentuk makanan tambahan pabrikan .

3 Balita gizi buruk mendapat Balita gizi buruk yang ditemukan dan mendapat Jumlah balita gizi buruk yang mendapat 86% 0 0 0 100.0% 100.0% LB3-Gizi
perawatan sesuai standar perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk perawatan sesuai standar tatalaksana gizi buruk
tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja Puskesams Puskesmas pada dibagi jumlah balita gizi buruk yang ditemukan
kurun waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu balita dikali 100%
yang secara antropometri berdasarkan berat
badan menurut Tinggi Badan(BB/TB atau BB/PB
kurang dari -3 SD (menurut Z-score)

4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 100% 12 12 8 66.7% 66.7% Dokumen
Gizi di Puskesmas (sesuai (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) yang jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) PAG
buku pedoman asuhan gizi mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan
tahun 2018 warna kuning ) pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang berat Balita adalah anak yang berumur di bawah 5 Jumlah balita ditimbang berat badannya di bagi 75% 3,356 2517 2463 73.4% 97.8% 78.3% LB3-Gizi
badanya ( D/S) tahun (0-59 bulan 29 hari ), ( D ) adalah jumlah jumlah balita yang ada di kali 100 % .
balita yang ditimbang di suatu wilayah, (S)
adalah jumlah seluruh sasaran balita yang ada di
suatu wilayah .
 2. Balita ditimbang yang naik Balita ditimbang ( D ) adalah anak umur 0 - 59 jumlah balita naik berat badanya dibagi jumlah 84% 2,463 2069 1035 42.0% 50.0% LB3-Gizi
berat badannya (N/D) bulan 29 hari yang di timbang , berat badan naik balita ditimbang dikali 100 %
( N ) adalah hasil penimbangan berat badan
dengan grafik berat badan mengikuti garis
pertumbuhan .atau kenaikan berat badan
minimum atau lebih .

3 Balita stunting ( pendek dan Balita stunting adalah anak yang berumur di Balita stunting (pendek dan sangat pendek ) di 18.40% 3,356 618 241 7.2% 39.0% Bultim
sangat pendek ) bawah 5 tahun ( 0 sampai 59 bulan 29 hari ) bagi balita yang diukur indeks Panjang Badan
dengan kategori indeks Panjang Badan menurut menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut
Umur (PB/U) atau Tinggi Badan menurut Umur Umur (TB/U) di kali 100 % .
(TB/U ) dengan z -score kurang dari - 2 Standar
Deviasi .

4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi mendapat ASI eksklusif 6 bulan adalah bayi Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif 50% 99 50 99 100.0% 200.0% LB3-Gizi
mendapat ASI Eksklusif sampai usia 6 bulan yang diberi ASI saja tanpa di bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 %
makanan atau cairan lain kecuali obat,vitamin
dan mineral sejak lahir .

5 Bayi yang baru lahir
mendapat IMD (Inisiasi
Menyusu Dini)
Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses Jumlah bayi baru lahir mendapat IMD di bagi 62% 357 221 357 100.0% 161.3% LB3-Gizi
menyusu di mulai segera setelah lahir. IMD jumlah bayi baru lahir di kali 100 % .
dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 

2.1.5.1. Diare  #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target 100% 599 599 133 22.2% 22.2% 85.6% Diare.04.Bln.
dan kader di wilayah kerja Puskesmas pada kurun dikali 100% Pkm
waktu tertentu. Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (Rekapitulasi
(sesuai BPS) di wilayah kerja Puskesmas Kasus Diare
di dalam dan
luar Wilayah
Puskesmas)

