+ Nomor ~ Serang, tanggal ...... Lampiran. : Perihal _: Pemisahan/Pemecahan/Penggabungan Kepada Yth. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Serang di- SERANG Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap A SACL Dalam KTP Tertulis : 1. ASARA Umur/Tanggal Lahir : §%/23-l0- 196g Pekerjaan 2 UD WASWASHO NIK: 3604160 01} 0064 Alamat Ep garung, bX /rew ou /o0y, el agerne, Fee Fibin, Fal sera 4) Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari ‘Nama Lengkap Dalam KTP Tertulis : Umur/Tanggal Lahir : Pekerjaan : NIK: Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor ue tanggal , dengan ini mengajukan permohonan 1. Pengukuran 7. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 8. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 9, Roya atas Hak Tanggungan 4, Pendaftaran Tahah Wakaf 10, Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 11. Ganti Nama Sertipikat 6. Pendaftaran Perubahan Hak 12 Atas bidang tanah hak / tanah negara : Terletak di Banten Kelurahan cigetue Kecamatan fetbin Kota/Kabupaten Serang Nomor Hak (bo Luas: Losy m2, Penggunaan Tanah: pis Se(ovan Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa : 1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa 2. Tanah tersebut secara fisik telah dikuasai Demikian permohonan, keterangan dan pernyatean ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia ‘menanggung semua akibat hukumnya. Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : 1. Bettuetla, Aste Beau 8l 2 eee Pee 4... *) Lingkari yang sesuai **) Coret yang tidak perluSURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama: H: ASM Umur i. NIK Pekerjaan ; , Wirasw Alamat 4 t /.00 Me bin, ap Serang Adalah pemilik tanah dengan bukti hak/sertipikat No. ...\b0 i -. Seluas & m2 yang terletak di Desa/Kelurahan ..CIfetUy Keeamatan bln Kabupaten Serang. Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut: 1. Telah dipasang patok/tanda batas; 2. Tethadap patok yang yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan; 3. Apabila dikemudian hari terdapat keberatan dari pihak-pihak lain yang berbatasan selain yang menandatangani persetujuan batas pada surat pernyataan ini, maka saya bertanggung jawab atas kebenaran penunjukan dan pemasangan tanda batas bidang tanah saya tersebut: * Apabila dalam pelaksanaan pengukuran dan penetapan batas temnyata pemilik tanah yang berbatasan tidak dapat hadir untuk menyaksikan dan menyetujui batas-batas bidang tanah yang saya tunjukkan kepada Petugas Ukur, saya bertanggung jawab atas penunjukan batas tersebut; S. Apabila ternyata Iuas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, kami menerima luas hasil ukuran petugas Kantor Pertanahan; dan 6. Apabila Iuas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada alas hak/akta peralihan hak/surat-surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan Iain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung jawab. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersediadituntut di hadapan pihak yang berwenang. Menyetujui pemilik yang berbatasan: Sebelah Utara: Serang, Nama/NIK : , ( ad JAN mat Sebelah Timur: Nama/NIK : , (Hut Sebelah Selatan: ) Yang membuat pernyataan Nama/NIK :, CM, Agate “melampirkan fotokopi KTP para pihak yang bersebelahan/ berbatasan atau diketahui oleh Kepala Desa/ Lurah Paraf pemiik tanah (... .)SKETSA BIDANG TANAH Informasi Sketsa: 1, Harus ada alamat jelas; 2. Gambaran lokasi tetangga batas; 3. Lokasi relatif dari tempat umum (contoh: Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsur geografis(jalan, sungai, jembatan), Kolom Gambar Sketsa Bidang:SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama H. ASARA Tempat/ tanggal lahir: Serang. 24-- 10-1964 NIK Zboy bosal} 0004 Pekerjaan 2 WnWasWOHD Alamat bp garung, Ht /Par on fool, bel cyerule, bee bibin. Fal Serang, Selaku : , alas sebidang tanah terletak di Jalan / Blok Selo kan Desa/Kelurahan — : Cyyerue. Kecamatan kibin Kabupaten : Serang Provinsi Banten Luas Losy., ma Sebagaimana diuraikan dalam No:.. se Tanggal : : yang dilampirkan pada permohonan pengukuran, Setelah dilakukan pengukuran oleh petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang, dengan batas- batas bidang tanahnya ditunjukan oleh sdr/sdri een -» selaku Seo ae cscs: diperoleh luas hasil pengukuran seluas ---M2, sehingga tedapat kelebihan / kekurangan luas, sebesar ...