LAPORA

Fasyankes : PKM KAMPUNG SAWAH

Tanggal Rujukan
No No. Register Nama Pasien Umur

Masuk Dirujuk
1 2 3 4 5 6
1 3/11/2022 5/11/2022 ASYIFA 12
2 5/11/2022 5/11/2022 DELNADA 22
3 3/11/2022 5/11/2022 M HABIBULLAH 20
4 5/11/2022 7/11/2022 ELISABETH 23
5 7/11/2022 7/11/2022 SARIPAH 20
6 7/11/2022 7/11/2022 ANI FITRI 25
7 10/11/2022 12/11/2022 VITO STABIL ELSHIVALRY 13
8 12/11/2022 12/11/2022 SANTI 35
9
Ket :

1. Jelas 4. Jelas
2. Tanggal Pasien masuk ke Fasyankes 5. Jelas
3. Tanggal Pasien dirujuk 6. Jelas
 LAPORAN BULANAN PASIEN PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

L/P Alamat Diagnosa saat masuk

7 8 9
P JOMBANG 01/04 DHF GRADE I
P SAWAH LAMA GIPOAO
L SAWAH LAMA DHF GRADE I
P SAWAH 04/03 DHF GRADE I
P SAWAH LAMA G1P0A0
P SAWAH LAMA G2P1A0
L SAWAH LAMA RT 01/03 DHF GRADE I
P SAWAH LAMA SUSP IUGR DAN OLIGOHIDRAMNION

7. Jelas
8. Jelas
9. Diagnosa pasien ketika masuk puskesmas
RUJUKAN

Status Pasien
Diagnosa saat dirujuk Dirujuk Ke Ket

Umum BPJS
10 11 12 13 14
DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT V
KPD 6 JAM RS CINTA KASIH V
DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT V
DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT V
KPD 6JAM RS CINTA KASIH V
KPD 6 JAM RS CINTA KASIH V
DHF GRADE II RS HERMINA CIPUTAT V
SUSP IUGR DAN OLIGOHIDRAMNION RS CINTA KASIH V

10. Diagnosa pasien ketika dirujuk

11. Faskes tujuan rujuk
12. & 13. Jaminan pasien (check list)
14. Keterangan