2. Proporsi penggunaan oralit Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% 133 133 142 106.8% 106.8% Register
pada balita oralit di fasilitas pelayanan kesehatan dan kader
fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi Diare
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu total penderita diare balita dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Zinc tertentu
Penderita diare balita yang berobat mendapat Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet 100% 133 133 142 106.8% 106.8% Register
tablet Zinc difasilitas pelayanan kesehatan diZinc di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total Diare
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu penderita diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan kegiatan tertentuaktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6
LROA Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 100% 133 133 142 106.8% 106.8% Form 13 A,
Layanan Rehidrasi Oral Aktif kegiatan LRO, yaitu bulan dengan periode pelaporan per tribulan. 13 B
(LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ( Register
upaya rehidrasi oral dan pemberian Zinc ada dan lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya harian LROA
2. Tata laksana diare ada laporan 1 bulan, maka dianggap tidak ada dan Laporan
LROA. Kalau dalam 1 tahun hanya bulanan
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas lapor tribulan 4 saja, dianggap kinerja mencapai LROA)
masyarakat tentang diare dan upaya pencegahan 25%
dan penanggulangannya 4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi
ringan sampai sedang
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
ringan sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga) jam
1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan
6.Mengajarkan caradan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 65% 159 103 85 53.5% 82.2% 82.2% Register
Pneumonia balita diberikan
penyiapantatalaksana sesuai banyak
oralit dan berapa standaroralit
di wilayah
yang dibagi target balita dikali 100%. ISPA/Pneum
kerja
harusPuskesmas pada kurun
diminum kepada orang waktu tertentu. onia
tua/pengasuh/keluarganya
Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang 80% 1 1 1 100.0% 125.0% #DIV/0! Register
kasus Kusta baru sejumlah lebih kurang 10 (sepuluh) rumah diperiksa dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kohort PB
disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. kontak dari kasus Kusta baru seluruhnya dikali dan MB
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Register
baru tipe PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan tipe sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya kohort PB
MB 2 (dua) tahun sebelumnya menyelesaikan yang menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah dan MB
pengobatan tepat waktu di wilayah kerja penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan
Puskesmas pada kurun waktu tertentu MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang seharusnya
menyelesaikan pengobatan dikali 100%,

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat 95% 60 57 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta dari seluruh sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh tenaga
tenaga kesehatan yang ada kesehatan dikali 100%

4. Kader Posyandu yang telah Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Jumlah kader Posyandu telah mendapat 95% 325 309 0 0.0% 0.0% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta Program P2 Kusta terutama untuk membantu sosialisasi kusta dibagi jumlah seluruh kader
penemuan suspek kusta di wilayah kerja Posyandu dikali 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% 7 7 0 0.0% 0.0% Form
screening Kusta pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% Surveilans
bercak pada
anak SD

2.1.5.4.TBC

1. Kasus TBC yang ditemukan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati jumlah semua kasus TB yang diobati dan 81% 18 15 18 100.0% 123.5% 82.9% TB 01, TB
dan diobati secara baku dan dilaporkan dilaporkan di antara perkiraan jumlah semua 03 & TB 07
kasus TB (insiden) dikali 100%. SITB

2. Persentase Pelayanan orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% 519 519 73 14.1% 14.1% TB 06
terduga TBC mendapatkan bagi orang terduga TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes
pelayanan TBC sesuai dalam kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah
standar (Standar Pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja
Minimal ke 11) minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan pada kurun waktu satu tahun yang sama dikali
gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 100% (Jumlah orang terduga TBC yang ada di
minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya wilayah kerja pada kurun waktu satu tahun
ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan masing-masing)
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis

3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan

penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk

3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan 90% 19 17 19 100.0% 111.1% TB 01, TB
pengobatan kasus TBC pengobatan lengkap dari semua pasien TBC yang pengobatan lengkap dibagi jumlah semua kasus 08 SITT
(Success Rate/SR) diobati, dicatat dan dilaporkan TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan dikali
100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% 33 33 16 48.5% 48.5% 51.9% Data dari
SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah laporan
dijangkau penyuluhan di wilayah kerja Puskesmas selama bulan pada seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di kegiatan
HIV/AIDS kurun waktu tertentu wilayah kerja Puskesmas dikali 100% penyuluhan