-—-.... M2. Berdasarkan hal tersebut diatas, dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya menerima Iuas hasil pmgukuran yang dilakukan olth petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Serang 2. Bahwa apabila ternyata dikemudian hari, dengan sengaja atau tanpa sengaja ada tanah pibak lain yang terbawa dan/atau merasa dirugikan, maka luas hasil pengukuran dapat direvisi atau dibatalkan 3. Bahwa saya kan bertanggung jawab penuh, apabila dikemudian hari terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam penunjukan batas, sehingga menimbulkan sengketa atau perkara dengan pihak lain 4. Bahwa apabila pernyataan — pemnyataan saya tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar ~ benamya. i Persetujuan Tetangga Batas: Serang 1. Utara HS OMAR ( Ll ) Yang membuat pernyataan 2. Timur 4, DULHAOY ( Hat. ) materai Rp.10000 ; 3 ¢ 3. Selatan Hu : ow ) Lanes 4. Borat HASH feet eee 7 ) 4 BoranerzrenrseSURAT KUASA PENETAPAN BATAS BIDANG TANAH Pada hati tanggal ..........0....+. yang bertanda tangan di bawah ini, bersama ini ‘Nama Alamat Nomor KTP Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU Nama Alamat Nomor KTP Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan permohonan pengukuran sesuai dengan DI, 302 Nomor ... .. Tanggal 1. PIHAK KESATU memberi kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk menunjukan batas — batas bidang tanah yang telah disepakati bedasarkan Berita Acara Tanda Batas Bidang Tanah tanggal ... ae 2 Apabila dikemudian hari terjadi Kesalaban dalam penunjukan batas sehingga menyebabkan perselisihan dan sengketa batas fisik bidang tanah, PIHAK KESATU bertanggung jawab penuh secara yuridis dan materil dan tidak akan melibatkan petugas uukur / surveyor berlisensi dari Kementrian ATR/BPN Demikian surat kuasa ini dibuat dengan itikad untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, PIHAK KESATU PIHAK KEDUA. No.Hp NoHpHASIL PEMOTRETAN PATOK BATAS BIDANG TANAH Alas Hak No. SU No. 5 Pemegang Hak: Patok Utara Barat (Barat Laut) Patok Utara Timur (Timur Laut) Patok Selatan Timur (Tenggara) Patok Selatan Barat (Barat Daya) Serang, Pemegang Hak, “Vika patok lebih dari empat (bentuk bidang tanah dengan titik sudut lebih dari empat) dapat menambahkan gambar/foto pada bagian belakang (sebaliknya) form ini atau dengan tambahankertas lain.Kepada Yth : Srdr. Kepala Kantor Pertanahan Nomor Kota/Kabupaten Serang Lampiran : Di Perihal Serang Dengan Hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2 HORSABY umur : $2 falun Pekerjaan : Wuragwasta Nomor KTP : 2eoyibosol7 $0004 Alamat F garung, Pr/ew OW /ooy, bel agetule, bec btbin, kab $erang Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari: Nama mur Pekerjaan : Nomor KTP Alamat Berdasarkan surat kuasa Nomor . tanggal » dengan ini mengajukan permohonan : 1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak 2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan 3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan 4, Pendaftaran Tahah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti 5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah 6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat 7. Pendaftaran Perubahan Hak 14, Pencatatan... Atas bidang tanah hak / tanah negara: Terletak di Kelurahan Ceperule Kecamatan ktbin Kota/Kabupaten SERANG NomorHak : [60 Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan : Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan dikuasai secara fisik, Bahwa ‘semua berkas yang menjadi lampiran ini adalah sah dan apabile dikemudian hari dapat dibuktikan palsu, kami bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku, Serang, Hormat Kami, BY ( ATAKKO4S431099 )SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH. Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama H. ASari Umur : © tahun Pekerjaan : Uragwasth jor KTP: 000 fen i omy ie out /ooy, Fel clgeruk eee bibin, kab serang Dengan ini menyatakan bahwa dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di Status Hak Kelurahan/Desa : Cyferug Kecamatan = kabin Kota/Kabupaten : Serang luas 1. 0SY : M2 PengunaanTanah: - Pemikian Surat Peryataan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun dan untuk dapat di Pergunakan sebagaimana mestinya, serang, Hormat kami, iBwy ©. re * F 5 1 Srecoavacardorss ( )