‫باسمه تعالی‬

‫شماره مدرک ‪ /30/240-4 :‬ف‬

‫صورتجلسه تحویل و تحول خوردو‬

‫شماره تجدید نظر‪1 :‬‬
‫تاریخ تجدیدنظر‪1398/02/22 :‬‬
‫‪................................‬‬ ‫اتریخ‪:‬‬

‫«موضوع ماده (‪ )3‬آئین انمه استفاده از خوردواهی دولتی مصوهب ‪ 6331‬هیأت وزریان و اصالحات بعدی آن »‬

‫شرایط ظاهری خودرو هنگام تحویل‬ ‫مشخصات تحویل‬ ‫مشخصات خودرو‬

‫کد پرسنلی‬ ‫نوع خودرو‬

‫مشخصات تحویل گیرنده‬

‫نام‬ ‫شماره پالک‬

‫نام خانوادگی‬ ‫شماره موتور‬

‫وضعیت خدمت‬ ‫شماره شاسی‬

‫سمت‬ ‫برچسب طرح‬

‫تلفن‬ ‫کد پرونده‬

‫ساعت تحویل‬ ‫کارت سوخت‬

‫مشخصات تحویل‬
‫روز تحویل‬ ‫مدل خودرو‬

‫تاریخ تحویل‬ ‫رنگ خودرو‬

‫کیلومتر تحویل‬ ‫برچسب اموال‬

‫شرکت بیمه گر‬ ‫شماره بیمه نامه‬ ‫تاریخ بیمه شخص ثالث‬

‫شرکت بیمه گر‬ ‫شماره بیمه نامه‬ ‫تاریخ بیمه بدنه‬

‫توضیحات‬ ‫وضعیت‬ ‫عنوان‬ ‫ردیف‬ ‫وضعیت‬ ‫عنوان‬ ‫ردیف‬ ‫وضعیت‬ ‫عنوان‬ ‫ردیف‬
‫آیینه ها ( بغل – داخل)‬ ‫‪52‬‬ ‫چراغ ها‬ ‫‪31‬‬ ‫موتور‬ ‫‪3‬‬
‫کپسول آتش نشانی‬ ‫‪52‬‬ ‫کمک فنرها‬ ‫‪31‬‬ ‫شاسی‬ ‫‪5‬‬
‫فندک‬ ‫‪52‬‬ ‫الستیک زیرپایی‬ ‫‪32‬‬ ‫گلگیرها‬ ‫‪1‬‬
‫شیشه‬ ‫‪52‬‬ ‫الستیک صندوق‬ ‫‪32‬‬ ‫کاپوت عقب و جلو‬ ‫‪1‬‬
‫برف پاک کن‬ ‫‪52‬‬ ‫ترمزها‬ ‫‪32‬‬ ‫سقف‬ ‫‪2‬‬
‫قالپاق‬ ‫‪13‬‬ ‫باطری‬ ‫‪32‬‬ ‫شیشه ها‬ ‫‪2‬‬
‫جک و آچار چرخ‬ ‫‪13‬‬ ‫بوق‬ ‫‪32‬‬ ‫دستگیره ها‬ ‫‪2‬‬
‫زاپاس‬ ‫‪15‬‬ ‫رادیو ‪ -‬ضبط‬ ‫‪53‬‬ ‫حرارت نمای آب‬ ‫‪2‬‬
‫کارت خودرو‬ ‫‪11‬‬ ‫آنتن‬ ‫‪53‬‬ ‫فشار نمای روغن‬ ‫‪2‬‬
‫کارت بیمه نامه (ثالث)‬ ‫‪11‬‬ ‫بلندگو‬ ‫‪55‬‬ ‫آمپر بنزین‬ ‫‪33‬‬
‫زنجیر چرخ‬ ‫‪12‬‬ ‫کولر‬ ‫‪51‬‬ ‫کیلومتر شمار‬ ‫‪33‬‬
‫جعبه‬ ‫‪12‬‬ ‫کمربند ایمنی‬ ‫‪51‬‬ ‫بغل نویسی‬ ‫‪35‬‬
‫اینجانب آقای ‪ ........................................................‬متعهد می شوم ‪:‬‬
‫الف) هر سه ماه یکبار عدم خالفی را گرفته و ضمن واریز مبلغ جریمه متعلقه احتمالی‪ ،‬برگه عدم خالفی و یا فیش واریزی جرایم را به اداره نقلیه تحویل‬
‫نمایم‪.‬‬
‫تعهدات‬

‫ب) هرگونه قصور و تقصیر در نگهداری و استفاده از خودرو که منجر به خسارت خودرو گردد(با نظر کارشناس فنی) مانند به موقع بازدید نکردن آب‬
‫رادیاتور‪،‬روغن ‪ ،‬بازدید ترمزها ‪ ،‬تنظ یم باد چرخ ها و‪ ...‬و یا تصادفاتی که تحویل گیرنده مقصر باشد‪ ،‬اداره کل امور مالی به وکالت از اینجانب می تواند‬
‫مبلغ را از حقوق اینجانب کسر نماید و به محض اعالم مدیرکل پشتیبانی و رفاه متعهد به عودت خودروی فوق الذکر خواهم بود‪.‬‬
‫ج) خودرو فوق الذکر در تاریخ ‪ ............................... ......‬با مشخصات مندرج در این صورتجلسه تحویل اینجانب گردید‪.‬‬
‫امضاء‬
‫مدیرکل پشتیبانی و رفاه‬ ‫رئیس اداره نقلیه و خدمات‬ ‫امین اموال‬ ‫تحویل گیرنده‬

‫نام و نام خانوادگی‬ ‫نام و نام خانوادگی‬ ‫نام و نام خانوادگی‬ ‫نام و نام خانوادگی‬
‫امضاء‬ ‫امضاء‬ ‫امضاء‬ ‫امضاء‬

‫)‬ ‫‪ -3‬امین اموال‬ ‫‪ -2‬اداره کل پشتیبانی و رفاه‬ ‫* این صورتجلسه در سه نسخه تهیه می گردد‪ -1( .‬تحویل گیرنده‬