2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% 850 850 470 55.3% 55.3% Data dari
terinfeksi HIV mendapatkan hamil, TB, pasien Infeksi Menular Sexual/IMS), jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang SIHA
pemeriksaan HIV (Standar waria, Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di ( Sistim
Pelayanan Minimal ke 12) pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1 Informasi
oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya di tahun dikali 100% HIV AIDS)
Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan
narkotika

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah 95% 3,814 3623 3814 100.0% 105.3% 101.8% Laporan PJB
puskesmas pada kurun waktu tertentu yang diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas
 2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% 5 5 5 100.0% 100.0% Kewaspadaa
ditemukan berdasarkan kriteria World Health Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan n Dini
Organization (WHO) dan ditangani sesuai standar jumlah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Rumah Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah kerja Puskesmas dikali 100% ( KDRS)
Puskesmas pada kurun waktu tertentu Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi 100% 5 5 5 100.0% 100.0% Laporan
pemeriksaan jentik, pencarian kasus DBD yang jumlah seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas Form PE
lain serta menentukan tindakan penanggulangan dikali 100%.
fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada tidak ada kasus DBD
kurun waktu tertentu

2.1.5.7. Malaria 
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0% Form
dilakukan pemeriksaan SD Darah (SD) nya secara laboratorium di wilayah nya secara laboratorium dibagi jumlah suspect Rujukan
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus Malaria dikali 100% Pemeriksaa
n
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan Jumlah penderita Malaria yang mendapat 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Laboratoriu
Laporan E
yang diobati sesuai laboratorium, yang dalam sediaan darahnya pengobatan ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi m
Sismal
pengobatan standar terdapat Plasmodium baik Plasmodium jumlah kasus Malaria dikali 100 % online
Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat
pengobatan standart ((Artesunat Combination
Therapi (ACT)/DHP dan primaquin) dengan
dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow 100% 0 0 0 100.0% 100.0% Register
yang di follow up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 up pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 penderita,
sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif register
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah kasus malaria dikali 100 % laboratorium
tertentu

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci 100% 0 0 0 100.0% 100.0% 100.0%
gigitan HPR dilakukan cuci luka di wilayah kerja Puskesmas luka dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% 0 0 0 100.0% 100.0%
gigitan HPR yang berindikasi vaksinasi di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus
waktu tertentu gigitan HPR terindikasi dikali 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% 688 640 309 44.9% 48.3% 45.7% Kohort bayi
Lengkap) kurang dari 1 (satu) tahun telah mendapatkan 1 Infant/SI) dikali 100 %
(satu) kali Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi BCG,
3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4 (empat) kali
imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% 7 7 6 90.5% 90.5% Kohort bayi
Immunization) adalah suatu kelurahan telah Puskesmas dikali 100 %
tercapai minimal 80 % bayi yang ada di desa
tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu
tertentu.

3. Imunisasi Lanjutan Baduta Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB- 95% 733 696 312 42.6% 44.8% kohort balita
( usia 18 sd 24 bulan) diberikan kepada bayi dibawah usia dua tahun Hib dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
dengan pemberian imunisasi DPT-HB-Hib dan
MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24
bulan
 4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 1 SD pada anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak 95% 892 847 0 0.0% 0.0% Laporan
anak kelas 1 SD SD/MI kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada dibagi jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali imunisasi
kurun waktu tertentu 100 % (BIAS)

6. Imunisasi Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang 95% 1,733 1646 0 0.0% 0.0% Laporan
kelas 2 dan 5 anak SD/MI kelas 2 dan 5 di wilayah kerja mendapat Td dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 imunisasi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dan 5 yang ada dikali 100 % (BIAS)

7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah 85% 12,486 10613 2617 21.0% 24.7% Laporan
(15-49 th) WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-49 tahun WUS tahun yang sama dikali 100 % imunisasi TT
dengan status TT5 (Imunisasi TT ke 5) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun
sebelumnya dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi WUS usia > 50
tahun ditambah dengan hasil imunisasi T5 pada
bulan berjalan )

