‫فرم اطالعات پایه ماشین آالت‬ ‫‪ :‬کد ماشین‬

‫‪ID‬‬ ‫‪Process ID‬‬ ‫‪Doc. Type‬‬ ‫‪Serial‬‬ ‫‪Rev‬‬

‫‪MAC‬‬ ‫‪MM‬‬ ‫‪FO‬‬ ‫‪01‬‬ ‫‪01‬‬
‫اطالعات کلی‬
‫شماره شاسی‬ ‫مالکیت‬ ‫شماره پالک‬ ‫نوع خودرو‬
‫سیستم سوخت رسانی‬ ‫مدل‬ ‫رنگ‬
‫اطالعات فنی‬
‫وضعیت جلوبندی‬

‫وضعیت موتوری‬

‫وضعیت سیستم برق رسانی‬

‫وضعیت سیستم سوخت رسانی‬

‫اطالعات ظاهری‬
‫وضعیت بدنه‬

‫وضعیت الستیک‬

‫اطالعات بیمه‬
‫سال های تخفیف‬ ‫تاریخ پایان بیمه‬ ‫تاریخ شروع بیمه‬ ‫شرکت بیمه گذار‬

‫وضعیت الحاقیه بیمه‬

‫مشخصات تحویل گیرندگان‬

‫محل فعالیت‬ ‫کیلومتر دریافت‬ ‫تاریخ دریافت‬ ‫کیلومتر تحویل‬ ‫تاریخ تحویل‬ ‫نام و نام خانوادگی‬
 ‫شماره شاسی‬

‫سال های تخفیف‬

‫تحویل دهنده‬ ‫نوع ضمانت‬

 ‫فرم تحویل خودرو‬ ‫نوع ماشین‬

‫‪ID‬‬ ‫‪Process ID‬‬ ‫‪Doc. Type‬‬ ‫‪Serial‬‬ ‫‪Rev‬‬ ‫کد ماشین‬

‫‪MAC‬‬ ‫‪MM‬‬ ‫‪FO‬‬ ‫‪04‬‬ ‫‪01‬‬
‫شماره شاسی‬ ‫مالکیت‬ ‫شماره پالک‬ ‫نوع خودرو‬
‫سیستم سوخت رسانی‬ ‫مدل‬ ‫رنگ‬

‫مشخصات تحویل گیرنده‬

‫کدملی‬ ‫شماره شناسنامه‬ ‫نام خانوادگی‬ ‫نام‬
‫شماره تماس‬ ‫صادره‬ ‫تاریخ تولد‬ ‫نام پدر‬
‫آدرس محل سکونت‬
‫نوع گواهینامه‬ ‫شماره گواهینامه‬ ‫تاریخ صدور گواهینامه‬

‫وضعیت ماشین‬
‫کیلومتر‬

‫وضعیت بدنه‬

‫وضعیت فنی‬

‫وضعیت جلو بندی‬

‫کیلومتر آخرین تعویض‬ ‫آخرین تعویض‬ ‫وضعیت الستیک‬

‫کیلومتر آخرین تعویض‬ ‫آخرین تعویض‬ ‫وضعیت لنت‬

‫وضعیت بیمه‬
‫طبق وضعیت و مشخصات قید‬ ‫به شماره پالک‬ ‫به مشخصات قید شده در باالی این فرم خودرو‬ ‫فرزند‬ ‫اینجانب‬
‫تحویل گرفته ام و مسئولیت هرگونه خسارت و خرابی را به عهده گرفته ام‬ ‫در‬ ‫شده در این فرم جهت انجام امور‬

‫امضا و اثر انگشت تحویل دهنده‬ ‫امضا و اثر انگشت تحویل گیرنده‬
‫طبق وضعیت و مشخصات قید‬
‫خرابی را به عهده گرفته ام‬

‫حویل دهنده‬
‫فرم سرویس های روغن و لوازم مصرفی ماشین آ‬ ‫نوع ماشین‬
‫‪Doc. Type‬‬ ‫‪Serial‬‬ ‫‪Rev‬‬ ‫کد ماشین‬
‫‪FO‬‬ ‫‪03‬‬ ‫‪01‬‬
‫روغن هیدرولیک‬ ‫روغن ترمز‬ ‫روغن موتور‬ ‫لنت‬ ‫هواکش‬ ‫ضد یخ‬
‫تاریخ تعویض‬
‫کیلومتر تعویض‬
‫نوع‬
‫تاریخ تعویض‬
‫کیلومتر تعویض‬
‫نوع‬
‫تاریخ تعویض‬
‫کیلومتر تعویض‬
‫نوع‬
‫تاریخ تعویض‬
‫کیلومتر تعویض‬
‫نوع‬
‫تاریخ تعویض‬
‫کیلومتر تعویض‬
‫نوع‬
‫تاریخ تعویض‬
‫کیلومتر تعویض‬
‫نوع‬
 ‫ن و لوازم مصرفی ماشین آالت‬
‫‪ID‬‬ ‫‪Process ID‬‬
‫‪MAC‬‬ ‫‪MM‬‬
‫واسکازین چرخ واسکازین دیفرانسیل‬ ‫باتری‬ ‫الستیک‬ ‫‪ .....‬روغن‬ ‫روغن گیربکس‬
 ‫فرم تعمیرات ماشین آالت‬ ‫نوع ماشین‬

‫‪ID‬‬ ‫‪Process ID‬‬ ‫‪Doc. Type‬‬ ‫‪Serial‬‬ ‫‪Rev‬‬ ‫کد ماشین‬

‫‪MAC‬‬ ‫‪MM‬‬ ‫‪FO‬‬ ‫‪02‬‬ ‫‪01‬‬

‫تاریخ پایان تعمیر‬ ‫تاریخ شروع تعمیر‬ ‫نام نعمیرکار‬ ‫نام راننده‬
‫آدرس تعمیر کار و شماره تماس‬

‫شماره و تاریخ دستور تعمیر‬

‫علت تعمیر و خرابی دستگاه‬

‫تاریخ و زمان و محل خرابی دستگاه‬

‫شرح تعمیرات انجام شده‬

‫قطعات تعویض شده‬

‫ریز هزینه انجام شده‬

‫خ پایان تعمیر‬