8. Imunisasi TT2 plus bumil (15- Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) 85% 758 644 217 28.6% 33.7% Kohort ibu
49 th) 15-49 tahun dengan status T2 ( Vaksin TT atau dibagi jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 dan laporan
Td kedua) ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 % imunisasi TT
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es 100% 12 12 6 50.0% 50.0% Buku grafik
serta Alarm Dingin pada (VVM) (A/B/C/D) serta Kondisi alarm dingin (V) pagi dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan suhu per
lemari es penyimpan vaksin dengan freeze tag/ freeze alert/ fride tag 2 di alarm dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun lemari es
lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari (12) dikali 100 %
pagi dan siang pada buku grafik suhu di
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

10.. Ketersediaan buku catatan
stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya
Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% 9 9 9 100.0% 100.0% Buku stok
jumlah vaksin dan pelarut serta terisi lengkap lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 % vaksin
sesuai penerimaan dan pengeluarannya
ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Zero reporting / Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah 90% 31 28 31 100.0% 111.1% Laporan
KIPI Non serius Ikutan Paska Imunisasi) non serius yang lengkap laporan 12 bulan dikali 100 % KIPI
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan 80% 12 10 5 41.7% 52.1% #DIV/0! Laporan
waktu tepat waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) waktu) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 STP
setiap bulan. %

2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan 90% 12 11 5 41.7% 46.3% Laporan
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali STP
tertentu 100 %

3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah 80% 12 10 5 41.7% 52.1% Laporan C1
dengan tanggal 5 setiap bulan. laporan (12 bulan) dikali 100 %

4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan 90% 12 11 5 41.7% 46.3% Laporan C1
Puskesmas pada kurun waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %

5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah 80% 16 13 16 100.0% 125.0% Laporan W2
yang tepat waktu tiap minggu laporan W2 dikali 100 %

6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah 90% 20 18 20 100.0% 111.1% Laporan W2
(mingguan) kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu) dikali 100 %
 7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah 100% 20 20 20 100.0% 100.0% Laporan
Penyakit Potensial Wabah digunakan untuk mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali KLB/ W1
mingguan penyakit potensial wabah di wilayah 100%
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 17
Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak, Polio/ AFP,
Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria, Avian Influenza
H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis, Influenza
A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow
Fever dan Chikungunya.

8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! Laporan
mengalami KLB Biasa (KLB) yang laporan Wabah (W1) nya ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua KLB/ W1
ditanggulangi dalam waktu diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu kurang puluh empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan
kurang dari 24 (dua puluh dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas yang mengalami KLB dikali 100 %
empat) jam dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi.

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 65% 60 39 0 0.0% 0.0% 31.6% terdapat SK
Puskesmas melaksanakan melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di KTR di
KTR ( 100% bebas asap rokok), yaitu wilayah Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA sekolah
dan yang sederajat) yang
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam dikeluarkan
gedung Kepala
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam Sekolah
gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau
promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 9% 6,212 559 93 1.5% 16.6%
penduduk usia 10 - 18 tahun diwilayah kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah
penduduk usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas
dikali 100%

3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter 50% 5 3 0 0.0% 0.0% ada SK KTR
menyelenggarakan layanan praktek mandiri, klinik pratama) yang praktek mandiri, klinik pratama) yang dan SK tim
Upaya Berhenti Merokok menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti UBM
(UBM) Merokok (UBM) Merokok (UBM) dibagi FKTP di wilayah
puskesmas dikali 100%

4 Pelayanan Kesehatan Usia
Produktif
Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas 100% 31,994 31994 25288 79.0% 79.0% Layanan
untuk penyakit menular dan penyakit tidak yang mendapat pelayanan skrining kesehatan puskesmas
menular meliputi : sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dan
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan dibagi jumlah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah jaringannya
lingkar perut b. Pengukuran tekanan darah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
yang sama dikali 100%
c. Pemeriksaan gula darah
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah
menikah atau mempunyai riwayat berhubungan
seksual berisiko dilakukan pemeriksaan SADANIS
dan cek IVA (Standar
Pelayanan Minimal Ke 6)